Reviso de Literatura CEC Oral

Introduo

O cncer bucal pode ser definido como uma neoplasia envolvendo a cavidade
oral, que comea no lbio e termina no pilar anterior das fauces. uma doena crnica
que resulta em alta morbidade e mortalidade, sendo assim considerada uma questo de
sade pblica no Brasil pelo Instituto Nacional do Cncer (INCA).(1)

O termo cncer de boca compreende um conjunto de neoplasias que acometem a

cavidade bucal em seus mais variados aspectos. O carcinoma espinocelular (CEC) ou
epidermoide de boca corresponde entre 90% a 95% dos casos de cncer bucal.(4)

De acordo com o INCA, em 2014, 11.280 novos casos de cncer bucal foram
diagnosticados em homens e 4.010 em mulheres. Os principais fatores de risco para
CEC oral so principalmente relacionadas ao tabagismo e ao consumo de lcool, e afeta
em geral homens acima de 50 anos.(1)

Epidemiologia

A incidncia do cncer oral tem sido crescente, isso junto com o aumento
do consumo de lcool e tabaco, principalmente em mulheres da Amrica Latina. Este
tipo de cncer est entre os dez tipos de neoplasias mais frequentes na populao
brasileira, sendo o stimo cncer mais comum incluindo os carcinomas de orofaringe.(4)

De acordo com o INCA, este tipo de carcinoma o quinto mais incidente em

homens e o stimo tipo mais incidente em mulheres. Um total de aproximadamente 6,4
milhes de casos de tumores malignos foram diagnosticados a cada ano em todo o
mundo, dos quais o cncer bucal representa 10%.(1)

Considerando a taxa de mortalidade, o cncer oral ocupa o nono lugar entre os

outros tumores malignos, correspondendo a 2,8% das mortes por cncer no Brasil.(4)
Em geral, as regies Sul e Sudeste do pas tm as maiores taxas de cncer, enquanto as
regies Norte e Nordeste tm as taxas mais baixas.(3)
 Segundo Saman Warnakulasuriya, a regio que compreende a Argentina, sul do
Brasil e do Uruguai, tem a maior incidncia, embora as taxas mais altas sejam
observadas no Brasil. A ndia foi citada como o pas com maior incidncia no mundo,
embora em alguns relatrios recentes Sri Lanka e Paquisto so classificados como os
mais incidentes neste tipo de cncer. Nestes pases de alto risco, o cncer bucal o mais
comum em homens e pode contribuir em at 25% de todos os novos casos de cncer. (3)

Fatores de risco

Existem vrios fatores de risco conhecidos no desenvolvimento do cncer oral,

sendo que a maioria das leucoplasias est associada apenas ao uso de tabaco.(2)

Os fumantes pesados mostraram ter sete vezes mais chance do que os no

fumantes em ter leucoplasias. Alm disso, a importncia do tabaco reforada pela
regresso e/ou desaparecimento de muitas leses. Um estudo recente mostrou que 56%
regrediram aos trs meses e 78% regrediram em um ano aps a cessao do tabagismo.
(2)

Este mesmo estudo estimou os riscos atribuveis populao com relao ao

tabagismo e lcool combinados, sendo 64% a chance de evoluir com leucoplasias. Isso
mostra o efeito conjunto do tabaco e do lcool, os quais so responsveis por uma
grande proporo de cncer de cabea e pescoo. (2)

Durante muitos anos, o HPV foi aceito como um importante co-fator no

desenvolvimento de cncer cervical. Tem sido postulado que os subtipos oncognicos
de HPV (especificamente 16 e 18) podem ter um efeito tumorignico no epitlio da
cavidade oral. (2)

Recentemente, o consrcio INHANCE informou sobre uma anlise de uma

grande coorte, avaliando os vnculos entre cncer e comportamentos sexuais
especficos, incluindo a prtica de sexo oral, nmero de parceiros sexuais ao longo da
vida, idade de incio da prtica sexual e uma histria de contato oral-anal.
 Este estudo concluiu que esses comportamentos sexuais esto associados com
um maior risco de cncer, particularmente de lngua, amgdala e oro-faringe,
reforamdo assim a associao com infeco por subtipos de HPV. (2)

