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M.V.Z. J. ZEVALLOS A.

SIN HUMANISMO MEDICO NUESTRA TAREA NO MERECE SER

EJERCIDA

UN CIRUJANO SIN DECISIN NO SE CONCIBE

EL CIRUJANO MUCHAS VECES ESTA EN LA TORMENTA Y

DEBE SABER DONDE ESTA EL BARCO
Rene Favaloro

MEDICINA OPERATORIA

PRIMER CAPITULO

GENERALIDADES

La ciruga y el cirujano:

Ciruga, es la rama de la medicina que tiene por objeto curar las enfermedades por medio
de intervenciones manuales.

Etimolgicamente proviene de dos vocablos griegos:

- Xeip o cheir : Mano

- Epiov o ergon: Obra
-
Que significa obra de la mano. Celso lo define como Pars medicinae quoe manu
curat o parte de la medicina que se cura con la mano.

Por lo tanto ciruga, es pues, sinnimo de trabajo manual y as fue interpretado hasta el
siglo pasado en que el cirujano todava obedeca las rdenes del mdico clnico y
ejecutaba las operaciones con su indicacin y supervisin. Era un simple ejecutor manual
sin mayor ilustracin cientfica.

Durante todo el siglo XIX el desarrollo de la medicina y, en particular, los progresos de

la asepsia y de la anestesia determinaron que los cirujanos, es decir, los mdicos con
destacadas aptitudes de habilidad y destreza se arriesgaran a efectuar nuevas
intervenciones quirrgicas. Basados en su propio discernimiento y en el mejor
conocimiento de la patologa, llevaron la jerarqua de su rango al mismo nivel de los
clnicos, tal como se observa actualmente.

El siglo XX homolog los ttulos de mdico internista y de cirujano; en consecuencia, la

patologa que cada uno estudia ha llegado a fusionarse sin que se pueda establecer un
lmite entre patologa mdica o interna y patologa quirrgica o externa
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El mdico que sienta inclinacin por la ciruga debe tener en cuenta que lo primordial es
poseer habilidad manual bien demostrada durante su vida de estudiante; debe recordar
que, por definicin, la ciruga es arte manual.

El cirujano actual ha de poseer, adems de esa habilidad manual congnita y susceptible

de perfeccionarse, un profundo conocimiento de toda la patologa que, unido a la
sagacidad, rapidez de juicio y equilibrio mental, le permitan resolver sin dilacin
cualquier problema clnico durante el acto operatorio.

El cirujano debe ir siempre de lo general a lo particular e indefectiblemente cuidar, en

primer lugar, su formacin mdica integral, luego su formacin quirrgica con el estudio
de todas las tcnicas, y solo despus se decidir por una especialidad quirrgica.
nicamente as se lograr mantener la jerarqua ganada por los cirujanos maestros y se
evitar el retorno al siglo de los barberos y operadores.

Los ayudantes son los colaboradores inmediatos del cirujano, quienes, como ste,
conocen los diagnsticos, intervienen en la preparacin de los enfermos y estn
informados del tipo de operacin que se va a realizar. Si bien no tienen la responsabilidad
directa de la operacin, a ellos alcanza muchas de las cualidades que se exigen al cirujano,
con quien han de formar un equipo armnico y eficiente.

Los ayudantes siempre debern estudiar integralmente al enfermo y conocer hasta el

detalle todos los elementos que configuran las historia clnica, tanto o mejor que el
cirujano, cuando se trata de un servicio Ctedra o cuando integran un equipo de labor
conjunta.

De acuerdo con su experiencia, conocimientos o vinculacin con el enfermo, se clasifican

numricamente y siempre es deseable que el primer ayudante sea un colaborador capaz
de proseguir cualquier intervencin en caso de que el cirujano quede imposibilitado para
terminarla.

Su nmero vara conforme a las preferencias del cirujano y a la magnitud de la operacin.

Vara tambin de acuerdo con la enseanza, pues la mejor manera de preparar al
estudiante es hacindolo colaborador como segundo o tercer ayudante en operaciones
simples.

El acto quirrgico:

Se denomina acto quirrgico al conjunto de disposiciones, tareas y recursos tcnicos que

realiza un grupo de personas con un propsito fundamental y prctico: la intervencin
quirrgica. sta constituye el aspecto dominante de la ciruga, y el cirujano que la ejecuta
debe ofrecer las mayores garantas para quien, como el enfermo, deposita en l la
confianza de su salud y hasta de su propia vida.

La operacin se divide en asptica y sptica, segn que el proceso sea limpio o sucio; en
ambos casos el cirujano se valdr de materiales e instrumentos esterilizados y proceder
a la desinfeccin de los tegumentos por medio de antispticos. Antes de realizarla, se
trazar un plan sobre la base del diagnstico, localizacin del proceso, estado y hbito del
paciente y va de acceso ms directa; es lo que se llama tctica quirrgica y se apoya en
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conocimientos de fisiopatologa y de anatoma patolgica. En cambio, la tcnica

quirrgica se refiere a los distintos tiempos operatorios realizados con limpieza,
seguridad y suavidad y con el instrumental indispensable; se fundamenta en el
conocimiento y dominio de la anatoma quirrgica.

Segn estos conceptos, el cirujano podr realizar una operacin con buena tcnica, pero
se expone a fracasar en su finalidad teraputica por falta de tctica o de criterio quirrgico.

De acuerdo con la tcnica, la operacin se divide en tpica y atpica; el primer concepto

se aplica a lesiones comunes con procedimientos perfectamente reglados; el segundo
concepto concierne a procesos de diagnstico inseguro, que se apartan de la evolucin
normal o con complicaciones sobre agregadas. En estos casos es cuando el cirujano
mostrar su capacidad tctica y tcnica basada en el criterio y experiencia quirrgicos y
teniendo en cuanta que la operacin se ejecuta con las manos, pero es dirigida por el
cerebro.

Para poder practicar con xito la ciruga, e debe considerar como un aspecto fundamental
el orden con que se procede en cada tcnica, as:

1. Preparacin del paciente.

2. Asepsia y antisepsia.
3. Esterilizacin del instrumental.
4. Conservacin del instrumental.
5. Preparacin del campo operatorio.
6. Preparacin del equipo de ciruga.
7. Cuidados trans operatorios.
8. Cuidados post operatorios.

Relacin con otras materias:

La ciruga requiere del conocimiento de muchas materias para poder tener xito en su
prctica, y las ms importantes son:

1. Anatoma, descriptiva, topogrfica y patolgica.

2. Fisiologa y fisiopatologa.
3. Histologa.
4. Microbiologa.
5. Patologa.
6. Farmacologa.
7. Nutricin.
8. Diagnstico Clnico.
9. Medicina interna.
10. Laboratorio Clnico
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Deontologa quirrgica:

Es la capacidad de poder afrontar con profesionalismo y tica a las circunstancias

quirrgicas a las que se somete el cirujano, es decir se siente obligado a cumplir sus
funciones por sus principios y por la razn de su estado

Divisin y clasificacin de las operaciones:

De acuerdo a las caractersticas de las diferentes intervenciones y tcnicas quirrgicas,

estas se clasifican en:

1. Leves: No corre peligro la vida del paciente.

2. Graves: Corre peligro la vida del paciente.
3. Elementales: Afectan un solo tejido.
4. Complicadas: Afectan varios tejidos.
5. Regladas y clsicas: Tienen una tcnica definida.
6. Urgentes: Se realizan sin cuidados pre operatorios.
7. Radicales: Se quita la dolencia.
8. Necesaria: Es el nico recurso de terapia.
9. Paliativa: Sin curar mejora.
10. Demoledora: Se realiza la extirpacin del rgano.
11. Temeraria: Corre riesgo la vida del paciente.
12. Plstica o esttica: Mejora la estampa del paciente.
13. Experimental: Con fines de investigacin.

Terminologa quirrgica:

La terminologa quirrgica permite determinar la accin o tcnica que se ha de realizar,

dentro de esta tenemos:

1. Rexis: Ruptura.
2. Pexia: Fijacin
3. Centesis: Puncin o perforacin, sealada por el prefijo.
4. Sntesis: Reunin de partes separadas.
5. Toma: Corte, incisin.
6. Ectoma: Escisin.
7. Rafia: Sutura.
8. Diresis: Divisin o separacin de partes normalmente unidas quirrgicamente.
9. Exresis: Separacin quirrgica de una parte, natural o accidental, del cuerpo.
10. Evisceracin: Extraccin de las vsceras, quirrgicamente.

Quirfanos:

Son ambientes especializados y diseados adecuadamente, para llevar a cabo

intervenciones quirrgicas, en el caso de medicina veterinaria y zootecnia, son de dos
tipos, para animales menores y para animales mayores.

Quirfanos para pequeas especies:

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Son ambientes que deben tener un rea de 16 a 20 m2, de preferencia en forma

cuadrangular, de tal manera que permita una movilizacin del personal con libertad,
durante todas las maniobras del acto quirrgico, tendr una altura no menor de tres
metros, buena ventilacin, dotado de extractores de aire, no se permitir corrientes de aire
ni ventana abiertas, para evitar contaminaciones por corriente de aire. Los pisos y paredes
sern impermeables, y ngulos del piso y las paredes debern ser romos para facilitar la
limpieza. La iluminacin puede ser con luz natural a travs de ventanas laterales o con
luz artificial por medio de una lmpara cenital o lmparas laterales y mviles. Tambin
debern estar dotadas de lmparas de luz ultravioleta para eliminar grmenes despus de
cada intervencin quirrgica.

Quirfanos para grandes especies:

Son salas de mayor amplitud que para el quirfano de especies pequeas, contaran con
un rea de 100 metros cuadrados como mnimo. El material del piso debe ser impermeable
y rugoso, para evitar que los grandes animales resbalen, en todo caso los equinos debern
ingresar sin herraduras. Deben estar dotados de una buena iluminacin tanto natural como
artificial, buena ventilacin, tener sistemas de seguridad, tanto para los animales como
para los operadores. No necesariamente es indispensable un quirfano, puesto que la
realidad es diferente, en muchos de los casos se tendr que realizar intervenciones en el
campo, pero siempre cuidando los conceptos de asepsia y antisepsia, pilares de la ciruga.

Mobiliario:

El mobiliario indispensable para un quirfano, especialmente para especies pequeas,

consta de una mesa de operaciones, que las hay en diferentes modelos, una mesa de Mayo,
una mesa en forma de rin para colocar el instrumental, negatoscopio, sillas giratorias,
lmparas cenitales y auxiliares.

Ropa:

La ropa que se utiliza en el quirfano, debe ser en el mejor de los casos de color verde
claro o quirrgico, de tela de mediano grosor, los elementos que la componen son:

Camisa de quirfano.
Pantaln de quirfano.
Gorro
Barbijo o cubre bocas.
Botas.
Bata para ciruga.
Guantes quirrgicos.

Conducta en el quirfano:

I. Hay que moverse lo menos posible en el quirfano durante la intervencin. Los

paos de campo se han de manipular con suavidad no con ademanes bruscos. Los
grandes movimientos causan una dispersin de las bacterias a causa de las
corrientes de aire.
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II. Las personas no estriles no deben tener acceso a las superficies estriles ni andar
entre la mesa del instrumental estril y la de operaciones. La jofaina de suero
salino debe estar en la esquina de la mesa del instrumental o tenerse para llenarla.

III. Cuando los miembros del equipo en condiciones de esterilidad tengan que
moverse por los alrededores, deben de ponerse de cara al campo estril y pasar
del uno al otro de espaldas. La espalda no debe dirigirse hacia el campo estril.
En las personas en condiciones estriles se debe considerar como tal slo por
delante desde la cintura hasta la lnea axilar. Las manos deben mantenerse en los
lmites del traje evitando la regin axilar que no es estril.

IV. El equipo utilizado durante un proceso estril ha sido esterilizado.

A. Nadie ms que el personal en condiciones estriles maneja el equipo

estril.
B. El personal en condiciones no estriles maneja nicamente en equipo no
estril.

V. Si existe la menor duda sobre la esterilidad de un artculo ste se considera

contaminado

VI. Las mesas estriles no son estriles ms que hasta la altura de la mesa.

VII. Los bultos estriles se abren sin tocar los productos de su interior ni la superficie
interna de la capa estril.

VIII. Los bordes de los recipientes de contenido estril no son estriles. Los bordes de
la cubierta no deben tocar el artculo estril que contienen o a la persona estril
que lo coge.

IX. Reducir al mnimo el contacto con el material estril. La manipulacin innecesaria

de los instrumentos, paos de campo, etc, es una invitacin a la contaminacin.
Los guantes estriles son una barrera fina entre la esterilidad y la contaminacin.
El equipo slo debe manipularse durante la preparacin y su uso.

X. La humedad transporta bacterias de una superficie no estril a otra estril. Cuando

esto ocurre, recibe el nombre de penetracin. Puede tener lugar cuando se coloca
un instrumento caliente sobre un pao de lino estril. La condensacin del vapor
humedece el pao y provoca la penetracin. Para ayudar a evitar esto, las cubiertas
de la mesa y del pedestal de Mayo se fabrican de plstico.

XI. Algunas zonas operatorias no pueden hacerse estriles: boca, pies y regin
perineal. Se observa una tcnica asptica para evitar la contaminacin del campo.

XII. El personal del quirfano debe estar libre de infecciones respiratorias, as como
de heridas infectadas en manos y/o brazos.
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XIII. Todas las superficies por debajo del plano de la mesa de operaciones se considera
como no estriles a todos los efectos. Hay que procurar no tener las manos por
debajo del plano de la cintura.

XIV. La conversacin innecesaria reduce la eficacia de la mascarilla, distrae al cirujano

y los asistentes y puede reducir la eficacia operatoria.

Instrumental:

En ciruga el instrumental se divide en el de ciruga general, que se utiliza en todas las

intervenciones quirrgicas; y el de ciruga espacial, que por su diseo solo se utiliza en
determinadas intervenciones quirrgicas, pero para un mejor estudio y entendimiento,
podemos clasificarlo en:
Instrumental de campo.
Instrumental de diresis.
Instrumental de hemostasia.
Instrumental de ciruga especial, e
Instrumental de sutura.

Consideraciones generales en la asistencia pre e intra operatoria.

El mejor resultado posible en ciruga empieza cuando el cirujano hace una evaluacin
preoperatoria de todos los factores que pueden afectar a la eficacia o seguridad de la
anestesia y a todo tipo de manipulaciones operatorias. La anticipacin a los
requerimientos, tanto habituales como inusitados, para una intervencin dada llega a ser
un hbito de trabajo para el cirujano prudente, que es consciente de los imprevistos
inherentes a la prctica quirrgica clnica. Es especialmente necesaria una concienzuda
planificacin previa en casos no rutinarios como la reduccin de fracturas y de heridas
traumticas. Por ltimo, las previsiones y la planificacin para la asistencia postoperatoria
y rehabilitacin fsica son importantes tanto para el cliente como para el personal
hospitalario.

La comunicacin con el cliente es ms satisfactoria, cuando el dueo del animal tiene un

conocimiento preciso del diagnstico, indicaciones quirrgicas, pronstico, tipos y
duracin de los cuidados postoperatorios que pueden ser necesarios.

Planificacin preoperatoria:

Es la parte ms importante de la practica quirrgica y se basa en los siguientes

procedimientos:

I. Diagnstico:

Un requisito bsico para establecer la indicacin quirrgica es el diagnstico. Este se

define desde dos puntos de vista: anatmico y funcional, para ayudar a calcular las
posibilidades de recuperacin total, parcial o de un rea determinada. Y para llegar a un
buen diagnstico se procede de la siguiente manera.

A. La historia y la planificacin fsica son la piedra angular del proceso diagnstico

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B. Tras la exploracin fsica general, el de un sistema orgnico o uno regional, se

localizan y definen las posibilidades diagnsticas. Para ello se debe seguir con el
siguiente orden, que no siempre se aplica en todos los casos, pero que debe ser
una norma.

1. El examen de cabeza y cuello se realiza con frecuencia de manera

inadecuada o no se realiza.

a) Cavidad oral, dientes y faringe.

b) Nariz: simetra bilateral del conducto areo y presencia de flujo nasal.
c) Ojos: incluye igualdad pupilar y reaccin a la luz en la exploracin
fsica general.
d) Oidos: olor y presencia de exudados o pus.

2. El examen cardio pulmonar empieza por la inspeccin y palpacin manual

de la pared torcica: percusin y auscultacin de los campos pulmonares
y ruidos cardiacos que dan informacin sobre la uniformidad de la
ventilacin, arritmias deficiencias del latido y soplos.

3. Palpacin abdominal meticulosa.

a) En gatos y perros pequeos se llevar a cabo una palpacin manual o

bimanual con la yema de los dedos para determina los riones, bazo,
tracto intestinal, vejiga urinaria, estructuras reproductivas femeninas y
adherencias en la pared abdominal.
b) En animales ms grandes, un asistente eleva los miembros anteriores.
Se dobla el tronco en flexin y el operador lleva a cabo una palpacin
abdominal bimanual. Esta comienza presionando poco a poco hacia
arriba por debajo del arco costal hasta alcanzar la vscera craneal. La
palpacin contina entonces hasta el extremo caudal del abdomen.
c) En ambos casos las yemas de los dedos exploran las anomalas de
tamao, fijacin, movilidad o desplazamiento de rganos. Se palpan
los acmulos de masas hsticas, lquidos, gases o cuerpos extraos.

4. El examen neurolgico se lleva a cabo mediante pruebas del arco reflejo

de los nervios craneales y del arco reflejo del segmento espinal en los
niveles cervical, torcico, lumbar y sacro. La integridad de los arcos
reflejos craneal y espinal se basa en:

a) Normalidad de la propiocepcin.
b) Movimiento voluntario.
c) Percepcin ascendente del dolor
d) Funciones viscerales profundas tales como miccin voluntaria y
continencia fecal.

5. Un examen ortopdico en la zona de los huesos y articulaciones

afectados viene frecuentemente indicado por la historia y la exploracin
fsica.

a) En caso de lesin de una extremidad aislada, es importante conocer

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dentro de la planificacin global pre y postoperatoria la capacidad del

paciente y/o el deseo de deambular sobre la extremidad no afectada.
Esto es de suma importancia para la amputacin prevista.
b) Se debe observar el dolor, crepitacin y extensin de movimientos de
las articulaciones. El grosor de la cpsula articular y los osteofitos
pueden ser advertidos en ocasiones mediante palpacin cuidadosa.
Por lo general, las fracturas completas son evidentes por el dolor y la
Inmovilizacin de la extremidad.
c) En todas las fracturas de huesos largos, se deben buscar heridas
perforantes internas por fragmentos de fracturas.
d) Debe observarse el drenaje de fstulas de una posible osteomielitis.

6. El examen visual, interno y directo de las estructuras o cavidades

corporales es una parte valiosa, prctica y sumamente provechosa del
del diagnstico fsico.

a) Oftalmoscopia.
b) Otoscopia y rinoscopia.
c) Endoscopia del tracto respiratorio y gastrointestinal.
d) Laparoscopia de las vsceras abdominales.

7. Por ltimo, observacin de la superficie cutnea general especfica de la

regin de incisin prevista. Los cuerpos extraos, avulsiones hsticas,
pioderma y suciedad o infestacin de pulgas pueden influir en los
cuidados preoperatorios necesarios.

8. El aspecto fsico de aspirados de ceromas, hematomas o acmulos de

lquido pleurtico y peritoneal pueden ayudar al diagnstico. El lavado
peritoneal diagnstico debe sustituir a la abdominocentesis, debido al alto
porcentaje de falsos negativos en abdominocentesis con aguja.

C. Examen hematolgico, histopatolgico y microbiolgico.

1. El hemograma completo (RSC), peso especfico de la orina y la flotacin

fecal para la deteccin de huevos de parsitos intestinales es la base de
datos mnima para todo paciente preoperatorio. Para periodos cortos de
anestesia, el hematocrito (Hto) y las protenas totales pueden ser suficientes
en pacientes jvenes y previamente sanos en el preoperatorio.

2. En enfermos graves o animales con lesiones importantes y en pacientes

geritricos con sospechas de afeccin orgnica de ms de un sistema, est
indicado el examen complementario de glucemia, urea, creatinina, enzimas
hepticas y electrlitos, as como anlisis completo de orina. Tambin
puede estar indicado el equilibrio cido-base y la presin de gases en sangre
arterial en pacientes con disfuncin ventilatoria, si estos exmenes son
asequibles.

3. La citologa exfoliativa y el frotis de extensin procedente de preparaciones

de contacto de tejido y la muestra de lquido son una prueba directa y fiable
de la celularidad local.
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4. La biopsia por incisin y el examen histopatolgico de muestras de tejido

dan con frecuencia una informacin diagnstica definitiva. En casos de
neoplasia, el diagnstico de tipo celular puede constituir una informacin
crtica sobre la que basar el pronstico y cualquier indicacin posterior en
cuanto a la intervencin.

5. El examen microbiolgico en busca de bacterias, hongos o virus puede

definir infecciones preexistentes o secundarias. Adems, para el cultivo y
antibiograma, el frotis directo de lquido que se colorea con la tincin de
Gram puede dar informacin general en cuanto a los gneros bacterianos.
En funcin de esto, las decisiones racionales referentes a la seleccin de
Antibitico son ms apropiadas que la eleccin nica.

6. El test inmunolgico clnico puede sugerir inmuno supresin generalizada o

trastornos autoinmunes especficos. Tal informacin influye en el pronstico
de una enfermedad secundaria y en el contexto de las indicaciones
quirrgicas.
D. El examen radiogrfico es una ayuda diagnstica importante en algunas
afecciones que a la larga requiere ciruga.

1. Radiografa simple: Para la obtencin de imgenes sin artefactos es

importante la realizacin de placas en posiciones apropiadas, control del
movimiento, exposicin correcta y tcnica de preparacin.

2. Los estudios radiogrficos que requieren medios de contraste pueden ser

tiles para delimitar la morfologa esttica de las estructuras hsticas
blandas seleccionadas.

a) Estudios esofgicos con bario.

b) Reconocimiento gastrointestinal con bario.
c) Urografas de excrecin usando yoduros orgnicos intravenosos.
d) Uretrocistografa de contraste positiva y negativa.
e) Mielografa del espacio subaracnoideo.
f) Fistulografas.
g) Artrografas.
h) Arteriografas no selectivas, venografas y angiografas cardiacas.

E. En los centros regionales que disponen de exmenes de imgenes

especializadas, se realizan estudios que suelen ser un complemento valioso
para la historia, exploracin fsica y mtodos diagnsticos auxiliares ms
simples.

1. La imagen diagnstica de estructuras en movimiento por medio de la

radioscopia es la tcnica radiolgica especial ms frecuente. Ejemplo:

a) Deglucin.
b) Motilidad esofgica.
c) Movimiento y transito gastrointestinal.
d) Movimiento cardiaco.
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e) Movilidad diafragmtica.
f) Movimiento, funcin y congruencia de las articulaciones.
g)
2. Imagen ecogrfica de las vsceras oftlmicas, torcicas, abdominales y
estructuras reproductoras femeninas.

3. Imagen gammagrfica de los huesos y tejidos blandos seleccionados; ste

es, por lo general, un mtodo especial y costoso en medicina veterinaria.

F. Examen electrofisiolgico.

1. Electrografa.
2. En los centros equipados se debe realizar electroencefalografa y otras
neuroelectroencefalografas especializadas.
3. Electromiografa.
4. Velocidad de conduccin nerviosa.
5. Electroretinografa: esta puede estar indicada antes de la ciruga de cataratas
en razas predispuestas a atrofia retiniana.

G. Los diversos mtodos para complementar la precisin diagnstica de la

historia y el examen fsico pueden incluir:

1. Examen de comportamiento o test de capacidad.

2. Examen farmacolgico provocador.
3. Respuesta a frmacos de ensayo.

II .Establecimiento de indicaciones quirrgicas:

Una indicacin es un signo o una circunstancia que sugieren un tratamiento

especfico. Para desarrollar una indicacin quirrgica como primera parte de un plan
preoperatorio, se deben considerar de forma objetiva y cuidadosa, los siguientes
puntos.

El uso habitual de la historia mdica orientada hacia el problema ayuda en gran

medida a este proceso.

A. El diagnstico anatmico y funcional debe basarse en la mayor cantidad posible

de detalles obtenidos de los datos objetivos y subjetivos.
B. Si se deja el caso sin tratar, se debe conocer el pronstico provisional o
Definitivo.
C. Si se elige tratamiento no operatorio, se debe considerar el pronstico resultante
y la duracin de la incapacidad. Estas consideraciones de tratamiento, si son
factibles, se deben contrastar con los riesgos en oposicin a los beneficios de la
ciruga. Los mtodos del tratamiento no operatorio pueden incluir:

1. El uso de medicamentos.
2. Reposo forzoso en jaula.
3. Ejercicios especficos.
4. Coaptacin externa.
5. Tratamiento nutricional.
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6. Rehabilitacin fsica.

D. Las mejores indicaciones quirrgicas son las enfermedades locales o

mecnicas ms que las generalizadas o funcionales. Si existe un problema
funcional, se debe planear la reconstruccin anatmica, que restaure la funcin
local.

E. Para completar una indicacin quirrgica y la decisin a favor o en contra de la

ciruga el veterinario debe preguntarse a si mismo si existe una tcnica
quirrgica probada y adecuada. La tcnica utilizada debe estar dentro del campo
de su habilidad, experiencia e inters. La disponibilidad de instalaciones,
instrumental, equipo y suministros adecuados influyen, tambin, en la decisin
de que tcnica quirrgica especfica se debe intentar. Es obvio decir que la
consideracin y la planificacin de estos importantes factores deben hacerse antes
de iniciar el tratamiento.

III. Comunicacin al cliente.

A. La explicacin del diagnstico, pronostico y la razn quirrgica fundamental es

La esencia de la consulta profesional. Este proceso por lo general, es obvio y
sencillo, sin embargo, dar las explicaciones necesarias al cliente puede llevar
mucho tiempo para ciertas intervenciones quirrgicas.

B. Los factores de riesgo, las complicaciones potenciales y los resultados previstos

del tratamiento se presentan en forma global y equilibrada.

C. El cliente debe preparar, discutir y firmar los acuerdos econmicos antes de la

operacin y firmar un consentimiento que permita la anestesia, ciruga y
medidas de urgencia.

IV. Una vez planteada la necesidad de ciruga y el cliente le ha aceptado, es preciso

verificar la planificacin pre operatoria especfica. Se deben discutir los
preparativos para tcnicas no rutinarias y prolongadas con el ayudante quirrgico y
el personal paraprofesional seleccionado de antemano.

A. Anestesia, tratamiento de apoyo y monitorizacin.

1. Antes de la induccin anestsica se coloca un catter intravenoso yugular o

ceflico.
2. Se administran goteros de dextrosa o solucin de ringer lactato a todos los
pacientes, excepto para los procesos ms rpidos y rutinarios.
3. Si se puede prever una amplia prdida de sangre, se debe realizar un test de
compatibilidad cruzada con un donante se sangre en el periodo pre-
operatorio.
4. La induccin de la anestesia puede ser un perodo crtico de la operacin
esto es debido a la frecuente incidencia de arritmias con descompensacin
del volumen cardiaco. Se recomienda la pre oxigenacin en los pacientes
gravemente enfermos.

B. El equipo de monitorizacin debe estar disponible para todo procedimiento

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mayor. Los requisitos de control mnimo son un medio de medicin de la

ventilacin, ritmo del pulso y temperatura, y se deben iniciar en el momento
de la induccin.

1. La hipo ventilacin es una causa frecuente, seria y evitable del mal manejo
de la anestesia. Esta induce estados de hipercapnea,
acidosis respiratoria y, tal vez, hipoxemia. Se trata de problemas
graves que pueden potenciar el shock hipovolmico o endotxico y
reducir la funcin y volumen cardiacos.
2. La ventilacin y los tonos cardiacos se controlan de manera eficaz
mediante un amplificador conectado a un estetoscopio esofgico. Adems,
es conveniente la monitorizacin electrocardiogrfica del ritmo cardiaco.
3. El control de la prdida de sangre mediante el recuento de las compresas
absorbentes de sangre y del nivel lquido de la botella del grupo de
aspiracin es una gua importante para adecuar la reposicin de lquidos o
la necesidad de una transfusin de sangre total.

C. Se debe prever las necesidades de instrumental y de sutura con anterioridad.

En clnicas con capacidad quirrgica razonable, el instrumental
especializado basado en la regin del cuerpo o un propsito especfico
puede reunirse en paquetes de instrumental estndar. Debe incluirse cualquier
instrumental especfico necesario que pueda mejorar la eficacia y seguridad,
reducir el traumatismo hstico y minimizar el abuso de instrumental que no se
utiliza para sus propsitos. Toda la ropa, material quirrgico e instrumental
quirrgico debe ser esterilizado en autoclave antes y despus de cada uso.

D. Se examina previamente el inventario de implantes para procedimientos

otopdicos. Debe haber unas existencias adecuadas de implantes y aparatos
apropiados al tamao del paciente, reunidos y esterilizados antes del abordaje
ortopdico.

1. Las complicaciones intra operatorias tales como fragmentos de huesos

desaparecidos o fracturas no previstas pueden obligar al veterinario a
abandonar al veterinario la intervencin planeada en un principio. Se debe
contar, adems, con existencia de implantes para situaciones de
emergencia y mtodos operatorios alternativos.
2. Se debe seleccionar, preparar y cubrir la colocacin del injerto de hueso
en el campo operatorio al principio de la intervencin.

E. Se abastece de lquido de lavado isotnico templado para los procedimientos

Quirrgicos generales o de alta ortopedia.

1. Este se utiliza para el mantenimiento hmedo de las superficies expuestas

y para el lavado hidrulico de cogulos de sangre y otros detritus.
2. La aspiracin es muy til para la supresin de cogulos de sangre y de
lquido, y es una necesidad cuando se lavan las cavidades del cuerpo.
3. El electrocauterio es til en algunos procedimientos mayores. Se usa para
la coagulacin de pequeas arterias y lechos capilares. A pesar de lo til
que es para ,los pequeos vasos, no es un sustituto de la hemostasia y la
ligadura requerida para los grandes vasos.
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Preparacin del campo quirrgico:

I. Eliminacin del pelo de buena calidad.

A. Usar una maquina de cortar pelo de buena calidad.

B. Se puede utilizar mquinas de afeitar sobre el rea de incisin en perros cuyo
pelo sea difcil de cortar.
C. Limitarse al arco de depilacin inicial si se duda acerca de qu rea debe
prepararse.
D. Es esencial un aspirador para eliminar de forma minuciosa toda partcula de
pelo. Las unidades manuales pequeas, a pilas, funcionan mejor despus de la
retirada manual del pelo cortado.
II. Limpieza del campo quirrgico.
A. La limpieza inicial consiste en un lavado, frotando con Betadine o con un
jabn conveniente utilizando agua del grifo para enjuagar.
1. Emplear toallas estriles para el secado.
B. Mientras se traslada el animal al quirfano, se protege de la mejor forma el
rea preparada de la contaminacin.
C. La antisepsia de la zona preparada, se frota con una torunda embebida en
alcohol yodado al 10% o betadine, en forma centrfuga, repetir esta
operacin las veces que sea necesario, siempre cambiando las torundas o las
esponjas que se emplean.

Cuidados intraoperatorios:

La esencia de una buena tcnica operatoria, es trabajar rpida y eficazmente con el inters
centrado en la manipulacin no traumtica de los tejidos.

I. Rapidez y eficacia se logran mediante el conocimiento profundo de la anatoma

regional y un plan de accin preoperatorio. Es importante la visualizacin de los
tejidos para actuar con rapidez y se complementa con el lavado, aspiracin y buena
hemostasia.

II. Incisiones operatorias.

A. Para el mantenimiento de la visualizacin y orientacin, es importante la

Abertura de los tejidos a travs de los niveles del abordaje quirrgico.

1. Las incisiones de la piel deben realizarse con el bistur. Evitar el corte

biselado, las incisiones con tijeras y los mltiples y pequeos cortes. El
movimiento controlado y uniforme de la hoja es siempre perpendicular a la
superficie de la piel.
2. La diseccin aguda a travs del resto del abordaje quirrgico se efecta con
bistur o tijeras. Desde luego, la mayor parte de los abordajes quirrgicos
utilizan planos de clivaje asequibles y evitan secciones musculares siempre
que es posible.

B. Es importante una adecuada exposicin para el diagnstico y el tratamiento.

 15

1. Se requiere una longitud de incisin vertical y horizontal adecuados para

conseguir una dimensin apropiada de la herida. La traccin y contratraccin
de la vscera y la separacin de los bordes de la herida ayuda a la exposicin
Los separadores automticos son instrumentos accesorios valiosos en
En algunas aplicaciones.
2. La hemostasia, el lavado y la aspiracin mejoran la precisin y velocidad de
la diseccin.
3. Es importante la colocacin conveniente de una luz cenital y la de la lmpara
auxiliar.
4. La ayuda de un asistente quirrgico debe ser la norma en las fijaciones
ortopdicas difciles o en las reconstrucciones extensas de tejido blando.

C. Es importante la manipulacin del tejido, ya que un traumatismo operatorio

mnimo produce una interferencia posterior mnima en la curacin de la herida.
1. Es esencial la preservacin del aporte de sangre arterial y venosa a todo
tejido blando. Los fragmentos de huesos fracturados se deben mantener
unidos a las uniones musculares o peristicas, siempre que sea posible.
2. El veterinario debe minimizar el aplastamiento, la puncin, el raspado, la
tensin nerviosa prolongada, el secado y el ensuciamiento de los tejidos,
mediante una exposicin y visualizacin adecuadas y uso prudente y
cuidadoso del instrumental apropiado.

D. Las tcnicas de sutura de tejidos son importantes para la disminucin de la

morbilidad postoperatoria.

1. Antes de cerrar la herida se elimina el tejido desvitalizado. Minimizar el

nmero, tamao y volumen de los nudos de sutura. Este concepto debe
evaluarse del mismo modo que el cierre a tensin excesiva en algunas
suturas sueltas.
2. El potencial (espacio muerto) se cierra mediante su incorporacin en la capa
apropiada de la sutura. Alternativamente, se puede colocar un drenaje.
3. El uso de drenajes debe ser conservador. Cuando se utiliza el drenaje debe
salir a travs de una herida independiente de la lnea de incisin denominada
contraincisin. La posible infeccin ascendente se reduce cubriendo la boca
del drenaje con vendajes estriles.

Cuidados postoperatorios.

I. El cuidado hstico postoperatorio y los sistemas de inmovilizacin alivian el dolor y

la inflamacin en las etapas postoperatorias iniciales de la fractura y de la
reconstruccin de la herida.

A. Vendajes y vendajes compresivos.

B. Entablillado de alta compresin.
D. Vendajes con flexin y cabestrillos para prevenir la carga del peso.
E. Cabestrillos externos, moldes y abrazaderas.
II. Adems pueden estar indicados dispositivos para prevenir la auto mutilacin en el
perodo postoperatorio.
 16

A. Collares.
B. Ataduras y barras de costado.
C. Tranquilizantes y sedantes.
D. Agentes tpicos de sabor desagradable.

III. La rehabilitacin fsica puede afectar el resultado final de muchas fracturas e

Intervenciones articulares.

A. Restriccin de movimientos y reposo seguido de calor y masaje.

B. Tandas de movimientos de marcha por manipulacin seguido de ejercicio
Activo.

IV. La nutricin es importante teniendo en cuenta el balance calrico y de nitrgeno

generalmente negativos que sigue a las intervenciones quirrgicas o a los
traumatismos extensos.

A. El tratamiento de la anorexia es vital en la incapacidad nutricional preexistente

se pueden tomar las siguientes alternativas.

1. Alimentacin forzada.
2. Las dietas lquidas, comerciales para el tratamiento de los traumatismos, se
pueden administrar dosificadas por va oral en jeringas, intubacin
nasogstrica, y tubo de faringostoma o gastrostoma.

B. Es importante el control frecuente d la hidratacin y del peso en el perodo

postoperatorio.

V. El examen postoperatorio y el registro de la evaluacin son vitales desde el punto de

vista medicolegal y para contribuir a la experiencia del veterinario.

A. Las revisiones peridicas deben estudiar la restauracin de la funcin observada

en exmenes fsicos consecutivos.

B. Es importante la documentacin radiogrfica de la fractura en el proceso de

curacin y la posicin y condicin de los implantes.

C. En el expediente se debe registrar loa deteccin de cualquiera complicacin, su

tratamiento y resultado.

ASEPSIA

Definicin:

Es el conjunto de procedimientos que se emplean para evitar infecciones de los tejido en

las intervenciones quirrgicas.

El cirujano ingles Joseph Lister (1827 1912), se entero de los estudios realizados por
Louis Pasteur, sobre los microorganismos vivos que podan existir en el aire, las manos
y los objetos, se le ocurri la posibilidad de destruirlos utilizando fenol para lavar manos
 17

e instrumentos y haciendo pulverizaciones de cido fnico en la sala de operaciones, para

purificar el ambiente y de ese modo evitar la infeccin de las heridas quirrgicas. A este
procedimiento se le llam sistema antisptico de Lister.

Por tanto el Dr. Lister, es el verdadero iniciador, creador y autor de la asepsia y antisepsia,
as como el primer vencedor de la infeccin quirrgica y sus fatales consecuencias, a
partir del ao de 1865.

Consideraciones generales:

Con fines de estudios en ciruga, la asepsia se divide, segn la terminologa mdica actual,
en tres grandes fases que son: esterilizacin, antisepsia y desinfeccin.

Esterilizacin:

Es el mtodo por el cual se hace la destruccin total de grmenes en los objetos

inanimados que se usan en las operaciones quirrgicas como son: ropa de campo, gorro,
cubreboca, bata y guantes del cirujano y ayudantes, instrumental, suturas y soluciones
isotnicas o de otro tipo. La esterilizacin no admite grados, tiene que ser absoluta, se
obtiene mediante los siguientes procedimientos:

a) Vapor de agua a presin (autoclave);

b) Aire caliente (horno de Pasteur);
c) Por ebullicin de agua;
d) Por sustancias qumicas, o
e) Por fuego directo (flameo).

De todos los procedimientos enumerados, el ms seguro es el de la autoclave, adems que

se pueden utilizar testigos, que son tiras de papel secante embebidas con yoduro de
almidn, que por la reaccin del almidn y el yodo son de color azul violeta, se coloca en
los sobres y se somete a la autoclave, si se vuelven de color blanco, la esterilizacin ha
sido buena, de lo contrario fue insuficiente.

Antisepsia:

Es el mtodo por el cual se suprimen parcialmente los grmenes de los tejidos vivos,
como son: manos del cirujano y ayudantes, piel y mucosa de los pacientes. Se realiza con
compuestos qumicos en concentraciones tales que cumplan su objetivo sin lesionar los
tejidos. Su accin es bacteriosttica y germicida, es decir, detienen la multiplicacin de
las bacterias y destruyen en gran proporcin los grmenes patgenos.

Los mecanismos de accin de los germicidas sobre las clulas bacterianas, para
destruirlas, son muy variados, as por ejemplo:

a) Por precipitacin de protenas: los fenoles, cresoles, formol, alcohol, jabones

cuaternarios.
b) Por formacin de nuevos compuestos al combinarse con el protoplasma
bacteriano:
 18

Metales : Sales de mercurio, plata, cobre, cinc, cloro, hipoclorito de sodio y de

cal.
Colorantes: Rojo escarlata, acriflavina, violeta de genciana, verde brillante, azul
de metileno.

c) Cambios por la absorcin de las radiaciones de longitud de onda: Luz solar,

luz ultravioleta.

d) Por oxidacin: Ozono, permanganato de potasio, perxido de hidrgeno.

Desinfeccin:

Es el mtodo por el cual se hace la destruccin de grmenes en muebles, pisos, paredes,

techos, aparatos de manejo y locales para alojamiento de los pacientes, se logra mediante
la aplicacin de antispticos.

