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quarta-feira, 6 de maio de 2015 13:09:59
PARALISIA CEREBRAL
Teoria e Prtica
Carlos Bandeira de Mello Monteiro
Luiz Carlos de Abreu
Vitor Engrcia Valenti
PARALISIA CEREBRAL
Teoria e Prtica
2015
So Paulo
Copyright 2015, Carlos Bandeira de Mello Monteiro
Dados Catalogrficos
Editora Pliade
Rua Apac, 45 - Jabaquara - CEP: 04347-110 - So Paulo/SP
info@editorapleiade.com.br - www.editorapleiade.com.br
Fones: (11) 2579-9863 2579-9865 5011-9869
Impresso no Brasil
OS AUTORES
Organizadores
PARALISIA CEREBRAL:
Teoria e Prtica
PREFCIO I ..................................................................................... 25
Carlos Bandeira de Mello Monteiro, Luiz Carlos de Abreu, Vitor Engrcia
Valenti
PREFCIO II .................................................................................... 27
Rubens Wajnsztejn
PARTE I
CAPTULO 1
PARALISIA CEREBRAL ....................................................................... 31
Emlia Katiane Embiruu, Carlos Bandeira de Mello Monteiro,
Talita Dias da Silva, Alberto Olavo Advncula Reis, Vitor Engrcia Valenti,
Adriana Gonalves de Oliveira, Luiz Carlos de Abreu
Paralisia Cerebral (Parte I):
1. Histrico ...................................................................................... 31
2. Definio ..................................................................................... 32
3. Epidemiologia ............................................................................... 35
4. Fatores de risco ............................................................................ 36
5. Classificao Clnica ...................................................................... 40
5.1 Espstica ............................................................................... 41
5.1.1 Tetraplgica ................................................................... 42
5.1.2 Diplgica ....................................................................... 43
5.1.3 Hemiplgica .................................................................. 43
5.2 Discintica ............................................................................. 44
5.2.1 Forma coreoatetsica (Hipercintica) ............................... 45
5.2.2 Forma Distnica ............................................................. 45
5.3 Atxica .................................................................................. 46
5.4 Hipotnica .............................................................................. 46
5.5 Mista .................................................................................... 47
Paralisia Cerebral (Parte II):
1. Diagnstico .................................................................................. 47
1.1 Correlao antomo clnica ...................................................... 48
1.2 Comorbidades ........................................................................ 50
1.3 Diagnstico diferencial ............................................................ 51
CAPTULO 2
Principais Complicaes Respiratrias na Paralisia Cerebral ................... 57
Adriana Fanelli, Denise Cardoso Ribeiro
1. Introduo ................................................................................... 57
2. Distrbios do Sono ....................................................................... 58
3. Processos Aspirativos .................................................................... 59
4. Tosse .......................................................................................... 60
5. Refluxo Gastroesofgico ................................................................ 60
5.1 Estruturas que formam barreira antirrefluxo x PC ...................... 61
5.2 Quadro clnico ........................................................................ 62
5.3 Tratamento DRGE ................................................................... 63
6. Disfagia ....................................................................................... 64
7. Biomecnica da Caixa Torcica ....................................................... 65
8. Imobilismo ................................................................................... 66
9. Gerenciamento de Doenas Pulmonares em Crianas com PC ............ 67
10. Concluso .................................................................................. 67
CAPTULO 3
Semiologia dos Reflexos e Reaes Automticas na Paralisia Cerebral .... 71
Eliane Pires de Oliveira Mota, Luiz Carlos de Abreu, Talita Dias da Silva,
Vitor Engrcia Valenti, Marjorie Heloise Masuchi,
Silvia Regina Malheiros, Carlos Bandeira de Mello Monteiro
Reflexos .......................................................................................... 72
A) PRINCIPAIS REFLEXOS
1. Reflexo de preenso plantar .......................................................... 73
1.1 Estmulo
1.2 Resposta
1.3 Perodo
1.4 Comentrios
2. Reflexo de preenso palmar .......................................................... 74
2.1 Estmulo
2.2 Resposta
2.3 Perodo
2.4 Comentrios
3. Reflexo de Moro ........................................................................... 74
3.1 Estmulo
3.2 Resposta
3.3 Perodo
3.4 Comentrios
4. Reflexo da Extenso Cruzada ......................................................... 75
4.1 Estmulo
4.2 Resposta
4.3 Perodo
4.4 Comentrios
5. Reflexo de Colocao Plantar (Placing) ......................................... 75
5.1 Estmulo
5.2 Resposta
5.3 Perodo
5.4 Comentrios
6. Reflexo Cutneo Plantar ................................................................ 76
6.1 Estmulo
6.2 Resposta
6.3 Perodo
6.4 Comentrios
7. Reflexo de Galant (encurvamento) ................................................. 76
7.1 Estmulo
7.2 Resposta
7.3 Perodo
7.4 Comentrios
8. Reflexo Tnico Cervical Simtrico (RTCS) ........................................ 77
8.1 Estmulo
8.2 Resposta
8.3 Perodo
8.4 Comentrios
9. Reflexo Tnico Cervical Assimtrico (RTCA) ..................................... 77
7.1 Estmulo
7.2 Resposta
7.3 Perodo
7.4 Comentrios
10. Reflexo Tnico Labirntico (RTL) ................................................... 77
10.1 Estmulo
10.2 Resposta
10.3 Perodo
10.4 Comentrios
11. Reflexo positivo de suporte ........................................................... 78
11.1 Estmulo
11.2 Resposta
11.3 Perodo
11.4 Comentrios
12. Reflexo da Marcha ....................................................................... 78
12.1 Estmulo
12.2 Resposta
12.3 Perodo
12.4 Comentrios
13. Reflexo dos olhos de boneca ......................................................... 78
13.1 Estmulo
13.2 Resposta
13.3 Perodo
13.4 Comentrios
B) PRNCIPAIS REAES POSTURAIS DA CRIANA ............................... 79
1. Reao Cervical de Retificao ....................................................... 80
1.1 Estmulo
1.2 Resposta
1.3 Perodo
1.4 Comentrios
2. Reao de Retificao do Pescoo Sobre o Corpo ............................. 80
2.1 Estmulo
2.2 Resposta
2.3 Perodo
2.4 Comentrios
3. Reao de Retificao do Corpo sobre o Corpo ................................ 80
3.1 Estmulo
3.2 Resposta
3.3 Perodo
3.4 Comentrios
4. Reao Labirntica de Retificao .................................................... 81
4.1 Estmulo
4.2 Resposta
4.3 Perodo
4.4 Comentrios
5. Reao ptica de Retificao ......................................................... 81
5.1 Estmulo
5.2 Resposta
5.3 Perodo
5.4 Comentrios
6. Reao de Landau ........................................................................ 82
6.1 Estmulo
6.2 Resposta
6.3 Perodo
6.4 Comentrios
7. Reao de Anfbio ......................................................................... 82
7.1 Estmulo
7.2 Resposta
7.3 Perodo
7.4 Comentrios
8. Reao de Pra-quedas ................................................................. 82
8.1 Estmulo
8.2 Resposta
8.3 Perodo
8.4 Comentrios
Consideraes Finais ......................................................................... 83
PARTE II
CAPTULO 7
Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora
na Paralisia Cerebral
Camila Torriani-Pasin e Carlos Bandeira de Mello Monteiro
1. Introduo ................................................................................. 141
2. Fatores que afetam a aquisio de habilidades motoras .................. 143
2.1 Demonstrao ...................................................................... 144
2.2 Estrutura de Prtica .............................................................. 145
2.3 Feedback ............................................................................. 148
Consideraes Finais ....................................................................... 151
CAPTULO 8
Controle Motor e Paralisia Cerebral ................................................... 157
Claudia Eunice Neves de Oliveira, Nelson Francisco Annunciato,
Juan Carlos Bonito
O fornecimento de informaes sensitivas para o controle motor ......... 159
Controle do movimento atravs de mecanismos de Feedback
e Feed forward ............................................................................... 161
Feedback: reativo, adaptativo .......................................................... 161
Feed forward: previamente, proativo, antecipadamente ..................... 162
Crtex Somato-sensitivo e Suas Vias Sensitivas ................................ 164
1. Crtex somato-sensorial e suas vias sensitivas .............................. 164
1.1 rea sensitiva somtica primria (SI) ..................................... 164
1.2 rea sensitiva de associao .................................................. 164
1.3 rea sensitiva somtica secundria (SII) ................................. 164
2. Vias sensitivas ............................................................................ 165
O papel dos proprioceptores no controle motor ................................. 165
2.1 Via sensorial trmica e dolorosa ................................................. 168
2.2 Via sensorial mecnica .............................................................. 168
2.3 Via sensorial proprioceptiva dos membros e tronco ...................... 168
reas Motoras ................................................................................ 170
1. Crtices motores ........................................................................ 170
1.1 Crtex motor primrio ........................................................... 170
1.2 Crtex pr-motor .................................................................. 171
1.3 rea motora suplementar ...................................................... 171
Sistemas descendentes ................................................................... 172
2. Cerebelo .................................................................................... 172
2.1 Sistema de vias aferentes ...................................................... 173
2.2 Sistema de vias eferentes ...................................................... 174
3. Ncleos da Base ......................................................................... 174
3.1 Corpo estriado (putame e ncleo caudado) ............................. 175
3.2 Globo plido ......................................................................... 175
3.3 Ncleo subtalmico ............................................................... 175
3.4 Substncia negra .................................................................. 175
4. Formao Reticular ..................................................................... 176
5. Ncleos Vestibulares ................................................................... 177
CAPTULO 9
Desenvolvimento Motor e suas alteraes na Paralisia Cerebral ........... 179
Silvana Maria Blascovi-Assis
Plasticidade Neuronial ..................................................................... 180
Desenvolvimento motor na Paralisia Cerebral .................................... 181
Programas de Interveno ............................................................... 181
Motivao para a trade me / criana / terapeuta ............................. 182
PARTE IV
CAPTULO 12
Estimulao eltrica neuromuscular (Nmes) e estimulao
eltrica funcional (Fes) .................................................................... 215
Fabio Navarro Cyrillo, Thais Amanda Rodrigue,
Cristiano Schiavinato Baldan, Alessandra Maria Schiavinato,
Alexandre Cavallieri Gomes
FES no controle da postura do tronco de portadores de
Paralisia Cerebral ............................................................................ 216
Utilizao da FES na marcha de portadores de PC .............................. 218
Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) para o tratamento
da espasticidade em crianas portadoras de PC ................................. 223
Parmetros da Estimulao .............................................................. 224
TON/TOFF ou ciclo On/ciclo Off ............................................................ 225
Rampas de subida e descida e tempo de sustentao ......................... 225
Frequncia de pulsos ou dos bursts .................................................. 225
Tempo de durao da terapia ........................................................... 226
Amplitude ...................................................................................... 226
Eletrodos ....................................................................................... 226
Contra-Indicaes e Cuidados para o uso da NMES ............................ 227
Evidncia cientfica e atualizao ...................................................... 227
CAPTULO 13
Terapia por contenso induzida
Rodrigo Deamo Assis
1. Introduo ................................................................................. 235
2. Histrico e a Superao da Teoria do Desuso ................................. 235
3. Descrio do protocolo da TCI ..................................................... 237
3.1 Durao do tratamento ......................................................... 237
3.2 Uso da contenso ................................................................. 238
3.3 Treino das tarefas adaptadas ................................................. 238
A) Argola ............................................................................ 239
B) Blocos em cima da caixa ................................................... 239
C) Virando domins .............................................................. 240
4. Treino das tarefas gerais ............................................................. 240
A) Arrumando a mesa ............................................................... 240
B) Cortando o alimento ............................................................. 241
5. Pacote de transferncia ............................................................... 241
A) Contrato Comportamental ...................................................... 241
B) Prtica Domiciliar .................................................................. 242
C) Tarefas de Casa Home Skill Assignment ................................ 242
D) Dirio .................................................................................. 243
E) Avaliao Motor Activity Log ................................................ 243
6. Terapia por Contenso Induzida na populao infantil ..................... 244
6.1 Contenso ........................................................................... 244
6.2 Treino das Tarefas Adaptadas ................................................ 244
6.3 Pacote de transferncia ........................................................ 244
7. Concluso .................................................................................. 245
CAPTULO 14
Realidade Virtual na Paralisia Cerebral
Talita Dias da Silva, Carlos Bandeira de Mello Monteiro,
Ana Grasielle Dionsio Corra, Angelica Castilho Alonso,
Jlia Maria DAndra Greve
1. Introduo 249
2. Histria da realidade virtual ......................................................... 251
3. Fundamentos de realidade virtual ................................................. 252
3.1 - Tipos de Sistemas de Realidade Virtual ................................. 254
3.1.1 - Realidade Imersiva ................................................... 254
3.1.2 - Realidade Semi-Imersiva .......................................... 254
3.1.3- Realidade No-Imersiva ............................................ 254
4. Sistemas de realidade virtual utilizados em reabilitao .................. 255
4.1 Utilizao de realidade virtual na Paralisia Cerebral .................. 255
4.2 Exergames ........................................................................... 255
4.3 Pesquisas com Realidade Virtual na Paralisia Cerebral ............... 257
CAPTULO 15
Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios ..................... 263
Sandra Cardozo Martins
rteses ......................................................................................... 264
Acessrios ..................................................................................... 268
CAPTULO 16
Anlise e prognstico da marcha ...................................................... 275
Sandra Regina Alouche
Desenvolvimento da marcha madura ................................................ 275
Classificao da marcha na Paralisia Cerebral .................................... 280
Prognstico de marcha na Paralisia Cerebral ...................................... 283
PARTE V
CAPTULO 17
Tratamento Neuroevolutivo- Conceito Bobath
Cludia Alcntara de Torre
I - Reviso histrica do Conceito Bobath - artigos Mrs. Bobath .......... 295
II - Comentrios sobre a reviso histrica ........................................ 299
III - Princpios e embasamento de acordo com a neurocincia atual ..... 301
IV - Avaliao e Tratamento ............................................................ 307
V - Concluso ............................................................................... 318
CAPTULO 18
Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral ......................................... 321
Zodja Graciani e Aline Momo
O modelo terico ............................................................................ 322
Distrbio de Processamento Sensorial .............................................. 323
1. Distrbio de Modulao Sensorial - DMS ....................................... 323
Subtipo 1: Hiper-responsivo ........................................................ 323
Subtipo 2: Hiporresponsivo ......................................................... 324
Subtipo 3: Busca sensorial .......................................................... 325
2. Distrbio de Discriminao Sensorial - DDS ................................... 325
3. Distrbio Motor com Base Sensorial - DMBS .................................. 326
Avaliao da Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral ...................... 327
A Terapia de Integrao Sensorial .................................................... 330
A terapia de Integrao Sensorial como abordagem na PC .................. 331
1. A terapia um processo dinmico que envolve a participao
efetiva da criana ....................................................................... 331
2. Os estmulos sensoriais so controlados para eliciar uma
resposta adaptativa .................................................................... 331
3. A graduao de desafios permite a consolidao e
amadurecimento de comportamentos ........................................... 331
4. O ambiente teraputico proporciona suporte emocional
e variabilidade de oferta sensorial ................................................ 332
5. As atividades sensoriais tem componentes ldicos e significativos ... 332
Circuito de Planejamento Motor ........................................................ 333
Lanando argolas sobre a plataforma ............................................... 334
Balano com posicionamento de segurana ....................................... 335
Rolando e derrubando coisas ........................................................... 335
Colhendo Frutas ............................................................................. 336
Fazendo milkshake ......................................................................... 336
Bola na boca do palhao .................................................................. 337
Consideraes Finais ....................................................................... 337
CAPTULO 19
Educao Condutiva - Pet
Carlos Bandeira de Mello Monteiro, Talita Dias da Silva,
Vitor Engrcia Valenti, Luiz Carlos de Abreu
Educao Condutiva Pet .............................................................. 341
Esclarecendo conceitos da educao condutiva .................................. 342
Proposta ........................................................................................ 343
Fatores que compem a Educao Condutiva .................................... 343
1. Condutor ................................................................................... 344
2. Aprendizado motor ..................................................................... 345
3. Horrio dirio ............................................................................. 345
4. Srie de Tarefas ......................................................................... 345
5. Manuteno da ateno ............................................................... 346
6. Facilitao .................................................................................. 346
7. Formao de grupos ................................................................... 347
CAPTULO 20
Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)
Carlos Bandeira de Mello Monteiro,
Vitor Engrcia Valenti, Luiz Carlos de Abreu,
Dafne Herrero, Talita Dias da Silva
A Introduo da abordagem MAAF .................................................. 351
1 - Pr-Cincia .......................................................................... 351
2 - Cincia Normal ..................................................................... 351
3 - Crises de Paradigmas ............................................................ 352
4 - Cincia Revolucionria ........................................................... 352
Organizao da abordagem MAAF .................................................... 353
1 - Utilizao da CIF ................................................................... 353
2 - Prtica baseada em evidncias (PBE) ...................................... 354
3 - Aprendizagem motora ........................................................... 355
Abordagem MAAF - fundamentao terica das habilidades
motoras ......................................................................................... 355
1 - Aspectos musculares ............................................................. 355
1.1 - Global ......................................................................... 356
1.2 - Segmentar .................................................................. 356
1.3 - Especfico .................................................................... 356
2 - Aspectos temporais ............................................................... 356
2.1 - Discretos .................................................................... 356
2.2 - Seriado ....................................................................... 357
2.3 - Contnuos .................................................................... 357
3 - Aspectos do meio ambiente ................................................... 357
3.1 - Aberta ................................................................................. 357
3.2 - Fechada ...................................................................... 358
3.3 - Tarefa mista ................................................................ 358
4 - Aspectos Internacionais ......................................................... 359
4.1 - .................................................................................. 359
4.2 - .................................................................................. 359
4.3 - .................................................................................. 359
5 - Aspectos de ateno ............................................................. 360
Abordagem MAAF - Proposta de utilizao prtica das habilidades
motoras ......................................................................................... 360
Outros fatores considerados pela abordagem MAAF ........................... 363
CAPTULO 21
Kabat - Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva
Cristina dos Santos Cardoso de S
Introduo ..................................................................................... 367
Princpios do mtodo facilitao neuromuscular propriocetiva .............. 368
Posio corporal e biomecnica ........................................................ 368
Contato manual .............................................................................. 368
Comando Verbal ............................................................................. 369
Viso ............................................................................................. 369
Trao e aproximao ..................................................................... 369
Reflexo de estiramento ................................................................... 370
Resistncia .................................................................................... 370
Irradiao ...................................................................................... 370
Padres de facilitao ..................................................................... 370
Sincronizao do movimento ........................................................... 371
Tcnicas especficas ........................................................................ 371
Facilitao neuromuscular proprioceptiva e os tipos de
paralisia cerebral ............................................................................ 371
Exemplos do uso de padres diagonais e suas implicaes
funcionais no indivduo com PC ........................................................ 373
Consideraes finais ....................................................................... 375
PARTE VI
CAPTULO 22
Fonoaudiologia e motricidade oral .................................................... 385
Celia Torres de Oliveira
Introduo ..................................................................................... 385
1 Sistema sensrio-motor oral e o aspecto emocional ....................... 386
1.1 Aquisio e desenvolvimento ................................................. 386
1.2 Aprendizagem - perodo crtico ............................................... 387
1.3 Processamento sensorial: consolidao da aprendizagem
da motricidade oral e suas alteraes ..................................... 387
2 Comportamento motor da alimentao ......................................... 388
2.1 A biomecnica da trade da alimentao .................................. 389
2.2 Alteraes na dinmica da alimentao e deglutio ................. 389
2.3 Aprendizagem: consolidao ativa ou reativa ........................... 390
3. Desenvolvimento da MO .............................................................. 391
3.1 Alinhamento biomecnico, cadeia muscular e performance oral . 391
3.2 Estabilidade e mobilidade ...................................................... 391
3.3 Os planos de desenvolvimento ............................................... 392
3.4 Marcos sequenciais do desenvolvimento da MO ........................ 392
3.5 Aprendizagem da MO e o controle da saliva ............................. 393
3.6 Adaptaes e compensaes nos planos de desenvolvimento .... 394
3.7 Estruturas sseas e suas possveis deformidades ..................... 394
4. Constructo da alimentao e da comunicao ................................ 395
Consideraes Finais ....................................................................... 397
CAPTULO 23
Comunicao suplementar e alternativa ............................................ 401
Helena Maria Soares Panhan
Lugar do Sujeito: na Linguagem, Lngua, Comunicao e Fala ............. 402
O que a Comunicao Suplementar e Alternativa (CSA) ................... 404
Definio ....................................................................................... 404
Sistemas de Smbolos Grficos da CSA ............................................. 405
Questes de Tcnica: pranchas de comunicao e escolha dos
smbolos ........................................................................................ 406
Pranchas de Comunicao ............................................................... 406
Escolha dos Smbolos Grficos: Vocabulrio ...................................... 407
Questes de tcnica: aspectos motores da comunicao .................... 408
Questes de Tcnica: Tecnologia Assistiva e a CSA ............................ 408
Questes de Mtodo: Processos teraputicos ..................................... 409
Momento 1 .................................................................................... 409
Questes Teraputicas .................................................................... 410
Proposta teraputica: Momento 2 ..................................................... 410
Discusso da Cena Clnica:
A palavra dita no apontar do smbolo grfico ..................................... 411
Momento 3 .................................................................................... 411
Discusso da Cena clnica
Seleo Dos Smbolos: apropriao dos sentidos ............................... 411
Consideraes Finais ....................................................................... 412
CAPTULO 24
A influncia da musicoterapia na reabilitao da criana com paralisia
cerebral
Maristela Pires da Cruz Smith
Resumo ......................................................................................... 415
Introduo ..................................................................................... 415
Msica na Terapia e Msica como Terapia .......................................... 417
Musicoterapia na Paralisia Cerebral ................................................... 418
Procedimentos Metodolgicos Musicoterpicos no Atendimento
ao Indivduo com Paralisia Cerebral .................................................. 421
Consideraes Finais ....................................................................... 422
CAPTULO 25
Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de
uma professora de arte ................................................................... 425
Lucia Helena Reily
Pesquisas sobre desenho em paralisia cerebral .................................. 429
Pesquisas em contexto natural ......................................................... 430
Palavras de concluso ..................................................................... 434
CAPTULO 26
Atividade Fsica Adaptada na Paralisia Cerebral .................................. 437
Roberto Gimenez, Alessandro de Freitas
Natao ......................................................................................... 442
Futebol .......................................................................................... 442
Bocha ............................................................................................ 443
Polybat .......................................................................................... 443
Dana ........................................................................................... 444
Consideraes Finais ....................................................................... 444
CAPTULO 27
Atuao da terapia ocupacional na paralisia cerebral .......................... 449
Renata Cristina Bertolozzi Varela, Barbara Martins
1 A Terapia Ocupacional e seu Instrumento: As Atividades ................ 449
2 As atividades e a especificidade da Paralisia Cerebral ..................... 450
3 O uso das atividades na atuao da Terapia Ocupacional na Paralisia
Cerebral: uma ilustrao ............................................................. 452
Consideraes finais ....................................................................... 459
CAPTULO 28
Atuao da Psicologia junto ao Paciente com Paralisia Cerebral ........... 463
Patricia Pimentel Gomes, Camila da Veiga Prade
CAPTULO 29
Intervenes pedaggicas na Paralisia Cerebral ................................. 467
Magali Maria da Rocha Minato
Consideraes gerais ...................................................................... 471
O que fazer .................................................................................... 472
Como no emitem as perguntas tpicas ............................................. 475
Atendimento e devolutiva aos pais ................................................... 478
Concluso ...................................................................................... 482
PREFCIO I
25
PREFCIO II
27
A relevncia do tema e a preocupao de todos envolvidos com a
Paralisia Cerebral, no deixa dvidas, que ainda h um longo caminho a
percorrer para alcanar o objetivo final de ser capaz de compreender e tratar
a Paralisia Cerebral. Portanto, minha misso gratificante de poder prefaciar
os autores de PARALISIA CEREBRAL: Teoria e prtica por apresentar uma
obra dessa magnitude, contribuindo para o progresso da neurologia nos di-
versos campos do conhecimento.
