A.

KONSEP DASAR PENDOKUMENTASIAN

Sebagai suatu informasi yang tertulis, dokumentasi keperawatan merupakan
media komunikasi yang efektif antar profesi dalam suatu tim pelayanan kesehatan
pasien. Disamping itu dokumentasi keperawatan bertujuan untuk perencanaan
perawatan pasien sebagai indikator kualitas pelayanan kesehatan, sumber data untuk
penelitian bagi pengembangan ilmu keperawatan, sebagai bahan bukti pertanggung
jawaban dan pertanggunggugatan pelaksanaan asuhan keperawatan serta sebagai
sarana pendidikan bagi para mahasiswa.
Dokumentasi dan pelaporan merupakan suatu metode untuk mengkomunikasikan
suatu informasi yang berhubungan dengan manajemen pemeliharaan kesehatan.
Dalam beberapa hal kesuksesan dari pelaksanaan proses keperawatan tergantung
dari keakuratan dan komplitnya pelaporan dan ketepatan dalam penulisan
pendokumentasian.
Dokumentasi adalah tulisan, data penting dari semua intervensi yang tepat bagi
klien dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi
keperawatan.
Dokumentasi merupakan tulisan dan pencatatan suatu kegiatan/aktivitas tertentu
secara sah/legal. Pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan penulisan dan
pencatatan yang dilakukan oleh perawat tentang informasi kesehatan klien termasuk
data pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan.
Dokumentasi juga merupakan salah satu aspek terpenting dari peran pemberian
perawatan kesehatan di area pelayanan kesehatan. Dokumentasi memiliki beberapa
tujuan dalam jaringan yang rumit antara pasien, fasilitas, pelayanan , pemberian
perawatan, dan pembayaran. Dokumentasi adalah bukti bahwa tanggung jawab hukum
dan etika perawat terhadap pasien sudah dipenuhi dan bahwa pasien menerima
asuhan keperawatan yang bermutu. Hal yang terpenting adalah terdapatnya bukti
tertulis tentang komunikasi antara bidang pelayanan kesehatan, dokter, perawat, dan
tenaga kesehatan profesional lainnya. Bukti bahwa hak pasien sudah dilindungi juga
merupakan hal yang penting dengan dugaan potensial kecurangan, pengobatan yang
salah, atau penganiayaan. Dokumentasi berperan sebagai bukti bahwa sudah
diikutinya hukum, peraturan, regulasi, panduan, statuta, kebijakan, dan prosedur-
prosedur yang berkaitan dengan praktik keperawatan. Sebuah masalah dapat menjadi
 faktor penentu dalam klaim medis-hukum, dilema etik, dan tindakan disipliner sebelum
digunakannya State Boards of Nursing.

B. TUJUAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

1. Tujuan umum dari pendokumentasian adalah:
a. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan
klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi
tindakan
b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika, hal ini juga
menyediakan:
Bukti kualitas asuhan keperawatan
Bukti legal dokumentasi sebagai penanggungjawaban kepada klien
Informasi terhadap perlindungan klien
Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
Sumber informasi stastik untuk satandar dan riset keperawatan
Pengurangan biaya informasi
Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan
Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
Informasi untuk murid
Persepsi hak klien
Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan
mempertahankan kerahasiaan informasi klien
Suatu data keuangan yang sesuai
Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang

C. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai
aspek :
a. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum yang nantinya dapat menjadi barang bukti dipengadilan bila suatu saat
dibutuhkan dan harus dibuka didepan publik.
b. Jaminan mutu (kualitas pelayanan)
 Pencatatan data yang akurat dan lengkap akan memberikan kemudahan bagi
perawat dalam membuat suatu rencanan tindakan dan membantu menyelesaikan
masalah klien
c. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien.
d. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan karena berhubungan dengan pembiayaan
keperawatan yang telah diberikan.
e. Pendidikan
Dokumentasi mengandung informasi yang dapat digunakan sebagai bahan atau
referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
f. Penelitian
Dokumentasi mengandung informasi yang dapat digunakan sebagai bahan riset dan
penelitian dalam pengembangan profesi keperawatan.
g. Akreditasi
Dengan dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dan nantinya dapat disimpulkan
tingkat keberhasilan tindakan.
h. Aspek legal
Sebagai wujud tanggung jawab dan tanggung gugat(bisa menjelaskan dan
menanggung resiko)
D. Tren dan Perubahan Yang Berdampak Terhadap Dokumentasi
1. Praktik Keperawatan
Dengan terjadinya perubahan dalam system pelayanan kesehatan di
Indonesia, maka peran perawat dalam praktik keperawatan professional juga
mengalami perubahan. Revisi atau perubahan tersebut meliputi penemuan kasus
penyakit yang baru, pendidikan kesehatan, konseling, dan intervensi keperawatan
dan medis terhadap respon klien yang aktualatau potensial. Perubahan lain adalah
pengobatan oleh dokter atau tim kesehatan lainnya, kerja sama dengan tim
kesehatan, serta metode pelayanan kesehatan. Perubahan tersebut berdampak
terhadap kegiatan pendokumentasian keperawatan.
2. Lingkup Praktik Keperawatan
 Perubahan dalam lingkup praktik keperawatan, berdampak terhadap
pendokumentasian. Dengan berkembangnya lingkup praktik keperawatan
berdasarkan tren keperawatan di Indonesia, persyaratan akreditasi, peraturan
pemerintah, peraturan system pendidikan keperawatan, meningkatnya klien yang
semakin kompleks, serta meningkatnya praktik keperawatan secara mandiri dan
dan kolaborasi, maka persyaratan pendokumentasian keperawatan harus sesuai.
Akibatnya data yang masuk harus semakin lengkap dan tajam sebagai manifestasi
bukti dasar lingkup wewenang dan pertanggung jawaban. Kemampuan perawat
untuk mendokumentasikan sering disamakan dengan kemampuan dalam
mengambil keputusan dan melakukan intervensi keperawatan.
3. Data Statistik Keperawatan
Pendokumentasian yang lengkap dan akurat sangat bermanfaat dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada klien, data statistik yang sangat
bermanfaat dalam penelitian atau pengembangan pelayanan kesehatan serta
penentuan jasa pelayanan.
4. Intensitas Pelayana Keperawatan dan kondisi Penyakit
Pendokumentasian yang lengkap dan akurat tentang tingkat keparahan
penyakit dan tipe atau jumlah intervensi yang diperlukan dapat sebagai dasar
pertimbangan pemberian asuhan keperawatan kepada klien dengan kasus yang
sama dan perkiraan biaya yang diperlukan.
5. Keterampilan Keperawatan
Tren meningkatnya rasional perawat dalam akurasi perumusan masalah dan
intervensi keperawatan pada pendekatan proses keperawatan, terutama pada
perubahan keadaan klien yang cepat akan sangat bermanfaat dalam
pendokumentasian.
6. Konsumen
Tren dan perubahan penggunaan layanan kesehatan oleh klien berpengaruh
terhadap pendokumentasian. Waktu rawat inap yang pendek, biaya yang
terjangkau, dan adanya perawatan yang lanjutan dirumah (home care) bagi klien
yang tidak memerlukan perawatan perawatan maksimal merupakan tren pelayanan
dimasa depan. Perubahan tersebut memerlukan suatu pembenahan tentang
pendokumentasian yang lengkap dan akurat khususnya pada saat pertama kali
klien masuk rumah sakit, tingkat asuhan keperawatan, dan keahlian dalam
pemberian pelayanan.
7. Biaya
Tren perubahan biaya pelayanan berdampak pada pendokumentasian.
Pendokumentasian yang baik akan memberikan gambaran tentang pengeluaran
biaya yang harus ditanggung oleh klien.
8. Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan
Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur kendali mutu, terutama
tentang audit catatan pelayanan kesehatan. Data tentang keadaan klien sebelum
masuk rumah sakit, pertanyaan, dan wawancara dengan klien merupakan sumber
utama audit data.
9. Akreditasi Kontrol
Perubahan tentang standar pelayanan kesehatan yang disusun oleh instansi
yang berwenang akan membawa pengaruh terhadap pendokumentasian. Instansi
pelayanan harus mengikuti dan menyesuaikan aturan pendokumentasian yang
berlaku.
10. Pengkodean dan Klasifikasi
Tren klasifikasi tingkat ketergantungan klien berdampak terhadap
pendokumentasian. Sebelumnya klasifikasi klienhanya didasarkan pada diagnosis
medis, pelayanan klinik, atau tipe pelayanan terapi saat ini klien diklasifikasikan
berdasarkan DRG (Diagnosis Related Group). Sedangkan informasi tentang daftar
kode (coding) memberikan gambaran kebutuhan klien dan asuhan keperawatan
yang telah diterima.
11. Prospektif Sistem Pembayaran
Tren perubahan dalam system pembayaran berdampak terhadap
pendokumentasian. Prospektif pembayaran merujuk pada sisitem
pembayaran terhadap asuhan keperawatan yang diterima oleh semua klien
khususnya pada waktu klien masuk rumah sakit.
12. Risiko Intervensi
Ketergantungan terhadap dokumentasi yan komprehensif berarti mengurangi
dan mencegah terjadinya factor resiko manajemen atau pengelolaan. Manajemen
resiko adalah pengukuran keselamatan klien untuk melindungi klien dan profesi
keperawatan melalui aspek legal yang melindungi perawat dari intervensi kelalaian.
Manajemen resiko ditekankan pada keadaan klien yang mempunyai resiko
terjadinya perlukaan atau kecacatan. Pendokumentasian yang penting meliputi
 catatan tentang kejadian, perintah verbal atau non verbal, informed consent, dan
catatan penolakan klien terhadap intervensi.

E. Isu
Isu terhangat yang sering dibahas saat ini adalah :
1. Kesejahteraan Perawat
Membahas seputar gaji perawat honorer, jasa pelayanan dan tunjangan resiko
kerja.
2. Praktek dan Registrasi Perawat
Mengupas tentang wewenang dalam melakukan tindakan. Memilah antara
tindakan medis dan tindakan Keperawatan, mana yang boleh dilakukan dan mana
yang tidak boleh, agar perawat tidak melakukan malpraktek.
3. Pendidikan Keperawatan
Mendiskusikan tentang profesi Ners yang belum mendapatkan pengakuan sebagai
golongan III.b yang setara dengan profesi lain, seperti Apoteker dan Dokter.
Kemudian, sulitnya bagi Perawat di Rumah Sakit untuk melanjutkan pendidikan
yang berkelanjutan.
4. Organisasi PPNI
Hanya kritikan : Cendrung anggota bernada sinis terhadap pengurus organisasi
PPNI ( Persatuan Perawat Negara Indonesia). Seakan ada semacam mosi tak
percaya terhadap kemampuan pengurus dalam menjalankan roda organisasi yang
baik dan mampu memperjuangkan nasib anggota.
5. RUU Keperawatan
Mempertanyakan dan menyuarakan, sejauh mana perkembangan RUU
Keperawatan di Legislatif