Adjunto G.

Plantilla de Reporte
Sucesos que afectan a la Seguridad Operacional
Para nuestra Organizacin es muy importante contar con reportes de sucesos que afecten la Seguridad Operacional.
La informacin que usted consigne aqu ser utilizada nicamente con nimo investigativo del evento, no punitivo de quien lo reporta ni de los presuntos implicados, a menos que conlleve declaraciones violatorias, o de
caracter criminal o penal. Este documento puede ser diligenciado sin identificacin (annimo), si usted as lo desea. La informacin sobre identificacin ser til para efectos de retroalimentar a quien reporta sobre la gestin de riesgos
que se adelante a partir de su reporte.
La informacin correspondiente a las reas sealadas con asterisco (*) es obligatoria. Volver a encabezado de reporte

Identificacin de quien reporta (los datos de identificacin no son obligatorios).

Nombres Apellidos
e-mail: Empresa donde labora

Si usted no corresponde a ninguno de los siguientes perfiles, por favor marque la casilla correspondiente a "Otro" y en el espacio contigo indique Cul.
Quien reporta es:
Piloto o copiloto Auxiliar servicios a bordo Auxiliar en tierra Ingeniero de vuelo Despachador
Sealero Bombero aeronutico Personal de rampa Personal de Security (Segurid.Aeroportuaria)
Controlador Transito Aereo Personal AIS/COM/MET
Ingeniero Mecnico Tcnico de lnea Tecnico especialista Auxiliar de mecnica
Alumno escuela tierra Alumno piloto Instructor
Pasajero o Cliente Inspector Contratista / Contratado Otro

Lugar o componente del sistema: Identificacin del lugar o del elemento del sistema afectado por o involucrado en el evento reportado *
Por favor identifique el sitio especfico donde ha evidenciado el evento a reportar. Si conoce detalles del lugar (por ej. Coordenadas, altitud, etc.), agrgelos en el espacio correspondiente.
Empresa de Transporte
Nombre Empresa Pasajeros Carga Taxi areo o Charter Trabajos Areos Especiales Otra
Aeronave: Vuelo# - Ala fija Helicptero UltraLiviano Marca Modelo
Fase de vuelo: Rodaje Despegue Ascenso En-ruta Descenso Aproximacin Sobrepaso Aterrizaje Parqueo Altitud ft.

El motivo del presente reporte. *

Se ha detectado, observado o identificado alguna de las siguientes condiciones:
Factores Ambientales Factores relativos a defensas Factores Procedimentales
Actividad volcnica Advertencia y alerta TCAS o Activacin del GPWS Aeronave pesada para/en aterrizaje
Aves/Fauna en trayectoria Falla en Ayudas para la navegacin Aproximacin no estabilizada
Choque de ave con aeronave Falla en sistemas de vigilancia / alerta Combustible de reserva insuficiente
Cizalladura de viento Parmetro lmite de aeronave excedido Despegue interrumpido / despus de V1
Estela turbulenta Factores Humanos Desviacin de derrota/rumbo importante
Obstculos en aproximacin Distraccin Desviacin vertical importante
Temperaturas muy altas/bajas Error de juicio y/o toma de decision Error dentro de procedimiento
Terremotos / inundacin Estrs Motor y al aire bajo mnimos
Topografa complicada en ruta Falta de pericia psicomotriz Prdida de sustentacin
Turbulencia fuerte Fatiga Prdidas tcnicas de Separacin
Vientos fuertes/cruzados Olvido Peso y balance incorrecto
Factores de Comunicaciones Prdida de Conciencia (alerta) situacional Salto / desviacin en aplicacin de procedimientos
Coordenadas erradas Tripulantes enfermos, lesionados, incapacitados Factores Tcnicos
Desconocimiento o mal manejo del idioma Factores Normativos, de Supervisin o relat. a Security Activacin de detectores de humo en lavabos
Equivocacin en Call-sign Carga incorrecta de mercancas peligrosas Cancelacin/retraso de vuelo por problema tcnico
Falla / carencia call-outs Carga incorrecta de combustible Despegue rechazado (abortado) por fallas mecnicas
Falla equip Comms / congestion freqs / comms degradadas Fallas o carencia de supervisin Falla en aeronave
Uso de fraseologa no estandar Manejo inadecuado de materiales peligrosos Falla/apagado de Motor en vuelo
Factores de Diseo Pasajero armado Humo o incendio en cabina
Clasificacin espacio areo no publicada o erronea Pasajero inmovilizado para seguridad de vuelo Incendio en cocina
Defecto en avinica Pasajero violento Interrupcin de Alimentacin de energa elctrica
Disposicin deficiente de controles o presentaciones Pasajero enfermo, lesionado, incapacitado o muere en vuelo Salidas o toboganes para Evacuacin no actuan
Factores Derivados de procesos Organizacionales