28
PARTE I
PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1
30
CAPTULO 1
PARALISIA CEREBRAL:
1. Histrico
Entre 1843 e 1853, um ortopedista ingls, William John Little, descre-
veu os primeiros casos de uma desordem mdica intrigante que atingia crian-
as nos primeiros anos de vida, causando espasticidade nos membros infe-
riores e, em menor grau, em membros superiores. Essas crianas tinham
dificuldade para agarrar objetos, engatinhar e andar. Little percebeu, que ao
contrrio da maioria das outras doenas que afeta o crebro, essa condio
no piorava a medida que as crianas cresciam, e que a deficincia motora
permanecia relativamente constante. Ele observou que muitas dessas crian-
as nasciam aps um parto prematuro ou complicado, e sugeriu, como pro-
vvel causa, que a falta de oxignio durante o parto prejudicava tecidos
sensveis do crebro responsveis pelo controle dos movimentos. Esta enti-
dade foi denominada doena de Little, por vrios anos1,2,3.
De acordo com Bax et al. (2005)4, somente em 1897, o termo Parali-
sia Cerebral foi empregado pela primeira vez por um neurologista austraco,
Sigmund Schlomo Freud, aps analisar os trabalhos de Little. Freud questio-
nava se as anormalidades do processo do nascimento eram fatores etiolgicos
ou consequncias de causas pr-natais. Alm disso, ele afirmava que: as
crianas com Paralisia Cerebral habitualmente tinham tambm retardo men-
tal, distrbio visual e convulses. Apesar das observaes de Freud, a ideia
de que as complicaes no parto causavam a maioria dos casos de Paralisia
Cerebral difundiu-se entre os mdicos, familiares e pesquisadores, perdu-
rando at recentemente2,3.
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PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1
2. Definio
O termo Paralisia Cerebral utilizado por diferentes autores de dife-
rentes nacionalidades. No entanto, muito se discute sobre uma interpretao
errnea que o nome pode causar. As discusses sempre recaem sobre o
significado das duas palavras separadamente: Paralisia e Cerebral, que
suscitam questes importantes sobre a terminologia. A palavra paralisia sig-
nifica: Perda ou comprometimento da funo motora em uma parte devido
leso do mecanismo neural ou muscular5-7, enquanto que o termo cerebral
refere-se a apenas uma parte do encfalo8-11.
O encfalo apresenta seis divises macroscpicas mais conhecidas:
trs delas compem o tronco enceflico: o mesencfalo, a ponte e o bulbo ou
medula oblonga; o cerebelo; o diencfalo, formado pelo tlamo, epitlamo,
subtlamo e hipotlamo; e, o telencfalo, ou crebro propriamente dito, cons-
titudo pelos hemisfrios cerebrais: crtex cerebral e ncleos da base (subs-
tncias cinzentas) e a substncia branca8-11. A leso do indivduo com Paralisia
Cerebral pode ocorrer em qualquer estrutura do encfalo, mas precisa apre-
sentar quadro clnico compatvel com alterao do tnus muscular7,12,13.
Vrias tentativas foram feitas para encontrar um termo mais apropria-
do e correto. Alguns autores preferem a terminologia Encefalopatia Crnica
No Progressiva por designar de forma mais abrangente e ao mesmo tempo
mais especfica. H mais de um sculo, foi utilizado o termo Encefalopatia
Crnica Infantil (ECI), o qual significa leso prolongada do encfalo ocorrida
na infncia. A terminologia evolutiva e no-evolutiva, que pode ser empre-
gada associada a ECI, refere-se a evoluo da leso anatomopatolgica do
encfalo ser ou no progressiva. As leses no progressivas esto relaciona-
das s sequelas de injrias ao encfalo, enquanto que as progressivas s
doenas que cursam com a destruio progressiva do encfalo2,3.
Apesar da contradio causada pelas palavras Paralisia e Cerebral,
sob esta denominao surgiram livros, atitudes e escolas reabilitacionistas,
justificando, desta forma, a utilizao clssica do termo Paralisia Cere-
bral3,7,14,15. Schwartzman (1993)15 cita que levando em conta o uso extenso e
universal do termo Paralisia Cerebral, at mesmo como ttulo de peridicos
importantes, e o reconhecimento por associaes e congressos no mundo
inteiro, o melhor seria continuar a utiliz-lo. Sempre, porm, respeitando-se
as condies impostas pelas definies mais atuais. Feitas essas considera-
es, manter-se-, neste livro, o nome Paralisia Cerebral, o qual ser abre-
viado com a sigla PC, por ser a mais utilizada e compreendida, principalmen-
te no ambiente acadmico e clnico7,15,16.
Algumas definies foram propostas para PC. A primeira foi em 1958,
pelo Little Club1,17, citada por Diament e Cypel (2005)3 era bem simplificada:
paralisia cerebral um distrbio motor quantitativo persistente, de incio
antes da idade de trs anos, devido a uma interferncia no progressiva no
desenvolvimento do crebro1,17.
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Captulo 1 PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica
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PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1
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Captulo 1 PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica
3. Epidemiologia
Os estudos epidemiolgicos sobre uma doena destinam-se a determi-
nar a incidncia e a prevalncia da referida entidade nosolgica em regio e
poca especficas. A incidncia, em termos tcnicos de medicina, refere-se ao
nmero de casos novos da doena que surgiram durante um perodo de tem-
po em uma populao. E prevalncia o nmero de casos da doena ou de
doentes, em uma dada populao, sem distino entre os casos novos e os
casos antigos, ou seja, o total de casos, somando-se os novos e antigos5,12.
Os dados epidemiologicos sobre PC variam no mundo, de acordo com
as condies socioeconmicas de cada regio. O desenvolvimento do pas
tem grande influncia no atendimento mdico oferecido populao, parti-
cularmente gestante e ao beb, portanto a incidncia de PC em pases do
terceiro mundo maior, principalmente, por falta de preveno e, especial-
mente, no perodo perinatal3,12,20,24.
Nas camadas sociais mais altas a assistencia mdica pr e perinatais
so mais adequadas, o que tende a reduzir a mortalidade, porm observa-se
maior morbidade, principalmente, entre os prematuros extremos e de muito
baixo peso. Nas comunidades mais pobres, a falta de cuidados bsicos com
a gestante no perodo pr-natal e o inadequado servio de sade favorecem
a alta taxas de mortalidade, menor sobrevida entre os RN de maior risco e
fatores de risco peri e ps natais para o desenvolvimento de PC, mesmo
entre os RN nascidos a termo3.
Nos pases desenvolvidos, onde ocorreram avanos tecnolgicos im-
portantes dos cuidados intensivos perinatais, acreditava-se que a incidncia
de PC poderia diminuir, mas a maior sobrevida de recm-nascidos com muito
baixo peso e prematuros extremos tem aumentado a morbidade. Em algu-
mas regies do ocidente, a incidncia de PC permaneceu estvel, entre 1,5 e
2,5 por 1000 nascidos vivos3,20,25,26. Em outros pases, observou-se leve au-
mento na prevalncia de PC variando de valores < 2,0 por 1000 nascidos
vivos em 1970 para > 2,0 por 1000 nascidos vivos nos anos 9027. Nos EUA
houve aumento de 20% na prevalncia, variando de 1,9 para 2,3 por 1000
nascidos vivos entre 1960 e 198625,28.
importante salientar que apesar da prematuridade ser o fator de
risco mais comum para o desenvolvimento de PC, a maioria das crianas que
so afetadas nasceram com idade gestacional adequada13,25,28. Bax et al.,
(2006)13, num trabalho recente com 431 crianas de diferentes pases euro-
peus, verificaram que mais da metade das crianas com paralisia cerebral
(n = 235 [54,5%]) nasceram a termo (> 37 semanas). Dentre os prematu-
ros, 10,9% eram prematuros extremos (< 28 semanas), 16% nasceram
entre 28 e 31 semanas, e 18,3% entre 32 e 36 semanas de gestao. Como
o grupo de recm-nascidos prematuros extremos muito pequeno, as varia-
es no afetam to drasticamente o nmero total de crianas com PC. Den-
tre as crianas estudadas, 19,1% eram pequenos para a idade gestacional
(peso nascimento < p10%), com taxas semelhantes ocorrendo em todas as
idades gestacionais.
Entre os recm-nascidos a termo, existe uma forte associao entre a
classe social, peso ao nascimento e a frequncia dos casos de PC. Neste
grupo, a prevalncia de PC de 1,29 por 1000 nascidos vivos nas classes
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PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1
sociais mais altas e 2,42 por 1000 nascidos vivos de classes sociais mais
baixas, tendo em vista que entre os mais pobres, o peso ao nascimento
baixo ou muito baixo para a idade gestacional27.
A prevalncia de PC entre crianas que nasceram com baixo peso
maior do que entre as que nasceram com peso normal. No perodo de 1964
a 1993, a incidncia de PC aumentou de 29,8 para 74,2 por 1000 neonatos
vivos pesando < 1500g, e de 3,9 para 11,5 por 1000 no grupo dos neonatos
pesando de 1500g a 2499g. Entre os nascidos abaixo de 1000g a possibilida-
de de um distrbio neurolgico chega a 50%, tanto na rea motora quanto
na mental. Segundo Odding et al. (2006)27, a proporo de recm nascidos
de baixo peso entre todas as crianas com PC aumentou de 32%, em 1966,
para 50% em 1989. A taxa de incidncia de PC entre prematuros pesando
abaixo de 1.500g de 25 a 31 vezes maior do que entre os nascidos a
termo12,24,25,27.
Quando se fala em Brasil, no h dados epidemiolgicos. Acreditamos
que no nosso pas possamos encontar variaes nas prevalncias de PC,
tendo em vista a imensido territorial, inclusive de difcil acesso e precrias
condies de sade, como ocorre na regio norte, bem como a grande desi-
gualdade social, s vezes, dentro de uma mesma regio, como na sudeste.
Alm disso, h dois pontos a serem considerados:
1 - A incidncia de PC, provavelmente, deve ser elevada devido ao
fato de as condies de assistncia mdica no perodo pr e perinatal serem
insatisfatrias na grande parte da populao, aumentando os riscos para o
desenvolvimento da paralisia cerebral;
2 - Em contra partida, a mortalidade infantil no Brasil, infelizmente,
ainda grande, e portanto, a sobrevivncia dos recm nascidos prematuros
e de baixo peso menor, levando a uma diminuio na incidncia de casos
com PC.
Seguindo tal raciocnio, provavelmente, no Brasil tm-se mais casos
de crianas com PC do que em pases desenvolvidos, e que esta frequncia
vem se mantendo estvel, mesmo com melhorias nos cuidados intensivos
neonatais nos grandes centros urbanos e que no so acessveis a todas as
classes sociais.
4. Fatores de Risco
A tarefa na identificao das causas e fisiopatologia das encefalopatias
crnicas no progressivas rdua e realizada em etapas. A primeira consiste
numa anamnese bem minuciosa, em busca de informaes sobre a gesta-
o, perodo perinatal e ps-natal imediato, sobre os marcos do desenvolvi-
mento neuropsicomotor e enfermidades durante a infncia precoce7,12,25. Vrios
estudos que buscam determinar as etiologias da PC, ressaltam a existncia
de fatores de risco que ocorrerem de forma associada12,25, como consequn-
cia de alguma outra doena de base, como por exemplo a doena hipertensiva
especfica da gestao ou infeco materna, que podem predispor a prema-
turidade e baixo peso.
A tabela 2 apresenta os principais fatores de risco para PC, baseados
na frequncia, e a correlao causa e efeito estudadas. Vale ressaltar, que
prematuridade e baixo peso ao nascimento so os fatores mais frequentes e
amplamente estudados, porm podem ser considerados como manifesta-
es de sofrimento fetal ou retardo de crescimento intra-uterino, decorren-
tes de doenas maternas ou do prprio feto, como as cromossomopatias29-32.
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Captulo 1 PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica
Pre-natais
Gentica
Cromossomopatias
Doenas gnicas
Materno
Doena hipertensiva especfica da gestao: pr-eclmpsia/eclmpsia
Hipotenso arterialHemorragias durante a gestao
Descolamento prematuro da placenta
Placenta prvia33
Posio inadequada ou prolapso do cordo umbilical34
Distrbios de coagulao: sndrome antifosfolpides
Doenas vasculares: vasculites35,36
Infeces congnitas: TORCHS
Infeces intra-uterinas: corioamnionite37
Intoxicao materna
Perinatais
Asfixia (hipxia e isquemia)38-40
Prematuridade
Baixo peso
Hemorragia intracraniana grau IV
Ictercia grave
Crises convulsivas neonatais41-44
Infeco neonatal (< 30 dias de vida): sepse e/ou meningoencefalite
Ps-natais
Infeco do sistema nervosa central
Traumatismo crnio enceflico
Acidentes vasculares cerebrais
Encefalopatia hipxico-isqumica: cardiopatia grave, distrbios respiratrios
graves associados a hipxia, choque hipovolmico, quase afogamento, parada
cardio-respiratria
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PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1
Ritmo cardaco Sem batimentos < 100 bpm > 100 bpm
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Captulo 1 PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica
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PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1
5. Classificao Clnica
Atualmente, existem diferentes classificaes utilizadas no estudo da
PC, que variam conforme a bibliografia consultada e demonstram controvr-
sia entre os autores. Esta falta de concordncia decorre, dentre outras cau-
sas, da utilizao de certas denominaes sem obedincia a uma conceitua-
o uniforme. Concordamos com Diament e Cypel (2005) 3 quanto
importncia em tentar classificar a PC, valorizando trs aspectos principais:
Agrupar os indivduos com caractersticas clnicas semelhantes;
Favorecer uma linguagem comum, til para a comunicao entre
todos os profissionais envolvidos com os pacientes com PC;
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Captulo 1 PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica
{
- Tetraplgica ou Quadriplgica
Espstica - Diplgica
- Hemiplgica
Discintica
Atxica
Hipotnica
Misto
5.1 Espstica
A espasticidade ou hipertonia elstica, ou seja, aumento do tonus
muscular decorrente de alterao enceflica, a principal caracterstica des-
te tipo de PC75. Nos casos de espasticidade, quando realizada a movimenta-
o passiva de extenso e flexo do membro, observa-se uma resistncia de
grupos musculares no incio do movimento que cede aps algum esforo10,75-
76
. Este fenmeno denominado sinal do canivete. Esta hipertonia elstica
predomina nos grupos musculares flexores dos membros superiores e,
extensores dos membros inferiores. Na avaliao da espasticidade pode ser
aplicada a escala de Ashworth (Tabela 4), til para documentar variaes da
intensidade de uma forma mais objetiva, ao longo do tempo28,76.
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PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1
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Captulo 1 PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica
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PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1
5.2 Discintica
Existem divergncias a respeito da denominao utilizada para definir
este grupo especfico de paralisia cerebral. Nas referncias bibliogrficas
sobre o tema utilizam-se outros termos como sinnimos: atetide,
coreoatetide, distnico ou extrapiramidal. No entanto, neste livro optamos
por discintico, cuja terminologia da palavra refere-se a distrbio cintico,
de movimento.
O diagnstico de PC discintica baseado na presena de movi-
mentos involuntrios, que se sobrepem aos atos motores voluntrios, e
posturas anormais secundrias incoordenao motora automtica e al-
terao na regulao do tnus muscular, decorrente da ativao simult-
nea das musculaturas agonista e antagonista. Os movimentos involunt-
rios predominantes so: coria, atetose e distonia, sendo que os dois
primeiros podem ocorrer simultaneamente e so denominados de
coreoatetose55,76.
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Captulo 1 PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica
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PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1
5.3 Atxica
A PC atxica menos frequente do que as outras e, como o prprio
nome se refere, a caracterstica clnica predominante a ataxia, decorrente
de alteraes cerebelares. O cerebelo, localizado na fossa posterior, est
envolvido nas funes de coordenao e equilbrio, atravs das vias cere-
belares 76,79.
As principais etiologias ocorrem no perodo pr-natal e esto relacio-
nadas s malformaes cerebelares, decorrentes de insultos isqumicos na
circulao posterior do encfalo, o sistema vrtebro basilar. Ou de origem
gentica, como ocorre na malformao de Dandy-Walker ou sndrome de
Joubert55,74,79.
Nos primeiro meses de vida, o lactente pode apresentar hipotonia,
evolui com atraso nas aquisies motoras, principalmente em relao
mudana de decbito. A ataxia percebida como instabilidade e movimentos
oscilatrios da cabea e do tronco, ser mais evidente quando a criana
comea a se sentar. A dismetria, tremor de inteno, dificuldade em alcan-
ar o objeto e a incoordenao motora so identificadas ainda no primeiro
ano de vida. A marcha independente difcil de ser alcanada, ocorre ge-
ralmente por volta dos 4 anos e caracterizada por alargamento da base
de sustentao, instabilidade e dificuldade em conseguir andar em linha
reta, a chamada marcha atxica. Quedas frequentes so comuns neste
grupo. A fala escandida, tpica, explosiva, depois lenta, fragmentada e
disrtrica3,55,76,79.
Ao exame clnico, alm das alteraes cerebelares caractersticas,
observam-se hipotonia, reflexos miotticos diminudos ou pendulares e fora
muscular adequada. A escrita e a motricidade fina so muito prejudicadas.
Nistagmo, movimentos rpidos, rtmicos, repetitivos dos olhos, percebido
principalmente na fixao ocular, pode ser sinal bem sugestivo de PC atxica.
A forma atxica corresponde a 4-13% dos casos de PC. Alteraes
cognitivas e comportamentais podem estar presentes, mas so mais leves.
Algumas crianas cursam com crises epilpticas27,55.
5.4 Hipotnica
Esta forma rara, correspondendo a 1% dos casos de PC, e alguns
pesquisadores no a reconhecem. A caracterstica marcante a persistncia
da hipotonia ao longo do tempo, o que promove um atraso importante no
desenvolvimento motor, dificultando a manuteno da postura e, raramente,
a criana consegue deambular55.
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Captulo 1 PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica
5.5 Mista
Forma pouco frequente, responsvel por 10 a 15% dos casos de PC,
mas tambm, no reconhecida por alguns autores. caracterizada por
manifestaes clnicas sugestivas de duas ou mais das outras formas de
apresentao de PC, embora a semiologia seja complicada pela superposio
das manifestaes que se confundem. As combinaes mais frequentes so:
atetose com tetraparesia ou ataxia ou hipotonia, e tetraparesia com distonia3,55.
1 Diagnstico:
O diagnstico de paralisia cerebral baseia-se numa histria clnica
bem minuciosa da gestao, do perodo perinatal e dos primeiros anos de
vida, questionando sobre os possveis fatores de risco nos trs perodos;
detalhamento do desenvolvimento neuropsicomotor; histria familiar,
consanguinidade entre os genitores e casos semelhantes ou com o mesmo
diagnstico na famlia; e um exame neurolgico cuidadoso da criana.
Quando suspeitamos de um caso de PC, devemos ter em mente duas
caractersticas imprescindveis para o diagnstico: comprometimento motor
e a no progresso das manifestaes clnicas que causaram a alterao
enceflica. Histria de doena neurolgica neonatal grave ou presena de
mltiplos fatores de risco e dficits motores importantes ou distrbios de
movimentos, no progressivos, so mais facilmente reconhecidos. No entanto,
quadros clnicos mais localizados e fraqueza discreta podem confundir o
diagnstico, atrasando o diagnstico e tratamento adequado.
Nos primeiros seis meses de vida, as manifestaes clnicas, exceto
nos casos graves, so leves e dificultam o diagnstico de PC. No entanto,
algumas caractersticas so muito sugestivas e devem ser observadas com
ateno (tabela 5). Lactentes com sinais de alerta devem ser acompanhados
regularmente, com intervalos menores, visando o diagnstico e tratamento
precoces28, 55.
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PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1
- Leucomalcia periventricular:
A leso mais estudada, frequente entre os recm-nascidos pr-ter-
mos, consiste em necrose neuronal da substncia branca adjacente aos
ventrculos laterais. Nos prematuros existem vrios fatores de risco
fisiopatolgicos envolvidos, como: imaturidade na auto-regulao e aumen-
to da fragilidade capilar dos vasos sanguneos da matriz germinativa; maior
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Captulo 1 PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica
- Leso parassagital:
O local mais comum de insulto no neonato a termo o crtex cere-
bral. Este tipo de leso ocorre nas faces spero-laterais irrigadas por ramos
terminais das trs principais artrias cerebrais, zonas limtrofes. Tende a ser
bilateral e pode comprometer as camadas corticais e subcortical adjacente,
principalmente, nas regies parieto occipitais. Os infartos nestas reas so
decorrentes de estase venosa ou arterial, trombose ou infarto hemorrgico
decorrente, secundrio reperfuso ps-isquemia. Pacientes com este tipo
de leso desenvolvem PC quadripartica espstica55,56,57,70.
- Encefalomalcia multicstica:
Consiste de leses isqumicas focais mltiplas secundrias a infartos
cerebrais em reas irrigadas pelas principais artrias cerebrais. So decor-
rentes de distrbios vasculares, tromboembolismo, hipotenso materna, as-
fixia perinatal e cardiopatias congnitas. Podem ser uni ou bilaterais, envol-
vendo a regio cortical e subcortical adjacente, levando a PC espstica
hemipartica ou quadripartica55,56.