Caractersticas de un buen antisptico:

1. Alto poder germicida.

2. Estabilidad de las soluciones y concentraciones que se utilizan.
3. Que sean fcilmente solubles en las concentraciones ms eficaces.
4. Que no sean txicos para los organismos superiores.
5. Que no sean corrosivos.
6. Que sean desodorantes
7. Que no tengan olor desagradable.
8. Que tengan alto poder de penetracin.
9. Que sean econmicos y disponibles.

Antisepsia de la regin operatoria:

Los enfermos han de llegar al quirfano con la regin operatoria depilada en un rea
amplia, y en el mejor estado de limpieza posible; se recomienda anestesiarlos
previamente, para luego sujetarlos en la mesa en la posicin ms conveniente. En este
momento se inicia la antisepsia de la regin quirrgica.

Igual que en la preparacin de las manos del cirujano, hay diferentes procedimientos para
la antisepsia de la piel de los pacientes; se usa, desde tintura oficinal de yodo, que
indiscutiblemente es la que ofrece mayor seguridad por su amplia capacidad de
destruccin de grmenes, hasta los jabones cuaternarios que son bien tolerados; la primera
tiene el inconveniente de irritar los tejidos, al grado que a veces se produce eritema y
destruccin parcial de la epidermis.

En la actualidad se prefiere la embrocacin con tintura de cloruro de benzalconio al

0.25%, que da un amplio margen de seguridad en la destruccin de bacterias y no produce
efectos secundarios en la piel.

Sin embargo cuando las pieles de los pacientes lo requieren y, de acuerdo en las
circunstancias en que se acte, se puede emplear la tintura de yodo para aumentar el
margen de seguridad; en las pieles limpias y poco pigmentadas se recomienda utilizar, de
preferencia, tintura de cloruro de benzalconio o de mertiolate.
 19

Al preparar la regin operatoria conviene seguir un mtodo, con el fin de que siempre se
lleve el mismo orden y en esa forma se garantice mejor la finalidad que se busca; en
seguida indicamos el que consideramos el ms adecuado.

1. Con una pinza larga, especial para manejar torundas, denominada tambin pinza de
anillos, se toma una torunda y se sumerge en la solucin antisptica.

2. Se inicia la embrocacin, frotando primero en el sitio donde se va a efectuar la

incisin, luego se sigue en forma circular pero en sentido centrfugo, cuidando de no
repetir dos veces por la misma zona con la misma torunda.

3. Se cambia de torunda con antisptico por varias veces, siempre iniciando la

embrocacin por donde se har la incisin quirrgica, siempre en forma centrfuga.

4. Terminada la embrocacin, se procede a colocar los campos operatorios, procurando

en lo posible, no provocar corrientes de aire, estos campos se fijan al cuerpo del
paciente con las pinzas de Backhaus, para que impidan el desplazamiento de los
campos durante el acto quirrgico.

HEMOSTASIA

Definicin:

Es el conjunto de procedimientos que tiende a evitar la extravasacin sangunea o la

hemorragia.

Antecedentes histricos:

Desde que se inicio la prctica de la ciruga, tanto en el hombre como en los animales, los
cirujanos se enfrentaron con el problema de la presencia de sangre en las heridas, cuya
cantidad depende de la profundidad, tamao y regin donde se realiza la incisin.

Los cirujanos Emil Theodor Kocher (1841-1917) suizo; Jules Pan (1830-1898) francs
y William Stewart Halsted (1852-1922) estadounidense, fueron quienes se preocuparon
en disear instrumentos que pudieran ayudar a evitar la hemorragia. A medida que los
conocimientos avanzaban, se busco que estos instrumentos sean lo menos traumtico
posibles, para evitar la mortificacin innecesaria a los tejidos circundantes al vaso
sangrante.

Para evitar la hemorragia, se emplean cinco mtodos fundamentales que son: compresin,
pinzamiento, ligadura, fulguracin y cauterizacin.

a) Compresin:
Consiste en hacer presin con una compresa, doblada, sobre las superficies capilares
sangrantes en donde se produce la hemorragia. Esta compresin se ejerce con los dedos,
a travs de la compresa, sobre los planos profundos, tratando de no frotar, para no destruir
los cogulos de los capilares; generalmente bastan de uno a dos minutos para suprimir la
hemorragia de esta ndole.
 20

b) Pinzamiento:
Consiste en tomar con la punta de una pinza hemosttica el vaso sangrante y presionarlo
hasta que se efecte la hemostasis.
Las pinzas hemostticas varan de acuerdo de acuerdo al calibre del vaso en donde se
pretenda efectuar la hemostasia. Nunca se debe tratar de pinzar un vaso sin haber
localizado exactamente el punto donde sangra; para ello la pinza se coloca perpendicular
al vaso o delante de l para ocluir la luz.
En vasos pequeos bastan unos cuantos minutos para que por simple presin se efecte
la hemostasis; en caso de que esto no se logre, se recurre a la ligadura o la fulguracin del
mismo.

Ligadura:
Este procedimiento se emplea en vasos de calibre mediano y grueso y consiste en pinzar
el vaso, despus de lo cual se pone por debajo de la punta de la pinza una ligadura de
material absorbible. Al hacer la ligadura se tiene cuidado de solo tomar una mnima
cantidad del tejido que circunda el vaso y que forma el pequeo pedculo, as como de
tener tambin presente que no se interponga ningn otro tejido, luego se corta el cabo de
la ligadura.

Fulguracin:
Es el procedimiento que se utiliza para cerrar la luz de un vaso mediante una chispa
elctrica una vez que se ha pinzado; de esta manera se forma una escara en el tejido que
queda entre las ramas de la pinza.

Para ello es necesario tener el aparato de electrofulguracin; ste, mediante mecanismos

especiales produce una chispa de intensidad graduable, lo cual ha de ser mnima para no
modificar en forma innecesaria los tejidos del paciente.

Cauterizacin:
Este mtodo se utiliza en regiones donde no es posible emplear ninguno de los
procedimientos ya descritos, como suele suceder en los tejidos crneos, donde los vasos
corren dentro del tejido seo o queratgeno y no es posible pinzarlos ni ligarlos. Se hace
con las hojas especiales del electrocauterio, o las de algn otro tipo de cauterio, que se
ponen en estado candente por medio de una llama de alcohol o de gas

SUTURAS

Definicin:
Medio del que se vale el cirujano para unir los tejidos incididos durante la ciruga y de
esa manera favorecer la cicatrizacin de estas.

Consideraciones generales:
Principio importante porque las suturas sirven para reconstruir los diferentes planos que
bajo un plan preconcebido se han incidido. Se debe tener en cuenta las siguientes
consideraciones:
A. La unin se hace mediante tcnicas especiales y materiales apropiados para cada
tipo de tejido a unir.
B. Se sigue un orden que va desde las regiones ms profundas a las ms superficiales y
para ello se siguen las siguientes normas.
a) Unir los tejidos de la misma naturaleza.
 21

b) No dejar espacios entre los diferentes planos de suturas, o los llamados espacios
muertos, en caso de no poder evitarlo, se colocan drenes, pero en forma
conservadora; estos espacios muertos favorecen la proliferacin de grmenes,
formacin de seromas o cicatrizaciones de segunda intencin.
c) Para cada tipo de tejido se emplean las suturas apropiadas, ya sean de resistencia,
de adosamiento, de oclusin, de afrontamiento, etc.
d) Para la eleccin del material que deber emplearse, se toma en cuenta el tiempo
que deber permanecer dicho material en el organismo cumpliendo su funcin,
para lo cual se seleccionan el de absorcin breve, prolongada o el no absorbible.
e) Antes de aplicar cualquier sutura se deber limpiar la herida de cogulos, tejidos
desprendidos, material de sutura innecesario, etc.

Material de sutura:
Las fibras del material de sutura colocadas en las heridas traumticas o quirrgicas tienen
una influencia negativa en la cicatrizacin de la herida. El grado de interferencia viene
determinado por las caractersticas qumicas y fsicas del material de sutura y por la
tcnica con que el cirujano lleva a cabo la sutura.

Caractersticas fsicas:
I. Las caractersticas de la sutura afectan a la adaptabilidad mecnica y a la
manipulacin.
A. Fuerza tensil por rea de seccin.
B. Las suturas monofilamento carecen de espacio intersticial para permitir la
accin capilar.
C. Las suturas multifilamento son trenzadas o retorcidas.
1. Los productos multifilamento se manejan y anudan mejor, pero dejan un
espacio intersticial entre las fibras que pueden albergar bacterias y
desechos hsticos.
2. La suavidad de la superficie es menor que la del material monofilamento y
reduce la facilidad de paso a travs del tejido.
3. Un factor importante en el arte de la sutura es el logro de una buena
seguridad en el nudo. Esta se ve influida por el tamao de la sutura y el
coeficiente superficial de friccin.

Caractersticas qumicas:
I. Las caractersticas qumicas influyen en la reaccin biolgica de la sutura.
A. La naturaleza sinttica natural es un determinante mayor del nivel de
biorreactibidad asociada al material de sutura extrao empleado.
1. La degradacin de una fibra natural puede deberse a la accin de la
fagocitosis, escisin enzimtica o fragmentacin mecnica.
2. La degradacin de la fibra sinttica puede producirse por fragmentacin
mecnica, con eventual encapsulacin granulomatosa de los fragmentos ms
pequeos, hidrlisis enzimtica o despolimerizacin y disolucin.
3. Los subproductos de degradacin de algunas suturas sintticas son
bacteriostticos y son preferibles en las heridas contaminadas o infectadas.

De acuerdo con las caractersticas fsicas y qumicas, los materiales de sutura se pueden
agrupar en las siguientes categoras:

A. Fibras sintticas.
 22

1. Polisteres.
2. Poliolefinas.
3. Polietileno.
4. Poliamidas.
5. Polmeros de cido gliclico y lctico.
B. Las fibras naturales son de origen animal o vegetal.
1. El tejido colgeno de la submucosa intestinal, aponeurosis y tendones se emplea
para fabricar catgut y suturas de colgeno.
2. Fibras de seda.
3. Fibras de lino y algodn.
C. Suturas absorbibles y no absorbibles. Las ltimas se definen como aquellas que
soportan toda o la mayor parte de la fuerza de tensin original durante al menos 60
das despus de su colocacin. Algunas fibras no absorbibles como las poliolefinas
(polipropileno) pueden, literalmente, durar toda la vida. Otras como las poliamidas
(nylon), pueden necesitar muchos meses para degradarse.
D. Suturas biorreactivas y bioinertes. Las fibras sintticas presentan menos
biorreactividad, tal como la reaccin inflamatoria mononuclear y polinuclear aguda
y la formacin de granuloma, que las fibras de origen orgnico.
E. Buenas caractersticas de manipulacin y anudado.
1. En general, un material de sutura trenzado de fibras ms finas y ms flexibles se
maneja y anuda mejor que una hebra monofilamento rgida.
2. Las fibras sintticas ms gruesas, ms rgidas y ms resbaladizas ofrecen menor
seguridad del nudo.

Caractersticas de la sutura ideal.

Los criterios de un material se sutura ideal son:
1. Alta resistencia.
2. Pequeo tamao.
3. Poder de absorcin predecible cuando ya no sea necesario la coaptacin de la herida.
4. Bioinerte.
5. Buenas caractersticas de manipulacin y anudado.
6. Disponibilidad en forma estril y econmica.
Estos criterios se cumplen en diverso grado en los productos de sutura tradicionales y en
los tecnolgicamente avanzados.
A. La fuerza tensil alta en un rea de seccin pequea reduce la cantidad de cuerpo
extrao implantado. Esto permite la reduccin del nmero de puntos y el volumen
del material de sutura en la herida.
B. Bioinerte. La sutura ideal no causa ni predispone a la inflamacin, dolor, fibrosis,
alergia o calcinognesis. El excesivo nmero o tamao del material de sutura y los
materiales trenzados aumentan la infeccin. Los productos no absorbibles infectados
y/o deteriorados predisponen a la fistulacin. Especialmente en las reas de
movimiento.
C. Absorbible (poder y capacidad de absorcin). El material de sutura ideal desaparece
completamente tan pronto como deje de ser necesario. Las suturas absorbibles
disponibles presentan una duracin de fuerza tensil significativa que va desde unos
das para el catgut hasta varias semanas para el PDS.
D. La facilidad y la bondad en la manipulacin facilitan la aceptacin de un producto
por parte del cirujano.
1. Prdida rpida de la configuracin del empaquetado, posibilidad de plegado y
dificultad para enredarse.
 23

2. Mnima superficie de roce y un tamao pequeo son factores importantes para

disminuir el traumatismo durante la sutura.
E. Es obligatorio que garantice la asepsia y la capacidad de reesterilizacin en
Autoclave.
F. Uniformidad de manufactura, disponibilidad en una amplia gama de tamaos y
Eleccin en la configuracin de la aguja, son condiciones deseables.

Caractersticas de los materiales de sutura de uso ms corriente en ciruga veterinaria.

1. Sinttico monofilamento, absorbible: Polidioxanona (PDS).
1. La fuerza tensil original se reduce a la mitad al cabo de 30 das de su implantacin.
Se biodegrada totalmente y se absorbe en 180 das.
2. Reactibidad hstica mnima debido a las caractersticas fsicas y qumicas ptimas.
3. Buenas caractersticas para manejar y anudar (en especial para ser un material
monofilamento sinttico).
4. Presenta muchas de las caractersticas que ha de reunir la sutura ideal.
2. Sinttico, multifilamento, absorbible.
1. Polyglactin 910 (Vicryl).
2. Acido poligliclico (Dexn y Dexn-S)
a) Buena predictibilidad de la velocidad de absorcin. La prdida de la fuerza
tensil es 2 a 3 veces ms rpida que para el PDS y ms lenta que para el
catgut crmico.
b) La reaccin hstica y la inflamacin son mnimas cuando se utiliza en la
mayor parte de las localizaciones. El mecanismo de eliminacin es la
hidrlisis enzimtica en monmeros del carbohidrato
3. Buenas caractersticas de manejo y anudado.
3. Natural monofilamento, absorbible.
1. El catgut simple y crmico y el colgeno se enrollan con fibras muy finas. Luego
la superficie se pule a mquina, de tal forma, que la sutura se comporta como si
fuese monofilamento.
a) La relacin tamao/fuerza es baja.
b) La biorreactividad es alta para la sutura de colgeno y el catgut crmico y
muy alta para el catgut simple. La absorcin del catgut tiene lugar por una
reaccin de cuerpo extrao: respuesta inflamatoria fagoctica.
2. Las caractersticas de manejo son buenas, pero se debe prestar atencin a la
seguridad del nudo, ya que la inflamacin higroscpica de la sutura puede
predisponer a aflojar el nudo y desatarlo.
4. Sinttico monofilamento, no absorbible.
1. Polipropileno (Prolene).
a) La poliolefina polimerizada de una fuerza de alta tensin durante periodos
prolongados.
b) Biorreactividad muy baja.
c) Buenas caractersticas de manejo. Tiene un ligero grado de elasticidad y buena
resistencia a la fatiga cclica del hilo.
d) El polipropileno es el material de sutura de eleccin en muchas aplicaciones no
absorbibles, como el emplazamiento de una prtesis o la coaptacin prolongada
de tejidos inflamados.
2. Nylon (Dermalon, Ethilon)
a) Alta resistencia hstica prolongada, pero se degrada con el tiempo en
compuestos amdicos.
b) Biorreactividad muy baja.
 24

c) Debido a su rigidez, el nylon ofrece unas pobres caractersticas de manipulacin,

sobre todo en tamaos por encima de 3-0. Sin embargo, el anudado seguro
requiere una atencin cuidadosa.
d) El nylon trenzado (Surgilon) (tratado con siliconas) vence muchas de estas
objeciones de manejo.
3. Polietileno (Dermalene).
a) Alta resistencia a la tensin.
b) Baja reactividad.
c) Buenas caractersticas de manipulacin.
d) Excelente para cerrar piel y en otras aplicaciones generales no absorbibles.
4. Suturas de polister (Dracon, Mersilene y Polydek. Las revestidas o
impregnadas de lubricantes incluyen Ethihond, Tevdek y Ticron).
a) Los poliesteres presentan una muy alta resistencia a la tensin.
b) Baja reactividad. Sin embargo, los lubricantes de la superficie pueden penetrar
en los tejidos y producir inflamacin local.
c) De buena a mala seguridad en el nudo. La peor seguridad en el nudo corresponde
a los materiales ms gruesos con las capas resbaladizas.
d) La buena duracin de la flexibilidad del cordn hace que esta sea una sutura
excelente para la estabilizacin tejido-tejido o para la implantacin de prtesis
en reas de movimiento.
5. Fibras de poliamida multifilamento, recubiertas (Suprylon,
Braunamid).
a) Alta resistencia a la tensin.
b) Baja biorreactividad. De cualquier manera, este producto es propenso a
romperse con los movimientos y puede fistularse cuando las fibras interiores
quedan al descubierto. Estas suturas no se deben colocar como no absorbibles
en situaciones tanto estticas como mviles.
6. Alambre de acero inoxidable quirrgico monofilamento.
a) Alta resistencia a la tensin.
b) Baja biorreactividad.
c) Malas caractersticas de manejo con una excelente seguridad en el nudo. Muy
mala resistencia al movimiento que predispone a la rotura de la sutura.
5. Natural, multifilamento no absorbible: seda y algodn.
1. Buena resistencia a la tensin.
2. De moderada a alta biorreatividad. La fistulizacin y la predisposicin a la
infeccin son un problema potencial.
3. Excelentes caractersticas de manipulacin y anudado para la seda. Las buenas
propiedades para el algodn comienzan en la mnima aspereza de su superficie.

Recomendaciones para la eleccin del material de sutura, en orden descendente

de preferencias.

A. Piel.
1. Polietileno.
2. Nylon: 3-0 a 5-0: tambin se utiliza para sutura continua e intradrmica.
3. Suprylon.
4. Grapa de acero (Proximate y Skin-Stat).
B. Tejido subcutneo.
1. Polyglactin 910 revestido.
2. Acido poligliclico.
 25

3. Catgut crmico.
C. Aponeurosis.
1. Absorbible.
a) Polyglactin 910.
b) PDS
2. No absorbible (cierre rpido de la lnea alba con un patrn continuo).
a) Polipropileno.
b) Nylon.
D. Tracto gastrointestinal.
1. PDS: Usado para el cierre de las capas intestinales.
2. Polipropileno.
3. Poliglactin 910 revestido.
4. Grapas de acero.
5. Catgut crmico.
E. Vas genitourinarias.
1. PDS.
2. Acido poligliclico Vicryl revestido.
La mayor parte de los materiales de sutura predisponen a la formacin de
cristales urinarios si se implanta a travs del urotelio, en una vejiga infectada y
con orina alcalina. Por tanto. Debe evitarse la penetracin directa en el urotelio o
hacerlo con una sutura monofilamento absorbible.
F. Pedculos en la ovariohisterectoma.
1. Catgut crmico.
2. PDS.
3. Grapas de acero inoxidable grande o de tantalio en el pedculo ovrico y en las
arterias uterinas.
G. Vasos sanguneos.
1. Ligadura de vasos mayores.
a) Polipropileno.
b) Seda.
c) Grapas de acero inoxidable.
2. Ligadura de vasos menores.
a) Seda.
b) Algodn.
3. Anastomosis de vasos sanguneos.
a) Polipropileno.
b) Seda.
H. Estructuras oculares.
1. Conjuntiva.
a) Colgeno.
b) Catgut crmico.
2. Unin esclero-corneal.
a) Colgeno.
b) Poliglactin 910.
I. Sistema musculoesqueltico.
1. Cerclaje total o parcial y fijacin de los fragmentos del hueso.
a) Clavos, placas o alambre de acero quirrgico inoxidable.
2. Reconstruccin de ligamentos.
a) Polipropileno.
b) Acero inoxidable.
 26

c) Polister.
3. Luxacin de rtula.
a) Polipropileno.
b) Nylon.
c) Polister..
4. Sutura de tendones.
a) Polipropileno.
b) Alambres de acero inoxidable.
5. Cierre de la cpsula articular.
a) PDS.
b) Polyglactin 910 revestido.
J. Cavidad oral.
1. PDS.
2. Polyglactin 910 revestido.
3. Catgut crmico.
4. Seda.
K. Nervios: Sutura perineural.
1. Nylon trenzado tratado con silicona
2. Polipropileno.
L. Implantacin de materiales protsicos sintticos tales como malla de propileno.
1. Polipropileno.
2. Polister revestido.
3. Polister.
M. Coaptacin hstica prolongada cuando se pronostica la cicatrizacin tarda de la
herida.
1. Polipropileno.
2. Polister revestido.
N. Creacin intencional de tejido de cicatrizacin.
1. Catgut simple.

ANESTESIA.

Definicin.-
La anestesia general o narcosis es un estado reversible de depresin del sistema nervioso
central caracterizado por la prdida de la sensibilidad y de la conciencia, as como de la
actividad refleja y de la motilidad. Las drogas que la provocan se denominan anestsicos
generales..

Cuatro son los componentes de la anestesia general:

A. Bloqueo sensitivo; o sea ausencia de toda sensibilidad, en especial la dolorosa
analgesia-.
B. Bloqueo mental, con prdida de la conciencia y de todos los estados psquicos
perniciosos como el miedo, la ansiedad y la angustia.
C. Bloqueo motor, con prdida de los movimientos y relajacin muscular pdida del
tono-.
D. Bloqueo de los reflejos; aparte del correspondiente al tono muscular, se inhiben
aquellos indeseables espasmo larngeo, broncoconstriccin, vasoconstriccin o
vasodilatacin, bradicardia-.

Historia.-
 27

La lucha contra el dolor es tan antigua como la historia misma. Sin excepcin, puede
afirmarse, que la presencia del dolor fsico es acompaada por una inequvoca sensacin
de disgusto intenso en todas las especies superiores. Desde los albores de la civilizacin
se ha procurado evitar las formas ms extremas del sufrimiento fsico, que si bien
constituyen un mecanismo de alerta y aviso, provocan, por otra parte, efectos negativos
para la salud mental y fsica de los seres vivos.
Los primeros datos del uso de sustancias que evitaban el dolor se remontan a las culturas
babilonia, china, egipcia, moica e hitita y, posteriormente las culturas romana y griega
utilizaron el hachis, el opio, la mondragora, etc.
La anestesia como ciencia nace en las postrimeras del siglo XVIII y principios del siglo
XIX. El primer anestsico por inhalacin fue el xido nitroso, identificado y descrito por
el Sr. J. Priestley en el ao de 1776, y resulta probable que el mdico veterinario G:H:
Dadd, haya resultado el primer veterinario en usar el eter y cloroformo para practicar
ciruga en el ao de 1850.

Consideraciones generales:

El manejo con razonable maestra de las diversas formas de tranquilizacin y anestesia

resulta indispensable para el veterinario, por razones de eficiencia tcnica y de tica
profesional. Este conocimiento le proporcionar mayor seguridad en el trabajo desde
todos los puntos de vista, incluyendo la reduccin al mnimo de los riesgos anestsicos y
de induccin.

Clasificacin de la anestesia:

Dependiendo de la zona anatmica que se implique, la anestesia veterinaria permite la

siguiente clasificacin general.

Por infiltracin.
Local Por aplicacin superficial.
Por bloqueo de una rama nerviosa en forma lineal.

Paravertebral.
Anestesia Regional Epidural.
Intratecal.

Por agentes inhalados.

General Por agentes fijos.
Neuroleptoanalgesia.
Anestesia disociativa.

Evaluacin del paciente para la seleccin del anestsico:

Para lograr la anestesia se pueden hacer diversas combinaciones. En especial, se usan
sedantes o tranquilizantes junto con la anestesia local o regional. La eleccin de un
mtodo anestsico determinado depender de la evaluacin integral del paciente, para lo
cual es preciso considerar el estado fsico general del animal, si existe enfermedad o no,
el tamao y la especie, la edad, el sexo, el estado nutricional y el grado de hidratacin, la
tensin ambiental y el manejo, adems de la condicin fisiolgica general.
 28

Antes de proceder a analizar detalladamente los distintos puntos que permiten evaluar la
condicin del paciente, es necesario tener en cuenta que en anestesiologa el veterinario
debe considerar cada caso como algo nico y proceder a evaluar cuidadosamente cada
signo, ya que existen marcadas diferencias en la susceptibilidad anestsica entre los
sujetos de la misma raza, de idntica especie, o inclusive de la camada. Esto convierte el
proceso de la administracin de la anestesia en un mtodo racional y tcnico que requiere
atencin extremadamente individualizada.

En la siguiente sinopsis se enumeran las consideraciones ms saltantes de evaluacin del

paciente para anestesia:
a) Animales sanos.
b) Con problemas leves.
1 Estado fsico. c) Con problemas moderadamente serios.
d) Con problemas serios.
Evaluacin del e) Moribundos.
Paciente para la
Seleccin del 2 Presencia de enfermedad
Anestsico. 3 El tamao y la especie.
4 Edad.
5 Sexo.
6 Estado nutricional y grado de hidratacin.
7 Condicin fisiolgica.
8 Medicacin anterior

1 Estado fsico:
Se desglosan en las siguientes categoras:
a) Animales sanos.- No presentan alteraciones sistmicas y no tienen problemas
en la aplicacin del anestsico.
b) Con problemas leves.- Estos animales presentan una obesidad ligera y
tambin una deshidratacin ligera o moderada.
c) Con problemas moderadamente serios.- Estos animales pueden presentar
nefritis, insuficiencias valvulares, disfunciones hepticas, etc.
d) Con problemas serios.- Estos pacientes se caracterizan por presentar una
deshidratacin de ms del 5%, con problemas circulatorios graves, lesiones
craneales severas, insuficiencia respiratoria, etc.
e) Moribundos.- Presentan hipotensin severa por shock hipovolmico, paros
respiratorios intermitentes o con severos traumatismos encfalo craneanos.

2 Presencia de enfermedades:

Influir en la clasificacin del estado fsico del paciente y puede inferir con la
biotransformacin de algunos frmacos, o incluir reacciones fatales, como el caso de la
administracin de fentanil en lesiones intracraneales que elevan la presin interna, lo que
produce paro respiratorio.

3 El tamao y la especie:

Revisten gran importancia en animales obesos, debe considerarse que su capacidad

metablica es equivalente a la de un esbelto, por lo que debe ajustarse la dosis. Adems
existen diferencias de especie, como es el caso del uso contraindicado del anestsico
 29

esteroidal Altesin en perros, o de la combinacin fentanil-droperidol en gratos. En

ocasiones incluso la raza puede influir en la eleccin del anestsico; por ejemplo, los
galgos (Greyhound) tardan mucho en recuperarse despus de la anestesia con
tiobarbituratos, adems de que demuestran marcada excitacin durante la induccin.

4 La edad.-

Es un indicador vital, se sabe que hay mayor porcentaje de viabilidad en perros jvenes
que en cachorros menores de tres meses o en perros ya viejos, debido a que la tasa
metablica basal es baja en el recin nacido y se va incrementando hasta alcanzar su punto
basal ms alto en la pubertad, despus de la cual comienza a declinar gradualmente hasta
la vejes.

5 El sexo del paciente.-

Hay diferencias poco considerables en la capacidad de biotransformacin de ambos

sexos; sin embargo, se dice que el metabolismo basal del macho es 7% mayor que el de
las hembras. Es muy importante tomar en cuenta las diferencias debidas a la gestacin y
a la susceptibilidad a los productos anestsicos durante la cesrea. Por ejemplo, el
pentobarbital puede provocar paro respiratorio en toda la camada, aunque con otros
anestsicos la propia camada participa en la biotransformacin de algunos frmacos.

6 Estado de nutricin y grado de deshidratacin.-

Es evidente que las perspectivas de viabilidad en un individuo desnutrido y sujeto a

imponderables quirrgicos son menores que las de un individuo bien nutrido e hidratado.
Adems, un animal poco activo y desnutrido tendr una capacidad metablica bastante
deprimida, en comparacin con un animal activo y bien alimentado.
Se ha dicho que la carne ingerida antes de la anestesia puede incrementar el ritmo
metablico hasta en un 90%, al igual que las grasas y los hidratos de carbono, aunque
estos ltimos logran ese efecto en menor medida.

7 Tensin ambiental y manejo.-

Pueden tener ms importancia de lo que aparentan. Por ejemplo, la tensin nerviosa fuerte
puede inducir hipotensin en animales tranquilizados con frmacos derivados de la
fenotiacina, como el clorhidrato de propiomacina; el calor excesivo puede fomentar la
absorcin de procaina administrada subcutneamente y causar convulsiones, excitacin
o ambas reacciones.

8 Medicacin anterior.-

Dos aspectos ms deben ocupar la atencin del veterinario que se dispone a administrar
anestesia a un animal. Es preciso considerar la condicin fisiolgica del corazn, los
pulmones, el hgado y los riones, como punto fundamental para decidir el tipo de
anestesia, y resulta indispensable considerar la medicacin a que se esta sometiendo al
animal.

Saber que frmacos se han administrado al paciente resulta indispensable, pues sustancias
como los antihistamnicos, los analgsicos no narcticos, el etanol, los barbitricos, en
 30

especial el fenobarbital, la fenilbutazona, el clordano, el DDT y varios insecticidas ms

incrementan la capacidad de biotransformacin de las drogas por el hgado, en virtud de
su capacidad activadora de la funcin del sistema microsomal heptico, que es motor
clave de la transformacin de las drogas. Esto se traducira en una reduccin de la
capacidad anestsica de algunos agentes fijos.

Por otro lado existen frmacos que inhiben el sistema microsomal heptico, como el
cloranfenicol, que puede provocar una anestesia no planeada ml planeada o ms
profunda. El mismo efecto ocurre con la presencia de algunos insecticidas
organofosforados. Los pacientes previamente medicados pueden estar en peligro si
descuidadamente se le administra otro frmaco; por ejemplo, se ha informado de la
nefrotoxicidad del metoxiflorano con las tetraciclinas o de lo poco deseable mezcla de
xilacina con anestsicos halogenados, de las consecuencias fatales de la administracin
de narcticos a animales medicados con propanolol.

Caractersticas del anestsico ideal:

El anestsico ideal es aquel que cumpla con las siguientes caractersticas:

No necesite biotransformarse.
No sea txico ni irritante.
No deprima las funciones vitales como la respiracin, funcin cardiaca, pulso y
temperatura.
Que sea de una induccin y recuperacin rpida y segura.
Que tenga un antdoto especfico como las naxolona contra el fentanilo.
Que sea estable y de fcil manejo.
No sea inflamable ni explosivo.
til para todas las especies.
Que propicie buena relajacin, inconsciencia, inhibicin de reflejos y prdida de la
sensibilidad.
Que reduzca el sangrado capilar o que no lo fomente.
Que sea barato y de fcil adquisicin.

Periodos planos y signos de la anestesia general:

En la actualidad se han uniformado la descripcin de los signos de la anestesia y se ha

dividido en cuatro etapas principales. Dicha divisin es puramente conceptual; en la
prctica no se distingue con precisin donde empieza una etapa y termina la anterior.

El objetivo de conocer las etapas de la anestesia es poder evaluar el estado del paciente
de manera racional e individual, como se menciono anteriormente. Estas etapas son ms
evidentes cuando se administra anestesia con agentes voltiles; empero, tambin se
pueden observar cuando se usan barbitricos o agentes esteroidales; la aplicacin
endovenosa rpida de los barbitricos permite omitir los periodos I y II. Por otra parte,
las etapas que se detallan a continuacin no sirven para describir la semiologa de la
neuroleptoanalgesia ni de la anestesia disociativa. As mismo, la inhibicin de algunos
reflejos vara con el agente anestsico. Por ejemplo, el reflejo palpebral en el perro
desaparece ms tarde cuando el anestsico es el pentrano (Metoxiflurano). Es importante
indicar que el efecto de los anestsicos en el sistema nervioso central (SNC) se inicia en
la corteza cerebral, continua con la cadena ganglionar espinal, afectando primero a las
 31

funciones sensoriales y luego a las motoras, de atrs hacia adelante, siendo el bulbo
raqudeo el ms resistente a los anestsicos.

Descripcin clsica de la anestesia:

Periodo I.- De induccin y analgesia:

Se caracteriza por la induccin de un estado de analgesia ligero, no apto para la ciruga.

Si el anestsico es un gas, habr forcejeos, chillidos, excitacin y paro voluntario de la
respiracin, seguido de inspiraciones profundas. La tensin induce liberacin de
catecolaminas, por lo que habr aumento de la frecuencia cardiaca, midriasis y emisin
de heces y orina. No todos los anestsicos en dosis muy bajas producen analgesia. Por
ejemplo, los barbitricos, en particular el pentobarbital, pueden aumentar la captacin del
dolor por inhibicin inicial de los mecanismos neuronales inhibitorios de la formacin
reticular. Esto provoca el dominio de las vas activadoras de la formacin reticular, con
lo que aumenta la percepcin del dolor. El efecto desaparece conforme se administra ms
barbitrico.

Periodo II.- De delirio o excitacin:

Se inicia al perder la conciencia, por accin del anestsico en la porcin cortical. El animal
an reacciona a estmulos fuertes del medio, y presenta taquipnea e hiperventilacin. An
ms por momentos se detiene voluntariamente la respiracin. Las pupilas estn dilatadas
y existe aumento de la frecuencia cardiaca. Hay chillidos, salivacin y movimientos
deglutorios. En esta etapa se presenta el vmito en perros y gatos, particularmente si los
animales han comido o si hubo premedicacin con xilacina.

Periodo III.- Anestesia quirrgica:

Se caracteriza por inconsciencia con prdida progresiva de los reflejos, los cuales se
enumeran ms adelante. Se acenta la relajacin muscular por accin sobre los centros
espinales y las respiracin se torna ms lenta y regular, aunque an es controlada por la
accin de los msculos intercostales y el diafragma, la respiracin es costo diafragmtica.
Por lo general se clasifica este periodo en cuatro planos, aunque para fines prcticos, es
ms fcil dividirla en dos planos: es de anestesia quirrgica leve y el de anestesia
quirrgica profunda. Los cuatro planos de la teora clsica no siempre se observan con
todos los anestsicos; son especialmente evidentes con el ter, quiz debido al
considerable lapso que se requiere para inducir a un individuo o para cambiarlo de plano.

a) Anestesia quirrgica leve.- Los prpados permanecen semiabiertos y an se detectan

los reflejos palpebral y corneal. El reflejo pedal desaparece y se puede incidir con
bistur la piel y el msculo sin causar dolor. La respiracin contina siendo regular y
costo diafragmtica y a medida que se profundiza la anestesia se dilata ms la pupila.

b) Anestesia quirrgica profunda.- Desaparecen los reflejos corneal y palpebral. Hay una
relajacin muscular ms marcada y los msculos intercostales pierden su tono. Esto
hace que la respiracin se haga ms corta y superficial y depende ms de la
contraccin del diafragma, hasta que el control de la respiracin se hace solamente
diafragmtico. En este plano hay hipotermia por inactivacin del centro
termorregulador en el hipotlamo. Adems se presenta una hipotensin marcada que
 32

se traduce en debilitamiento del pulso. Sin embargo, el riego en las mucosas a pesar
de ser lento, an es adecuado.

Periodo IV.- Depresin extrema del sistema nervioso central.-

La respiracin cesa y el corazn contina contrayndose rtmicamente slo por dos o tres
minutos ms. La presin sangunea es muy baja, el retorno capilar es muy lento y las
pupilas se encuentran muy dilatadas. Se pierde el reflejo anal y vesical, y si no se
interviene con medidas auxiliares el paciente muere. Este periodo es un accidente y no un
estado anestsico ideal para la ciruga, Por lo que debe evitarse la profundizacin en este
nivel. Este periodo viene precedido de varias sealas de alarma importantes y son:
a) Predominio de la respiracin abdominal por parlisis de los msculos intercostales.
b) Los ojos se ven sin brillo y secos, con la instilacin de atropina se dilatan an ms.
c) El pulso se acelera cada vez ms como signo compensador de la depresin respiratoria
y vaso motor.
d) Hay una cianosis marcada en las mucosas por anoxia e hipercapnea.
e) Los troncos nerviosos no responden a los estmulos, hay relajacin de esfnteres y
sudor en las especies que transpiran.

Anestsicos ms usados en medicina veterinaria.-

1. Anestsicos por inhalacin:

a. Halotano 0,5 4%
b. Isoflurano 0,5 4%
c. Enflurano 1,5 5%
d. Metoxiflurano 0,5 1,5%
Requieren de un equipo especializado.

2. Anestsicos fijos:
A. Por va endovenosa.-
a. Tiamilal sdico 25mg/kpv.
b. Tiopental sdico 18 mg/kpv.
c. Pentobarbital sdico 26 mg/kpv
B. Por va intramuscula.-
a. Ketamina 10 mg/kpv 25mg/kpv *
b. Xilacina 1 3 mg/kpv 0,5 2 mg/kpv *
c. Promazina 0.66 1.1 mg/kpv IV 2-6 mg/kpv.
* Dosis en gatos.
C. Por va intraperitoneal.-
a. Ketamina 10 mg/kpv 25 mg/kpv *
b. Xilacina 1-3 mg/kpv 0,5-2 mg/kpv*
c. Fenotiacina
d. Promacina .66-1.1 mg/kpv 1.1- 3.3 mg/kpv*
e. Pentobarbital sdico* **
f. Tiopental sdico * **
g. Pentotal sdico * **
* Dosis en gatos
** Puede provocar abdomen agudo por ser irritante.
D. Anestesia local y regional.-
a. Novocaina
 33

b. Lidocaina.
c. Xilocaina.

Emergencias de las sobredosis:

A lo largo de la anestesia puede surgir complicaciones que hay que tener en cuenta y
cuyas consecuencias y tratamiento se deben conocer.

El dominio de las tcnicas anestsicas evita la aparicin de muchas de estas

complicaciones, pero en cualquier caso hay que saber reconocer todas las emergencias y
tratarlas adecuadamente.

Ante todo siempre hay que tener presente ciertos principios bsicos en la prctica de la
anestesia:

1. Aunque existen intervenciones quirrgicas simples, no hay ninguna anestesia sencilla,

ya que el mismo hecho de inducirla coloca al paciente en una situacin fisiolgica
artificial, en la que algunas de sus funciones vitales quedan parcial o totalmente
modificadas.
2. El espectacular desarrollo de la ciruga y de la anestesiologa ha hecho que en la
actualidad no se rechace prcticamente a ningn paciente para ser intervenido
quirrgicamente, ni por la edad ni por el tipo de ciruga ni por las patologas asociadas.
3. A pesar de todos los adelantos tcnicos y farmacolgicos el riesgo persiste; y ocurren
accidentes aunque el procedimiento quirrgico sea muy simple.
4. El anestesista siempre debe actuar en coordinacin con el cirujano.

Tras estas consideraciones estudiaremos los accidentes que pueden presentarse durante la
induccin, a lo largo del periodo anestsico y en la recuperacin.

Accidentes durante la induccin anestsica.

Inyeccin perivascular:

Algunos de los frmacos empleados para la induccin anestsica o la propia anestesia,

son fuertes irritantes de los tejidos orgnicos (conectivo, muscular, etc.)

Por esta razn cuando se produce una extravasacin del agente fuera del torrente
circulatorio puede provocarse, en primer lugar, un abultamiento localizado, que se hace
progresivamente doloroso debido a la celulitis que origina y que puede evolucionar hasta
la necrosis de zonas ms o menos amplias, dejando grandes lceras al descubierto.

Son especialmente irritantes el tiopental sdico y el hidrato de cloral, cuya extravasacin

debe tratarse inmediatamente con la inyeccin local de suero salino fisiolgico en altas
dosis, adicionado lidocana sin epinefrina en dosis de 2 mg/kpv. Algunos autores
recomiendan, adems de hialuronidasa al suero. Tambin puede ser conveniente colocar
paos calientes en la zona para favorecer la vasodilatacin y reabsorcin.

Complicaciones en la intubacin:
 34

Cuando se han empleado relajantes musculares y se dispone de poco tiempo para intubar
pueden surgir complicaciones serias.

Las complicaciones pueden deberse a un fallo de la tcnica (cuello doblado, falta de

visualizacin de la laringe, escasa relajacin, reflejo deglutorio, etc) o a problemas
relacionados con el paciente (laringoespasmo, conformacin anatmica del sujeto,
especialmente las razas braquicfalas, patologa regional o estenosis larngea).

