Psiquiatria e Antropologia: Notas sobre

um debate inconcluso

Marina Cardoso
Departamento de Cincias Sociais
Universidade Federal de So Carlos

mcardoso@powenufscanbr
Resumo
Durante as ltimas dcadas, a relao entre antropologia e pr-
ticas e saberes de natureza mdico-psiquitricos tem sido
redirecionada para a mtua compreenso dos problemas referen-
tes ao campo das "doenas", como parte dos sistemas simblicos
que orientam culturalmente os modos e as formas das suas mani-
festaes. Este texto explora alguns fatores de natureza sociol-
gica que estariam subjacentes a este fenmeno. Procura tambm,
a partir de um "relato de caso", abordar o modo como vm sendo
desenvolvidas as polticas de sade mental dirigidas comuni-
dade que, a despeito dessas "novas" orientaes, preserva uma
prtica clnica baseada em critrios bio-mdicos de avaliao
diagnstica e tratamento, desconsiderando as experincias tanto
subjetivas quanto sociais das manifestaes mrbidas, que reque-
reriam a re-elaborao narrativa e contextuai para se expressa-
rem; ou seja, o domnio das representaes e prticas culturais
que as determinam.

Palavras - chaves
antropologia mdica; assistncia psiquitrica; polticas
de sade mental

Abstract
The relationship between anthropology and medical-psychiatric
knowledge and practice has been reoriented during recent decades,
based on a common trend towards the understanding of "illness'
cases" as part of culturally ordered s'Ymbolic systems. This paper
points out some sociological factors which could be related to this
phenomenon. Based on a "case report", it also looks at the way
in which mental health policies directed towards the community
have been carried out, since, in spite of this "new" approach, the
bio-medical bias in diagnosis formulation and treatment has been
maintained, disregarding both the subjective and social experience
of "illness' cases", broadly based on the narrative and contextuai
grounding of their cultural manifestation.

Keywords
medicai anthropology; psychiatric care; mental health policies

ILHA
 Psiquiatria e Antropologia: Notas sobre um debate inconcluso'

Marina Cardoso

ecentemente, em especiala partir das dcadas de 70 e 80,

o conhecimento antropolgico aplicado ao prprio campo do
R saber, ensino e clnica mdica passou a se constituir como rea
de pesquisa especfica. O fenmeno, principalmente nos Estados Uni-
dos e, em menor escala, no Reino Unido e na Frana, tem significado
muito mais do que uma mera incurso da antropologia no campo da
sade, particularmente se se entende por isso a coleta de informa-
es, que usualmente aparecem como curiosidades exticas de con-
cepes e prticas teraputicas "nativas" ou "populares", considera-
das aqui de acordo com o senso comum, ou seja, como no baseadas
nos parmetros "cientficos" e "positivos" da medicina ocidental. O
seu significado tem sido, de fato, a incorporao da antropologia como
parmetro terico-metodolgico, no s das pesquisas realizadas no
campo da sade e por profissionais da prpria rea, mas tambm no
interior mesmo da prtica clnica; mdicos e psiquiatras esto fazen-
do cursos de antropologia e antroplogos esto sendo incorporados
aos centros mdicos de pesquisa e convidados a exercer atividade cl-
nica em grupos interdisciplinares de atendimento sade.
Trata-se de considerar aqui, menos um exame dos variados te-
mas, preocupaes e orientaes dessa "nova" rea de pesquisa', e mais
as possveis razes para esse quase "deslocamento" de uma parte do
campo da pesquisa e da prtica clnica da medicina e da psiquiatria
contempornea para a antropologia; ou seja, perguntar por que a an-
tropologia passa a constituir uma referncia para a rea de sade, no
qu e como ela pode contribuir para redirecionar o campo da pesquisa
e da prtica clnica e, finalmente, sob que condies, de natureza emi-
nentemente sociolgica, esse re-direcionamento ativamente buscado.

1LHA - Florianpolis, v.4, n.1, julho de 2002, p. 85-113

88 Marina Cardoso

Sociedade e sade, ou mesmo cultura (levando-se em conside-

rao algumas distines marcadas por certas "tradies" de tipos e
modelos de pesquisa entre sociologia e antropologia), de fato no so
temas novos, nem numa nem noutra disciplina, mas passaram a ter
um maior volume de pesquisas (particularmente na sociologia), como
resultado das polticas institucionais de sade pblica implementadas
no perodo posterior segunda grande guerra. Por um lado, essas
pesquisas estavam vinculadas aos prprios interesses estatais em pro-
mover e avaliar as novas polticas de sade ento implementadas, e
as prprias condies de sade das populaes-alvo dessas polticas,
resultando primariamente em estudos de epidemiologia social e de
correlaes de indicadores scio-econmicos com aqueles de sade.
Por outro lado, "sade", como Leitmotif das polticas estatais do
ps-guerra, passou no somente a se tornar indicador das condies
sociais de vida (e, portanto, do Estado de "bem-estar social" e do pr-
prio exerccio da cidadania plena que a requer como um "direito" a
ser promovido e mantido pelo Estado) mas, como tal, um locus privi-
legiado para a anlise das prprias relaes entre Estado e sociedade
pelo modelo de assistncia mdica que foi ento implantado, baseado
predominantemente na promoo de programas de extenso da co-
bertura desses servios populao a ser realizada por intermdio da
comunidade. Tais programas revelaram, entretanto, o "lugar polti-
co" que a promoo da sade assumiu na atualidade, como meio de
normalizao e controle da vida social e como parte do processo de
regulamentao pblica das relaes de trabalho pelo acesso diferen-
cial da populao a bens e servios3.
O acesso diferencial de grupos e classes sociais aos servios pres-
tados foi objeto de anlises que apontam seja para as contradies do
modelo assistencial proposto, seja para um paralelo entre a organiza-
o dos servios de sade e a prpria estrutura da sociedade capita-
lista (Donnangelo 1978). O prprio apelo pblico a esses bens e servi-
os passou a ter uma dimenso ambgua, dado que, expresso de "di-
reitos" e da "conquista da cidadania", se tornou largamente depen-
dente dos interesses polticos e modelos hegemnicos de cuidados
assistenciais4. Cabe lembrar que essa correlao entre Estado e a or-
ganizao e prestao de servios mdicos no nova. Rosen (1980),
Foucault (1981) e outros autores [Machado (1978), no Brasil], anali-
sando historicamente a formao da medicina como prtica terapu-
tica, mostraram exaustivamente o modo como essa formao se en-
contra intrinsecamente relacionada com a prpria constituio do

ILHA
Psiquiatria e Antropologia: Notas sobre um debate inconcluso 89

Estado moderno, correlata, portanto, das profundas mudanas soci-

ais que estavam se processando na Europa nos sculos precedentes.
Trata-se, entretanto, de observar a sua feio contempornea, e este
precisamente o tempo no qual a antropologia est sendo chamada a
participar.
O requisito e a caracterstica bsica do modelo mdico-
assistencial contemporneo (e aqui eu estou tambm j me referindo
a assistncia psiquitrica porque esta passou a ser incorporada ao
atendimento primrio por meio da sua incluso na clnica mdica) a
sua expanso, tanto em relao ao provimento interno aos Estados
nacionais da assistncia bsica, quanto a sua progressiva
internacionalizao, como modelo, inclusive5.
Paralelamente, observam-se correntes imigratrias em larga es-
cala para os Estados Unidos e a Europa, e, em relao a Europa, par-
ticularmente das populaes das ex-colnias cujos processos de inde-
pendncia foram consolidados nos anos 60 e 70. Processo homlogo
ocorreu no interior dos Estados nacionais, como foi o caso do Brasil,
palco para o aceleramento do processo de urbanizao verificado
durante as ltimas dcadas por meio de uma macia migrao da sua
populao rural. Trata-se, tanto num nvel (interno) quanto no outro
(externo), de integrar essa clientela que se orientaria por princpios
teraputicos distintos dos da medicina ocidental moderna aos siste-
mas nacionais de sade.
O problema no consiste especificamente na questo da
"integrao", mas pode-se desdobrar em duas questes paralelas (uma
de natureza emprica e outra de natureza epistemolgica) que tm
resultado no prprio redirecionamento da pesquisa e da prtica clni-
ca, tal como foi inicialmente observado.
O primeiro ponto a ser considerado que, a despeito da expan-
so e da extenso dos servios mdicos (e mesmo da qualidade dos
mesmos), as prticas teraputicas "locais", "nativas", "populares" (seja
qual for o nome que se queira dar) no desapareceram, mas passa-
ram a se constituir como servios teraputicos paralelos queles pres-
tados pela medicina, que passo a chamar aqui oficial, por ser aquela
patrocinada pelo Estado. Tal fato, observado largamente no Brasil e
analisado em termos de resistncia poltica e cultural por parte dos
grupos dominados que seriam os clientes potenciais da chamada me-
dicina popular (Montero 1985; Loyola 1984; Queiroz 1991), regis-
trado simultaneamente nos Estados Unidos e na Europa entre as po-
pulaes imigrantes que continuaram a recorrer s prticas "nativas"

ILHA
90 Marina Cardoso

para tratar terapeuticamente os seus males (Zola 1966; Fassin 1984;