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PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1
1.2 Comorbidades
Os insultos responsveis pelas paralisias podem comprometer outras
reas, alm das responsveis pelas funes motoras, ocorrendo frequente-
mente outras morbidades associadas, principalmente, deficincia intelectual
e epilepsia. A identificao precoce e o tratamento adequado das comorbi-
dades ajudam e orientam a conduta na reabilitao e, portanto, um passo
importante para um melhor prognstico para estas crianas.
- Alteraes cognitivas:
Uma grande proporo de crianas com PC cursam com algum tipo de
comprometimento cognitivo. A deficincia intelectual (QI < 70) est presente
entre 23 a 44% dos casos de PC, mais frequente e grave entre os tetraparticos,
e pouco observada entre os diparticos e hemiparticos. Os fatores associa-
dos gravidade so: presena de epilepsia e anormalidades corticais na
neuroimagem. Alteraes comportamentais (25%) e transtorno do dficit de
ateno e hiperatividade so caractersticas em crianas com PC27,28,80.
- Epilepsia:
A epilepsia ocorre em quase 40% dos casos de PC, destes, 70% tem
incio das crises no primeiro ano de vida. mais frequente entre os
hemiparticos e quadriparticos, sendo que entre os primeiros h predom-
nio de crises focais (83%)27,28,80.
- Anormalidades oftalmolgicas:
Esto presentes em 62% das crianas com PC, principalmente entre
os prematuros. Os recm-nascidos abaixo de 32 semanas de idade gestacio-
nal tm o maior risco de desenvolverem retinopatia da prematuridade, ce-
gueira cortical (leso do crtex occipital) e estrabismo, este levando a perda
da viso monocular permanente (ambliopia). Alm destas alteraes, podem
cursar com miopia e glaucoma27,28.
- Deficincia auditiva:
A surdez atinge aproximadamente 25% dos casos de PC, mais fre-
quente entre os PC discinticos. Os fatores de risco associados so: rubola
congnita, kernicterus e meningoencefalite ps-natal. mandatrio triagem
auditiva com audiometria comportamental, potencial evocado auditivo de
tronco cerebral (BERA) ou emisses otoacsticas evocadas em todos os neo-
natos aps a alta hospitalar27,28,80.
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Captulo 1 PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica
- Distrbios do sono:
Os distrbios relacionados ao ciclo sono e viglia, caracterizados por
sono fragmentado e despertares noturnos so frequentes, principalmente
entre os pacientes com deficincia visual, ocorrendo em 50% dos casos. A
droga de escolha para o tratamento a melatonina em doses baixas, com
eficcia em torno de 80%, porm no comercializada no nosso pas28.
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PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1
REFERNCIAS
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Captulo 1 PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica
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PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1
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Captulo 1 PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica
55
PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica Captulo 1
56
CAPTULO 2
INTRODUO
Indivduos com Paralisia Cerebral (PC) tm maior taxa de mortalidade
que a populao geral, sendo que as causas mais comuns de morte so por
complicaes respiratrias, e com menor expectativa de vida, especialmente
quando acompanhada de distrbios graves, como a tetraplegia espstica 1-3.
Reddihough et al, 2001,3 publicou sua pesquisa sobre a causa de bi-
tos em 155 crianas com PC entre 1970 e 1995 em Victoria, Austrlia. A
maioria das crianas que morreram, apresentavam diagnstico motor de
tetraplegia espstica, deficincia mental e epilepsia. As infeces foram con-
sideradas causa de morte em quase metade das crianas, sendo pneumonia
(incluindo as aspirativas) em 61 casos (39,4%) e sepse em 7 crianas (4,5%).
Alm de ser a maior causa de mortalidade, as complicaes respirat-
rias tambm so consideradas fatores importantes de morbidade em indiv-
duos com PC. Em 2005, Baikie e cols.4 estudaram 63 crianas com tetraplegia
espstica; as manifestaes respiratrias so as mais comuns nestes pacien-
tes. A tosse ou chiado dirio foram encontrados em 58% da populao estu-
dada, tosse associada alimentao (em pelo menos 1 dia por semana) em
84%, asma (episdios nos ltimos 6 meses) em 34%. O ronco estava pre-
sente em 44% das crianas sendo que, em 10% delas os episdios de apnia
foram documentadas. Sinais de desconforto respiratrio estavam presentes
em 24%, com estertores em 19% e sibilncia em 17% das crianas, enquanto
a presena de tosse, durante ingesta de leite, ocorreu em 44% delas.
Maral em 20065, estudou o perfil sociodemogrfico, hematolgico e
imunolgico de crianas com PC com tetraplegia espstica, buscando identi-
ficar os provveis fatores de risco para infeces respiratrias. Participaram
da pesquisa 30 crianas, de 2 a 12 anos de idade, de ambos os gneros, com
ou sem relato de pneumonia. Os pacientes foram divididos em dois grupos,
57
Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral Captulo 2
2. DISTRBIOS DO SONO
58
Captulo 2 Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral
3. PROCESSOS ASPIRATIVOS
59
Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral Captulo 2
4. TOSSE
5. REFLUXO GASTROESOFGICO
60
Captulo 2 Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral
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Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral Captulo 2
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Captulo 2 Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral
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Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral Captulo 2
6. DISFAGIA
64
Captulo 2 Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral
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Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral Captulo 2
8. IMOBILISMO
66
Captulo 2 Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral
ASPIRAO PULMONAR
- Tratamento antirefluxo
- Gastrostomia e fundoplicatura
- Controle da saliva (Anticolinrgicos, botox nas glndulas salivares e cirurgia)
INFECO
- Antibiticos ( Tratamento vs profilaxia)
- Imunizao ( influenza, pneumococcus)
ESCOLIOSE
- Avaliao dos benefcios e riscos da cirurgia
10. CONCLUSO
67
Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral Captulo 2
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69
Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral Captulo 2
70
CAPTULO 3
Eliane Pires de Oliveira Mota, Luiz Carlos de Abreu, Talita Dias da Silva,
Vitor Engrcia Valenti, Marjorie Heloise Masuchi,
Silvia Regina Pinheiro Malheiros, Carlos Bandeira de Mello Monteiro
71
Semiologia dos reflexos e reaes automticas na paralisia cerebral Captulo 3
REFLEXOS
72
Captulo 3 Semiologia dos reflexos e reaes automticas na paralisia cerebral
A) PRINCIPAIS REFLEXOS
73
Semiologia dos reflexos e reaes automticas na paralisia cerebral Captulo 3
3. Reflexo de Moro:
3.1 Estmulo: o Reflexo de Moro um dos mais frequientes re-
flexos na semiologia neurolgica10,19. O estmulo que desencadeia esse
reflexo a extenso abrupta da cabea, alterando sua relao com o
tronco. Pode ser testado de diversas maneiras: (a) elevando a criana
em supino da superfcie de apoio e retirando rapidamente a mo do
examinador que se encontrava sob a cabea da criana; (b) fazendo um
estmulo sonoro intenso ou; (c) puxando o lenol onde a criana estiver
deitada20,18. Portanto, esse reflexo eliciado por aferncia proprioceptiva
cervical, acstica ou vestibular23 .
3.2 Resposta: a resposta normal consiste na abduo e exten-
so dos membros superiores com subsequente aduo e flexo, mui-
tos autores consideram uma resposta positiva apenas uma abduo/
extenso dos braos, mesmo sem o padro flexor 22,24. Flehmig 20 des-
creve que a criana abre a boca, os membros superiores erguem-se
para cima e os dedos estendem-se em forma de leque na primeira
etapa e na segunda, fecha a boca e os membros superiores entram em
flexo. Tem eferncia principal em C5, C623 .
74
Captulo 3 Semiologia dos reflexos e reaes automticas na paralisia cerebral
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Semiologia dos reflexos e reaes automticas na paralisia cerebral Captulo 3
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Captulo 3 Semiologia dos reflexos e reaes automticas na paralisia cerebral
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Semiologia dos reflexos e reaes automticas na paralisia cerebral Captulo 3
7 Reao de Anfbio:
7.1 Estmulo: a criana posicionada em prono (barriga para
baixo), o teste realizado levantando-se um lado da plvis da criana,
com o avaliador segurando lateralmente no quadril e levantando um dos
lados.
7.2 Resposta: o membro inferior do lado elevado ir realizar um
movimento de flexo e abduo, enquanto que o membro do lado oposto
entra em padro de extenso.
7.3 Perodo: inicia-se no quarto ms e conforme aumenta a matura-
o a criana adquire controle voluntrio do movimento.
7.4 Comentrios: esta reao torna o indivduo capaz de fazer flexo
dos membros inferiores na preparao para o movimento de arrastar, pro-
porcionando a dissociao entre tronco, ombros e p. Na PC observa-se
dificuldade ou incapacidade total na realizao deste padro de movimento,
o que impossibilita o desenvolvimento da locomoo no cho.
8 Reao de pra-quedas
8.1 Estmulo: o examinador segura com as duas mos a cintura da
criana na posio em prono e eleva do solo, em seguida direciona a criana
para o cho ou uma mesa com relativa rapidez20.
8.2 Resposta: antes de chegar superfcie, para se proteger, os
membros superiores entram em extenso, como se a criana fosse apoiar
as mo na superfcie.
8.3 Perodo: a partir dos cinco meses.
8.4 Comentrios: esta uma reao que avalia a capacidade da
criana em proteger sua cabea e tronco, a reao de proteo fundamen-
82
Captulo 3 Semiologia dos reflexos e reaes automticas na paralisia cerebral
CONSIDERAES FINAIS
REFERNCIAS
83
Semiologia dos reflexos e reaes automticas na paralisia cerebral Captulo 3
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Captulo 3 Semiologia dos reflexos e reaes automticas na paralisia cerebral
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PARTE II
AVALIAES E SISTEMAS DE CLASSIFICAES
NA PARALISIA CEREBRAL
Introduo
Introduo
89
PARTE II Avaliaes e Classificaes na Paralisia Cerebral - Introduo
90
PARTE II Avaliaes e Classificaes na Paralisia Cerebral - Introduo
Eisenberg et al., 200919; Postans et al., 201020; Ostensjo et al., 200621; Kuijper
et al., 201022; Galvin et al., 201023; Keren-Capelovitch et al., 201024). O PEDI
e GMFM so avaliaes frequentemente utilizadas por pesquisadores em
Paralisia Cerebral conjugando resultados (Mattern-Baxter et al., 200925; Lwing
et al., 200926; Han et al, 201027; Ohrvall et al., 201028; Strvold e Jahnsen,
201029; Sorsdahl et al., 201030; Bailes et al., 201031; Smits et al., 201032;
Kerr et al., 201033).
Alm das avaliaes, importante para a criana com Paralisia Cerebral
o desenvolvimento e utilizao de sistemas de classificao e o oferecimento
de uma linguagem universal para profissionais e a sociedade. Um sistema de
classificao que est em evidncia no mundo a CIF (Classificao
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade)34 e sua verso para
crianas e jovens (CIF-CJ)35-39. Segundo a organizao mundial da sade a
CIF tem como um dos objetivos, propiciar e oferecer uma linguagem padro
e uma estrutura para a descrio da sade e dos estados relacionados
sade para melhorar a comunicao entre diferentes usurios, tais como,
profissionais de sade, pesquisadores, polticos e o pblico34.
Deve-se enfatizar que os conceitos apresentados na classificao
introduzem um novo paradigma para pensar e trabalhar a deficincia e a
incapacidade: as deficincias no so apenas uma consequncia das condies
de sade/doena, mas so determinadas tambm pelo contexto no meio
ambiente fsico e social, pelas diferentes percepes culturais e pela
disponibilidade de servios e de legislao. Dessa forma, a classificao no
constitui apenas um instrumento para medir o estado funcional dos indivduos.
Alm disso, ela permite avaliar as condies de vida e fornecer subsdios
para polticas de incluso social40.
Deste modo, o objetivo deste captulo apresentar as avaliaes e
aplicabilidade do PEDI e GMFM, assim como a CIF-CJ e conscientizar os
profissionais sobre a importncia da quantificao das informaes durante
o processo de avaliao do paciente neurolgico. sabido que os avanos na
rea da reabilitao na Paralisia Cerebral fundamentam-se no uso comum e
no desenvolvimento de avaliaes objetivas e vlidas. Por conseguinte, tanto
a atuao clnica quanto o desenvolvimento de pesquisa dependero dos
conhecimentos obtidos por meio da utilizao de instrumentos de avaliaes
e classificao na prtica clnica de profissionais que trabalham diretamente
com a criana com Paralisia Cerebral.
91
PARTE II Avaliaes e Classificaes na Paralisia Cerebral - Introduo
REFERNCIAS
92
PARTE II Avaliaes e Classificaes na Paralisia Cerebral - Introduo
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CAPTULO 4
INVENTRIO DE AVALIAO PEDITRICA DE INCAPACIDADE
(PEDI)
INTRODUO
95
Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI) Captulo 4
DESCRIO DO PEDI
96
Captulo 4 Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI)
Objetivo do teste:
Obter uma acurada descrio das capacidades da criana ou
maestria nas habilidades funcionais, seu nvel de independncia no de-
sempenho de complexas atividades funcionais e a extenso das modifica-
es necessrias para desempenhar as atividades funcionais 1.
A quem se destina:
crianas na faixa etria de 6 meses a 7.5 anos.
crianas mais velhas cujas habilidades funcionais estejam abaixo
do esperado para crianas de 7.5 anos sem deficincias.
Populao alvo:
Os autores, na verso original do teste, sugerem que sua aplicao
mais apropriada para crianas com deficincias fsicas ou defi-
cincias fsicas e cognitivas associadas. No entanto, esclarecem que
as pesquisas podem indicar sua adequao para outras populaes
o que j vem sendo confirmado por vrias publicaes nacionais e
internacionais22-24.
Forma de administrao:
Entrevista estruturada conduzida por profissional treinado. Sua apli-
cao, na ntegra, leva em torno de 45 a 60 minutos sendo que a
primeira parte do teste (habilidades funcionais) pode ser respondi-
da independentemente pelos cuidadores e revisada pelo examina-
dor previamente a aplicao da segunda e terceira parte que exi-
gem maior crivo para definio dos escores.
Julgamento profissional de clinico ou educador familiarizado com a
criana. Dessa forma o terapeuta atribui as pontuaes com base
no conhecimento que possui das habilidades da criana. Entrevista
estruturada com pais ou cuidadores da criana.
Formas combinadas. Parte do teste pode ser respondida pelos inte-
grantes da equipe e parte pela famlia indicando-se possveis dis-
crepncias para analise e tratamento posterior. Parte do teste pode
ser preenchida pela observao do desempenho da criana e os
demais itens atravs de entrevista com os pais.
O que se avalia:
Capacidade (Parte I): medida atravs da identificao das habilida-
des funcionais para as quais a criana tem demonstrado maestria e
competncia (197 itens).
Desempenho de atividades funcionais do dia a dia (Parte II): medi-
da atravs do nvel de assistncia do cuidador necessrio para rea-
lizao da tarefa (20 itens).
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Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI) Captulo 4
Autocuidado - 73 itens
Mobilidade 59 itens
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Captulo 4 Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI)
Aplicaes:
Discriminar: detectar atraso/ dficit funcional em crianas.
Avaliar: descrever e monitorar mudanas individuais ou em grupo
de crianas inseridas em programas de reabilitao.
Predizer o desempenho futuro.
Medida de evoluo para programas de avaliao de servios de rea-
bilitao peditrica ou programas teraputicos em ambiente escolar.
Administrao
O manual 1,7 promove extensivo detalhamento sobre a forma de apli-
car o teste, bem como os critrios de pontuao de cada um dos itens e
imprescindvel que o avaliador utilize estas informaes para explicitao da
pesquisa do item bem como para determinar o escore. A utilizao exclusiva
do formulrio de pontuao, mesmo para quem j tem certa prtica de apli-
cao poder induzir a erros. Esta uma falha que por vezes o terapeuta
comete pela falta de tempo, pela falta de experincia na aplicao de testes,
ou por tratar-se de uma entrevista.
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Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI) Captulo 4
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Captulo 4 Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI)
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Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI) Captulo 4
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Captulo 4 Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI)
Pontuao e interpretao:
Escore bruto: resultado da somatria dos pontos obtidos em cada
escala I e II.
Escore normativo: aplicado apenas para crianas com idade entre
seis meses e 7.5 anos. o resultado da converso do escore bruto
de acordo com a idade da criana.
As tabelas do manual possibilitam a identificao do escore normativo
(desempenho esperado, para a faixa etria, no grupo de crianas da amostra
de padronizao). Em cada intervalo etrio (6 meses) o escore 50 identifi-
cado como escore padro mdio. O pressuposto de que 95% das crianas
da mesma faixa etria (baseado na amostra normativa) apresentem escore
no intervalo de dois desvios (padro) da mdia, ou seja, entre 30 e 70.0 Este
intervalo considerado normalidade.
As tabelas listam os dados normativos no intervalo entre 10 e 90 e
caso o escore bruto corresponda a escore padronizado fora deste intervalo
dado o escore abaixo de 10 ou acima de 90, pois se considera que valores
com desvios de mais ou menos quatro desvios da mdia iro agregar pouco
significado adicional. O mesmo raciocnio dever ser aplicado na escala de
Assistncia do Cuidador.
Por exemplo, se a criana tem 2 anos e dois dias e obteve 22 pontos
em autocuidado seu escore normativo (tabela de transformao de escores/ 2
a 2 anos e cinco meses) 27.0 com erro padro de 3,5. A anlise numrica
indica atraso, mas oportuno que se tenha cautela na utilizao deste dado.
Ao empregarmos o erro padro, neste caso, (2 x 3,5) obtemos um intervalo
de 20.0 a 34.0. Os autores explicam que este intervalo prove uma estimativa
da quantidade de pontos que pode se espera que varie quando a criana
reavaliada em mltiplas ocasies. Isto significa que h 95% de chances que
numa outra avaliao sua pontuao esteja neste intervalo. Esta questo
bastante relevante quando se reavalia a criana, pois caso sua pontuao no
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Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI) Captulo 4
Padronizao:
A verso original envolveu amostra normativa composta por 412 crianas
americanas da regio nordeste dos Estados Unidos a qual, segundo os autores,
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Captulo 4 Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI)
CONSIDERAES FINAIS:
Incapacidades X Deficincias
Como apontado anteriormente o PEDI foi elaborado segundo os
pressupostos da CIF 13 segundo a qual qualquer condio de sade (doenas,
distrbios, leses, etc.) pode apresentar conseqncias (deficincias) nas
funes e estruturas do corpo, limitaes nas atividades, isto , na capacidade
de execuo de tarefas ou aes e restries na participao ou envolvimento
em situaes de vida.
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Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI) Captulo 4
Testar X Tratar
Ainda de acordo com a CIF13 , a funcionalidade de um indivduo fruto
da interao ou relao complexa entre sua condio de sade e fatores
contextuais, que incluem os fatores ambientais (ambiente fsico, social e de
atitudes nas quais as pessoas esto inseridas) e fatores pessoais (histrico
particular de vida e do estilo de vida de um indivduo). Essas interaes so
especficas e nem sempre ocorrem em uma relao uniforme previsvel 13.
Inferir uma limitao da capacidade devido a uma ou mais deficincias, ou
uma restrio de desempenho por causa de uma ou mais limitaes, pode
parecer muitas vezes razovel. No entanto, importante coletar dados sobre
esses constructos de maneira independente e, ento, explorar as associaes
e ligaes causais entre eles 13.
No cotidiano do tratamento de crianas portadoras de desordens neuro
motoras e suas famlias, nos deparamos com o imenso desafio de conduzir
intervenes que primem pela excelncia. Testes so uma pequena parte deste
processo, importantes na medida em que informam ao que viemos e indicam
caminhos. As escolhas das ferramentas de avaliao configuram um passo
importante, bons testes so sem dvida um bom comeo e sua disponibilidade
numa verso brasileira digno de elogios mas importante que se tenha em
mente que o raciocnio clnico envolve muito mais do que uma avaliao.
frequente terapeutas com pouca experincia prtica manifestarem
dificuldades para analisar e redigir relatrios a partir dos dados coletados
com o PEDI. Obviamente as hipteses e sugestes resultantes da analise das
capacidades e limitaes vivenciadas cotidianamente pelo seu cliente
dependem do conhecimento terico, experincia clinica e, sobretudo do
conhecimento acerca da vivencia particular daquele individuo e seus
cuidadores. Apreender e compreender os mltiplos e, s vezes, contraditrios
dados sobre as experincias nicas de cada criana com suas habilidades e
106
Captulo 4 Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI)
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CAPTULO 5
GMFM
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GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa Captulo 5
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Captulo 5 GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa
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GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa Captulo 5
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Captulo 5 GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa
do outro, mais difcil progredir de uma pontuao para a outra). Esta
informao, correlacionada ao nvel de habilidade motora atual da criana
(representado pela linha vertical da pontuao da GMFM-66 obtida) permite
inferir que as atividades correspondentes quelas pontuaes imediatamente
direita da linha, so as habilidades que se espera atingir no reteste, ou
seja, as habilidades emergentes. Desta forma, a anlise do Mapa de item
auxilia na determinao dos objetivos teraputicos e na interpretao clnica
do resultado, alm de facilitar o entendimento do desenvolvimento motor
grosso no s para os terapeutas, mas tambm para os responsveis pelo
paciente.