En cualquier caso hay que actuar con calma. Es preciso disponer de un traqueotubo de
dimetro adecuado y visualizar oportunamente la epiglotis y aretinoides.

No es raro que se emplee un anestsico tpico en espray para insensibilizar la laringe

evitando as el laringoespasmo. Este procedimiento est especialmente indicado en gatos.

Hay que tener en cuenta que una buena induccin anestsica y un conocimiento mnimo
de la tcnica suele evitar la mayor parte de los problemas, excepcin hecha de los
patolgicos.

Otras condiciones posibles son las lesiones en la mucosa oral, farngea, larngea o
traqueal, con o sin sangrado, adems de la posible obstruccin posterior debida al
plegamiento del tubo, la intubacin endobronquial (que produce atelectasia y colapso del
pulmn no intubado) y la intubacin esofgica (con distencin gstrica y alteraciones
respiratorias).

Reacciones alrgicas y anafilcticas:

Consiste en el desencadenamiento de una reaccin orgnica excesiva ante la induccin

de un agente extrao que puede originar un fallo circulatorio agudo a cargo del sistema
inmunitario.

Se han registrado alteraciones alrgicas a los agentes anestsicos (atropina, barbitricos,

meperidina, morfina, etc.), a los excipientes que se acompaan (principalmente los
excipientes oleosos de los esteroides anestsicos), a los relajantes musculares y a los
anestsicos locales.

Los trastornos que se producen puede llegar hasta el shock, por ello, es preciso aplicar un
tratamiento rpido que tienda a restaurar la funcin cardiopulmonar, eliminar la
hipotensin y administrar antihistamnicos (difenhidramina, 22 mg/kpv IV) y corticoides
de accin rpida y lenta.

Vmito y regurgitacin:

Si se produce el vmito o la regurgitacin puede provocarse una aspiracin de esos

contenidos hacia el pulmn. Ello puede causar la muerte por asfixia o secuelas como una
grave neumona o sndrome de Mendelson, estos pacientes presentan disnea, cianosis y
taquicardia.

Si el paciente permanece en ayunas entre 6 a 12 horas o ms antes de la anestesia, esta

complicacin no puede producirse. Su incidencia es mayor en casos de obstruccin
esofgica, mayor presin intragstrica o si se usan drogas que provocan vmito como la
 35

xilacina, no obstante, tambin puede prevenirse mediante ayuno, buena preanestesia e

intubacin endotraqueal rpida.

El tratamiento consiste en colocar la cabeza del animal en posicin baja y aspirar el

contenido de la faringe, o incluso retirarlos con frceps. Si se ha producido aspiracin
hacia el pulmn se administra oxgeno y se aplicaran antibiticos y corticoides para tratar
la posible neumona. Tambin puede hacerse una broncoscopa y un lavado alveolar, para
lo cual se recomienda emplear entre 4 a 5 ml de bicarbonato sdico al 7.5% para
contrarrestar la acidez, as como una terapia corticoidea intensa para disminuir la reaccin
inflamatoria. Estas maniobras requieren de anestesia general con los riesgos
consiguientes.

El espasmo bronquial se trata con meperidina o aminofilina en una dosis de 6 a 10 mg/kpv

IV.

Apnea:

La diferencia entre la apnea y el paro cardiopulmonar se establece observando si existe

frecuencia cardiaca o no, respectivamente.

a) Apnea transitoria.- Suele deberse a irritacin traqueal durante la intubacin, por el

efecto irritante de los antibiticos inhalados o por tracciones de las vsceras en
anestesias superficiales. Normalmente no requiere tratamiento. La respiracin
reaparece mediante estmulos externos dolorosos o mover el traqueotubo, lo que
estimula los movimientos de los msculos torcicos y abdominales. Si la apnea
persiste ms de 45 segundos puede aparecer cianosis. En tal caso se administrar
respiracin asistida.

b) Apnea por sobredosis anestsica.- La ventilacin artificial se mantiene hasta que el

anestsico se redistribuye y reaparece la ventilacin espontnea.

Emergencias en el periodo anestsico:

En este periodo, adems de los problemas antes expuestos, puede desarrollarse una serie
de efectos patolgicos derivados especficamente de esta fase anestsica.

Analizaremos bsicamente las complicaciones que se producen en los principales rganos

y sistemas afectados por la anestesia: SNC, aparato respiratorio y sistema cardiovascular.
Por ltimo mencionaremos otras complicaciones que pueden surgir en este periodo.

Sistema nervioso central:

a) Complicaciones debidas a un plano anestsico que no es lo suficientemente profundo,

como la contaminacin de los tejidos y las lesiones provocadas por los movimientos
del animal, tambin puede ocurrir disrritmias cardiacas por incremento del tono
simptico estimulado por reacciones dolorosas. Esta anestesia superficial se debe a
una mala absorcin de las drogas administradas por las respectivas vas.

b) La sobredosis de anestsicos por diversas causas, como el propio estado del

organismo, interacciones medicamentosas,, mala eleccin de la combinacin
 36

anestsica o en concentraciones excesivas. Se requiere de monitorizacin rpida de

las constantes vitales, empleo de antagonistas si es posible y ventilacin asistida.

c) Depresin respiratoria y cardiovascular por administracin excesiva de drogas.

Tambin puede producir dao cerebral o de otros rganos, como el rin. Una
anestesia profunda y prolongada, demora la recuperacin, aumentando la incidencia
de complicaciones renales y pulmonares. La fluidoterapia y la ventilacin asistida
minimizan estos efectos. En estos casos de anestesia profunda tambin estn
indicados los analpticos, estas drogas son estimulantes del SNC, especialmente de la
respiracin. No pueden sustituir a la ventilacin asistida cuando sta es necesaria. El
analptico ms eficaz es el Doxapram en una dosis de 1 mg/kpv para perros y gatos.
Si se administra dosis mayores aumenta el riesgo de aparicin de disritmias.

Emergencias respiratorias:

Adems de las complicaciones ya mencionadas, como la obstruccin respiratoria, la

regurgitacin y vmito, la apnea, etc., en esta fase de la anestesia pueden sobrevenir las
siguientes emergencias:

a) Hipoventilacin.- Aparece cuando el rendimiento alveolar disminuye por cualquier

causa. El intercambio gaseoso no se realiza entonces adecuadamente disminuyendo
la PaO2 o aumentando la PaCO2, por encima de los valores normales (34 mm de Hg
en peros y gatos para la PaCO2). Como reaccin orgnica aparece un incremento del
gasto cardiaco, con taquicardia y arritmias si hay descarga de catecolaminas.
b) Hipoxemia.- Solo se observa mediante la monitorizacin de la PaO2. Si esta presin
alveolar de oxgeno cae por debajo de 60 mm Hg, damos por Hipoxemia. Cursa con
cianosis marcada; en casos prolongados aparece tambin hipotensin y bradicardia.

MEDICINA OPERATORIA
SEGUNDO CAPITULO
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

REANIMACION.-
Conjunto de medidas que permite restablecer las funciones vitales momentneamente
comprometidas, como son la respiracin y la circulacin.

La reanimacin quirrgica, es aquella que recurre a medidas especiales, debido a los

accidentes violentos que originaron el estado patolgico.

RESUCITACION.
Es el restablecimiento artificial de la vida en los casos de muerte aparente por medio de
la respiracin artificial, masaje cardiaco, etc.
 37

PARO CARDIOPULMONAR.

Es una muerte inminente. Siempre es preferible prevenir su presentacin, con una buena
prctica anestsica, as como una evaluacin y preparacin preoperatoria y
administracin de lquidos adecuada.

Cuando el paro tiene lugar es esencial el reconocimiento y un tratamiento rpido si, el

paciente tiene una posibilidad de supervivencia.

Los factores que afectan el resultado de la reanimacin comprenden:

1.- El intervalo de tiempo entre la presentacin, el diagnstico y la iniciacin del

tratamiento.
2.- Personal, medicamentos y equipo inmediatamente disponibles.
3.- Las causas del paro, es decir, si es por sobredosis de anestsico, hemorragia o
enfermedad primaria.
4.- El tipo de paro, es decir, si es una asstole, fibrilacin o disociacin electromecnica,
es de importancia capital reconocer el tipo de para iniciar la reanimacin.

I. PARO RESPIRATORIO.-

A.- Lo ms frecuente es que sea inducido por agentes y tcnicas de anestesia mal
Aplicados. Las causas comprenden apnea por barbitricos o apnea de reflejo por
Intubacin, alta y sbita concentracin de anestsicos por inhalacin, traccin de
vsceras, hiperventilacin espontnea o yatrgena y edema o hernia cerebral.

B.- Una causa puede ser la obstruccin de vas areas debido a enroscamiento del tubo
endotraqueal. Otra causa de paro respiratorio son un tubo endotraqueal metido a la
fuerza en la carina traqueal u obstruccin por tapn mucoso.
a)
b) C.- Si se produce apnea o paro respiratorio se debe comprobar
el rtmo cardiaco y/o el

Pulso. Entonces es preciso asegurarse de que la va area este libre.

. 1.- Si el corazn an esta latiendo con normalidad se proporciona ventilacin arti-

ficial . Ventilar 2 a 4 veces por minuto para permitir que el anhidrido carbnico
se acumule mientras se evita la hipoxemia. La hipercapnea y/o el metabolismo
y la redistribucin de los anestsicos ayudan a restablecer la ventilacin
expontanea.

2.- Si la causa es una sobre dosis de narcticos la naxolona a dosis de 0.2 a 0.4 mg
IV revierte los efectos anestsicos de los narcticos.

3.- El analptico de eleccin es el clorhidrato de doxapram a dosis de 1 a 2 mg/kpv

 38

IV. Cuando hay obstruccin de las vas areas, la sobre dosis de barbitricos o
narcticos no son es el problema

II.- PARO CARDIACO.-

A.- Normalmente sigue a la insuficiencia respiratoria primaria aguda o a enfermedad

cardiovascular primaria crnica.

Otras causas del paro cardiaca pueden ser la anemia que conduce a hipoxia
miocardica, desequilibrio de lquidos y/o de electroltos, endotoxemias shoch
hipovolmico o sptico y sobre dosis de anestsicos. Otras causas son la sensibili-
zacin miocrdica a las catecolaminas que pueden provocar fibrilacin, reflejos
vago vagales, arritmias cardiacas hemorragia y obstruccin del retorno venoso.

B.- Los signos de paro inminente son, ansiedad en un paciente con enfermedad respi-
ratoria, taquicardia o bradicardia progresiva y persistente, pulso y electrocardio-
grama alterados, descenso de la presin del pulso, disminucin de los ruidos car-
diacos , apnea, cianosis, tiempo de rellenado capilar retardado y, oscurecimiento
de la sangre que mana de la incisin quirrgica.

C.- La prevencin del paro cardiaco supone eliminar las causas desencadenantes.
Es muy importante asegurar ventilacin y oxigenacin arterial adecuadas,
hemoterapia y/o fluidoterpia rpida y apropiada y prevenir o tratar las arritmias
cardiacas con lidocaina o procainamida.

D.- Los signos de que a tenido lugar un paro cardiaco incluyen apnea o respiracin
agnica, ausencia de pulso o de latido cardiaco palpable, ausencia de ruidos
cardiacos, ausencia de hemorragia en la herida, dilatacin de pupilas y palides o cia-
nosis.
III.- TRATAMIENTO DEL PARO CARDIOPULMONAR.-

A.- ANESTESIA Y VIAS AEREAS.-

1.- Cerrar y/o cambiar el anestsico.

2.- Mantener un va area permeable de preferencia con un tubo endotraqueal.
3.- Ventilar al paciente utilizando un ventilador o respiracin asistida.
4.- Si la respiracin es asistida dar dos respiraciones cada 15 segundos.
5.- Cuando hay dos personas se coordina las insuflaciones del pulmon con el masa-
je cardiaco, aplicar una ventilacin por cada cinco compresiones cardiacas. No
se debe realizar simultaneamente las compresiones y las ventilaciones.
B.- La circulacin es importante para nutrir rganos vitales como el corazn y el
cerebro, por lo tanto se debe restablecer la circulacin.
1.- Realizar compresiones cardiacas externas para inducir la circulacin. Es esen-
 39

cial la posicin correcta del paciente y de los operadores en animales grandes.

El masaje cardiaco externo (MCE) en animales pequeos, las compresiones se
Realizan en forma latero lateralmente. Las compresiones deben de durar el cin-
cuenta por ciento del ciclo cardiaco.

a) En animales pequeos el masaje cardiaco externo (MCE) se realiza a una ve-

locidad de 80 a 100 compresiones por minuto.

b) En perros de pecho cuadrado (pekineses los masajes deben ser esterno vert-
brales.

c) En perros medianos, estros se sitan en decbito lateral derecho, con el rani-

mador al lado de la espalda del paciente.

d) Colocar un saco de arena en el hemitorax en el rea del corazn para provo-

vocar contrapresiones y mejorar el masaje cardiaco.

e) Aplicar el masaje cardiaco externo con ambas manos y con golpes enrgicos
pero no espasmdicos y no provocar lesiones yatrgenas.

f) La velocidad del masaje cardiaco se realiza de dos formas:

1) Si el operador esta slo realizara 15 compresiones por cada dos ventila-

ciones cada 10 a 15 segundos.

2) Si hay ms de dos operadores se realiza cinco compresiones por una ven-

tilacion 12 a 20 veces por minuto.

2.- El masaje cardiaco interno se realiza directamente en el corazn mediante

toracotoma o, en caso contrario utilizar electroshock, utilizando conductores
interno son suficientes de 15 a 40 vatios por segundo de corriente directa.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO

1.- TRANSTORNOS MECA1NICOS DE LA RESPIRACION.-

Tras la operacin el paciente queda bajo la accin del anestsico que poco a poco va
disminuyendo, la mayor o menor profundidad de sta depende no solo de la concen-
tracin real del anestsico existente en el organismo sino tambin de la intensidad de
los estmulos externos que tienden a provocar el despertar. Ello explica que un pacien-
te que al final de una intervencin era capaz de moverse y presentaba una respiracin
expontanea vuelva a caer con frecuencia en un estado de sueo profundo en las horas
que siguen. Aunque ciertamente la accin de los narcticos debe de haber decresido
 40

en este intervalo, la exitabilidad del sistema nervioso central disminuye, porque en el

sueo tranquilo faltan notoriamente los estmulos externos y aun no han llegado a ser
eficaces las exitaciones dolorosas.

B. Ya durante el sueo normal en muchos pacientes desciende la mandbula, de

tal forma
que la lengua se aproxima y llega a ponerse en contacto con la pared posterior de la fa-
rnge. As es como durante el sueo se origina el ronquido y al obstruirse las vas res-
piratorias del paciente se despierta. Una obstruccin de este tipo nunca alcanza durante
el sueo un grado peligroso, por el contrario en un paciente que esta an bajo la accin
de la narcosis el umbral de la exitabilidad del centro respiratorio esta elevado de tal for-
ma que a partir de esta respiracin ruidosa puede originarse una hipoxia subrepticia, pe-
ro creciente y una sobrecarga de anhidrido carbnico, tan pronto como esta sobrecarga
de anhidrido carbnico pasa de cierto lmite, intensifica por su parte la profundidad del
estado narctico originandose de esta forma un crculo vicioso.

Los trastornos postoperatorios de la actividad respiratoria se reconocen por los movi-

mientos superficiales y mnimos del abdomen y trax, los ruidos estenticos y el desa-
rrollo de una cianosis. Si el paciente est respirando una mezcla rica en oxgeno, la
insuficiente eliminacin de anhidrido carbnico puede reconocerse por sudores, enro-
gecimiento de la piel y aumento de la tensin sangunea, pudiendo en estos casos no
no aparecer sntomas de un dficit de oxgeno especialmente cuando existen ruidos
respiratorios anormales se debe pensar en la posibilidad de una obstruccin respirato-
ria y poner todo el esfuerzo en descubrirla y en liberar las vas areas.

La situacin es diferente si no se encuentran obstculos en las vas areas o si an despus

de la eliminacin de tales obstculos el paciente sigue ciantico o respirando
Insuficientemente; en tal caso hay que admitir como ms probable un efecto secunda-
rio de los medicamentos.

2.- TRANSTORNOS RESPIRATORIOS POR ACCION FARMACOLOGICA.-

Todo anestsico origina una depresin del sistema respiratorio en mayor o menor grado,
sta depresin tambin se presenta en el postoperatorio, para ello se debe implementar
una respiracin asistida con un equipo especial, hasta que el centro respiratorio recupere
de nuevo su actividad y restablecer de sta manera un volumen respiratorio normal y con
ello un recambio suficiente de gases.

Para realizar un diagnstico diferencial y determinar si es una depresin postanestsica

se puede administrar por va endovenosa un analptico respiratorio central en pequeas
dosis como la lobelina, cardiazol o coramina. La alil morfina como antdoto de las
depresiones ocasionadas por narcticos deribados del opio como la dolantina, clirodan,
dramoran y como antagonista de los barbitricos el eukatron. Puede discutirse una
administracin alta de analpticos respiratorios si hubo una respuesta a la primera
administracin. Pero es preferible una respiracin artificial.

Hay que rechazar en los trastornos respiratorios post anestsicos la administracin

rutinaria de analpticos centrales, sin que previamente se hayan excluido todas las otras
posibilidades de aparicin de un trastorno respiratorio. En el caso de que durante la
narcosis se hayan utilizado relajantes debe pensarse en primer lugar en la posibilidad de
 41

una parlisis muscular. Con el uso del curare existe el peligro de una accin farmacolgica
inesperadamente prolongada, sobre todo cuando se curariz con dosis por completo
paralizantes, y la parlisis hubo de anularse al final de la operacin con prostigmina, esto
puede ocurrir en el caso de que la duracin de la intervencin haya sido demasiada corta,
la accin de la prostigmina puede desaparecer en estos casos ms rpidamente que la
eliminacin del curare, de tal forma que despus de algn tiempo reaparezca de nuevo la
accin de ste. No existe en realidad una autntica recurarizacin en el sentido de que una
parlisis currica que espontneamente va desapareciendo pueda intensificarse de nuevo
ms tarde. Por el contrario, lo que s puede ocurrir es que, igual que se describio antes al
hablar de la narcosis, un paciente poco despus de la intervencin respire profundamente,
debido a que la sutura cutnea, los vendajes, los cambios de posicin, la desintubacin y
la aspiracin suponen estmulos intensos y que sin embargo con la desaparicin de tales
estmulos externos, la respiracin vuelva de nuevo a ser superficial.

La accin de los preparados de succinilcolina suele desaparecer en pocos minutos. Sin

embargo se han descrito casos en los que la accin de dosis relativamente pequeas
persistio durante varias horas. La mayor parte de las veces se trata de pacientes con un
trastorno heptico por lo que se sospecha que la causa de estos raros incidentes se deba a
un nivel anormalmente bajo de seudocolinesterasa.

Cuando se usa la succinilcolina, el peligro de una parlisis ms duradera es mucho mayor

s con ocasin de intervenciones de gran duracin se han administrado por infusin dosis
continuas y elevadas (1 2 g o ms). En este caso existe la posibilidad de que el
catabolismo de la succinilcolina se detenga en el estado de succinilmonocolina, que
precisamente tiene una accin relajante mucho ms dbil pero sin embargo ms
persistente. En segundo lugar la accin despolarizante de la succinilcolina puede llegar
con un empleo ms duradero a un autentico bloqueo neuromuscular que no obstante puede
tambin hacerse desaparecer, igual que la accin del curare mediante la prostigmina. Por
consiguiente en tales casos se puede administrar cuidadosamente prostigmina, pero solo
si la ltima administracin de succinilcolina data de por lo menos cuarenta y cinco
minutos. En la primera fase despolarizante de la accin de la succinilcolina la prostigmina
tiene un efecto intensificador. No obstante tales casos son raros y slo se observa cuando
se administran grandes dosis de preparados de succinilcolina. Lo mismo ocurre con el uso
del imbretil, cuya accin musculoparaltica persistente puede eliminarse tambin con la
prostigmina, aunque ste producto pertenece tambin al grupo de los relajantes
musculares despolarizantes.

En el caso de una accin normalmente larga de los relajantes, debe pensarse, adems en
la posibilidad de que inadvertidamente la inyeccin se haya administrado por va
paravenosa con formacin de depsito. Se puede sospechar de un efecto secundario de
los relajantes si la musculatura permanece an acusadamente flcida, pero los reflejos ya
existen, si por ejemplo el paciente presenta ya el reflejo corneal, palpebral y la inspiracin
aparecen dbiles y aparecen dbiles golpes de tos, pero al dejar caer el brazo elevado lo
hace atnicamente. Otros sntomas son el aumento inmotivado del pulso y sobre todo de
la presin sangunea, originado por la retencin de anhidrido carbnico debido a la
disminucin de la ventilacin.

Despus de la utilizacin de curare, una inyeccin de prueba de prostigmina puede

corroborar o refutar la sospecha de un efecto prolongado de aquel. Este caso adems si se
comprueba una accin evidente de la prostigmina y se demuestra por tanto la accin del
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curare, es ms recomendable no sobrepasar una dosis total de 1 a 2 mg de prostigmina,

por va endovenosa o intramuscular, fraccionada, despus de la administracin previa de
0.25 a 0.5 mg de atropina. Sostener por algn tiempo la respiracin asistida y esperar a la
desaparicin espontanea de los relajantes.

Cuando la situacin no es clara, debe evitarse la administracin simultanea de prostigmina

y analpticos centrales, puesto que si se acta as en general no se puede obtener ninguna
conclusin determinada, es recomendable observar aisladamente la accin de cada
medicamento.

Si la inyeccin de prostigmina no muestra efecto alguno sobre la respiracin (0.5 1 mg)

hay que excluir un efecto tardo del curare; en tales casos, la respiracin defectuosa suele
ser la consecuencia de un recambio gaseoso insuficiente, de una sobrecarga del organismo
con anhidrido carbnico o de una hipoxia. Se comprende que cualquiera de las
posibilidades mensionadas hasta ahora puede terminar en abogar en este tipo de trastorno,
por eso siempre es mejor, an cuando se sepa que el trastorno respiratorio esta ocasionado
por hiperdosificacin o accin secundaria de cualquier medicamento, continuar con la
respiracin artificial o asistida, y si es posible llevar a cabo una hiperventilacin, ms bien
que administrar un medicamento y ello por que estos medicamentos, an como antdotos
deben eliminar la causa farmacolgica de tales trastornos, no obstante la complicacin
peligrosa de la hipoxia y la sobrecarga de anhidrido carbnico slo se puede nivelar
mediante una respiracin totalmente suficiente. Se tendr siempre presente que el
tratamiento ms inocuo a este respecto es la hiperventilacin.

3.-TRASTORNOS RESPIRATORIOS CENTRALES NO MEDICAMENTOSOS.-

Los trastornos del centro respiratorio por lesin directa a consecuencia de hipertensin
cerebral o alteraciones hemorrgicas, son tratados exclusivamente en las complicaciones
de los accidentes de cabeza, no habiendo oportunidad de tratarlos como una complicacin
del postoperatorio inmediato. Las restantes complicaciones a que nos referiremos estn
ocasionadas por la respiracin y pueden evolucionar en dos diferentes direcciones:
a) Puede existir una hiperventilacin con hipocapnea y de ello resultar una respiracin
superficial escasa o una total apnea.
b) O hipoventilacin con la consiguiente depresin hipxica y acidtica del centro
respiratorio.

II. A) ALCALOSIS POR HIPERVENTILACIN.-

En la narcosis con respiracin controlada y relajacin completa, el paciente suele

experimentar una ligera hiperventilacin. En las operaciones torcicas es necesario un
aumento del volumen respiratorio ya que slo as se puede impedir un descenso del pH
sanguneo. Tambin en otros casos es til una moderada hiperventilacin durante la
narcosis, ya que por la eliminacin aumentada de anhidrido carbnico que representa el
estmulo natural del centro respiratorio, se interrumpe profundamente la respiracin
espontanea sin necesidad de una relajacin completa. Mediante ste procedimiento se
consigue controlar la respiracin del paciente ahorrando al paso medicamentos.

En los casos en que una hiperventilacin excesiva haya durado bastante tiempo, puede
llegar a producir un descenso tan considerable de la tensin de anhidrido carbnico en la
sangre que cuando se abandone as mismo al paciente no se reanude de momento la
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respiracin espontnea. En los animales viejos sobretodo, puede transcurrir varios

minutos hasta que la tensin de anhidrido carbnico en la sangre alcance el valor umbral
al que responde el centro respiratorio, acaso tambin desempea aqu cierto papel la
disminucin de la circulacin cerebral originada por la hipocapnea.

Tericamente en estos casos se puede acelerar la reaparicin espontnea de la respiracin

mediante la adicin de anhidrido carbnico al aire inspirado. Sin embargo nosotros
creemos que ste proceder es peligroso y no esta indicado ya que a sta apnea originada
por la hiperventilacin no puede distinguirse con seguridad de un trastorno
acidoticohipxico del centro respiratorio.

La situacin que acabamos de describir puede evitarse si no se interrumpe bruscamente

la respiracin artificial y la hiperventilacin al final de la narcosis, sino que se disminuye
poco a poco con el volumen minuto respiratorio; entonces puede aparecer la respiracin
espontnea en un momento justo.

Si con estas medidas no se reanuda la respiracin espontnea del paciente no se debe

permanecer inactivo, sino hacer respirar de nuevo al paciente con un volumen
respiratorio menor. El aumento de contra presin positiva que se absorbe al insuflar aire
demostrar lo acertado de las medidas adoptadas. Si despus de algunos minutos se
abandona al paciente, este comenzar a respirar de forma espontnea.

Hay que tener bien presente que una hiperventilacin moderada no implica ningn
trastorno para el centro respiratorio, por este mecanismo tan slo se origina una
disminucin de tensin en la sangre de anhidrido carbnico, que representa el estmulo
normal para la actividad del centro respiratorio. En ste persiste su capacidad total de
respuesta. Por consiguiente se pondr en prctica la conducta anteriormente descrita,
sobre todo cuando no se conozca con seguridad la causa del trastorno respiratorio
existente.

2.- HIPOVENTILACION, LESION HIPOXICOACIDTICA DEL CENTRO

RESPIRATORIO.-

El problema es por completo distinto cuando tiene lugar una disminucin de la ventilacin
y una depresin respiratoria hipoxidoacidtica, pues en este caso se lesiona el centro
respiratorio. Como ya se dijo esta alteracin puede ser secundaria a una depresin
respiratoria anestsica y tambin desarrollarse como consecuencia de una parlisis
respiratoria perifrica originada por los relajantes. Esto ocurre si no se interpreta
correctamente la situacin, no se trata mediante una respiracin artificial sostenida
suficientemente y se pierde demasiado tiempo esperando o administrando algn
medicamento. Tal trastorno puede tambin originarse por impedimento mecnico de la
respiracin, por ejemplo cuando en un paciente con una funcin respiratoria en s
disminuida, el recambio gaseoso es insuficiente durante largo tiempo, debido a una
compresin del pulmn sano por una posicin defectuosa.

Los trastornos hipxicos son ms fciles de diagnosticar porque la insaturacin de la

sangre en oxgeno se traduce por una cianosis visible nicamente cuando existe una
anemia grave el aspecto del paciente puede no ser ciantico, a despecho de la presencia
de un dficit en la saturacin de oxgeno.
 44

Por el contrario la sobrecarga de anhidrido carbnico solo se puede reconocer

indirectamente si el paciente recibe oxgeno por intubacin o en una tienda kla
disminucin del volumen minuto no conduce a una insaturacin inmediata de la sangre
en oxgeno, sino tan solo a una insuficiente eliminacin de anhidrido carbnico con
hipercapnea y acidosis sangunea. En este caso es frecuente que la piel este bien irrigada
y a consecuencia de la saturacin de oxgeno, aparece sonrosada. Este buen aspecto del
paciente no habla de ninguna manera en contra de una acidsis, solo se puede establecer
un diagnstico determinante, si se vigila progresivamente la concentracin de anhidrido
carbnico del aire espirado. Se podr sospechar este trastorno si se sabe que el paciente
presentaba ya antes de la operacin, una funcin respiratoria defectuosa (enfisema) y si
durante la narcosis la respiracin fue difcil o estuvo interrumpida por complicaciones.
Un aumento inmotivado de la frecuencia del pulso y de la presin sangunea, as como la
existencia de sudores, pueden ser considerados as mismo como indicios. Otro sntoma
de este trastorno de origen hipxico o hipercpnico, es la marcada rigides de la
musculatura de las extremidades.

El nico tratamiento posible y eficaz de estas complicaciones graves y siempre peligrosas

consiste en continuar o reanudar la respiracin artificial con un volumen respiratorio
elevado y por ende con hiperventilacin, durante un tiempo suficientemente largo, en
algunas ocasiones durante horas. Tal procedimiento en absoluto y de ninguna manera
debe confiarse solo a un personal auxiliar instruido provisionalmente. Una respiracin
artificial duradera solo puede llevarse a cabo mediante la insuflacin de aire con
intervalos de tiempo o rtmicos.

En la sobre carga de anhidrido carbnico, existe el peligro de edema cerebral, por lo que
en los casos graves debe restringirse el aporte de lquidos y no descuidar la administracin
de medicamentos deshidratantes y protectores de la permeabilidad vascular (calcio,
rutina, dextran al 10% o albmina humana que es la ms eficaz). Todos los estimulantes
centrales como la lobelina , cardiazol, coramina, son ineficaces en los trastornos
acidticos respiratorios graves, y a altas dosis son perjudiciales por la provocacin de una
tendencia convulsiva. El centro respiratorio en estos casos no es ya exitable y con tales
medicamentos lo nico que se consigue es perder un tiempo valioso, por tanto en principio
hay que ser muy cauto con la administracin de analpticos centrales en los trastornos
respiratorios postanestsicos.

4.- LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.-

Es frecuente que los animales viejos con enfisema presenten disnea despus de una
intervencin, inclusive de una laparatoma exploradora. Inmediatamente despus de la
operacin tales pacientes marchan bien; hacia el segundo o tercer da despus de la misma
aparecen estertores crepitantes y accesos de flema que no se expulsan por entero. Al
principio puede conseguirse una mejora mediante una aspiracin endotraqueal, pero la
secrecin endotraqueal aumenta con rapidez y pronto las secreciones bronquiales no
pueden evacuarse suficientemente mediante la aspiracin. La cianosis se intensifica y
simultaneamente se llega a una fracaso circulatorio perifrico incontenible con las
extremidades fras y hmedas, la muerte sobrevienme por lo general entre el cuarto a
sexto da despus de la intervencin.

En este cuadro respiratorio de aparicin retardada, ni la depresin respiratoria narctica,

ni la parlisis muscular perifrica originada por los relajadores desempean ningn papel
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etiolgico. En estos casos se trata ms bien de una propia insuficiencia respiratoria, dando
lugar a un crculo vicioso entre el fracaso respiratorio y circulatorio, y a menudo hay que
contar tambin con una alteracin previa de la funcin renal y con una disminucin de la
albmina plasmtica. El enfisema ocasiona una resistencia en la circulacin menor y con
ello una sobrecarga del corazn derecho. En las grandes venas la estasis inhibe el flujo
linftico del pulmn y de esta forma se intensifica la exudacin en los bronquios y
alveolos. Antes de la intervencin el paciente estaba compensado, pero cuando la
respiracin que en el periodo pre operatorio era suficiente disminuye posteriormente por
la inhibicin dolorosa, secreciones bronquiales, derrames en trax o hasta la prdida de
una zona del pulmn o bien por la reseccin pulmonar, disminuye an ms el cauce
sanguneo, en estos casos se origina un estado hipxico y acidtico cuyas consecuencias
ya se han expuesto.

En estos casos el peligro radica en que ya en el preoperatorio, a causa del avanzado

enfisema, existe una sobrecarga crnica de anhidrido carbnico y el centro respiratorio
esta embotado, frente a la accin estimulante de aquel, la regulacin respiratoria se altera
progresivamente, en el sentido de que el volumen minuto respiratorio se regula segn la
tensin de oxgeno en lugar del anhidrido carbnico. Sin embargo la regulacin por el
oxgeno es menos selectiva, de tal forma que en muchos casos se origina una respiracin
de Cheyne-Stokes.

El tratamiento de estos pacientes es un problema difcil. La existencia de cianosis induce

al principio a aumentar el contenido de oxgeno del aire respiratorio. Pero no obstante por
lo que anteriormente hemos expuesto esto puede desencadenar un efecto paradjico. Este
efecto paradjico de la administracin de oxgeno se ha descrito falsamente como
intoxicacin por oxgeno no existe el estmulo hipxico para el centro respiratorio, pero
en todo caso la eliminacin de anhidrido carbnico llega a ser an ms difcil, la grave
acidosis hace inevitable en ltimo termino el desenlace fatal.

Por consiguiente independientemente de que en un caso particular este o no indicada la

administracin de oxgeno se pondr en prctica una serie de medidas como la
fluidificacin de las secreciones mediante inhalaciones y medicamentos, la aspiracin de
las vas areas y todas aquellas otras que tienen por objeto el contrarrestar cualquier
disminucin de la superficie respiratoria (puncin de un derrame, restablecimiento de las
relaciones tensionales normales en el interior del trax). Como frecuentemente la
hipoproteinemia suele ser causa de un pre edema deben regularse los valores de albmina
srica y corregirlos mediante infusiones de plasma o albmina humana. En los casos
graves no hay por que retrasar la ejecucin de una traqueotoma para reducir el espacio
muerto y si se da el caso, instaurar una respiracin asistida continua, ya que ello representa
la nica posibilidad de que el enfermo supere la crisis.

Pese a todo con frecuencia no puede evitarse un desenlace desfavorable. Ni los

medicamentos cardiotnicos ni los tnicos vasculares ni la estrofantina influyen de modo
decisivo en el cuadro, tanto ms cuando el paciente suele estar completamente
digitalizado. A causa de la agavacin de la circulacin perifrica se tiende a efectuar
infusiones, pero considerando la existencia derecha, habr de restringirse muchas veces
la administracin de lquidos. A veces por medio de la hibernacin se consigue salvar al
paciente del momento crtico. No obstante una gran parte de los pacientes mueren en el
transcurso de pocos meses de insuficiencia respiratoria o al menos persisten en la
evolucin posterior de una insuficiencia respiratoria an durante el reposo.
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Lo que acabamos de exponer, ms que a tratamiento postoperatorio corresponde al

planteamiento correcto de las indicaciones operatorias. Es una misin de las pruebas
funcionales preoperatorias del pulmn, el de determinar la capacidad de resistencia del
paciente y de su reserva respiratoria, no podr prescindirse en ningn caso de ellas en las
operaciones torcicas, sobre lo cual insistimos especialmente; el grado de insuficiencia
respiratoria postoperatoria no depende del tipo y extensin de la intervencin, puede
aparecer despus de una corta toracotoma exploradora, lo mismo que a consecuencia de
extensas resecciones pulmonares esofgicas o del cardias.

El planteamiento correcto de las indicaciones es decisivo para el curso postoperatorio. Si

a consecuencia de no efectuar las pruebas de funcionalismo pulmonar, las indicaciones
fueron llevadas demasiado lejos muchas veces no podr ya nivelarse las consecuencias
de la misma en la fase postoperatoria, a pesar del tratamiento bien conducido.

5.- TRASTORNOS RESPIRATORIOS DE OTROS TIPOS.-

Si despus de una operacin o accidente de cualquier tipo aparece un trastorno

respiratorio grave que no se explica por los factores etiolgicos existentes, hay que
sospechar la existencia de relaciones tensionales anormales en el espacio torcico. Se
planteara la posibilidad de la existencia de un neumotrax expontneo o valvular,
enfisema mediastnico, atelectasia, derrame, infecciones de la cavidad pleural, no
obstante tales complicaciones no son propiamente trastornos de la respiracin sino
complicaciones pulmonares orgnicas.

Hay que pensar tambin en la posibilidad de una embolia pulmonar cuando en el periodo
postoperatorio aparezca bruscamente un trastorno de la respiracin en casos raros,
embolias o apoplejas cerebrales pueden ser origen de un trastorno respiratorio
postoperatorio. En estos casos el diagnstico solo puede decidirse cuando al finalizar la
narcosis se observa una hemipleja. La situacin se aclarar en estos casos por la
exploracin neurolgica.

COMPLICACIONES PRECOCES POSTOPERATORIAS EN PARTICULAR

COMPLICACIONES DE LA TORACOTOMIA.

Al comentar los trastornos que sobrevienen tras las intervenciones intratorcicas,

describiremos en primer lugar aquellas que pueden aparecer despus de cualquier
apertura de la cavidad pleural, independientemente de que la intervencin haya sido
efectuada sobre el pulmn u rganos mediastnicos, o que solo haya sido realizada una
toracotoma exploradora.

1.- El derrame.- Despus de cualquier apertura operatoria del trax se forma un exudado
en la cavidad pleural; la cantidad y composicin del mismo son variables y dependen de
factores diversos como: exactitud de la hemostasia, magnitud de la herida pleural, tipo de
enfermedad bsica (alteracin inflamatoria o neoplsica de la pleura), de las relaciones
tensionales dominantes en la pleura durante el estadio postoperatorio, de la re expansin
del pulmn y no en ltimo termino de las caractersticas circulatorias del paciente.
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Al principio un derrame acta sobre el pulmn mecnicamente en virtud de que impide

la total re expansin del mismo, de ello resulta la disminucin de la ventilacin y una
menor irrigacin del pulmn afectado con reduccin de su funcin respiratoria. Si el
derrame es lo suficientemente extenso puede el mediastino desviarse hacia el lado sano e
impedir tambin la funcin del pulmn sano; pero es sobre todo las alteraciones de las
relaciones tensionales intratorcicas lo que ms repercute sobre la circulacin.

Normalmente las venas de gran calibre y pared delgada que cursan por el mediastino, se
mantienen distendidas por la traccin del tejido pulmonar, que se extiende tambin al
mediastino. Durante la inspiracin se origina adems una hipopresin en la cavidad
torcica que favorece el flujo venoso hacia el corazn de la sangre de las partes superiores
del cuerpo y tambin en contra de la gravedad, proveniente de la mitad del cuerpo. En el
caso de que existe una desviacin del mediastino, las grandes venas, al existir unas
relaciones torcicas opuestas a las normales, son comprimidas y el flujo venoso es
constreido de tal forma que disminuye el volumen minuto cardaco. A travez de este
mecanismo se explica la accin desfavorable de un gran derrame sobre la circulacin
mayor.

Si no existen adherencias pleurales, el derrame se colecciona de acuerdo con las leyes de

la gravedad, predominantemente en la porcin inferior y pectoral de la cavidad pleural.
En los derrames antiguos, en los que los depsitos de fibrina ha originado la
compartimentacin de los mismos las relaciones son diferentes y distintas en cada caso
particular, de tal forma que el punto ms favorable para la puncin solo puede
determinarse a menudo en la pantalla de rayos X. En el caso de derrames recientes por
regla general la percusin y auscultacin dan datos suficientes acerca de la situacin y
extensin de los mismos.

Despus de las intervenciones torcicas (con excepcin de la neumonectoma), todo

derrame se debe evacuar por puncin hasta la ltima gota a ser posible, debe anotarse la
cantidad de lquido obtenido por la puncin y enviar una muestra para su investigacin
bacteriolgica. Es importante la composicin, de si se trata de un exudado
serohemorrgico o de sangre pura. De confirmarse de sospecha de una hemorrgia
postoperatoria, esto puede ser por s mismo una indicacin para una nueva toracotoma.

Los grandes derrames se caracterizan por una disnea creciente, este sntoma por otra parte
es equivoco en el periodo postoperatorio. Un derrame grande puede demostrarse por los
hallazgos fsicos de percusin y auscultacin, pero no debe prescindirse en lo posible de
la observacin radiolgica.

La cantidad principal del exudado se origina en el mismo da de la operacin y en los das

que siguen, en condiciones normales tan solo se forma una cantidad escasa de derrame.