Throits and Angel 1987).
O segundo ponto diz respeito mais especificamente s contra-
dies geradas pela prpria expanso dos servios mdicos. Desde a
dcada de 70, observa-se que essa expanso se tem caracterizado,
por um lado, pela extenso dos cuidados assistenciais, e por outro
lado por uma tecnificao e crescimento de especialidades, que, en-
tre outros aspectos, e a despeito das polticas descentralizadas e
dirigidas para a formulao de programas comunitrios de cuida-
dos mdicos, assenta sobre um aparato institucional e tcnico que
no somente dificulta o acesso aos servios (particularmente para a
clientela com menos recursos), mas recobre um dado de extrema
importncia: embora o controle dos ndices de mortalidade e o au-
mento da expectativa de vida tenham sido alcanados em grandes
regies, devido prioritariamente ao controle de doenas infecto-con-
tagiosas, houve um aumento significativo da morbidade represen-
tado principalmente pelas doenas degenerativas, cardiovasculares
e mentais, cuja etiologia ou desconhecida ou o tratamento antes
paliativo do que curativo (Singer 1978). Ou seja, a medicina ociden-
tal moderna desenvolveu sobejamente tcnicas e aparelhos para a
identificao e o controle minuciosos de alteraes orgnicas, para
as quais, em sua maioria, desconhece ainda a etiologia e o procedi-
mento curativo.
Fatores de "desconhecimento", "impreciso diagnstica e tera-
putica" so, em alguma medida, considerados, tanto pelos pesquisa-
dores como pelos prprios usurios (par a par com a dificuldade de
acesso aos servios teraputicos e o carter autoritrio e impessoal do
qual se reveste usualmente a prtica clnica), como elementos que fa-
voreceriam a permanncia das prticas teraputicas tradicionais, prin-
cipalmente aquelas que apresentam tambm um carter (e muitas delas
o tm) de natureza mgico-religiosa. Tambm a dificuldade para di-
agnosticar causas orgnicas explicativas dos sintomas que o paciente
apresenta tem levado a um questionamento do prprio campo do
conhecimento mdico e do exerccio da prtica clnica, tal como esta
se encontra hoje organizada.
Dados e informaes provenientes da prtica clnica (Birman 1980)
revelam que em algo como 50 a 70% dos atendimentos clnicos realizados
no h constatao de causalidade orgnica presumida para a explicao
dos sintomas que os pacientes apresentam, o que leva os clnicos a diag-
nosticarem perturbaes emocionais e/ou mentais como causas dos dis-

ILHA
Psiquiatria e Antropologia: Notas sobre um debate inconcluso 91

trbios somticos apresentados pelos pacientes, fenmeno estudado em

um trabalho anterior (Cardoso 1999) .
O trabalho mencionado partiu da constatao de um elevado
numero de casos psiquitricos diagnosticados como tais na regio do
Vale do Jequitinhonha, noroeste do Estado de Minas Gerais, assim
como de um alto consumo de medicamentos psicotrpicos por parte
da populao local. O fio condutor, at ento, que poderia haver
uma correlao entre o aumento dos casos de "doena mental" e as
profundas transformaes que estavam ocorrendo na regio, mais
especificamente o processo de migrao dos pequenos produtores
agrcolas locais, que se estavam aglomerando nos centros urbanos
regionais. Durante o trabalho de campo, outra situao, referente
reorganizao dos servios de sade, estava tambm se configuran-
do. Na poca, a Secretaria do Estado de Minas Gerais estava patroci-
nando um programa de treinamento para os clnicos gerais locais aten-
derem casos psiquitricos dentro do programa de extenso da cober-
tura da assistncia psiquitrica pela sua integrao clnica mdica.
O alto nmero de casos psiquitricos diagnosticados era muito mais
em funo do modo como se processava o diagnstico na prtica cl-
nica local do que propriamente atestava distrbios de natureza psi-
quitrica dentre essa populao.
Os clnicos locais estavam atendendo uma populao que at
ento no tinha tido qualquer acesso regular a assistncia mdica
pblica, e expressava-se por meio no s de uma linguagem muito
prpria, mas tambm de um sistema conceitual especfico para se re-
ferirem a dor (fsica) e mesmo ao sofrimento advindo das constantes
tribulaes e privaes que a mudana das condies de vida local
estava ocasionando. Tratava-se da "doena dos nervos", que envolve
um conjunto laborioso e complexo de causalidades fsicas (orgni-
cas), sociais (diz respeito s relaes conflituosas no interior da fam-
lia e entre a vizinhana) e espirituais, apresentando "sintomas" ou
"estados fsico-emocionais" (da descoordenao motora ao descon-
trole emocional, podendo implicar a "perda da razo"), cuja origem,
como modelo, remonta a medicina humoral.
Frente a uma expresso at idiomtica de "sintomas" que eles
no conheciam e que atribuam "ignorncia" da populao local, e
a uma dificuldade para reconhecer algum substrato propriamente
orgnico, que era o parmetro do exerccio clssico da clnica mdica,
na multiplicidade dos sintomas aparentemente desorganizados e des-
conexos que os pacientes apresentavam, os mdicos locais passaram

ILHA
92 Marina Cardoso

a diagnosticar esses pacientes com base nas categorias nosolgicas

psiquitricas, recentemente introduzidas no repertrio clnico. De
acordo com um dos mdicos, s pelo "modo de falar", o "jeito com
que entra no consultrio", ele j sabia qual era a "doena" do pacien-
te.
Dentro desse quadro, no se estava somente fazendo uma avali-
ao clnica sobre os pacientes, mas sobre a prpria cultura local que
informava o modo como esses pacientes percebiam e representavam
a "doena" ou o mal que estavam sentindo. Tal fato tambm coloca-
va um problema para a prpria prtica mdica local, que no s no
estava preparada para receber essa clientela (um dos mdicos, recm-
formado e recm-chegado ao municpio dizia explicitamente que fa-
zia uso da medicao psicotrpica por "desespero"), como passou
mesmo a incorporar sua rea de competncia problemas que per-
tenciam a outra esfera de referncia, notadamente a esfera social
(fome, migrao, desemprego, misria, conflitos familiares e sociais),
o que em nada autoriza a reduo da "sintomatologia" apresentada
por essa populao s categorias psicopatolgicas, que aludiam, in-
clusive, ao universo cultural dos pacientes.
Morbidade, como qualquer outra experincia humana, expres-
sa-se de acordo com os princpios cognitivos da percepo, cultural-
mente dados. Seja como experincia de dor, anomalia, disfuno, seja
como sofrimento fsico, emocional ou ambos, comum condio
humana mas, como tal, encontra-se tambm diferencialmente
significada, ou seja, integrada a um corpus conceitual, interpretativo
e teraputico por meio do qual ela se expressa. Essa proposio, de
natureza eminentemente antropolgica, est sendo incorporada ao
campo da pesquisa e do conhecimento mdico-psiquitrico talvez
justamente para suprir as lacunas e as contradies com as quais a
prtica clnica tem se defrontado. Cabe, entretanto, analisar os pr-
prios fundamentos dessa proposio e como a sua incorporao a
esse campo est hoje sendo realizada.
O registro de prticas medicinais nativas, com algumas raras
excees, tinha sido feito at ento apresentando essas "medicinas"
como "folclore" ou "folk knowledge", demarcando as fronteiras com
a medicina ocidental, "cientfica", e traduzindo-as como parte do
conjunto de crenas locais. O desenvolvimento corrente do estudo da
cultura como sistema cognitivo levou a uma reformulao desse modo
de abordagem das prticas teraputicas, para analisar os conceitos
de doena como parte dos sistemas simblicos culturalmente ordena-

ILHA
Psiquiatria e Antropologia: Notas sobre um debate inconcluso 93

dos e dirigir a pesquisa para o domnio da organizao cognitiva do

conhecimento do senso comum sobre a sua experincia (Marsella &
White 1982).
Sob esse aspecto, recupera-se e d-se uma nova dimenso a al-
guns estudos clssicos, como os de Lvi-Strauss (1975a, 1975b), que j
haviam salientado a natureza eminentemente simblica dos proces-
sos teraputicos, ou os estudos de Evans-Pritchard (1973) e Turner
(1974), que haviam mostrado, respectivamente, como a doena se
constitui como uma espcie de "empreendimento explanatrio" no
contexto da micro-poltica das relaes sociais e se encontra articula-
da com as prprias premissas da ordem social.
Trata-se, assim, no somente de recuperar as concepes e pr-
ticas teraputicas nativas nos seus prprios termos, como inseridas
em uma lgica cultural, a qual tambm seria necessrio resgatar, mas
de mostrar o modo como elas esto diretamente correlacionadas com
a estrutura das relaes sociais as quais elas representam. Douglas
(1975) j observava que o corpo humano prov uma poderosa met-
fora para a estrutura social, sendo susceptvel das mesmas operaes
simblicas e classificatrias encontradas no domnio da vida social.
Certas manifestaes de carter aparentemente psicossomtico ou
compreendidas como "desordens psiquitricas" podem estar relacio-
nadas, por exemplo, s oposies estruturais de gnero, idade e classe
social (Duarte 1986; Lewis 1977; Littlewood & Lipsedge 1987). Sob
esse aspecto, a "scio-patologia" no se refere somente interpreta-
o das situaes pessoais em funo dos seus determinantes sociais
(e sua expresso coletiva), mas contm os elementos por meio dos
quais essas situaes "operam" a partir dos pressupostos do funcio-
namento do sistema como um todo (i.e., estrutura das relaes soci-
ais).
Dados e anlises interpretativas das manifestaes sintomti-
cas [e que no se reduzem somente ao campo das desordens mentais
e psicossomticas, mas tambm dor crnica (Good 1994)] colocados
lado a lado com os dados provenientes da prtica clnica, anterior-
mente citados, introduzem assim uma nova e importante perspecti-
va na percepo e tratamento das enfermidades. Por um lado, a pr-
pria noo de "patologia" corno baseada em critrios "positivos"
colocada em questo e sugerido que ela deva ser "beneficamente aban-
donada" (Littlewood 1991); por outro lado, a anlise do sistema m-
dico ocidental tem mostrado a existncia de modelos culturais impl-
citos no atendimento assistencial que feito, e suas repercusses so-