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GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa Captulo 5
Nmero de Itens 88 itens baseados nos marcos 66 itens baseados nos marcos do
e Dimenses do desenvolvimento motor, desenvolvimento motor, no h
divididos em 5 Dimenses separao por dimenso
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Captulo 5 GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa
GMFCS
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GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa Captulo 5
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Captulo 5 GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa
Percentil
Idade
3 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 97
2 anos 0 mes 44,2 46,2 49,1 51,1 52,6 53,9 55,1 56,2 57,2 58,1 59,1 60,0 61,0 62,0 63,0 64,1 65,3 66,7 68,4 71,0 72,6
3 mes 45,0 47,5 50,0 52,0 53,6 54,9 56,1 57,2 58,2 59,2 60,1 61,1 62,0 63,0 64,0 65,1 66,4 67,8 69,6 72,1 73,8
6 mes 46,3 48,4 51,5 53,5 55,1 56,5 57,7 58,8 59,8 60,8 61,8 62,8 63,8 64,8 65,8 66,9 68,2 69,6 71,4 74,0 75,9
9 mes 47,6 49,7 52,9 55,0 56,6 58,0 59,3 60,4 61,5 62,5 63,5 64,5 65,5 66,5 67,6 68,7 70,0 71,4 73,2 75,9 77,6
3 anos 0 mes 48,9 51,0 54,3 56,5 58,1 59,6 60,8 62,0 63,1 64,1 65,1 66,1 67,1 68,2 69,3 70,4 71,7 73,2 75,1 77,7 79,5
3 mes 50,1 52,4 55,7 57,9 59,6 61,1 62,4 63,5 64,7 65,7 66,7 67,8 68,8 69,9 71,0 72,2 73,5 75,0 76,8 79,6 81,3
6 mes 51,4 53,7 57,1 59,4 61,1 62,6 63,9 65,1 66,2 67,3 68,4 69,4 70,4 71,5 72,6 73,8 75,2 76,7 78,6 81,3 83,1
9 mes 52,6 55,0 58,5 60,8 62,6 64,1 65,4 66,6 67,8 68,9 69,9 71,0 72,0 73,1 74,3 75,5 76,8 78,4 80,3 83,0 84,8
4 anos 0 mes 53,8 56,2 59,8 62,1 64,0 65,5 66,9 68,1 69,3 70,4 71,5 72,5 73,6 74,7 75,9 77,1 784 80,0 81,9 84,7 86,5
2 mes 55,0 57,4 61,1 63,5 65,3 66,9 68,3 69,5 70,7 71,8 72,9 74,0 75,1 76,2 77,4 78,6 80,0 81,5 83,5 86,3 88,1
6 mes 56,1 58,6 62,3 64,8 66,6 68,2 69,6 70,9 72,1 73,2 74,3 75,4 76,5 77,6 78,8 80,1 81,4 83,0 85,0 87,8 89,6
9 mes 57,1 59,7 63,5 66,0 67,9 69,5 70,9 72,2 73,4 74,5 75,6 76,7 77,9 79,0 80,2 81,4 82,8 84,4 86,3 89,2 91,0
5 anos 0 mes 58,1 60,8 64,6 67,1 69,0 70,6 72,1 73,4 74,6 75,7 76,9 78,0 79,1 80,2 81,4 82,7 84,1 85,6 87,6 90,4 92,3
3 mes 59,1 61,7 65,6 68,1 70,1 71,7 73,1 74,4 75,7 76,8 78,0 79,1 80,2 81,3 82,5 83,8 85,2 86,8 88,7 91,6 93,4
6 mes 59,9 62,6 66,5 69,1 71,0 72,7 74,1 75,4 76,6 77,8 78,9 80,1 81,2 82,3 83,5 84,8 86,1 87,7 89,7 92,5 94,3
9 mes 60,6 63,4 67,3 69,9 71,9 73,5 75,0 76,3 77,5 78,7 79,8 80,9 82,0 83,2 84,4 85,6 87,0 88,6 90,5 93,3 95,1
6 anos 0 mes 61,3 64,1 68,1 70,7 72,7 74,3 75,8 77,1 78,3 79,5 80,6 81,7 82,8 84,0 85,1 86,4 87,8 89,3 91,3 94,1 95,8
3 mes 61,9 64,7 68,8 71,4 73,4 75,0 76,5 77,8 79,0 80,2 81,3 82,4 83,5 84,7 85,8 87,1 88,4 90,0 91,9 94,7 96,4
6 mes 62,5 65,3 69,4 72,0 74,0 75,7 77,1 78,4 79,7 80,8 82,0 83,1 84,2 85,3 86,5 87,7 89,1 90,6 92,5 95,3 97,0
9 mes 63,1 65,9 70,0 72,7 74,6 76,3 77,8 79,1 80,3 81,5 82,6 83,7 84,8 85,9 87,1 88,3 89,6 91,2 93,1 95,8 97,5
7 anos 0 mes 63,6 66,5 70,6 73,3 75,3 76,9 78,4 79,7 80,9 82,1 83,2 84,3 85,4 86,5 87,7 88,9 90,2 91,7 93,6 96,3 98,0
3 mes 64,1 67,0 71,2 73,8 75,8 77,5 79,0 80,3 81,5 82,6 83,8 84,9 86,0 87,1 88,2 89,4 90,8 92,3 94,1 96,8 98,5
6 mes 64,5 67,5 71,7 74,4 76,4 78,1 79,5 80,8 82,1 83,2 84,3 85,4 86,5 87,6 88,8 90,0 91,3 92,8 94,7 97,3 99,0
9 mes 64,9 67,9 72,2 74,9 76,9 78,6 80,1 81,4 82,6 83,8 84,9 86,0 87,1 88,2 89,3 90,5 91,9 93,4 95,2 97,8 99,5
8 anos 0 mes 65,3 68,4 72,7 75,4 77,5 79,1 80,6 81,9 83,2 84,3 85,4 86,5 87,6 88,7 89,9 91,1 92,4 93,9 95,7 98,3 100
3 mes 65,6 68,7 73,1 75,9 77,9 79,6 81,1 82,4 83,7 84,8 86,0 87,1 88,1 89,3 90,4 91,6 92,9 94,4 96,2 98,8 100
6 mes 65,8 69,0 73,5 76,3 78,4 80,1 81,6 82,9 84,1 85,3 86,4 87,5 88,6 89,7 90,9 92,1 93,4 94,9 96,7 99,3 100
9 mes 66,0 69,3 73,8 76,6 78,7 80,5 82,0 83,3 84,6 85,7 86,9 88,0 89,1 90,2 91,3 92,5 93,8 95,3 97,1 99,7 100
9 anos 0 mes 66,1 69,5 74,1 76,9 79,1 80,8 82,3 83,7 84,9 86,1 87,3 88,4 89,5 90,6 91,7 92,9 94,2 95,7 97,5 100 100
3 mes 66,1 69,6 74,3 77,2 79,4 81,1 82,6 84,0 85,3 86,5 87,6 88,7 89,8 90,9 92,1 93,3 94,6 96,0 97,9 100 100
6 mes 66,1 69,6 74,5 77,4 79,6 81,4 82,9 84,3 85,5 86,7 87,9 89,0 90,1 91,2 92,3 93,5 94,9 96,3 98,1 100 100
9 mes 66,1 69,7 74,6 77,5 79,7 81,5 83,1 84,5 85,8 86,9 88,1 89,2 90,3 91,4 92,6 93,8 95,1 96,6 98,3 100 100
10 anos 0 mes 65,9 69,6 74,6 77,6 79,9 81,7 83,2 84,6 85,9 87,1 88,3 89,4 90,5 91,6 92,7 93,9 95,2 96,7 98,5 100 100
3 mes 65,8 69,6 74,6 77,7 79,9 81,8 83,3 84,7 86,0 87,2 88,4 89,5 90,6 91,7 92,8 94,0 95,3 96,8 98,6 100 100
6 mes 65,6 69,5 74,6 77,7 80,0 81,8 83,4 84,8 86,1 87,3 88,4 89,5 90,7 91,8 92,9 94,1 95,4 96,9 98,6 100 100
9 mes 65,4 69,3 74,6 77,7 80,0 81,8 83,4 84,8 86,1 87,3 88,5 89,6 90,7 91,8 92,9 94,1 95,4 96,9 98,6 100 100
11 anos O mes 65,1 69,2 74,5 77,6 80,0 81,8 83,4 84,8 86,1 87,3 88,5 89,6 90,7 91,8 92,9 94,1 94,5 96,9 98,6 100 100
3 mes 64,9 69,0 74,4 77,6 79,9 81,8 83,4 84,8 86,1 87,3 88,5 89,6 90,7 91,8 92,9 94,1 95,4 96,8 98,6 100 100
6 mes 64,7 68,9 74,4 77,6 79,9 81,8 83,4 84,8 86,1 87,3 88,5 89,6 90,7 91,8 92,9 94,1 95,4 96,8 98,5 100 100
9 mes 64,4 68,7 74,3 77,5 79,9 81,8 83,4 84,8 86,1 87,3 88,5 89,6 90,7 91,8 92,9 94,1 95,3 96,8 98,5 100 100
12 anos 0 mes 64,1 68,5 74,2 77,5 79,8 81,7 83,3 84,8 86,1 87,3 88,4 89,6 90,7 91,8 92,9 94,1 95,3 96,7 98,5 100 100
117
GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa Captulo 5
Percentil
Idade
3 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 97
2 anos 0 mes 36,8 37,9 39,7 41,0 42,0 43,0 43,9 44,7 45,5 46,3 47,1 47,9 48,8 49,7 60,7 51,8 53,1 54,7 56,7 60,0 62,2
3 mes 37,5 38,6 40,5 41,8 42,9 43,8 44,7 45,6 46,4 47,2 48,0 48,9 49,7 50,7 51,7 52,8 54,0 55,6 57,6 60,8 63,9
6 mes 38,2 39,4 41,3 42,6 43,7 44,7 45,6 46,4 47,3 48,1 48,9 49,8 50,6 51,6 52,6 53,7 55,0 56,5 58,5 61,6 63,8
9 mes 39,0 40,2 42,1 43,5 44,6 45,6 46,5 47,4 48,2 49,0 49,9 50,7 51,6 52,5 53,5 54,6 55,9 57,4 59,4 62,6 64,6
3 anos 0 mes 39,7 40,9 42,9 44,3 45,5 46,5 47,4 48,3 49,1 50,0 50,8 51,7 52,5 53,5 54,5 55,6 56,9 58,4 60,4 63,4 65,5
3 mes 40,4 41,7 43,7 45,2 46,3 47,4 48,3 49,2 50,1 50,9 51,7 52,6 53,5 54,4 55,5 56,6 57,8 59,3 61,3 64,3 66,4
6 mes 41,2 42,5 44,5 46,0 47,2 48,2 49,2 50,1 51,0 51,8 52,7 53,6 54,5 55,4 56,4 57,5 58,8 60,3 62,2 65,2 67,2
9 mes 41,9 43,2 45,3 46,8 48,0 49,1 50,1 51,0 51,9 52,7 53,6 54,5 55,4 56,3 67,3 58,5 59,7 61,2 63,1 66,1 68,1
4 anos 0 mes 42,5 43,9 46,1 47,6 48,9 50,0 50,9 51,9 52,8 53,6 54,5 55,4 56,3 57,2 58,3 59,4 60,6 62,1 64,0 66,9 68,9
3 mes 43,1 44,6 46,8 48,4 49,6 50,7 51,8 52,7 53,6 54,5 55,4 56,2 57,2 58,1 59,1 60,2 61,5 63,0 64,9 67,7 69,6
6 mes 43,7 45,2 47,5 49,1 50,4 51,5 52,5 53,5 54,4 55,3 56,3 57,1 58,0 58,9 60,0 61,1 62,3 63,8 65,7 68,5 70,4
9 mes 44,2 45,8 48,1 49,8 51,1 52,2 53,3 54,2 55,2 56,1 57,0 57,9 58,8 59,8 60,8 61,9 63,1 64,6 66,5 69,3 71,1
5 anos 0 mes 44,8 46,3 48,8 50,4 51,8 53,0 54,0 55,0 55,9 56,8 57,8 58,7 59,6 60,6 61,6 62,7 63,9 65,4 67,2 70,0 71,9
3 mes 45,3 46,9 49,4 51,1 52,5 53,7 54,8 55,8 56,7 57,6 58,6 59,5 60,4 61,4 62,4 63,5 64,8 66,2 68,1 70,8 72,6
6 mes 45,8 47,5 50,1 51,8 53,2 54,4 55,5 56,5 57,5 58,4 59,4 60,3 61,2 62,2 63,3 64,4 65,6 67,1 68,9 71,7 73,5
9 mes 46,4 48,1 50,7 52,5 54,0 55,2 56,3 57,3 58,3 59,3 60,2 61,1 62,1 63,1 64,1 65,3 66,5 68,0 69,8 72,6 74,4
6 anos 0 mes 46,9 48,7 51,4 53,3 54,7 56,0 57,1 58,2 59,2 60,1 61,1 62,0 63,0 64,0 65,0 66,2 67,4 68,9 70,7 73,5 75,3
3 mes 47,5 49,3 52,1 54,0 55,5 56,8 57,9 59,0 60,0 60,9 61,9 62,9 63,8 64,8 65,9 67,1 68,3 69,8 71,7 74,5 76,3
6 mes 48,1 49,9 52,8 54,7 56,2 57,5 58,7 59,7 60,8 61,8 62,7 63,7 64,7 65,7 66,8 67,9 69,2 70,7 72,6 75,4 77,2
9 mes 48,7 50,5 53,4 55,4 56,9 58,2 59,4 60,5 61,5 62,5 63,6 64,5 65,5 66,5 67,6 68,8 70,1 71,6 73,5 76,4 78,2
7 anos 0 mes 49,2 51,1 54,0 56,0 57,6 58,9 60,1 61,2 62,3 63,3 64,3 65,3 66,3 67,3 68,4 69,6 70,9 72,5 74,4 77,3 79,1
3 mes 49,7 51,7 54,6 56,6 58,2 59,5 60,7 61,9 62,9 64,0 65,0 66,0 67,0 68,1 69,2 70,4 71,7 73,3 75,3 78,2 80,1
6 mes 50,2 52,2 55,1 57,1 58,7 60,1 61,3 62,4 63,5 64,6 65,6 66,6 67,7 68,7 69,9 71,1 72,4 74,0 76,0 79,0 80,9
9 mes 50,7 52,6 55,6 57,6 59,2 60,6 61,8 63,0 64,1 65,1 66,2 67,2 68,2 69,3 70,5 71,7 73,1 74,7 76,8 79,8 81,7
8 anos 0 mes 51,2 53,1 56,1 58,1 59,7 61,1 62,3 63,5 64,6 65,6 66,7 67,7 68,8 69,9 71,1 72,3 73,7 75,4 77,4 80,5 82,5
3 mes 51,6 53,5 56,5 58,5 60,1 61,5 62,7 63,9 65,0 66,1 67,1 68,2 69,3 70,4 71,6 72,9 74,3 76,0 78,1 81,2 83,3
6 mes 52,0 53,9 56,9 58,9 60,5 61,9 63,2 64,3 65,4 66,5 67,6 68,7 69,7 70,9 72,1 73,4 74,8 76,5 78,7 81,9 84,0
9 mes 52,4 54,3 57,3 59,3 60,9 62,3 63,6 64,7 65,9 66,9 68,0 69,1 70,2 71,3 72,6 73,9 75,4 77,1 79,3 82,5 84,7
9 anos 0 mes 52,9 54,7 57,7 59,7 61,3 62,7 64,0 65,1 66,3 67,4 68,4 69,5 70,7 71,8 73,0 74,4 75,9 77,6 79,9 83,2 85,4
3 mes 53,3 55,2 58,1 60,1 61,7 63,1 64,4 66,6 66,7 67,8 68,9 70,0 71,1 72,3 73,5 74,9 76,4 78,2 80,5 83,9 86,2
6 mes 53,7 55,6 58,5 60,5 62,1 63,5 64,8 66,0 67,1 68,2 69,3 70,4 71,6 72,8 74,0 75,4 7&,9 78,8 81,1 84,6 86,9
9 mes 54,1 56,0 58,9 60,9 62,5 63,9 65,2 66,4 67,5 68,6 69,7 70,9 72,0 73,2 74,5 75,9 77,5 79,3 81,7 85,3 87,6
10 anos 0 mes 54,5 56,4 59,2 61,2 62,8 64,2 65,5 66,7 67,9 69,0 70,1 71,3 72,4 73,6 74,9 76,3 77,9 79,8 82,2 85,9 88,3
3 mes 54,9 56,7 59,6 61,6 63,2 64,6 65,9 67,1 68,2 69,4 70,6 71,6 72,8 14,0 75,3 76,8 78,4 80,3 82,7 86,5 88,9
6 mes 55,3 57,1 59,9 61,9 63,5 64,9 66,2 67,4 68,5 69,7 70,8 72,0 73,1 74,4 75,7 77,1 78,8 80,7 83,2 87,0 89,6
9 mes 55,6 57,4 60,2 62,2 63,8 65,2 66,5 67,7 68,9 70,0 71,1 72,3 73,5 74,7 76,1 77,5 79,2 81,1 83,7 87,5 9O,1
11 anos 0 mes 55,9 57,7 60,5 62,4 64,1 65,5 66,7 68,0 69,1 70,3 71.4 72,6 73,8 75,0 76,4 77,9 79,5 81,5 84,1 88,0 90,6
3 mes 56,1 57,9 60,7 62,7 64,3 65,7 67,0 68,2 69,4 70,5 71,7 72,8 74,0 75,3 76,7 78,1 79,8 81,8 84,4 88,4 91,1
6 mes 56,4 58,1 60,9 62,9 64,5 65,9 67,2 68,4 69,6 70,7 71,9 73,1 74,3 75,5 76,9 78,4 80,1 82,1 84,8 88,8 91,5
9 mes 56,6 58,3 61,1 63,1 64,7 66,1 67,4 68,6 69,8 70,9 72,1 73,3 74,5 75,8 77,1 78,6 BO,4 82,4 85,1 89,2 91,9
12 anos 0 mes 56,7 58,5 61,3 63,2 64,8 66,2 67,5 68,7 69,9 71,1 72,2 73,4 74,6 75,9 77,3 78,8 80,5 82,6 85,3 89,4 92,2
118
Captulo 5 GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa
Percentil
Idade
3 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 97
2 anos 0 mes 37,0 38,2 40,0 41,1 42,1 42,8 43,5 44,1 44,7 45,3 45,8 46,4 46,9 47,5 48,1 48,7 49,4 50,2 51,2 52,7 53,6
3 mes 37,1 38,4 40,2 41,3 42,3 43,1 43,8 44,4 45,0 45,6 46,1 46,7 47,2 47,8 48,4 49,1 49,8 50,6 51,6 53,1 54,0
6 mes 37,4 38,6 40,5 41,7 42,6 43,4 44,2 44,8 45,4 46,0 46,6 47,2 47,8 48,3 49,0 49,6 50,4 51,2 52,3 53,8 54,9
9 mes 37,6 38,8 40,7 42,0 43,0 43,8 44,5 45,2 45,9 46,5 47,1 47,7 48,3 48,9 49,5 50,2 50,9 51,8 52,9 54,5 55,5
3 anos 0 mes 37,8 39,1 41,0 42,3 43,3 44,2 44,9 45,6 46,3 46,9 47,5 48,1 48,8 49,4 50,0 50,8 51,5 52,4 53,6 55,2 56,2
3 mes 37,9 39,3 41,3 42,6 43,7 44,5 45,3 46,0 46,7 47,4 48,0 48,6 49,3 49,9 50,6 51,3 52,1 53,0 54,2 55,9 57,0
6 mes 38,1 39,5 41,6 42,9 44,0 44,9 45,7 46,4 47,1 47,8 48,5 49,1 49,8 50,4 51,1 51,9 52,7 53,7 54,9 56,6 57,7
9 mes 38,3 39,7 41,8 43,2 44,3 45,3 46,1 46,8 47,6 48,2 48,9 49,6 50,3 50,9 51,7 52,4 53,3 54,3 55,5 57,3 58,5
4 anos 0 mes 38,5 40,0 42,1 43,6 44,7 45,6 46,5 47,3 48,0 48,7 49,4 50,1 50,8 51,5 52,2 53,0 53,9 54,9 56,2 58,0 59,2
3 mes 38,7 40,2 42,4 43,9 45,0 46,0 46,9 47,7 48,4 49,2 49,9 50,6 51,3 52,0 52,8 53,6 54,5 55,5 56,9 58,8 60,0
6 mes 38,9 40,4 42,7 44,2 45,4 46,4 47,3 48,1 48,9 49,6 50,3 51,1 51,8 52,5 53,3 54,2 55,1 56,2 57,5 59,5 60,8
9 mes 39,2 40,7 43,0 44,5 45,7 46,8 47,7 48,5 49,3 50,1 50,8 51,6 52,3 53,1 53,9 54,8 55,7 56,8 58,2 60,2 61,6
5 anos 0 mes 39,3 40,9 43,3 44,8 46,1 47,1 48,1 48,9 49,7 50,5 51,3 52,0 52,8 53,6 54,4 55,3 56,3 57,5 58,9 61,0 62,3
3 mes 39,5 41,1 43,5 45,1 46,4 47,5 48,4 49,3 50,1 50,9 51,7 52,5 53,3 54,1 54,9 55,8 56,8 58,0 59,5 61,6 63,0
6 mes 39,6 41,3 43,7 45,3 46,6 47,7 48,7 49,6 50,4 51,3 52,1 52,9 53,7 54,5 55,4 56,3 57,3 58,5 60,0 62,2 63,6
9 mes 39,7 41,4 43,9 45,5 46,8 47,9 48,9 49,8 50,7 51,5 52,3 53,1 54,0 54,8 55,7 56,6 57,7 58,9 60,4 62,7 64,1
6 anos 0 mes 39,8 41,4 44,0 45,6 47,0 48,1 49,1 50,0 50,9 51,7 52,6 53,4 54,2 55,1 56,0 56,9 58,0 59,3 60,8 63,1 64,5
3 mes 39,8 41,5 44,0 45,7 47,1 48,2 49,2 50,2 51,0 51,9 52,7 53,6 54,4 55,3 56,2 57,2 58,3 59,5 61,1 63,4 64,9
6 mes 39,8 41,5 44,1 45,8 47,1 48,3 49,3 50,3 51,2 52,0 52,9 53,7 54,6 55,4 56,4 57,3 58,4 59,7 61,3 63,6 65,1
9 mes 39,8 41,5 44,1 45,8 47,2 48,3 49,4 50,3 51,2 52,1 52,9 53,8 54,6 55,5 56,5 57,5 58,6 59,8 61,5 63,8 65,3
7 anos 0 mes 39,8 41,5 44,1 45,8 47,2 48,4 49,4 50,4 51,3 52,1 53,0 53,9 54,7 55,6 56,6 57,6 58,7 60,0 61,6 64,0 65,5
3 mes 39,8 41,5 44,1 45,9 47,2 48,4 49,4 50,4 51,3 52,2 53,1 53,9 54,8 55,7 56,6 57,6 58,8 60,1 61,7 64,1 65,6
6 mes 39,8 41,5 44,1 45,9 47,3 48,4 49,5 50,4 51,4 52,2 53,1 54,0 54,8 55,7 56,7 57,7 58,8 60,1 61,8 64,2 65,7
9 mes 39,8 41,5 44,2 45,9 47,3 48,5 49,5 50,5 51,4 52,3 53,2 54,0 54,9 55,8 56,8 57,8 58,9 60,2 61,9 64,3 65,8
8 anos 0 mes 39,8 41,6 44,2 45,9 47,3 48,5 49,6 50,5 51,5 52,3 53,2 54,1 55,0 55,9 56,8 57,8 59,0 60,3 61,9 64,4 65,9
3 mes 39,8 41,6 44,2 46,0 47,4 48,5 49,6 50,6 51,5 52,4 53,3 54,1 55,0 55,9 56,9 57,9 59,0 60,4 62,0 64,5 66,0