2.- Atelectasia.- Cuando un segmento del pulmn se encuentra completamente libre de

aire se habla de atelectasia de esta zona del pulmn. Una atelectasia puede originarse por
una compresin de la parte afectada del pulmn desde fuera, por presin del aire o
derrame o por una oclusin de una rama bronquial correspondiente, con resorcin
consecutiva del aire existente en el segmento pulmonar ocluido. Adems se discute
tambin la posibilidad de una atelectasia de origen neurgeno ocasionada por contraccin
de la musculatura lisa.
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El colapso pulmonar por compresin desde fuera no ofrece ningn problema terapetico
particular, en cuanto que el pulmn se re expande de nuevo, tan pronto como el
neumotrax o el derrame se aspiren. La mayor parte de las atelectasias que aparecen en
el postoperatorio son sin embargo atelectasias por resorcin, en las que el bronquio queda
ocluido casi siempre por un tapn de secreciones. En cada caso particular, a pesar de ello
no puede decidirse si fue la consecuencia o la causa (atelectasia por obstruccin) de la
aireacin deficiente de un segmento pulmonar.

En la fase postoperatoria precoz no ofrece dificultades la reexpancin del pulmn

mediante aspiracin broncoscpica de los tapones mucosos. En caso de que exista
simultneamente un derrame, este debe puncionarse sin prdida de tiempo luego que se
haya llevado a cabo la limpieza bronquial. El xito de estas medidas llevadas a cabo en
correcta sucesin, se reconocer por la posibilidad de escuchar de nuevo el murmullo
respiratorio con la intensidad normal.

3.- Neumotrax.- El neumotrax postoperatorio es la coleccin de aire en el espacio

pleural, se origina o por insuficiente insuflacin del pulmn durante el cierre de la pared
torcica, o por que el cierre no es hermtico, o por que existe un traumatismo en el pulmn
que permite el flujo de aire hacia el espacio pleural o raras veces tambin como
consecuencia de enfisema bulloso.

El neumotrax superficial o escaso, no tiene importancia y se resorbe casi siempre de

modo expontneo despus de algn tiempo. Clnicamente en todo caso se reconoce por
una discreta disminucin del murmullo vesicular, aunque solo puede diagnosticarsele con
seguridad mediante la observacin radiolgica.

Las colecciones de aire con hiperpresin en la cavidad pleural (neumotrax a tensin) se

exteriorizan por trastornos subjetivos (hambre de aire, disnea) y alteraciones objetivas de
la respiracin y la circulacin (respiracin acelerada y jadeante, cianosis, taquicardia,
replesin defectuosa del pulso). Tanto ms intensos cuanto ms escasas son las reservas
circulatorias y respiratorias del paciente. El diagnstico diferencial con el derrame se
obtiene por los datos de la percusin y auscultacin (murmullo vesicular disminuido o
abolido en el lado afectado), percusin anormalmente suave y baja (la mayor parte de las
veces timpnica), pero con seguridad tan solo por la exploracin radiolgica, sobre todo
en cuanto se refiere a la magnitud de coleccin de aire. Los exmenes radiolgicos
rutinarios, en los primeros das que siguen a la intervencin, son tanto ms importantes
por cuanto en estos das la auscultacin y la percusin estn dificultados por los vendajes.

El curso posterior depende de que, mediante una aspiracin nica del aire, se consiga la
re expansin del pulmn, o de que exista un escape que permita la salida posterior del
aire. En ste ltimo caso, no basta la utilizacin de una hipopresin esttica, por ejemplo
la de un drenaje en sifn, sino que se habr de recurrir a un drenaje por motor o bomba
de agua.

La aspiracin de aire queda sin efecto si el bronquio respectivo queda ocluido por un
tapn de moco y el pulmn no puede seguir la aspiracin. Esto origina nicamente la
reaparicin ms intensa del derrame o la desviacin del pulmn colapsado y del
mediastino al lado operado, lo que tiene consecuencias muy desagradables sobre todo
para la circulacin.
 49

Una situacin mucho ms grave y con frecuencia amenazadora, surge con el neumotrax
valvular, ya que en este caso se origina una hiperpresin y con ello una desviacin del
mediastino al lado sano, este cuadro se produce cuando durante la fase inspiratoria,
penetra aire desde el sistema bronquial a la cavidad pleural cerrandose sin embargo la
abertura durante la espiracin, en virtud de una vlvula que impide la evacuacin del aire.
Cuando no existen las tcnicas necesarias para la instauracin de un drenaje aspirador
permanente, puede resolverse la situacin mediante la introduccin de una cnula
valvular de Tiegel, que permite compensar la hiperpresin sin la penetracin de aire desde
el exterior a la cavidad pleural. Para ello basta una cnula roma que lleve atado un dbil
de guante provisto de una apertura; se puede tambin conectar a la aguja un tubo flexible,
que se lleva a un vaso lleno de agua, de esta manera tan simple es posible tambin
improvisar un drenaje torcico.

4.- Enfisema mediastnico.- Una hiperpresin de aire en la cavidad pleural puede

conducir a la aparicin de un enfisema mediastnico, si se lesiona la pleura mediastnica
en el curso de la operacin o por un trauma, o a veces tambin exclusivamente por una
contusin torcica.

Junto a la disnea subjetiva aparecen tambin, en el enfisema mediastnico repercusiones

sobre la circulacin, ya que debido a la dificultad de retorno venoso al corazn, se origina
una disminucin del volumen minuto cardiaco. Al principio estos sntomas pueden ser
errneamente interpretados. Por regla general el enfisema se difunde en seguida a lo largo
del mediastino anterior, al tejido subcutneo de la fosa yugular y desde aqu a menudo a
la totalidad del cuerpo. El diagnstico es fcil de plantear, dad a la tumefaccin de la piel
y la crepitacin caracterstica que se obtiene a la palpacin.

Si existen adherencias pleurales, puede excepcionalmente originarse un enfisema gaseoso

del tejido subcutneo, sin colapso simultneo del pulmn, para lo cual el aire emigra
atravez del pulmn, a lo largo de los vasos pulmonares y bronquios. La mayor parte de
las veces es ocasionado por una fractura costal con traumatismo del pulmn en una zona
circunscriota.

En su forma ms leve el enfisema mediastnico no es raro y en general es inocuo. En los

casos de tumefaccin intensa puede incidirse la piel sobre el yugulum hasta el tejido
subcutneo y evacuarse el aire en la mediastinotoma cervical, se introduce el dedo en el
tejido conjuntivo mediastnico con lo cual el aire escapa con un silbido. Ms importante
es evitar la progresin del enfisema, con el drenaje permanente de la pleura afectada,
mediante aspiracin por trompa de agua o motor, debe continuarse hasta que tenga lugar
la oclusin de la zona pulmonar afectada.

5.- Infeccin de la cavidad pleural.- En caso de aparicin de derrame o de hiperpresin

en la cavidad pleural, se hacen precisas punciones repetidas, con lo que surge el peligro
de infeccin de la pleura. Si al iniciarse un enfisema pleural se instaura inmediatamente
una terapia antibitica, solo se obtiene resultados satisfactorios si es especfica. Esto es
posible cuando se conoce con seguridad el tipo de germen y su resistencia; por esta razn
se recomienda en toda puncin pleural aparte de que el exudado permita sospechar
macroscpicamente la presencia de una infeccin, obtener de modo rutinario una muestra
para investigacin bacteriolgica y de un antibiograma.
 50

Un derrame pertinaz y recidivante es ya en s sospechoso de una infeccin insipiente. En

el caso ms favorable se dispone en el momento en que la infeccin se manifiesta por un
ascenso febril y una alteracin purulenta del exudado. No hay que esperar ninguna
proteccin duradera de la instilacin de antibiticos en la cavidad pleural en el momento
de la intervencin; por otra parte queda garantizado a travez de la exudacin traumtica
el acceso a la cavidad pleural a suficiente concentracin de los antibiticos administrados
por va oral o parenteral. No obstante en el empiema se recomienda la instilacin
intrapleural de los antibiticos. En tanto que el exudado permanezca fluido y libremente
mvil en la cavidad pleural los medicamentos administrados se distribuyen
homogeneamente por la cavidad. Cuanto ms tarde se comience el tratamiento y se haya
ya formado precipitaciones fibrinosas y compartimentaciones son ms escasa las
posibilidades de esterilizar una cavidad pleural infectada. La fluidificacin de la fibrina
mediante enzimas proteolticas del tipo estreptoquinasas por ejemplo, es una medida
valiosa y proporciona la condicin previa para que pueda ejercer su accin eficazmente
los antibiticos administrados.

Las posibilidades del tratamiento conservador de un empiema pleural son mayores si

existen un resto pulmonar que se expanda y pueda rellenar el espacio pleural. Si no se
consigue dominar un empiema pleural en corto tiempo mediante punciones no debe
demorarse la apertura operatoria.

En caso de tratarse de una cavidad de neumonectoma infectada, casi siempre hace falta
una intervencin plstica para eliminar la cavidad residual. En la fase precoz
postoperatoria el factor ms importante es una profilaxis infecciosa consecuente. Ya al
instaurar el drenaje haya que garantizar una esterilidad permanente, sobre todo hay que
tener cuidado de suprimir todo drenaje precoz.

6.- Lesin del frnico.- En las intervenciones con reseccin pulmonar despus de las
cuales el rgano no puede ya rellenar la cavidad pleural se recomend antiguamente con
frecuencia una frenicoexeresis o frenicotripsia para conseguir una disminucin de la
cavidad residual mediante el ascenso del diafragma.

Desde que las investigaciones espirogrficas han dado a conocer mejor la importancia
que el diafragma tiene en la ventilacin pulmonar, esta intervencin a quedado relegada
a indicaciones ms limitadas.

Una parlisis del frnico origina una movilidad paradjica del diafragma, en la pantalla
radiolgica se observa durante la inspiracin ascender el diafragma paralizado, mientras
que el diafragma del lado sano desciende debido a la contraccin. La consecuencia de
ello es que el aire que penetra en el pulmn con la inspiracin se compon en parte de aire
externo, pues penetra tambin aire del otro lado. Durante la espiracin al reves, pasa de
nuevo una parte de aire utilizado del pulmn sano al lado de la parlisis diafragmtica; se
origina por consiguiente un movimiento pendular de aire que permanece continuamente
en el pulmn sin renovarse, con lo que queda inutilizado para el recambio gaseoso.

Prescindiendo de la insuficiencia respiratoria la lesin del frnico conduce con frecuencia

a una retencin creciente de secreciones con bronquitis y por ltimo con bronconeumona
y como consecuencia de la obstruccin de secreciones a la aparicin de una atelectasia.
 51

7.- Otros puntos importantes despus de una toeracotomia.- Despus de toda

toracotoma la re expansin expontnea del pulmn es discutible, por lo que es importante
la respiracin activa desde el primer da, que sin embargo solo es posible si se elimina el
dolor suficientemente.

Origina tambin una disminucin de la expectoracin, no solo la posicin antilgica

refleja de reposo diafragmtico, con aireacin disminuida de las bases pulmonares, sino
tambin la reduccin de la actividad del epitelio fibrilar (originada por la narcosis como
por la irritacin mecnica de la intubacin y aspiracin).

La utilizacin no muy restringida de analpticos es por consiguiente la condicin previa

para una espectoracin suficiente y con ello una mejora de la ventilacin. Tambin el b
loqueo de los nervios intercostales mediante un anestsico local suprime los reflejos
dolorosos del paciente y facilita la espectoracin.

Despus de las intervenciones no siempre se tiene en cuenta que puede originarse una
intensa dificultad de la respiracin por la distensin del estmago, estas molestias tienden
a desaparecer rpidamente despus de la colocacin de una sonda gstrica.

A continuacin de todas las intervenciones torcicas, pero sobre todo despus de las
neumonectomas, el aporte de lquido debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible,
por va oral, por regla general esto se consigue sin dificiltasdes.

Ya hemos insistido sobre la necesidad de un examen radiolgico en el periodo

postoperatorio precoz. En realidad bastan radiografas de orientacin. Solamente en casos
especiales es necesario una radioscopa (sospecha de lesin del frnico, acodadura
bronquial, etc.).

(i) COMPLICACIONES DE LAS

INTERVENCIONES ABDOMINALES

Consecuencias generales de la laparatoma.- Las complicaciones que surgen como

consecuencia de una laparotoma, a menudo no se originan por la intervencin sobre el
rgano afectado sino, a consecuencia de trastornos de otras funciones corporales u
rganos que solo han quedado afectados de una manera inmediata a travez de la narcosis
y la intervencin operatoria. Aunque estos trastornos son independientes del tipo de
intervencin como se observan con gran frecuencia despus de laparatomas sern
descritos como siguen:

1.- Trastornos de la motilidad intestinal.- Despus de toda apertura operatoria de la

cavidad abdominal, se observa una restriccin ms o menos intensa de la motilidad
intestinal, que esta originada por diversas causas. La carencia de lquidos y alimentacin
que en realidad siempre se produce en los casos urgentes antes de la laparotoma ocasiona
a consecuencia de la disminucin de la replesin intestinal y la desaparicin del estmulo
adecuado que ello representa para la peristlsis; una inhibicin para el peristaltismo. An
ms acusado es el problema cuando antes de la intervencin se a actuado enrgicamente
mediante el uso de laxantes.

Como factores causantes de la intervencin hay que tener en cuenta los siguientes:
 52

a) Influencias mecnicas directas sobre el tracto gastrointestinal en forma de presin,

traccin (eventracin) enfriamiento y desecacin de las asas intestinales y finalmente
la lesin mecnica de los segmentos intestinales afectados por la misma intervencin.

b) Irritacin nerviosa del tracto gastrointestinal, mecanismo reflejo por traccin del
peritoneo parietal (traccin de los separadores) y visceral (traccin sobre el epipln y
la raz del mesenterio); irritacin del peritoneo por sangre y otros lquidos, estmulo
directo sobre el plexo solar y a consecuencia de la multitud de reflejos posibles a
travez de los diversos rganos abdominales, riones, vescula,pncreas, rganos
genitales, etc. A las mismas causas hay que atribuir tambin la atona intestinal que
se observa despus de los clicos abdominales, aparece no solamente despus de
clicos ureterales o biliares, sino tambin como consecuencia de traumatismos
abdominales cerrados y hematomas retroperitoneales.

c) Trastornos de la irrigacin sangunea, por un lado de tipo local ocasionados por

torciones de pedculos o de la raz del mesenterio por espasmos vasculares y
arterioesclerosis de los vasos abdominales y por otra parte, adems en insuficiencias
de la circulacin mayor que tambin afecta a la circulacin de la vena porta. A estas
diversas causas combinadas en proporciones variables, tienen que aadirse las que
estan en relacin mediata con la laparatoma; la posicin de reposo de la musculatura
abdominal origina un cese de la prensa abdominal que normalmente acta de
continuo.

Los medios anestsicos a las concentraciones que se utilizan habitualomente no ocasionan

parlisis de la musculatura lisa, pero la narcosis origina en un determinado porcentaje de
casos an en el de una pre medicacin suficiente, nauseas y vmitos en el periodo
postoperatorio. Esto es aplicable de modo especial a la narcosis por inhalacin. En el caso
de narcosis intravenosas, con utilizacin simultnea de relajantes musculares y
respiracin mediante mascarilla, existe la posibilidad de una insuflacin imprevista e
inadvertida del estmago que por una hiperdistensin de la pared gstrica intensifique la
atona que sin ello existira. Por todo esto es esencial tener una idea acerca del tipo de
narcosis y de su evolucin para poder analizar y combatir las complicaciones que en
ocasiones puedan surgir.

Durante corto tiempo sigue, prcticamente a toda laparotoma una interrupcin del
peristaltismo y acaso tambin de la actividad secretora del intestino y sus formaciones
anexas que clnicamente en la mayor parte de los casos, curso por lo dems sin
manifestaciones y que tampoco necesita un tratamiento especial, este cese tempotral y
espontneamente reversible de la funcin intestinal se denomina paresia intestinal. En
este estado el intestino presenta un buen tono, las cubiertas abdominales estan tan solo un
poco tensas, y el abdomen en su totalidad a lo sumo apenas insuflado. Normalmente el
peristaltismo se reanuda por si mismo en el transcurso de las 24 horas lo que se manifiesta
por la primera emisin de gases. Este estado de paresia intestinal de corta duracin es la
respuesta fisiolgica del organismo a la apertura de la cavidad abdomuinal, y es deseable
desde el punto de vista del cirujano ya que hace posible la formacin de adherencias en
los puntos de sutura del peritoneo. Durante la fase de paresia intestinal estan
contraindicados todo tipo de alimentos y los aportes excesivos de lquidos por va oral, a
lo sumo pueden administrarse lquidos a cucharadas en forma de t no azucarados para
humedecer la mucosa de la cavidad oral y contrarrestar la sensacin de sed. Una situacin
 53

fundamentalmente distinta sobreviene cuando el peristaltismo no se reanuda de modo

espontneo, en corto espacio de tiempo desaparece tambin el tono de la pared intestinal
y sigue el estado mucho ms grave de la atona intestinal, instaurndose en ello un crculo
vicioso por la inhibicin del peristaltismo y la estasis del contenido intestinal ocasionada
por ello, se origina un trastorno de la resorcin que tiene como nueva consecuencia
meteorismo con progresiva distensin de la pared intestinal y exudacin de lquidos en la
luz del intestino.

Por otra parte la interrupcin de la motilidad pendular del intestino origina un

empeoramiento del flujo de sangre en la circulacin portal, que puede tener consecuencias
catastrficas para las relaciones circulatorias, que an sin tener este factor se encuentran
intensamente afectadas. La herida de la laparotoma duele intensamente debido a la
creciente distensin de la pared abdominal; el reposo de la prensa abdominal que es la
consecuencia de esto y la inhibicin de la expectoracin son otros factores desfavorables.
Por la exudacin en el interior de la luz intestinal se originan intensas prdidas de potasio,
que a su vez favorecen la atona intestinal.

Haremos notar en este momento que la atona intestinal es con frecuencia el primer signo
de un estado de dficit de potasio sobre todo si ya en el periodo preoperatorio exista un
dficit del mismo no reconocido, si estos sntomas aparecen muy poco despus de la
operacin se reconocen casi siempre. Tambin hay que valorar como sntoma a este
respecto el hipo.

Aunque la atona intestinal es al principio reversible y susceptible del correspondiente

tratamiento, este estadio si no se trata, pasa rpidamente al estado irreversible del ileo
paraltico, este se caracteriza por que el intestino no responde ya a los medicamentos, la
imposibilidad de una administracin enteral de lquidos y la exudacin creciente de
grandes cantidades de lquido en la luz del intestino atnico, conducen a un dficit de
lquidos de rpida agravacin, con fallo de la circulacin perifrica, a consecuencia del
dficit de volumen. En la evolucin posterior se llega a la resorcin de sustancias txicas
a partir del contenido intestinal estancado, que acaso origine una lesin del centro
vasomotor y un trastorno de la permeabilidad capilar.

Clnicamente el cuadro esta caracterizado por la aparicin en la imagen radiolgica de

niveles intestinales visibles y extensos y a la auscultacin por una transmisin anormal
de los sonidos en el abdomen, se auscultan con claridad los ruidos respiratorios y
cardiacos, con una ausencia total de los sonidos peristlticos, lo que normalmente nunca
ocurre. A la percusin se escucha un bazuqueo que presenta un sonido metlico, aparecen
en seguida eructos y vmitos y la conduccin antiperistltica del contenido intestinal,
termina con el clsico clico miserere. El dficit de lquidos y electrolitos aumenta
progresivamente. El estudio final esta dado por la infeccin de la serosa a consecuencia
de la migracin de los grmenes a partir del contenido intestinal estancado a partir de la
pared intestinal flcida y deficientemente irrigada. La peritonitis por migracin de los
grmenes caracteriza el desenlace fatal. De este curso que en su forma grave es raro y que
la mayor parte de las veces solo aparece en su fase primera, como paresia intestinal
espontneamente reversible, se desprende las medidas terapeticas oportunas. En los
casos leves y al comienzo basta proteger la recuperacin de la motilidad intestinal por
medios sencillos, la salida de gases y heces estimulada por la introduccin de una sonda
intestinal y mediante los enemas de glicerina. Tambin las compresas hmedas sobre el
 54

vientre actan estimulando el peristaltismo, lo ms importante es sin embargo que el

paciente se mueva activamente desde las primeras horas del periodo postoperatorio.

Solo a partir del tercer da en adelante se administraran laxantes suaves y nicamente

cuando el curso sea normal. Una medida importante que no debe omitirse al final de la
intervencin, ante todo despus de resecciones y anastomosis intestinales, es la distensin
digital del esfnter anal.

Esta demostrado que los espasmos de los esfnteres tiene un papel no escaso en la gnesis
de los trastornos postoperatorios de la motilidad intestinal. Si a pesar de todas estas
medidas ejecutadas previsoriamente no reaparece la motilidad intestinal, habr que pensar
enseguida en una atona gstrica. Los acmulos patolgicos de gas, aire o lquidos en el
estmago, se combaten de la mejor manera mediante la utilizacin de una sonda gstrica
con un drenaje cerrado en sifn. No hay que olvidar que las infusiones intravenosas
excesivas pueden ocasionar u favorecer una atona, a travez de la formacin de edema en
la pared gstrica o intestinal. Adems hay que tener en cuenta un posible desequilibrio
electroltico, sobre todo un dficit de potasio y un estado de deficiencia protica y
vitamnica. Tanto los dficit de potasio como el protico y el empobrecimiento en
vitamina B1 y cido pantotnico son la causa ms frecuente de una atona gastrointestinal
y pueden eliminarse mediante la correspondiente terapia de sustitucin. Menos evidentes
son las experiencias con medicamentos estimulantes del peristaltismo de todo tipo,
pueden utilizarse la prostigmina, preparados de estricnina, hipofisina. Como medios
evacuantes pueden utilizarse pequeas dosis de aceite de risino. Los preparados salinos,
as como los que actan a travez del aumento de la replesin intestinal (aceite de parafina,
agar agar) estn contraindicados en los casos de dficit del peristaltismo en el periodo
postoperatorio. Todos los medios mencionados pueden representar, en realidad el impulso
para la reanudacin del peristaltismo, pero la condicin previa para la actuacin
medicamentosa es sin embargo, qjue el equilibrio de lquidos, electrolitos y la circulacin
estn estabilizados. Adems hay que dejar claro que todos estos medicamentos slo hay
que administrarse a dosis moderadas, ya que de otra forma originan espasmos intestinales
pero movimientos peristlticos regulares.

Si bien la parlisis intestinal es de desear en las primeras horas que siguen a la laparotoma
a causa de la formacin de las adherencias en la serosa, por otra parte es importante que
la reanudacin de la motilidad no se retrase ms de las 36 horas para evitar las adherencias
peritoneales extensas y las adherencias tardas, tanto ms que cuanto no se conoce una
autntica profilaxis y tratamiento de esta desagradable complicacin tarda. Si bien en las
intervenciones pequeas y de mediana gravedad y sobre todo en los pacientes viejos y
adiposos, se puede y se debe seguir una conducta ms activa, hay sin embargo que tomar
precauciones en el caso de que hayan debido ejecutarse anastomosis con suturas a tensin.
En el caso de suturas libres de tensin no hay que tener un cuidado especial. Por lo
contrario, en estos casos el peristaltismo es favorable, ya que este lesiona menos la
anastomosis que la estasis y el espaciamiento del contenido intestinal.

Los preparados fenotiacinicos, a dosis elevadas (sobre manera el megafen y con mnima
actividad a este respecto el atosil), producen una disminucin del tono y del peristaltismo
del intestino, la accin de la prostigmina sobre el intestino es inhibida por el megafen.
Tambin en todo momento hay que tener en cuenta la accin inhibidora de un tratamiento
antibitico sobre el peristaltismo.
 55

En primer lugar es sospechosa que una peritonitis solapada la denominada atonia tarda
que se observa en casos raros y que solo aparece despus del cuarto o quinto da del
periodo postoperatorio, despus de existir ya antes un peristaltismo normal. Si puede
excluirse un proceso inflamatorio, hay que pensar en estos casos en un dficit protico o
electroltico especialmente de potasio, y en todo caso debe llevarse a cabo una terapia de
sustitucin. Junto al tratamiento medicamentoso con preparados hipofisarios, se
recomienda tambin la ejecucin de una anestesia peridural o paravertebral.

2.- Peritonitis.- Una complicacin de la ciruga abdominal, especialmente grave es la

peritonitis difusa. Aparece en el periodo postoperatorio como consecuencia de una
insuficiencia de sutura o cuando, a pesar de la buena sutura, de una perforacin libre o de
la eliminacin de un proceso obstructivo, la infeccin se propaga a la cavidad peritoneal,
an mediante la aplicacin profilctica de antibiticos, esto no puede siempre evitarse. El
diagnstico diferencial en la fase postoperatoria es difcil, ya que en estos estados la
peritonitis puede cursar de una manera totalmente atpica. En especial puede faltar los
dolores y la distensin de las paredes abdominales, debido a la administracin
postoperatoria de medicamentos analgsicos. En todo caso existe siempre meteorismo
abdominal, as como los signos de un ileo paraltico.

La peritonitis representa una de las indicaciones ms importantes y de mejor xito para la

puesta en prctica de la hibernacin farmacolgica, desde la introduccin de este mtodo
se ha mejorado esencialmente el pronstico de los casos ms graves. El crculo vicioso
de dficit de lquidos, colapso por dficit de volumen de centralizacin circulatoria,
hipertermia en el ncleo corporal, lesin hipxica central; este curso puede interrumpirse
con xito mediante la hibernacin, y sobre todo, sta origina tambin un retroceso a
valores normales de las necesidades de oxgeno patolgicamente elevadas, descargandose
con ello la circulacin trastornada en gran medida.

Como la peritonitis cursa siempre con atona intestinal y a consecuencia de ello, con
imposibilidad de un aporte per os de lquidos y como hasta la evolucin total del cuadro
morboso transcurre la mayor parte de las veces varios das, el dficit de lquidos es con
frecuencia extraordinariamente grande. Los mayores esfuerzos terapeticos han de
dirigirse a su tratamiento. La mayor parte de las veces es posible con estas medidas
combinadas llevar al enfermo a un estado en que puede resistir la intervencin y en el
periodo postoperatorio adelantarse a un perjudicial fracaso circulatorio, es comprensible
que este tratamiento es causal y que solamente es lgico si se consigue eliminar la causa
de la peritonitis con la intervencin quirrgica. El cuadro morboso se vuelve pobre en
sntomas con el tratamiento general antes esquematizado y lo que en ningn caso se debe
permitir es que a causa de la mejora aparente del estado del paciente se retrase u omita
la intervencin. Los resultados desfavorables a pesar de la hibernacin son ocasionados
a menudo por complicaciones quirrgicas no dominables operatoriamente (s con el
tratamiento no se mejoran los sntomas hay que pensar en la existencia de una oclusin
mesentrica, cuyas repercusiones, como es natural no pueden influirse; la laparotoma
acelerar en tales casos el proceso).

Junto a la hibernacin y sustitucin de lquidos debe tenerse tambin en cuenta el dficit

de potasio, as como el aspecto calrico de los procesos metablicos. As mismo hay que
utilizar en la peritonitis difusa, un tratamiento antibitico masivo en el que se preferirn
los preparados de espectro amplio.
 56

En una peritonitis propagada, en la que los pacientes no puedan tomar nada por va oral
durante das, se prefiere grandes cantidades de lquidos en las asas intestinales paralticas
y en la cavidad peritoneal, y se necesitan enormes infusiones y la correspondiente
sustitucin de lquidos para llevar aproximadamente al equilibrio la economa del agua y
electroltos. A causa de las intensas prdidas de albmina hay que tambin utilizar
infusiones de sangre y plasma. Adems se desprende de la evolucin de la peritonitis con
centralizacin circulatoria de grado elevado e hipertermia en el ncleo corporal,
solamente se puede conseguir una decisiva mejora de las relaciones circulatorias
mediante una dilatacin vascular medicamentosa, con simultanea refrigeracin fsica.

3.- Diarreas postoperatorias.- Cuando despus de una parlisis intestinal o de un ileo se

reanuda de nuevo la actividad intestinal, se evacua a menudo una extraordinaria cantidad
de heces lquidas de mal olor, estas heces de estancamiento deben eliminarse del intestino
tan rpida y completamente como sea posible, y no deber intentarse en estos casos utilizar
medicamentos astringentes u obstipantes.

Otra es la situacin si, sin que exista una atona intestinal o peritonitis postoperatoria
aparecen diarreas despus de intervenciones quirrgicas. Las diarreas intensas pueden
conducir a una situacin anloga a la de una fstula intestinal, con grandes prdidas de
agua, electrolitos y caloras y llevar al enfermo rpidamente a un estado general
decayente. Estos dficit de lquidos y minerales deben ser tratados por infusin.

Una causa no rara de diarrea postoperatoria es la terapia por antibiticos, sobre todo
cuando se usan por largo tiempo y se emplean tetraciclinas. Si la situacin lo permite se
interrumpirn al aparecer las diarreas todos los antibiticos, y en todo caso se pasar a
utilizar sulfonamidas. Sobre todo hay que administrar suficiente cantidad de vitamina B.
Otra causa frecuente es el descenso de produccin de cido clorhdrico en el estmago,
sobre todo despus de resecciones gstricas. En los casos de diarreas pertinaces se
recomienda la administracin parenteral del complejo vitamnico B (al menos cuatro
ampollas al da) y la administracin oral de cido clorhdrico (enzinormal, acidolpepsina)
combinada con la inyeccin de medicamentos espasmolticos (abafortan, buscapina), ya
que en cada caso particular, no se sabe que causa es la responsable. Las diarreas cursan
en general con procesos anormales de putrefaccin y fermentacin en el intestino, por lo
que la cuestin de que si la flora intestinal patolgica es la consecuencia o la causa de la
diarrea no puede aclararse la mayor parte de la veces. En todo caso es favorable que el
intestino elimine las heces alteradas y mediante ello detener otros procesos de
descomposicin por ejemplo mediante la administracin de pequeas dosis de aceite de
ricino. Ha dado buen resultado adems la administracin de carbn como absorbente. Si
se sabe que la flora bacteriana est alterada o eliminada, como ocurre despus de un
tratamiento con antibiticos, el medio de eleccin es la implantacin de cepas normales
de colibacilos en el intestino. Si se sospecha o se demuestra la existencia de sepas
patgenas de colibacilos en el intestino, lo mejor es utilizar para su eliminacin
sulfonamidas poco solubles.

Se utiliza en lo posible medicamentos obstipantes, sobre todo el opio antiguamente muy

utilizado, y solo se utilizaran en el ltimo momento despus del fracaso de toda otra
terapia. Frente a los trastornos de la motilidad del intestino y de los espasmos intestinales
han dado mejor resultado que los astringentes los medicamentos espasmolticos.
 57

4.- Vmitos postoperatorios.- Puede aparecer vmitos despus de la narcosis por

inhalacin sobre todo por eter y rara vez por la narcosis con barbitricos aunque el
estmago este vaco, las nauseas duran la mayor parte de las veces algunas horas.

Las nauseas originadas en las narcosis etereas por goteo pueden evitarse con una pre
medicacin. Los medicamentos introducidos primitivamente como antihistamnicos, el
vmex, atosil, etc. Poseen una actividad antihemtica especialmente acusada. Ha dado
buen resultado inyectar antes de la narcosis eterea una ampolla de vmex por va
intravenosa, sin embargo es mejor aplicar estos medicamentos antes del comienzo de la
narcosis con la premedicacin correspondiente, ya que entonces puede utilizarce en la
narcosis la accin sedante y amortiguadora de los mismos, con lo que se ahorra
anestsico. La morfina y sus derivados no se deberan utilizar como pre medicacin ya
que muchos pacientes reaccionan a ellos con vmitos y nauseas. Con la dolantina y otros
preparados sintticos esto ocurre ms raramente, sobre todo si se utilizan por va
intravenosa y sin la adicin de la atropina. Los vmitos postanestsicos en fin son un
sntoma equvoco, si duran varias horas incluso existen todava al da siguiente. Hay que
dirigir las sospechas hacia trastornos que no tienen una relacin forzosa con la anestesia.
Las nauseas que persisten durante mucho tiempo son frecuentemente la expresin de una
lesin central por hipoxia y sobrecarga de cido carbnico.

Si los vmitos estn causados por la retencin de cido carbnico y una situacin
metablica acidtica , tiene importancia sobre todo el trastorno del catabolismo del cido
ctrico que esta ligada a la existencia de carboxilasa(ester del cido pirofosfrico de la
aneurina vit. B1); partiendo de este conocimiento ha sido recomendado por Hugin una
terapia de los vmitos postoperatorios en las que se utilizan altas dosis de vit. B1 y vit. C
cido pantotnico, parece ser que este procedimiento ha dado buenos resultados.

Si existe la sospecha que los vmitos sean de origen hipoclormico, la terapia de eleccin,
es la administracin correspondiente de solucin salina. En los estados graves de vmitos
de gnesis no clara, puede utilizarse el megafen en combinacin con medicamentos
sedantes y vitaminas a dosis elevadas. En los pacientes inconcientes y an anestesiados,
el vmito puede ser aspirado por el enfermo, de lo que se desprende la importancia de
una correcta colocacin del paciente. Tambin hay que tener en cuenta la posibilidad de
la tos intensa; por todos estos motivos hay que poner gran atencin en la profilaxis y el
tratamiento de los vmitos postoperatorios. En las narcosis bien llevadas el peligro de los
vmitos postoperatorios no constituye ningn motivo para suspender durante largo
tiempo la alimentacin y la ingestin de lquidos por va oral.

Si desde el punto de vista de la operacin no esta contraindicado, el paciente puede beber

algunas horas despus de la operacin y al da siguiente comer una dieta ligera.

5.- El hipo.- Una complicacin sobre manera torturante y subjetivamete desagradable que
suele aparecer despus de las operaciones que afectan el abdomen superior es el hipo
postoperatorio. Frecuentemente el hipo esta originado por una hiperdistensin del
estmago con atona. Lo primero que hay que efectuar por consiguiente es la introduccin
de una sonda gstrica. Si esto no tiene xito en los casos ms leves puede interrumpirse
el hipo con ciertos artificios, hacer beber agua mineral carbnica rpidamente o hacer
respirar varias veces anhidrido carbnico al 5%. Durante la narcosis se puede insuflar el
trax en posicin inspiratoria y en seguida ejecutar una respiracin pasiva con
acentuacin inspiratoria, en la que se alargue la fase inspiratoria y solo se de poca
 58

oportunidad para la fase espiratoria. Tambin en algunas ocasiones suele tener xito la
introduccin en la nariz de una torunda de algodn impregnada con adrenalina, la
pulverizacin de pantocaina del espacio nasofarngeo, la ingestin de gotas de cocaina o
el desencadenamiento manual del reflejo de nauseas o vmito.

En los casos graves, si los pacientes presentan una gran afeccin del estado general, a
menudo por intensos dolores por detrs del esternn y a lo largo de la insercin del
diafragma, puede tener xito la inyeccin intravenosa de dolantina; se recomienda adems
la inyeccin intravenosa de novalgina, 10 mg de pervitina, de 0.4 a 1,2 mg de atropina o
de atosil, novocaina o la administracin de piramidon. La multiplicidad de los
medicamentos mencionados demuestra que no se conoce un medio seguro y que acte
eficazmente en todos los casos; en los casos graves se reanuda el hipo de media a una
hora despus del tratamiento en los casos especialmente graves y de larga duracin, puede
recurrirse a la administracin de megafen o a una anestesia o a exeresis del frnico. Es
importante saber que el hipo incoercible puede ser signo de un dficit de potasio, se
recomienda por tanto como profilaxis terapetica la administracin de potasio.

COMPLICACIONES DESPUES DE DETERMINADAS INTERVENCIONES

ABDOMINALES.

1.- Reseccin gstrica.- Las operaciones de estmago constituyen actualmente las

intervenciones abdominales que con ms frecuencia se ejecutan, por consiguiente
constituye un captulo importante del tratamiento postoperatorio. En cada caso particular
existe una variedad extraordinaria del estado pre y postoperatorio, segn la situacin de
partida y la enfermedad bsica que aqu es esencial en lo que se refiere a la clase y
extensin de la intervencin. Corresponde una gran importancia el balance de lquidos y
electrolitos que pueden estar extraordinariamente alterados, en casos de existir durante un
largo tiempo una estenosis pilrica o una gastritis ulcerosa, con vmitos persistentes que
han originado una hipocloremia. En todos los pacientes que presentan este peligro deben
tomarse las medidas pertinentes antes de la operacin efectuando una determinacin de
electrolitos. Ya que solo entonces se podr evitar los graves dficit en el tratamiento
postoperatorio. Por este motivo no se puede dar un esquema que pudiera comprender la
multiplicidad de posibilidades existentes. En todos los casos de reseccin gstrica, se
implantara el mismo da de la intervencin una severa restriccin de alimentos y lquidos
segn los valores previos de hemoglobina y la prdida hemtica operatoria, se
administraran durante la intervencin 500 ml de lquidos de sustitucin. Desde el tercer
da del postoperatorio puede pasarse poco a poco a una alimentacin oral. Ya se ha
mencionado que una infusin intravenosa demasiada larga y abundante puede actuar
nocivamente favoreciendo la formacin de edemas en la pared gstrica. En los operados
del estmago deben combatirse sistemticamente los vmitos postoperatorios ya que no
rara vez en la evolucin posterior se ha originado una neurosis de vmito; un aspecto en
la que la mayor parte de las veces el cirujano no da importancia. Por este motivo se
recomienda en todas las resecciones gstricas, aun en las tpicas y no complicadas,
introducir en la fase precoz una sonda delgada y adosar un drenaje en sifn. Si aparecen
complicaciones inesperadas la introduccin ulterior de la sonda es siempre desagradable.
Por lo dems mencionaremos, que el vmito, hipo y la atona de larga duracin pueden
ser signos de un empobrecimiento en potasio del organismo.
 59

Despus de las resecciones gstricas existe un aumento de la sensibilidad a la insulina,

las apariciones de hipoglucemias espontneas, no es una manifestacin rara en el periodo
precoz postoperatorio; por este hecho se recomienda las infusiones mixtas de glucosa ms
que un aporte exclusivo de solucin salina.

2.- Operaciones en el intestino.- En las pequeas intervenciones en el intestino valen

las normas directrices para la recuperacin de la motilidad intestinal normal. Si se a
efectuado una reseccin de intestino. Sobre todo el intestino grueso, el peso del
tratamiento recae sobre la terapia antibitica, aunque en este caso sin embargo hay que
tener en cuenta las complicaciones que pueden surgir de la misma. Ms desfavorable es
la situacin si existe ya una peritonitis en el momento de la intervencin (por ejemplo en
perforaciones que llegaron a tratamiento quirrgico demasiado tarde) o han aparecido
inmediatamente despus de la misma. Si se supone que las tensiones a nivel de la sutura
sean normales, no hay ninguna necesidad de una anastomosis intestinal, de un reposo
largo de intestino y de ninguna manera se conseguir este caso anteriormente se hacia con
preparaciones de opio. La stasis y espesamiento de contenido intestinal actual, por el
contrario, tanto mecnicamente como por resorcin de sustancias txicas de modo
desfavorable. Por otra parte se recomienda cautela con la administracin de todos los
medicamentos que pueden estimular el peristaltismo ms all de lo normal.

a.- Ileo postoperatorio.- Una complicacin gravsima es la aparicin de una oclusin

intestinal en los primeros das que siguen a una intervencin operatoria. En este momento
un leo es sobremanera peligroso, ya que es muy difcil un diagnstico diferencial, y por
lo tanto el planteamiento de las indicaciones de laparotoma. El periodo postoperatorio
lleva consigo una tendencia a la atona intestinal, de tal forma que hasta un leo mecnico
puede cursar, en principio de manera anloga a un leo paraltico y sin hiperperistaltismo
de comienzo, lo cual puede tener consecuencias fatales al omitirse, el oportuno
planteamiento de la laparotoma. Sobre todo hay que tener en cuenta tambin la
posibilidad de hernias internas. Las infecciones locales y los abscesos pueden conducir al
desarrollo de un leo paraltico, en el que sin embargo el diagnstico antes de la
laparotoma: a lo sumo puede plantearse como lmites de probabilidad.

