Documento 06 PARTE I

HIDRATACIN DEL PACIENTE

QUIRRGICO*

Cuarto Curso Farmacologa a Distancia

Curso 2006 PAPD - FAAAAR

*Material extrado del Curso de Perfeccionamiento FAAAAR 2004

Mariano Filpe

INTRODUCCIN
El adecuado manejo de la hidratacin del paciente que ingresa al quirfano persigue
tres objetivos:
Mantener oxigenacin tisular
Mantener composicin electroltica de los diferentes compartimentos
Mantener niveles normales de glucemia
Para ello, debemos considerar el balance de los lquidos orgnicos, teniendo presente
las prdidas por diferentes causas y vas, as como la calidad y cantidad de
soluciones(ganancias) utilizadas para su reposicin.

METABOLISMO DEL AGUA

La masa corporal total se va modificando desde la gestacin hasta la madurez,
variando los porcentajes de los diferentes componentes lquidos y slidos.
La cantidad de agua corporal total (ACT) , varia con diferentes factores:

Edad
Sexo
Tejido adiposo
Embarazo
Estado nutricional
Cmo se distribuye el ACT?

ACT(60%)
Na+(10) Na+(142)
Cl-(2) Na+(145) Cl- K+(4)
K+(156) (114) Cl-(104)
CO3H-(8) K+(4) CO3H- CO3H-(27)
Ca++(3.3) (31) PROT(13)
SO4H--(20)
Mg++(26)
PO4H--(95)
PROTENAS(55) EV-5%

Insterticial-15%
LIC(40%) LEC(20%)

El ACT constituye el 60% del peso de un varn joven y 55% en mujeres jvenes. La
misma se distribuye en dos compartimentos mayores: el liquido intracelular(LIC) y el
lquido extracelular(LEC).

ACT LIC LEC

RN TERMINO 75% 35% 40%
ADULTO JOVEN 55-60% 40% 20%

Quin maneja el metabolismo del agua?

Confluyen distintos sistemas neurohumorales:
Sistema Nervioso Central
Sistema Nervioso Autnomo
Funcin Renal
Hormona Antidiurtica
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Factor Natriurtico Auricular
Prostaglandinas

La anestesia modifica el metabolismo hdrico?

La anestesia , sea esta de conduccin o general, produce modificaciones en el manejo
fisiolgico del metabolismo del agua.
Los pacientes quirrgicos en ayunas pueden presentarse levemente deshidratados. La
disminucin del volumen circulante produce la activacin del sistema renina-
angiotensina-aldosterona. El estrs de la ciruga adems de estimular la liberacin de
ADH, tambin estimula el sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Estos mecanismos pueden conducir a una retencin excesiva de agua libre en el
periodo perioperatorio, con retencin de sodio y excrecin de potasio.
Los anestsicos generales deprimen temporariamente la funcin renal. Producen
vasodilatacin de la arteriola aferente como de la eferente, perdindose asi el
mecanismo de vasoconstriccion renal eferente para aumentar la tasa de filtracin
glomerular.
Los anestsicos generales producen vasodilatacin sistmica directa, mientras que la
anestesia de conduccin (peridural o raqudea) da vasodilatacion por bloqueo de las
eferencias autonmicas de la mdula espinal. Esta vasodilatacin aumenta las prdidas
por evaporacin, lo cual sumado a una relativa hipovolemia podra aumentar los
requisitos de lquidos. Una vez terminada la ciruga , stos mayores aportes podran
determinara una sobrecarga de lquidos en el postoperatorio, al recuperarse el tono
vasomotor.
La asistencia respiratoria mecnica en el paciente intubado bajo anestesia general
puede aumentar las prdidas de lquidos si no se emplea calentador y humidificador de
gases anestsicos.
Adems, la ventilacin a presin positiva aumenta la secrecin del factor natriurtico
auricular, con lo cual aumenta la excrecin de sodio y agua.

Qu debo tener presente para hidratar adecuadamente al paciente que

ingresa al quirfano?