ILHA
94 Marina Cardoso

bre a relao mdico-paciente, a avaliao diagnostica e

epidemiolgica, colocando em questo a sua prpria "positividade"
como forma de conhecimento e prtica teraputica. No caso da psi-
quiatria isso se torna mais problemtico, dado que, histrica e
institucionalmente, a sua prtica tem estado relacionada a uma ava-
liao dos prprios fundamentos morais e coercivos contidos no seu
projeto teraputico6.
Portanto, a anlise antropolgica, se entendida no seu sentido
restrito como anlise dos modelos culturais subjacentes aos episdios
de doena e dos processos teraputicos, deve se alinhar tanto com a
anlise do contexto social nos quais eles ocorrem (de fato, o pressu-
posto que esses episdios e processos se referem e so construdos de
acordo com os prprios parmetros constitutivos da estrutura das
relaes sociais) quanto com a anlise dos aspectos organizacionais,
institucionais e poltico-ideolgicos dos programas de sade pblica.
Ao se considerar o acesso diferencial proviso dos servios mdicos,
a natureza "pedaggica" na formao de habitus corporais que tradu-
zem aspectos de classe e esto presentes na relao mdico-paciente
(Boltanski 1979), ou mesmo o significado poltico que "sade" passa
a ter na sociedade contempornea, entende-se a importncia da sua
anlise para a compreenso de alguns aspectos que lhe so
constitutivos. A anlise das narrativas sobre doena (Good 1994) pode,
por exemplo, identificar situaes de opresso poltica e social, reve-
lando as lacunas presentes na ordem social (como o caso da "doen-
a dos nervos", anteriormente citado) e entre esta e a experincia
vivida naquilo que concerne aos valores que orientam a viso de mundo
e o modo como esta concretamente se realiza.
O "relato de um caso", ou das situaes que ele evoca, e que foi
usado na minha tese de doutorado (Cardoso 1994), a partir de uma
pesquisa de campo feita em Vila Brasilndia, periferia de So Paulo,
onde eu fazia o acompanhamento de um programa de implantao
de um hospital-dia no Pronto Socorro local, parte do projeto de
desinstitucionalizao da assistncia psiquitrica do Estado, pode ilus-
trar melhor algumas dessas questes que tm sido at aqui tratadas
no plano das suas referncias tericas, assim como ser tomado como
"caso paradigmtico" com referncia ao tema que, de fato, central
ao argumento deste texto: antropologia e psiquiatria. O relato sobre
Slvia.
As anotaes esto como se segue.

ILHA
Psiquiatria e Antropologia: Notas sobre um debate inconcluso 95

"O problema de Slvia"

Tumulto na entrada do Pronto Socorro na manh do dia 5 de
julho de 1992. Um homem segurava uma mulher que estava ten-
tando se libertar. Eles foram imediatamente levados para a sala
do psiquiatra. Slvia foi deixada comigo na sala enquanto a en-
fermeira foi chamar o psiquiatra. Seu irmo ficou esperando no
corredor. Ela olhou para mim, com medo, seus olhos estavam
cheios de lgrimas, e ela me perguntou se eu sabia o que estava
acontecendo com ela, se algum dia ela poderia resolver "isso".
Ela escutava vozes que vinham de fora da sua cabea, dos vizi-
nhos, dizendo para ela ir embora dali. "As vozes falavam", ela
ficava irritada, "nervosa" e ento ela jogava pedras nas casas
dos vizinhos. O psiquiatra chegou e Slvia foi imediatamente en-
caminhada a uma outra sala para tomar uma injeo de
Haloperidol.
Seu irmo esperava no corredor: Slvia jogou pedras na casa
dos vizinhos, brigou com a nora do Sr. Nascimento, e correu. Ele
a seguiu e a trouxe de volta. Eles (seus pais e ele) decidiram traz-
la para o Pronto Socorro. Eles viviam ali perto.
Slvia, na poca, tinha 29 anos, havia nascido em So Paulo, e
seus pais haviam vindo do interior do Estado. Ela morava com
eles e com dois dos seus irmos. Ela costumava trabalhar numa
firma fazendo pacotes, dizia o irmo. Ela havia sido despedida
quatro anos atrs quando a firma fechou. Quatro anos atrs, ela
tambm havia sido internada pela primeira (e nica) vez, por-
que a famlia no podia "agentar ela jogando pedras nos telha-
dos dos vizinhos". Ela foi internada ento no hospital psiquitri-
co Nossa Senhora de Ftima durante um ms, at ter tido alta.
Sua famlia achava que essa internao no havia sido longa o
suficiente. Eles queriam intern-la de novo. Ela teve uma vez um
ataque, dizia ainda o irmo, ela caiu e comeou a se contorcer, a
bater as pernas e os braos, e a babar. "De l pra c", ele obser-
vava, "ela ficou num estado de confuso".
"O problema", continuava a dizer o irmo, " que ela joga pe-
dras na casa do nosso melhor vizinho, o vizinho mais chegado, e
tambm briga com a nora do seu Nascimento. Talvez seja um
problema espiritual. Na Bblia sagrada est escrito que feitiaria
existe. Talvez algum cruzou os pauzinho". Ele sabia que se al-
gum havia feito isso, no havia sido o Sr. Nascimento, porque o
Sr. Nascimento era muito" chegado" na famlia. Ele suspeitava

ILHA
96 Marina Cardoso

de outros vizinhos, que, embora no pudessem ter nenhuma ra-

zo para fazerem isso, inveja, por exemplo, eram gente que a
famlia "no se dava muito". Eles eram crentes, da igreja Crist
do Brasil, apesar de que somente sua me era praticante. Os ou-
tros j haviam perdido a f. No a sua me, "ela o pilar que
sustenta a casa", afirmava. Seu pai estava agora aposentado. Ele
prprio trabalhava numa companhia de transporte, e seu irmo
numa loja de construo. Na ltima enchente, uma das paredes
de trs da casa do vizinho havia cado sobre a casa deles destru-
indo tudo. Eles mudaram para a casa da irm casada, que ficava
no mesmo terreno, e agora eles estavam reconstruindo a casa de
novo. Mas estava sendo difcil. O "estado financeiro" deles no
permitia que eles reconstrussem a casa de uma vez s. Isso esta-
va perturbado a famlia toda. Slvia tornava a situao pior. To-
dos ficavam perturbados por causa dela. Eles no podiam enten-
der porque ela precisava jogar pedras somente na casa do me-
lhor vizinho! Mas isso tambm podia ser vagabundagem: "Como
no era vagabundagem se na hora da refeio ela ia se servir?",
ele questionava.
Slvia retornou sala de espera, j medicada. Seu irmo disse
ento ao psiquiatra que eles (ele e sua famlia) ficavam pensando
sobre o que podia ser "aquilo" (o comportamento de Slvia). Ele
ficava pensando se a razo da atitude dela no era devido a falta
de sexo: ela nunca tinha tido um namorado, ela tinha 29 anos e
"ainda no conhecia homem". O psiquiatra respondeu que esta
no era a causa da doena de Slvia. A dificuldade de Slvia em
estabelecer relaes advinha do fato dela j estar doente.
Slvia foi convidada a participar das atividades do hospital-dia.
Sua me passou a participar do grupo de famlia. Slvia veio a
uma ou duas vezes s sesses, e no mais retornou. Eu fui v-la
em sua casa. Ela estava deitada num sof, coberta da cabea aos
ps por um cobertor. Seus pais tambm estavam l. Sua me me
dizia que Slvia estava sempre assim, deitada no sof, no fazen-
do nada, "ela s levantava para comer". Ela no ligava para
nada. Essa era a razo porque seus irmos e seu pai no conse-
guiam agentar o seu comportamento. Principalmente o pai. Ele
no tinha pacincia com ela. Ele achava que ela sabia perfeita-
mente bem o que ela estava fazendo. Ela estava simplesmente
"fazendo bom uso disso". Ele (o pai) no podia entender: ele
sempre havia sido um homem trabalhador, ele j havia passado

