SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini (harus sesuai dengan identitas KTP):

Nama : Muhammad Alfin Assyidiq

Tempat/Tanggal Lahir : Purbalingga/22 Agustus 1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor KTP : 3303062208960001
Fakultas/Perguruan Tinggi : Fakultas Teknik/Universitas Diponegoro
Jurusan : Teknik Elektro
Nomor Mahasiswa : 21060113120009
Nomor HP : 089650713265
Email : alfin.pbg@gmail.com
Alamat Rumah : G Teratai Putih I No. 160 Perum. Karangmanyar, Kec. Kalimanah, Kab.
Purbalingga

Dengan ini Saya menyatakan bahwa Bersedia untuk :

1. Mengikuti pelatihan BPJS Ketenagakerjaan Ambassador Camp 2015 secara penuh yang akan
dilaksanakan pada tanggal 5 9 November 2015 di Sentul, Jawa Barat
(keberangkatan tanggal 4 November dan kepulangan tanggal 10 November)
2. Mengganti biaya transportasi, konsumsi dan biaya lain yang telah dikeluarkan oleh KSE atas
nama saya, apabila setelah menyatakan bersedia saya mengundurkan diri sebagai peserta
pelatihan.
3. Aktif, disiplin, dan bertanggungjawab selama dalam pelatihan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Semarang, 14 Oktober 2015

(Muhammad Alfin Assyidiq)