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Rev Chil Cir.

2017;69(3):196---201

www.elsevier.es/rchic

ARTCULO ORIGINAL

Cncer de la vescula biliar. Anlisis preliminar del


programa GES para prevencin de esta enfermedad
Xabier de Aretxabala a,b, , Carlos Benavides a,c e Ivan Roa d

a
Departamento de Ciruga, Clnica Alemana de Santiago, Santiago, Chile
b
Departamento de Ciruga, Hospital Fuerza Area de Chile, Santiago, Chile
c
Departamento de Ciruga, Hospital San Borja Arriarn, Santiago, Chile
d
Creative Bioscience, Santiago, Chile

Recibido el 25 de julio de 2016; aceptado el 11 de octubre de 2016


Disponible en Internet el 16 de noviembre de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen


Cncer de vescula; Objetivo: Analizar datos relacionados con el programa Colecistectoma como prevencin del
Colecistectoma; cncer de vescula biliar.
Prevencin Mtodo: Se analizan los resultados obtenidos de la pgina web del DEIS del Ministerio de Salud
chileno.
Resultados: El ano 2006, fecha de inicio del programa, fueron egresados 42.780 pacientes entre
20 y 64 anos con diagnsticos correspondientes a los cdigos CIE-10, K80-K83. El ano 2012, el
nmero de egresos fue de 58.818, lo que signific que desde el ano 2006 fueron egresados
39.419 pacientes ms que si se hubiesen mantenido los nmeros del ano 2006. Por otra parte,
desde antes de la puesta en prctica del programa, se aprecia una disminucin de la mortalidad
ajustada por edad del cncer de vescula.
Conclusin: Aunque desde la puesta en marcha del programa de prevencin del cncer de
vescula se observa un aumento en el nmero de casos intervenidos, especialmente durante los
anos 2011 y 2012, la cada de la tasa de mortalidad parece deberse a factores diferentes al
aumento de las colecistectomas.
2016 Sociedad de Cirujanos de Chile. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un artculo
Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.
0/).

KEYWORDS Gallbladder cancer. Preliminary evaluation of the GES program to prevent the disease
Gallbladder cancer;
Cholecystectomy; Abstract
Prevention Goal: To evaluate published data related to the program Cholecystectomy as prevention of
Gallbladder Cancer.

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: xdearetxabala@alemana.cl (X. de Aretxabala).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rchic.2016.10.005
0379-3893/ 2016 Sociedad de Cirujanos de Chile. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC
BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Cncer de la vescula biliar. Anlisis preliminar del programa GES 197

Method: Analysis of the results obtained from the DEIS web page (Ministry of Health of Chile).
Results: Since 2006, The Chile Ministry of Health began a program to reduce the number of gall-
bladder cancer cases in Chile. To accomplish the above, Chile Government has guarantied the
execution of a cholecystectomy program under parameters of quality, opportunity and financial
support between the ages of 35 and 49 years old. During 2006, 42,780 patients corresponding to
the ICD 10 codes, K80-K83 between 20 and 64 years old were discharged from Chilean Hospitals.
In 2012, six years after the beginning of the program, 58,818 were discharged. The program
would make done possible to discharge approximately 39,419 extra patients.
On the other hand, during the last ten years, a decrease in the mortality rate of gallbladder
cancer has been observed in Chile.
Conclusion: Although since the beginning of the program an increase in the number of patients
discharged is observed, the decrease in the gallbladder cancer mortality seems not to have
relation with the program.
2016 Sociedad de Cirujanos de Chile. Published by Elsevier Espana, S.L.U. This is an open
access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/
4.0/).