ILHA
Psiquiatria e Antropologia: Notas sobre um debate inconcluso 97

por muitas dificuldades na vida, mas ele continuava indo em

frente. Ele havia sido jogador de futebol na sua juventude. Mas,
ele havia sofrido um acidente que machucara as suas pernas e
ele no pode mais jogar. Ele havia vindo para So Paulo trinta e
oito anos atrs para procurar um emprego melhor e prosperida-
de para sua famlia. S iluses! Ele s havia podido comprar aque-
le terreno no qual eles viviam agora. A casa havia cado um ano
atrs durante a enchente e eles haviam perdido tudo. Eles nem
tinham dinheiro para acabar de construir a casa de novo.
Slvia, neste momento, descobriu a cabea e disse que ela odiava ser
pobre. Seu pai havia trabalhado tanto para nada! Eles no tinham
nada! Ela queria um pouco de conforto. No valia a pena trabalhar!
Isabel, a me de Slvia, me contou, enquanto caminhvamos no
terreno em que estava sendo reconstruda a casa, que um de seus
filhos havia tido tambm um "problema nervoso". Isso havia sido
dez anos atrs. Ele havia sido mesmo internado no hospital. Ele
havia perdido na loteria por apenas um ponto. Ele s chorava,
no dormia mais, no comia mais, s chorava e culpava o joga-
dor que havia feito o gol que havia dado a vitria ao outro time.
Ele havia ficado mal mas agora estava bem. Ele estava traba-
lhando. Algumas pessoas diziam que "isso" era de famlia, dizia
Isabel. Dois irmos e uma sobrinha do marido tinham tido "esse
problema" tambm. Mas, Isabel achava realmente que Slvia
havia sofrido um desapontamento amoroso; ela achava que Sl-
via tinha tido um namorado e a relao no havia dado certo.
Slvia havia "guardado isso com ela, e isso havia afetado a mente
dela". Para Isabel, entretanto, o que contava agora, era que Sl-
via, depois de ter tomado a medicao, estava melhor: ela havia
engordado, o "nervoso" geralmente emagrecia, e ela no estava
mais to agressiva. Como ela no estava tambm mexendo com
ningum, eles podiam agora tolera-la.
Como Slvia havia parado de ir s atividades desenvolvidas no
hospital-dia, e se recusava mesmo a comparecer ao Pronto So-
corro para tomar a injeo mensal de Haloperidol, o psiquiatra
decidiu ir pessoalmente a casa dela, e aplicar-lhe a injeo l.
Dois resultados seguiram-se a essa visita: o pai de Slvia, compre-
endendo que o doutor no havia ido at a sua casa se o "proble-
ma de Slvia" no fosse grave, veio pela primeira vez, em quase
trs meses de atividades, participar do grupo de famlia. Slvia,
ela prpria, tornou-se um membro ativo do grupo de pacientes.

ILHA
98 Marina Cardoso

Tais anotaes oferecem vrias possibilidades de leitura, mas,

como eu j havia observado, o meu objetivo aqui ser fazer uma ex-
posio sobre o tema original deste texto, antropologia e psiquiatria,
para apresentar algumas possibilidades analticas e verificar o seu
potencial de explorao, a partir do prprio contexto n'arrativo que
este caso oferece.

Contexto e narrativa na anlise antropolgica sobre

o fenmeno mrbido
O que central no plano da argumentao aqui, que o padro
narrativo (tal como reconstrudo a partir da fala dos informantes)
aparece geralmente como operando uma referncia dupla entre bio-
grafia e contexto, ao mesmo tempo que articula, ou tenta articular, a
experincia da doena aos mltiplos e hierrquicos planos de exegese
(biogrfico, social, espiritual) que esto disposio dentro do uni-
verso cultural do sujeito que narra a sua experincia.
Para Good (1994), a narrativa, concebida ela prpria como
estruturada segundo os padres culturais "nativos", tem uma funo
na prpria "modelagem" da doena. De acordo com o seu ponto de
vista, a narrativa, ao "recontar" a experincia da doena, rene acon-
tecimentos passados em uma ordem significativa; ou seja, numa rela-
o seqencial por meio da qual as experincias e acontecimentos so
significativamente ordenados em uma "estria", tanto em funo da
perspectiva presente e da biografia pessoal, quanto projetada
prospectivamente, em direo a realizao da aspiraes e reorgani-
zao das estratgias vitais. Good (1994) sustenta ainda que, como os
"rituais" e outros "dramas sociais", a narrativa se refere s contradi-
es estruturais presentes na ordem social e indeterminao presen-
te nos perodos de crise.
Sob esse aspecto, mais do que "ordenar a experincia" vivida dos
sujeitos (particularmente nos seus perodos de crise ou disruptura que a
doena, ela prpria, pode vir a significar) a narrativa, ao reestabelecer as
relaes entre doena e a biografia contextualizada dos sujeitos que dela
se valem, revela as lacunas presentes na ordem social e entre esta e a
experincia vivida naquilo que concerne aos valores que orientam a per-
cepo de mundo. esse particularmente o ponto que eu gostaria de
explorar, a partir dos casos de psicose, dado, inclusive, que uma das suas
caractersticas o fato desta categoria aparecer, do ponto de vista psiqui-
trico, como anideica; ou seja, no obedecer uma seqncia de idias tal
como isso geralmente implica na compreenso do discurso do outro.

ILHA
Psiquiatria e Antropologia: Notas sobre um debate inconcluso 99

Tem-se, portanto, um problema e uma distino a serem feitos:

como apreender o discurso do paciente diagnosticado como psictico
pela prtica psiquitrica, se a sua caracterstica no se apresentar,
em princpio, estruturado por uma seqncia de idias por meio da
qual o discurso se organiza e ordena a experincia? Podemos, claro,
apreender o discurso sobre a psicose ou sobre os psicticos tal como
este se apresenta tanto no plano dos saberes especializados quanto no
plano do senso comum, e, neste ltimo caso, estaramos apreendendo
o modo como a prpria psicose , por um lado, representada, e, por
outro, experimentada pelos sujeitos que a sofrem. Gostaria de me de-
ter neste ponto primeiramente.
O que convencionamos chamar em termos mdico-psiquitri-
cos de "psicose" no aparece no discurso popular como uma catego-
ria distinta. Mas, ainda que sujeita ao mesmo quadro de referncias
de determinao causal da "doena dos nervos" (que a categoria,
por excelncia, a qual so referidos problemas de natureza fsico-mo-
ral) , um certo "estranhamento" em relao a um conjunto de com-
portamentos que ultrapassa essa configurao desloca a sua interpre-
tao desse quadro explicativo, e essa "falta", localizada no aspecto
eminentemente moral que o "nervoso" comporta, faz surgir a possi-
bilidade de "fingimento".
O comportamento das pessoas assim afetadas, diferentemente
da legitimidade da "doena dos nervos", que aparece como constitutiva
da prpria noo de pessoa (Duarte 1986), , geralmente, interpreta-
do como "vagabundagem", "preguia"; ou seja, essas pessoas estari-
am "fingindo" para escapar das responsabilidades e atribuies em
relao a famlia, principalmente aquelas derivadas da rbita do tra-
balho (e, dessa forma, o comportamento dessas pessoas aparece tam-
bm como uma "afronta" aos pais). Como observava um dos pacien-
tes: "eles nos chamam de louco por causa da preguia"; a me de
uma outra paciente dizia que a filha sofria de "preguicite aguda",
assim como o irmo de Slvia questionava perplexo, como "aquilo"
no podia ser "vagabundagem" se nas horas das refeies a irm,
que permanecia a maior parte do tempo deitada e com a cabea co-
berta, levantava-se para comer.
Para os prprios pacientes psicticos essa "falta" tambm est
presente: uma ausncia de explicao possvel para aquilo que os aco-
mete. O discurso no se completa, e aqui eu no estou me referindo
ao discurso do sujeito durante o surto psictico, quando a fragmenta-
o do discurso aparece ela prpria como uma das caractersticas

ILHA
100 Marina Cardoso

bsicas da manifestao da desordem pela irrupo de imagens e alu-

cinaes auditivas que, aparentemente, quebra a sua coerncia ver-
bal, mas do discurso, enquanto tentativa de ordenar e tornar acess-
vel ao outro uma experincia que ela prpria aparece para esses paci-
entes como dissociada (pelo menos para aqueles que, sem estarem
cronificados, essa exigncia ainda se mantm).
O discurso sobre a experincia psictica no se fecha em uma
possibilidade de explicao que faa sentido para os prprios sujeitos
que o esto formulando, mas so aventadas simultaneamente causas
variveis para explicar o que est acontecendo com eles, sem que es-
sas possveis razes se articulem entre si ou possam conter a possibili-
dade de integrar essa experincia em um todo reflexivo. Por exemplo,
um mesmo paciente atribuiu o seu "problema nervoso" a simultanea-
mente: um trauma de infncia no qual ele foi ameaado de estupro;
por ter uma vez batido com a cabea fortemente no cho; ou ainda
porque ele costumava trabalhar como lixeiro e o mal cheiro "estra-
gou" a cabea dele; a falta de comunicao dentro de casa, principal-
mente a rudeza do seu pai; mas poderia ser, eventualmente, um pro-
blema espiritual, mas quem sabe ainda, por meio de uma tomografia
computadorizada, os mdicos no poderiam ver o que havia de erra-
do com a cabea dele?
Claro que essas mltiplas interpretaes ou levantamento de
possibilidades explicativas, que sugeririam tambm o seu possvel
"outcome", no se restringem somente a experincia que esta sendo
chamando aqui psictica, mas constituem a qualidade "subjuntiva"
prpria experincia da doena e a sua construo narrativa (Good
1994), podendo, inclusive, serem compreendidas dentro dos comple-
xos sistemas de interpenetraes causais colocados disposio dos
sujeitos pelos planos possveis de exegeses prprios a essa construo,
tal como o caso da "doena dos nervos".
O que parece significativo no discurso do paciente psictico
que ele se interrompe pela impossibilidade de comunicar a "diferen-
a" daquilo que outras pessoas pensam, fazem e vem e o que "eles"
pensam, fazem, e vem, e sobre essa diferena que a fala se inter-
rompe ( "no posso falar sobre isso", dizia uma paciente), para fazer
emergir a questo que a subjaz: o que esta acontecendo comigo, se
um dia "isso" pode ser resolvido, como Slvia perguntava (e ficava
sem resposta). Para esses pacientes, o "consolo" subsistia no interior
de uma verdade a ser revelada, e que era incomunicvel, ou no esque-
cimento que alguns outros desejavam.