Si mediante la introduccin de una sonda apropiada y aspiracin continua, no se consigue

solventar la parlisis en corto espacio de tiempo, no se debe retrasar la laparotoma por
los fundamentos arriba expuestos. Antes que nada hay que excluir de manera definitiva
la posibilidad de un dficit de potasio como factor casual. Por otra parte la esperanza en
el xito de la terapetica conservadora no debe conducir que la indicacin operatoria
demasiado tarde o se omita.

b.- Fstula intestinal.- Cuanto ms distalmente este situado una fstula en el intestino,
tanto menos se afecta el estado general del paciente. En una fstula del intestino delgado
superior o medio hay que tener en cuenta no solo la prdida de lquidos y electrolitos,
sino adems de la suspensin prcticamente del aporte de caloras, ya que la resorcin de
los alimentos disminuye en gran medida. Debe evitarse la meceracin de la epidermis en
las proximidades de la fstula mediante vendajes cambiando varias veces al da y
cubriendo cuidadosamente la zona de la piel con pasta de zinc espesa o ungentos de
furacin. Por consiguiente no debe permitirse que persista una fstula intestinal alta
mientras que no lo exija ineludiblemente una indicacin especial. Son necesarias
infusiones con electrolitos mezclas de aminocidos y glucosa como aporte de caloras,
an cuando la alimentacin se lleve a cabo por va oral. Hay que tener en cuenta toda esta
 60

serie de alteraciones desde el primer da establecimiento de una fstula. Si los intereses

quirrgicos lo permiten (por ejemplo despus de la exteriorizacin de un asa intestinal
perforada) se har lo posible para que las secreciones que fluyen por el extremo oral,
puedan pasar al extremo distal del asa. Por este motivo una fstula intestinal debe llevarse
a cabo si es posible, de tal forma que el contenido intestinal pueda pasar libremente a la
seccin distal, si la apertura externa se cierra mediante apsito debe ser cubierto de
pomada o mediante una lamina de goma. Tambien en una fstula cecal, las heces
evacuadas son frecuentemente muy lquidas de tal forma que segn lo que anteriormente
hemos dicho, hay que pensar tambin aqu, en efectuar una terapia de sustitucin.

c.- Fstula biliar.- La neoformacin de un conducto entre el coldoco y su medio

adyacente ms el vaciado de la bilis por este conducto es lo que conforma la fstula biliar.
Adems de mantener permeable el drenaje y se protege suficientemente la piel, para evitar
cualquier maceracin es importante medir la cantidad de bilis eliminada diariamente. Solo
de esta forma se puede llevar a cabo con exactitud la necesaria terapia de sustitucin. La
prdida de electrolitos puede ser muy considerable y adems cuando existe una fstula
biliar, la resorcin de vit. K por el intestino esta prcticamente suspendida. Ambas deben
ser sustituidas mediante administracin parenteral. Cuando la cantidad de secrecin es
grande, si prcticamente la totalidad de la bilis se elimina hacia fuera a dado buenos
resultados el administrar de nuevo la bilis por va oral, utilizando la sonda
bucoesofgicaduodenal.

Por lo dems en presencia de una fstula biliar que segrega intensamente, debemos
comportarnos como si existiera un trastorno heptico, aunque este no haya sido
demostrado por medios clnicos. El hgado esta en todo caso gravemente afectado en su
funcin y se recomienda una terapia de proteccin heptica (hepabionta, complejo
vitaminico B) para evitar posteriores trastornos.

3.- Extirpacin de bazo.- En el tratamiento postoperatorio de un paciente

esplenectomisado todo depende del tipo de enfermedad bsica. Si la extirpacin de bazo
se a debido efectuar a causa de una ruptura traumtica, lo que ha de temerse ms es un
fracaso circulatorio perifrico a causa de la prdida de sangre frecuentemente enorme. En
la primera fase postoperatoria, despus de toda extirpacin de bazo puede sobrevenir una
hemorragia masiva a causa del deslizamiento de una ligadura de cualquiera de los vasos
esplnicos mayores. En ambos casos se trata de un colapso por dficit puro de volumen
cuyo tratamiento ha de consistir en transfusiones sanguneas e infusiones, muchas veces
en cantidades extraordinariamente grandes, hasta la recuperacin total de la circulacin y
la reanudacin de las condiciones circulatorias normales.

Otra es la situacin si la extirpacin del bazo se ha efectuado a causa de una enfermedad

hematolgica. Aqu con la extirpacin del rgano se plantean varias posibilidades de
complicacin, el bazo a menudo presenta una hipertrfia gigante originandose una intensa
disminucin de la tensin intraabdominal que lleva consigo el peligro de una hemorragia
secundaria. En estos casos sobre todo, hay que contar sin embargo con la presencia de un
trastorno incretor cuya naturaleza de ningn modo esta aclarada. Hay que temer adems
graves reacciones transfusionales que no siempre pueden evitarse. Si la extirpacin esta
indicada por una esplenomegalia con inhibicin medular existe el peligro de una infeccin
leucopnica que debe combatirse con elevadas dosis de antibiticos.
 61

(a)
(b) MVZ J. ZEVALLOS A.
(c)
(d) MEDICINA
OPERATORIA
TERCER CAPITULO

(i) TRAUMA

PRIORIDADES Y MANEJO:

Definicin.-

La palabra emergencia esta definida como un suceso, o conjunto de circunstancias

repentinas y generalmente inesperadas, que demandan una accin urgente.

El trmino trauma, esta definido como un dao corporal causado por violencia o
cualquier injuria al cuerpo. Existen muchas causas de trauma en los animales,
especialmente en las zonas urbanas, como accidentes con vehculos, interacciones con
otros animales, cadas de altura, daos por armas blancas o de fuego, fuerzas aplastantes,
etc., tambin pueden ocurrir por injurias trmicas (calor o fro), shock elctrico, qumicos
y cambios en los fenmenos ambientales. Muchas veces las causas del trauma son
desconocidas. Algunas lesiones tienen efecto sistmico difuso, mientras otros pueden
involucrar uno o dos sistemas orgnicos. La consecuencia final de cualquier injuria
traumtica depender del nmero y de la severidad de las lesiones. Ofrecemos esta gua
para una atencin sistmica completa y fisiolgicamente sensata al paciente traumatizado.

2. Atencin del paciente traumatizado.-

Cuando se tiene a un paciente traumatizado, se deber estar preparado para atender al

paciente, asumir lo peor y estar listo para lo peor. El siguiente equipo deber estar
disponible fcilmente e inmediatamente:
- Oxgeno.
- Camilla.
- Equipo de catter intravenoso.
 62

- Fluidos intravenosos y equipo de administracin.

- Material para vendajes.
- Electrocardiograma.
- Fuente de calor.

Al paciente traumatizada se le debe hacer la evaluacin inicial de la severidad del trauma,

se debe permanecer calmado, trabajar rpidamente y no estresar al paciente,
especialmente en gatos.

3. Prioridades sistmicas en el manejo de traumas.-

1. Sangrado arterial.
2. Sistema respiratorio.
3. Sistema cardiovascular.
4. Control de hemorragias y transfusin.
5. Sistema neurolgico.
6. Lesiones musculoesquelticas.
7. Lesiones abdominales.

Emplear un acercamiento organizado cada vez para cada emergencia. Este acercamiento
minimizar las negligencias durante la evaluacin de cualquier sistema orgnico o rea
anatmica. Dependiendo de la severidad del trauma el examen fsico inicial puede ser
superficial, pero debe ser organizado.

4. Fase inicial de la evaluacin.-

Una adecuada evaluacin y apreciacin del paciente traumatizado consta de varios

componentes. Estos componentes sern discutidos separadamente, pero en la prctica
actual frecuentemente no hay separacin cronolgica entre la evaluacin completa y el
esquema de manejo. Muchos logros se han conseguido simultneamente cuando el
diagnstico y el tratamiento coinciden.

1. Sangrado arterial.-

La hemorragia arterial esta caracterizada por el brote de sangre de color rojo brillante de
una herida, a diferencia de la hemorragia venosa, la cual escurre de una herida. El
sangrado arterial inicial es controlado por apsitos colocados sobre la herida, con
aplicacin directa de presin digital sobre los apsitos. Tambin puede ser controlado
por un vendaje de presin, el cual consiste en envolver apretadamente la herida con una
gasa enrollada y cinta. Si la arteria esta expuesta, la ruptura puede ser cerrada con
hemostticas y ligada posteriormente. Usualmente los pacientes traumatizados que tienen
hemorragias arteriales severas, no llegan vivos para ser atendidos.

Una vez que la hemorragia arterial esta controlada, continua el curso de la evaluacin
primaria o examen primario, para identificar cualquier lesin que amenace la vida del
paciente. Cuando quiera que el problema sea identificado, la terapia inmediata se inicia.
Otra manera de recordar nuestro sondeo primario es por la siguiente secuencia:
 63

- Vas respiratorias: Tiene el paciente dificultades para respirar?, Hay lesiones

mandbulares interfiriendo las vas respiratorias?, La mordedura esta
interrumpiendo la laringe o la traquea?, Existe enfisema subcutneo?.
- Respiracin: Esta el paciente disneco?, Cul es el color de las membranas
mucosas?, Emperora la disnea con cambios posicionales del animal?, Hay
evidencias de penetracin torcica o trax endido?, Estn las venas perifricas
distendidas?
- Circulacin: Existe evidencia de hemorragia?, Qu tan grande es la hemooragia
asociada con las fracturas de las extremidades?, Estn las mucosas plidas y
pegajosas?, Est el pulso femoral dbil y rpido?, Estn las extremidades fras?.
- Incapacidad: Existe evidencia de lesin neurolgica?, Cul es la postura del
animal?, Est el animal alerta y con reflejos?, Estn las pupilas dilatadas,
contraidas, de igual tamao y con respuesta a la luz?, Existe una fractura de
extremidades que podra amenazar un nervio perifrico?.
- Examen: Existen laseraciones?, Dnde est la contusin?, Est
empeorando?, Existen fracturas mltiples?, Est el abdomen adolorido?,
Existe evidencia de debilitamiento o enfermedades concomitantes

Fase de resucitacin:

El manejo de problemas que amenazan la vida identificados en el examen primario es

continuado en esta fase. Se obtendr una base mnima de datos que consiste en el volumen
del paquete celular (VPC) o hematocrito (Hto), Protenas totales (PT) y peso especfico
de la orina (USG). Las muestras de sangre son usualmente tomadas concurrentemente
con la colocacin de un cateter intravenoso antes de que se inicie la terapia de fluidos. Es
importante que se obtenga la muestra de orina antes de que se inicie la terapia de fluidos.
La resucitacin por fluidos es iniciada para tratar el shock e iniciar un monitoreo estrecho.
La temperatura inicial (rectal o del conducto auditivoexterno o timpnico), pulso,
frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria sern tomadas. Los registros escritos
servirn como una referencia de anormalidades y actuarn como una lnea de base de la
cual dependern decisiones futuras.

Examen secundario

Esta fase identifica todos los otros problemas relacionados al trauma. El cuerpo entero
del animal es examinado desde la cabeza hasta la cola. Las pruebas diagnsticas son
colectadas. Se tomarn radiografias para la confirmacin del diagnstico si el animal esta
estable.

Fase de cuidados definitivos.-

En esta fase se efecta un manejo a fondo de las lesiones que menos amenazan la vida
del paciente. Las fracturas son estabilizadas, de ser posible entablilladas y se realizan
investigaciones en bsqueda de lesiones ocultas.

LESIONES QUE INTERFIEREN CON FUNCIONES FISIOLOCICAS

VITALES

FUNCION RESPIRATORIA:
 64

Estas lesiones requieren inmediato reconocimiento y tratamiento. El objetivo de un

tratamiento de emergencia de una dificultad respiratoria es asegurar una adecuada
respiracin, la cual es dependiente de vas respiratorias libres, un rbol respiratorio
intacto, y un intercambio de gases eficiente (ventilacin/perfusin).

Las complicaciones respiratorias son comunes en los pacientes traumatizados. Una buena
regla para recordar es Sospechar de lesin torcica en cualquier trauma. Los gatos que
se presentan con trauma torcico, especialmente los gatos que presentan ortpnea (patas
delanteras arqueadas), cabeza extendida, y con una boca abierta presentando jadeo; son
tratados muy conservadoramente. El gato es colocado en una cmara de oxgeno y dejado
descansar sin estrs. Si el paciente no se estabiliza en 10 15 minutos, el pecho es
perforado y drenado (toracocentesis) poco a poco, con el gato inmvil en la cmara,
procurando la menor cantidad de manipulacin y estrs.

La terapia puede ser ms agresiva con los perros. Usualmente ellos toleran la terapia de
oxgeno va mascarilla.

La disnea consecuente con un trauma puede ser causado por:

- Neumotrax, abierto o cerrado.

- Contusiones pulmonares.
- Obstruccin de las vas areas.
- Pecho hendido.
- Tensin de neumotrax.
- Hemotrax.
- Hernia diafragmtica.

Una frecuencia respiratoria incrementada puede ser debida a muchas otras causas; shock
con una posible acidosis metablica, dolor, temor y ansiedad.

Neumotrax:

En presencia de neumotrax, no hay mayor presin negativa en el espacio pleural. El

neumotrax puede comprometer la vida del animal. Este es un ejemplo en el cual los
procedimientos diagnsticos son tambin terapeticos. Si se sospecha de neumotrax la
toracocentsis esta indicada. El aire puede ser retirada del pecho con una aguja calibre 20
G, equipo de extensin, llave de tres vas y una jeringa de 50 ml. Esto pernmite que una
cantidad sustancial de aire sea removida del pecho con mnima m,anipulacin y estrs del
animal. Siempre se perforan ambos lados del pecho. Esta recomendado tener una equipo
de toracocentsis armado y listo siempre, de tal modo que este disponible siempre en
emergencias. Si el trax continua llenandose de aire an despus de la toracocentesis, el
veterinario necesitar colocar un tubo de pecho en el trax.

Un tubo de toracotoma o tubo de pecho permite una rpida evacuacin de aire o fluidos
y de manera continua del espacio pleural. La decisin de colocar un tubo de drenaje es
tambin frecuentemente demorada. Antes de colocar el tubo, se har la preparacin
asptica del trax. En perros se emplea la anestesia local y en gatos el hidroclorato de
ketamina (2.2 mg/kpv IV) para inducir analgesia. La insercin es mejor lograda con un
estilete incluido en el tubo a fin de evitar la innecesaria diseccin de los tejidos
 65

subcutneos, lo cual puede conducir a infeccin o a acumulacin de aire en el subcutneo.

El tubo de toracotoma puede ser empleado o drenado intermitentemente y cuantificado
por una jeringa, o preferiblemente drenado por el uso de un dren torcico continuo.

Contusiones pulmonares:

Ocurre cuando existe hemorragia dentro del pulmn. La sangre y fluidos edematosos
acumulados causan atelectasia e hipoxemia resultante. Las contusiones pulmonares son
vistas generalmente en animales con neumotrax y hemotrax. El tratamiento de las
contusiones pulmonares incluye terapia de soporte con oxgeno y volumenes de terapia
de fluidos cuidadosamente temperados. El uso de corticosteroides es todava objeto de
controversias en el tratamiento de contusiones pulmonares. Si se usan, hacerlo
cuidadosamente y despus de que la terapia de fluidos ha sido iniciada.

Obstruccin de las vas areas:

En los pequeos animales se presentan obstrucciones por tumores, traumatismos,

deformidades, infecciones y cuerpos extraos. Todos son graves, y los que tienen una
presentacin aguda requieren cuidados inmediatos.

Frecuentemente, los cuerpos extraos pueden ser extrados de la nariz o de la faringe con
una pinza de cocodrilo. Por lo comn es necesaria la anestesia general si el cuerpo extrao
se halla en la trquea o laringe. En cualquier urgencia obstructiva hay que estar preparado
para pasar un tubo endotraqueal o practicar una traqueotoma y administrar oxgeno.

Los cuerpos extraos alojados en la trquea son pequeos y frecuentemente actan a

modo de vlvula obstructiva, causando colapso o anoxia ocasionales. Para intentar retirar
estos objetos se suspende al animal con la cabeza hacia abajo. El objeto puede estar
situado justo por detrs de la laringe, y se puede desalojar mediante un golpe fuerte en la
cabeza o en el pecho. Si el objeto se halla firmemente alojado en la parte ms distal de la
trquea, causa una marcada perturbacin respiratoria y si no es posible retirarlo
rpidamente mediante una pinza o un broncoscopio, se puede empujar este objeto hacia
el interior de un bronquio y despus extraerlo quirrgicamente mediante toracotoma.

Deformidades tales como prolapso de los ventrculos laterales, prolapso larngeo, paresia
bilateral de los msculos larngeos, parlisis por lesin, seccin o degeneracin del nervio
recurrente, alargamiento del paladar blando o estenosis de las fosas nasales es popsible
que produzcan dificultades agudas corregibles nicamente mediante tratamiento
quirrgico.

Fracturas del hioides, traumatismos de la laringe, colapso traqueal, edema, quemaduras

qumicas y tumores producen obstruccin y posible anoxia. Un estridor inspiratorio agudo
y cianosis que llega a ser cada vez ms grave con el esfuerzo, sugiere una obstruccin
larngea. Se puede efectuar una traqueotoma, para conseguir alivio temporal, asta que se
instaure un tratamiento definitivo. El colapso traqueal se puede presentar como una
urgencia respiratoria aguda en las razas pequeas, particularmente: Chihuahuas,
Pomeranias, Poodles miniatura y Yorkshire terrier. Esta condicin se acrecienta por la
excitacin, elevacin de la temperatura ambiental, y el ejercicio excesivo. La tienda de
oxgeno refrigerada, la humectacin y la sedacin son muy beneficiosas.
 66

Adicionalmente, se puede administrar de 4 a 8 mg/Kg, IV, de corticosteroides y

aminofilina.

Las infecciones y tumores rara vez causan obstrucciones agudas. El tratamiento deber
decidirse slo bajo una cuidadosa valoracin diagnstica.

Pecho hendido:

Ocurre cuando tres o ms costillas o la unin de las costillas y el esternn estn fracturadas
en dos puntos. Esta lesin es sugerida por el movimiento hacia adentro del segmento
afectado durante la inspiracin, mientras que el resto de la caja torcica se expande.

Los clnicos han reconocido que la hipoxemia asociada con el pecho hendido resulta de
una combinacin de muchas condiciones, incluyendo atelectasia debido al dolor y a la
presin y contusin del pulmn subyacente al segmento afectado. La terapia es dirigida a
aliviar el dolor a travs de analgsicos y bloqueo local, corrigiendo la hipoxemia y
sosteniendo al paciente mientras el pulmn contuso cura.

Tensin de neumotrax:

Est caracterizada no slo por un cambio anormal de gas, sino tambin por un incremento
progresivo en la presin pleural, suficiente para impedir la circulacin. Esto ocurre
cuando el gas ingresa al espacio pleural durante la inspiracin expontnea con presin
negativa, y permanece ah durante la espiracin porque el tejido o fluidos ocluyen el
parnquima pulmonar. El gas acumulado no slo colapsa los pulmones, sino que tambin
interfiere en el retorno venoso a la aurcula derecha.

Hemotrax:

Puede ser aliviado de forma similar. Las radiografas torcicas pueden estar indicadas,
pero generalmente el animal no esta lo suficientemente estable como para resistir el estrs
de las radiografas. Una puncin de pecho puede ser terapetica tanto como diagnstica,
y es menos estresante para el paciente. Aire y fluidos o ambos, pueden ser aspirados va
esta puncin de pecho.

Hernia diafragmtica:

Ocurre cuando se produce una rotura en el diafragma que permite el ingreso de los
rganos abdominales a la cavidad torcica. Frecuentemente las hernias diafragmticas
ocurren en conjuncin con otras lesiones de pecho, como neumotrax y contusin
pulmonar. Las hernias diafragmticas finalmente requieren reparacin quirrgica pero el
animal debe ser estabilizado primero. Si se ha efectuado puncin en el pecho y el paciente
todava est disnico, a veces es de ayuda suspender al animal en una posicin vertical
con la cabeza para arriba y, literalmente sacudir los rganos abdominales, ofreciendo al
paciente algn alivio respiratorio temporal. Esto sin embargo no siempre funciona, pero
vale la pena intentarlo.

FUNCION CARDIOVASCULAR:

Bombeo:
 67

Evaluar el corazn y su capacidad para bombear. Incluida en la funcin cardiovascular

esta la apreciacin del volumen sanguneo circulante. Est en paciente en shock?.

Revisar el pulso femoral, obtener la frecuencia del pulso y muy importante notar la
presin del pulso. Esta mejorar o empeorar segn contine la terapia de fludos, asi que
hay que mantener un monitoreo cercano. El pulso no miente. Los pulsos reflejan la
funcin de bombeo. Revisar por si hay diferencia de pulso. Simultneamente examinar
el corazn mientras se siente el pulso femoral. Estos deben ser iguales. Una menor presin
de pulso se debe a un bajo volumen del golpe cardiaco, el cual se debe a hipotensin, y
esto a hipovolemia y shock. Si un electrocardiograma es disponible, se puede obtener una
lnea base que conduzca a un inicio. Si se nota que existe arritmias cardiacas, stas
son probablemente debidas a contusiones miocrdicas debidas al trauma. En la mayora
de los casos el inicio de las arritmias se retrasa por 12 a 48 horas. Probablemente las
catecolaminas liberadas con el episodio traumtico y el estrs de la hospitalizacin
conducen a una supresin sobre dirigida de focos ectpicos. El nodo sinoauricular del
corazn continua haciendo su trabajo hasta que los niveles de catecolaminas caen,
entonces los focos ectpicos exceden la frecuencia del ndulo sinoauricular, y esto
conduce a disrritmias, usualmente contracciones ventriculares prematuras y taquicardia
ventricular. Si la taquicardia ventricular es notada en la admisin y el paciente est en
shock y no est estable, frecuentemente se administran fluidos para ver si la taquicardia
ventricular se corrige por s misma antes de provar drogas antiarrtmicas.

Sin la frecuencia cardiaca es menor de 70 lat/min., estamos frente a una bradicardia. Esto
puede deberse a un aumento de la presin intracraneal. Si el paciente esta en shock, ser
muy cuidadoso con la administracin de fluidos. Administrarlos muy lentamente y
monitorear estrechamente la frecuencia cardiaca, respiracin y estado mental.

VOLUMEN CARDIOVASCULAR;

El shock es definido como un estado de flujo bajo con pobre perfusin tisular y un
metabolismo celular anormal. Esto ocurre cuando existe una disminucin en el volumen
del fluido intravascular (hipovolemia), disminucin en el retorno venoso al corazn y
contractibilidad miocardica disminuida.

Un paciente en estado de shock hipovolmico se presentar con una frecuencia cardiaca

elevada (taquicardia) y con un pulso dbil y filante. La frecuencia respiratoria estar
incrementada, la temperatura corporal usualmente ser de hipotermia a normotrmica.
Las mucosas usualmente estarn plidas y blanquecinas o grises y fras. Las extremidades
estarn frescas a fras y se presentar oliguria (produccin disminuida de orina). El
llenado capilar ser ms lento de lo normal. La etiologa del shock en pacientes
traumatizados es generalmente la hipovolemia.

Desde que la terapia rpida es vital para la recuperacin exitosa, el veterinario que pueda
reconocer el shock puede ser un instrumento para salvar la vida del paciente.

Debido a la vasoconstriccin perifrica, las extremidades fras pueden ser usadas como
un mtodo de evaluacin y monitoreo del shock. La diferencia entre la temperatura rectal
y la temperatura de las membranas interdigitales es fcil obtener. En el animal normal la
diferencia de estas temperaturas es de 3.1 C a 1.9 C. Cuanto mayor es la diferencia de
 68

la temperatura, menor ser el flujo sanguneo perifrico. La diferencia de la temperatura

disminuye cuando se incrementa el rendimiento cardiaco y el flujo sanguneo a los
miembros.
- Temperatura normal 3.1 C - 1.9 C
- Temperatura en shock 7.0 C
- Temperatura diagnstico reservado 11.0 C
En las vctimas de trauma es prudente asumir que la vctima esta en shock a menos que
se pruebe lo contrario. El shock hipovolmico suele responder rpidamente a la
administracin intravenosa de sangre y fluidos, a menos que contine un sangrado severo.

Un catter intravenoso ser colocado al tiempo que se toma una muestra de sangre para
una base mnima de datos. Se debe obtener volmenes de paquete celular y protenas
totales y generalmente se efectan anlisis de glucosa, especialmente si el paciente es
neonato o un caso peditrico, para obtener una lnea base de los valores de glucosa.
Tambin se realiza un recuento de sangre y pruebas bioqumicas. Si hay mucho
movimiento alrededor de la cabeza del animal con la administracin de oxgeno, etc., se
colocar un catter en la vena safena lateral. Si el paciente tolera la recumbencia lateral
se colocar un catter yugular. El catter yugular es la colocacin de eleccin, por ser un
vaso central y porque pueden administrarse grandes cantidades de fluidos rpidamente.
Esto es muy importante, especialmente en pacientes con contusiones pulmonares o
problemas cardiacos. Si el acceso venoso es muy difcil, especialmente en neonatos,
puede insertarse una aguja de gran calibre con el estilete en la fosa trocantrica del fmur
o en la mdula sea del hmero, pudiendo ser introducido grandes cantidades de fluidos
a tasas rpidas en el espacio intraseo. Estos catteres usualmente son dejados en su lugar
slo hasta que la va intravenosa puede ser ubicada.

La solucin venosa inicial debe ser un fluido electroltico balanceado como el Normosol
R o el Lactato Ringer. La tasa de fluido a ser administrada en el shock debe ser
individualizada. En presencia de grandes contusiones pulmonares se debe tener
precauciones y estrecho monitoreo para prevenir sobre hidratacin. En la mayora de
instancias, uno debe estar preparado para administrar un volumen de sangre en una hora
(en peros 90 ml/Kg/h.; en gatos 44ml./Kg/h.). La tcnica recomendada es administrar una
cuarta parte del volumen los primeros 10 minutos, evaluar por evidencias de shock,
(frecuencia cardiaca alta, temperatura baja, hiperpnea, pulso dbil, extremidades fras,
llenado capilar lento), y administrar entonces otra parte alicuota en los siguientes 20
minutos, si el shock est todava presente. A los 30 minutos el paciente es nuevamente
evaluado, tambin se evala el volumen del paquete celular y slidos totales. Si el
volumen del paquete celular esta por encima del 20%, los slidos totales no han cado por
debajo del 50% del valor inicial y el paciente sigue mostrando signos clnicos de shock,
se administran otra cuarta parte alicuota durante los siguientes 10 minutos, a los 40
minutos el pacientes es evaluada nuevamente y se administra la ltima parte durante los
siguientes 20 minutos si el paciente esta todava en shock. A los 60 minutos el
procedimiento se inicia de nuevo con volumen del paquete celular, slidos totales y
evaluacin del paciente. En ste momento podra ser necesario considerar la transfusin
de sangre entera o plasma

TRANSFUSION:

En general se requiere por lo menos 3 litros de solucin cristaloide para reem`plazar un

litro de sangre entera perdida. Si se presenta hemorragia continua o hemodilicin,
 69

entonces debe administrarse sangre entera. Idealmente la cantidad de sangre administrada

debe coincidir lo ms posible a la cantidad perdida. A fin de calcular cuanta sangre puede
ser necesaria, uno puede usar la siguiente frmula: 2.2 ml/kg de sangre entera eleva el
volumen del paquete celular en 1%.

An cuando las transfusiones han sido previamente recomendadas, si el volumen del

paquete celular est por debajo del 20%, mayores niveles de hemoglobina pueden mejorar
la capacidad de transporte de oxgeno mientras causan poca disminucin en el
rendimiento cardiaco.

La sangre entera y plasma debern ser siempre administrados con un equipo de

administracin con filtro en lnea. Iniciar la transfusin de sangre entera o plasma
lentamente por los primeros 20 minutos de infusin. Si el paciente ha recibido ya una
dosis completa de 90 ml/kg de cristaloides, sera recomendable revisar el valor de la
presin venosa central. Los valores de la presin venosa central son de 0 a 5 cm de agua.
Los fluidos deben ser disminuidos si la presin venosa central es de 6 a 9 cm de agua. Si
la presin venosa central es de 10 a ms, deben descontinuarse los fluidos. Si el paciente
a sido diagnosticado con contusiones pulmonares, monitorear frecuentemente la presin
venosa central, auscultar frecuentemente el trax y monitorear en busca de nuevos signos
de sobrehidratacin. Estos signos incluyen quimosis, descarga nasal serosa y clara,
angustia, frecuencia respiratoria incrementada. Observar al paciente por si se dan signos
de reaccin a la transfusin de sangre. Fiebre, nuseas (no alimentar a los pacientes
durante las transfusiones), urticaria, diarreas y hemoglobinuria, son todos signos clnicos
de reaccin a la transfusin.

CONTROL DE HEMORRAGIAS:

Cualquier hemorragia obvia ser reducida con una evaluacin inicial del paciente en
complicacin de vendajes de presin. Cuando el paciente est estable podr realizarse la
ligadura de las venas o arterias que continen sangrando. El origen de hemorragias ocultas
como hemotrax (diagnosticado por toracocentesis) y sitios de fracturas, exhibirn un
volumen de paquete celular disminuido alrededor de cuatro horas despus del trauma.
Estas prdidas sern consideradas en el reemplazo de fluidos.

SISTEMA NEUROLOGICO:

Un rpido examen neurolgico es el paso final en el examen primario y se procede de la

siguiente manera:

1. Determinar el estado de conciencia.

2. Evaluar la respuesta del paciente al dolor u otros estmulos nocivos.
3. Observar el reflejo pupilar a la luz.
4. Observar si la respiracin esta deprimida o disminuida en presencia de vas
respiratorias manifiestas. Esto es frecuentemente indicativo de grave pronstico.
5. Observar la actividad motora.
6. Monitorear la temperatura corporal. Hipertermia asociada con lesin del cerebro es
indicativo de grave pronstico-
7. Revisar reflejos motores.
 70

8. Examinar los canales auditivos externos por si hay presencia de sangre o fluidos
cerebroespinales. Observar la membrana timpnica por si hay hemorragia del odo
medio.
9. Signos neurolgicos de lateralizacin puede ser indicativo de hemorragia intracraneal.
Tales hallazgos pueden incluir la dilatacin asimtrica de pupilas y alteracin de los
reflejos profundos y respuestas motoras.

10. El animal con trauma espinal puede presentarse con posturas anmalas. Cuando se
sospecha de una lesin espinal se debe evitar manipular al paciente con pronsticos
diagnsticos graves. Tratar de estabilizar la espina dorsal y obtener radiografas tan
pronto sea posible. (colocar al animal en decbito lateral en una tabla, fijarlo con una
venda, asegurndose que la respiracin no este comprometida)

11. Adicionalmente, se debe examinar rpidamente y detectar lesiones perifricas que

podran estar presentes con ciertas fracturas y lesiones externas de tejidos blandos (Ej.
Fractura de hmero = nervio radial; fractura de acetbulo = nervio citico).

El tratamiento para las lesiones de la cabeza incluye la administracin de oxgeno para

evitar la hipoxia, lo cual puede incrementar el edema cerebral. La terapia de fluidos puede
tambin exacerbar el edema cerebral, causar secuestros y hasta conducir a arrestos.

Agentes hiperosmticos son administrados y sern efectivos en el control del edema

cerebral cuando son usados tempranamente. El Manitol es el agente perifrico y es
administrado a una dosis intravenosa de 0.5 a 1 g/kg. Existen dos precauciones en el uso
del Manitol:
1) No dar Manitol ha pacientes hipovolmicos, y
2) El Manitol no debe ser usado en presencia de hemorragia cerebral.

Los glucocorticoides son todava controversiales para el tratamiento del trauma cerebral.
Para ser efectivos estos deben ser dados tempranamente despus del trauma y en altas
dosis. La terapia con barbitricos no est indicada en lesiones cerebrales severas. La
furosemida tambin ha sido empleada para reducir la presin intracraneal por el fluido
cerebro espinal.

LESIONES SEVERAS QUE NO CONSTITUYEN UNA AMENAZA

INMEDIATA PARA LA CIDA

Fracturas y luxaciones:

An cuando las fracturas solas raramente comprometen la vida del paciente, estas
merecen una atencin relativamente temprana en el manejo del paciente traumatizado.
Las fracturas deben ser entablilladas o estabilizadas por otros medios para disminuir los
problemas secundarios tales como lesiones de los nervios perifricos y de la posibilidad
de que las fracturas cerradas se hagan abiertas; y para aliviar el dolor.

La estabilizacin temprana debe ser mantenida hasta que pueda efectuarse una reparacin
definitiva de la fractura. Las sospechas de fractura de la espina dorsal merecen especial
atencin y extrema precaucin durante el manejo del paciente.
 71

Heridas por peleas, por armas de fuego, y con contusiones masivas no deben ser cerradas.
El cierre temprano de stas heridas generalmente rsulta en ruptura y convalecencia
prolongada. El tratamiento definitivo es llevado a cabo despus de que el animal es
estabilizado y ha disminuido el riesgo del anestsico. Esto puede tomar de 1 a 10 das.

Las luxaciones de articulaciones requieren el uso de los principios descritos para las
fracturas. La mayora de las luxaciones de articulaciones son cerradas y fcilmente
manejadas. Despus de la solucin del shock, se reducir la luxacin y se investigaran los
daos de los ligamentos para indagar la necesidad de una reparacin abierte.

Lesiones abdominales:

Ante traumas abdominales serios, el examen fsico es la parte ms informativa de la

evaluacin diagnstica y debe ser tan completa como el tiempo y la condicin del paciente
lo permitan. El incremento del tamao abdominal puede ser un indicio importante de
lesin intraabdominal. La rigidez abdominal y la sensibilidad son signos clnicos
importantes de irritacin peritoneal por sangre o contenido intestinal.

La abdominocentesis de cuatro cuadrantes es el medio ms indicado para confirmar lesin

abdominal grosera. Del fluido obtenido se mide el volumen del paquete celular, slidos
totales, citologa y nitrgeno urico sanguneo, Si el volumen del paquete celular (VPC)
del lquido extrado excede el volumen del paquete celular prerifrico, es muy probable
que exista laceracin del parnquima esplnico, heptico o renal. En el perro o el gato, lo
comn es manejar a estos pacientes tan conservadoramente como sea posible. De hecho
es muy inusual requerir ciruga para una laceracin heptica o esplnica. Un estudio
reciente en perros ha demostrado el beneficio de la compresin abdominal en conjuncin
o terapia fluida intensiva para la sobrevivenciaq de una hemorragia abdominal. Debe
tomarse precauciones en no aplicarse un vendaje excesivamente apretado cuanto tambin
existen lesiones torcicas. Adicionalm,ente es probablemente una buena idea someter
algo de la sangre intraabdominal a un anlisis de bilirrubina total. Cuando hay lesin del
rbol biliar mayor o del conducto biliar comn. Los signos clnicos de ictericia
frecuentemente se demoran de 4 a 6 semanas en aparecer. Si la bilirrubina del fluido
abdominal es aproximadamente trea a veinte veces mayor que la bilirrubina perifrica,
entonces puede ser requerida la exploracin quirrgica para cerrar el rgano lacerado.
Esta ciruga no esta considerada como procedimiento de emergencia.

Frente a laceraciones urolgicas, el volumen del paquete celular del fluido abdominal ser
menos que el volumen del paquete celular perifrico, debido a la hemodilucin con la
orina. Previamente, esta recomendado el anlisis de creatinina para confirmacin de orina
libre en la cavidad abdominal. Recientemente ha sido encontrado que los niveles de
nitrgeno urico sanguneo y los niveles de nitrgeno urico en el fluido abdominal estn
tambin elevados en el trauma urolgico agudo. Esto permite al clnico confirmar ms
fcilmente el trauma urolgico.

El manejo de emergencia de la ruptura intraperitoneal de la vejiga, uretra, y/o urteres

involucra el drenaje del fluido abdominal va un cateter de Foley hasta que el paciente
est suficientemente estable para aguantar la anestesia y la reparacin quirrgica.
Previamente a la ciruga, estudios de contraste de los riones, urteres y vejiga pueden
llevarse a cabo para evaluar la severidad de la lesin empleando un urograma excretorio.
 72

Adicionalmente, si hay evidencias de lesiones del tracto urinario bajo, estan indicadas la
ureterografa y cistografa positivas de contraste.

Si se encuentra sepsis o un nmero significativo de bacterias mezcladas con la centesis

del fluido abdominal, es posible que exista una viscera rota, y est indicada la ciruga
exploratoria.

(i) SHOCK: PATOGENESIS Y

TERAPIAS

5. Introduccin.-

El shock es una condicin en la cual ocurre falla circulatoria aguda debido a desarreglos
del control circulatorio o prdida del fluido circulante. Aunque hay mltiples etiologas
para el shock: hipovolmicos, cardiognicos, traumticos y spticos; todos ellos resultan
en una inadecuada microcirculacin que llevan a un metabolismo celular anormal. La
consecuencia del descenso de la perfusin celular es la disfuncin celular, la cual puede
progresar hasta la muerte celular.

Debido a que los rganos son agregados de clulas, la falla y muerte de suficiente nmero
de clulas causar fallas en mltiples sistemas orgnicos. Esto se manifiesta como falla
renal aguda, falla respiratoria aguda o falla heptica.

Componentes del sistema circulatorio:

El sistema circulatorio puede ser dividido en los siguientes cinco componentes:

Corazn: Fuente de poder para la circulacin.

Sangre : Consistente en un adecuado volumen para la perfusin corporal.
Arterias y arteriolas: Unidad de resistencia de la circulacin.
Capilares: Un circuito pasivo en la circulacin.
Venas: Un lecho de capacidad variable, contiene aproximadamente el 80% del
B. volumen total sanguneo.
C.
D.
E. El shock puede resultar de disfuncin miocrdica, inadecuado volumen
sanguneo circulatorio como resultado de prdida exgena de sangre o
desplazamiento endgeno del volumen (mala distribucin), excesiva resistencia
vascular en el circuito arterial, la apertura de desvos arterio-venosos, excesiva
resistencia vascular en el lecho post capilar (venoso), y dilatacin de la capacidad
del lecho venoso. Cuando se evala la dinmica circulatoria, uno debera incluir
las dimensiones fundamentales que fsicamente caracterizan el sistema de fluidos:
presin, volumen, flujo y funcin; lo ltimo esta caracterizado por el VO2, el cual
representa la suma de todos los procesos metablicos oxidativos.
F.
G. En la figura 1, se representa esquemticamente estas cuatro dimensiones en la
circulacin normal. A cada una de estas dimensiones se le asigna un valor normal
del 100%; juntas ellas estn representadas como un cuadrado. Este tipo de
 73

esquemas puede representar cambios en cada una de estas principales dimensiones

y sus interacciones.

Revisin del shock:

Aunque el shock es a menudo categorizado, los cambios primarios de cada tipo etiolgico
de shock al momento de la crisis inicial hipotensiva es virtualmente la misma. La figura
2 muestra las interacciones de las dimensiones circulatorias producidas por el evento
etiolgico primario y la respuesta compensatoria del cuerpo representado por el
incremento del flujo. La descompensacin y el evento terminal resulta de un inadecuado
flujo y VO2 .

Shock hipovolmico o henorrgico:

Es el resultado de una disminucin sbita en el volumen vascular relativo a la capacidad

vascular. El volumen vascular puede decrecer debido a:
1. Hemorragia (el ms comn);
2. Prdida de fluidos y electrolitos (vmito profuso y/o diarrea, diabetes mellitus,
complicada falla adrenocortical, diabetes inspida, peritonitis, pancreatitis,
etc.);
3. Quemaduras (resultando en prdida de plasma, electrolitos y agua); y
4. Shock anafilctico (vasodilatacin perifrica y prdida de fluidos debido al
incremento de la permeabilidad vascular).