O lcool tem capacidade para causar desnaturao de protenas e dissoluo

lipdica. Estudos tm mostrado que altas concentraes de lcool em enxaguatrios
bucais pode ter efeitos orais prejudiciais, como desprendimento epitelial, queratose,
ulcerao mucosa, gengivite, petquias e dor na cavidade oral. Alm disso, h
evidncias crescentes de que pode haver uma relao entre o teor alcolico de
enxaguatrios bucais e o desenvolvimento do cncer bucal, especificamente. Uma
reviso recente da literatura sugeriu que seria desaconselhvel recomendar a longo
prazo o uso de enxaguatrios bucais contendo lcool. (2)

Na evidncia global disponvel, os fatores de risco conhecidos poderiam ser

agrupados como: estabelecidos, fortemente sugestivos, possveis e especulativos
(Tabela 1). Os fatores etiolgicos mais importantes so o tabaco, consumo excessivo de
lcool e uso de quitao de betel. Esses fatores agindo separadamente ou
sinergicamente, apresentam um risco atribuvel de cncer bucal. Fumantes inveterados e
alcoolistas tm 38 vezes mais chance de adquirir um cncer oral do que aqueles que no
o fazem. (3)

O consumo de frutas e legumes est associado a um risco reduzido de cncer

bucal e cada poro de frutas ou vegetais reduz o risco em pelo menos um quarto. Isso
sugere que uma dieta deficiente em antioxidantes um fator adicional que predispe
para o desenvolvimento de cncer bucal. (3)

Seis estudos caso-controle examinaram a relao entre perda dentria, doena

periodontal e cncer bucal, e alguns relataram que existem associaes significativas. (3)
 Referncias Bibliogrficas

1. SANTOS, M G C; NBREGA, D R M; NEVES, G V; MEDEIROS, H C

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4. TEIXEIRA, A.K.M., ALMEIDA, M.E.L., HOLANDA M.E., SOUSA, F.B.,

ALMEIDA, P.C. Carcinoma Espinocelular da Cavidade Bucal: um Estudo
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Cancerologia 2009; 55(3): 229-236. Data de acesso: 14/09/2017.
 Anatomia

A regio oral compreende a cavidade oral (boca), os dentes, a gengiva, a

lngua, o palato e a rea das tonsilas palatinas. A boca, ainda dividida em vestbulo,
que o espao entre os lbios e os dentes, e em cavidade prpria, que fica entre as
arcadas dentais maxilares e mandibulares. Tem como limite posterior, a regio da
orofaringe, que por sua vez a parte mdia da faringe, sendo a nasofaringe a parte
superior, e a laringofaringe, a parte inferior, at a glote. (5)

Clnica

(2)
Os CEC em estgios precoces, normalmente so assintomticos. Quando
sintomticos, a dor o principal sintoma e representa 30-40% das queixas principais
durante a anamnese e pode se apresentar como um desconforto leve a dor severa,
(2)
especialmente em lngua . Entretanto, esse sintoma s se apresenta quando as leses
atingiram dimenses considerveis e, na maioria das vezes, j se encontram em estgios
avanados. Esse o momento em que o paciente procura atendimento mdico.

Outros sintomas incluem dor nas orelhas, sangramento, mobilidade dos dentes,
problemas na respirao, dificuldade em fala, disfagia e problemas envolvendo prteses,
(2)
trismo e parestesia . O CEC pode cursar, menos frequentemente, com parestesia e
entorpecimento do queixo, cicatrizao retardada aps uma extrao dental, disfagia,
perda ponderal e at mesmo um ndulo com vasos sanguneos anormais (2).

Em locais como lngua e assoalho da boca, o surgimento da dor pode ocorrer

precocemente. O CEC em lngua causa mais desconforto devido ao movimento desta
contra os dentes. Lngua e assoalho da boca tambm so os locais mais frequentemente
acometidos. J os carcinomas de mucosa labial e bucal manifestam-se como dor apenas
(2)
em estgios avanados . Podem tambm se manifestar em rea retromolar, gengiva,
(2)
palato mole e na regio posterior da lngua . Os estgios terminais podem cursar com
fstulas cutneas, hemorragias, anemia grave e caquexia (2).
 O exame fsico da mucosa oral deve ser completo, com especial ateno aos
stios mais predispostos ao desenvolvimento de leses, que so as regies laterais da
(2,4)
lngua e o assoalho da boca . Avalia aspectos como sinais clnicos de anormalidade,
mudanas de dor, textura, ulcerao e presena de edema persistente (1).

necessrio realizar tambm a palpao de linfonodos cervicais para

identificao de massas (2). Casos avanados podem cursas com metstases no pescoo,
quando h um linfonodo aumentado ou fixo. Cerca de 5% dos diagnsticos feito na
deteco de um ndulo linftico cervical na ausncia de deteco do stio primrio,
sendo os locais mais provveis: amgdala, lngua ou nasofaringe (2).