Demoras en itinerarios Otro (Por favor descrbalo en Observaciones)

Documentacin operacional deficiente

Frecuencia de ocurrencia del evento reportado *

Seleccione cul es la frecuencia con la que ocurre el hecho reportado (escoja solo una opcin).
Ociones de frecuencia ---- seleccione una opcin ---

Observaciones y sugerencias
Por favor escriba informacin adicional que considere relevante para nuestro estudio del caso y/o sugerencias para corregir el asunto reportado.

OACI - Lima
Preparado por: Beatriz Martinez - Enrique Muoz
 Adjunto G. Plantilla de Reporte
Sucesos que afectan a la Seguridad Operacional
Para nuestra Organizacin es muy importante contar con reportes de sucesos que afecten la Seguridad Operacional.
La informacin que usted consigne aqu ser utilizada nicamente con nimo investigativo del evento, no punitivo de quien lo reporta ni de los presuntos implicados, a menos que conlleve declaraciones violatorias, o de
caracter criminal o penal. Este documento puede ser diligenciado sin identificacin (annimo), si usted as lo desea. La informacin sobre identificacin ser til para efectos de retroalimentar a quien reporta sobre la gestin de riesgos
que se adelante a partir de su reporte.
La informacin correspondiente a las reas sealadas con asterisco (*) es obligatoria. Volver a encabezado de reporte

Identificacin de quien reporta (los datos de identificacin no son obligatorios).

Nombres Apellidos
e-mail: Empresa donde labora

Si usted no corresponde a ninguno de los siguientes perfiles, por favor marque la casilla correspondiente a "Otro" y en el espacio contigo indique Cul.
Quien reporta es:
Piloto o copiloto Auxiliar servicios a bordo Auxiliar en tierra Ingeniero de vuelo Despachador
Sealero Bombero aeronutico Personal de rampa Personal de Security (Segurid.Aeroportuaria)
Controlador Transito Aereo Personal AIS/COM/MET
Ingeniero Mecnico Tcnico de lnea Tecnico especialista Auxiliar de mecnica
Alumno escuela tierra Alumno piloto Instructor
Pasajero o Cliente Inspector Contratista / Contratado Otro

Lugar o componente del sistema: Identificacin del lugar o del elemento del sistema afectado por el evento reportado *
Por favor identifique el sitio especfico donde ha evidenciado el evento a reportar. Si conoce detalles del lugar (por ej. Coordenadas, altitud, etc.), agrgelos en el espacio correspondiente.
Aerdromo
Nombre Aerdromo Aeropuerto Helipuerto Pista Otro
rea evento: Pista Calle de rodaje Plataforma Terminal