Las Necesidades Basales son los lquidos que se consumen para mantener los
procesos enzimticos y de produccin de energa y segn el peso magro del paciente
se estipulan segn el esquema de Holliday:

Primeros 10 Kg: 4ml/Kg/h

Segundos 10 Kg: 2ml/Kg/h
Restantes Kilos: 1ml/Kg/h

El Dficit Previo es lo que debi ingerir el paciente(y no lo hizo por el ayuno

preoperatorio estipulado) y las prdidas preoperatorias por vmitos fiebre, diarrea, etc.
El Ayuno Fisiolgico es el tiempo durante el cual el organismo se mantiene en un
aceptable equilibrio hidroelectroltico y dura 4 horas en neonatos y lactantes menores
de 6 meses, 6 horas en nios entre 6 meses y 2 aos de edad, y 8 horas en nios
mayores y adultos.
El Ayuno Patolgico comienza luego del ayuno fisiolgico y es el que ser repuesto,
excepto en neonatos y lactantes hasta 6 meses, los que por su marcada labilidad
hidroelectroltica requieren la reposicin del AF ms la del AP durante la reposicin del
DP.
El Dficit Previo se calcula multiplicando las horas de ayuno patolgico y/o fisiolgico
por las NB. Esta cantidad ser repuesta la mitad(50%) durante la primera hora de
ciruga; un 25% durante la segunda hora, y el 25% restante durante la tercera hora.
Las Prdidas Concurrentes son:
>las producidas desde cavidades abiertas o por exposicin visceral, o por fugas de
lquido hacia el espacio intersticial(tercer espacio).
>las prdidas sanguneas intraoperatorias.
>las prdidas por circuitos de anestesia sin humidificacin.

Las primeras se corrigen segn el grado de exposicin visceral :

1-2 ml/Kg/h en cirugas sin una gran exposicin visceral
4-15 ml/Kg/h si hay peritonitis
6 ml/Kg/h en ciruga traco-abdominal o abdomino-perineal.
15 ml/Kg/h en ciruga abdominal mayor.

Las prdidas por circuitos sin humidificar se corrigen agregando 2 ml/Kg/h a los
clculos de los lquidos de mantenimiento.
Las prdidas sanguneas intraoperatorias se pueden cuantificar a travs del pesado de
gasas con sangre( 1gr=1ml sangre), colocacin de recipientes con medidas en el
aspirador quirrgico y exmenes de laboratorio(hematocrito, hemoglobina, recuento
de plaquetas, KPTT, Quick, etc.)

LIQUIDOS PARA INFUSIN ENDOVENOSA: CON QU

CONTAMOS?

SOLUCIONES CRISTALOIDES
 NO INICAS: DEXTROSA 5%
DEXTROSA 10%

INICAS: SOLUCIN CLNa 0.9%

SOLUCIN RINGER LACTATO

SOLUCIONES COLOIDES
SUSTITUTOS: GELATINAS
ALBMINA 5%

EXPANSORES: DEXTRANOS
ALMIDONES
ALBMINA 20-25%

1-SOLUCIONES CRISTALOIDES
A-SOLUCIONES GLUCOSADAS
La glucosa constituye una fuente de energa, evitando la cetosis durante el acto
quirrgico y el postoperatorio inmediato.
Durante el ayuno prolongado aumentan los cidos grasos libres quienes promueven un
aumento del consumo de oxigeno por parte del msculo cardaco y lo predisponen a
las arritmias.
La utilizacin de glucosa produce agua libre, producindose un descenso de la
osmolaridad plasmtica permitiendo el paso de agua al cerebro.

A1-DEXTROSA 5%
Es una solucin isotnica con el plasma, donde por cada 100 ml se aportan 20
caloras.
La solucin de dextrosa 5% genera un desplazamiento de agua desde el LIC al LEC, ya
que disminuye en un primer momento la osmolaridad de ste ltimo. La expansin de
los compartimentos que genera as como la disminucin de la osmolaridad, son dos
fuertes factores inhibitorios de la liberacin de ADH, favorecindose de esa forma la
diuresis. Recordemos tambin que una tasa de infusin elevada de glucosa(5ml/kg/h
de sol. dextrosa 5%) promueve diuresis osmtica per se.
Del total perfundido de solucin dextrosada al 5 %, slo una doceava parte permanece
en el compartimento vascular, participando el resto de una sobrehidratacin
generalizada.
Todas las soluciones de glucosa que sobrepasan el 5% son hipertnicas; cuando son
utilizadas es de buena prctica contar con una vena profunda, para evitar una flebitis
qumica.