ILHA
Psiquiatria e Antropologia: Notas sobre um debate inconcluso 101

Psiquiatria, antropologia e polticas pblicas de sade mental

Tem sido comumente aceito pela bibliografia (e eu j havia me
referido a isto antes) que a srie de reformas institucionais no setor
mdico-psiquitrico foi decorrente das polticas estatais do perodo
ps-guerra. Tanto a previdncia social quanto os cuidados mdicos
tornaram-se elementos de uma ampla poltica referente ao que pas-
sou a ser chamado o "Estado de bem-estar social". Essa bibliografia
tambm salienta que as crises fiscais que se sucederam no plano do
Estado levaram a uma mudana progressiva do modelo assistencial
proposto, resultando em uma estratgia poltica que, tentando man-
ter o equilbrio entre os crescentes gastos com a assistncia mdica e
previdenciria e o aumento da demanda populacional por esses ser-
vios, foi a de simultaneamente reduzir a proviso direta de servios
(incentivando o setor privado e cortando gastos com instituies de
caro custeio como os hospitais psiquitricos) e promover programas
integrados de cuidados mdicos comunitrios.
Tambm a literatura mais especfica sobre o processo de
"desinstitucionalizao" da assistncia psiquitrica pblica observa
que este seguiu o desenvolvimento das polticas de bem estar social,
resultando na sua progressiva integrao aos servios assistenciais
comunitrios (Busfield 1986; Scull 1984; Warner 1985). Outros fato-
res, que tambm so apontados como relevantes nesse processo, seri-
am as mudanas nos cuidados teraputicos pela descoberta dos prin-
cpios ativos dos psicofrmacos, os programas de reabilitao e as
experincias teraputicas comunitrias do ps-guerra, alm da
integrao das teorias psicolgicas na prtica psiquitrica.
Sob esse aspecto, a assero comumente aceita segundo a qual o
Estado "reapropriou" o discurso revolucionrio da anti-psiquiatria,
perde a variabilidade das relaes entre os processos polticos e as
polticas sociais. Por um lado, o prprio Basaglia (1985) j observava
que as reformas nos asilos psiquitricos no haviam tocado nas suas
estruturas funcionais. Procuraram muito mais melhorar o atendimento
prestado buscando a sua maior operacionalidade e eficcia do que
propriamente promoveram uma mudana radical no interior dessas
instituies. Por outro lado, tal como Sedgwick (1982) aponta, o mo-
vimento da anti-psiquiatria parece ter se mostrado inadequado tanto
para lidar com a experincia subjetiva da doena mental quanto com
as questes poltico-sociais referentes sua assistncia.
Cabe, entretanto, salientar que foram essas reaes contra os as-
pectos de controle e estigmatizao presentes no cuidado institucional

ILHA
102 Marina Cardoso

e na demanda pela extenso aos "doentes mentais" dos direitos civis

e dos benefcios sociais, que seriam supostamente compartilhados por
toda a comunidade, que foram usadas para promover as ainda re-
centes aes que visam a progressiva retirada de pacientes dos hospi-
tais psiquitricos e a implantao de um servio de atendimento
ambulatorial, por meio das quais se espera promover a prpria mu-
dana das representaes e comportamentos sociais relativos a doen-
a mental e aos pacientes psiquitricos. O modo, entretanto, como
essas mudanas foram operacionalizadas revela algumas das contra-
dies do modelo assistencial proposto assim como as suas limitaes.
O trabalho de Vasconcelos (1992) sobre o sistema de atendi-
mento ambulatorial no Brasil aponta que a sua prioridade formal
tem sido subestimada. O modelo dominante de assistncia prestado
tem selecionado a clientela de acordo com o seu background scio-
cultural e econmico, e ex-pacientes das instituies psiquitricas que
necessitam tratamento continuado no esto recebendo os cuidados
devidos. Seus dados confirmam pesquisas anteriores que tm salien-
tado que o modelo psicolgico que domina o servio assistencial pres-
tado no adequado para tratar a clientela proveniente das classes
trabalhadores (a quem, de fato, esse servio deveria ser direcionado),
a qual se orienta por outros modelos classificatrios e teraputicos
sobre o sofrimento psquico (Duarte 1985).
Tal como havia sido observado anteriormente (Cardoso 1999), o
resultado da integrao da prtica psiquitrica clnica mdica tem
sido o tratamento extensivo de morbidades consideradas de acordo
com a classificao nosolgica mdica como psicossomticas e o con-
sumo em larga escala de medicamentos psicotrpicos. Sob esse aspec-
to, alguns autores [Birman (1980), por exemplo] consideram que a
integrao do atendimento psiquitrico ao sistemas comunitrios de
sade alargou consideravelmente o campo do controle social exerci-
do pelos servios mdicos, os quais passaram, virtualmente, a englo-
bar as relaes interpessoais como parte da interveno realizada.
Dessa forma, a dimenso poltica que "sade" e "sade mental" pas-
saram a ter como parte do apelo pblico a bens e servios sociais tor-
na-se ambgua, uma vez que largamente dependente dos interesses
polticos e modelos hegemnicos de cuidados mdico-assistenciais.
Pode-se mesmo acompanhar esse processo no Brasil, levando-se em
considerao o prprio Modelo de assistncia comunitria sade
que foi aqui introduzido. Tomarei como referncia dois trabalhos an-
teriores que trataram do tema (Cardoso 1996, 1999).

ILHA
Psiquiatria e Antropofagia: Notas sobre um debate inconcluso 103

O modelo comunitrio de assistncia mdica comeou a ser im-

plantado no Brasil em 1974, de acordo com os princpios definidos
pela VI Conferncia Nacional de Sade e pela Lei 6.229 de 1975 que
criou o Sistema Nacional de Sade. De acordo com esses princpios, a
nfase do sistema de ateno sade deveria recair sobre o aspecto
preventivo, a ser realizado por meio da extenso dos cuidados prim-
rios para as periferias urbanas e zonas rurais. Foi tambm proposto
um modelo de assistncia mdica baseado numa estrutura regional e
hierrquica que deveria ser capaz de integrar a "rede mdico-sanit-
ria" com a j existente "rede mdico-hospitalar". Os cuidados mdi-
cos deveriam tambm, de acordo com esse modelo, serem iniciados
nos postos e unidades municipais e distritais de sade, e a clientela
referida para servios hospitalares especializados de acordo com a
gravidade da avaliao clnica realizada.
Data desta poca o lanamento dos primeiros programas de al-
cance nacional para prover assistncia mdica extensiva, tais como o
PIASS (Programa de Interiorizaro das Aes de Sade e Saneamen-
to) em 1976 e o PREV-SADE ( Programa Nacional de Aes Bsicas
de Sade). O primeiro plano nacional de sade mental, PISAM (Pro-
grama Integrado de Sade Mental) foi formulado tambm durante
esse perodo, em 1977, pela ento criada DINSAM (Diviso Nacional
de Sade Mental), de acordo com as diretrizes gerais da Portaria Mi-
nisterial 32/BSB de 22 de janeiro de 1974. De acordo com essas dire-
trizes, o principal objetivo do programa seria o de criar um servio de
atendimento ambulatorial por meio da progressiva incluso da assis-
tncia psiquitrica rede bsica de servios de sade ento proposta.
Tais reformas no sistema mdico oficial afetaram tambm o an-
tigo instituto de previdncia social (INAMPS, hoje INSS), que lanou
em 1982 um programa chamado CONASP (Conselho Consultivo e
Administrativo de Sade Previdnciria) para prover atendimento
mdico-psiquitrico em conjunto com a rede pblica. O programa
procurava reafirmar a mesma diretriz j anunciada para o sistema de
sade pblica, qual seja, a de assegurar a proviso de cuidados mdi-
cos por meio de um sistema unificado, regionalizado e hierarquizado
de sade. Sob esse aspecto, a legislao constitucional que criou o
SUS (Sistema nico de Sade) e estabeleceu suas diretrizes bsicas7
representa o resultado de todos estes programas anteriores que tm
sido objeto das polticas pblicas na rea desde a dcada de 70.
Justificando tais mudanas no modelo de ateno sade p-
blica, tais programas visavam simultaneamente o controle dos custos,