6 mes 39,8 41,6 44,2 46,0 47,4 48,6 49,6 50,6 51,5 52,4 53,3 54,2 55,1 56,0 56,9 58,0 59,1 60,4 62,1 64,5 66,1
9 mes 39,8 31,6 44,2 46,0 47,4 48,6 49,6 50,6 51,6 52,5 53,3 54,2 55,1 56,0 57,0 58,0 59,1 60,5 62,1 64,6 66,2
9 anos 0 mes 39,8 41,5 44,2 46,0 47,4 48,6 49,7 50,6 51,6 52,5 53,4 54,2 55,1 56,0 57,0 58,0 59,2 60,5 62,2 64,6 66,2
3 mes 39,7 41,5 44,2 45,9 47,4 48,6 49,6 50,6 51,6 52,5 53,4 54,2 55,1 56,1 57,0 58,1 59,2 60,5 62,2 64,7 66,2
6 mes 39,6 41,4 44,1 45,9 47,3 48,5 49,6 50,6 51,6 52,5 53,4 54,2 55,1 56,1 57,0 58,1 59,2 60,6 62,2 64,7 66,3
9 mes 39,4 41,2 44,0 45,8 47,2 48,5 49,6 50,6 51,5 52,4 53,3 54,2 55,1 56,0 57,0 58,1 59,2 60,6 62,2 64,7 66,2
10 anos 0 mes 39,2 41,1 43,8 45,7 47,2 48,4 49,5 50,5 51,5 52,4 53,3 54,2 55,1 56,0 57,0 58,0 59,2 60,5 62,2 64,7 66,2
3 mes 39,0 40,9 43,7 45,6 47,1 48,3 49,4 50,4 51,4 52,3 53,2 54,1 55,1 56,0 57,0 58,0 59,2 60,5 62,2 64,6 66,2
6 mes 38,7 40,6 43,5 45,4 46,9 48,2 49,3 50,4 51,4 52,3 53,2 54,1 55,0 56,0 56,9 58,0 59,1 60,5 62,2 64,6 66,1
9 mes 38,4 40,4 43,3 45,3 46,8 48,1 49,2 50,3 51,3 52,2 53,1 54,1 55,0 55,9 56,9 57,9 59,1 60,4 62,1 64,5 66,1
11 anos 0 mes 38,0 40,1 43,1 45,1 46,7 48,0 49,1 50,2 51,2 52,1 53,1 54,0 54,9 55,9 56,8 57,9 59,1 60,4 62,1 64,5 66,0
3 mes 37,6 39,7 42,9 44,9 46,5 47,8 49,0 50,1 51,1 52,0 53,0 53,9 54,8 55,8 56,8 57,8 59,0 60,3 62,0 64,4 65,9
6 mes 37,1 39,4 42,6 44,7 46,3 47,6 48,8 49,9 50,9 51,9 52,8 53,8 54,7 55,7 56,6 57,7 58,9 60,2 61,8 64,2 65,7
9 mes 36,6 38,9 42,3 44,4 46,1 47,4 48,7 49,8 50,8 51,8 52,7 53,6 54,6 55,5 56,5 57,6 58,7 60,1 61,7 64,1 65,6
12 anos 0 mes 36,1 38,5 42,0 44,2 45,8 47,2 48,5 49,6 50,6 51,6 52,6 53,5 54,4 55,4 56,4 57,4 58,6 59,9 61,5 63,9 65,4
119
GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa Captulo 5
Percentil
Idade
3 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 97
2 anos 0 mes 21,2 23,1 25,7 27,4 28,6 29,6 30,4 31,2 31,9 32,6 33,3 33,9 34,6 35,2 35,9 36,6 37,3 38,2 39,3 40,8 41,7
3 mes 21,2 23,2 25,9 27,5 28,7 29,7 30,6 31,4 32,1 32,8 33,5 34,1 34,7 35,4 36,1 36,8 37,6 38,4 39,5 41,0 42,0
6 mes 21,7 23,7 26,5 28,2 29,4 30,5 31,4 32,2 33,0 33,7 34,3 35,0 35,7 36,3 37,0 37,8 38,5 39,5 40,6 42,1 43,1
9 mes 22,1 24,2 27,1 28,8 30,2 31,2 32,2 33,0 33,8 34,5 35,2 35,9 36,6 37,3 38,0 38,7 39,6 40,5 41,6 43,2 44,2
3 anos 0 mes 22,4 24,7 27,7 29,5 30,9 32,0 32,9 33,8 34,6 35,4 36,1 36,8 37,5 38,2 38,9 39,7 40,5 41,5 42,7 44,3 45,4
3 mes 22,8 25,1 28,2 30,1 31,5 32,7 33,7 34,6 35,4 36,2 36,9 37,7 38,4 39,1 39,9 40,7 41,5 42,5 43,7 45,4 465
6 mes 23,2 25,5 28,8 30,7 32,2 33,4 34,4 35,3 36,2 37,0 37,7 38,5 39,2 40,0 40,7 41,5 42,4 43,4 44,6 46,4 47,5
9 mes 23,5 25,9 29,3 31,3 32,8 34,0 35,1 36,0 36,9 37,7 38,5 39,2 40,0 40,7 41,5 42,4 43,3 44,3 45,5 47,3 48,4
4 anos 0 mes 23,8 26,3 29,7 31,8 33,3 34,6 35,7 36,6 37,5 38,3 39,1 39,9 40,7 41,5 42,3 43,1 44,0 45,1 46,3 48,2 49,3
3 mes 24,0 26,7 30,2 32,3 33,8 35,1 36,2 37,2 38,1 38,9 39,8 40,5 41,3 42,1 42,9 43,8 44,7 45,8 47,1 48,9 50,1
6 mes 24,3 27,0 30,6 32,7 34,3 35,6 36,7 37,7 38,6 39,5 40,3 41,1 41,9 42,7 43,5 44,4 45A 46,4 47,8 49,6 50,8
9 mes 24,5 27,3 30,9 33,1 34,7 36,0 37,2 38,2 39,1 40,0 40,8 41,6 42,4 43,3 44,1 45,0 45,9 47,0 48A 50,2 51,4
5 anos 0 mes 24,8 27,5 31,2 33,4 35,1 36,4 37,5 38,6 39,5 40,4 A1,2 42,1 42,9 43,7 44,6 45,5 46,4 47,5 48,9 50,8 52,0
3 mes 25,0 27,8 31,5 33,7 35,4 36,7 37,9 38,9 39,8 40,7 41,6 42,4 43,2 44,1 44,9 45,8 46,8 47,9 49,3 51,2 52,4
6 mes 25,1 27,9 31,7 33,9 35,6 36,9 38,1 39,1 40,1 41,0 41,9 42,7 43,5 44,4 45,2 46,2 47,1 48,3 49,6 51,6 52,8
9 mes 25,3 28,1 31,8 34,1 35,7 37,1 38,3 39,3 40,3 41,2 42,1 42,9 43,7 44,6 45,5 46,4 47,4 48,5 49,9 51,9 53,1
6 anos 0 mes 25,4 28,2 31,9 34,2 35,8 37,2 38,4 39,4 40,4 41,3 42,2 43,0 43,9 44,7 45,6 46,6 47,6 48,7 50,1 52,1 53,3
3 mes 25,5 28,2 32,0 34,2 35,9 37,3 38,4 39,5 40,5 41,4 42,3 43,1 44,0 44,8 45,7 46,7 47,7 48,8 50,2 52,2 53,5
6 mes 25,5 28,3 32,0 34,2 35,9 37,3 38,5 39,5 40,5 41,4 42,3 43,2 44,0 44,9 45,8 46,7 47,8 48,9 50,3 52,4 53,6
9 mes 25,6 28,3 32,0 34,2 35,9 37,3 38,4 39,5 40,5 41,4 42,3 43,2 44,0 44,9 45,8 46,8 47,8 49,0 50,4 52,4 53,7
7 anos 0 mes 25,7 28,3 31,9 34,2 35,8 37,2 38,4 39,5 40,4 41,4 42,3 43,1 44,0 44,9 45,8 46,7 47,8 49,0 50,4 52,5 53,8
3 mes 25,7 28,3 31,9 34,1 35,7 37,1 38,3 39,4 40,3 41,3 42,2 43,0 43,9 44,8 45,7 46,7 47,7 48,9 50,4 52,5 53,8
6 mes 25,7 28,3 31,8 34,0 35,6 37,0 38,2 39,2 40,2 41,1 42,0 42,9 43,8 44,7 45,6 46,6 47,7 48,9 50,4 52,5 53,9
9 mes 25,8 28,2 31,7 33,8 35,5 36,8 38,0 39,1 40,1 41,0 41,9 42,8 43,7 44,6 45,5 46,5 47,6 48,8 50,3 52,5 53,8
8 anos 0 mes 25,8 28,2 31,5 33,7 35,3 36,6 37,8 38,9 39,9 40,8 41,7 42,6 43,5 44,4 45,3 46,3 47,4 48,7 50,2 52,4 53,8
3 mes 25,8 28,1 31,4 33,5 35,1 36,4 37,6 38,7 39,6 40,6 41,5 42,4 43,3 44,2 45,2 46,2 47,3 48,5 50,1 52,4 53,8
6 mes 25,8 28,0 31,2 33,3 34,9 36,2 37,4 38,4 39,4 40,4 41,3 42,2 43,1 44,0 45,0 46,0 47,1 48,4 50,0 52,3 53,7
9 mes 25,8 27,9 31,1 33,1 34,7 36,0 37,1 38,2 39,2 40,1 41,0 41,9 42,9 43,8 44,8 45,8 46,9 48,2 49,9 52,2 53,7
9 anos 0 mes 25,7 27,8 30,9 32,9 34,4 35,7 36,9 37,9 38,9 39,9 40,8 41,7 42,6 43,6 44,5 45,6 46,8 48,1 49,7 52,1 53,7
3 mes 25,7 27,7 30,7 32,7 34,2 35,5 36,6 37,7 38,7 39,6 40,5 41,5 42,4 43,3 44,3 45,4 46,6 47,9 49,6 52,0 53,6
6 mes 25,6 27,6 30,5 32,4 33,9 35,2 36A 37,4 38A 39,3 40,3 41,2 42,1 43,1 44,1 45,2 46,4 47,7 49,4 52,0 53,6
9 mes 25,5 27,4 30,3 32,2 33,7 34,9 36,1 37,1 38,1 39,1 40,0 40,9 41,9 42,8 43,8 44,9 46,1 47,5 49,3 51,9 53,5
10 anos 0 mes 25,4 27,3 30,1 31,9 33,4 34,7 35,8 36,8 37,8 38,8 39,7 40,6 41,6 42,6 43,6 44,7 45,9 47,3 49,1 51,8 53,5
3 mes 25,3 27,1 29,8 31,7 33,1 34,4 35,5 36,6 37,5 38,5 39A 40,4 41,3 42,3 43,3 44,5 45,7 47,1 49,0 51,7 53,4
6 mes 25,2 27,0 29,6 31,4 32,^g 34,1 35,2 36,3 37,3 38,2 39,1 40,1 41,0 42,0 43,1 44,2 45,5 46,9 48,8 51,6 53,4
9 mes 25,1 26,8 29A 31,2 32,6 33,8 35,0 36,0 37,0 37,9 38,5 39,8 40,8 41,8 42,8 44,0 45,3 46,8 48,6 51,5 53,3
11 anos 0 mes 25,0 26,6 292 31,0 32,4 33,6 34,7 35,7 36,7 37,7 38,6 39,6 40,5 41,5 42,6 43,8 45,1 46,6 48,5 51,4 53,3
3 mes 24,9 26,5 29,0 30,8 322 33,4 34,5 35,5 36,5 37,4 38,4 39,3 40,3 41,3 42,4 43,6 44,9 46,5 48A 51,4 53,4
6 mes 24,8 26,4 28,9 30,6 32,0 33,2 34,3 35,3 36,3 37,2 38,2 39,1 40,t 41,2 42,3 43,4 44,8 46,4 48,4 51,4 53,4
9 mes 24,7 26,3 28,7 30,4 31,8 33,0 34,1 35,1 36,1 37,0 38,0 39,0 39,9 41,0 42,1 43,3 44,7 46,3 48,3 51,5 53,5
12 anos 0 mes 24,7 26,2 28,6 30,2 31,6 32,8 33,9 34,9 35,9 36,8 37,8 38,8 39,8 40,8 41,9 43,2 44,6 46,2 48,3 51,5 53.7
120
Captulo 5 GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa
Percentil
Idade
3 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 97
2 anos 0 mes 7,7 9,3 11,9 13,5 14,9 16,0 17,1 18,0 19,0 19,8 20,7 21,6 22,4 23,4 24,3 25,4 26,5 27,9 29,5 32,1 33,7
3 mes 7,8 9,4 11,9 13,6 15,0 16,1 17,2 18,1 19,0 19,9 20,8 21,6 22,5 23,4 24,4 25,4 26,6 27,9 29,6 32,2 33,8
6 mes 8,0 9,7 12,2 13,9 15,3 16,5 17,5 18,5 19,4 20,3 21,2 22,0 22,9 23,8 24,8 25,9 27,0 28,4 30,1 32,6 34,3
9 mes 8,3 10,0 12,5 14,3 15,5 16,8 17,9 18,8 19,8 20,7 21,5 22,4 23,3 24,3 25,2 26,3 27,5 28,8 30,5 33,1 34,8
3 anos 0 mes 8,6 10,3 12,9 14,6 16,0 17,2 18,2 19,2 20,1 21,0 21,9 22,8 23,7 24,7 25,6 26,7 27,9 29,3 31,0 33,6 35,2
3 mes 9,0 10,6 13,2 15,0 16,3 17,5 18,6 19,6 20,5 21,4 22,3 23,2 24,1 25,0 26,Q 27,1 28,3 29,7 31,4 34,0 35,7
6 mes 9,3 11,0 13,6 15,3 16,7 17,9 19,0 19,9 20,9 21,8 22,7 23,6 24,5 25A Z6A 27,5 28,7 30,1 31,8 34,4 36,1
9 mes 9,7 11,4 13,9 15,7 17,1 18,3 19,3 20,3 21,3 22,2 23,1 24,0 24,9 25,8 26,8 27,9 29,1 30,4 32,2 34,8 36,5
4 anos 0 mes 10,0 11,7 14,3 16,1 17,4 18,6 19,7 20,7 21,6 22,5 23,4 24,3 25,2 26,2 27,2 28,2 29,4 30,8 32,6 35,2 36,8
3 mes 10,4 12,1 14,7 16,4 17,8 19,0 20,1 21,1 22,0 22,9 23,8 24,7 25,6 26,5 27,5 28,6 29,8 31,2 32,9 35,5 37,2
6 mes 10,7 12,4 15,0 16,8 18,1 19,3 20,4 21,4 22,3 23,3 24,1 25,0 26,0 26,9 27,9 29,0 30,1 31,5 33,3 35,9 37,6
9 mes 11,0 12,7 15,3 17,1 18,5 19,7 20,7 21,7 22,7 23,6 24,5 25,4 26,3 27,2 28,2 29,3 30,5 31,9 33,6 36,2 37,9
5 anos 0 mes 11,3 13,0 15,6 17,4 18,7 19,9 21,0 22,0 23,0 23,9 24,8 25,7 26,6 27,5 28,5 29,6 30,8 32,2 34,0 36,6 38,3
3 mes 11,5 13,2 15,8 17,6 19,0 20,2 21,3 22,3 23,2 24,2 25,1 26,0 26,9 27,8 28,8 29,9 31,1 32,5 34,3 36,9 38,6
6 mes 11,6 13,3 16,0 17,8 19,2 20,4 21,5 22,5 23,4 24,4 25,3 26,2 27,1 28,1 29,1 30,2 31,4 32,8 34,6 37,2 39,0
9 mes 11,7 13,4 16,1 17,9 19,3 20,5 21,6 22,7 23,6 24,6 25,5 26,4 27,3 28,3 29,3 30,4 31,6 33,1 34,9 37,5 39,3
6 anos 0 mes 11,7 13,5 16,1 18,0 19,4 20,6 21,7 22,8 23,7 24,7 25,6 26,6 27,5 28,5 29,5 30,6 31,9 33,3 35,1 37,8 39,5
3 mes 11,6 13,4 16,1 18,0 19,4 20,7 21,8 22,8 23,8 24,8 25,7 26,7 27,6 28,6 29,6 30,8 32,0 33,5 35,3 38,0 39,8
6 mes 11,5 13,3 16,0 17,9 19,4 20,6 21,8 22,8 23,8 24,8 25,8 26,7 27,7 28,7 29,8 30,9 32,2 33,7 35,5 38,3 40,1
9 mes 11,2 13,0 15,8 17,7 19,3 20,5 21,7 22,8 23,8 24,8 25,8 26,7 27,7 28,8 29,8 31,0 32,3 33,8 35,7 38,5 40,3
7 anos 0 mes 10,9 12,8 15,6 17,6 19,1 20,4 21,6 22,7 23,7 24,7 25,7 26,7 27,7 28,8 29,9 31,1 32,4 33,9 35,9 38,7 40,6
3 mes 10,5 12,4 15,3 17,3 18,9 20,2 21,4 22,5 23,6 24,6 25,7 26,7 27,7 28,8 29,9 31,1 32,4 34,0 38,0 38,9 40,8
6 mes 10,1 12,0 15,0 17,0 18,6 20,0 21,2 22,4 234 24,5 25,5 26,6 27,6 28,7 29,8 31,1 32A 34,0 36,1 39,0 41,0
9 mes 9,6 11,6 14,6 16,7 18,3 19,7 21,0 22,1 23,2 24,3 25,4 26,4 27,5 28,6 29,8 31,0 32,4 34,1 36,1 39,2 41,1
8 anos 0 mes 9,1 11,1 14,2 16,3 18,0 19,4 20,7 21,9 23,0 24,1 25,2 26,2 27,3 28,5 29,7 30,9 32,4 34,0 36,1 39,2 41,3
3 mes 8,5 10,6 13,7 15,9 17,6 19,0 20,4 21,6 22,7 23,8 24,9 26,0 27,1 28,3 29,5 30,8 32,3 34,0 36,1 39,3 41,3
6 mes 8,0 10,1 13,3 15,5 17,2 18,7 20,0 21,2 22,4 23,5 24,7 25,8 26,9 28,1 29,3 30,7 32,1 33,9 36,0 39,3 41,4
9 mes 7,4 9,5 12,8 15,0 16,8 18,3 19,6 20,9 22,1 23,2 24,4 25,5 26,7 27,9 29,1 30,5 32,0 33,7 35,9 39,2 41,3
9 anos 0 mes 6,9 9,0 12,3 14,6 16,4 17,9 19,3 20,5 21,8 22,9 24,1 25,2 26,4 27,6 28,9 30,2 31,8 33,6 35,8 39,1 41,3
3 mes 6,3 8,5 11,9 14,1 15,9 17,5 18,9 20,2 21,4 22,6 23,8 24,9 26,1 27,3 28,6 30,0 31,6 33,4 35,7 39,0 41,2
6 mes 5,7 7,9 11,4 13,7 15,5 17,1 18,6 19,8 21,1 22,3 23,4 24,6 25,8 27,1 28,4 29,8 31,4 33,2 35,5 38,9 41,2
9 mes 5,1 7,4 10,9 13,2 15,1 16,7 18,1 19,5 20,7 21,9 23,1 24,3 25,6 26,8 28,2 29,6 31,2 33,1 35,4 38,9 41,1
10 anos 0 mes 4,63 6,9 10,4 12,8 14,7 16,3 17,7 19,1 20,4 21,6 22,8 24,1 25,3 26,6 27,9 29,4 31,0 32,9 35,3 38,8 41,1
3 mes 4,0 6,3 9,9 12,3 14,2 15,9 17A 18,7 2D,0 21,3 22,5 23,8 25,Q 26,3 27,7 29,2 3Q,8 32,7 35,1 38,7 41,0
6 mes 3,5 5,8 9,4 11,9 13,8 15,5 17,0 18,4 19,7 21,0 22,2 23,5 24,7 26,1 27,4 28,9 30,6 32,6 35,0 38,6 41,0
9 mes 2,9 5,3 9,0 11,5 13,4 15,1 16,6 18,0 19,4 20,6 21,9 23,2 24,5 25,8 27,2 28,7 30,4 32,4 34,8 38,5 40,9
11 anos 0 mes 2,4 4,8 8,5 11,0 13,0 14,7 16,2 17,7 19,0 20,3 21,6 22,9 24,2 25,5 26,9 28,4 30,1 32,1 34,6 38,3 40,7
3 mes 2,0 4,4 8,1 10,6 12,6 14,3 15,9 17,3 18,7 20,0 21,2 22,5 23,8 25,2 26,6 28,2 29,9 31,9 34,4 38,1 40,5
6 mes 1,5 3,9 7,7 10,2 12,2 14,0 15,5 16,9 18,3 19,6 20,9 22,2 23,5 24,9 26,3 27,9 29,6 31,6 34,1 37,9 40,3
9 mes 1,1 3,5 7,3 9,8 11,8 13,6 15,1 16,6 17,9 19,3 20,4 21,9 23,2 24,6 26,0 27,5 29,3 31,3 33,8 37,6 40,1
12 anos 0 mes 0,8 3,3 7,0 9,6 11,6 13,3 14,9 16,3 17,7 19,0 20,4 21,7 23,0 24,4 25,8 27,4 29,1 31,1 33,7 37,4 39,9
121
GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa Captulo 5
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124
CAPTULO 6
125
Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade CIF na Paralisia Cerebral Captulo 6
- so imediatamente teis;
126
Captulo 6 Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade CIF na Paralisia Cerebral
127
Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade CIF na Paralisia Cerebral Captulo 6
Estado de Sade
(distrbio ou doena)
Funes e
Atividade Participao
Estruturas Corporais
Fatores Fatores
Ambientais Pessoais
Fatores Contextuais
Propsito da CIF-CJ
128
Captulo 6 Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade CIF na Paralisia Cerebral
129
Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade CIF na Paralisia Cerebral Captulo 6
Usos da CIF-CJ
130
Captulo 6 Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade CIF na Paralisia Cerebral
Classificao e codificao
131
Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade CIF na Paralisia Cerebral Captulo 6
REFERNCIAS
132
PARTE III
COMPORTAMENTO MOTOR NA
PARALISIA CEREBRAL
Introduo
Umberto Cesar Corra e Carlos Bandeira de Mello Monteiro
135
Comportamento Motor na Paralisia Cerebral - Introduo PARTE III
136
PARTE III Comportamento Motor na Paralisia Cerebral - Introduo
137
Comportamento Motor na Paralisia Cerebral - Introduo PARTE III
REFERNCIAS
138
PARTE III Comportamento Motor na Paralisia Cerebral - Introduo
139
Comportamento Motor na Paralisia Cerebral - Introduo PARTE III
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140
CAPTULO 7
1. INTRODUO
141
Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral Captulo 7
142
Captulo 7 Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral
Estabelecimento
Metas
Distribio Instruo /
Prtica Demonstrao
Fatores que
Afetam AM
Estrutura de
Prtica
Figura 1: Ilustrao de alguns fatores que afetam a aprendizagem motora (AM) e que
so manipulados durante a interveno teraputica em Paralisia Cerebral.