B-SOLUCIONES DE ELECTROLITOS
B1-SOLUCION ISOTONICA DE CLNa 0.85-0.9%
La solucin de CLNa 0.85% presenta 145mEq/L de CL- y 145 mEq/L de Na+, por lo
que la concentracin de CL- es un 40% mayor a la del plasma.
La solucin de CLNa+ 0.9% presenta 154mEq/L de Na+ y 154 mEq/L de CL-, por lo
que la concentracin de sodio es un 10% mayor a la plasmtica y la de cloro supera al
50% de la plasmtica.
La solucin de CLNa al ser administrada, permanece entre un 20-30% en el espacio
intravascular, luego de ser administrada.
Cuando se utiliza esta solucin para reemplazar las perdidas sanguneas debe
recordarse que se tiene que reponer 3 a 5 ml por cada ml de sangre perdida, ya que
solo el 20-30% queda en el torrente vascular .
El uso en exceso de dicha solucin lleva a la incapacidad del organismo para manejar
el Na y al producir una dilucin de los buffers plasmticos , desarrolla acidosis
metablica.

B2-SOLUCIN HIPERTNICA DE CLNa AL 20%

Se la utiliza para preparar soluciones al 3 y al 7.5 %.
Para prepararlas es de utilidad el siguiente clculo:

Ci.Vi =Cf.Vf

Donde: Ci = concentracin inicial (concentracin comercial)

Vi = volumen inicial (es el que tengo que averiguar)
Cf = concentracin final(es la que deseo obtener)
Vf = volumen final (es el que deseo preparar)
Ejemplo:
Cuntos ml de solucin hipertnica de CLNa tengo que usar para preparar 500ml de
CLNa al 3 %?
Ci= 20%
Vi = X
Cf = 3%
Vf = 500 ml (volumen deseado)

Por lo que:
Vi=Cf.Vf/Ci
X= 3%.500/20%
X=75 ML

Colocando 75 ml de solucin al 20% en 425(500-75) ml de agua destilada obtengo una

solucin de CLNa al 3%.

Como todo elemento hipertnico recupera agua desde el intersticio hacia el

intravascular , y tambin produce aumento de precarga por constriccin de venas
perifricas y pulmonares, y produce dilatacin de los esfnteres precapilares.

B3- SOLUCIN RINGER LACTATO

Conocida como solucin de los tres cloruros(CLK, CLCa, CLNa), su contenido
electroltico es de :Na+ 130 mEq/L, Ca++ 2.7 mEq/L, K+4mEq/L.
El lactato es metabolizado en bicarbonato aproximadamente entre 1 y 2 horas
posteriores a la administracin.
Presenta una osmolaridad de 268 mOsm/kg, por lo que se comporta como un lquido
hipotnico con respecto al plasma. Este es el motivo de su no utilizacin en
neurociruga.
Slo un 15-20% del total administrado queda en el espacio vascular.

2-SOLUCIONES COLOIDES
A-SUSTITUTOS: son sustancias que sustituyen el volumen plasmtico con el mismo
volumen de lo administrado, sin extraer lquido del intersticio.
A1-GELATINAS
Derivan del procesamiento del colgeno animal, obtenindose as molculas ms
pequeas.
De acuerdo con su distinto procesamiento surgen las diferentes gelatinas existentes en
el mercado:
> poligelina(Haemacel)
> gelatina fluida modificada(gelafundin)
> oxipoligelatina(gelifundol)

Contenido electroltico:
POLIGELINA GELATINA FLUIDA OXIPOLIGELATINA
(Haemacel) MODIFICADA (Gelifundol)
(Gelafundin)
SODIO 145 MMOL/L 142 MMOL/L 145 MMOL/L

POTASIO 5.10 MMOL/L

CALCIO 6.25 MMOL/L 1.40 MMOL/L 0.50 MMOL/L

CLORO 145 MMOL/L 80 MMOL/L 100 MMOL/L

BICARBONATO 30 MMOL/L

B-EXPANSORES COLOIDES: son sustancias osmticamente activas que tiene la

propiedad de expandir el volumen plasmtico ms all del volumen administrado.