1. Shock sptico:

Es causado por la liberacin de endotoxinas de microorganismos que han invadido la

circulacin sangunea. El estado circulatorio en el shock sptico puede ser clasificado
como hiperdinmico o hipodinmico. El estado hiperdinmico existe cuando se
incrementa el gasto cardiaco y decrece la resistencia vascular perifrica. Un estado
hipodinmico existe cuando el gasto cardiaco decrece y se incrementa la resistencia
perifrica vascular. En el shock sptico se incrementa la capacidad venosa causando
inadecuada circulacin del volumen sanguneo siendo la causa de la mala distribucin del
volumen de la sangre.. Sin embargo, otros factores tales como el incremento de la
permeabilidad capilar (primaria al decrecimiento del volumen sanguneo) y la
disminucin de la performance miocrdica, tambin contribuyen al estado de shock.

Shock cardiognico:

Es caracterizado por la reduccin del fluido sanguneo, el cual secundariamente afecta la

presin y el VO2; algunos grados de hipovolemia se pueden presentar como consecuencia
de disturbios gastrointestinales, terapia diurtica, y anorexia primaria por una inadecuada
administracin de lquidos o fluidos. Las disrritmias cardiacas son comunes y la
disfuncin miocrdica debido a infartos, traumas o cardiopatas son las etiologas ms
comunes.

Shock traumtico:

Es la forma de shock ms comn que se observa en los pacientes de los veterinarios. El

volumen sanguneo, presin y el VO2 caen; por un tiempo el flujo puede ser reducido
 74

inicialmente. Este es un mecanismo compensatorio inicial para incrementar el flujo. En

adicin a estos cambios circulatorios, la injuria tisular libera sustancias vasoactivas que
agrava la capacidad de respuesta del animal.

FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK HIPOVOLEMICO

Respuesta inicial:

Con respecto a la causa, la fisiopatologa del shock hipovolmico permanece similar. Con
la disminucin del retorno venoso, se produce una disminucin del gasto cardiaco, el cual
causa una cada en la presin sangunea arterial sistmica. Los barorreceptores carotdeo
y artico son estimulados, lo cual dispara la activacin del sistema nervioso simptico y
libera catecolaminas como la epinefrina y norepinefrina a partir de la mdula adrenal.
Estas causan vasoconstriccin arteriolar, (efecto alfa adrenrgico) e incrementa la
resistencia perifrica total. Esta vasoconstriccin es organoselectiva y afecta
primariamente a los receptores alfa adrenrgicos que son ricos en tejidos como la piel,
tejido subcutneo, rganos esplnicos, msculo esqueltico y riones. El fluido regional
mesentrico, renal y arterial femoral disminuye desproporcionadamente al tiempo que la
circulacin se mantiene en las arterias cartidas, coronarias y hepticas primario a la
preservacin del fluido sanguneo en la mayora de rganos vitales tales como el cerebro
y corazn (pobres en receptores alfa adrenrgicos). La estimulacin autnoma primaria a
la vasoconstricin selectiva mantiene la presin sangunea arterial y el fluido sanguneo
hacia los tejidos vitales en la fase de gran dficit de volumen (arriba del 85%), porque
causa isquemia puede conducir a una falla orgnica si el shock es prolongado. Con una
perdida del volumen del 85% o ms, los mecanismos compensatorios usualmente fallan
y la perfusin hacia los rganos vitales est comprometida.

En adicin de las catecolaminas se incrementa la liberacin de ADH que va a causare una

disminucin en el volumen de orina, ayudando as a mantener un adecuado volumen de
sangre. La ADH tambin incrementa la vasoconstriccin perifrica. Las descargas
simpticas hacia el corazn resulta en una taquicardia e incrementa la contractibilidad
miocrdica aumentando el gasto cardiaco. El incremento de la actividad simptica renal
eferente incrementa la secrecin de renina a partir del aparato yuxtaglomerular que causa
un incremento de las concentraciones sanguneas circulantes de angiotensina II.
Adicionalmente disminuye el GFR (flujo glomerular renal) (secundaria a la
vasoconstriccin arteriolar renal e hipovolmica) y la estimulacin del barorreceptor de
la arteriola renal aferente contribuye a incrementar las secresion de renina. La
angiotensina II aumenta la vasoconstriccin preifrica y tambin incrementa la
reabsorcin de sodio a nivel renal para conservar el volumen sanguneo.

La descarga simptica incrementada, acompaada por un incremento del glucagn y una

disminucin de insulina secretada por el pncreas causa un incremento en la
glicogenolisis heptica produciendose una hiperglisemia. Como las reservas de
glucgeno heptico se han consumido, se puede producir una hipoglisemia. Aunque las
catecolaminas producen lipolisis, por consecuencia de una disminucin en la circulacin
en el tejido graso, se va a producir una disminucin en las concentraciuones de cidos
grasos libres circulantes.
 75

REPRESENTACION ESQUEMATICA DE LAS DIMENCIONES

CIRCULATORIAS EN VARIOS TIPOS DE SHOCK.

EFECTO COMPENSACION DESCOMPENSACION TERMINAL

PRIMARIO PRETERMINAL

1.- SHOCK HEMORRAGICO:

2.- SHOCK CARDIOGENICO:

3.- SHOCK TRAUMATICO:

4.- SHOCK SEPTICO:

 76

H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O. Fig. 2.- Dimensiones circulatorias de los animales con varios tipos de shock.
Se muestran los efectos primarios, el proceso compensatorio, la etapa pre-terminal
y finalmente el proceso terminal.

Al inicio del curso del shock hipovolmico se produce un descenso de la presin

hidrosttica capilar (secundaria a una vasoconstriccin precapilar arteriolar), lo cual causa
el movimiento de protenas libres en el fluido del espacio intersticial hacia el espacio
vascular gracias a las fuerzas de Starling. Adicionalmente la hiperglisemia inicial que
ocurre durante el shock aumenta la reinfusin de fluidos a partir del intersticio y espacio
intercelular hacia el espacio vascular por el incremento de la osmolaridad plasmtica. Este
proceso de reinfusin termina en un llenado transcapilar beneficioso porque incrementa
el volumen vascular, pero es limitado, porque incrementa la presin hidrosttica capilar,
disminuyendo la presin onctica plasmtica y la osmolaridad como fluido que entra al
espacio vascular. En estados avanzados de shock hipovolmico ocurren cambios en la
dinmica de los fluidos (desde el espacio capilar hacia el espacio intersticial), agravando
la intensidad del estado hipovolmico.

Metabolismo energtico:

Con un shock prolongado y la isquemia celular de un metabolismo aerbico se transforma

en un anaerbico. Los productos finales del metabolismo son el lactato y relativamente
pequeos aportes de ATP. El metabolismo aerbico resulta en la produccin de 38 moles
de ATP por mol de glucosa, mientras que el metabolismo anaerbico produce solamente
2 moles de ATP por mol de glucosa. Este cambio de metabolismo aerbico a anaerbico
representa una disminucin del 95% de la produccin de energa. Normalmente,
aproximadamente el 60% de la energa celular es usada para suministrar energa para el
funcionamiento de la bomba de sodio/potasio. Con un shock prolongado, la bomba de
sodio/potasio falla, y el sodio y agua se acumulan intracelularmente produciendo edema
celular. De la regin esplnica se liberan sustancias cardiotxicas (especialmente del
pncreas y del tracto gastrointestinal), produciendo isquemia. El dao celular en la regin
esplnica libera enzimas liposomales que disparan la produccin y liberaqcin de
sustancias cardiotxicas hacia la circulacin. Estas sustancias pueden ser aisladas y
aparecen como pptidos de bajo peso molecular (PM 250 a 1000).

Como el shock contina, el cido lctico se acumula en la circulacin. La disminucin

del flujo sanguneo heptico impide al hgado el metabolismo del exceso de lactato.
Tambin por disminucin de flujo renal sanguneo, se produce falla renal para la
excresin del exceso de cido lctico. La curva de disociacin de oxgeno/hemoglobina
cambia hacia la derecha, habiendo ms oxgeno liberado hacia los tejidos en forma de
presin parcial de oxgeno arterial, en el shock hipovolmico. Esta respuesta adaptativa
determina una disminucin en el rango del pH arterial que incrementa los niveles de 2,3
DPG en el eritrocito.
 77

Compromiso circulatorio:

La acidosis prolongada y la hipoxia tienen afectos adversos para la circulacin. Con el

tiempo, los esfnteres de los capilares arteriolares se vasodilatan debido a la hipoxia por
fatiga y a la estimulacin beta adrenrgica. Sin embargo los esfnteres poestcapilares y
las vnulas son mucho ms resistentes a la hipoxia postfatiga y permanecen contraidas
an en la fase de acidosis prolongada causando el llenado de la sasngre en la
microcirculacin perifrica y disminucin del volumen sanguneo circulante. El
incremento de la permeabilidad de la membrana capilar ocurre debido a la lisis de los
polimorfos nucleares e incremento de los niveles de histamina y kininas circulantes. Estos
dos procesos causan prdidas de protena plasmtica dentro del espacio intersticial. El
incremento de la permeabilidad de la membrana capilar en combinacin cobn el llenado
capilar e incremento de la presin hidrosttica capilar, conduce a una prdida de fluidos
y protenas del espacio vascular del intersticio. Esto sirve para agravar la disminucin del
volumen sanguneo. Finalmente, la acidosis sirve para la inhibicin de la gliclisis en el
miocardio conduciendo a la disminucin de la contractibilidad del mismo y disminuyendo
el gasto cardiaco.

Shock reversible versus irreversible:

La reinfusin de sangre dentro de una a dos horas en shock hipovolmicos inducidos

esperimentalmente en perros resulta en la normalizacin de la presin sangunea arterial
y revierte el estado de shock.

Sin embargo, en el shock prolongado, la reinfusin de sangre no es capas de revertir el

shock y un estado irreversible de shock se presenta. Muchos mecanismos son causantes
de la accin irreversible, uno de ellos sera el del llenado perifrico en la microcirculacin,
esto es un factor obvio que promueve la irreversibilidad.

Adicionalmente, con una isquemia prolongada hay una disminucin de la funcin de las
clulas hepticas de Kupffer (que representa el 90% del sistema retculo endotelial), lo
cual causa una falla en la remocin de endotxinas circulantes. Las endotxinas pasan a
la circulacin debido a la prdida de la barrera epitelial intestinal en el shock. Sin
embargo, debido a que perros libres de grmenes entran tambin a la fase de
irreversibilidad, se piensa que otros factores intervienen en dicho proceso.

La activacin del sistema del complemento, el sistema de coagulacin, prostaglandinas y

sistemas de kininas pueden ser tambin importantes en la perpetuacin del shock
irreversible. Aunque la actividad de estos sistemas es ms importante en el shock sptico,
la activacin tambin puede jugar un papel en el shock hipovolmico severo prolongado.
La activacin del com`plemento junto con el exceso de catecolaminas es importante en
el secuestro de polimorfonucleares en los capilares. Estas clulas liberan superxido y
radicales hidroxlo que daan el endotelio y contribuyen a la permeabilidad capilar. Este
mecanismo tambin est envuelto en la patognesis del sndrome de estrs respiratorio en
adultos. Aunque este sndrome puede ser demostrado en modelos de complemento y
depleccin de polimorfonucleares , otros factores pueden estar envueltos.

El exceso de prostaglandinas puede contribuir al llenado microvascular por inhibicin del

sistema nervioso adrenrgico. El dao isqumico a varios rganos es potencializado por
la activacin de la coagulacin en cascada. Desde el momento en que se produce la falla
 78

en el sistema reticulo endotelial para remover los activadores de la coagulacin, una CID
puede ocurrir. Las kininas pueden contribuir al shock causando vasodilatacin.

Dao en los rganos:

An cuando el shock es irreversible, un dao severo en los rganos puede ser la causa de
muerte despus de un episodio de shock. Existen muchos mecanismos que conllevan a la
muerte celular. El secuestro de polimorfonucleares y el dao a la microcirculacin es una
de las causas ms importantes.

El dficit de energa celular con edema u muerte celular es otro mecanismo importante.
Con la muerte celular hay tambin liberacin de hidrolasas lisosomales, las cuales
contribuyen a agravar la muerte celular. Adicionalmente, la anoxia celular y la acidosis
intracelular resultante causan la activacin de enzimas lisosomales y autodigestin.. Este
proceso tambin causa liberacin de enzimas lisosomales de las clulas. Una vez liberadas
estas enzimas lisosomales daan las clulas vecinas y promueven el dao celular.

Tratamiento del shock:

En la mayora de las causas de shock, salvo lo dicte los signos clnicos, el tratamiento de
shock empieza inmediatamente despus del examen primario. Se comenzara con uno de
estos tres tipos de fluidos: cristaloides, coloides o productos sanguneos. Los fluidos
intravenosos son las drogas ms importantes usadas hasta el momento.

Cristaloides:

Son soluciones isotnicas con plasma que contiene Na como la principal partcula
osmolarmente activa. Esta solucin se distribuye uniformemente por todo el
compartimento intracelular. Este compartimento esta formado por el espacio
intravascular (25%) y el espacio intersticial (75%). Slo un cuarto de los cristaloides
permanecen en el compartimento intravascular. Dentro de los veinte minutos el 60% de
los cristaloides salen del espacio intravascular y luego de una hora slo queda el 25%.

Con la prdida de sangre aguda inducida experimentalmente, el volumen de plasma se

reduce pero retorna a niveles normales despus de 3 a 4 das. Como este equilibrio ocurre,
el hematocrito (Hto o VPC) cae progresivamente. Dentro de 24 horas o ms para
estabilizar el Hto as tambin como restaurar el volumen intravascular, se emplea el
volumen intersticial e intracelular. Dentro de las dos horas ocurren cambios del 14 al 36%
en el Hto, del 36 al 50% dentro de las siguientes ocho horas y del 63 al 77% en las 24
horas. Cuando un expansor del plasma (que incluye cristaloides se aplica, se produce una
mayor e inmediata cada en el Hto. Como estos fluidos son redistribuidos, el Hto retorna
a sus valores o niveles normales.

La protena srica total muestra similar cada como la del Hto, la restauracin endgena
de la deplecin del volumen intravascular (IV) ocurre a travs del movimiento del fluido
intersticial hacia el compartimento intravascular. Las catecolaminas median la
vasoconstriccin arteriolar lo cual disminuye la presin hidrosttica del lecho capilar
favoreciendo la infusin del fluido intersticial dentro del rbol vascular distal hasta la
constriccin arteriolar. Subsecuentemente, el patrn del fluido linftico retorna las
protenas plasmticas hacia el espacio intravenoso.
 79

Los aumentos en la presin intersticial causada por la distribucin de cristaloides dentro

del espacio intersticial posiblemente aumenten el fluido linftico hasta el mecanismo de
rellenado protico. Este mecanismo combinado con el incremento de la sntesis de
albmina y diuresis expontnea secundaria a la replecin del volumen explica el retorno
de los niveles de protenas sricas despus de la restauracin del cristaloide.

Las ventajas de la administracin de cristaloides durante le shock incluye lo siguiente:

Son de costo razonable, rpidam,enmte disponibles, de facil almacenaje, libre de
alteraciones, reduce la cantidad de sangre requerida en la prdida severa de sangre,
disminuye la viscocidad de la sangre y la ocurrencia de coagulopata intravascular
diseminada (CID) y ayudan a corregir los dficit de volumen y electrolitos extracelulares.

Parte de los efectos de los cristaloides incluyen el edema tisular (redistribucin del
espacio intersticial y edema pulmonar (disminucin de la presin onctica plasmtica
favoreciendo el movimiento del fluido dentro del intersticio pulmonar).

El uso de la solucin de Lactato Ringer, Normosol-R 0,9% de ClNA es administrado

como el fluido inicial para el tratamiento de shock. Los cristaloides que contienen buffer
(LRS o Normosol) son preferidos antes que el ClNa por predispones a los pacientes de
shock a una acidosis hiperclormica cuando este se administra cuando este se administra
en grandes volmenes. En adicin, las soluciones baferadas pueden ayudar a resolver la
acidosis lctica como producto final del metabolismo resultante de la formacin de
bicarbonato por el hgado. El volumen de cristaloides usdado en el tratamiento de shock
requiere de 3 a 5 veces el volumen de coloides para alcanzar el mismo estado
hemodinmico. La prdida aguda del 10 al 20% del volumen sanguneo total es
adecuadamente reemplazada si se administra cristaloides de 3 a 5 veces la cantidad del
volumen perdido. Si la continuacin de administracin de fluidos es necesario y el Hto es
menor al 20% los cristaloides pueden ser usados en conjuncin con soluciones coloidales
en una relacin aproximada de 4:1. Si el Hto es menor del 20% entonces la transfusin
de sangre es requerida y si la albmina srica cae por debajo de 2.5 g/dl (o el total de
protenas es del 50% por debajoa de su valor inicial) los coloides deben ser adicionados.

La dosis para cristaloides esta usualmente basado sobre una dosis total de 90 ml/Kg/hora.
Raramente se requerir un gran volumen para conseguir la estabilidad del animal.

Coloides:

Los coloides son sustancias que ejercen una presin osmtica coloidal (presin onctica
o COP) similar a las protenas plasmticas el cual equilibra la distribucin de agua entre
el espacio intravascular e intersticial. De este modo por el incremento del COP en el lecho
vascular, el fluido es empujada hacia el intersticio y compartimento intracelular
incrementandose el volumen sanguneo total. La disponibilidad de coloides hoy en da
incluyen dos dextranos (Dextran-40 y Dextran-70) y Hetastarchs (Hespan). Estos
productos no son comunmente usados en medicina veterinaria por una variedad de
razones.. En primer lugar tenenmos que en shocks severos los coloides escapan del
endotelio daado. El fluido intersticial rico en protenas se acumula en los pulmones y
otros rganos conllevando al sndrome agudo de agotamiento respiratorio. Los coloides
son mucho ms caros que los cristaloides. Otros efectos colaterales de los coloides
 80

incluyen las coagulopatas en humanos, reacciones alrgicas que han sido reportados en
5 a 10% de receptores.

Estos productos no tienen capacidad para transportar oxgeno ni contienen protenas

plasmticas o factores de coagulacin. Ellos no son un sustituto real de la sangre ni del
plasma. Los animales que han sufrido prdida abundante de sangre en forma paulatina,
necesitan de reemplazo de sangre o de los componentes de sangre.

El Dextran-40 (dextrano de bajo peso molecular) es de accin corta y es rpiadamente

excretado a diferencioa de otros dextranos debido a su peso molecular que son
rpidamente removidos del compartimento intravascular. Dentro de las cuatro horas,
menos del 60% del volumen administrado es retenido dentro del compartimento
intravascular. Debido al pequeo tamao de las partculas son rpidamente filtrados a
travs de la membrana glomerular de los riones. El peso especfico urinario puede
incrementarse a niveles tan altos como 1,088. En animales con deshidratacin severa y/o
dao de la perfusin renal, el riesgo de la falla aguda renal es incrementada por las
elevacin de la viscosidad urinaria el cual puede obstruir los tbulos renales. Dentro de
las 24 horas el 70% del Dextran-40 es excretado. El Dextran-40 incrementar el gasto
cardiaco, arterial, venoso y flujo de la microcirculacin. El Dextran-40 es mezclado
tambin con dextrosa al 5% 0,9% de ClNa (10 ml/Kg) a un ritmo que no exceda los 20
ml/Kg/da. Usualmente los primeros 500 ml pueden ser administrados rpidamente y
luego reajustarse para conseguir el dosaje mximo.

El Dextran-70 75 (dextrano de alto peso molecular) tiene aproximadamente semejante

peso molecular a la de la albmina. Debido al alto peso molecular, no escapa rpidamente
del tejido endotelial daado, sin embargo tiene la habilidad de incrementar la presin
onctica por largos periodos a diferencia del Dextran-40. Tambin ayuda al retorno del
fluido hacia el compartimento intravascular.

El Dextran-70 es primariamente indicado para el tratamiento del shock o impedimento

del shock debido a trauma, ciruga, hemorragia y quemaduras. El 50% del Dextran-70
75 es excretado a travs del intestino dentro de las 24 horas. El sistema reticulo endotelial
fagocta las partculas de dextrano que pueden entrar al espacio intersticial, especialmente
en el bazo e hgado. Algunas de estas molculas pueden retornar a la circulacin y otras
son enzimticamente convertidas a glucosa. Esta expancin del volumen plasmtico
produce el estado hemodinmico de aproximadamente 24 horas. Esta dosis de Dextran-
70 incluye una mezcla de dextran al 6% con 500 ml de ClNa al 0,9% y administrado de
20 a 40 ml/min. La dosis total no deber exceder de 20 mg/Kg/da.

Expansor de plasma-Hetastarch (Hespan):

Es un coloide sinttico con propiedades coloidales similares a la albmina al 5% y genera

una presin onctica de 30 mm de Hg. Puede ser usado en el tratamiento del shock debido
a hemorragias, quemaduras, traumas, ciruga o sepsia. Los efectos del hetastarch duran
 81

aproximadamente de 24 a 36 horas. Despus de la infusin de 1 l. De hetastarch, el

volumen plasmtico se expande aproximadamente 700 ml. El 40% de hetastarch es
eliminado en las 24 horas, el 64% en 8 das y el 90% en 42 das. Las molculas ms
grande son removidas y almacenadas en el hgado y bazo siendo lentamente degradadas
por amilasas. La excrecin fundamental se realiza a travs de los riones. La dosis de
Hetastarch es de 500 a 1000 ml de una solucin al 6% en 0,9% de ClNa con una dosis
total que no debe de exceder de 1,500 ml/da o 20 ml/kg/da.

Cul se debe usar?, Coloides o cristaloides?

En el tratamiento del shock es importante mantener la presin sangunea, presin

onctica, produccin de orina y balance hemodinmico. Cuando los cristaloides son
usados, el rendimiento cardiaco cambia transitiriamente y fluye rpidamente fuera del
compartimento intravascular. En suma, las protenas sricas son diluidas con una
reduccin conjunta de la presin onctica. Esto ha demostrado que la presin onctica es
reducida en un promedio de 34% despus de la administracin de cristaloides y esta
reduccin permanece por ms de 24 horas. La disminucin de la presin onctica puede
llevar a un edema pulmonar y consecuentemente a una mayor mortalidad. Cuando se usa
lactato Ringer, un litro incrementar no ms de 125 ml del volumen plasmtico. Los
cristaloides tambin reducen la tensin de oxgeno tisular y el edema.

Cuando se administra coloides, el volumen plasmtico se expande mucho ms que con

los cristaloides. 500 ml de Dextran-40 expande el volumen plasmtico por ms de un
litro. Los efectos hemodinmicos de los coloides son significativamente mayores que con
la administracin de cristaloides.

La presin onctica esta significativamente incrementada con los coloides y de este modo
ms agua retorna al sistema vascular. La administracin de coloides tambin disminuye
el riesgo de formacin de edema pulmonar. Sin embargo en un animal con pulmones
normales, cuando la presin capilar en los pulmones se incrementa igual a la del cambio
coloidal, habr mayor tendencia para fluir y filtrarse dentro de los pulmones. Si el
endotelio pulmonar esta daado, como en el sdrome agudo de desorden respiratorio,
resulta un severo edema pulmonar. Adicionalmente la terapia de coloides se sabe que
eleva la presin capilar por varios das.

Una revisin reciente de datos relacionado al uso de cristaloides vs. Coloides de varias
experiencias clnicas en humanos, han demostrado un diferencia relativa del 5.7% en la
tasa de mortalidad a favor de los cristaloides. Cuando se tomaron datos de aquellos
pacientes humanos que sufrieron trauma, el efecto del tratamiento completo mostr un
12.3% de diferencia en mortalidad a favor de los cristaloides. Sin embargo cuando se
estudiaron pacientes sin trauma, arrojaron y 7.8% en la tasa de mortalidad a favor de la
terapia coloide.

En resumen la eleccin de soluciones coloides o cristaloides para el restablecimiento de

los pacientes con shock sigue siendo una controversia. Probablemente, el uso temprano y
continuado de cristaloides, sea defendido por la mayora de los medicos veterinarios. Esto
es empleado ampliamente por su familiaridad, costo y disponibilidad. Sin embargo,
cuando la expancin del volumen es requerida y la estabilidad hemodinmica no puede
ser alcanzada con los cristaloides, los coloides son la eleccin lgica.
 82

J. ZEVALLOS A.

PATOLOGA Y CIRUGA DE LOS TEJIDOS BLANDOS.

TRAUMATISMOS FISICOS.

Las lesiones agudas de los tejidos blandos son comunes en los animales pequeos y
grandes. Cuando el animal se presenta por primera vez, hay que efectuar una rpida
 83

inspeccin inicial de su estado de percepcin, funcin respiratoria, actividad cardiaca y

presencia de hemorragia o shock. El animal comatoso puede estar sufriendo de una lesin
aguda del SNC, prdida aguda de sangre o hipoxia, todo lo cual predispone al shock. Hay
que manipular al animal con suavidad, a fin de evitar daos mayores, e inmovilizar los
miembros fracturados antes de mover al animal. Si se sospecha de una lesin de la mdula
espinal, se le trasladar sobre una tabla plana.

El tratamiento preliminar debe incluir medidas para mantener el animal con vida; por
ejemplo, asegurar un adecuado paso de aire, aplicar ventilacin asistida si es necesario,
controlar la hemorragia y reponer cualquier dficit en el volumen circulatorio.

Cuando una herida cura, una cicatriz ocupa su lugar, y su calidad depender del
tratamiento de urgencia que reciba; de aqu se desprende la gran importancia que tiene el
poseer un slido concepto de las formas que puede presentar una herida y cual es el
tratamiento apropiado a cada caso.

CLASIFICACION.

Ha sido costumbre durante mucho tiempo clasificar las heridas en : Contusas,

Punzantes y Cortantes segn el agente causante de ellas, pero esta clasificacin que
slo vislumbra el aspecto clnico no es til para anticipar el tratamiento ni abarca todas
las posibilidades de variacin que puedan presentarse. Estas razones han motivado a
buscar otra clasificacin que permita relacionar de tal manera los conceptos que el
diagnstico conlleve intrnsecamente al tratamiento.

De acuerdo con estos conceptos las heridas se clasifican en los siguientes grupos:
1. Abrasivas.
2. Netas.
3. En bisel.
4. Con prdida de sustancia.
5. A colgajo.
6. Complejas.
7. Mutilantes.
8. Por armas de fuego.

Estas ltimas dada su gran variedad, polimorfismo en sus mecanismos de accin y

lesiones producidas merecen ser tratadas en forma especial.

1. Heridas abrasivas.- Son aquellas producidas por el desgaste causado por friccin. Su mecanismo ms
frecuente de produccin es el roce sobre una superficie dura y poco lisa (pavimento), paredes, etc. Se
caracterizan por tener el aspecto de erosiones ms o menos extensas con diversos grados de
profundidad lo que no es fcil de apreciar y a su alrededor la piel tiene un leve aspecto de mortificacin,

Con el correr de los das , se hace evidente el verdadero dao producido, se forma una
placa de necrosis cutnea de tamao variable que por lo general compromete hasta el
plano celular y que al eliminarse deja una superficie cruenta extensa y profunda que
suele necesitar de injertos para su reparacin.
Se debe ser muy cauteloso para formular el pronstico de estas heridas, en los primeros
das.
 84

El tratamiento consiste en el aseo prolijo, seguido de una curacin extensa de

humedad, gruesas capas de apsitos algodonados, vendaje suelto y si es posible
inmovilizacin enyesada.. Cambio de curacin cada tres das y adaptar la conducta
quirrgica a la evolucin de la herida.

2. Heridas netas.- Se entiende por heridas netas aquellas que tienen sus bordes
regulares, simtricos con los del lado opuesto y que al afrontarse coinciden en forma
congruente; un ejemplo tpico es la herida quirrgica practicada por el cirujano en un
sitio de eleccin o las heridas producidas por arma blanca.

En estas heridas puede practicarse el cierre inmediato, y no dejar de pasar mucho

tiempo, porque despus se les considerar como infectadas.
Si la herida es traumtica y se decide practicar el cierre inmediato es til tomar las
siguientes precauciones:
a) Anestesia: local o general segn la extensin, localizacin y forma de la herida,
tomando en cuanta la edad y el temperamento del animal.
b) Aseo prolijo de las zonas vecinas y despus de la herida misma, esto incluye
adems de la extraccin de cuerpos extraos, una hemostasia perfecta (los
hematomas favorecen las infecciones y la dehiscencia de las suturas).
c) Cierre cuidadoso por planos, desde la profundidad con material de sutura fino y
de reabsorcin lenta. Esto impide el ensanchamiento posterior de la cicatriz por
falla en el afrontamiento de los planos profundos.
d) Sutura de piel, con material fino, puntos seguidos, cerca de los bordes, nudos
sueltos, o bien sutura intradrmica reforzada con cintas adhesivas. Retiro precoz
del material de sutura.
e) Inmovilizacin de la zona afectada mediante un vendaje semicompresivo o
enyesado.
f) Masajes frecuentes y prolongados sobre toda la zona cicatrizal.

3. Heridas en bisel.- Entendemos por heridas en bisel en aquellas producidas por vidrio o
arma blanca cuyo corte es oblicuo y que por tanto tienen bordes de distinto espesor,
no siendo coincidentes al afrontarlos. Si estas heridas son suturadas en la forma
habitual, el borde ms delgado tiende tendencia a retraerse, deslizndose sobre el
opuesto, resultando una cicatriz muy defectuosa, y antiesttica.
Estas heridas deben transformarse en netas resecando verticalmente ambos bordes,
despus de lo cual se practica el cierre en las condiciones ya descritas.
4. Heridas con prdida de sustancia.- Son aquellas en que falta un trozo ms o menos
grande de tejido, que se perdi por la accin del agente vulnerante, por ejemplo,
mordeduras.

Estas heridas deben dejarse ampliamente abiertas, no hay urgencia en cerrarlas, la

espera permite muchas veces practicar un tratamiento definitivo con buenos resultados
estticos y funcionales, lo que no podra conseguirse con un cierre inmediato.
La conducta consiste en practicar un aseo quirrgico cuidadoso seguido de hemostasia
prolija y curacin exenta de ungentos o pomadas que favorecen la humedad o
maceracin. Esta curacin ser renovada cada 40 a 72 hrs, para poder determinar el
momento oportuno de practicar el cierre.
 85

Los mejores resultados estticos se obtienen cuando se emplea la piel vecina a la lesin
para efectuar el cierre, ser entonces el colgajo de vecindad el primer mtodo que se
debe tratar de emplear.
Si esto no fuera posible est la solucin del injerto, pero en este caso debe tenerse
presente que los injertos se pigmentan y se retraen, por lo que suelen no ser una
solucin definitiva o muy esttica.
5. Heridas a colgajo.- Estas heridas son muy frecuentes actualmente, especialmente en
accidentes de trnsito, o producidas por mquinas provistas de engranajes o rodillos.
Se caracterizan porque la solucin de continuidad de la cubierta cutnea compromete
tambin aponeurosis y msculos, la piel desinsertada de su sitio habitual queda plegada
sobre s mismo en posicin distal o adherida por un pedculo ms o menos estrecho.
Estas heridas son irregulares, anfractuosas y con fondos de saco de tamao variable.
Existe por, lo general una tendencia innata a limpiar estas heridas y proceder a
suturarlas. El fracaso absoluto de este procedimiento es posible apreciarlo a las 24
horas o incluso antes, el colgajo suturado, toma un color violceo y rpidamente
evoluciona hacia la necrosis complicando seriamente la evolucin de la herida.
La explicacin de este fracaso es simple y varias razones anatmicas la determinan:
a) El pedculo generalmente es angosto y distal, por lo que el colgajo tendr una
irrigacin insuficiente.
b) La piel esta contundida por el agente vulnerante y por tanto muy mortificada, a lo
que debe agregarse los desprendimientos subcutneos que son causa de
desvitalizacin.
c) Si el colgajo se repone en su sitio las suturas quedan a tensin, y el edema
secundario siempre presente se encargar de aumentarla en las horas que siguen,
agravando cada vez ms el dficit circulatorio.

Por lo tanto: las heridas a colgajos no se suturan. La conducta quirrgica

recomendable en este tipo de heridas se conoce con el nombre de Urgencia
diferida, es decir, estando el paciente anestesiado se practica un prolijo aseo
quirrgico, eliminando los cuerpos extraos, el tejido contundido, los fondos de sacos
y resecando todo lo que tenga dudosa vitalidad, luego una perfecta hemostasia, y
cobertura de la superficie cruenta con un material que permita la fcil eliminacin de
los exudados y eviten la humedad local, que produce maceracin, lo que facilita la
infeccin.

Ha dado excelentes resultados la cobertura de la herida con una lamina de poliouretano

o moltoprem colocado directamente sobre la superficie muerta o bien gasas
impregnadas en una solucin de bicarbonato de sodio. Despus se colocar una gruesa
capa de apositos algodonados, seguidos de un suave vendaje, muy suelto, evitando
toda posible compresin. Es muy conveniente agregar siempre que sea posible, una
inmovilizacin enyesada y dejar el miembro elevado sobre el plano horizontal.

Estas heridas deben revisarse a las 48 horas y repetir la curacin en forma parecida y
se proceder al cierre definitivo mediante injerto lo ms precozmente posible.
 86

6. Heridas complejas.- Son aquellas que adems de las lesiones cutneas o

aponeurticas hay compromiso de otros tejidos tales como: tendones, nervios, huesos,
etc.

En estos casos tambin es vlido el concepto de urgencia diferida, solo las lesiones
vasculares deben tratarse inmediatamente, todas las dems pueden esperar. Si hay
compromiso seo deben fijarse los fragmentos mediante algn tipo de osteosntesis,
sin que esto implique la obligacin de transformar una fractura expuesta en
cerrada, como durante tantos aos se ha preconizado.
Hay oportunidades en que los destrozos son tan intensos y comprometen tantos tejidos
que se piensa que la nica solucin es la amputacin. No hay que apresurarse en tomar
esta determinacin, es necesario practicar un riguroso examen clnico, en especial el
estado vascular antes de tomar una decisin.
Es preferible esperar y amputar slo despus, que la evolucin ha demostrado que la
lesin es irreversible.
Los miembros se pierden por lesiones vasculares y no por las fracturas ni las heridas
cutneas. (Urrutia C).
Hoy incluso las lesiones vasculares son susceptibles de reparacin, aun en vasos de
dimetro reducido, mediante la microciruga que permite la reimplantacin de un
segmento corporal.
7. Heridas mutilantes.- Son aquellas en que el agente vulnerante destroz
completamente todas las estructuras de un segmento, generalmente se trata de heridas
producidas por engranajes, maquinarias, rodillos, etc. En estos casos no queda otra
solucin que la regularizacin de los segmentos afectados, pero teniendo como
premisa inamovible que la economa debe ser la regla, no es necesario cubrir de
inmediato los segmentos seos residuales, pueden emplearse otros recursos en los
das que siguen tales como injertos, colgajos, bolsillos abdominales, etc.

Lo que permitir salvar pequeos muones que ms adelante sern de gran utilidad.
Es importante en todos estos casos practicar una curacin reglada que implica: aseo
prolijo, hemostasia perfecta, cobertura seca, apsito grueso, vendaje suelto,
inmovilizacin enyesada, elevacin y vigilancia mantenida tanto general como local.
En resumen puede decirse que el manejo de las heridas por lo general es simple y las
normas fundamentales pocas y fciles de tener presente.

Causan dao a la herida y entorpecen su evolucin las siguientes condiciones:

Cierre intempestivo.
Hematomas,
Humedad = maceracin = Infeccin.
Compresin circular tensin.
Falta de inmovilizacin.
Mala indicacin reparadora.

Por ltimo es conveniente que el cirujano no delegue la curacin de las heridas por que debe captar
precozmente las variaciones de su aspecto para proceder en consecuencia.
 87

1. TRATAMIENTO PRECOZ DE LAS HERIDAS.

El primer periodo de tiempo que sigue a la creacin de una herida, con contaminacin,
restos celulares y bacterias, y en el cual se considera que se inicia la infeccin, se
denomina periodo dorado. Se considera que su duracin es de 6 horas; durante este
tiempo, las heridas pueden ser descontaminadas mediante lavado y desbridamiento.

Transcurrido este periodo, las bacterias invaden la herida desde el borde de sta.

En general, las heridas pueden ser clasificadas segn el modo de progresin de la

infeccin:

1. de 0 a 6 hrs.: escasa multiplicacin bacteriana.

2. De 6 a 12 hrs.: fase de multiplicacin bacteriana.
3. de 12 horas en adelante: heridas infectadas (ms de 106 bacterias).

En el examen inicial de una herida producida hace ms de 6 horas se ha de obtener

un cultivo bacteriano y realizar una prueba de sensibilidad. Puede hacerse una
prueba rpida mediante tincin mediante el mtodo de Gram de un frotis de
exudado y examen del contenido y tipo celulares. En las heridas muy infectadas
ser muy til teir un frotis con la coloracin de Gram para conocer la poblacin
bacteriana predominante.
Durante el examen de la herida hay que evitar el aumento de la contaminacin.
Deben emplearse guantes e instrumentos estriles y evitar toda manipulacin
innecesaria de la herida. Se han de valorar los siguientes factores:
1. Estado de los tejidos. Est intacta la perfusin local?
2. Localizacin de la herida. Normalmente, las heridas alrededor de la cara y
mucosas curan bien, siempre que los tejidos estn vivos.
3. La contaminacin de las heridas con tierra. Algunos componentes de sta
contienen factores productores de infeccin, especialmente la arcilla, y fracciones
orgnicas. Estos factores son responsables de alteraciones fsicas en la herida que
favorecen una infeccin mayor.
4. Presencia de cuerpos extraos.

Es una norma rasurar en forma amplia la piel entorno a la herida, evitando la

contaminacin de esta, luego ser lavada con un antisptico, evitando contaminar
ms la herida. Si esta se encuentra muy contaminada con heces, orina o suciedad
del suelo, al animal se coloca en una rejilla suspendida sobre una baera y se lavar
con agua a temperatura del cuerpo. Si el paciente se encuentra estresado, es
conveniente adicionar a la solucin lidocana al 2%, mejor an si se utilizan
neuroleptoanalgsicos, Si el lavado se realiza a presin se obtienen mejores
resultados, esto permite eliminar ms rpidamente los detritos y la suciedad, adems
de facilitar la resolucin de la inflamacin y del edema, facilitan la cicatrizacin
ms rpidamente. Las soluciones al 5.5% de hipoclorito sdico son las ms ideales
por no provocar irritaciones. Puede aadirse antibiticos a una solucin de lactato
Ringer o solucin salina. No debe utilizarse jabones ni detergentes por ser irritantes
especialmente en las heridas con exposicin de tejidos y msculo, ya que pueden
causar irritacin qumica.
 88

Se iniciar un tratamiento antibitico sistmico profilctico IV, antes de empezar

los procedimientos operatorios de las heridas. En los tratamientos posteriores debe
continuar la administracin de antibiticos. La eleccin de los antibiticos en las
heridas gravemente infectadas, puede depender de una prueba de sensibilidad o
tincin de Gram. Tambin se puede coadyuvar el tratamiento sistmico con
aplicaciones topicales de antibiticos.
El desbridamiento por planos incluye la extirpacin de los tejidos desvitalizados,
empezando por la superficie de la herida, y progresando hacia el fondo de ella. El
desbridamiento de la herida incluye la extirpacin de los tejidos desvitalizados,
contaminados y muertos.
Hay que colocar drenajes en las heridas en las que se observen las siguientes
condiciones:
1. El desbridamiento no ha eliminado todo el tejido enfermo y siguen existiendo
cuerpos extraos.
2. La contaminacin de la herida es masiva.
3. Vayan a formarse acumulaciones de lquidos hsticos o cogulos sanguneos en
espacios muertos, creando as bolsas de infeccin.
4. Hay tejidos de viabilidad dudosa en la herida. La herida no se cierra, pero est
permitido experimentar un retardo en el cierre durante al menos tres das mientras
se inicia el tratamiento.

Se pueden emplear varios tipos de drenajes, pero las ms comunes son las de Pen Rose
o tubos de drenaje. A veces, los drenajes de tipo aspirativo son ms tiles que las de Pen
Rose.
En la decisin de proceder o no al cierre de la herida de primera intencin, influyen los
siguientes factores:

a) Tiempo transcurrido desde la herida,

b) Extensin de la lesin hstica y estado de la irrigacin sangunea, y
c) Posibilidad de cerrar la herida sin excesiva tensin.

