CIM:::::::::::::::

CONSENTIMIENTO INFORMADO
En la ciudad de (ciudad a la cual pertenece la oficina del centro de mediacin), a (da de la primera sesin conjunta
ej: 10 de Mayo de 2012), se ha realizado la primera sesin conjunta de mediacin ante el mediador/a (nombre de
mediador) y ante el comediador/a (nombre de comediador), perteneciente/s al centro de mediacin (nombre
centro de mediacin), Rut (Rut centro de mediacin); con la asistencia de los siguientes participantes:
1.- (nombre solicitante), cdula nacional de identidad N (rut solicitante).
2.- (nombre solicitado), cdula nacional de identidad N (rut solicitado).

Por medio del presente documento se acredita que los participantes han sido informados detalladamente, en el
discurso inicial realizado por el mediador/a al comienzo del proceso de mediacin, de lo que a continuacin se
indica:

a. La mediacin es una forma pacfica y no adversarial de solucionar conflictos. Uno de sus objetivos es que los
participantes, quienes son los protagonistas del proceso, busquen solucin a sus conflictos a travs del dilogo
y la conversacin.
b. El mediador/a es un tercero imparcial que gua y acompaa el proceso de comunicacin, no siendo su rol
opinar, emitir juicios ni proponer soluciones a los conflictos.
c. Es un proceso voluntario, es decir, nadie est obligado a participar en mediacin ni firmar un acuerdo.
d. El mediador/a debe mantenerse imparcial a lo largo de todo el proceso de mediacin, no debe tomar partido
por ninguno de los participantes.
e. Nada de lo que se trabaje en mediacin puede ser divulgado fuera de este espacio (por ejemplo, el mediador/a
no podra ser testigo en un juicio futuro si existiere, salvo que tomare conocimiento de maltrato de menores u
otra causal legal o tica).
f. No se podrn mediar los casos donde el mediador/a pesquise una dinmica de violencia intrafamiliar instalada
en las interacciones entre los participantes de la mediacin.
g. El mediador/a deber velar en todo momento por el inters superior del nio/a o adolescente, siendo los
intereses de stos el foco del proceso de mediacin y los que guen la toma de decisiones por parte de los
adultos responsables.
h. Si fuese necesario, como un aporte al proceso de mediacin, podrn participar terceras personas, nios, nias
o adolescentes con previo acuerdo de los adultos responsables y de los participantes del proceso.
i. En casos sobre regulacin de alimentos, la persona que debe recibir el dinero por concepto de pensin de
alimentos (alimentario) tiene el derecho de recurrir a solicitar alimentos provisorios al tribunal, mientras dure
el proceso de mediacin.
j. Si los participantes lo requieren o el mediador/a lo estima conveniente los participantes tendrn la posibilidad
-a travs de un abogado del mismo Centro, uno de la Corporacin de Asistencia Judicial o uno particular- de
recibir en cualquier momento asesora legal acerca de los temas que estn abordando en la mediacin.
k. En caso de lograr un acuerdo en mediacin, y siendo ste aprobado judicialmente, tendr el mismo valor que
una sentencia judicial ejecutoriada (su eventual incumplimiento podr ser exigible en tribunales).
l. Reglas de funcionamiento: hablar por turnos, no interrumpir, no se permitirn agresiones verbales ni fsicas.
m. Podrn realizarse tanto sesiones conjuntas como individuales con cada uno de los participantes.
n. El posible acuerdo que se alcance a travs de este proceso de mediacin ser visado por un abogado del centro
de mediacin previo a la firma de los participantes.

Este consentimiento puede ser firmado solamente una vez que el mediador/a ha realizado el discurso inicial (no
antes del inicio de la sesin de mediacin).

Que con la informacin anterior, los participantes han decidido de forma libre y espontnea lo siguiente:

Continuar en el No continuar con el Continuar en el No continuar

proceso proceso proceso con el proceso

_____________________________ _____________________________
Nombre Participante N 1 Nombre Participante N 2
RUT RUT