ILHA
104 Marina Cardoso

a racionalizao dos servios prestados e a extenso dos cuidados

mdicos por meio da rede bsica de sade toda populao que ti-
nha at ento permanecido aparte de qualquer assistncia mdica
sistemtica. Em relao assistncia psiquitrica, os programas reco-
mendavam ainda que esta deveria ser prestada principalmente por
meio dos servios ambulatoriais, prevendo-se a incluso gradual de
enfermarias psiquitricas em hospitais gerais, criao de servios al-
ternativos como hospitais-dia e casas protegidas, e a introduo de
equipes multiprofissionais no atendimento prestado. Alm desses as-
pectos, a identificao de problemas graves tanto no gerenciamento
das instituies asilares pblicas e privadas quanto nos cuidados pres-
tados (internaes desnecessrias, altas taxas de readmisses, mani-
pulaes de diagnsticos para postergar altas, etc.) deram maior ape-
lo aos projetos de reformas propostos que contaram ainda com a
mobilizao de organizaes polticas e profissionais que vinham j
algum tempo denunciando as precrias e degradantes condies da
vida institucional asilar s quais os pacientes psiquitricos estavam
submetidos.
Durante esse perodo, reformas progressivas foram feitas em
algumas instituies asilares pblicas, como, por exemplo, decrsci-
mo do nmero de pacientes internados por meio de alta ou transfe-
rncia, implementao de melhores condies de vida e tratamento
no interior dessas instituies, criao de unidades ambulatoriais, e
mudanas gerais nos modelos de proviso de servios por meio da
nfase em medidas preventivas com a incorporao da assistncia
psiquitrica rede bsica de sade e a reintegrao do doente mental
na famlia e na comunidade (Delgado 1987; Resende 1987; Vasconce-
los 1992).
O trabalho de Stoltenborg (1995), que trata de verificar o modo
como essas reformas, definidas e priorizadas pelas polticas estataiss,
vm efetivamente sendo implementadas, a partir de um estudo de
caso em uma instituio pblica do Estado de So Paulo, na cidade
de Casa Branca, demonstra que essas reformas, apesar do seu carter
aparentemente progressista e humanista, obedecem de fato a uma
lgica muito mais administrativa do que propriamente teraputica. O
trabalho tambm observa que, apesar dessas reformas estarem imbu-
das de uma proposta de reintegrao dos pacientes na famlia e na
comunidade (requerendo, por outro lado, que famlia e comunidade
participem e se integrem ao atendimento proposto), as dificuldades
para tal residem no somente na formao de uma estrutura adequa-

ILHA
Psiquiatria e Antropologia: Notas sobre um debate inconcluso 105

da de servios mas tambm toca numa outra questo que tem at

ento merecido pouca ateno dos formuladores dessas propostas: o
mbito das prticas e representaes sociais sobre a doena mental.
De fato, quando essa questo referida, tais prticas e repre-
sentaes aparecem como "mistificaes" (supondo, portanto, um
"programa educacional" para mudar "as representaes coletivas e
comportamentos populares sobre a doena mental", os quais, supos-
tamente, teriam levado legitimao das instituies asilares como
modelo publicamente reconhecido de tratamento 9) e/ou "empecilhos"
ao pleno desenvolvimento dos novos modelos teraputicos"(os quais
supem, por sua vez, no somente o apoio pblico ao novo modelo
assistencial descentralizado da instituio asilar como tambm a
integrao do doente mental prpria comunidade). Trata-se, em
suma, de promover uma mudana na prpria viso que a sociedade
tem sobre a "doena mental" como forma de operacionalizar o novo
modelo proposto.
O que interessante, e o que eu gostaria particularmente de
salientar, que, em primeiro lugar, o que aparece como "representa-
es coletivas e comportamentos" sobre a "doena mental" (para uti-
lizar o mesmo referencial do documento citado) diz respeito tanto a
uma "viso" da sociedade sobre a "doena mental" quanto a uma
prtica social legitimada pelo prprio poder pblico desde o sculo
XIX, quando o movimento de reforma, ento em curso na Europa,
cria os primeiros asilos para o confinamento dos chamados "aliena-
dos mentais". A literatura sobre o tema extensa e bastante conheci-
da, particularmente o trabalho de Foucault (1978), mas cabe mencio-
nar que, no seu conjunto, ela aponta para o modo como a formao
da estrutura asilar estava relacionada com o prprio projeto moral,
disciplinar e poltico da sociedade ocidental moderna.
Outros autores (Skultans 1979; Showalter 1985; Grob 1990), que
focaram seus trabalhos sobre os aspectos ideolgicos e regulatrios das
concepes sociais sobre a insanidade durante o mesmo perodo (em
contraposio, a princpio, aos autores mencionados anteriormente que
desenvolveram suas anlises dentro de um campo terico relativo aos
mecanismos de poder e coero das instituies psiquitricas tais como
elas aparecem na sociedade ocidental moderna), observam que a cons-
truo do conhecimento mdico sobre a loucura aparece no jogo da
reproduo, sob a forma aparentemente "cientfica" e "profissional",
de axiomas culturais cujos padres s podem ser apreendidos por meio
da sua mtua referncia ao "senso comum" (como conjunto de repre-

ILHA
106 Marina Cardoso

sentaes publicamente compartilhadas) a as tradies intelectuais e

polticas a partir das quais o seu aporte ideolgico se forma.
Se, por um lado, a formao da psiquiatria como campo institucional
e profissional se encontra vinculada ao iderio poltico-ideolgico da
nascente sociedade moderna que se consolida no sculo XIX, por ou-
tro, ao ser criada como campo "autnomo" de conhecimentos e sabe-
res especializados, esta passa a "responder" publica e legitimamente
pelas concepes e prticas sociais sobre a "doena mental" que se
formaram no bojo desse processo. Essa uma questo controversa,
largamente dependente do aporte terico dos autores que trataram
do tema e a qual pode mesmo ser trazida para o contexto contempo-
rneo com o recente desenvolvimento de pesquisas etnogrficas sobre
as representaes ocidentais sobre a doena mental, tanto no plano
das concepes populares sobre a "loucura" quanto no plano das for-
mulaes mdicas sobre as enfermidades mentais.
Desenvolvendo pesquisas sobretudo na Europa e nos Estados
Unidos, certos autores observam, por exemplo, que h uma conver-
gncia entre o discurso mdico e o discurso popular sobre a doena
mental, sugerindo que a avaliao clnica teria como base o senso co-
mum (Marsella e Write, 1982). Essa convergncia derivaria da refe-
rncia comum s noes ocidentais de comportamento social e doen-
a. Sob esse ponto de vista, Gaines (1982) sugere que a prtica psiqui-
trica est relacionada com os modelos implcitos de "pessoa" e "lou-
cura" que fazem parte da tradio cultural ocidental. Littlewood (1989;
1990) tambm sugere que grande parte do conhecimento psicanalti-
co e psiquitrico seria, de fato, uma "profissionalizao" das concep-
es populares sobre os distrbios de natureza psquica, em
contraposio a autores como Downey (1967), que considera que a
classificao popular de causas e sintomas da doena mental refleti-
ria os aspectos morais, mentais e interpessoais relacionados aos trs
tipos bsicos de modelos explicativos (moralista, neuro-biomdico, e
psicanaltico) que foram desenvolvidos no mbito da cultura ociden-
tal e se tornaram parte da cultura geral.
Tanto uma perspectiva quanto a outra, entretanto, no levam
em considerao os processos por meio dos quais certas concep-
es se tornam dominantes e o papel do conhecimento profissional
nas relaes de poder ao legitimarem determinados "arranjos soci-
ais" e reproduzirem essas concepes como "conhecimento cient-
fico", ao incorporarem premissas supostamente fundadas nas ci-
ncias biomdicas, como Young (1980), por exemplo, mostrou em

ILHA
Psiquiatria e Antropologia: Notas sobre um debate inconcluso 107

relao a noo de "stress", tal como esta usada pela classe m-

dia norte-americana.
Trata-se, assim, no de avaliar se as concepes populares vi-
gentes sobre a "doena mental" so a base do conhecimento profissi-
onal que se formou na sociedade ocidental moderna, ou, inversamen-
te, o resultado do processo de difuso desse conhecimento, mas tor-
na-se necessrio investigar o modo como essas concepes so social
e culturalmente construdas, "negociadas" e legitimadas. Sob esse
aspecto, pesquisas comparativas sobre a etiologia e o tratamento das
doenas mentais tm demonstrado que antes de serem "enfermida-
des" clinicamente definidas as "doenas mentais" so construes
sociais. Do mesmo modo, os diagnsticos psiquitricos tanto apare-
cem eles prprios como construes sociais, relacionados aos
paradigmas da cincia mdica ocidental, como baseados na avalia-
o clnica, na qual se defrontam as perspectivas dos pacientes com
aquelas dos profissionais encarregados dos tratamentos teraputicos
(Kleinman 1988).
Tendendo a conceber "cultura" como sistema cognitivo, a re-
orientao ps-moderna no campo disciplinar da antropologia deu
uma nova direo tambm em relao a essa temtica, levando tanto
ao exame dos conceitos de doena como parte dos sistemas simbli-
cos culturalmente ordenados quanto ao modo como a experincia da
doena aparece articulada a esses mesmos sistemas (Good 1994;
Littlewood 1990; Marsella and White 1982). Sob esse prisma, essa
"reorientao" no campo da antropologia significou um avano sen-
svel nas pesquisas realizadas na rea de antropologia mdica, que
tendiam at ento estarem centradas no estudo dos sistemas
classificatrios locais como fonte de dados comparativos usados para
observar a distribuio cultural e padres de manifestao de deter-
minados tipos de manifestaes patolgicas ("culture bound
syndromes"), sendo que os sistemas explicativos e teraputicos nati-
vos eram somente percebidos como partes dos "sistemas locais de cren-
as" e as terminologias nativas usadas para promoverem a compara-
o com o sistema ocidental moderno de diagnstico.
Cabe, entretanto, observar que a assero segundo a qual "do-
ena" um fenmeno grandemente experimentado no domnio da
organizao cognitiva da cultura (e tambm, sob outro aspecto, na
estrutura social por onde ela se manifesta) no significa, tal como na
perspectiva da prtica mdica contempornea (e dos discursos
construdos em torno desta prtica), que "sociedade" ou "cultura"