143
Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral Captulo 7
2.1 Demonstrao
144
Captulo 7 Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral
gere que a idade uma varivel importante para que os processos cognitivos
concernentes demonstrao sejam de fato efetivos. J em relao com-
parao entre a demonstrao e instruo verbal, h uma tendncia muito
forte a favor da demonstrao.
A seguir, apresentamos algumas sugestes, dicas e reflexes sobre o
uso de demonstrao e instruo verbal na prtica clnica em PC, baseadas
na anlise de resultados de estudos cientficos sobre o tema em sujeitos
saudveis, bem como na experincia clnica em neurologia. Salienta-se, no
entanto, que no foram encontradas pesquisas cientficas com instruo/
demonstrao em PC.
No incio da aprendizagem de uma habilidade, a demonstrao deve
ser focada nos pontos relevantes para a ao. Recomenda-se, en-
to, no sobrecarregar o aprendiz com muita informao visual12,18
e garantir que o aprendiz tem a capacidade de ver e interpretar os
aspectos crticos da habilidade a ser demonstrada17.
A instruo verbal pode ser acoplada demonstrao de uma habi-
lidade motora (ver, por exemplo,20,21). Caso a capacidade atencional
do paciente seja muito baixa, a instruo verbal pode ser fornecida
de forma curta e concisa na forma de pista verbal, ou seja, consti-
tuda de uma ou duas palavras17 e, ainda, estar acoplada demons-
trao. As pistas devem estar relacionadas com os aspectos
especficos e crticos da habilidade e podem orientar a sequncia
dos movimentos.
O terapeuta/profissional deve refletir sobre quem deve ser o mode-
lo para a demonstrao, pois no h evidncias cientficas suficien-
tes para afirmar que a imagem ideal e correta (sem erros) conduz
melhor e mais precisa representao do movimento28-31. Por isso,
vale a pena explorar a demonstrao no somente com o terapeu-
ta/profissional sendo o modelo, mas tambm, uma pessoa querida
ou fonte de inspirao do paciente, pois h indcios de que o apren-
diz presta mais ateno a uma pessoa que lhe inspira mais motiva-
o28,31. Pode-se fazer uso, tambm, de uma foto ou vdeo de outro
paciente mais hbil para a execuo da ao, por exemplo, um
colega de escola ou paciente do mesmo centro de reabilitao.
A demonstrao, por meio de vdeo, de uma tentativa realizada
com sucesso pode ser uma boa estratgia teraputica na aprendi-
zagem de uma habilidade motora. Afinal, quem no gosta de refor-
o positivo sobre seus xitos? Estudos tm apontado superioridade
na aprendizagem de habilidades frente demonstrao das tentati-
vas nas quais o aprendiz executou a ao com melhor desempe-
nho32-34.
Em suma, h muito conhecimento cientfico disponvel acerca do for-
necimento de instruo prescritiva em forma de demonstrao ao aprendiz.
Em conjunto com a instruo verbal ou isoladamente, a demonstrao um
fator de aprendizagem motora fundamental que, adequadamente fornecida,
pode auxiliar o profissional em sua prtica cotidiana com pacientes de PC.
145
Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral Captulo 7
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Captulo 7 Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral
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Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral Captulo 7
2.3 Feedback
148
Captulo 7 Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral
de forma ampliada pode ser definido como toda informao de retorno sobre
um movimento realizado, transmitida pelo professor/instrutor/terapeuta ou
percebida pelo prprio aprendiz, para auxiliar no processo de aquisio de
habilidades motoras.
Nesse sentido, o FI resulta das informaes intrnsecas do sistema
sensorial do indivduo como resultado do movimento e consistente com o
conceito de aprendizagem implcita proposto por Gentile (1998)55, o qual
um fenmeno no consciente que pode sofrer interferncia externa do tera-
peuta ou professor a partir das mudanas produzidas no ambiente e na
demanda da tarefa56. O FE, tambm conhecido como feedback aumentado,
melhorado, artificial, aprimorado ou suplementar, complementa o FI ou, por
vezes, pode substituir a falta de FI, quando o aprendiz apresenta prejuzos
nas estruturas e funes somato-sensoriais. Desta forma, o FE prov base
para a aprendizagem explcita que resulta claramente de direcionamento ou
instrues externas. Por isso, o feedback verbal, as correes tteis ou de-
monstraes podem ser consideradas FE fornecido pelos terapeutas.
O FE apresenta a propriedade de complementar a informao proveni-
ente do FI e est sob controle dos profissionais, que podem fornec-los em
ocasies oportunas, ou ainda no fornec-las, dependendo das metas estipu-
ladas, caractersticas da tarefa e nvel de experincia e habilidade dos prati-
cantes. O FE dividido em conhecimento de resultados (CR), quando se for-
necem informaes sobre o resultado de seu movimento em relao meta
ambiental (por exemplo, voc errou o alvo! ou muito bom, voc conseguiu
finalizar a ao!) e conhecimento de performance (CP), quando se fornecem
informaes sobre o padro de movimento (por exemplo, tente levantar mais
o p! ou abra mais a mo no momento de pegar o copo!)53.
A prtica e a informao sobre o erro podem ser consideradas vari-
veis essenciais que modulam a aprendizagem motora57,58. Nos momentos
iniciais da aquisio de uma habilidade motora, o aprendiz tem que lidar com
grande quantidade de incerteza proveniente das demandas do ambiente, da
tarefa e do prprio corpo; nessa fase, ele dificilmente consegue responder
com sucesso a tantas demandas, e as aes so desorganizadas, pouco efi-
cazes e apresentam muitos erros. O feedback recebido ao longo das tentati-
vas prticas pode se constituir um fator essencial no processo cognitivo de
resolver o problema motor, mediante o qual o comportamento vai se tornan-
do cada vez mais consistente e eficiente3.
O FE auxilia o aprendiz a reduzir o desvio entre o que foi planejado e
o que foi executado54. Essa informao adicional sobre o erro tem o potencial
de auxiliar na interpretao das informaes naturalmente disponveis ao
aprendiz, j que age fornecendo uma referncia, ou uma checagem confivel
para o praticante, a fim de assegurar que os dados do FI esto sendo corre-
tamente processados. Alm disso, o FE tambm funciona como um impor-
tante agente motivador durante a aprendizagem de habilidades motoras57,59.
Quando o aprendiz de uma habilidade motora uma criana ou ado-
lescente com PC, o profissional deve analisar a capacidade deste sujeito de
receber FI adequado, processar tais informaes e un-las ao FE obtidos a
partir da execuo do movimento, pois quando h prejuzos no sistema
cognitivo, perceptual ou sensorial, a recepo, integrao e processamentos
das informaes sensoriais disponveis antes, durante e aps um movimento
podem no ser corretas ou no estar presentes dificultando a realizao e a
aprendizagem de habilidades motoras.
149
Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral Captulo 7
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Captulo 7 Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral
Consideraes Finais:
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Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral Captulo 7
REFERNCIAS
152
Captulo 7 Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral
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153
Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral Captulo 7
154
Captulo 7 Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral
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Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral Captulo 7
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CAPTULO 8
157
Controle Motor e Paralisia Cerebral Captulo 8
158
Captulo 8 Controle Motor e Paralisia Cerebral
159
Controle Motor e Paralisia Cerebral Captulo 8
160
Captulo 8 Controle Motor e Paralisia Cerebral
Resumindo:
1. receber estmulos (codific-los) pelos receptores
2. transportar os impulsos neurais da periferia para o SNC
3. decodificar (O SNC compreende o que ocorreu na periferia)
4. avaliar (O SNC estabelece prioridades)
5. integrar (memria + comparao)
6. preparar os movimentos (planejamento e sequenciamento)
7. executar os movimentos.
161
Controle Motor e Paralisia Cerebral Captulo 8
CB + NB + FR ME + TE Sada
Controlador Deflagrador
Comparadores
CX
FR
Feed-
CB Receptores
back
Tato
Presso
Propioceptores
Esquema 2 - Feed-back
162
Captulo 8 Controle Motor e Paralisia Cerebral
163
Controle Motor e Paralisia Cerebral Captulo 8
1. Crtex somato-sensitivo
O crtex cerebral dividido por diferentes reas funcionais chamadas
de reas de Brodmann8. Existem 52 reas distintas, sendo que as reas
sensitivas somticas se dividem em:
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Captulo 8 Controle Motor e Paralisia Cerebral
2. VIAS SENSITIVAS
165
Controle Motor e Paralisia Cerebral Captulo 8
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Captulo 8 Controle Motor e Paralisia Cerebral
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Controle Motor e Paralisia Cerebral Captulo 8
168
Captulo 8 Controle Motor e Paralisia Cerebral
169
Controle Motor e Paralisia Cerebral Captulo 8
reas Motoras
Agora vamos dar continuidade falando das reas ditas motoras. Elas
compreendem os crtices motores, cerebelo, ncleos da base e formao
reticular.
1. Crtices motores:
170
Captulo 8 Controle Motor e Paralisia Cerebral
171
Controle Motor e Paralisia Cerebral Captulo 8
Sistemas descendentes:
Ainda que consagradas pelo uso, os termos sistema piramidal e
sistema extra-piramidal, estes no fornecem uma exata e clara definio
de suas funes, alm de que estas definies so estanques e, com muita
frequncia, de difcil compreenso para a maioria dos estudantes. Assim,
para se adequar a descrio anatmica funo dessas vias, utiliza-se agora
os termos sistema descendente medial e sistema descendente la-
teral. Em realidade, fcil compreender o porqu destes termos e as fun-
es destas vias. Para facilitar a compreenso, comecemos pois com a colu-
na anterior da substncia cinzenta da medula espinal. Sabemos que os
motoneurnios inferiores esto posicionados na substncia cinzenta de tal
maneira, que os mediais inervam os msculos axiais e proximais, en-
quanto que os neurnios mais laterais inervam os msculos distais. Ou
seja, temos aqui outra representao do corpo, uma somatotopia, assim
como temos o Homnculo no crtex cerebral, no cerebelo, tlamo e cpsula
interna17.
Bem, as vias descendentes que terminam nos motoneurnios inferiores,
os quais esto localizados mais medialmente na substncia cinzenta da medula
espinal, recebem o nome de vias descendentes mediais e controlam os ms-
culos axiais e proximais, enquanto isso, as vias descendentes que terminam
nos motoneurnios inferiores posicionados mais lateralmente so denominadas
de vias descendentes laterais e controlam os msculos distais dos membros.
2. Cerebelo
O cerebelo um rgo do encfalo, que, em sua morfologia, apresen-
ta dois hemisfrios cerebelares unidos por uma estrutura mpar denominada
vermis. Apresenta o crtex cerebelar (substncia cinza) que envolve o corpo
medular do cerebelo (substncia branca), onde esto localizados os ncleos
do cerebelo que so: ncleo denteado, ncleo fastgio e ncleo interpsito
(formado pelos ncleos globoso e emboliforme)17.
O cerebelo controla, ajusta, coordena e corrige antecipadamente a
execuo dos movimentos. responsvel pela realizao de movimentos
172
Captulo 8 Controle Motor e Paralisia Cerebral
173
Controle Motor e Paralisia Cerebral Captulo 8
3. Ncleos da Base
Funcionalmente, os ncleos da base que esto relacionadas
motricidade, so compostos por estruturas subcorticais, as quais compreen-
dem: ncleo caudado, putmen, globo plido, ncleo subtalmico e substn-
cia negra (ver figura 3.3.5)17.
Figura 3.3.5: Representao esquemtica das conexes entre crtex, ncleos da base,
tlamo e medula espinal.
174
Captulo 8 Controle Motor e Paralisia Cerebral
175
Controle Motor e Paralisia Cerebral Captulo 8
4. FORMAO RETICULAR
176
Captulo 8 Controle Motor e Paralisia Cerebral
5. NCLEOS VESTIBULARES
REFERNCIAS
177
Controle Motor e Paralisia Cerebral Captulo 8
178
CAPTULO 9
DESENVOLVIMENTO MOTOR E SUAS ALTERAES
NA PARALISIA CEREBRAL
179
Desenvolvimento motor e suas alteraes na paralisia cerebral Captulo 9
Plasticidade neuronal
De acordo com Piovesana e Gonalves7 o SNC extremamente pls-
tico em algumas etapas de seu desenvolvimento, como no perodo de gesta-
o. Estudos comprovam que os primeiros meses de vida so permeados por
intensa plasticidade neuronal8,9. Diferentemente, o crebro maduro, em ida-
de adulta, apresenta plasticidade limitada, porm no totalmente ausente,
principalmente em pacientes que vivenciam atividades de reabilitao7.
Considerando os estudos sobre as teorias de controle motor e reco-
nhecendo a forte influncia de outros sistemas alm da mielinizao10, a
criana com paralisia cerebral pode ter seu desenvolvimento favorecido quando
submetida s terapias que estimulam sua explorao e sua ao integrada
ao meio ambiente, principalmente quando orientadas e manuseadas por pro-
fissionais que tenham competncia e conhecimento sobre o desenvolvimen-
to motor. O quanto antes essas crianas puderem ser encaminhadas ao
terapeuta, melhores chances de ganhos apresentaro, dado o fato da ativi-
180
Captulo 9 Desenvolvimento motor e suas alteraes na paralisia cerebral
Programas de interveno
Muitas so as razes para se acreditar que um programa de interven-
o iniciado nos primeiros meses de vida pode trazer benefcios para o de-
senvolvimento da criana com PC. Alm da plasticidade neuronal9, as expe-
rincias sensrio-motoras trazem grande carga de aprendizado na infncia.
A criana com PC, cujos padres sensrio-motores apresentam-se alterados
desde o incio, ser capaz apenas de utiliz-los caso no tenha oportunida-
des de vivenciar padres menos anormais. O uso contnuo resulta em hbito,
podendo gerar contraturas e deformidades estruturadas10. O atendimento
precoce previne complicaes desse tipo, impedindo ou diminuindo a repeti-
o de movimentos e posturas anormais. A privao de experincias sens-
181
Desenvolvimento motor e suas alteraes na paralisia cerebral Captulo 9
182
Captulo 9 Desenvolvimento motor e suas alteraes na paralisia cerebral
REFERNCIAS
183
Desenvolvimento motor e suas alteraes na paralisia cerebral Captulo 9
9. Oliveira CEN, Salina ME, Annunciato NF. Fatores ambientais que influen-
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184
PARTE IV
PROCEDIMENTOS DE TRATAMENTO DA
PARALISIA CEREBRAL
Introduo
187
Procedimentos de Tratamento da Paralisia Cerebral - Introduo PARTE IV
188
PARTE IV Procedimentos de Tratamento da Paralisia Cerebral - Introduo
REFERNCIAS
189
CAPTULO 10
INTRODUO
191
Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral Captulo 10
192
Captulo 10 Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral
cional para pacientes com doenas reumticas, dor lombar crnica e doen-
as neuromotoras5,7.
Fragala-Pinkham et al7, realizaram estudo com 16 crianas de idade
entre 6-11 anos, de ambos os sexos, com disfunes neuromusculares que
apresentavam marcha com ou sem dispositivos auxiliares de diversas ori-
gens, como, autismo, mielomeningocele e paralisia cerebral entre outras.
Divididos em dois grupos, um realizou programa de exerccio no solo e outro
na gua. Os dois grupos realizaram programa de exerccio aerbico com
frequncia de duas vezes por semana durante 14 semanas com objetivo de
comparar e avaliar a eficcia e segurana do condicionamento cardiovascu-
lar nos diferentes ambientes. Os resultados do estudo revelaram aumento
na condio cardiorrespiratria e nas habilidades motoras, especialmente
para os pacientes com PC no grupo aqutico.
No estudo de Kesiktas et al8, tanto o grupo controle quanto o experi-
mental apresentaram aumento estatisticamente significativo nos escores da
Medida de Independncia Funcional (MIF), porm no grupo submetido fi-
sioterapia aqutica o escore foi maior.
Muitos so os mtodos e tcnicas descritas para aplicao em gua. O
fisioterapeuta tem autonomia para incorporar as evidncias de cada uma
delas ao seu atendimento.
Dentre elas destaca-se o Mtodo Halliwick, que foi desenvolvido por
James McMillian em 1949, na Halliwick School for Girls, em Southgate, Lon-
dres, assim, o mtodo foi batizado com o mesmo nome da escola para me-
ninas deficientes em que o trabalho comeou. McMillian, baseado nos princ-
pios cientficos da hidrodinmica e da mecnica corporal, desenvolveu
inicialmente uma atividade recreativa que visava dar independncia indivi-
dual na gua, para pacientes com incapacidade e trein-los a nadar, valori-
zando a natureza crtica da gua e se adaptando s formas e densidades
alteradas da pessoa deficiente11,12.
193
Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral Captulo 10
194
Captulo 10 Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral
DESENVOLVIMENTO TERAPUTICO
195
Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral Captulo 10
196
Captulo 10 Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral
como fuga da gua. Aspecto que pode ser utilizado terapeuticamente para
estimular a extenso e flexo da coluna cervical.
Independente da posio que o paciente adote na gua (sela, cadeira
ou basto), toda vez que a extenso da cabea for estimulada haver ten-
dncia de subida dos membros inferiores, pelo efeito metacntrico. Levando
o paciente para posio de flutuao dorsal. O inverso acontecer na flexo
da cervical. Essa condio poder ser explorada pelo terapeuta para estimu-
lar tanto a flexo quanto a extenso de tronco e dos membros inferiores.
Gradualmente o paciente vai conseguindo controlar a posio na gua e o
desprendimento do terapeuta.
a) b) c)
Figura 1: Rotao Transversal: a) Posio inicial; b) Posio intermediria;
c) Posio final
197
Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral Captulo 10
a) b)
198
Captulo 10 Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral
CONSIDERAES FINAIS
199
Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral Captulo 10
OBJETIVO
PACIENTE: ATIVIDADE TERAPUTICO
Data: Ponto 1
Ajuste Mental
Data: Ponto 2
Desengajamento
Data: Ponto 3
Controle Rotao
Transversal
Data: Ponto 4
Controle da Rotao
Sagital
Data: Ponto 5
Controle da Rotao
Longitudinal
Data: Ponto 6
Controle da Rotao
Combinada
Data: Ponto 7
Empuxo
Data: Ponto 8
Flutuao em
equilbrio
Data: Ponto 9
Deslizamento
turbulento
Data: Ponto 10
Movimentos bsicos/
nado simplificado
200
Captulo 10 Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral
REFERNCIAS
201
Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral Captulo 10
202
CAPTULO 11
1. HISTRICO
203
Equoterapia na paralisia cerebral Captulo 11
Constam nos registros que o uso do cavalo para fins teraputicos data
do perodo entre 460-377 a.C. escrito por Hipcrates de Loo na Grcia antiga
em seu Livro Das Dietas, aconselhava a equitao para regenerar a sade
e preservar o corpo humano de muitas doenas. Em 1569, Merkurialis da
Itlia escreveu A Arte de Ginstica citando o cavalo e a equitao. Em 1780
Tissot da Frana, em seu livro Medicina e Cirurgia de Ginstica considerava
a caminhada a cavalo como a marcha mais benfica. Samuel Theodor Quelmaz
(1697 1758), ao escrever A sade atravs da Equitao, abordou pela
primeira vez o movimento tridimensional do cavalo ao passo3.
O uso do cavalo como terapia foi ainda mais estimulado a partir de
1952, nos Jogos Olmpicos de Helsinque, quando uma atleta com poliomieli-
te, Liz Hartel, ganhou medalha de prata de adestramento equestre4.
Em 1960 centros de equoterapia se desenvolveram em toda a Euro-
pa, Canad e Estados Unidos. Em 1969, foi criada a Associao Norte Ame-
ricana de Equitao Teraputica5.
A Equoterapia utilizada no Brasil desde 1989, hoje se encontra em
todo o territrio nacional, com mais de 180 centros credenciados na Associa-
o Nacional de Equoterapia. Em 1997, ocorreu a oficializao da Equoterapia
como mtodo cientfico pelo Conselho Federal de Medicina, por meio do Pa-
recer de n 06/97 de 09 de abril de 19974,6.
204
Captulo 11 Equoterapia na paralisia cerebral
3. INDICAES
205
Equoterapia na paralisia cerebral Captulo 11
5. A EQUIPE DE EQUOTERAPIA
6. REAS DA EQUOTERAPIA
6.1 Hippoterapia
Hippoterapia significa o tratamento com a ajuda de um cavalo, sen-
do a origem da palavra grega hippos que significa cavalo. A Associao
Americana de Hippoterapia (AHA) define hippoterapia como um termo que
refere-se ao uso do movimento do cavalo como uma estratgia por fisiote-
rapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudilogos para tratar deficin-
cias e limitaes funcionais em pacientes com disfuno
neuromusculoesqueltica. O movimento do cavalo a estratgia que o
terapeuta utiliza para melhorar a funo de um paciente com alterao
neuromotora15.
6.3 Pr-esportivo
Os pacientes que so bem sucedidos nas demais reas da equoterapia
muitas vezes progridem para a equitao teraputica. Nesta rea, so mais
independentes e iniciam a equitao, o que propicia a explorao de reas
desconhecidas com grande sensao de aventura, liberdade e autonomia.
Conduo de rdeas e trabalho na sela com estribos so estratgias tera-
puticas utilizadas. A ao do profissional de equitao mais intensa,
necessitando, contudo, da orientao dos profissionais das reas de sade
e educao.
206
Captulo 11 Equoterapia na paralisia cerebral
207
Equoterapia na paralisia cerebral Captulo 11
208
Captulo 11 Equoterapia na paralisia cerebral
209
Equoterapia na paralisia cerebral Captulo 11
210
Captulo 11 Equoterapia na paralisia cerebral
8. CONCLUSO
211
Equoterapia na paralisia cerebral Captulo 11
REFERNCIAS
212
Captulo 11 Equoterapia na paralisia cerebral
213
CAPTULO 12
215
Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES) Captulo 12
216
Captulo 12 Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES)
217
Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES) Captulo 12
218
Captulo 12 Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES)
219
Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES) Captulo 12
que no primeiro grupo tenha sido utilizada uma frequncia mais alta da cor-
rente eltrica. Estes dados auxiliam na tomada de deciso para a estimula-
o da marcha em pacientes com sequelas da PC porque devemos produzir
contraes muito eficientes neste tipo de paciente, para a produo de uma
resposta motora rpida e com qualidade elevada, evitando-se assim a ne-
cessidade de manuteno de posturas de compensao de desequilbrios ou
com dependncia exagerada de dispositivos auxiliares da marcha.