O tamanho das leses do CEC podem atingir de alguns milmetros a vrios

centmetros. Leses iniciais geralmente so assintomticas devido a suas pequenas
(2)
dimenses . No existe consenso sobre a partir de qual tamanho a leso se torna
sintomtica (2).

Um estudo durante cinco anos evidenciou que fatores associados a

mortalidade foram: localizao (gengiva, trgono), tamanho grande (T3-T4) e
envolvimento linfonodal (N2a-N2b). (2).

Leses pr-malignas:

Deve-se suspeitar de CEC em pacientes com leses orais nicas que persistem
por mais de 3 semanas. Geralmente se manifestam como uma leso leucoplsica ou
eritroleucoplsica, de colorao totalmente avermelhada ou reas vermelhas e brancas
(2,3,4)
com uma ligeira rugosidade, bem delimitada. medida que a leso cresce,
exoftica ou endofiticamente, a elasticidade do tecido perdida e se torna mais
endurada. Geralmente indolor, podendo haver algum desconforto, principalmente se a
localizao for em lngua (2,3).

De acordo com MJ McCullough et al, as leses com potencial de malignidade

podem se manifestar em diferentes tons. So as chamadas leses pr-malignas (ou pr
cancerosas), que constituem um tecido benigno, morfologicamente alterado,
(6)
apresentando um risco maior que o normal de transformao maligna. Foi
demonstrado que 49% das leses malignas eram de colorao apenas branca, 33% eram
inteiramente vermelhas e o restante das leses possua uma mistura de cores, incluindo
amarelo e cinza.
 Leucoplasia:

A leucoplasia uma placa ou mancha branca na mucosa oral que no

caracteriza, necessariamente, alguma alterao histopatolgica. Embora seja
considerada o tipo de leso pr-maligna mais comum, apenas em 5 a 25% das biopsias
de leucoplasias encontra-se a presena de epitlio displsico ou carcinoma francamente
invasivo. As leucoplasias situadas na lngua, vermelho do lbio e assoalho da boca
possuem maiores associaes com carcinoma, assim como alguns tipos especficos,
como a leucoplasia verrucosa proliferativa (LVP). (6)

As leucoplasias finas ou brandas so placas branco-acinzentadas,

translcidas, fissuradas ou enrugadas que tem pouca associao com displasias. Podem
desaparecer ou continuar inalteradas e, quando assumem aspecto de couro, com
aprofundamento e maior nmero de fissuras, passam a ser denominadas leucoplasias
espessas ou homogneas. Tais leses podem, tambm, desaparecer, permanecer nesse
estgio ou avanar, tornando-se leucoplasias nodulares ou granulares, que possuem
maiores irregularidades na superfcie. As leucoplasias verriciformes ou verrucosas so
caracterizadas por projees rombas. (6)

A leucoplasia verrucosa proliferativa (LVP) cresce persistentemente,

tornando-se uma leso verrucosa e exoftica que tende a disseminar lentamente para
outros stios da mucosa oral. Alm disso, possui alto risco de se tornar displsica e se
transformar em um carcinoma de clulas escamosas que dificilmente regride, mesmo
com o tratamento adequado. (6)

A eritroleucoplasia ou leucoplasia mosqueada apresenta uma colorao

avermelhada em reas nas quais existe uma imaturidade ou atrofia das clulas epiteliais,
o que as impede de produzir ceratina. Essa leso frequentemente apresenta displasia
avanada na bipsia. (6)

Eritroplasia (Queyrat):

Definida como uma mancha vermelha, anloga leucoplasia, a eritroplasia

de Queyrat uma leso pr-maligna que apresenta displasia epitelial significativa,
carcinoma in situ ou carcinoma de clulas escamosas invasivo. Pode se apresentar-se
associada a uma leucoplasias em carcinomas nos estgios iniciais, possuindo um maior
potencial de malignidade do que as mesmas. comum haver recidivas ou disseminao
para outros stios da mucosa oral, sendo necessrio um longo acompanhamento dos
pacientes ao longo do tempo. (6)