Coordenadas

El motivo del presente reporte. *

Se ha detectado, observado o identificado alguna de las siguientes condiciones:
Factores Ambientales Factores de Diseo Factores Normativos, de Supervisin o relat. a Security
Baja / poca visibilidad en aerdromo Configuracin / Diseo de aerdromo complicado Almacenamiento inadecuado de mercancas peligrosas
Fuentes luminosas elevadas - incandescencia Congestin en plataforma Carga incorrecta de combustible
Meteorologa adversa Contaminacion de pista (agua, caucho, etc.) Carga incorrecta de mercancas peligrosas
Obstculos en aproximacin Dificultad en rea de maniobras Fallas o carencia de supervisin
Terremoto / inundacin Instalaciones de aerdromo no aptas para aeronave Infractiones durante retanqueo de aeronaves en plataforma
Factores de Comunicaciones Objeto extrao encontrado en calle de rodaje Manejo inadecuado de materiales peligrosos
Coordenadas erradas Objeto extrao encontrado en pista Vehculos no autorizados en calle de rodaje
Uso de fraseologa no estandar Objeto extrao encontrado en plataforma Vehculos no autorizados en calles de rodaje
Carencia o desactualizacin en Cartas de Aerdromo Obras civiles en aerdromo Vehculos no autorizados en pista
Factores relativos a Defensas Obstculos dentro de aerdromo Vehculos no autorizados en plataforma
Ayudas visuales para aterrizaje no adecuadas/no fiables Uso mltiple / simultneo de pista Factores Derivados de procesos Organizacionales
Deficiencias/fallas en simulacro de emergencia en aerdromo Ilumninacin no cumple con estndares. Demoras en itinerarios
Falla en equipos de apoyo de aerdromo Marcacin no cumple con estndares. Documentacin operacional deficiente
Factores de Capacidad Sealizacin vertical/horizontal defectuosa/ inexistente Factores Tcnicos
Carencia / insuficiencia de capacidad en plataforma Sealizacin no cumple con estndares. Interrupcin de Alimentacin de energa elctrica
Carencia / insuficiencia de capacidad en calles de rodaje Factores por Personal

Carencia / insuficiencia de capacidad en pista Desconocimiento en ejecucin de tarea Otro (Por favor descrbalo en Observaciones)

Frecuencia de ocurrencia del evento reportado *

Seleccione cul es la frecuencia con la que ocurre el hecho reportado (escoja solo una opcin).
Ociones de frecuencia ---- seleccione una opcin ---

Observaciones y sugerencias
Por favor escriba informacin adicional que considere relevante para el estudio del caso y/o sugerencias para corregir el asunto reportado.

OACI - Lima
Preparado por: Beatriz Martinez - Enrique Muoz
 Adjunto G. Plantilla de Reporte
Sucesos que afectan a la Seguridad Operacional
Para nuestra Organizacin es muy importante contar con reportes de sucesos que afecten la Seguridad Operacional.
La informacin que usted consigne aqu ser utilizada nicamente con nimo investigativo del evento, no punitivo de quien lo reporta ni de los presuntos implicados, a menos que conlleve declaraciones violatorias, o de
caracter criminal o penal. Este documento puede ser diligenciado sin identificacin (annimo), si usted as lo desea. La informacin sobre identificacin ser til para efectos de retroalimentar a quien reporta sobre la gestin de riesgos
que se adelante a partir de su reporte.
La informacin correspondiente a las reas sealadas con asterisco (*) es obligatoria. Volver a encabezado de reporte

Identificacin de quien reporta (los datos de identificacin no son obligatorios).

Nombres Apellidos
e-mail: Empresa donde labora

Si usted no corresponde a ninguno de los siguientes perfiles, por favor marque la casilla correspondiente a "Otro" y en el espacio contigo indique Cul.
Quien reporta es:
Piloto o copiloto Auxiliar servicios a bordo Auxiliar en tierra Ingeniero de vuelo Despachador
Sealero Bombero aeronutico Personal de rampa Personal de Security (Segurid.Aeroportuaria)
Controlador Transito Aereo Personal AIS/COM/MET
Ingeniero Mecnico Tcnico de lnea Tecnico especialista Auxiliar de mecnica
Alumno escuela tierra Alumno piloto Instructor
Pasajero o Cliente Inspector Contratista / Contratado Otro

Lugar o componente del sistema: Identificacin del lugar o del elemento del sistema afectado por el evento reportado *
Por favor identifique el sitio especfico donde ha evidenciado el evento a reportar. Si conoce detalles del lugar (por ej. Coordenadas, altitud, etc.), agrgelos en el espacio correspondiente.
Servicio de Navegacin Area
Nombre del Servicio o Sector __ __ __ __ Centro de Control Torre de Control No controlado Servicio AIS Servicio MET
Nombre Punto notificacin __ __ __ __ Radioayuda Punto geogrfico
Fase de vuelo Rodaje Despegue Ascenso En-ruta Descenso Aproxim. Sobrepaso Aterrizaje Parqueo Altitud ft.