B1- DEXTRN
Es un polisacrido ramificado que contiene 200.000 U de glucosa.
La cantidad de agua arrastrada es de 20-25 ml/ gr de Dextrn, favoreciendo de esa
forma la movilizacin de lquidos desde el intersticio hacia el torrente vascular.
El Dextrn 40 desintegra los agregados de glbulos rojos establecidos (roleaux) y
mejora las propiedades de flujo sanguneo en la microcirculacin.
Disminuye la adhesividad de las plaquetas, prestando cierta proteccin ante estados de
hipercoagulabilidad.
 Concentracin Molecula Permanencia Ef. Colaterales Costo
Promedio Intravascular

DEXTRN 10% 40Kda 2-3 hs Efectos

40 Antirombticos
DEXTRN 6% 70Kda 6 hs Efectos
70 Antirombticos

Cundo debe usarse y cundo no el Dextran?

Su uso est indicado en :
> reanimacin traumtica(quirrgica o no)
>hemodilucin hipervolmica(stroke isqumico, vasoespasmo cerebral)
>profilaxis postoperatoria de trombosis venosas
>hemodilucin normovolmica

y no debe usarse:

> insuficiencia renal

> trombocitopenia
> edema pulmonar
> insuficiencia cardaca

Recordemos que los dextranos pueden interferir con la tipificacin de los

grupos sanguneos.
Previo a la infusin de dextrn es conveniente la infusin de 20 ml de hapteno dextrn
monovalente en solucin al 15%(PROMIT) por va endovenosa, durante 1 a 2 minutos,
esto disminuye el riesgo de reacciones serias a menos de 1 en 84.000.

B2-ALMIDONES
Son polmeros sustituidos de glucosa, que se distribuyen preferentemente por el
intravascular y son metabolizados por la amilasa plasmtica.
En Argentina contamos con:
H.A.E.S. 6%: este es un almidn de bajo peso molecular, que retiene 20ml/gr y
presenta una osmolaridad de 308. La solucin presenta igual concentracin de sodio y
cloro (154 mmol/l)

B3-ALBMINA 20-25%
La albmina humana se comercializa en frascos de 50 ml al 20 y 25%.Es obtenida del
fraccionamiento de sangre de dadores sanos.
Debe remarcarse que la albmina arrastra lquido hacia el espacio vascular, y slo
debe administrarse cuando hay suficientes cristaloides para contrarrestar la presin
onctica.
Las dosis excesivas de albmina atraen grandes cantidades de lquidos al espacio
intravascular, producindose sobrecarga circulatoria, insuficiencia cardaca y edema
pulmonar.
El uso de albmina endovenosa puede provocar vasodilatacin e hipotensin por la
presencia de bradiquininas en la solucin.
La administracin de albmina est exenta de transmitir hepatitis o SIDA.

Comparando:
Caracterstica Coloide Cristaloide
Costo Alto Bajo
Duracin efecto Varias horas Minutos a pocas horas
Edema Perifrico Mnimo(capilares Factible
intactos)
Flujo Urinario Disminucin(dextrn) Aumento
Volumen Menos Ms
Edema Pulmonar Puede suceder Contradicciones
Coagulacin Anormalidades Trombocitopenia
plaquetas (dilucin)

Soluciones A los 60 min Osmolaridad Duracin Efectos Adversos Costo

mOsm/L EV

Ringer Lactato 20-25% 268 60 min Hipoosmolar Edema

Tisular

Sol.ClNa 0,9% 20-25% 308 60 min Edema Tisular

Acidosis Dilucional

Poligelina 50-70% 301 2-4 hs Anafilaxia

3,5%

Albmina 5 % 100% 300 +24 hs Anafilaxia

Albmina 25% 400% 1500 +24 hs Anafilaxia

Dextrn 40 200-300% 290 6-12 hs I.R.A. Anafilaxia

Alt.grupo sanguneo

Dextrosa 5% 8% 277 20 min Edema Tisular

Dao Neurolgico

Qu uso ahora, COLOIDES O CRISTALOIDES?

