HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS
1. Filiacin:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Fecha nacimiento: .
Raza:
Religin:
Estado civil:
Lugar de Nacimiento:.
Procedencia:.
Grado de instruccin:
Ocupacin actual: ..
Fecha de ingreso: .
Fecha de elaboracin: ..
Informante: ..
Elaborado por: .

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo enfermedad:
Signos y sntomas: ..
..
..
Relato de la enfermedad:
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FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito:
Sed: .
Sueo: ..
Orina: .
Deposiciones: ..

3. ANTECEDENTES PERSONALES
a. Fisiolgicos: Parto, lactancia,
inmunizaciones, desarrollo psicomotriz............
b. Hbitos nocivos: Alcohol ( .. ) , tabaco ( ) .,
caf ( ).., T ( ) ....................................... drogas ( )
c. Alimentacin: .
.
.
d. Gineco-obsttricos:
- Menarqua:.
 - Fecha de ltima regla: .
- Fecha probable de parto: ..
- Edad gestacional:
- Rgimen catamenial:
- Dismenorrea: .
- Inicio relaciones sexuales: .
- Mtodos anticonceptivos: ..
- Infecciones ginecolgicas: .
- PAP: .
- Formula obsttrica: ..

Embarazos anteriores
EG FECHA PARTO ATENCION PATOLOGIA PESO VIVO

e. Antecedentes psicosocioeconmicos
- Vivienda: .
- Servicios bsicos:..
- Recojo de basura:
- Crianza de animales:.

4. Antecedentes patolgicos
Enfermedades eruptivas:
Enfermedades crnicas: Diabetes:. HTA:...
HIPOTIROIDISMO: .. Asma:..ITUS RECURRENTES:
.. TBC: ..
Otras enfermedades:


Cirugias:: .
Alergias:: .
Transfusiones sanguneas: .
Medicacin habitual:

5. Antecedentes familiares
Padre: ..
Madre: .
Hijos: .
Cnyuge: .

II. EXAMEN FISICO

Signos vitales: PA: FC: FR:. T:.

1. General:paciente en .EG, EN, .EH. Estado de conciencia:
Facies:, constitucin , marcha
Comprende y colabora con interrogatorio y examen:..
 2. Piel, faneras y TCSC: Piel.. turgor y elasticidad Signo del pliegue:
Cabello color tamao de implantacin, uas.. Llenado capilar
de . TCSC encantidad.
3. Cabeza: ., consistencia, puntos dolorosos ,
movimientos anormales . Se palpan tumoraciones.
4. Ojos: Prpados, tono ocular ...,
edema., conjuntivas escleras...pupilas de mm,
coricas, reflejo fotomotor ... agudeza visual.
5. Nariz de conformacin ., tabique secreciones patolgicas,
sangrado.
6. Pabellones auriculares implantadosCAE..tmpanos conservados..
secreciones patolgicas, ..audicin.
7. Boca con labios ..mucosa oralse observan lesiones, amgdalas.
Piezas dentarias enestado de conservacin.
8. Orofaringecongestiva
9. Cuello cilndrico, mvil.adenopatas..tumoraciones, tiroidespalpable. IY ( )
RHY ( )
10. Trax: , elasticidad y amplexacin.
MV:
11. Ruidos cardiacosrtmicos, ...fonticos,.soplos, pulsos
perifricos.
12. Abdomen... cicatriz umbilicaldoloroso a la
palpacin.., Visceromegalias RHA
13. Altura uterina . Estatica fetal . LCF DU... Urogenital: puntos
dolorosos.
14. Genitales externos de ..BUS..Perdidas transvaginales:.
15. Tacto vaginal: VAEP, Cuello uterino B: D: AP: Membranas
ovulares: Pelvis..
16. Extremidades simtricas, mviles tono y fuerza conservados, edemas.
Neurolgico:..se objetiva dficit motor ni sensitivo., Glasgow: signos
menngeos.. signos de focalizacin Reflejos
osteotendinosos

IMPRESIN DIAGNOSTICA:

1.-______________________________________________
2.-______________________________________________
3.-______________________________________________
4.-______________________________________________
5.-______________________________________________

EXAMENES AUXILIARES:

- Exmenes bioqumicos:


..........
- Hemograma:


.
- Sedimento urinario:


.

INFORME OBSTTRICO

Exmenes Imagenolgicos:
- Ecografa:..


.


- Otros:


.

TRATAMIENTO E INDICACIONES:

INFORME OPERATORIO
..
...

EVOLUCION:

.
.

COMENTARIO:

.
..