Fibrose submucosa oral:

uma leso pr-maligna de alto risco, secundria ao uso de sachs de betel.

comum em adultos jovens e acomete mais frequentemente a rea retromolar, o palato
mole e a mucosa jugal. O quadro inicia-se com a presena de trismo, alm de dor na
mucosa durante a ingesto de alimentos muitos temperados. Podem aparecer petquias,
xerostomia, vesculas, melanose, e estomatopirose. A colorao da mucosa pode variar
de uma palidez semelhante ao mrmore at um marrom-avermelhado com superfcie
irregular e tendncia descamao. necessria uma avaliao cautelosa devido a uma
taxa de evoluo para malignidade de 8% em 17 anos pelo usurios de sachs de betel
na ndia. (6)

Queilose actnea:

um tipo de leso que se desenvolve em pessoas de pele clara e com

exposio prolongada aos raios ultravioletras. Se desenvolve de forma lenta, ocorrendo
atrofia da borda do lbio inferior, com presena de uma superfcie lisa e reas com
palidez. Com a progresso da leso, essas reas tornam-se espessas e descamativas,
semelhante leucoplasia. Quando o estgio de ulcera:o atingido, existe uma maior
correlao com o carcinoma de clulas escamosas inicial. As metstases ocorrem em
estgios mais tardios. (6)

Etapas avanadas:

As leses malignas possuem como caractersticas clssicas a ulcerao, a

nodularidade e a invaso de tecidos subjacentes (2).

Ulcerao: um dos tipos mais comuns de CEC. Possui assoalho irregular,

associado a margens elevadas, de difcil palpao. Se a leso for maior, apresenta-se
com dor severa que irradia para a regio da orelha ipsilateral (2).

Ndulo: representa tumores exofticos com superfcies verrucosa, bordas mal

delimitadas e de difcil palpao (2).
 Diagnstico

A deteco de leses precursoras do CEC (Carcinoma de Clulas Escamosas

Orais) pode significar uma melhora na qualidade de vida dos pacientes acometidos,
aumentando as taxas de sobrevivncia e diminuindo a morbidade associada ao
(1)
tratamento . Segundo J. Bagan et al., taxas de sobrevida de 80-90% podem ser
alcanadas em estgios iniciais, minimizando a extenso cirrgica necessria. (1,4)

J. Bagan et al, demonstrou um estudo com 180 pacientes com CEC que
realizaram a primeira consulta em um departamento de Cirurgia de Cabea e Pescoo de
um hospital pblico. O tempo decorrido no primeiro encontro para o incio do
tratamento foi de 27,9 dias para os homens e 40,6 dias para mulheres. Tais taxas de
sobrevivncia apresentaram-se inversamente proporcionais ao tempo de evoluo do
CEC, sendo 80% aos 12 meses, 60% em 24 meses, 46% aos 36 meses, 40% aos 48
(2)
meses e 39% em 60 meses . Estratgias de promoo sade que sejam incisivas na
incluso de pacientes de alto risco para o desenvolvimento do CEC oral esto
associadas ao diagnstico precoce e melhora na qualidade de vida.

Mesmo um exame fsico minucioso da boca e das estruturas adjacentes

deficiente em revelar o potencial maligno de leses em mucosa oral. Isso se deve ao fato
de que pelo menos um tero dos pacientes que desenvolveram malignidade foram
(1)
submetidos triagem oral dentro de trs anos . De acordo com J. Bagan et al., as
leses em estgios avanados do CEC facilitam o diagnstico clnico devido sua
apresentao caracterstica, porm a confirmao do diagnstico s feita a atravs da
bipsia devido insuficincia da clnica quando utilizada isoladamente.

Um empecilho ao diagnstico do CEC de boca a falta de assistncia

odontolgica. Apesar do exame oral ser realizado rotineiramente por dentistas, foi
demonstrado por MJ McCullough et al, que 50% dos pacientes com 65 anos ou mais
no foram atendidos em cinco anos ou mais. Diversas so as causas de atraso no
diagnstico: dificuldade do profissional em reconhecer a leso maligna, atraso do
paciente em procurar assistncia mdica ou a persistncia de neoplasia resultate de uma
exrese incompleta do tumor primrio. (4)
 Devido facilidade de se confundir leses benignas com malignas, a
realizao de uma bipsia diante de qualquer leso da mucosa que se apresenta sem
etiologia ou diagnstico bvio, se torna til na excluso de displasias de alto grau (1).