Introduccin Del mismo modo, la agrupacin por grupos etarios de los


pacientes sometidos a colecistectoma no est categorizada
El cncer de la vescula biliar, adems de constituir un pro- en el grupo beneficiado por el programa GES, sino que abarca
blema de salud pblica responsable de una alta proporcin grupos ms amplios de edad, por lo que para este anlisis
de muertes por causa oncolgica en Chile, representa tam- se evaluaron los grupos de 20-44 y de 45 a 64 anos de forma
bin una oportunidad nica para aportar al conocimiento de conjunta y no el grupo de 35 a 49 anos.
esta enfermedad1,2 . La informacin se encuentra disponible entre los anos
Con el objetivo de disminuir la mortalidad por esta enfer- 2006 y 2012 para la totalidad de la poblacin nacional, pero
medad, desde el ano 2006, en Chile se ha llevado a cabo un solo hasta el ano 2011 en su divisin por regiones.
programa de prevencin de este cncer basado fundamen- En relacin con la informacin sobre mortalidad, tambin
talmente en la realizacin de colecistectomas bajo un plazo se obtuvo de la pgina del DEIS, la que se encuentra bajo
de tiempo determinado y garantizando adems el costo y los cdigos CIE 10 C23 y C24, que incluyen a la vescula y a
la calidad del procedimiento. Este programa denominado otras partes no especificadas de las vas biliares.
Colecistectoma para prevencin del cncer de vescula Desde el ano 2008, los datos de la regin de Los Lagos
est orientado a personas de entre 35 y 49 anos, portadoras son divididos en regiones de Los Ros y de Los Lagos, pero
de colelitiasis, independiente de su sexo y de si presentan o para fines de este estudio son presentados como una sola. El
no molestias derivadas de su patologa biliar. Mediante esta porcentaje de concomitancia entre colelitiasis y cncer de
campana se pretende disminuir el nmero total de casos de vescula para fines de este estudio se decidi de manera arbi-
cncer de la vescula biliar3 . traria en un 2%. Este dato est basado tanto en publicaciones
El objetivo de esta publicacin es efectuar un anlisis de nacionales como internacionales4-7 .
los datos disponibles en la pgina web del departamento de
Estadsticas e Informacin de Salud (DEIS) del Ministerio de
Resultados
Salud relacionados con el programa Garantas explcitas en
salud (GES) y correlacionarlos con los objetivos del mismo
El ano 2006, ano de puesta en marcha del programa, fueron
luego de cumplidos 9 anos desde que se dio inicio.
egresados 55.665 pacientes correspondientes a los diagns-
ticos identificados por los cdigos CIE-10, K80-K83. El ano
Material y mtodo 2012 este nmero ascendi a 75.882 (tabla 1). Para intentar
calcular el efecto del programa, se calcul la diferencia en
La informacin estadstica fue obtenida de los datos que el nmero de pacientes egresados tomando como base el de
el DEIS del Ministerio de Salud publica en su pgina oficial 55.665 pacientes, que corresponde a los pacientes egresa-
www.deis.cl. La informacin requerida sobre el nmero de dos al inicio del programa (2006). La diferencia en el nmero
colecistectomas egresadas de los hospitales es entregada de de pacientes egresados desde el ano 2007 hasta el ano 2012,
manera conjunta con otras patologas, incluidas en los cdi- sobre el nmero de referencia, fue de 46.311 pacientes. Si
gos CIE-10, K80-K83. De esta manera la informacin incluye circunscribimos los resultados a los grupos etarios entre 20 y
colelitiasis, colecistitis, colangitis y otras enfermedades de 64 anos, los resultados se muestran en la figura 1. El ano 2006
la vescula biliar. No existe informacin basada en los cdi- fueron egresados un total de 42.780 pacientes con diagns-
gos del Fondo Nacional de Salud (FONASA), dato que habra ticos correspondientes a los cdigos K80 y K83. El ano 2012,
permitido una evaluacin ms certera. este mismo grupo de diagnsticos presenta 58.818 egresos.
198 X. de Aretxabala et al.

4,5
Tabla 1 Grupo total de pacientes egresados correspon-
4
diente a los cdigos K80-K83 distribuidos por anos de edad y
3,5
ano de egreso
3
Anos 0-4 5-9 10-19 20-44 45-64 > 65 Total 2,5
2
2006 93 87 1.304 21.425 21.335 11.401 55.665
1,5
2007 58 81 1.416 22.590 22.451 11.106 57.702
1
2008 92 81 1.666 22.536 22.422 11.063 57.860
0,5
2009 81 93 1.864 23.886 23.192 11.773 60.889
0
2010 78 75 1.829 24.275 22.207 11.185 59.649 2006 2007 2008 2009 2010 2011
2011 100 91 1.988 27.858 25.864 12.408 68.309 Araucania 3.187 3.176 2.862 3.274 3.569 3.661
Los ros y los lagos 3.816 3.853 3.344 3.554 3.419 3.991
2012 46 84 2.413 30.662 28.156 14.521 75.882
Figura 2 Egresos correspondientes a los cdigos K80-K83 (20-
64 anos).
70.000
Regiones Araucana, Los Ros y Los Lagos.
60.000
Numero de egresos

50.000 3.000

40.000 2.500

30.000
2.000

Egresos
20.000
1.500
10.000

0 1.000
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Egresos 42.780 45.041 44.958 47.078 46.482 53.722 58.818 500

Figura 1 Nmero total de egresos circunscritos al rango de 0


2006 2007 2008 2009 2010 2011
edad entre 20 y 64 anos (cdigos K80-K83).
Araucana 2.509 2.478 2.255 2.514 2.660 2.792