El motivo del presente reporte. *

Se ha detectado, observado o identificado alguna de las siguientes condiciones:
Factores Ambientales Factores de Diseo Factores Derivados de procesos Organizacionales
Actividad volcnica Alto nmero de sectores en uso Documentacin operacional deficiente
Alto volumen de trfico Clasificacin espacio areo no publicada o erronea Factores Normativos, de Supervisin o relat. a Security
Congestin en ruta Diseo complejo del espacio areo Fallas o carencia de supervisin
Meteorologa adversa Diseo defectuoso de presentacin radar Factores Procedimentales
Mezcla de trfico diverso Diseo defectuoso de puesto de trabajo Descoordinacin en transferencia de turnos
Obstculos en aproximacin Disposicin deficiente de controles o presentaciones Desviacin de derrota/rumbo importante
Terremoto / inundacin Factores relativos a Defensas Desviacin vertical importante
Topografa complicada en ruta Falla en Ayudas para la navegacin Error dentro de procedimiento
Factores de Comunicaciones Falla en sistemas de vigilancia / alerta Falla en Coordinacin de transferencia de trnsito
Autorizacin incorrecta Prdidas de cobertura radar Prdidas tcnicas de Separacin
Coordenadas erradas Factores Humanos Salto / desviacin en aplicacin de procedimientos
Desconocimiento o mal manejo del idioma Distraccin Factores Tcnicos
Equivocacin en Call-sign Error de juicio y/o toma de decision Interrupcin de Alimentacin de energa elctrica
Falla / carencia call-outs Estrs

Falla equip Comms / congestion freqs / comms degradadas Fatiga Otro (Por favor descrbalo en Observaciones)
Uso de fraseologa no estandar Olvido

Frecuencia de ocurrencia del evento reportado *

Seleccione cul es la frecuencia con la que ocurre el hecho reportado (escoja solo una opcin).
Ociones de frecuencia ---- seleccione una opcin ---

Observaciones y sugerencias
Por favor escriba informacin adicional que considere relevante para el estudio del caso y/o sugerencias para corregir el asunto reportado.

OACI - Lima
Preparado por: Beatriz Martinez - Enrique Muoz
 Adjunto G. Plantilla de Reporte
Sucesos que afectan a la Seguridad Operacional
Para nuestra Organizacin es muy importante contar con reportes de sucesos que afecten la Seguridad Operacional.
La informacin que usted consigne aqu ser utilizada nicamente con nimo investigativo del evento, no punitivo de quien lo reporta ni de los presuntos implicados, a menos que conlleve declaraciones violatorias, o de
caracter criminal o penal. Este documento puede ser diligenciado sin identificacin (annimo), si usted as lo desea. La informacin sobre identificacin ser til para efectos de retroalimentar a quien reporta sobre la gestin de riesgos
que se adelante a partir de su reporte.
La informacin correspondiente a las reas sealadas con asterisco (*) es obligatoria. Volver a encabezado de reporte

Identificacin de quien reporta (los datos de identificacin no son obligatorios).

Nombres Apellidos
e-mail: Empresa donde labora

Si usted no corresponde a ninguno de los siguientes perfiles, por favor marque la casilla correspondiente a "Otro" y en el espacio contigo indique Cul.
Quien reporta es:
Piloto o copiloto Auxiliar servicios a bordo Auxiliar en tierra Ingeniero de vuelo Despachador
Sealero Bombero aeronutico Personal de rampa Personal de Security (Segurid.Aeroportuaria)
Controlador Transito Aereo Personal AIS/COM/MET
Ingeniero Mecnico Tcnico de lnea Tecnico especialista Auxiliar de mecnica
Alumno escuela tierra Alumno piloto Instructor
Pasajero o Cliente Inspector Contratista / Contratado Otro