O azul de toluidina pode ser aplicado topicamente aumentando a visibilidade

de leses com maior densidade nuclear e com reas de proliferao celular. Entretanto,
esse mtodo apresenta uma alta taxa de falsos positivos quando usado para rastreio,
sendo muitas leses benignas tambm destacadas pelo azul (1).

Outros mtodos como a luz quimioluminescente (ViziLite) e a luz difusa

(Microlux/ DL) podem auxiliar na visualizao na leso, porm no as diferenciam
(1)
etiologicamente entre inflamatrias, traumticas ou malignas . O VELScope um
dispositivo que utiliza luz azul para diferenciar o tecido anormal do restante da mucosa.
Esta tcnica tem sido utilizada para triagem do CEC, porm com capacidade diagnstica
ainda limitada. A anlise de DNA atravs da colorao Feulgen, tambm controversa
devido presena de mais aneuploidia em pacientes com mucosa normal do que na
displasia, perdendo seu valor na investigao do cncer oral. A tcnica de bipsia de
pincel oral CDx vem ganhando espao nos EUA, porm ainda sem sensibilidade e
especificidade suficientes para o seu uso rotineiro (1).

Os exames padro-ouro no diagnstico de malignidade na mucosa oral so a

bipsia incisional e a avaliao histopatolgica, sendo este ltimo imprescindvel, uma
vez que se pode confundir as leses com algumas enfermidades de manifestaes
(1,2,4)
bucais, como tuberculose, sfilis e paracoccidioidomicose . As limitaes desse
estudo esto relacionadas a erros de amostragem e interpretao, alm de dificuldade de
determinar o potencial de uma leso em se transformar em maligna (1).

Histopatologicamente, tumores bem diferenciados mostram ninhos, colunas e

cordes de clulas oriundas de epitlio pavimentoso, hipercromatismo nuclear, mitoses
atpicas em pequeno nmero, pleomorfismo celular e nuclear, formao de prolas de
ceratina e invaso subepitelial. J os tumores indiferenciados, possuem menor
semelhana com o epitlio pavimentoso, menor cretinizao e maior nmero de mitoses
atpicas. Pode-se encontrar resposta inflamatria pela presena de linfcitos,
plasmcitos e macrfagos (3).
 Leses mais avanadas que invadem o osso subjacente so evidenciadas pela
radiografia, que mostra reas radiolcidas com margens mal definidas e aspecto de
rodo de traa (3).

O diagnstico diferencial em estgios avanados feito com outras doenas

malignas, como linfoma, metstases e sarcomas (2).

O prognstico de pacientes com CEC definido pela graduao histopatolgica,

localizao anatmica do tumor, idade avanada, estado de sade geral e sistema
imunolgico do paciente (3).

Referncias Bibliogrficas

1.MCCULLOUGH, MJ; PRASAD, G; FARAH, CS. Oral mucosal malignancy

and potentially malignant lesions: an update on the epidemiology, risk factors, diagnosis
and management. Australian Dental Journal, 55:(1 Suppl): 6165, Jun.
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4. SANTOS, M G C; NBREGA, D R M; NEVES, G V; MEDEIROS, H C M,

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< http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072015000300006> . Data de
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5. MOORE, Keith L. Anatomia orientada para a clnica. 7. ed. Rio de Janeiro:

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 6. NEVILLE, B W; DAMM, D D; ALLEN, C M; BOUQUOT, J E. Patologia oral e
maxilofacial. [traduo: Danielle Resende Camisasca Barroso et al] Rio de Janeiro: Elsevier,
2009.

Tratamento

Esvaziamento Cervical + Pelveglossomandibulectomia + Retalho de M

Peitoral Maior

O estadiamento da doena de grande importncia, para se estabelecer as

margens de resseco quando possvel, tanto das cadeias linfonodais, quanto dos tecidos
nobres adjacentes, influenciando diretamente na morbimortlidade. Segue a classificao
TNM, como mostrada na tabela (7) :
 A disseminao linftica geralmente ocorre da direo superior para inferior, de
acordo com a regio do stio primrio, com a anatomia ilustrada na imagem abaixo.