ILHA
108 Marina Cardoso

possam ser ento identificadas como fontes de empecilhos para a ple-

na realizao dos ideais comunitrios de sade, atribuindo, por exem-
plo, as dificuldades para a remodelao do sistema de atendimento
psiquitrico s "representaes coletivas e comportamentos popula-
res sobre a doena mental". Eles o so, mas da perspectiva dos pro-
gramas de sade pblica que almejam modifica-los para adequa-los
s suas novas propostas.
De fato, a identificao de problemas sociais na base das polti-
cas pblicas de sade pode, por um lado, levar a uma avaliao das
diferenas culturais (scio-econmicas ou tnicas) como "causas"
desses problemas, validando, por esse meio, projetos "educacionais"
ou intervenes "teraputicas" que so ento elaborados e tidos como
finalidade poltica legtima [geralmente levando ao que Farmer (1992)
designa como polticas de "culpar a vtima"]. Por outro lado, as asso-
ciaes entre fatores sociais, grupos populacionais e prognsticos de
doenas so altamente dependentes dos significados culturais atribu-
dos a esses aspectos, por meio dos quais as "doenas", assim
identificadas, podem ser efetivamente entendidas como em funo
de uma determinada ordem social, tanto quanto os sistemas
teraputicos desenvolvidos para o seu controle.
Sob esse prisma, a dialtica entre contexto social e polticas p-
blicas pode elucidar como so manejados os episdios de doena tal
como eles so circunscritos tanto pelo significado cultural que lhes
atribudo quanto pelos recursos teraputicos que so ento colocados
disposio para o seu controle. DiGiacomo observa que a percepo
da relao entre sade, economia poltica e doena, tanto como expe-
rincia pessoal quanto como construto cultural, necessita combinar
"the reflexive awareness of its con textual grounding in both popular and
biomedical discourse of illness, with which it exchanges meanings and from
which it borrows dominating power" (DiGiacomo 1992: 109).
Tais observaes no pretendem desconsiderar o apelo progres-
sista e reformista das novas polticas de sade mental, mas somente
apontar que a sua "eficcia" como proposta "teraputica" (que at ento
tem se mostrado ilusria), como projeto poltico ou ainda como ele-
mento de transformao da percepo social sobre a doena mental ou
sobre os seus condicionantes, no pode prescindir de uma avaliao
dos seus prprios fundamentos. Da mesma forma, a maneira como se
pretende integrar a clientela aos servios assistenciais propostos no
pode desconsiderar o modo como a experincia do distrbio construda
tanto socialmente quanto por aqueles que a experimentam.

ILHA
Psiquiatria e Antropologia: Notas sobre um debate inconcluso 109

Sheper-Hughes (1987), baseada em dados de uma pesquisa so-

bre o impacto da desinstitucionalizao em pacientes egressos de um
hospital em Boston, observa que mesmo os pacientes gravemente com-
prometidos so sensveis aos significados culturais e valores sociais
atribudos aos episdios psicticos, sugerindo que o reconhecimento
dos sintomas denotativos de doena mental podem ser em funo da
tolerncia da famlia para certos tipos de comportamento.
O relato que apresentei anteriormente indica que, para a classe
trabalhadora, habitante das periferias urbanas brasileiras, alm de
uma avaliao negativa dos pacientes psiquitricos como membros
no trabalhadores da famlia (aventando-se mesmo hipteses de si-
mulao), os pacientes psiquitricos so vistos como constantes fon-
tes de problemas, perturbando o ritmo das atividades quotidianas e
tencionando ainda mais as j instveis relaes familiares. Sob esse
aspecto, o comportamento da pessoa que se torna "doente" passa a
ter um aspecto significativo no drama "familiar" que o surto psictico
representa, ao catalisar conflitos e localizar o sujeito na rede das suas
relaes familiares e de vizinhana.
Os julgamentos morais que so ento construdos, principalmen-
te pelo fato desses pacientes no "trabalharem", so tambm consi-
derados valores negativos para esses prprios pacientes. Similarmen-
te aos resultados da pesquisa realizada por Estroff (1982), que acom-
panhou pacientes norte-americanos que tambm faziam parte de um
grupo de tratamento psiquitrico comunitrio, o fato dos pacientes
integrados ao programa do hospital-dia que serviu como base da pes-
quisa em Brasilndia receberem benefcios previdncirios, como pen-
ses ou auxlios-doena, refora a percepo da diferena, ao atesta-
rem publicamente a incapacidade desses pacientes para o trabalho.
O mesmo acontece com o uso contnuo da medicao psicotrpica
que, alm de reverter em efeitos colaterais percebidos como desagra-
dveis, tal como a ameaa da impregnao, atesta tambm para esses
pacientes a sua condio permanente de "doentes".
Paradoxalmente, os aspectos que deveriam ser considerados
benficos do ponto de vista dos programas desenvolvidos para aten-
der esses pacientes (proteo previdnciria e possibilidade de con-
trole dos episdios psicticos pelo uso da medicao psicotrpica) re-
vertem em elementos que se tornam estigmatizantes por parte da pr-
pria percepo que esses mesmos pacientes constrem sobre a sua
prpria condio. Talvez porque, essencialmente, deslocar os aspec-
tos morais contidos na percepo social sobre os comportamentos

ILHA
110 Marina Cardoso

manifestos desses pacientes e os seus significados na dinmica das

relaes familiares, para uma esfera de cuidados profissionais que os
trata como sintomas pontuais a serem medicamente controlados den-
tro de um quadro sindrmico, para supostamente permitir a perma-
nncia e/ou reintegrao desses pacientes na sociedade mais ampla,
no seja suficiente para dar conta da experincia tanto subjetiva quanto
social do sofrimento psquico que requereria justamente a reelaborao
narrativa e contextual para se expressar; ou seja, o domnio das re-
presentaes e prticas coletivas que a regulam.
Obs.: Quando retornei, no final de 1994, a reencontrar o grupo
de profissionais de sade mental que havia sido encarregado da pro-
posta de criao do hospital-dia junto ao Pronto Socorro da Freguesia
do , o hospital j havia sido fechado em conseqncia das novas
polticas de sade implementadas pelo governo de Paulo Maluf, o
grupo se dispersado e Slvia reinternada, junto com um de seus ir-
mos que tambm havia entrado em surto psictico. O irmo que a
levara, naquele 05 de julho de 1992, ao Pronto Socorro.

Referncias Bibliogrficas
BASAGLIA, F. 1985. A instituio negada. Rio de Janeiro: Graal.
BIRMAN, J. 1980. Enfermidade e loucura: sobre a medicina das inter-relaes. Rio de Janeiro:
C ampus.
BOLTANSKI, L. 1979. As classes sociais e o corpo. Rio de Janeiro: Graal.
BUSFIELD, J. 1986. Managing madness: changing ideas and practices. Londres: Hutchinson.
CANESQUI, A. M. 1994. "Notas sobre a produo acadmica de antropologia e sade
na dcada de 80". In: P. C. ALVES e M. C. S. MINAYO (eds.), Sade e doena: um olhar
antropolgico. Rio de Janeiro: Fiocruz..
CARDOSO, M. 1994. The volunteers from the North: social construction of mental disorders
among internai migrants in Brazil. Ph.D. Dissertation, London University.
CARDOSO, M. 1996. "Reforma do modelo assistencial psiquitrico: poltica e contexto".
Teoria e Pesquisa, 16-17: 59-69.
CARDOSO, M. 1999. Mdicos e clientela: sobre a assistncia psiquitrica comunidade. So
Carlos: FAPESP/ EdUFSCar.
DELGADO, P. G. C. 1987. "Perspectivas da psiquiatria ps-asilar no Brasil". In: N. R.
Costa e S. A. Tundis (org.), Cidadania e loucura: polticas de sade mental no Brasil.
Petrpolis: Vozes.
DiGIACOMO, S. M. 1992. "Metaphor as , illness: postmodern dilemmas in the
representation of body, mind and disorder". Medical Anthropology 14(1): 109-137.
DONNANGELO, M. C. F. 1978. Medicina e sociedade. So Paulo: Pioneira.
DOUGLAS, M. 1975 Purity and danger: an anal ysis of the concepts of pollution and taboo.
Londres: Ark Paperbacks.
DOWNEY, K. J. 1967. "Public images of mental illness: a factor analytic study of causes
and synptoms". In: Social Science and Medicine 1:45- 65.