Los animales con heridas producidas varios das antes y muy contaminadas, con tejido
necrtico y en estado fsico general malo, no son candidatos adecuados para la ciruga.
En ellos se procede a la cicatrizacin por segunda intencin tras el control de la
infeccin y desarrollo de tejido de granulacin. Por lo comn, esto supone al menos 5
das.

Al considerar si se debe o no vendar una herida o colocar un apsito, hay que recordar
las cuatro funciones de los apsitos:

1. Proteccin;
2. Absorcin del material exudado;
3. Compresin para prevenir hematomas y eliminar los espacios muertos, y
4. Estabilizacin.

Se coloca un material estril no adherente, sobre la superficie de la herida para evitar la

dehiscencia mientras se cambia el vendaje. En heridas extensas con supuracin, el
vendaje con compresas (que es muy absorbente) se han de cambiar al menos una vez al
da en los primeros momentos de la curacin de la herida.
 89

a) Atencin de alguna heridas en particular.

Heridas por mordedura.- Aunque a veces slo se ve una herida puntiforme tras la
mordedura de un animal, puede haber una lesin traumtica extensa de msculos,
aponeurosis, tendones, arterias, venas y nervios subyacentes. Todas las heridas por
mordedura han de ser abiertas para exponer los tejidos subyacentes y proceder a su
examen. Si es necesario, es preferible una escisin dorsoventral que permite un drenaje
ventral. Irrigar las heridas con grandes cantidades de solucin salina estril con
antibiticos o una solucin diluida de Betadine (10%) o de clorhexidina (0,05%), que es
dilucin al 1:40 de una solucin madre al 2%.

Lesiones musculares, tendinosas y articulares.- Las lesiones musculares incluyen

contusiones, laceraciones y necrosis isqumicas. Antes de reparar las lesiones musculares
se ha de examinar si hay lesiones en los huesos, articulaciones, nervios y tendones. Los
msculos daados no viables deben eliminarse de las heridas abiertas. Si es posible, hay
que colocar suturas en los msculos lacerados a travs de la fascia que lo rodea.

Los tendones pueden repararse con una doble pasada de suturas, no reabsorbibles, de
monofilamento de acero, nylon o polipropileno, por la tcnica de Mason o Bunnell. .
Despus de volver a confrontar el tendn, inmovilizare la zona afectada en una posicin
adecuada para que el tendn permanezca relajado.
Las heridas abiertas de las articulaciones pueden ser causadas por laceraciones
traumticas, o por penetracin de un hueso fracturado. El tratamiento de estas heridas
incluye limpieza asptica y desbridamiento de la herida, radiografas, para delimitar la
fractura de los huesos, sutura de los tendones, si es necesario, y administracin de
antibiticos. En condiciones de asepsia estricta, explorar quirrgicamente la articulacin
y retirar cualquier cuerpo extrao, esquirla de hueso, coagulo sanguneo o tejido
desvitalizado. Cerrar la cpsula sinovial con un material de sutura fino reabsorbible. Si la
membrana sinovial esta muy daada, puede efectuarse el cierre con utilizando varios
colgajos cutneos de espesor total o laminas como cubierta temporal. Inmovilizar la
articulacin. Los aminoglucsidos y las penicilinas sintticas, tales como las
cefalosporinas, son los antibiticos iniciales de eleccin.
III.
IV. Lesiones penetrantes y no penetrantes.-

Heridas abdominales no penetrantes.- Antes de establecer el diagnstico de una

lesin intraabdominal, puede ser necesario un perodo de observacin cuidadosa.
Durante ste perodo, son convenientes los siguientes procedimientos:
1. Hospitalizar al animal, vigilar todos los signos vitales cuidadosamente, y observar el aumento de
sntomas abdominales o el desarrollo del agravamiento de un shock. No hay que administrar dosis
elevadas de analgsicos, dado que pueden enmascarar los signos abdominales.
2. No administrar alimentos por va oral, manteniendo al animal con lquidos por va parenteral
intravenosa.
3. Tratar el shock si esta indicado.
4. Realizar un hematocrito; recuento de leucocitos y pruebas diferenciales seriadamente.
5. El fracaso como respuesta al tratamiento del shock y prdida de sangre, o la recada en el shock despus
de un perodo de tratamiento inicial, indican una prdida continua importante de sangre, desarrollo de
una infeccin fulminante o fracturas de la pelvis, con amplia hemorragia retroperitoneal. ]El lavado
peritoneal diagnstico suele confirmar la hemorragia intraabdominal. Estn indicadas las radiografas
de abdomen y trax.
 90

6. Las indicaciones para realizar una laparotoma exploratoria en cualquier lesin no penetrante del
abdomen son las siguientes:

a) Presencia de neumoperitoneo, puesto de manifiesto por radiografas;

b) La parasentesis abdominal o el lavado peritoneal diagnstico con sangre (no producida por
puncin del bazo) o la evidencia de contaminacin por el contenido de una vscera hueca
(contenido gstrico, bilis, heces u orina);
c) Colapso secundario, despus de la recuperacin de un shock postraumtico, si esta asociado con
evidentes signos abdominales confirmados mediante radiografa o lavado peritoneal diagnstico;
d) Presencia de una gran masa dentro del abdomen;
e) Cuando los signos abdominales no son claros, y hay una continuacin o recidiva de los signos,
con el aumento de su agudeza o frecuencia. Una laparotoma exploratoria innecesaria a menudo
es menos peligrosa que la falta de intervencin quirrgica en el caso de rotura de una vscera hueca
o slida.

V. Heridas abdominales penetrantes.- Cualquier objeto punzante o cortante o

proyectil que pueda haber penetrado en la cavidad abdominal, debemos
considerara que ha lacerado una vscera hueca. Por eso est indicado una
laparotoma exploratoria en todas las heridas penetrantes del abdomen. El sondaje
de una herida penetrante no es un medio seguro de fijar la extensin de la lesin.
Se puede recurrir al lavado peritoneal diagnstico si hay algn problema entorno a
la entrada de la cavidad abdominal. Todos los pacientes con rotura de una vscera
hueca, deben ser tratados por peritonitis.

Laparotoma exploratoria.- El abdomen, una vez abierto desde el cartlago xifoides

hasta la cercana del pubis, en la lnea ventral media, debe ser explorado de manera
sistemtica. Si hay contaminacin intensa y peritonitis, esta indicada la irrigacin de la
cavidad abdominal con una solucin de lactato Ringer tibia estril y antibiticos
solubles en agua, tales como la penicilina cristalizada o la kanamicina. En casos de
peritonitis no se debe cerrar la herida abdominal, pero se ha de taponar la abertura
mediante esponjas de laparotoma estriles o compresas de gasa, seguidas de apsitos
estriles y vendaje fuerte alrededor del abdomen. El vendaje habr de ser cambiado, ya
que el drenaje lo empapa directamente; no obstante, como la peritonitis se sita bajo
control, el drenaje suele disminuir y entonces ser posible cerrar el abdomen con
materiales sutura no reabsorbibles.

Exploracin sistmica de la cavidad abdominal.- Si el abdomen est lleno de sangre

y se sospecha una hemorragia continua, hay que efectuar una exploracin sistemtica
del abdomen. Tan pronto como se penetra en el abdomen, se aspira rpidamente la
sangre (hacia el interior de un frasco estril para recogida de lquidos que contenga
como anticoagulante citrato sdico al 2%, 15 ml/500 ml de sangre). Se introduce una
mano en el interior del abdomen, y se palpa la glndula adrenal izquierda. Despus se
palpa la arteria celiaca (2 3 cm craneal a la adrenal). Se comprime mediante un
movimiento descendente la confluencia de la arteria celiaca; esta maniobra corta con
efectividad todo flujo de la arteria hacia el interior de la cavidad abdominal. Luego se
abre el resto de las cavidad (desde el xifoides hasta el pubis) y se introducen tapones
(toallas, compresas de laparotoma o esponjas) en el interior de la misma, taponando el
rea de sangrado continuo. Los tapones son retirados lentamente despus de estabilizada
la presin sangunea; mientras, se contina la aspiracin y se determina y controla el
punto de hemorragia, cuando es necesario.
1) Cuadrante craneal izquierdo.-
 91

a) Empezar con el examen de los lbulos lateral y medial izquierdos del hgado, hiato esofgico y
resto de la porcin central e izquierda del diafragma.
b) Examinar el fundus del estmago y su curvatura mayor, el bazo y el extremo izquierdo del
pncreas.
c) Examinar la glndula adrenal izquierda y palpar las arterias celiaca y mesentrica craneal.

2) Cuadrante caudal izquierdo.-

a) Empezar levantando el colon descendente, inspeccionndolo junto con su mesenterio Utilizando

de ste modo una barrera natural y aguantando el intestino delgado hacia la derecha, inspeccionar
la depresin vertebral izquierda, la arteria mesentrica caudal, el rin izquierdo y, en hembras, el
cuerno uterino y ovario izquierdos. Palpar la aorta.
b) Inspeccionar la vejiga urinaria.

3) Cuadrante craneal derecho.-

a) Empezar examinando el diafragma derecho, la cpula de los lbulos lateral y medio derechos y el
resto del hgado, incluyendo su cara visceral, as como la vescula y conductos biliares.
b) Inspeccionar y palpar el ploro, la curvatura menor del estmago y el antro.
c) Inspeccionar el duodeno proximal por elevacin del mismo.
d) Inspeccionar el pncreas adyacente y el mesenterio asociado.
e) Con esta maniobra, el mesoduodeno acta como una barrera para los intestinos y se puede
inspeccionar la glndula adrenal derecha, la vena cava caudal y el polo craneal del rin derecho.
f) Explorar el agujero epiploico e inspeccionar la arteria heptica y la vena porta.

4) Cuadrante caudal derecho.-

a) Con el duodeno todava levantado, levantar el colon. Estas estructuras y el ligamento duodeno
clico actuarn como una barrera intestinal, permitiendo la inspeccin del resto del rin derecho,
el urter derecho y la vena cava caudal.
b) Inspeccionar el cuerno uterino y ovario derechos si el animal es hembra.
c) Examinar el resto de intestino delgado y grueso, ciego y raz del mesenterio. Inspeccionar el
intestino por palpacin y visualizacin, empezando a nivel de la flexura plvica del duodeno y
avanzando distalmente hasta llegar al colon descendente.

1. CICATRIZACION:

Por hbil que sea el cirujano y perfecta la tcnica que emplee, jams se lograra la reconstruccin de
los tejidos si no se contara con la maravillosa facultad que tiene el organismo de restaurar las heridas
por medio de la cicatrizacin.

Este principio ha sido motivo de estudios histolgicos profundos, que han permitido conocer los
diferentes medios que el organismo emplea para repeler la agresin que ha sido objeto, reparando la
prdida de sustancias por medio de un tejido organizado y estable.

Se conocen dos tipo de cicatrizacin: la de primera y la de segunda intencin.

Primera intencin.- Es aquella que se lleva a cabo, en todas sus fases, abarcando lo labios y planos
profundos de las heridas quirrgicas, en trmino no mayor de 10 das, desde el momento en que los
tejidos fueron incididos.
Segunda intencin.- Es aquella en que este periodo de cicatrizacin se prolonga por ms de diez das,
y siempre trae consigo complicaciones, que en alguno de los casos puede llegar a causar grandes
sepsis.
 92

El proceso de cicatrizacin no est regido por el tamao o amplitud de las heridas quirrgicas; es
decir, ya sean grandes o pequeas este proceso se lleva a cabo siguiendo las mismas fases, cuando los
factores extrnsecos e intrnsecos de los que hablaremos ms adelante, son favorables.

Sin embargo, la rapidez de cicatrizacin no es la misma en todos los tejidos; la piel, mucosa y
msculos del esqueleto cicatrizan con ms facilidad que los lisos, como son los del tero, intestinos,
vejiga y tejidos seo y nervioso.

El proceso en s est representado por la presencia de exudado en la herida, el cual contiene fibrina y
leucocitos, por la proliferacin de fibroblastos que se multiplican en ambas superficies incididas,
dando lugar al crecimiento de nuevos vasos a travs de los angioblastos, que se encargan de establecer
la circulacin capilar entre los bordes de la herida. Los fibroblastos favorecen la unin de la herida a
travs de una malla reticular de fibras colgenas que favorecen la unin de las superficies separadas.
Este proceso se realiza en cuatro a cinco das, tiempo en el cual los bordes de las heridas todava
pueden ser separados con pequea traccin. Despus de este tiempo las fibras se han multiplicado en
mayor proporcin y tamao, al grado que ya no permiten la separacin de los bordes de la herida; este
proceso queda terminado entre el octavo y dcimo da.

Cuando todos los tiempos de la cicatrizacin han sido normales, la neoformacin consiste en un firme
y denso tejido colgeno. En un principio esta neoformacin de la cicatriz tiene color rosado, a
consecuencia del riego sanguneo proporcionado por los nuevos vasos que se van organizando en la
zona; pero a medida que transcurre el tiempo y cuando se ha desprendido la escara o costra, dicha
zona se vuelve plida, de textura lisa y es avascular, debido a que los vasos se cierran por la presin
que ejercen las fibras del tejido colgeno al aumentar su crecimiento.

En este proceso existen diversos grados de queratinizacin, la cual en algunos casos puede ser
excesiva.

La cicatrizacin de primera intencin no se puede considerar completamente terminada, en tanto la

zona no est cubierta y unida por tejido conectivo fibroso.

Este tejido fibroso de cicatrizacin no contiene glndulas sebceas, ni folculos pilosos, y es poco
sensible por su escasa o nula inervacin.

Para lograr la cicatrizacin de primera intencin, se requiere una serie de factores que se dividen en
intrnsecos y extrnsecos.

Los factores intrnsecos estn relacionados bsicamente con la nutricin de los pacientes; es decir, con
el correcto equilibrio de protenas, grasas, carbohidratos, minerales, vitaminas y agua. Cuando hay
carencia o deficiencia de estos factores, como en la hipoproteinemia, y las reservas de vitaminas son
inadecuados (principalmente del complejo B en carnvoros y de vitamina C en herbvoros), se produce
edema por extravasacin de suero, que causa deficiente proliferacin celular y no se produce
cicatrizacin correcta.

Los factores extrnsecos son aquellos que favorecen la correcta unin de los diferentes planos, como
son: suturas bien aplicadas, hemostasis y eliminacin de cogulos, cantidad y calidad del material se
sutura y, sobre todo, la ausencia de grmenes, o sea la asepsia correcta, adems de la delicada
manipulacin de tejidos.

Las causas ms comunes que impiden la cicatrizacin de primera intencin son:

 93

a) Invasin de bacterias, generalmente pigenas, por descuido en las tcnicas de asepsia, que
suele provocar supuracin.
b) Irritacin de tejidos por empleo y manejo inadecuado de las compresas de esponjear.
c) Exceso de material de sutura e intolerancia al mismo.
d) Traumatismos ocasionados por las manos del cirujano y por los instrumentos de separacin
y pinzamiento.
e) Contacto con antispticos que provocan irritacin, ya sea que vengan de los instrumentos
que han sido esterilizados con sustancias qumicas, o de las que se aplicaron en la zona
quirrgica para la antisepsia.
f) Quemaduras cuando se abusa de la electrofulguracin o cauterizacin o no se controla en
forma adecuada la intensidad de calor.
g) Cuando se opera en el campo y las heridas quirrgicas se exponen en forma excesiva a la
luz solar.

Estos factores deben evitarse, ya que la cicatrizacin de segunda intencin es problema

de tipo quirrgico que puede incluso comprometer el xito de la operacin; adems en
ese estado hay que manejar mayor nmero de veces a los pacientes, muchos de los
cuales por su agresividad, nerviosismo o falta de contacto con el hombre, constituyen
verdadero problema para derribarlos y curar las heridas infectadas, ocasionando prdida
de tiempo y gastos innecesarios.

El proceso biolgico que se desarrolla en las heridas que no cicatrizan de primera

intencin es muy variado, segn las causas que est actuando en la herida, por lo que
resulta indispensable conocerla, para eliminarla lo antes posible.

Si es infecciosa, emplear antibacterianos y bacteriostticos de tipo local y general, para

atacar la infeccin; si es por intolerancia o mala colocacin del material de sutura,
corregir el error y, as sucesivamente.

Segn la anatoma patolgica, la cicatrizacin de segunda intencin implica mayor

esfuerzo del organismo para deshacerse de la causa que impide la cicatrizacin; adems
de la fagocitosis, se produce tejido de granulacin, como medio de defensa, que al final
dan origen a cicatrices defectuosas, que dan mal aspecto a las regiones y tienden a la
cicatrizacin; en forma ulterior los queloides casi siempre requieren ciruga para
suprimirlos.

METODOS QUIRRGICOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

INFECTADAS.

El riego de contaminacin e infeccin esta definitivamente relacionado con el tipo

de herida quirrgica producida. A continuacin se expone una clasificacin de
heridas quirrgicas en relacin con la contaminacin y el riego en sentido creciente
de infecciones. Una herida limpia es no traumtica, sin inflamacin y sin
interrupcin en la tcnica quirrgica; asptica, no afecta a los aparatos
respiratorios, digestivo y urogenital. Una herida limpia contaminada es una herida
en la que se ha penetrado en los aparatos digestivo o respiratorio sin que se produzca
un derrame de contenidos significativo. Heridas contaminadas son aquellas en las
que se produce una importante interrupcin en la tcnica asptica, incluyendo un
derrame considerable de contenido gastrointestinal o una herida traumtica
reciente en la que se ha producido perforacin genitourinaria o biliar en presencia
de orina o bilis infectadas. La herida contaminada sucia es aquella en la que hay una
inflamacin bacteriana aguda sin presencia de pus. Este tipo de herida puede
 94

producirse cuando se secciona un tejido limpio con el propsito de poder abordar

quirrgicamente una zona de coleccin de pus, en caso de perforacin de una
cavidad visceral hueca, en heridas traumticas en las que el tratamiento tardo o se
hace con un objeto sucio o contaminado.

SECUENCIA DE TRATAMIENTO EN LAS HERIDAS INFECTADAS.

1. Extirpacin del tejido desvitalizado.- El animal debe colocarse de tal manera que
se permita el confinamiento o la contencin durante el tratamiento. La
contencin fsica (potro, acial, manga) o qumica pueden ser necesarias para
evitar traumatismos adicionales durante el tratamiento.

Debe eliminarse el pelo o la lana del alrededor de la herida. El pelo se comporta

como un cuerpo extrao (y, por consiguiente, un material contaminante) y debe
eliminarse antes de llevar a cabo el tratamiento. La sangre coagulada y los
detritos pueden aglutinar pelo o lana y atascar las maquinillas esquiladoras
elctricas. En ocasiones hay que lavar el pelo y peinarlo para eliminar detritus.
Debe afeitarse una zona suficientemente amplia alrededor de la herida para
evitar irritaciones posteriores, facilitar el lavado y la limpieza, y para descubrir
otras heridas que pueden quedar ocultas por los pelos.

La zona circundante a la herida debe lavarse con jabn suave y agua caliente
utilizando un cepillo si es necesario. Sin embargo, no debe utilizarse cepillo en la
herida, ya que esto aumenta la posibilidad de que la herida resulte infectada.
Cuando hay abrasiones de la piel alrededor de zonas afectadas, debe realizarse
una limpieza cuidadosa y suave para no producir un traumatismo mayor al ya
existente.

Cuando sea posible, deben utilizarse paos estriles protectores alrededor de la

zona afectada para protegerla, pero a veces esto puede no ser factible en
situaciones de campo, aunque debe realizarse cuando se tiene la intencin de
realizar una intervencin quirrgica en condiciones ms controladas.

2. Limpieza de la herida.- Se han propuesto muchos mtodos de aplicar solucin

salina fisiolgica a las heridas: a) Utilizacin de un flujo por gravedad (para
aumentar la presin de la solucin salina que penetra en la herida) por medio de
una botella de infusin intravenosa y su dispositivo de inyeccin. Esto permite
lavar profundamente la herida; b) Puede utilizarse una jeringa (utilizando
tambin el efecto de la presin) para lavar la herida con solucin salina caliente.
Para favorecer la presin y obtener una mayor eficacia, debe utilizarse una aguja
de calibre grande (18 a 19 G) y una jeringa de vidrio o de plstico de 35 a 50 ml
para expulsar la solucin salina a 8 psi y c) Puede utilizarse un sistema pulstil
de lavado a presin.

El lavado con un sistema de chorro a presin se ha demostrado que es tres veces

ms eficaz que una jeringa para la eliminacin de fragmentos de tejido, y siete
veces ms eficaz para la eliminacin de bacterias de las heridas contaminadas.
Cundo se utiliza junto con un desbridamiento quirrgico, el sistema del lavado
con chorro a presin permite que las heridas queden bastante limpias. La
presin ptima en la boca del chorro es de 60 psi. Las presiones superiores
 95

provocan traumatismos contraproducentes y, de hecho, pueden empujar a las

bacterias y otros materiales ms profundamente en la zona de la herida. Es
recomendable aadir antibiticos a la solucin del lavado para facilitar el efecto
antimicrobiano, aunque se considera que la solucin salina caliente sola resulta
adecuada.

Cuando algunos detritus han penetrado en una herida o cuando un animal ha

resultado lesionado y arrastrado quedan detritus incorporados en la herida, el
sistema de lavado con chorro a presin es extremadamente til para eliminar
estos materiales sin causar traumatismos innecesarios al tejido circundante.

3. Desbridamiento de la herida.- La forma ms importante del tratamiento de una

herida para evitar que los tejidos muertos o alterados sirvan como medio de
cultivo de bacterias es el desbridamiento quirrgico. Esto significa la extirpacin
quirrgica por escisin del tracto de la herida de todo el tejido desvitalizado,
materiales extraos, sangre coagulada y detritus hsticos. Durante el proceso de
desbridamiento deben controlarse meticulosamente las hemorragias.

Debe utilizarse jun bistur y pinzas no traumticas para eliminar los fragmentos
de msculo, las porciones desprendidas de aponeurosis y las porciones de piel de
color oscuro. El msculo desvitalizado es de color gris y se deshace con facilidad.
Debe cortarse asta donde el msculo aparezca con hemorragia reciente. As
mismo, deben eliminarse los detritus y los cuerpos extraos y explorar los
posibles recesos de la herida con los dedos provistos de guantes estriles para
evitar zonas cavernosas y exponer toda la zona herida. Las arterias, las venas,
los nervios, los tendones y los ligamentos no deben destruirse, sino que se deben
conservar en la mayor proporcin posible. En algunos casos la herida debe
limpiarse y liberarse de la contaminacin bacteriana antes de que pueda
realizarse la ciruga necesaria para reparar de modo adecuado las distintas
estructuras. Las esquirlas seas pueden extirparse quirrgicamente o por
lavado, pero los grandes fragmentos seos deben dejarse in situ para que
participen en el proceso de cicatrizacin sea. Estos fragmentos deben
desbridarse y limpiarse para que acten como un injerto seo.

4. Sutura de la herida.- Las heridas limpias producidas no ms de 6 a 8 horas antes

generalmente pueden suturarse de forma primaria. Los tipos de heridas
mencionados a continuacin deben dejarse abiertas para cierre primario
aplazado (cierre entre 4 y 7 das) o ms tiempo si es necesario: Heridas en que se
produce un destruccin hstica amplia, heridas de bala, mordiscos, casos de
contaminacin externa amplia por contenido intestinal u otros materiales, casos
en los que el clnico no esta completamente convencido de que el tratamiento
haya eliminado por completo la contaminacin. En definitiva, si no se esta
convencido de que la herida este suficientemente limpia debe dejarse abierta.

Las heridas de las extremidades de lo quidos por debajo del carpo y del tarso
pueden cicatrizar por la produccin de u tejido de granulacin exuberante. En
esta especie debe tenerse un cuidado especial en aproximar los bordes de la
herida y de los distintos tejidos y procurar una estricta hemostasia e
inmovilizacin postoperatoria de la extremidad para evitar irritaciones de la
zona herida.
 96

TCNICAS SELECCIONADAS DE INJERTO DE PIEL Y RECONSTRUCTORAS.

Las grandes heridas de piel pueden 1) Deberse a traumatismos directos sobre la

misma o sobre su riego sanguneo; 2) Ser secundarias a enfermedades necrosantes
de la piel producirse tras la extraccin en bloque de tumores cutneos, subcutneos
o parietales extensos. La mayora de la heridas abiertas llegan a curarse por la
formacin de tejido de granulacin, con traccin de la herida y epitelizacin. Los
colgajos o injertos de piel estn indicados cuando no progresa la curacin de la
herida. Es necesario una piel con todo su espesor para evitar problemas por
traumatismos repetidos (por ejem. En el dorso de la pata o la garra). Tambin es
necesaria la reconstruccin de la piel si la herida abierta es tan amplia como para
causar un acusado estado morboso del animal o si es posible que la contraccin de
la herida provoque un problema significativo (por ejem. Si la herida est en una
articulacin). Por lo general son preferibles los colgajos a los injertos de piel porque
son ms sencillos de hacer y tienen mayor porcentaje de xito. No obstante si no hay
suficiente piel disponible junto a la herida hay que considerar el injerto.

Antes de llevar a cabo los colgajos o injertos de piel hay que considerar varios
factores, como la viabilidad del tejido contiguo, enfermedades sistmicas que puedan
afectar a la curacin de la herida, funcin de la zona del cuerpo afectada, tolerancia
de la herida por el animal, posibilidad de vendaje a largo plazo de la zona afectada,
resultado esttico y coste para el propietario. Antes de iniciar un procedimiento,
comente a fondo todos estos factores con el propietario.

ANATOMIA QUIRRGICA.

La piel

La epidermis se compone de dos capas que son la epidermis y la dermis.

En la dermis estn situadas las estructuras que componen los anexos de la piel,
folculos pilosos, glndulas sudorparas y glndulas sebceos.
Adems de los anexos, la dermis se compone de fibroblastos, fibras de colgeno
y otras estructuras como vasos sanguneos, nervios, clulas tisulares y lquidos.

Tejido subcutneo.

El tejido subcutneo esta compuesto principalmente por tejido conectivo laxo que
incluye fibras elsticas, grasas, vasos sanguneos y nervios.

Msculos cutneos.

Dentro del subcutis de ciertas regiones del cuerpo de perros y gatos se

encuentran unos msculos finos y superficiales que se llaman colectivamente
panculo muscular. Son ejemplos el msculo cutneo del cuello y el msculo
cutneo del tronco.
La conservacin de estos msculos es un principio muy importante a tener en
cuenta para la formacin de colgajos de piel viables para reconstrucciones.
 97

Riego sanguneo de la piel.

Plexo profundo o subcutneo.

o Este plexo es la principal fuente de riego sanguneo de la piel y es de

mxima importancia para el cirujano.

Al crear colgajos de piel en perros y gatos, respete el plexo vascular profundo.

o En las regiones en las que hay musculatura cutnea, est red vascular esta
en las capas superficiales y profundas del msculo. La direccin por
debajo de esta fina capa muscular resulta crtica para la supervivencia
del colgajo.
o En diversas reas del cuerpo se encuentran arterias cutneas directas.
Surgen de vasos profundos que circulan que circulan superficialmente y
corren paralelos a la piel. Estas arterias cutneas directas se comunican
con el plexo vascular profundo.

Los plexos medio y superficial completan las capas de la red vascular de la piel.

COLGAJOS DE PIEL.

Los colgajos de piel constituyen un medio para la reconstruccin de heridas abiertas

mediante la rotacin o avance de piel contigua o de la regin permitiendo el cierre
de la herida. Se conservan los vasos sanguneos que alimentan a estos colgajos. Por
ello, los colgajos de piel no requieren un lecho de tejido de granulacin para su
nutricin y riego sanguneo. Los colgajos de piel se pueden clasificar de acuerdo con
su riego sanguneo como: colgajos subdrmicos de distribucin aleatoria o colgajos de
configuracin axial y de acuerdo con su localizacin respecto al lecho receptor como
colgajos locales o colgajos distantes.

Colgajos subdrmicos de distribucin aleatoria.

Los colgajos de piel subdrmicos de distribucin aleatoria son los que estn
formados por piel que no contiene una arteria cutnea directa. La viabilidad de estos
colgajos depende de la disponibilidad de vasos sanguneos locales. Para ayudar a
evitar la necrosis por falta de vascularizacin del colgajo, hacer la base del colgajo
ligeramente ms ancha que el cuerpo. Los colgajos de piel subdrmicos de
distribucin aleatoria se pueden subclasificar en colgajos de avance, colgaos de
rotacin y colgajos de transposicin, dependiendo de la forma en la que el colgajo est
unido al cuerpo, y en colgajos distantes directos, dependiendo de su uso para defectos
de la piel de extremidades.

El avance se refiere a la forma como se desplaza el colgajo hacia la herida. Suelen

ser colgajos rectangulares. Los colgajos de avance sencillos son despegados y
arrastrados, horizontal o verticalmente, directamente hacia la herida.
El colgajo de transposicin se forma inmediatamente contiguo a la herida y se
hace girar (en sentido horario o antihorario) para tapar la herida.
 98

El colgajo de rotacin es un colgajo semicircular que se hace girar a un lecho

receptor contiguo. Pueden emplearse aisladamente o por pares para cerrar
defectos triangulares. Con este colgajo no se crean defectos secundarios.
Los colgajos distantes directos incluyen los colgajos Monopediculados o
bipediculados torcicos o abdominales que pueden ser utilizados como mtodo
para transferir piel a las zonas distales de las extremidades.

o Monopediculados: unidos al cuerpo slo por un extremo. El pedculo

proporciona la unin vascular al colgajo.

o Bipediculados: unidos al cuerpo por ambos extremos.

o Estos colgajos se transfieren desde cierta distancia al defecto receptor. Se

avanza la lesin hacia el colgajo en ves de transferir el colgajo a la lesin,
como se hace en la construccin de colgajos de avance.
o Los defectos de los miembros delanteros se reconstruyen siguiendo esta
tcnica ms a menudo que los defectos de los miembros traseros.

Indicaciones.

Colgajos de avance, rotacin y transposicin.

Para grandes heridas de piel situadas en zonas con piel contigua suelta y
sobrante (p.ej., cuello, costados, dorso del tronco) que permiten la formacin y
cierre sin tensin de los defectos remanentes tras la transferencia del colgajo.
Como regla general, no tenga en consideracin el empleo de estos colgajos en
zonas denudadas distales a la rodilla, codo o el extremo de la cola.

Colgajos pediculados distantes directos.

Para grandes heridas en las zonas distales de las extremidades en las que no hay
piel disponible o que cerraran con exceso de tensin.
Estos colgajos suelen hacerse de la piel torcica lateral o de la pared abdominal.
La pata se une al costado del cuerpo del animal durante algn tiempo mientras
progresa la unin del pedculo a la herida de la extremidad. El pedculo se separa
del trax o abdomen y la pata vuelve a su posicin normal.
Estos colgajos tienen mucho xito, pero el grado de tolerancia del animal es
variable.

Consideraciones sobre el preoperatorio.

Planifique cuidadosamente el procedimiento quirrgico. Repase la anatoma

vascular de la regin. El tamao, situacin, forma y condicin de la herida
sealar el tipo de colgajo.
Compruebe si la piel contigua a la lesin o herida est suelta y es flexible para
determinar la viabilidad del colgajo de piel que se pretende hacer.
Si es posible que ocurra una contaminacin significativa del campo quirrgico,
considere la posibilidad de administrar antibiticos profilcticos, por va
intravenosa al inducir la anestesia.
 99

Prepare con anterioridad a la operacin el lecho receptor para asegurar que la

zona est libre de infecciones, de materias extraas y de tejido necrtico.
La tcnica de colgajo distante necesita dos procesos quirrgicos para llegar a
trmino. El propietario debe estar perfectamente enterado de los costes
implicados, de las molestias relativas al manejo del vendaje y de los problemas
relacionados con el largo periodo de inmovilizacin. Los problemas de direccin
del pelo y los estticos son los ms comunes en los colgajos distantes que en las
tcnicas locales.

Al determinar la localizacin y tipo del colgajo distante directo tenga en cuenta la

movilidad de la extremidad que tiene el defecto. Valore el tamao y el temperamento
del animal. Los animales ms pequeos y tranquilos parecen tolerar mejor esta
tcnica.

Procedimiento quirrgico.
Objetivos.

Reconstruir en todo su espesor una herida de piel extensa.

Evitar tensin a lo largo de la lnea de sutura.
Crear colgajos que mantengan su viabilidad y proporcionen un resultado
estticamente satisfactorio.

Instrumental.

Equipo estndar de ciruga y sutura.

tiles de medida para delimitar la longitud y anchura del colgajo.
Rotulador estril para dibujar las incisin. Puede servir para marcar un
aplicador de punta de algodn con azul de metileno estril.
Puede utilizarse un fragmento de pao estril de punto doble como patrn para
disear los colgajos durante la operacin.

Tcnica.

Colgajos de avance o transposicin.

1. Coloque cuidadosamente al animal de forma que se pueda liberar toda piel

disponible en la regin y reducir la tensin mientras se sutura el colgajo.
2. Prepare con asepsia una cantidad generosa de piel en la regin en que se propone
hacer el colgajo y en los lugares donantes.
3. Retire las porciones epitelizadas del lecho de granulacin mediante diseccin
cortante. La piel unida a los mrgenes del lecho de granulacin se socava para
liberar la piel que lo bordea.
4. Manipule con suavidad los bordes de la piel que rodea al defecto para
determinar la piel local contigua disponible.
5. De manera ptima, el rea de donacin debe tener suficiente piel disponible para
poder levantar un colgajo sin dejar un defecto secundario que no pueda ser
cerrado primariamente.
6. Si es posible, evite elegir un rea de donacin que pueda estar sometida a excesivo
movimiento o tensin.
 100

7. Elija el tipo de colgajo en funcin de la disponibilidad de piel, forma y ubicacin

del defecto y tamao de la zona a cubrir.
8. Es mejor crear dos colgajos cortos contiguos que uno largo, que tiene mayor
riesgo de necrosis por riego sanguneo inadecuado.
9. Intente disear el colgajo de manera que la base sea ligeramente ms amplia que
su anchura para evitar una desvascularizacin inadvertida del mismo.
10. Disee el colgajo de manera que cubra el defecto sin tensin.
11. Cree el colgajo mediante una incisin penetrante siguiendo los bordes de piel
donante previstos.
12. Utilice suturas de fijacin o ganchos cutneos finos al levantar el colgajo para
evitar causar excesivos daos.

La profundidad de socavado del colgajo es muy importante para preservar el plexo

vascular profundo situado bajo el grupo de msculos del panculo. Tenga especial
cuidado al socavar la regin de la base del colgajo para evitar interrumpir ramas de
vasos cutneos directos de importancia vital.

13. Transfiera el colgajo de piel al defecto.

14. Si la condicin de los tejidos lo permite, considere la colocacin de un drenaje de
Penrose en reas extensas de espacios muertos (debajo de los colgajos y reas
donantes).Proporcione salida al drenaje en un rea ventral-declive de la herida,
alejada de la lnea de sutura primaria.
15. Cierre meticulosamente los tejidos subcutneos con sutura fina (4-0 a 5-0),
simple, discontinua y reabsorbible para distribuir de manera uniforme la
tensin.
16. Utilice sutura fina (4-0) monofilamento, no reabsorbible, de tipo discontinuo
sencillo para cerrar la piel. Tambin se puede utilizar grapas. Ello permite el
control individual de la tensin de la sutura. Si se acumulan lquidos en el espacio
muerto, quitando simplemente un o dos de las suturas en una zona declive se
facilita un drenaje adecuado por gravedad.

Tcnica.

Colgajo distante directo (mono o bipediculado).

1. Prepare aspticamente todo el miembro y la pared torcica lateral, si el defecto

est en un miembro delantero, o la pared abdominal si est en un trasero. Al
preparar un colgajo bipediculado recorte cuidadosamente el pelo y limpie la
porcin de garra o miembro que estar en contacto con el tejido subcutneo.
2. Coloque el miembro afectado en el ngulo ms confortable posible para
determinar la zona de donacin.
3. Intente construir el colgajo de forma tal que cualquier movimiento del miembro
tire del colgajo hacia el defecto, no al revs.
4. Realice un colgajo bipediculado si el defecto es extenso o casi circular o
monopediculado si el sector del defecto es inferior a 180 siguiendo los principios
descritos en el epgrafe de tcnicas de colgajo de avance.
5. Una vez creado un nico colgajo monopediculado, queda un defecto en la piel
que hay que cerrar. Para ello, utilice colgajos de avance o rotacin.
6. Coloque el miembro a travs del colgajo bipediculado o contiguo al colgajo
monopediculado nico.
 101

7. Suture toda la superficie posible del colgajo a los bordes del defecto.
8. Puede colocarse pequeos drenajes de Penrose para drenar los lquidos que
pudieran acumularse bajo el colgajo o miembro.
9. Se puede seleccionar un hilo grueso de sutura (2-0 a 0) para ayudar a unir en
varias zonas la piel del miembro a la piel de la pared torcica, colaborando a la
inmovilizacin del miembro.

Es obligatorio inmovilizar el miembro durante 14 das por lo menos para asegurar

una adecuada vascularizacin del colgajo desde el lecho de la herida.

10. Disee un vendaje de inmovilizacin que no se mueva de su sitio durante las dos
semanas pero que permita observar y vendar por separado el rea del colgajo.
11. Si la apariencia del colgajo es saludable, incida de forma cortante los pedculos
de la zona de donacin. Para completar la transferencia, suture los bordes
restantes de piel libre al defecto.

Colgajos de distribucin axial.

Los colgajos de distribucin axial son los colgajos de piel que se desarrollan
utilizando como fuente primaria de riego sanguneo una arteria cutnea directa
grande. En comparacin con los colgajos de piel aleatorios, es posible conseguir
mayor flexibilidad en su longitud y una movilidad considerablemente mayor.
Pueden realizarse con pedculos vasculares alargados para transferir piel a zona
ms remotas del cuerpo, ya que la arteria cutnea directa permite una adecuada
perfusin de una zona amplia de tejido. Los colgajos de distribucin axial se crean
con un proceso de un solo paso, a diferencia de los colgajos distantes directos.

Los colgajos de distribucin axial pueden basarse en muchas arterias cutneas

directas, como la epigstrica superficial caudal, la rama cutnea cervical de la
omocervical, la toracodorsal, la iliaca circunfleja profunda y la rama genicular de
la arteria safena. Para defectos grandes en la porcin proximal del muslo y los
flancos se selecciona por lo comn un colgajo de distribucin axial irrigado por la
arteria epigstrica superficial caudal. Es la nica tcnica que se describe aqu. No
obstante, tal como se ha enumerado anteriormente, se pueden crear otros colgajos
de distribucin axial.

Indicaciones.

Similares a los de los colgajos subdrmicos aleatorios, con la diferencia que los
colgajos axiales se utilizan cuando el defecto de piel es muy extenso o cuando
tiene que transferirse la piel donada a gran distancia al lugar receptor.
Para que esta tcnica est indicada, en la regin del defecto de piel tiene que
haber una arteria cutnea directa y una vena.

Consideraciones sobre el preoperatorio.

Adems de las de los colgajos subdrmicos aleatorios, las siguientes:

o Planifique cuidadosamente el diseo del colgajo.

o Tenga en cuenta cmo va a cerrar el defecto resultante en el rea donante.
 102

o Asegrese que la piel que la piel y la arteria cutnea directa que va a

utilizar en el colgajo son viables.

Procedimiento quirrgico.

Objetivos.

Los de los colgajos cutneos aleatorios, y adems:

o Preservar la viabilidad de la arteria cutnea directa evitando un
traumatismo quirrgico excesivo del tejido.

Instrumental.

El mismo que en los colgajos de distribucin aleatoria.

Tcnica.

Colgajos de distribucin axial con la arteria epigstrica superficial caudal.