Lugar o componente del sistema: Identificacin del lugar o del elemento del sistema afectado por el evento reportado *
Por favor identifique el sitio especfico donde ha evidenciado el evento a reportar. Si conoce detalles del lugar (por ej. Coordenadas, altitud, etc.), agrgelos en el espacio correspondiente.
Taller (Organizacin de Mantenimiento Aeronutico)
Nombre Taller Hangar Almacn Area de pruebas Laboratorio Acceso aeronave Otra rea del taller

El motivo del presente reporte. *

Se ha detectado, observado o identificado alguna de las siguientes condiciones:
Factores Ambientales Factores relativos a Defensas Factores Normativos, de Supervisin o relat. a Security
Temperaturas muy altas/bajas Carencia de Equipo y herramientas necesarias Fallas o carencia de supervisin
Factores de Diseo Parmetro lmite de aeronave excedido Nro promedio das de retraso posterior a nota/carta del servicio
Defecto en avinica Piezas de aeronave incorrectamente marcadas o no dispo Nmero promedio de MEL items por aeronave y por flota
Diseo defectuoso de puesto de trabajo (incuida iluminac Factores Humanos Reportes de mantto por 10 das despus del servicio tipo D
Disposicin deficiente de controles o presentaciones Distraccin Factores Tcnicos
Equipo/herramientas inadecuados Falta de pericia psicomotriz Cancelacin/retraso de vuelo por problema tcnico
Equipo/herramientas mal calibrados o graduacin incorre Olvido Despegue rechazado (abortado) por fallas mecnicas
Factores Derivados de procesos Organizacionales Factores de Personal Falla en aeronave
Documentacin operacional deficiente Competencias o conocimientos tcnicos insuficientes Falla/apagado de Motor en vuelo
Factores Procedimentales Desconocimiento en ejecucin de tarea

Salto / desviacin en aplicacin de procedimientos Otro (Por favor descrbalo en Observaciones)

Frecuencia de ocurrencia del evento reportado *

Seleccione cul es la frecuencia con la que ocurre el hecho reportado (escoja solo una opcin).
Ociones de frecuencia ---- seleccione una opcin ---

Observaciones y sugerencias
Por favor escriba informacin adicional que considere relevante para el estudio del caso y/o sugerencias para corregir el asunto reportado.

OACI - Lima
Preparado por: Beatriz Martinez - Enrique Muoz
 Adjunto G. Plantilla de Reporte
Sucesos que afectan a la Seguridad Operacional
Para nuestra Organizacin es muy importante contar con reportes de sucesos que afecten la Seguridad Operacional.
La informacin que usted consigne aqu ser utilizada nicamente con nimo investigativo del evento, no punitivo de quien lo reporta ni de los presuntos implicados, a menos que conlleve declaraciones violatorias, o de
caracter criminal o penal. Este documento puede ser diligenciado sin identificacin (annimo), si usted as lo desea. La informacin sobre identificacin ser til para efectos de retroalimentar a quien reporta sobre la gestin de riesgos
que se adelante a partir de su reporte.
La informacin correspondiente a las reas sealadas con asterisco (*) es obligatoria. Volver a encabezado de reporte

Identificacin de quien reporta (los datos de identificacin no son obligatorios).

Nombres Apellidos
e-mail: Empresa donde labora

Si usted no corresponde a ninguno de los siguientes perfiles, por favor marque la casilla correspondiente a "Otro" y en el espacio contigo indique Cul.
Quien reporta es:
Piloto o copiloto Auxiliar servicios a bordo Auxiliar en tierra Ingeniero de vuelo Despachador
Sealero Bombero aeronutico Personal de rampa Personal de Security (Segurid.Aeroportuaria)
Controlador Transito Aereo Personal AIS/COM/MET
Ingeniero Mecnico Tcnico de lnea Tecnico especialista Auxiliar de mecnica
Alumno escuela tierra Alumno piloto Instructor
Pasajero o Cliente Inspector Contratista / Contratado Otro

Lugar o componente del sistema: Identificacin del lugar o del elemento del sistema afectado por el evento reportado *
Por favor identifique el sitio especfico donde ha evidenciado el evento a reportar. Si conoce detalles del lugar (por ej. Coordenadas, altitud, etc.), agrgelos en el espacio correspondiente.
Centro de Instruccin Aeronutica
Nombre Centro Pilotaje: Aeronave Simulador Area en Aerdromo
Tierra: Aula Taller Otra