ILHA
Psiquiatria e Antropologia: Notas sobre um debate intoncluso 111

DUARTE, L. F. D. e ROPA, D. 1985. "Consideraes tericas sobre a questo do atendi-

mento psicolgico as classes trabalhadoras". In: S. Figueira, (org.) Cultura da psica-
nlise. So Paulo: Brasiliense.
DUARTE, L. F. D. 1986. Da vida nervosa nas classes trabalhadoras urbanas. Rio de Janeiro:
Jorge Zahar Editor /CNPq.
ESTROFE, S. E. 1982. "Long term psychiatry clients in an American community: some
socio-cultural factors in chronic mental illness". In: N. J. Chrisman e T. Maretzki
(org.), Clinically applied anthropology. Dordrecht: Reidel.
EVANS-PRITCHARD, E. E. 1973 Witchcraft, oracles and magic among the Azande. Oxford:
Oxford University Press.
FARMER, P. 1992. AIDS and accusation: Haiti and lhe geography of blame. Berkeley e Los
Angeles: University of Califomia Press.
FASSIN, D. 1984. "Anthropologie et folie". Cahier Internationaux de Sociologie LXXVII:
237-272.
FOUCAULT, M. 1978. Histria da loucura na idade clssica. So Paulo: Perspectiva.
FOUCAULT, M. 1981. "O nascimento da medicina social". In: Microfisica do poder. Rio de
Janeiro: Graal.
GAINES, A. D. 1982. "Cultural definitions, behavior and the person in American
psychiatry". In: A J. Marsella e G. M.White (org), Cultural conceptions of mental health
and therapy. Dordrech: Reidal.
GOOD, B. J. 1994. Medicine, rationality, and experience: an anthropological perspective.
Cambridge: Cambridge University Press.
GROB, G. N. 1990. "Marxian analysis and mental illness". In: History of psychiatry 1:223-232.
KLEINMAN, A. 1988. Rethinking psychiatry: from cultural category to personal experience.
New York: Free Press.
LVI-STRAUSS, C. 1974. "Introduo obra de Marcel Mauss". In: Mauss, M. Sociologia
e antropologia. So Paulo: EdUSP/EPU.
LVI-STRAUSS, C. 1975a. "A eficcia simblica". In: Antropologia estrutural. Rio de
Janeiro: Tempo Brasileiro.
LVI-STRAUSS, C. 1975b. "O feiticeiro e sua magia". In: Antropologia estrutural. Rio de
Janeiro: Tempo Brasileiro.
LEWIS, I. 1977. xtase religioso. So Paulo: Perspectiva.
LITTLEWOOD, R. e LIPSEDGE, M. 1987. "The butterfly and the serpent: culture
psychopathology and biomedicine". Culture, Medicine and Psychiatry, 11: 289-335.
LITTLEWOOD, R. 1989. "Science, shamanism, and hermeneutics". Anthropology Today,
5 (1) : 5-11.
LITTLEWOOD, R. 1990. "From categories to contexts: a decade of the 'new cross cultural
psychiatry'". British Journal of Psychiatry, 156: 308-327.
LITTLEWOOD, R. 1991. "Against pathology: the new psychiatry and its critics". British
Journal of Psychiatry, 159: 696-702.
LOUGON, M. 1993. "Desinstitucionalizao da assistncia psiquitrica: uma perspectiva
critica". Physis, 3 (2): 137-164.
LOYOLA, M. A. 1984. Mdicos e curandeiros: conflito social e sade. So Paulo: DIFEL.
MACHADO, R. et al. 1978. Danao da norma: medicina social e constituio da psiquiatria no
Brasil. Rio de Janeiro: Graal.
MALLOY, J. 1976. "Poltica de bem-estar no Brasil: histrico, conceitos e problemas". R.
Administrao Pblica, 10 (2): 5-29.
MARSELLA, A. J. e WHITE, G. M. (org.). 1982.Cuitura/ conceptions of mental health and
therapy. Dordrech: Reidal.

ILHA
112 Marina Cardoso

MONTERO, P. 1985. Da doena a desordem: as prticas mgico-teraputicas na umbanda. Rio

de Janeiro: Graal.
MORGAN, L. 1993. Community participation in health: lhe politics of primary care in Costa
Rica. Cambridge: Cambridge University Press.
QUEIROZ, M. de S. 1991. Representaes sobre sade e doena: agentes de cura e pacientes no
contexto do SUDS. Campinas: UNICAMP.
RESENDE, H. 1987. "Poltica de sade mental no Brasil: uma viso histrica". In: N. R.
Costa e S. A. Tundis (org.), Cidadania e loucura: polticas de sade mental no Brasil.
Petrpolis: Vozes.
ROSEN, G. 1980. Da polcia mdica medicina social. Rio de Janeiro: Graal.
SCHEPER-HUGHES, N. 1987 "Mental in Southie: individual, family and community
responses to psychosis in South Boston". Culture, Medicine and Psychiatry 11: 53-78.
SCULL, A. T. 1979. Museum of madness: the social organization of insanity in the nineteenth
century. Londres: Allen Lane.
SEDGWICK, P.1982. Psychopolitics. Londres: Pluto Press.
SHOWALTER, E. 1985. The female ma lady : women, madness and English culture 1830-1980.
Londres: Virago.
SINGER, P. et ai 1978. Prevenir e curar: o controle social atravs dos servios de sade. Rio de
Janeiro: Forense-Universitria.
SKULTANS, V. 1979. English madness: ideas on insanity, 1580-1890. Londres: Routledge
& Kegan Paul.
STOLTENBORG, A. 1995. Desinstitucionalizao: o que muda para o doente mental.
Monografia de graduao. Universidade de So Carlos.
SWARTZ, L. 1992. "Professional ethnopsychiatry in South Africa: the question of
relativism". In: A D. Gaines (org) Ethnopsychiatry: the cultural construction of
professional and folk psychiatries. Albarty: State University of New York Press.
THROITS, P. e ANGEL, R. 1987. "The impact of culture on the cognitive structure of
illness". In: Culture, Medicine and Psychiatry 11: 465-484.
TURNER, V. 1974. O Processo Ritual. Petrpolis, Vozes.
VASCONCELOS, E. M.1992. The new alienists of lhe poor: developing community mental
health services in Brazil- 1978/1989. Ph.D Dissertation, London University.
YOUNG, A. 1980. "The discourse on stress and the reproduction of conventional
knowledge". Social Science and Medicine 14B: 133-146.
WARNER, R. 1985. Recovery from schizophrenia: psychiatry and political economy. Londres:
Routledge & Kegan Paul.
ZOLA, I. K. 1966. "Culture and symptoms: an analysis of patients' presenting
complaints". American Sociologi cal Review 3: 615-630.

Notas
1 Palestra feita junto ao Programa de Ps-Graduao em Antropologia Social da
Universidade Federal de Santa Catarina em maio de 2000, sob o ttulo Perspectivas atuais da
investigao antropolgica aplicada psiquiatria, cuja verso preliminar, mais especificamente o
item 3 deste texto, foi originalmente publicada na Revista Teoria e Pesquisa, Vol. 16-17, do
Departamento de Cincias Sociais da Universidade Federal de So Carlos, em 1996.
2 Canesqui (1994) apresentou um trabalho sobre essa produo no Brasil durante
a dcada de 80, no qual faz tambm algumas referncias produo norte-americana,
inglesa e francesa.

ILHA
Psiquiatria e Antropologia: Notas sobre um debate inconcluso 113

3 Para uma anlise desse processo no Brasil ver Malloy (1976).

4 Morgan (1993) mostra, por exemplo, por meio de uma anlise sobre o atendi-
mento primrio na Costa Rica, tido como modelo pela OMS, como as questes relativas
sade pblica, colocadas no frum poltico da participao comunitria, foram, de
fato, muito mais usadas como "slogans" para subsidiar disputas poltico-partidrias do
que propriamente representaram uma melhoria efetiva dos servios de sade locais.
5 Sob esse aspecto, ver o trabalho de Morgan (1993) sobre o modelo de atendi-
mento primrio implementado na Costa Rica.
Cardoso (1999), sobre migrantes rurais e o discurso sobre a "doena dos ner-
vos" no Brasil; Swartz (1992), sobre discriminao racial na frica do Sul; e Gaines
(1982) sobre essa mesma questo com base em dados provenientes dos Estados Unidos
da Amrica.
7 Governo Federal. Constituio da repblica federativa do Brasil, Seco II, Art. 198,
Braslia, 1988.
8 Dentre eles, particularmente o Plano de ateno a sade mental no Estado de So
Paulo- Quadrinio 1991-94, Governo do Estado de So Paulo/Secretaria de Estado da
Sade, So Paulo, 1991.
9 Sob esse aspecto, ver, por exemplo, o documento Avaliao dos 3 anos da poltica
de sade mental democrtica e popular do municpio de So Paulo e o Plano de metas para 1992,
Prefeitura do Municpio de So Paulo/ Secretaria Municipal da Sade/ Assessoria de
Sade Mental, So Paulo, apostila, 1992.
No texto de Stoltenborg, por exemplo, a no cooperao da famlia aparece
como um dos fatores principais que explicariam a no recuperao dos pacientes, de
acordo com as novs diretrizes do modelo teraputico proposto.

ILHA