Nos casos em que a sequela observada no paciente gera uma fraque-
za do msculo quadrceps, no permitindo a manuteno adequada da pos-
tura para a marcha, a utilizao da FES pode ser bastante til e de fcil
utilizao.
Em um estudo de caso, Daichman et al, (2003)19 avaliaram os efeitos de
um programa de estimulao eltrica no quadrceps de uma criana com PC e
observaram uma melhora na capacidade de realizar tarefas como subir esca-
das, aumento no torque extensor do joelho e reduo da espasticidade nos
flexores de joelho. No membro contralateral no houve nenhuma alterao no
torque extensor e houve um aumento na espasticidade flexora. Os autores
consideraram que o programa deveria ser recomendado para mais crianas
com este quadro, j que um programa para utilizao domstica do recurso.
Para este grupo muscular, o posicionamento de eletrodos mais utiliza-
do na nossa prtica clnica a colocao de um dos eletrodos sobre o ponto
motor do msculo reto da coxa e outro no ponto motor do msculo vasto
medial. Caso a necessidade principal do paciente seja a manuteno da ex-
tenso do joelho, deve-se utilizar uma amplitude suficiente para a manuten-
o desta postura, com estimulao contnua durante todo o treinamento da
marcha ou da manuteno da postura ortosttica. Deve-se ressaltar, como
apontado por Ferreira et al, (2008)20 que no h consenso na literatura sobre
o posicionamento dos eletrodos no msculo quadrceps.
Al-Abdulwahab e Al-Khatrawi, (2009)21 realizaram um estudo para
avaliar a influncia da estimulao eltrica nos abdutores de quadril de crianas
com PC e, a influncia desta estimulao no tnus dos msculos adutores e
na qualidade da marcha, avaliada por um sistema tridimensional de anlise
de movimento. Foram constitudos trs diferentes grupos, sendo um consti-
tudo por 21 crianas com quadro de diplegia com marcha, que receberam
estimulao no msculo glteo mdio, outro grupo com 10 crianas diplgicas
com marcha sem estimulao eltrica e um ltimo grupo com 21 crianas
sem nenhuma alterao neurolgica. O grupo submetido estimulao el-
trica participou de trs diferentes protocolos, sendo o primeiro constitudo
por uma estimulao muscular do glteo mdio, bilateralmente, e a interfe-
rncia desta estimulao na marcha, sem nenhum treino ou adaptao. O
segundo protocolo teve o objetivo de verificar o efeito da estimulao no
msculo glteo mdio durante e aps um treinamento de 15 minutos, trs
vezes ao dia, durante uma semana. O terceiro protocolo foi igual ao primeiro
para que fossem identificadas possveis alteraes na marcha aps a adap-
tao. Apesar da complexidade dos protocolos e das anlises os autores
utilizaram um estimulador convencional de 2 canais, com 20 Hz de frequn-
cia, 50 microseg. de durao de pulso e amplitude no limiar de tolerncia,
dentro da faixa de estimulao motora. Os resultados apontaram que este
treinamento melhorou a qualidade da marcha, o ritmo e durao dos ciclos,
bem como uma menor influncia dos msculos adutores na marcha. Deve-se
destacar que este grupo muscular estimulado e analisado neste estudo no
220
Captulo 12 Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES)
221
Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES) Captulo 12
222
Captulo 12 Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES)
Subida de degrau
223
Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES) Captulo 12
PARMETROS DA ESTIMULAO
224
Captulo 12 Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES)
225
Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES) Captulo 12
Desta forma, fica indicado para estes casos que se utilize frequncias
entre 20 e 60 Hz.
H ainda autores que afirmam haver uma relao entre a frequncia
utilizada e o tipo de fibra muscular a ser recrutada. Segundo estes autores,
dentro da janela de frequncia til (20-60 Hz), valores mais prximos aos
basais seriam mais especficos s fibras do tipo I, enquanto frequncias mais
altas recrutariam mais fibras do tipo 2. Considerando esta afirmao, torna-
se vivel conhecer a composio do msculo a ser tratado, para definir-se
qual seria a melhor frequncia.
AMPLITUDE
ELETRODOS
226
Captulo 12 Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES)
este tipo de eletrodo e a pele do paciente, alm de fitas adesivas para ser
feita a estabilizao dos eletrodos sobre os pontos motores).
A segunda forma de abordagem para a utilizao das correntes eltri-
cas com o objetivo de controlar a espasticidade embasa-se na supresso do
estoque energtico do msculo espstico, de forma que independente das
alteraes do controle motor que so responsveis pela promoo da
espasticidade, o msculo acometido no ter subsdios energticos para man-
ter o tnus elevado. Esta forma de abordagem bastante deselegante,
uma vez que sero utilizados parmetros voltados para a promoo da fadi-
ga, no menor tempo possvel, o que gera uma estimulao extremamente
desconfortvel.
Normalmente, lana-se mo deste tipo de aplicao quando a
espasticidade severa e a tentativa de control-la pela inibio recproca
frustrada. No entanto, levando-se em conta as especificidades do paciente
portador de PC, talvez seja prudente abortar esta tcnica.
227
Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES) Captulo 12
228
Captulo 12 Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES)
229
Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES) Captulo 12
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Captulo 12 Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES)
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Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES) Captulo 12
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Captulo 12 Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES)
233
CAPTULO 13
1. INTRODUO
235
Terapia por Contenso Induzida Captulo 13
Diminuio
da
ativid ade
AVE, Tentati vas motoras se m Supr esso comportamental TEORIA
motora
PC, e DO
suce sso, devido a dor ou
TCE incoo rdena o motora ha bilidade mascarada DESUSO
Legenda: AVE: acidente vascular enceflico, PC: paralisia cerebral, TCE: traumatismo crnio enceflico.
236
Captulo 13 Terapia por Contenso Induzida
237
Terapia por Contenso Induzida Captulo 13
238
Captulo 13 Terapia por Contenso Induzida
A) ARGOLA:
Progresso:
O tubo pode ser movido para mais longe para aumentar a extenso
do cotovelo.
O tubo pode ser colocado em um local mais alto para aumentar a
flexo de cotovelo.
O tubo pode ser movido para o lado mais afetado para aumentar a
abduo horizontal do ombro.
Variaes do feedback:
Nmero de argolas colocadas no tubo com tempo livre
Tempo pr-estabelecido para colocar as argolas no tubo.
Movimentos enfatizados:
Pina.
Extenso de pulso.
Extenso de cotovelo
Flexo de ombro
Progresso:
A caixa pode ser movida mais distante para realizar extenso do
cotovelo.
Pode-se utilizar blocos grandes ou pequenos.
Variaes do feedback:
Nmero de blocos colocados na caixa com tempo livre
Tempo pr-estabelecido para colocar os blocos na caixa.
Movimentos enfatizados:
239
Terapia por Contenso Induzida Captulo 13
Pina
Extenso de punho
Extenso de cotovelo
Flexo de ombro
C) VIRANDO DOMINS:
Progresso:
Colocar as peas mais distantes
Usar peas maiores ou menores
Colocar as peas dentro de uma caixa
Variaes do feedback:
Nmero de peas com tempo livre
Tempo pr-estabelecido para virar as peas
Movimentos enfatizados:
Pina lateral
Extenso de punho
Prono/supinao
Flexo de ombro (se realizado dentro da caixa)
A) ARRUMANDO A MESA:
240
Captulo 13 Terapia por Contenso Induzida
Feedback:
Aumentar o nmero de itens e manter o tempo
Delimitar a posio final dos objetos para colocao da mesa
B) CORTANDO O ALIMENTO:
Progresso:
Feedback:
Nmero de fatias com tempo estabelecido
Aumentar a fora prensil atravs de alimentos mais resistentes
5. Pacote de transferncia
O pacote de transferncia transfer package constitui em tcnicas
comportamentais utilizadas no protocolo da TCI para aumentar a utilizao
do membro superior afetado fora do ambiente clnico, sendo constitudo das
seguintes atividades: contrato comportamental, prtica domiciliar, tarefa de
casa, dirio do paciente e pela avaliao Motor Activily Log.
A) Contrato Comportamental
241
Terapia por Contenso Induzida Captulo 13
B) Prtica Domiciliar
242
Captulo 13 Terapia por Contenso Induzida
Banheiro
Usar o sabonete
Usar a toalha para se secar
Retirar a toalha do gancho
Usar a descarga
Levantar e abaixar a tampa do vaso sanitrio
Desenrolar o papel higinico
Aplicar uma loo no corpo
Usar leno de papel
Abrir o creme dental
Escovar os dentes
Aplicar o creme dental na escova
Abrir e fechar o chuveiro
Abrir e fechar o Box
D) Dirio
243
Terapia por Contenso Induzida Captulo 13
6.1 Contenso
Para evitar o uso do membro superior no afetado, a criana estar
utilizando um gesso que se estende desde o brao para as pontas dos dedos.
Este gesso feito de um material leve e de fibra de vidro, bivalvular, desen-
volvido de forma que possa ser removido. Um inconveniente que o gesso
deve que ser mantido longe da gua, tornando os banhos inconvenientes27,37.
O gesso aberto apenas uma vez por semana, ao final da primeira
semana, para verificar a integridade da pele com auxlio de uma tesoura27.
244
Captulo 13 Terapia por Contenso Induzida
rao dos pais atravs do uso de um dirio (a formao dos pais para admi-
nistrar alguns dos procedimentos teraputicos fundamental); prestao de
atribuies de tarefas a serem realizadas pela criana nos finais de semana
e; uso de uma verso peditrica da avaliao MAL que se chama Pedicatric
Motor Activity Log (PMAL), onde os pais devem responder as questes.
7. CONCLUSO
REFERNCIAS
245
Terapia por Contenso Induzida Captulo 13
12. Dowbovy ML, Bandok BA, Basford JR. Rehabilitation for stroke: a review.
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13. Wolf SL, Blanton S, Baer H, Breshears J, Butler A. Repetitive task practice:
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15. Taub E. Uswatte G. Constraint-induced movement therapy: bridging from
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Rehab. 2002;5:125-131.
246
Captulo 13 Terapia por Contenso Induzida
247
CAPTULO 14
1. INTRODUO
249
Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno Captulo 14
250
Captulo 14 Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno
251
Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno Captulo 14
252
Captulo 14 Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno
253
Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno Captulo 14
254
Captulo 14 Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno
4.2- Exergames
Provavelmente, as possibilidades de utilizao, com baixo custo, de
tecnologias de percepo e atuao foram os principais motivos do surgi-
mento de uma nova forma de jogo denominado Exergames, um termo
255
Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno Captulo 14
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Captulo 14 Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno
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Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno Captulo 14
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Captulo 14 Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno
REFERNCIAS
259
Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno Captulo 14
260
Captulo 14 Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno
261
Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno Captulo 14
262
CAPTULO 15
INDICAO E MEDIDAS PARA O USO DE
RTESES E ACESSRIOS
263
Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios Captulo 15
RTESES
264
Captulo 15 Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios
- Goteira Suropodlica
A goteira suropodlica confeccionada em polipropileno, sob molde
gessado para melhor adaptao anatmica. O polipropileno um
termoplstico, que tem como vantagem a possibilidade de molde quando
aquecido, o que permite ajustes s rteses confeccionadas com este mate-
rial, alm de demonstrar leveza, resistncia e plasticidade11.
Sua utilizao na preveno de deformidades do tornozelo e do p,
mantendo a articulao do tornozelo em posio neutra evitando, principal-
mente, a deformidade mais comum na paralisia cerebral, que o equino12.
No ortostatismo e durante a marcha, sua utilizao deve ser feita preferen-
cialmente com calado, mas pode ser utilizada com solado antiderrapante.
Essa rtese contra-indicada quando o paciente apresentar deformi-
dades estruturadas nos ps que o impea de utiliz-la.
Existem dois tipos de goteiras suropodlicas, a rgida ou fixa (Figura
1) e a articulada ou mvel (Figura 2).
A goteira rgida indicada quando houver limitao da amplitude nor-
mal do movimento de dorsiflexo do tornozelo, melhorando a postura do p
equino e alinhando a articulao13. O posicionamento do p deve ser ade-
quado evitando a sada do calcanhar do aparelho o que provocaria pontos de
presso. A vantagem desta rtese se d pelo controle das deformidades de
apoio como o equino, o varo e o valgo dos ps. Como desvantagem, bloqueia
o impulso do p na marcha14.
265
Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios Captulo 15
266
Captulo 15 Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios
- Goteira de Lona
Tambm conhecida como tala de lona, tem como objetivo posicionar
os membros inferiores ou superiores em extenso prevenindo a instalao
de deformidades em flexo, tanto dos joelhos como dos cotovelos. Pode ser
utilizada at 20 de flexo das articulaes. A tala de lona indicada nos
casos de ps-operatrio imediato, uso noturno evitando flexo excessiva dos
joelhos e cotovelos, para auxiliar no alinhamento dos membros e na descar-
ga de peso durante a realizao da terapia ou uso domiciliar. Quando a indi-
cao do uso da goteira de lona for ortostatismo, imprescindvel que seja
utilizada por cima das goteiras suropodlicas. Esta rtese confeccionada
sob medida utilizando-se de materiais como lona, velcro e barbatanas de
duralumnio (Figura 4).
267
Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios Captulo 15
ACESSRIOS
268
Captulo 15 Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios
- Cala de Posicionamento
A cala de posicionamento um acessrio de baixo custo, confeccio-
nada pela prpria famlia, utilizando-se de uma cala jeans preenchida com
retalhos de tecido e flocos de espuma, para posicionar adequadamente a
criana e favorecer melhor alinhamento do tronco e funo dos membros
superiores. Pode ser utilizada com a criana em decbito dorsal, ventral,
lateral ou sentada. importante orientar a pessoa que ir confeccion-la a
retirar os botes ou zper da cala evitando o contato com a criana (Figura
7). Para manter a higiene, sempre que necessrio, retirar o enchimento e
lavar a cala normalmente.
- Parapodium
O parapodium (Figura 8) um equipamento confeccionado em ma-
deira, sob medida, com altura regulvel e apoios tambm regulveis para
permitir um bom alinhamento do paciente ajustando-os na altura do tronco,
quadril e joelhos. Os apoios so revestidos em EVA e fixados no paciente
com velcro. Este aparelho possui uma mesa utilizada no momento da ali-
mentao e explorao de brinquedos, que favorece o apoio dos membros
superiores facilitando os msculos anteriores e posteriores do tronco a tra-
balharem simultaneamente18. Para sua utilizao recomenda-se o uso das
goteiras suropodlicas para melhor alinhamento dos ps e descarga de peso,
e, se necessrio, talas de lona para adequada extenso dos joelhos.
Figura 8: Parapodium
269
Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios Captulo 15
- Cadeira de Posicionamento
A cadeira de posicionamento confeccionada em madeira, sob medi-
da e auxilia o paciente a permanecer sentado com postura adequada. Algu-
mas adaptaes podem ser importantes para determinados pacientes, prin-
cipalmente no caso de movimentao involuntria, como apoio de cabea ou
de tronco, cinto plvico evitando extenso do quadril, cinto torcico, assento
anatmico promovendo alinhamento dos membros inferiores e apoio ade-
quado dos ps para maior estabilidade e segurana.
Uma mesa acoplada a cadeira permitindo criana se alimentar ou
brincar. O recorte da mesa favorece a acomodao do tronco e o apoio dos
membros superiores. A correta postura sentada permite criana maior
ateno e participao das atividades, contribuindo para o seu processo de
aprendizagem. Mantendo uma postura alinhada e equilibrada a criana sen-
te-se mais segura, o que proporciona maior autonomia e interao seja em
casa ou na escola. A figura 9 exemplifica uma cadeira de posicionamento do
tipo cadeiro com rodas giratrias, o que permite melhor contato olho a
olho e fcil transporte. A figura 10 mostra a cadeira de posicionamento de
cho, ideal para ambiente escolar permitindo ao paciente ficar na mesma
altura que as outras crianas facilitando a interao.
- Andador
Os andadores so utilizados para pacientes que esto iniciando a
marcha. O seu objetivo proporcionar maior segurana e estabilidade no
incio do treino de deambulao. H vrios tipos de andadores, especficos
para cada caso, como por exemplo, o andador triangular com rodas anterior
270
Captulo 15 Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios
(Figura 11) e posterior (Figura 12), andador recproco (Figura 13) e andador
adaptado (Figura 14).
A vantagem do andador auxiliar o paciente durante a marcha,
proporcionando segurana, estabilidade e independncia. So relativamente
leves e facilmente ajustveis. Como desvantagem, no pode ser utilizado em
escadas, de difcil passagem em portas de pequenos ambientes e, apesar
de todos os modelos serem dobrveis, mantm um volume grande para
transport-lo.
Independente do tipo de andador utilizado importante manter um
ajuste correto quanto altura do paciente e a forma do deslocamento, para
manter uma marcha adequada, evitando compensaes corporais ou possveis
dores articulares. Observar e corrigir quando houver excessiva elevao dos
ombros, flexo dos cotovelos e desvios de punho.
271
Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios Captulo 15
- Muletas Canadenses
As muletas canadenses (Figura 15) so feitas em alumnio e constitu-
das de uma haste vertical, uma braadeira para o antebrao e um pegador,
alm da ponteira de borracha. de fcil ajuste tanto na altura da muleta
quanto da braadeira. So utilizadas bilateralmente como suporte na
deambulao para aumentar a base de sustentao, melhorar a estabilidade
lateral e permitir que os membros superiores transfiram o peso corporal
para o solo.
272
Captulo 15 Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios
- Cadeira de Rodas
A cadeira de rodas indicada aos pacientes com prognstico limitado
para a deambulao ou quando o comprometimento motor impossibilita a
marcha para longas distncias, sendo a cadeira utilizada nesse trajeto.
No mercado, existem disponveis, diversas marcas e modelos de ca-
deira de rodas. Cada uma delas oferece diferentes recursos e possibilidades
de adaptao. Assim, a indicao da cadeira mais adequada, dever ser feita
por profissional capacitado aps avaliao do paciente. Depois de adquiri-la,
so necessrias adaptaes para melhor posicionamento, conforto e segu-
rana alm de proporcionar maior funcionalidade ao paciente. A adaptao
nada mais do que modificar o equipamento, deixando-o de acordo com as
necessidades individuais de cada pessoa seja, por exemplo, na colocao de
um assento e encosto anatmicos ou na fixao de cintos como o plvico e o
torcico para suporte.
REFERNCIAS
273
Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios Captulo 15
274
CAPTULO 16
Anlise e prognstico da marcha
275
Anlise e prognstico da marcha Captulo 16
276
Captulo 16 Anlise e prognstico da marcha
277
Anlise e prognstico da marcha Captulo 16
278
Captulo 16 Anlise e prognstico da marcha
Comprimento da
Passada (m) 0,43 0,67 0,96 1,29
279
Anlise e prognstico da marcha Captulo 16
280
Captulo 16 Anlise e prognstico da marcha
281
Anlise e prognstico da marcha Captulo 16
282
Captulo 16 Anlise e prognstico da marcha
283
Anlise e prognstico da marcha Captulo 16
Deambular aos
7 anos Probabilidade, %
Marcha
independente
instvel 4 1 3 8 16
Marcha com
suporte 17 5 20 31 32
No marcha 64 78 68 47 23
Morte 8 15 5 2 2
284
Captulo 16 Anlise e prognstico da marcha
REFERNCIAS
285
Anlise e prognstico da marcha Captulo 16
286
PARTE V
ABORDAGENS DE TRATAMENTO DA
PARALISIA CEREBRAL
Introduo
289
Abordagens de Tratamento da Paralisia Cerebral - Introduo PARTE V
290
PARTE V Abordagens de Tratamento da Paralisia Cerebral - Introduo
291
Abordagens de Tratamento da Paralisia Cerebral - Introduo PARTE V
REFERNCIAS
292
PARTE V Abordagens de Tratamento da Paralisia Cerebral - Introduo
11. Odman PE, Oberg BE. Effectiveness of intensive training for children
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3-45.
293
CAPTULO 17
O Conceito Bobath foi desenvolvido pelo casal Mrs. Berta Bobath e Dr.
Karel Bobath. Berta nasceu em 1907 na Alemanha e cresceu em Berlim.
Formou-se em instrutora de ginstica e dana em 1926, profisso que exer-
ceu at 1933. Em 1938 foi para Londres onde se casou com Dr. Karel Bobath
em 1941 e comeou a estudar Fisioterapia. Em 1943, tratou do pintor Simon
Ewes, o que deu incio ao desenvolvimento deste novo conceito de tratamen-
to para a poca. Sua observao aguada e manuseio sensvel levaram-na a
entender como poderia mudar a espasticidade, at ento considerada inalte-
rvel. Karel Bobath nasceu na Alemanha embora fosse de origem tcheca,
fez medicina em Berlim, graduou-se em 1932. Mudou-se para Londres em
1939 e exerceu a especialidade de pediatria. Dividiu com Berta o interesse
em entender os problemas neurolgicos e como a terapia atuava nos indiv-
duos com distrbios neurolgicos. Dr. Karel Bobath pesquisou a literatura e
estabeleceu uma base terica para os resultados clnicos de sua esposa.
Juntos eles formularam uma filosofia inovadora. Eles morreram em 19911.
Em abril de 1963, Mrs. Bobath escreveu um artigo com o ttulo: Prin-
cpios de Tratamento e Planejamento em Paralisia Cerebral onde ela referia
que em qualquer tipo de tratamento para criana com paralisia cerebral o
objetivo final dar a maior independncia possvel e preparar para a vida
adulta. O tratamento pode ajudar a desenvolver as potencialidades e organiz-
las, o que mais fcil nas crianas mais jovens, antes que a espasticidade ou
atetose tenham se tornado grave, que as contraturas tenham ocorrido e
antes que a criana tenha aprendido a usar e depender dos padres anor-
mais de desenvolvimento. Sendo, entretanto, surpreendente que as crianas
mais velhas tambm melhoram ao serem ajudadas a reorganizar seus pa-
dres motores. Mrs. Bobath refora tambm que na paralisia cerebral lida-
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acordo com cada caso de acordo com uma avaliao inicial e continuada.