El motivo del presente reporte. *

Se ha detectado, observado o identificado alguna de las siguientes condiciones:
Factores Ambientales Factores relativos a defensas Factores Procedimentales
Actividad volcnica Advertencia y alerta TCAS o Activacin del GPWS Aproximacin no estabilizada
Aves/Fauna en trayectoria Falla en Ayudas para la navegacin Combustible de reserva insuficiente
Cizalladura de viento Falla en sistemas de vigilancia / alerta Despegue interrumpido / despus de V1
Estela turbulenta Parmetro lmite de aeronave excedido Desviacin de derrota/rumbo importante
Obstculos en aproximacin Factores Humanos Desviacin vertical importante
Temperaturas muy altas/bajas Distraccin Error dentro de procedimiento
Turbulencia fuerte Error de juicio y/o toma de decision Motor y al aire bajo mnimos
Vientos fuertes/cruzados Falta de pericia psicomotriz Prdida de sustentacin
Factores de Comunicaciones Olvido Peso y balance incorrecto
Coordenadas erradas Prdida de Conciencia (alerta) situacional Salto / desviacin en aplicacin de procedimientos
Desconocimiento o mal manejo del idioma Factores Normativos, de Supervisin o relat. a Security Factores Tcnicos
Equivocacin en Call-sign Carga incorrecta de combustible Falla en aeronave
Falla equip Comms / congestion freqs / comms degradadas Fallas o carencia de supervisin Falla/apagado de Motor en vuelo
Uso de fraseologa no estandar Factores Derivados de procesos Organizacionales Interrupcin de Alimentacin de energa elctrica
Factores de Diseo Documentacin operacional deficiente

Disposicin deficiente de controles o presentaciones Otro (Por favor descrbalo en Observaciones)

Equipo/herramientas inadecuados
Equipo/herramientas mal calibrados o graduacin incorrecta

Frecuencia de ocurrencia del evento reportado *

Seleccione cul es la frecuencia con la que ocurre el hecho reportado (escoja solo una opcin).
Ociones de frecuencia ---- seleccione una opcin ---

Observaciones y sugerencias
Por favor escriba informacin adicional que considere relevante para el estudio del caso y/o sugerencias para corregir el asunto reportado.

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Sucesos que afectan a la Seguridad Operacional

Este documento le orientar en la generacin de INFORMES DE PELIGROS DE SEGURIDAD OPERACIONAL

Es un apoyo desarrollado en al Secetara de Seguridad Area de la Aeronutica Civil de Colombia y es un EJEMPLO de
Reporte de Peligros / Sucesos No tolerables a la Seguridad Operacional
De las siguientes opciones podr seleccionar la que corresponda a su tipo de Organizacin
Dado que es un Ejemplo, cada Organizacin podr ampliar el panorama de peligros identificables.

Los siguientes son los tipos de Organizacin cuya Obligatoriedad se observa en los Reglamentos Aeronuticos de Colombia - Parte 22. Seleccione uno de ellos haciendo click sobre el enlace respectivo.

==> Empresa de Transporte Areo o Aeronave

==> Aerdromo / Aeropuerto o Pista
==> Provisin de Servicios de Trnsito Areo
==> Taller Aeronutico / Organizacin de Mantenimiento
==> Centro de Instruccin Aeronutica

Elaborado por: Ing. Olga Beatriz Martinez Mario - Secretara de Seguridad Area - Aerocivil Colombia
Mayo de 2011

OACI - Lima
Preparado por: Beatriz Martinez - Enrique Muoz
---- seleccione una opcin ---
No sabe, es la nica vez que lo ha visto
Extremadamente improbable (Casi inconcebible que el evento ocurra)
Improbable (Muy improbable que ocurra (no se conoce que haya ocurrido)
Remoto - Improbable, pero es posible que ocurra (ocurre raramente)
Ocasional - Probable que ocurra algunas veces (ha ocurrido infrecuentemente)
Frecuente - Probable que ocurra muchas veces (ha ocurrido frecuentemente)
Permanente - Ocurre absolutamente todos los das