Os tumores de lbio e cavidade oral, geralmente metastatizam para os

linfonodos das cadeias I, II e III. Os da orofaringe, hipofaringe eda laringe, mais
comumente para as cadeias II, III, IV. OS tumores da subglote, da tireoide, da
hipofaringe e do esfago cervical propagam-se para os linfonodos VI e VII. Alm do
lbio inferior, a supraglote, o palato mole e a base da lngua tem alta incidncia de
metstases bilaterais. (8)

O pescoo deve ser tratado, quando houver gnglios clinicamente positivos, ou

se o risco de doena oculta for maior do que 20%, com base na localizao e no estdio
da leso primria. A deciso de se fazer um esvaziamento cervical ou de irradiar o
pescoo est relacionada com o tratamento da leso primria. Se o tumor-ndice estiver
sendo tratado com radiao e o pescoo for N0 ou N1, mantm-se somente a radiao.
Para leses primrias cirrgicamente tratadas, doena N0 ou N1 no pescoo tambm
pode ser tratada cirurgicamente. Para doena cervical N2 ou N3, realiza-se uma
disseco cervical planejada 8 semanas pos quimioterapia planejada. (6)
 O esvaziamento cervical radical (ECR), foi descrito por Crile em 1906, sendo
considerado o padro-ouro para a remoo de metstases ganglionares. Porm, com o
tempo ele foi modificando sua tcnica, removendo somente reas selecionadas, do
pescoo, de acordo com o stio primrio do tumor. A ECR padro, retirava todos os
linfonodos das cadeias I a V, o msculo esternocleidomastideo, a veia jugular interna,
o nervo acessrio, o plexo cervical e a gl. submandibular. Preservando-se pelo menos
uma destas estruturas, a ECr recebe o nome de ECR modificada, tambm chamada de
disseco BOCCA, que demonstrou a sua eficcia em relao a ECR padro , ao
controle da doena e e aos resultados funcionais do pescoo. A preservao de qualquer
uma das cadeias linfonodais cervicais de I a V, d o nome de esvaziamento cervical
seletivo, e baseia-se no conhecimento dos padres de propagao da doena no pescoo
(imagem 1). (6)

(1).
Uso do retalho descrito pela 1 vez por Ariyan em 1979 As rases para seu
uso so a versatilidade, facilidade tcnica e proximidade com a regio da cabea e
pescoo. (2)

A melhor tcnica para se reconstruir a mandbula atravs de enxertos

microcirrgicos vascularizados , porm ainda temos poucos servios que oferecem este
tratamento. (3, 4)

Tem como indicaes os pacientes com comorbidades, estados de

hipercoagulabilidade, escassez de vasos para anastomose, e recursos tcnicos em
microcirurgia reduzidos.

Apresenta como principais complicaes do stio doador, a infeco (57%) ,

disfuno do ombro (20%), seroma/hematoma (9%), deiscncia (7%), Osteocondrite de
costela (7%).

Nas cirurgias extensas para resseco de tumores da cavidade oral, muitas vezes
a mandbula est envolvida, devido a invaso pelo tumor, bem como lingua e assoalho
da boca sendo necessria a mandibulectomia segmentar ou marginal, afim de viabilizar
o acesso a leso, podendo acarretar em prejuzos funcionais e estticos para o paciente
(imagem 2). (5)
 A tcnica consiste em isolar o retalho, preservando parcialmente a parte superior
do msculo peitoral maior, com uma pequena inciso na pele. O mesmo ento
transferido para a regio do pescoo e cabea, atravs do espao subclavicular
(Imagem#). O msculo subclvio dividido, e o espao alargado por meio de
manobras digitais. A parte distal do retalho acomodada no local receptor, onde ser
suturada ao final do procedimento (imagem 4). A pea cirrgica com parte da
lgua,parte da mandbula com dentes, assoalho da boca e esvaziamento cervical pode ser
observada na mesa.(imagem6)(4)

Referncias Bibliogrficas

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reconstruction in the head and neck. Plast Reconstr Surg 1979;63:7381.

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Imagem 1
Imagem 2
Imagem 3
Imageem 4
Imagem 5
Imagem 6