Figura 3 Egresos de mujeres correspondientes a los cdigos


Tomando como base los pacientes egresados el ano 2006, K80-K83 (20-64 anos) en la Araucana.
durante el periodo que va desde el ano 2007 hasta el ano
2012, fueron egresados un total de 39.419 pacientes ms
que lo que se esperara si se hubiesen mantenido los valores muestra que anualmente se evitaran un nmero cercano a
de egresos del ano 2006. Al efectuar el clculo considerando los 130 casos.
que la posibilidad de detectar un cncer de vescula en la Con el fin de analizar los resultados obtenidos en las
poblacin intervenida es de un 2%, podramos inferir que un regiones de mayor mortalidad por este tumor, evaluamos
total de 788 casos de cncer de vescula se evitarn, pro- los resultados provenientes de las regiones de la Araucana,
ducto del exceso de colecistectomas realizadas. Esta cifra de Los Ros y de Los Lagos. En este anlisis solo se incluyen
dividida por el nmero de anos de evaluacin (6 anos) nos los pacientes hasta el ano 2011 ya que en el ano 2012 no

1.950

1.900

1.850

1.800

1.750

1.700

1.650

1.600
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Fallecidos 1.842 1.733 1.878 1.928 1.782 1.820 1.808 1.905 1.818 1.809 1.751 1.834 1.808

Figura 4 Nmero total de fallecidos por cncer de la vescula biliar en Chile.


Cncer de la vescula biliar. Anlisis preliminar del programa GES 199

14,00 35,00

12,00 30,00

10,00 25,00

8,00 20,00

6,00 15,00

10,00
4,00

5,00
2,00

0,00
0,00

00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012

20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
Mortalidad ajustada mujeres araucana
Mortalidad ajustada nacional
Figura 6 Tasa de mortalidad ajustada por edad por cncer
Figura 5 Mortalidad por cncer de vescula en Chile (tasa por vesicular en poblacin femenina de la novena regin.
100.00 habitantes ajustada).

Tabla 2 Nmero de casos de mortalidad por cncer de la Lamentablemente, la enfermedad se caracteriza por pre-
vescula biliar en la regin de la Araucana en poblacin sentar sintomatologa tarda provocada principalmente por
femenina el efecto tanto de la infiltracin de las estructuras adya-
centes a la vescula por parte del tumor, como tambin
Anos 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 de compromiso a distancia precoz9-11 . Por otra parte, el
121 131 101 117 131 109 122 diagnstico de formas tempranas de la enfermedad es dif-
cil ya que existe una alta proporcin de formas planas e
inaparentes, las cuales solo se diagnostican mediante el
existe esta informacin dividida por regiones. En la figura 2 estudio de la pieza de colecistectoma, y son completa-
se observan dichos resultados. Se observa un aumento en el mente inaparentes al estudio por imgenes12 . Esta dificultad
nmero de egresos durante los anos 2010 y 2011, con esta- es aumentada por los numerosos cambios de tipo inflamato-
bilidad los anos previos e incluso con una importante cada rio que son observados en las vesculas litisicas, y que hace
el ano 2008. su observacin mediante exmenes de imgenes an ms
Finalmente, evaluamos los resultados obtenidos en la difcil.
poblacin femenina de entre 20 y 64 anos en la novena regin Considerando lo anterior y la importancia de la enfer-
(fig. 3). Aplicando la misma metodologa anterior, podemos medad, el Ministerio de Salud decidi iniciar un programa
inferir que como efecto del programa habran egresado 154 de prevencin de cncer de la vescula biliar, basndose
ms que si el nmero de pacientes egresados el ano 2006 en efectuar la extirpacin de la vescula a la poblacin de
se hubiese mantenido estable. Asumiendo que estos casos entre 35 y 49 anos, portadora de colelitiasis3 . La definicin
corresponden a colelitiasis, esta cifra de exceso de colecis- de los lmites de edad del programa se bas en las dife-
tectomas provocara una disminucin aproximada de 2 casos rentes publicaciones al respecto, que muestran como tanto
de cncer de la vescula biliar. las tasas de incidencia como de mortalidad de la enferme-
En relacin con la mortalidad por cncer de la vescula dad comienzan a aumentar a partir de los 40 anos, que la
en Chile, se observa un nmero constante de fallecidos pro- prevalencia de colelitiasis se mantiene estable a contar de
ducto de la enfermedad (fig. 4), que fluctan en alrededor los 50 anos y que la aplicacin de un programa preventivo
de 1.800 casos por ano. Este nmero, traducido en tasa de sera costo-efectivo2,5,13 . De esta manera podra anticiparse
mortalidad ajustada por edad, muestra una disminucin pro- que la accin del programa provocara una disminucin de la
gresiva durante los 11 anos evaluados (fig. 5). El nmero mortalidad por esta enfermedad producto de la extirpacin
total de casos de cncer de vescula biliar en poblacin del rgano blanco en pacientes de una edad previo al des-
femenina en la regin de la Araucana se muestra en la tabla arrollo del tumor. Esta hiptesis se encuentra fundamentada
2. En esta regin el nmero de pacientes fallecidos por cn- en numerosas publicaciones que muestran la asociacin de
cer de la vescula biliar presenta un nmero aproximado de la tasa de colecistectoma con la de mortalidad por cncer
120 casos por ano. El anlisis de las tasas de mortalidad de vescula y publicaciones que muestran que la progresin
ajustada tambin muestra un descenso, aunque menor que del cncer vesicular desde formas incipientes a avanzadas
el observado a nivel nacional (fig. 6). demora un nmero superior a los 7 anos14,15 . De los datos
anteriores, es tambin posible inferir que debido fundamen-
talmente al tiempo de latencia de la enfermedad, el efecto
Discusin de la colecistectoma debiera traducirse en una disminucin
de la tasa de mortalidad por cncer luego de un periodo de
El cncer de la vescula biliar representa un importante tiempo de iniciada la campana.
problema de salud pblica en Chile, constituyndose en la Lamentablemente la informacin entregada por la pgina
principal causa de muerte por cncer en la mujer1,2,8 . DEIS no es del todo til con el fin de conocer el efecto
200 X. de Aretxabala et al.