1. Utilice los procedimientos de preparacin y manipulacin de los tejidos

anteriormente descritos para los colgajos de avance o rotacin.
2. Tenga especial cuidado cuando coloque al animal para que el pedculo vascular
no se deforme antes de planear la localizacin de las incisiones.
3. Las incisiones de acuerdo a los defectos.
4. Puede incluirse en este colgajo toda la cadena de mamas hasta la glndula
torcica craneal.
5. Socave profundamente el colgajo, siempre superficialmente en relacin a la
fascia abdominal.
6. Diseque con mucho cuidado alrededor del origen del vaso cutneo directo para
evitar daarlo inadvertidamente, ya que es vital para la supervivencia del
colgajo.
7. Evite la formacin de acodaduras o un exceso de tensin en la base del colgajo,
que podra obstruir el flujo de sangre.
8. Si es necesario, drene el espacio muerto.
9. Suture el colgajo al defecto, como se ha descrito para otras tcnicas de colgajo.

Cuidados y complicaciones del postoperatorio.

Todos los tipos de colgajos.

Restrinja el ejercicio fsico hasta que haya quitado la sutura.

Antes de que el animal se recupere de la anestesia pngale un collar isabelino, y
djeselo puesto hasta que los colgajos cicatricen totalmente.
Cambie los vendajes de las heridas cuando sea necesario.
Para las tcnicas de colgajo distante directo inmovilice el miembro durante 14
das por lo menos.
Entre las complicaciones principales de los colgajos de piel se encuentran
problemas locales, como la isquemia total o parcial del colgajo, infeccin seroma
y dehiscencia de la lnea de sutura del colgajo o zona de donacin.
 103

La dehiscencia de las incisiones en la zona de donacin suele ser debida a exceso

de tensin. Si se produce, deje que estas reas cierren por segunda intencin.
Cuando estn claramente delimitadas, extirpe las reas isqumicas de los
colgajos.

INJERTOS DE PIEL LIBRE.

Los injertos de piel libre implican la extraccin completa de piel de una zona del
cuerpo y la implantacin en otra. Estos injertos estn totalmente separados de su
aporte sanguneo y y para su viabilidad dependen del lecho de la herida. Durante los
3 a 4 das posteriores al implante, el injerto de piel se nutre del lecho de la herida
por difusin, un proceso denominado imbibicin. Durante este proceso, el injerto
acta como una esponja, absorbiendo lquidos y oxgeno del tejido de granulacin
de la herida. Es un proceso muy delicado que se perturba fcilmente por factores
que lo complican, como el excesivo movimiento de la herida, la formacin de seromas
y las infecciones. Durante esta fase inicial de cicatrizacin, el injerto tiene su peor
aspecto, mostrndose congestionado y a veces de color morado, tras unos pocos das,
esta apariencia mejora espectacularmente si el injerto prende.

Tras los primeros 3 4 das, la viabilidad del injerto depende del crecimiento de
capilares desde el lecho de la herida al mismo (anastomosis). Son estructuras muy
frgiles que se daan fcilmente por traumatismo (por lamer el injerto), exceso de
movimiento e infeccin.

Cuando el aporte de sangre est bien establecido, se mantiene la viabilidad del

injerto.

El resultado final esttico de los injertos de piel es variable. El mejor resultado se

obtiene con un injerto de piel en todo su espesor, ya que permite la formacin de piel
en la zona. Sin embargo, estos injertos de todo el espesor son las ms difciles, al ser
de mayor grosor que los injertos de espesor dividido. Un mayor espesor hace ms
difcil el proceso inicial de imbibicin, dando lugar a una mayor incidencia de
fracasos.

Injertos cutneos de Reverdin.

El injerto cutneo de piel de Reverdin se realiza recogiendo pequeas secciones (2-

3 mm) de piel en todo su espesor y colocndolas en el lecho de granulacin de la
herida. No son difciles de hacer y tienen gran xito. Sin embargo, su principal
inconveniente estriba en el resultado esttico final. Sobre la herida a la que se han
transplantado los injertos en pellizco no se forma piel uniforme en todo su espesor
y por tanto en la zona crece muy poco pelo.

Consideraciones sobre el preoperatorio.

Determine qu resultado desea obtener con el injerto. Si desea un alto grado de

xito y una rpida epitelizacin de la herida, tome en consideracin el injerto
cutneo de Reverdin. Si es necesario que vuelva a salir pelo y un resultado
esttico excelente, emplee un mtodo distinto de injerto, como el injerto de malla.
Si el lugar receptor esta en una articulacin o zona de frecuentes traumatismos,
 104

puede ser necesario un injerto de todo el espesor, no siendo satisfactorios los

injertos cutneos de Reverdin.

Optimice las posibilidades de que prenda el injerto preparando adecuadamente

el lecho de la herida antes de hacer el injerto.

Utilice tcnicas estndar de desbridamiento de la herida, lavado y vendaje durante

varios das antes de efectuar el injerto para establecer un lecho saludable de tejido
de granulacin. Antes de cualquier indicio de infeccin, posponga el injerto.

Tcnica quirrgica.

Objetivos.

Establecer una cobertura epitelial sobre una herida abierta.

Obtener sin traumatismo pequeas secciones de piel de una zona con piel
sobrante.
Implantar estas pequeas secciones de piel en una zona con tejido saludable de
granulacin para promover la cicatrizacin.

Instrumental.

El mismo que para los colgajos de piel y adems:

o Varias hojas de bistur N 15.

o Sacabocados para biopsia cutnea.

Tcnica.

1. Prepare aspticamente el lecho de l herida y el lugar de obtencin.

2. Coja suavemente la piel con unas pinzas de mano o una sutura de fijacin y
extraiga un trozo de 1 mm de piel con la hoja de bistur del N 15.
3. Como alternativa, obtenga la piel utilizando un sacabocados para biopsia
cutnea. Durante la obtencin coloque el sacabocados con la misma inclinacin
que el folculo piloso.
4. Recorte el tejido subcutneo del fondo del pequeo fragmento de piel.
5. Coloque el fragmento de piel en una gasa quirrgica absorbente humedecida con
suero salino.
6. Haga una incisin en bolsillo en el tejido de granulacin con la hoja de bistur
del N 15.
7. Deslice el fragmento de piel dentro de la incisin del tejido de granulacin.
Asegrese de que el lado epitelial del fragmento mire hacia afuera.
8. Repita este proceso cuantas veces sea necesario hasta que los fragmentos de piel
recubran la herida con una separacin entre ellas de 1-2 cm.
9. Coloque sobre la herida un apsito no adhesivo. La capa primaria del apsito
puede ser una gasa impregnada de vaselina o tiras Telfa con una capa fina de
pomada antibitica triple (bacitracina-neomicina-polimixina, Pharmaderm)
10. Deje que los lugares de donacin cicatricen por segunda intencin.

Cuidados y complicaciones del postoperatorio.

 105

Reduzca el ejercicio a paseos con el animal sujeto con la correa.

Cambie el apsito a diario durante los 5-7 primeros das y despus cada 2-3 das
si la cicatrizacin de la herida progresa con normalidad.
Mantenga la herida tapada hasta que est totalmente recubierta de epitelio.
Si es necesario, pngale al animal un collar isabelino para evitar que se lama la
herida.
Entre las posibles complicaciones estn la extraccin de los fragmentos debido a
autotraumatismos o un exceso de movimiento y los malos resultados estticos por
baja densidad de pelo formado.

Injertos de malla de piel.

Los injertos de malla de piel suelen se injertos de piel en todo su espesor que se
obtiene, despojados de tejido subcutneo, y a los que se les da forma de malla
haciendo en ellos mltiples cortes con bistur. La finalidad de estos agujeros en el
injerto es aumentar la cobertura de la herida y permitir la salida de lquidos de su
interior. Los injertos de malla proporcionan mejores resultados estticos que los
injertos cutneos de Reverfin. La herida cicatrizada tiene algo de pelo, aunque no
tanto como la zona que la rodea, dependiendo de cunto se ha extendido la malla.

Los injertos de malla son bastante sencillos de hacer y no exigen equipo especial.
Aunque se ha informado de su eficacia en perros y en gatos, el porcentaje de xito
es mayor en gatos que en perros.

Consideraciones sobre el preoperatorio.

Son las mismas que en los injertos cutneos de Reverdin.

Tome en consideracin el suministro de un antibitico sistmico profilctico
(comenzando antes de la operacin) para ayudar a evitar la infeccin del injerto.
No lo lleve a cabo si existe cualquier indicio de infeccin en el lugar donante o
receptor

Procedimiento quirrgico.

Objetivos.

Establecer una cobertura epitelial y de cierta cantidad de piel en todo su espesor.

Obtener, sin traumatismo, piel donante de una zona con piel sobrante.
Preparar meticulosamente el injerto para la implantacin quitando toda la grasa
subcutnea y creando una malla mediante mltiples agujeros en la piel.

Instrumental.

El mismo que para los injertos cutneos de Reverdin adems de:

o Un tablero estril (plstico, madera, cartn piedra) para estirar y

preparar el injerto.
o Hoja de bistur del N 11.
 106

Tcnica.

1. Prepare aspticamente los lugares de donacin y recepcin.

2. Estime el tamao de la herida midindola o cortando una plantilla utilizando un
pao estril.
3. Extraiga limpiamente la piel donante de una zona de piel sobrante (p.ej., el dorso
del cuello o la zona lateral de los flancos).
4. Evite extraer tejido subcutneo.
5. Observe la direccin de crecimiento del pelo en la piel obtenida.
6. Coloque mltiples suturas de fijacin en el borde de la piel obtenida.
7. Coloque la piel sobre un tablero estril (la epidermis hacia abajo) y estrela con
las suturas de fijacin.
8. Separe cuidadosamente todo resto de grasa subcutnea mediante diseccin
cortante.
9. Lave frecuentemente la piel con suero salino estril.
10. Haga mltiples agujeros de todo el espesor, de aproximadamente cm de
longitud y separados entre s a 1 cm.
11. Coloque el injerto de malla sobre la herida.
12. Site el injerto de forma que el pelo crezca en el mismo sentido que el contiguo.
13. Suture el injerto a la piel que lo rodea.
14. Suture el injerto con una pequea tensin para que la malla se estire y pueda
verse a travs de ella el tejido de granulacin.
15. Coloque suturas adicionales hilvanadas desde el centro del implante al lecho de
granulacin para evitar que aqul se desplace y se separe de ste.
16. Cubra la herida con apositos no adhesivos.

Cambie los apositos segn sea necesario para evitar que la capa primaria se seque y
se pegue al implante.

Ponga mucho cuidado al cambiar el apsito para evitar que se separe el implante
del tejido de granulacin subyacente.

Cuidados y complicaciones del postoperatorio.

Los mismos que en los injertos cutneos de Reverdin, y adems:

o Evite la deshidratacin del injerto aplicando directamente sobre l

pequeas cantidades de pomada antibitica triple o vaselina estril.
o Si se transplanta sobre una articulacin (p.ej., codo, carpo, rodilla,
corvejn) inmovilice el miembro para evitar un movimiento excesivo del
injerto.
o La principal complicacin es que el injerto no cicatrice debido a una
infeccin, exceso de movilidad o falta de adherencia al tejido de
granulacin subyacente.
 107

J. ZEVALLOS A.

TERCER CAPITULO

TRAUMATISMOS OSEOS

PERIOSTITIS TRAUMTICA

Las periostitis traumticas son inflamaciones del periostio que suelen afectar a
huesos escasamente protegidos por tejidos blandos. (p. Ej., tibia). Como su nombre
indica, se originan por traumas de tipo mecnico que pueden o no producir tambin
heridas a nivel de los tejidos blandos periseos, dando lugar a periostitis de tipo
abierto o de tipo cerrado.

En las periostitis de tipo cerrado que afectan a estructuras seas superficiales es

posible apreciar localmente, mediante palpacin, la presencia de un abultamiento
caliente, difuso y doloroso, que se acompaa de cojera de la extremidad. En
ocasiones este abultamiento son de naturaleza edematosa, aunque en muchos casos
son producto de hematomas de tipo subperistico. En el caso, menos frecuente, de
que se afecten estructuras seas ms profundas y por ello menos accesibles a la
palpacin, los nicos sntomas reconocibles sern dolor y cojera. Normalmente el
pronstico de estas afecciones es leve, ya que los sntomas suelen remitir al cabo de
dos semanas. Sin embargo, la evolucin puede ser desfavorable si se produce de
manera secundaria ostetis productivas o calcificaciones del hematoma
subperistico, que dan lugar a exostosis seas permanentes que pueden conducir a
dolor y cojera crnica. Las calcificaciones de estos hematomas se producen como
respuesta natural a la elevacin peristica producida por el acmulo de sangre
almacenado entre el periostio y la superficie sea. Esta separacin peristica
desencadena una neoformacin de hueso a partir del mismo, que englobar al
hematoma y terminar por reponer la normal continuidad entre el periostio y la
cortical del hueso subyacente.
 108

En las periostitis abiertas, a los sntomas anteriores habr que sumar los derivados
de la herida de los tejidos blandos, que adems pone en comunicacin al periostio
con el medio externo, incrementando el riesgo de infeccin que puede transformar
una periostitis traumtica simple en una supurada que, incluso, puede evolucionar
a osteomielitis. Por eso su pronstico ser siempre grave.

El tratamiento de las periostitis cerradas consiste en reposo, aplicacin local de

cremas o pomadas antiinflamatorias a base de corticosteroides o AINE, as como
analgsicos locales y vendajes compresivos. En periostitis muy intensas se
administrarn agentes con actividad antiinflamatoria y/o analgsica:
dexametazona, metilprednisolona, fenilbutazona o flunixn meglumina por va oral
o parenteral. En las de tipo abierto es de vital importancia tratar al animal en las
primeras 12 horas para realizar la sutura primaria de la herida, que se acompaar
de antibioterapia de amplio espectro a base de cefalosporina sola o en combinacin
con gentamicina. En el caso de que exista supuracin peristica el tratamiento ser
el mismo que el de una osteomielitis.
FRACTURAS.

Definicin.-

Las fracturas son interrupciones completas o incompletas de la continuidad del

hueso o del cartlago, acompaadas o no de desplazamiento de los fragmentos. Junto
a la lesin sea se producen siempre, aunque en grado variable, alteraciones a nivel
de tejidos blandos, nervios, vasos y piel, que tambin deben evaluarse a la hora de
instaurar el tratamiento. Al conjunto de lesiones producidas sobre el hueso y sobre
los tejidos blandos se le denomina foco de fractura.

Las etiologas ms frecuentes de las fracturas son los traumatismos mecnicos

externos debidos a atropellos, cadas o armas de fuego, que inciden directamente
sobre el hueso, aunque tambin se producen de forma indirecta tras una transmisin
de energa elstica a travs de reas seas o musculares ms flexibles y resistentes
(p. Ej., fracturas del cndilo lateral o medial del hmero). En ocasiones, las fracturas
se producen por causas internas, como contracciones musculares violentas e
incordiadas sobre placas seas en crecimiento (p. Ej., fracturas por avulsin), En
otros casos se describen fracturas espontneas en las que no existe traumatismo
sobre el hueso o ste es poco intenso, como son las fracturas patolgicas producidas
sobre huesos que han perdido resistencia y flexibilidad por ser asiento de un proceso
patolgico previo (p. Ej., tumores osteoltico y osteoporosis).

Otros factores, como la forma y posicin de los huesos, tambin determinan mayor
o menor predisposicin a sufrir fracturas. Los huesos largos y superficiales (p. Ej.,
radio, tibia) se fracturan ms frecuentemente que aquellos ms cortos y compactos
capaces de absorber energa elstica de forma ms eficaz (p. Ej., huesos carpianos).

Clasificacin.

Clsicamente, las fracturas seas se clasifican basndose en los siguientes criterios:

1. Presencia de heridas externas.

 109

2. Extensin del dao seo.

3. Direccin y localizacin anatmica de la lnea de fractura.
4. Desplazamiento relativo de los fragmentos fracturados.
5. Estabilidad de la fractura.

1. Presencia de heridas externas.

Las fracturas pueden ser abiertas o cerradas dependiendo de que la cubierta

cutnea y los tejidos blandos circundantes al hueso fracturado permanezcan o
no intactas, existiendo o no, por ello, comunicacin directa entre el hueso
fracturado y el medio externo. Las fracturas abiertas deben considerarse
urgencias quirrgicas por el alto riesgo de infeccin y de evolucin hacia
osteomielitis que conllevan. Las fracturas abiertas se clasifican en tres grados,
de acuerdo a la severidad de la lesin sobre los tejidos blandos y al riesgo de
contaminacin. En las de grado 1 la piel se rompe desde dentro como
consecuencia de la accin de los fragmentos seos fracturados, siendo escasa la
lesin tisular y moderado el riesgo de infeccin; en las de grado 2 la piel se rompe
desde fuera, siendo moderado el grado de lesin tisular y de contaminacin; en
las de grado 3 existe una altsima contaminacin y lesin tisular acompaada de
prdida de sustancia sea.

2. Extensin del dao seo.

Las fracturas pueden ser completas o incompletas segn sea total o parcial la
interrupcin de la continuidad sea. En las fracturas completas, la rotura sea
total produce un marcado desplazamiento entre los fragmentos seos. En las
fracturas incompletas, apenas existe desplazamiento ya que la gran parte de la
estructura sea permanece intacta y estabiliza la porcin fracturada.

Existen varios tipos de fracturas incompletas, como son las fisuras, las fracturas
en tallo verde y las fracturas de toro; no obstante, algunos autores tambin
clasifican dentro de este grupo las fracturas por hundimiento.

Las fisuras son grietas radiales, longitudinales o espiroideas que afectan al hueso
cortical y se rodean de periostio normalmente intacto. Suelen afectar a huesos
largos de animales adultos y no producen acortamiento seo.

Las fracturas en tallo verde afectan a cachorros de rpido crecimiento o a

cachorros raquticos u osteoporticos, y producen cierta angulacin y
acortamiento seo, ya que mientras que una de las corticales se encuentra
fracturada transversal u oblicuamente por la accin de fuerzas de tensin, la otra
permanece intacta.

En las fracturas de toro acta una fuerza de compresin que rompe una de las
corticales seas, mantenindose la otra intacta.

3. Direccin y localizacin anatmica de la lnea de fractura.

La direccin de la lnea de fractura permite clasificar las fracturas en

transversas, oblicuas, espirales, segmentarias y conminutas.
 110

En las fracturas transversas la lnea de fractura es 1,5 veces menos que la

longitud del eje transversal del hueso. Una vez reducidas, son fracturas muy
estables en sentido longitudinal, aunque son posibles los movimientos de tipo
rotacional.

Las fracturas oblicuas son aquellas en que la anterior relacin es mayor de 1,5
por lo que los fragmentos seos tienden a deslizarse entre s y a acabalgarse,
siendo la estabilidad de la fractura en sentido longitudinal muy baja; no
obstante, existe cierta estabilidad a nivel rotacional.

Las fracturas espirales presentan lneas de fractura largas y curvas que rodean
el eje longitudinal del hueso, por lo que son las menos estables longitudinal y
rotacionalmente; este tipo de fractura tambin se denomina fractura en pico de
flauta. En general los bordes seos fracturados espiralmente son muy afilados,
por lo que si no se estabilizan de forma rpida, producen secundariamente
grandes destrozos en los tejidos blandos e incluso llegan a ocasionar fracturas
abiertas.

Las fracturas segmentarias son aquellas en las que el hueso se rompe en tres o
ms fragmentos.

Las fracturas conminutas presentan mltiples fragmentos pequeos y astillados

que privan a la fractura de estabilidad inherente.

En funcin de la localizacin anatmica de la lnea de fractura, stas se clasifican

en: diafisarias, metafisarias, epifisarias, condleas y articulares.

Las primeras afectan a la difisis de los huesos largos, que, al dividirse en tres
porciones de igual longitud, permite diferenciar entre fracturas diafisarias del
tercio proximal, medio o distal. Las fracturas metafisarias involucran a la
metfisis de los huesos largos y pueden ser proximales o distales.

En los cachorros jvenes en crecimiento son muy frecuentes las fracturas que
asientan a nivel de la placa de crecimiento. Salter y Harris han clasificado a las
mismas dentro de cinco tipos y que son:

Tipo I.- Existe separacin, no fractura, de la epfisis sea. Tras su

realineamineto el pronostico clnico es favorable, con la excepcin de la epfisis
de la cabeza femoral.

Tipo II.- Es muy comn. Consiste en una separacin de la epfisis sea que se
acompaa de fractura de una porcin triangular de la metfisis. Tras su correcta
reduccin el pronstico es tambin favorable.

Tipo III.- Es muy rara. Consiste en una separacin metafisaria y fractura

transepifisaria interna de una porcin ms o menos grande y cuadrangular de la
epfisis sea.
 111

Tipo IV.- Es una fractura transepifiseal en la que, si la reduccin practicada no

es la correcta, existe el riesgo de fusin de la epfisis del fragmento fracturado
con la metfisis sea, causando un cierre prematuro de la placa y deformidad
permanente.

Tipo V.- Este tipo, bastante comn, consiste en un aplastamiento de la placa de

crecimiento que conduce a una fusin prematura de la misma, que causa
acortamiento seo y deformidad permanente. Al no producir desplazamiento de
fragmentos, este tipo pasa desapercibido y no se diagnostica de inmediato. Una
variedad de este tipo, aunque algunos autores la clasifican aparte, consiste en un
aplastamiento parcial de la placa que conduce a acortamiento y angulacin sea.

Las fracturas epifisarias en los animales adultos afectan a las epfisis de los huesos
largos y tambin se clasifican en proximales y distales. No obstante, es en los
animales en crecimiento donde este tipo de fracturas alcanza una mayor relevancia
y complejidad, por lo que su clasificacin se trata ms adelante.

Las fracturas condleas se producen a nivel de los extremos distales del hmero o
del fmur y a nivel de la porcin proximal de la tibia. Las fracturas que afectan a un
nico cndilo se clasifican como condleas laterales o mediales, segn el cndilo
afectado. En las fracturar intercondileas la lnea de fractura se sita entre ambos
cndilos. Las fracturas supracondleas son aquellas en las que la lnea de fractura
pasa por encima de ambos cndilos permaneciendo stos unidos. Las fracturas
supra e intercondileas presentan lneas de fractura sobre y entre los cndilos y,
segn su forma se clasifican en Y o T.

Las fracturas articulares son aquellas en las que se afecta el hueso subcondral y el
cartlago articular, clasificndose en funcin de la articulacin afectada. Estas
fracturas deben tratarse de forma urgente, reduciendo al mximo la separacin
entre los fragmentos separados ya que, de no ser as, el lquido sinovial se
interpondr entre los mismos, retrasando su consolidacin.

4. Desplazamiento relativo de los fragmentos fracturados.

Segn este criterio, las fracturas pueden ser por ablucin, impactadas, por
compresin y por hundimiento.

Las fracturas por avulsin se producen por una traccin exagerada de la

musculatura a nivel de la insercin sea (p. Ej., trocnter mayor del fmur,
olcranon, cresta tibial).

Las impactadas presentan fragmentos seos fijamente encajados, y

normalmente es el hueso cortical diafisario el que se impacta dentro del hueso
esponjoso metafisario.

Las fracturas por compresin, tpicas de las vrtebras, son ocasionadas por
traumatismos internos que comprimen y acortan el hueso al colapsar el tejido
seo esponjoso.
 112

Las fracturas por hundimiento, tpicas del crneo y del maxilar, consisten en
reas seas con mltiples fisuras interconectadas que permiten el hundimiento
de las mismas en el sentido del traumatismo, originado una deformidad cncava
en la superficie del hueso.

5. Estabilidad de la fractura.

Las fracturas pueden ser estables o inestables. Las estables son aquellas que, tras
su reduccin, presentan un buen acoplamiento entre los fragmentos, resistiendo
bien movimientos suaves, sin que tengan tendencia a acabalgarse (p. Ej., fractura
transversa). Por el contrario, las inestables encajan muy mal y tienden a
desestabilizarse al menor movimiento seo (p. Ej., oblicuas, espiroideas).

En cualquier caso, tras la reduccin de una fractura se aplicarn sistemas de

fijacin sea que sean capaces de mantener los fragmentos seos alineados
durante la consolidacin, y eviten o minimicen movimientos de acortamiento o
rotacin del hueso.

Sintomatologa.

Clsicamente se clasifican los sntomas de las fracturas en subjetivos y objetivos.

Los sntomas subjetivos son dolor y alteracin funcional. El dolor intenso que
acompaa a las fracturas se deben a la lesin peristica, ya que es en esta estructura
donde se concentran las terminaciones nerviosas sensitivas. El dolor y la rotura sea
producen la incapacidad funcional de la regin afectada.

Los signos objetivos son movilidad anormal, crepitacin sea y deformidad

anatmica de la regin. En la mayora de las fracturas la movilidad anormal se
aprecia mediante palpacin, imprimiendo direcciones de movimiento opuestas a los
fragmentos fracturados. Durante esta maniobra puede percibirse, adems, tctil y
auditivamente, un chasquido o crujido seco y duro que se corresponde con el roce
entre los fragmentos seos. Ambos signos son patognomnicos de una fractura,
aunque pueden pasar desapercibidos en fracturas de huesos cortos y compactos. (p.
Ej., carpo), entre otros. La deformidad anatmica es fcil de demostrar mediante
inspeccin en muchos de los casos, ya que la regin afectada puede presentar
salientes, depresiones o angulaciones anormales.

A estos sntomas se suman los propios de todo proceso inflamatorio, entre los que
destacan el calor y el edema de la regin afectada.

Diagnstico.

El diagnstico de las fracturas es en general poco complicado debido a la claridad

de los sntomas que presentan. La valoracin de sntomas como dolor, disfuncin,
alteracin anatmica, movilidad anormal y crepitacin permiten en la mayora de
los casos determinar de forma aproximada la localizacin y el tipo de fractura, as
 113

como un estudio pormenorizado de la evolucin de la reparacin sea tras el

tratamiento quirrgico.

En cualquier caso, el enfoque diagnstico debe empezar por la inspeccin del animal
para localizar la extremidad con disfuncin y cojera, apreciando adems el grado
de inflamacin y edema y visualizando posibles movimientos anormales o
deformidades anatmicas. Seguidamente, y tras acomodar al animal en una mesa de
exploracin utilizando, si es necesario, una neuroleptoanalgesia moderada, se
efectuar una palpacin suave buscando focos de edema, de dolor intenso y de
crepitacin debida al roce entre los fragmentos seos. La inflamacin y el edema del
foco de fractura se instauran de forma rpida y son particularmente intensos
durante las primeras 24-48 horas, para desaparece al cabo de una semana cuando
se restaura la circulacin hemolinftica.

As mismo es importante investigar el riesgo de shock traumtico y la presencia de

posibles alteraciones nerviosas, torcicas o abdominales, ya que, en ocasiones,
pueden ser ms graves que la propia fractura..

Por ltimo, se debe efectuar un examen radiogrfico que complemente y verifique

la exploracin previa. Es necesario realizar al menos dos proyecciones del foco de
fractura (anguladas 90 una respecto de la otra) para determinar de forma precisa
la posicin de los fragmentos seos, por lo que generalmente se realizan proyecciones
laterales y antero posteriores. Los signos radiogrficos especficos de fractura con
prdida de la continuidad de la cortical sea, presencia de lneas radiotransparentes
entre fragmentos seos separados y/o presencia de lneas radiodensas cuando los
fragmentos fracturados se encuentran comprimidos, impactados o superpuestos.

Complicaciones de las fracturas.

Se clasifican en inmediatas, precoces y tardas. Las inmediatas pueden presentarse

a nivel cutneo como heridas que acompaan a las fracturas abiertas y, a nivel
vascular o nervioso, por secciones arteriales, venosas o nerviosas por parte de
fragmentos seos afilados y cortantes. Por otro lado, tambin se describen
complicaciones inmediatas a nivel seo, como son las infecciones y la osteomielitis, a
nivel articular, en caso de fracturas que afecten a alguna articulacin, y a nivel
visceral, en caso de que los fragmentos seos desplazados alcancen y lesionen
vsceras como pulmn o cerebro. Finalmente, y a nivel general, otra complicacin,
especialmente grave, es el shock traumtico, bastante frecuente en pacientes
politraumatizados.

Dentro de las complicaciones precoces destaca la embolia grasa, producida por la

liberacin de glbulos grasos provenientes de la mdula sea y que pueden alcanzar
el torrente circulatorio y provocar, sobre todo, embolias a nivel pulmonar.

Finalmente, y dentro de las complicaciones tardas, destacan la necrosis sea

postraumtica, fruto de alteraciones en la vascularizacin sea, y las alteraciones del
crecimiento y forma del hueso, en caso de lesin sobre las placas de crecimiento.
Dentro de este epgrafe se encuadran tambin la enfermedad de la fractura y las
complicaciones de la reparacin, que ms adelante se abordan de forma
independiente.
 114

Reparacin sea.

La reparacin sea presenta caractersticas muy diferentes segn se reduzca y se

estabilice quirrgicamente la fractura mediante sistemas de compresin
interfragmentarias (reparacin primaria), o se deje evolucionar el foco de fractura
de forma natural sin tratamiento quirrgico o tras la aplicacin de sistemas de
fijacin no compresivos (reparacin secundaria). Las divergencias entre la
reparacin primaria y la secundaria surgen de la existencia o no de aposicin
compresiva entre los fragmentos fracturados, y de la estabilidad y movilidad del foco
de fractura.

Reparacin sea primaria.

En los caso en que se produzca una reduccin y una fijacin perfectas de la fractura
sin que apenas exista separacin interfragmentaria, se produce este tipo de
reparacin sea, caracterizada por ausencia de callo fibrocartilaginoso y la no
participacin del periostio ni del endostio.

En este caso, la reparacin se produce directamente mediante la formacin primaria

de hueso laminar por crecimiento de los sistemas haversianos a travs de la lnea de
fractura, a partir de grupos de osteoclastos que van labrando nuevos canales de
Havers. Estos canales se irn rellenando de vasos sanguneos y de osteoblastos que
sintetizan tejido osteoide y terminan por instaurar nuevas osteonas que reemplazan
a las lesionadas, y que terminan uniendo y reconstruyendo completamente los
bordes de fractura.

Reparacin sea secundaria.

Dentro de esta reparacin se distingue una fase inflamatoria, otra reparadora y,

finalmente, una fase de remodelacin.

Fase inflamatoria.

Tras la fractura, los fragmentos seos se encuentran separados y, en la mayora de

los casos, inestable y mviles. La ruptura de vasos sanguneos a nivel de la lnea de
fractura y en los tejidos blandos circundantes produce un hematoma que engloba
los fragmentos fracturados y que se adhiere por debajo de cualquier elevacin
peristica. En poco tiempo los osteocitos y otros elementos celulares situados sobre
la lnea de fractura sufren necrosis isqumica junto a parte de los tejidos blandos y
de la mdula sea adyacente al foco de fractura. El pH cido y la degranulacin
lisosmica producidos por la acumulacin de material necrtico favorecen la
instauracin de una intensa reaccin inflamatoria acompaada de edema y
fenmenos de vasodilatacin, exudacin plasmtica y migracin de macrfagos y de
leucocitos. La actividad de las clulas con capacidad fagocitara se unir a la de los
osteoclastos en la reabsorcin del tejido seo necrtico a nivel de la lnea de fractura.

Fase reparadora.
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El hematoma empieza a organizarse a partir de clulas procedentes del periostio y

del endosito, as como de elementos celulares procedentes del tejido de granulacin
que invade la zona desde los vasos sanguneos adyacentes. Los vasos peristicos son
muy importantes en este proceso, como tambin lo sern ms adelante el aporte
arterial medular. En este punto se empieza a conformar sobre el hematoma un tejido
fibroso rico en clulas y fibras inmaduras, denominado calo fibroso, y que sirve para
estabilizar el foco de fractura. Cuanto ms inestable sea una fractura, mayor ser el
tamao y desarrollo de este callo. Gradualmente empieza a proliferar dentro del
mismo clulas de naturaleza cartilaginosa y sea en funcin dela mayor o menor
tensin de oxgeno de sus diferentes reas y de la mayor o menor estabilidad de la
fractura. En un principio predomina el componente cartilaginoso, acompaado de
glucosaminoglicanos como sustancia fundamental, transformando el callo fibroso en
callo cartilaginoso. Poco a poco irn predominando los osteoblastos, que sintetizan
tropocolgeno e incrementan los depsitos de colgeno y la absorcin del calcio
(Ca2+), ya que el tejido osteoide sintetizado presenta naturaleza electronegativa. El
callo cartilaginoso incrementar gradualmente su dureza conforme se va
transformando en callo seo. Finalmente, y tras varios meses, los extremos
fracturados quedan envueltos por una masa sea fusiforme denominada callo en
puente que logra estabilizar los fragmentos fracturados. Este tipo de osificacin,
como la fisiolgica, tiene un origen endocondral por reabsorcin del cartlago (hueso
de reemplazo), y otro membranoso previo a la formacin del osteoide.

Fase de remodelacin.

La remodelacin del hueso es un proceso lento dura hasta 9 aos) que obedece a la
ley de Wolf. Esta ley determina que la forma externa y la arquitectura interna de un
hueso dependen de su funcin, por lo que vara si se produce un cambio o alteracin
de la misma. Por ello, al restaurar el callo en puente la funcin sea normal, las
fuerzas de compresin y traccin que actan sobre l determinan su adaptacin
morfolgica ulterior sobre la base de una actividad osteoclstica que destruye
aquellas trabculas seas superfluas o mal orientadas y de una actividad
osteoblstica que sintetiza otras nuevas, dispuestas en la direccin que exigen las
fuerzas de traccin, compresin y tensin. As se va remodelando el callo a la vez
que se reorientan nuevas osteonas provistas de conductos de Havers, por lo que ste
finalmente se nivelar, pudiendo llegar a ser imperceptible siempre que se haya
estabilizado la fractura de forma correcta. En el caso contrario, de que la fractura
se haya estabilizado, el callo presentar un tamao desmesurado, denominndose
callo exuberante.

Complicaciones de la reparacin.

El objetivo principal del tratamiento de las fracturas es la recuperacin funcional

del hueso lesionado en el plazo de tiempo ms corto posible. No obstante existen
complicaciones que pueden retrazar los mecanismos de reparacin y la recuperacin
del paciente, y que, en muchos casos, son producto de errores de tipo tcnico. Las
complicaciones ms comunes son la no unin y retrazo en la unin, la mala unin,
alteraciones del crecimiento, y la enfermedad de la fractura o enfermedad de Mller.

La no unin y retrazo en la unin.

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Un retrazo en la unin de una fractura ocurre cuando sta no consolida en un plazo

de tiempo normal. Suele producirse cuando la fractura no se estabiliza de forma
correcta, cuando el aporte vascular al foco de fractura est muy reducido
(p.ej.,producto de desperiostizaciones excesivas o de la destruccin del aporte
vascular medular por mala tcnica de enclavamiento centro medular, sobre todo en
la tibia, donde es escaso el aporte vascular extra seo; cuando existen defectos seos
grandes en la lnea de fractura, o cuando hay interposicin de tejidos blandos sobre
la misma o existen infeccin).

Los retrasos en la unin se suelen acompaar de callos seos abundantes que en

ocasiones pueden llegar a estabilizar la fractura. Esta alteracin produce dolor,
deformidad progresiva del miembro y atrofia muscular. Su tratamiento pasa por
corregir la causa del retraso, bien sea reestabilizando el foco de fractura mediante
vendajes o tratando la infeccin tras realizar cultivos bacterianos. En caso de que se
produzca un mal alineamiento de los bordes de fractura debido a la rotura o laxitud
de los sistemas de fijacin, se recomienda la reintervencin de la fractura.

El retraso en la unin puede agravarse con la aparicin de una no unin de la

fractura, que sucede cuando la reparacin sea se detiene y no se reinstaura de
forma espontnea por lo que la fractura evoluciona hacia a una pseudo articulacin.
El callo seo puede llegar a ser muy abundante a nivel peristico y endstico, aunque
no forma en ningn caso un puente seo interfragmentario. Sus causas y sntomas
son similares a los del retrazo en la unin. Las no uniones pueden ser viables
(biolgicamente activas) y no viables.

Las de tipo viable se clasifican, en funcin del tamao y la vascularizacin del callo
formado, en hipertrficas, intermedias y oligotrficas.

Las no uniones hipertrficas presentan un callo abundante y bien vascularizado en

forma de pie de elefante, con esclerosis en los extremos de los bordes de fractura,
que se encuentran separados por un tejido de naturaleza fibrocartilaginosa. Suele
producirse tras enclavamientos centromedulares de fracturas diafisarias de hmero
o fmur, donde la rotacin sea es posible. Este tipo de no uniones evoluciona
favorablemente cuando se reintervienen para sustituir el sistema de fijacin por otro
que produzca ms compresin y estimule la transformacin del tejido
fibrocartilaginoso interfragmentario en tejido osteoide y finalmente en hueso. Otras
veces puede producirse por laxitud o rotura de los cerclajes, o por secuestros seos
en la lnea de fractura. En este ltimo caso se recomienda la extirpacin de los
secuestros y el debridamiento de los bordes de fractura, tras lo cual se debe aplicar
una placa de compresin.

En las intermedias hay una escasa formacin de callo acompaada de esclerosis

suave de los bordes seos. Suele producirse por una inestabilidad moderada del foco
de fractura tras la colocacin de placas de neutralizacin. Por su parte, en las
oligotrficas no se forma callo de fractura porque los fragmentos seos estn
separados nicamente por un tejido fibroso. Se producen cuando hay errores en la
tcnica de fijacin sea, que producen una amplia separacin interfragmentaria (p.
Ej., fracturas de avulsin). En estas no uniones el tratamiento implica la
reintervencin e implantacin de un sistema que asegure la fijacin sea correcta,
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tras debridar los bordes de fractura. Adems, en el caso de las oligotrficas, puede
realizarse un auto injerto de hueso esponjoso que estimule la formacin de callo.

Las no uniones no viables se subdividen adems en distrficas, necrticas, por

defecto seo y atrficas. Las dos primeras suelen afectar a fracturas conminutas,
segmentarias o infectadas, bien sea por la escasa revascularizacin de los fragmentos
seos o por la presencia de secuestros en la lnea de fractura. Las debidas a defecto
seo se producen cuando se extirpa una porcin grande de hueso en la lnea de
fractura, que no va a poder ser rellenada durante la reparacin. Las de tipo atrfico
son las ms comunes y las de peor pronstico. Afectan sobre todo al cbito y radio
de razas caninas miniatura donde es difcil estabilizar el foco de fractura a no ser
que se coloquen placas especiales de compresin interfragmentaria. La inestabilidad
derivada de una mala tcnica de fijacin sea conduce al cese de la actividad
osteognica, osteoporosis y, en ocasiones osteolisis.

El tratamiento de las no uniones no viables consiste en la exposicin del foco de

fractura, extirpacin del tejido fibrocartilaginoso que se encuentra presente,
osteotoma de 1 - 2 mm del hueso a nivel de los extremos de fractura, extirpacin de
esquirlas infectadas o no viables en las fracturas conminutas y colocacin de un
sistema estable de fijacin mediante placas, rodeado de un autoinjerto de hueso
esponjoso. Como terapia coadyuvante se recomienda la electromagnoterapia. En
caso de que la evolucin no sea favorable se debe considerar la amputacin de la
extremidad.

Mala unin.

La mala unin es un defecto en la consolidacin caracterizado por una posicin sea

anormal debido a una mala reduccin y/o fijacin de la fractura. Este defecto
produce acortamiento, angulacin o rotacin de la extremidad, lo que puede
producir cojera, sobrecarga articular y artrosis. Los casos ms graves se pueden
paliar mediante osteotomas correctivas.

Alteraciones del crecimiento.

Los traumas infringidos sobre las placas de crecimiento seo pueden causar un
cierre prematuro de las mismas que resulte en acortamiento o angulacin del hueso
afectado.

Enfermedad de la fractura.

Este trmino introducido por Mller, describe un sndrome de fatiga muscular,

rigidez articular y osteoporosis que resulta de la inmovilizacin prolongada de los
miembros durante la reparacin de una fractura. La gran ventaja de los sistemas de
fijacin interna utilizados en la actualidad radica en que, en poco tiempo, permiten
una inmovilizacin indolora del miembro y, por ello, previenen la aparicin de este
sndrome.