Los distintos estudios comparativos de reanimacin en pacientes con shock con
Cristaloides vs. Coloides no han demostrado la superioridad de stos ltimos; ms
an, algunos de ellos planteaban dudas sobre un aumento de mortalidad al reanimar
con coloides (albmina), recientemente se public el estudio ms grande realizado
hasta la fecha con 7.000 pacientes crticos que documenta que no existen diferencia en
la mortalidad a los 28 das entre los pacientes reanimados con cristaloides o albmina.
(N Engl J Med 2004;350:2247-56).
Los cristaloides isotnicos son los lquidos ms disponibles y los ms econmicos para
la reanimacin.
Teniendo presente la relacin costo-beneficio, debemos usar los cristaloides como
primera opcin.

Cul es el lmite para usar CRISTALOIDES?

Durante la hipovolemia, el reemplazo del volumen sanguneo con cristaloides es til
hasta que la dilucin de las protenas reduce la presin onctica de las mismas a tal
grado que se "encharca" el intersticio.
Una de las formas de conocer la presin onctica es:

Presin coloidosmtica = protenas totales X 3,07-0,15

(normal= 18-20)

Cuando ese valor es menor de 16 se presume que hay edema en los tejidos y se debe
administrar coloides, pues el edema intersticial disminuye la llegada de O2 y otros
nutrientes a la clula.

Es igual la reposicin de la prdida sangunea con COLOIDES que con

CRISTALOIDES?
Las prdidas menores a las PSA(prdidas sanguneas aceptadas) se pueden corregir
con soluciones coloides o cristaloides, teniendo en cuenta que cada ml de sangre se
reemplaza con 3 ml de cristaloide o 1 ml de coloide.
Las prdidas sanguneas mayores a las PSA deben reemplazarse , ya sea con sangre
entera o con concentrados de glbulos rojos, segn la siguiente frmula:

VSR= PSR-PSA

VSR = Volumen sanguneo a reemplazar

PSR = prdida sangunea real
PSA = prdida sangunea admisible

Cmo calculo las PSA?

PSA = VT HcI-HcF/HcI

HcI= hematocrito inicia l( aquel que tiene el paciente al momento de la ciruga)

HcF= hematocrito final(es el mnimo admisible)
VT= volemia terica
As obtenemos los ml de sangre que puede perder el paciente antes de comenzar una
transfusin.

Cmo conozco la VT?

Peso ...100 ml..................prematuros

90ml...................neonatos (a trmino)
80ml...................lactantes (3 meses -1 ao)
70ml...................nios mayores
65ml..................adolescentes - adultos

Qu cantidad de sangre tengo que transfundir a mi paciente?

Si administro sangre entera, la cantidad la obtenemos con la frmula de VSR.
Si administro concentrados eritrocitarios, se debe transformar el volumen de sangre
total en volumen de eritrocitos concentrados necesarios para aumentar el hematocrito
al nivel deseado:
VSR = HcF%/Hc del concentrado %

CONCLUSION
La reanimacin con lquidos en forma de soluciones de cristaloides y coloides
siempre ser componente del tratamiento de la hemorragia traumtica.
El personal del servicio de anestesia puede facilitar los esfuerzos de
reanimacin al instituir monitoreo invasor en el quirfano, y al vigilar y tratar
variables relacionadas con el riego.
Teniendo siempre presente la fisiopatologa de los lquidos orgnicos, as
como la ecuacin riesgo-costo-beneficio es como se podr realizar un uso
racional de los lquidos usados para reanimacin.