del programa GES, debido a que entrega la informacin en significara que aproximadamente 788 pacientes no desarro-
rangos de edades diferentes a los del grupo afecto por este llarn un cncer de la vescula biliar. Esto trasladado a cada
programa, adems de no entregar el nmero de colecis- ano significa que alrededor de 130 pacientes anualmente no
tectomas. Con el fin de conocer los valores de pacientes desarrollarn un cncer vesicular. Considerando que anual-
afectos por el programa, debimos enfocarnos en los grupos mente fallecen alrededor de 1.800 pacientes producto de la
de 20 a 44 y de 45 a 60 anos, ya que no tenamos la infor- enfermedad, el programa reducira el nmero de pacientes
macin del grupo a estudiar correspondiente al grupo de 35 muertos en aproximadamente un 7%.
a 49 anos. De igual manera, no es posible conocer exacta- Es necesario nuevamente afirmar que estos datos son solo
mente el nmero de pacientes sometidos a colecistectoma aproximados y tienen como finalidad dar una visin general
y por lo tanto el verdadero efecto del programa. Esto habra de la situacin.
sido posible si la pgina del DEIS mostrara el cdigo FONASA Con la intencin de conocer el efecto del GES en regio-
asociado a colecistectoma y no los diagnsticos asociados nes de mayor mortalidad por la enfermedad efectuamos el
al procedimiento. Sin embargo, la comparacin de lo egre- mismo anlisis en las regiones de la Araucana, Los Lagos y
sos de patologas relacionadas con la vescula biliar puede Los Ros. La mortalidad de la enfermedad en la Araucana
orientarnos de manera indirecta en cuanto al nmero de tambin muestra un descenso, aunque menos pronunciado
colecistectomas efectuadas. que el observado a nivel nacional (fig. 6). En esta regin
Del anlisis de la informacin publicada podemos dar- vemos que el efecto del programa GES es menor, con alre-
nos cuenta de que desde el inicio del programa el nmero dedor de 600 nuevos casos operados en los ltimos 6 anos, lo
de pacientes egresados correspondiente a los cdigos estu- que llevado a tumores evitados nos muestra que un nmero
diados se mantiene estable, salvo los anos 2011 y 2012, aproximado de 12 pacientes podran evitar el desarrollo de
en que existe un aumento considerable en el nmero de la enfermedad. Finalmente, este mismo planteamiento lo
egresados. No existe una explicacin clara para este fen- efectuamos en la poblacin femenina de la Araucana, con-
meno, pero demostrara que al menos, basado en estos siderando que esta es la poblacin ms afectada. En este
datos, el programa no habra significado un aumento en el grupo, alrededor de 154 pacientes ms que lo promediado
nmero de pacientes operados, o, si lo tuvo, este aumento antes de la puesta en marcha del GES se habran operado,
fue en detrimento de pacientes de edades no afectos al lo que pudiese evitar solo 2 casos de cncer vesicular. Segn
programa. nuestro parecer, esto es muy importante ya que el programa
Con relacin al efecto sobre el cncer de la vescula biliar, GES debiera ser preferentemente eficaz en reas con alta
el anlisis de la tasa de mortalidad del cncer de la vescula presencia de cncer de vescula y en poblacin femenina,
ajustada por edad muestra un sostenido descenso durante lugares donde actualmente no se observa tan claramente
los ltimos anos, desde un 12,57 por 100.000 habitantes el el efecto del programa en el nmero de colecistectomas
ano 2000 hasta un 8,17 el ano 2012 (fig. 5). La tendencia que efectuadas.
presenta la tasa no se vio afectada por el inicio del programa De este anlisis podemos concluir que el programa de
GES, ya que en el ano 2006, ya se observaba una cada de prevencin de cncer de vescula promocionando la colecis-
ella. La tasa ajustada por edad, al desagregar el efecto de la tectoma, si bien ha resultado en un aumento del nmero
edad en la mortalidad, muestra el efecto neto de la patolo- de pacientes colecistectomizados a nivel nacional, en reas
ga analizada en la mortalidad producida. Esta observacin especficas con alta presencia de la enfermedad y en la
abre la discusin a otras posibles causas de esta disminu- poblacin femenina, este programa no muestra grandes
cin en la tasa. La presencia de infecciones bacterianas a diferencias.
nivel vesicular podra formar parte del proceso carcinogen- Creemos que dada la importancia que presenta el pro-
tico. No solo la presencia de Salmonella ha sido demostrada grama, se requiere que se ponga nfasis en los siguientes
en las vesculas de pacientes con cncer vesicular, sino que puntos: a) entregar informacin actualizada y fcil de ana-
tambin Escherichia coli y Streptococcus-Enterococcus han lizar, que aporte los valores correspondientes a los grupos
sido cultivados16 . A manera de hiptesis podramos decir que afectos por el GES y no en rangos etarios diferentes; b)
posiblemente la mejora en las condiciones de saneamiento entregar informacin referente al nmero de colecistecto-
ambiental, y como consecuencia de esto la disminucin de mas, como efecto especfico del programa para de esta
la prevalencia de infecciones a nivel de la vescula, podra manera no tener que recurrir a los egresos y as de forma
considerarse en parte responsable17-19 . Sin embargo, esta indirecta obtener un resultado aproximado de las colecis-
explicacin representa solo una hiptesis relacionada con el tectomas; c) efectuar un control exhaustivo de las causas
desarrollo tumoral. por la cuales el programa no ha significado un aumento del
Con la finalidad de conocer el nmero de pacientes en los nmero de colecistectomas en las zonas donde esta poltica
que el programa puede prevenir la aparicin de un tumor, debiera ser ms eficiente, que debieran ser las regiones de
decidimos utilizar una cifra de concomitancia entre coleli- la Araucana, Los Ros y Los Lagos, y d) promover el debate
tiasis y cncer de un 2%. Esta cifra se escogi de manera de los cirujanos a travs de su Sociedad, por constituir este
arbitraria basndose en las cifras publicadas, que van desde grupo el ejecutor final del programa.
un 2 a un 9% dependiendo de la edad en que la ciruga es
realizada. Decidimos utilizar el valor de 2%, con el objeto de
obtener el valor mnimo que el programa podra prevenir4-7 . Responsabilidades ticas
Al analizar los valores de egresos en los 7 anos desde la
puesta en marcha del programa, podemos mencionar que Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
se habran operado alrededor de 39.419 pacientes porta- que para esta investigacin no se han realizado experimen-
dores de colelitiasis que no se habran operado, lo que tos en seres humanos ni en animales.
Cncer de la vescula biliar. Anlisis preliminar del programa GES 201

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en 9. Goel M, Tamhankar A, Ranganajan V, Patkar S, Ramadwar
este artculo no aparecen datos de pacientes. M, Shrikhande SV. Role of PET CT in redefining treatment
of incidental gallbladder carcinoma. J Surg Oncol. 2016;113:
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los 652---8.
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de 10. Mller B, Arroyo G, Gallardo J, Villanueva L, Gonzlez P,
Baeza R, et al. Manejo paliativo del cncer de vescula biliar
pacientes.
irresecable o metastsico: conclusiones del Consenso Latinoa-
mericano de Manejo del Cncer de Vescula Biliar. Rev Med
Conflicto de intereses Chile. 2011;139:267---73.
11. Venturelli F, Carcamo C, Born M, Venegas L, Bertran M, Ventu-
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. relli A, et al. Cncer vesicular en colecistectomas: anlisis de
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12. De Aretxabala X, Roa I, Burgos L, Losada H, Mora J, Hepp J,
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