Em alguns aspectos, podemos hoje entender melhor o funcionamento do
sistema nervoso e dessa forma organizar as estratgias de forma um
pouco diferente, mas continuamos a no desejar que padres de postura
e movimento, que estejam afastados do tpico, com hipertonia, hipotonia
ou flutuao de tnus, movimentos sem funo, ou posturas estticas que
acarretem deformidades estejam presentes e sim tentar que estas sejam
modificadas. Atualmente, usamos mais a participao e motivao da crian-
a? Sim, porm Mrs. Bobath j havia falado e escrito sobre a importncia
das atividades funcionais como vestir, comer, brincar etc.
Considerava que o Mecanismo Reflexo Postural Normal era neces-
srio a qualquer atividade e que a alterao neste mecanismo refletia na
natureza da incapacidade da criana com paralisia cerebral. O grande ponto
de questionamento parece ser o forte enfoque que os Bobath davam ao
mecanismo reflexo postural normal. Porm, quando tratamos hoje, luz
dos conhecimentos atuais, sabemos que para o controle postural normal e
tambm do movimento, h a contribuio de vrios fatores alm do siste-
ma neuromuscular como o sistema musculoesqueltico, sensorial,
perceptual, cognitivo, ambiente, motivao e emoo. Ento, sabemos
que outros fatores podem contribuir para o controle de cabea como, por
exemplo, alm do mecanismo reflexo postural (que envolve o sistema de
reaes de retificao e equilbrio inseridos no mecanismo reflexo postu-
ral) a motivao adequada para que a criana levante a cabea para olhar
e participar de uma atividade, estimulando estas reaes conforme suge-
riu Mrs. Bobath. O tratamento sobre este prisma passou a enfocar mais
diretamente os aspectos sensoriais, perceptuais, cognitivos, emocionais,
sociais e ambientais. Passou-se a utilizar tambm os princpios de apren-
dizado motor e controle motor, conforme entendemos atualmente que
mais amplo que somente a ao do mecanismo reflexo postural. Mrs.
Bobath tambm ressaltou que as atividades anormais e atpicas deveriam
ser suprimidas, mas no ao custo da no participao da criana na vida
diria o que temos tambm concordado nos dias de hoje.
Mrs. Bobath desde os primrdios dos seus escritos ressaltou a
importncia de medidas ortopdicas e cirrgicas em conjunto com o tra-
tamento pelo Conceito Bobath. ainda de suma importncia que se enfatize
a necessidade de comunicao com a equipe ortopdica uma vez que os
encurtamentos musculares e suas repercusses no sistema steo-articu-
lar so insidiosos, freqentes, mesmo com a criana em tratamento e
acarretam limitaes nos vrios sistemas do corpo com repercusso na
sua participao social.
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Resumindo:
Devido aos avanos nos campos da Neurocincia, biomecnica e apren-
dizado motor, o Conceito Bobath apresenta hoje muitos aspectos que muda-
ram e muitos que continuam os mesmos. Segundo Mayston34.
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Captulo 17 Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath
IV AVALIAO E TRATAMENTO
Considerando todo o material das bases do conceito Bobath acima
exposto mostraremos a seguir alguns exemplos de tratamento onde procu-
raremos correlacionar estas bases tericas atualizadas com a nossa prtica
clnica. Uma parte essencial do tratamento a avaliao que ir prover os
dados necessrios para o planejamento e execuo do tratamento.
Avaliao
O que queremos descobrir com a avaliao clnica? Como esta crian-
a se relaciona com o meio ambiente, com as pessoas, se faz entender, se
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Captulo 17 Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath
Nas atividades da vida diria deve ser verificada a funo dos mem-
bros superiores, atividades e brinquedos favoritos, posio de dormir e pos-
sveis dificuldades, respirao, alerta, alimentao e comunicao.
As avaliaes especficas devem ser realizadas pelo profissional da rea
como o fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudilogo. Baseado nos
principais problemas encontrados devem ser traadas as principais metas de
tratamento. Ao final da avaliao devemos informar me os achados da
avaliao tomando o cuidado de no deixar a famlia muito ansiosa, mas es-
clarecendo sobre a necessidade do tratamento especializado. Iniciar algumas
orientaes bsicas j na avaliao, pois, a famlia vem geralmente com a
expectativa de orientao.
Tratamento
O terapeuta atravs de seus manuseios e orientao da tarefa pro-
posta promove o aumento ou diminuio da atividade de alguns grupos
musculares de forma simultnea, buscando facilitar o movimento com fun-
o e/ou estabilidade da postura quando esta for necessria. Isto suben-
tende que se est interferindo nas sinapses excitatrias e inibitrias. Como
sabemos algumas vias sinpticas no so utilizadas adequadamente, uma
vez que a criana apresenta limitao na sua funo motora por exemplo.
Buscamos ento atravs do nosso manuseio e da nossa proposta de ativi-
dade favorecer que estas vias que so pouco ou nada utilizadas pelo pa-
ciente possam ser ativadas. Sabemos tambm que a repetio do percur-
so tornar mais fortes estas pontes sinpticas e ento os ganhos podero
ser mantidos. Esta atividade afetar tambm as propriedades visco els-
ticas dos msculos e a condio biomecnica das articulaes envolvidas.
Sem uma boa condio de comprimento da fibra muscular e bom posicio-
namento das articulaes no ser possvel a adequada, ou, melhor exe-
cuo do movimento de acordo com as condies de cada paciente. Natu-
ralmente, como foi enfatizado anteriormente as atividades propostas devem
estar de acordo com as caractersticas e anseios do paciente para que o
aprendizado motor se estabelea. Considerando que a Leso do Neurnio
Superior pode acarretar alm da espasticidade tambm a fraqueza entre
outros sinais, nossa nfase na abordagem do tratamento tambm deve
ser no sentido de fortalecer os msculos, de forma gradual, sempre con-
siderando o alinhamento biomecnico. Para isso podemos utilizar eleva-
o dos segmentos corpreos contra a gravidade, segurar um brinquedo
mais pesado e coloc-lo acima, suportar o seu prprio peso em posies
que exijam ao muscular etc.
Para propiciar e prolongar o adequado posicionamento osteo-articular
e muscular necessitamos orientar o uso de recursos que facilitem este obje-
tivo, como rteses, estabilizadores para a postura em p, cadeiras adapta-
das, aparelhos de lona que mantenham as articulaes do joelho e cotovelo
em extenso, faixas elsticas que favoream a conteno de um segmento
ou vrios ou que facilitem a ativao muscular de determinada regio e
outros recursos similares. Todos estes recursos s devem ser introduzidos
aps contato com os outros profissionais que atendem o paciente.
Sero, a seguir, mostrados tratamentos de duas crianas como exem-
plos da aplicao do Conceito Bobath.
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Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath Captulo 17
Fig.1 Observar o que a criana est fazendo de positivo e o que ela deveria estar fazendo
e no capaz. Esta uma criana hemipartica com forte tendncia a manter a mo
direita fechada e no capaz de pegar um brinquedo com esta mo.
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Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath Captulo 17
Fig. 5 Dar suporte de peso no brao afetado para promover estmulo tctil e proprioceptivo
do membro superior direito estendido e a mo aberta o que tambm auxilia o
alongamento dos flexores do cotovelo, do punho e dos dedos.
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Captulo 17 Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath
Fig. 7 Esta uma criana com tnus de base hipotnico, mas com presena de
espasticidade principalmente em adutores de quadril, mas, tambm nos flexores de
quadril e flexores de joelhos. Apresenta tambm espasticidade em membros superiores,
principalmente o direito. Tronco com pouca retificao e tendncia a sentar-se sobre o
sacro. Primeiramente analisamos suas necessidades e depois iniciamos a orientao
me com o posicionamento do quadril e membros inferiores visando abduo do quadril
e o apoio sobre as tuberosidades isquiticas.
Fig. 8 As primeiras sesses de tratamento podem ser mais difceis para a criana uma
vez que ela no nos conhece e pode no estar habituada a ser to movida para posies
que podem ser um pouco novas e at mesmo trazer algum incmodo. Sugerimos nestas
situaes que a me esteja ao lado para transmitir-lhe confiana e aos poucos ela possa
tambm confiar em ns. Nesta atividade estamos promovendo a rotao de tronco e o
apoio dos membros superiores no colo da me, mantendo a abduo do quadril.
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Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath Captulo 17
Fig. 9 Abduo de membros inferiores e apoio das mos usando ponto-chave cotovelo.
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Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath Captulo 17
V - CONCLUSO
Agradecimentos
Sonia Gusman, Coordenadora Instrutora Snior do Conceito Bobath,
por ter me porporcionado a oportunidade de melhor conhecer o Conceito
Bobath atravs de sua rica base terica, ampla experincia prtica, num
trabalho em conjunto que muito me ensinou.
Maria Terezinha B. Golineleo, Coordenadora Instrutora Snior do
Conceito Bobath, que gentilmente dividiu comigo artigos antigos e recentes
relacionados ao Conceito Bobath.
Agradeo novamente a Sonia Gusman e a Tereza Golineleo pela leitu-
ra e contribuies neste manuscrito como tambm as colegas Simone Sanches,
Gabriela Marasca, Ariane Ferro Francese e Ana Paula Toledo Arago.
Pessia Grywac Meyerhof, Instrutora Snior do Conceito Bobath, e
todos os membros da Reabilitao Especializada e Centro de Apoio Terapu-
tico pela possibilidade de um trabalho em equipe e trocas constantes dentro
do enfoque Bobath.
REFERNCIAS
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Captulo 17 Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath
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Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath Captulo 17
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CAPTULO 18
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Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral Captulo 18
O MODELO TERICO
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Captulo 18 Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral
Subtipo 1: Hiperresponsivo
Nestes casos, as crianas respondem mais intensamente a determi-
nado estmulo do que outras na mesma situao. Comportamentos de
irritabilidade, recusa, ansiedade, choro, incmodo, desconforto ou agressi-
vidade so comuns e dificultam a interao da criana com o ambiente e
atividade10.
Frente a sensao ttil, por exemplo, a criana apresenta um descon-
forto to intenso que a conduta de fuga ou recusa1,2,8. Essa resposta de
defensividade ttil pode aparecer durante a alimentao, quando a criana
323
Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral Captulo 18
Subtipo 2: Hiporresponsivo
Nesta classificao, as crianas tendem a responder menos a determi-
nados estmulos que outras crianas na mesma situao, resultando em com-
portamentos de alienao, passividade, isolamento, lentido e distrao.
Crianas hiporresponsivas parecem no notar modificaes ambien-
tais e no orientam a atitude para novos estmulos. A resposta a uma infor-
mao sensorial lentificada se comparadas as demais no mesmo contexto.
Algumas situaes sugerem que o estmulo deva estar presente por mais
tempo e em maior quantidade para que se torne relevante para ento motiv-
la a engajar-se em novas atividades1,2,8,10.
Nos quadros de ataxia e hipotonia, lentido de resposta, alienao e
passividade so comuns, em parte como conseqncia do comprometimento
motor e em parte como resultado de uma hiporresponsividade sensorial geral.
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COLHENDO FRUTAS
FAZENDO MILKSHAKE
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Captulo 18 Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral
CONSIDERAES FINAIS
337
Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral Captulo 18
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CAPTULO 19
EDUCAO CONDUTIVA PET
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Educao Condutiva Pet Captulo 19
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Captulo 19 Educao Condutiva Pet
PROPOSTA
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Educao Condutiva Pet Captulo 19
base terica desta abordagem. importante esclarecer que esta diviso tem
um carter apenas didtico10.
1. Condutor
O termo Educao Condutiva difcil de ser compreendido, mas
pode-se dizer que significa: educao por meio de um condutor. O
condutor o responsvel por todos os ensinamentos oferecidos criana;
estimula o mximo, em todos os aspectos, seu grupo, por meio de
atividades dirigidas e propostas de horrios livres. Outro papel importante
do condutor comunicar as necessidades para o convvio social, para
que a criana crie resposta educacional concreta por meio de suas
aquisies 10 .
Essas funes do condutor, por um lado, impem-lhe grande
responsabilidade e, por outro lado, favorecem o contato entre o condutor e
seu grupo, o que causa uma unio e trabalho em conjunto para atingir os
objetivos: estabelecer uma colaborao no grupo uma importante meta e
um pr-requisito para o condutor, pois ser capaz de administrar os problemas
que surgiro10. Mas, no somente o condutor e seu grupo que formam um
time, tem que haver colaborao entre todos os condutores e grupos do
instituto.
A EC cita que tem como base o sistema educacional das escolas
normais, onde, nos primeiros anos, encontramos um professor para cada
sala de aula, sendo este responsvel por diferentes matrias. A EC afirma
que curioso como este aspecto negligenciado quando se fala em crianas
com disfuno motora; usual observarmos que a criana com disfuno
recebe o atendimento de vrios profissionais, terapeutas ocupacionais,
fisioterapeutas, mdicos, fonoaudilogos, psiclogos e outros, algumas vezes
atingindo 10-12 pessoas10,11.
O envolvimento de tantos profissionais, muitas vezes, ao mesmo
tempo, analisado como um obstculo na habilitao ou reabilitao da
disfuno. Na esperana de que na disfuno devemos ensinar como aplicar
na prtica o conhecimento que adquirem em sries de tarefas, compreensvel
que isso deve apoiar-se na mesma pessoa10.
Nesta abordagem, o condutor tem que analisar e colocar efetivamente
todo o sistema necessrio para a vida. O condutor um generalista12,13,22,
recebe informaes necessrias para trabalhar com o deficiente por meio do
conhecimento da medicina, educao, fisioterapia, psicologia e outras reas10.
Em cada grupo, h trs ou quatro condutores (alguns ainda
estudantes), que trabalham harmoniosamente, condutores substituem uns
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Captulo 19 Educao Condutiva Pet
2. Aprendizado motor
O Movimento considerado como uma contribuio no aprendizado
da criana; o condutor, todo tempo, estimular exploraes ativas do mundo
por meio de movimento. importante que essa explorao seja recompensada
para a criana, pois a criana que explorar o mundo com sucesso desenvolver
um saudvel e positivo conceito prprio.
A EC argumenta que, ao invs de receber atendimento fisioteraputico,
ou seja, estar em contato com um terapeuta especfico que direcionar os
exerccios e movimentos, as crianas devem aprender a praticar exerccios
sem um terapeuta especializado, mas sim por meio de atividades propostas
pelo condutor.
A Educao Condutiva no prioriza a modificao do quadro motor,
como muitas outras abordagens, mas sim o aprendizado de operaes
coordenadas por meio da integrao de diferentes funes7,8.
3. Horrio dirio
Para a realizao das atividades motoras, sensitivas e cognitivas, a EC
apresenta um programa de horrio dirio, ou seja, desde o momento em que
a criana acorda ela ter que executar, junto com o condutor, um plano pr-
estabelecido. O programa inclui desde levantar, vestir-se, ir ao banheiro,
alimentar-se, at propostas direcionadas, sendo as tarefas executadas pela
prpria criana, da forma como ela capaz de realiz-las. As crianas se
ajudam, assim como o condutor est, a todo momento, oferecendo orientaes
e o suporte necessrios7,8,10.
A seguir, apresenta-se um exemplo da seqncia de tarefas:
- acordar trocar-se banheiro,
- caf da manh tarefas no cho,
- preparar-se para o lanche da manh lanche,
- tarefas em p e andando,
- preparar-se para o almoo almoo,
- tarefa educacional,
- preparar-se para o lanche da tarde lanche,
- outra tarefa no cho,
- preparar-se para jantar jantar,
- preparar-se para dormir dormir.
4. Srie de tarefas
As tarefas tm um significado importante no horrio dirio; toda
atividade proposta tem uma funo educativa e biolgica10.
Para uma pessoa ortofuncional, segundo Pet, tarefas como sentar-
se, ficar em p e movimentar-se so fceis; no entanto, para uma criana
disfuncional, mesmo metas fceis se tornam difceis e at impossveis, pois
ela apresenta dificuldades at mesmo para se manter parada11.
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Educao Condutiva Pet Captulo 19
5. Manuteno da ateno9,10
Na EC, as atividades propostas tm um carter biolgico e/ou social,
sempre oferecendo uma grande variedade de estmulos, os quais so sempre
modificados, o que facilita a manuteno da ateno.
Para o condutor, o fato de algum perder a ateno um importante
sinal indicador de que a criana no compreendeu a tarefa ou os elementos
essenciais para sua execuo. Quanto antes o condutor perceber a desateno,
mais fcil ser decidir as atitudes que dever tomar.
6. Facilitao9
Para a EC, o conceito de facilitao tem uma conotao educacional e
no fisiolgica. Facilitao rene todas as condies necessrias para que
uma pessoa com disfuno seja capaz de cumprir uma atividade por meio
dos seus prprios esforos10.
Para utilizar a facilitao, a EC se baseia nos princpios da biomecnica,
que incluem: fora da gravidade, mecnica motora, inter-relao no
organismo, e o sinergismo dos reflexos10. O importante que a facilitao
usada para o aprendizado consciente.
Para a EC, no necessria a utilizao de instrumentos e
equipamentos auxiliares especiais, pois tem como principio que no o meio
ambiente que deve ser modificado e adequado, mas a pessoa com desordem
346
Captulo 19 Educao Condutiva Pet
motora que deve ser ensinada a adaptar-se com sucesso ao seu meio
ambiente7,8,9.
Mas, se necessrio, pode-se utilizar um mobilirio ou equipamento,
como o encosto de uma cadeira, que pode facilitar os movimentos de uma
criana ao levantar, ou de uma argola para andar etc. Mas, importante
salientar que o uso de equipamentos no deve tornar a criana escrava da
facilitao.
Um fato interessante que as cadeiras utilizadas na EC tm seu encosto
como se fosse um espaldar, que as crianas podem utilizar como facilitador
de vrios movimentos, seja no ortostatismo ou na marcha. Existem, tambm,
bancos de diferentes tamanhos para auxiliar no posicionamento e no subir e
ou descer da cama. Muitos outros equipamentos podem facilitar aes,
inclusive utenslios domsticos como canecas, jarras etc10.
Existem outras duas formas de facilitar7,8,10,11:
o relacionamento interpessoal, seja do condutor com o grupo, assim
como dos membros do grupo entre si, incentivando e auxiliando
para facilitar a tarefa do outro.
a inteno rtmica, ou seja, incentivar determinada tarefa, por meio
de sons, seja contando os nmeros ou batendo palmas, algo que
auxilie na execuo da tarefa proposta, sendo que cada grupo cria
seu ritmo favorito para as atividades.
7. Formao de grupos8,9
Na EC, a formao de grupo responsvel pelo relacionamento
interpessoal. Todas as atividades dirias so planejadas e organizadas para
serem desenvolvidas em grupo. Os grupos no so fixos, podem ser mudados
e tambm no so homogneos: no se leva em considerao o sexo, a
idade ou o comprometimento motor, nem mesmo o tempo em que est
realizando a EC. No que sejam proibidos grupos homogneos, pois, em
alguns momentos, como fator de motivao, estimula-se a formao de grupos
por idade e comprometimento motor.
Mas sempre se d preferncia para a formao de grupos heterogneos,
pois a EC se baseia, primeiramente, nas consideraes educativas e metas a
serem alcanadas, e no na natureza da disfuno e/ou nas diferenas que
existam entre os membros do grupo. O grupo sendo heterogneo garante
que haver crianas que representam uma polia de fora para outras que
ainda esto em um nvel inferior de desenvolvimento7,8.
Apesar dos membros de um grupo aprenderem tarefas semelhantes,
os caminhos e padres de soluo so sempre diferentes, o que incentiva o
desenvolvimento de uma criana com disfuno.
Crianas com idade e sexo diferentes podem dormir separadas,
mas estaro no mesmo grupo nas atividades dirias. Mesmo assim, d-
se preferncia para que o grupo permanea o maior tempo possvel
junto.
A uniformidade do grupo no depende do nvel dos membros, mas de
dois outros fatores10:
um deles o ritmo que o grupo estabelece, e esse ritmo ser
responsvel pela execuo das tarefas.
outro como o grupo estruturado, sendo que essa estrutura no
se desenvolve espontaneamente, mas planejada e organizada
pelo condutor para resolver as vrias tarefas.
347
Educao Condutiva Pet Captulo 19
REFERNCIAS
348
Captulo 19 Educao Condutiva Pet
349
CAPTULO 20
MANUSEIO E ADEQUAO DE ATIVIDADES FUNCIONAIS (MAAF)
1 Pr-Cincia:
o perodo do desenvolvimento precoce da pesquisas em um deter-
minado campo, onde o campo est encontrando seus ps e demarcando o
sujeito e planos de ao. o perodo no qual nenhum paradigma individual
ou proposio de teoria suficientemente forte para ser bem aceita e garan-
tir processo de pesquisa.
2 Cincia Normal:
o momento em que ocorre uma maturao daquele campo e um
maior conhecimento dos diferentes paradigmas, na realidade o surgi-
mento de um paradigma que tem poder suficiente de explanao e respal-
do de conhecimento que atrai a aderncia de outros campos cientficos, a
nfase o trabalho emprico se sobressair em articulaes que justifiquem
uma teoria dominante. Consiste no cientista resolver seu problema, antes
mesmo de produzir conceitos avanados naquele campo.
351
Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)
3 Crises de Paradigmas:
o momento onde um paradigma no consegue solucionar e explicar
dados, assim como estabelecer fatos de um campo. Onde as explicaes se
tornam insatisfatrias, principalmente devido ao surgimento de dados
confrontantes. Caracteriza-se pela modificao ou surgimento de outros
paradigmas.
4 Cincia Revolucionria:
Consiste no perodo de batalha entre paradigmas e o surgimento de
um novo paradigma que direcionar o futuro normal das atividades da cin-
cia daquele campo.
Ora, considerando; (a) as abordagens de tratamento da Paralisia Ce-
rebral como sendo diferentes paradigmas e supondo que a reabilitao por
meio da utilizao de conhecimentos advindos das filosofias, idias e concei-
tos oferecidos por essas abordagens, assim como (b) considerando a dificul-
dade em realizar pesquisas com Paralisia Cerebral, quando se utiliza os pr-
requisitos oferecidos pelas fundamentaes dessas abordagens, tomo a
liberdade (consciente de cometer erro) de sugerir que o respaldo cientfico
das abordagens de tratamento da Paralisia Cerebral (PC) ainda est no pe-
rodo de pr-cincia, onde as abordagens so bem aceitas no momento da
interveno, provavelmente por falta de opo, mas nenhuma suficiente-
mente forte para ser bem aceita e garantir o processo de pesquisa. Neste
momento de pr-cincia bastante comum o surgimento de diferentes
paradigmas, os quais tentam se sobrepor uns aos outros e de alguma forma
ser aceito e participar de direcionamentos futuros no campo de pesquisa1.
No entanto, qual o momento de desenvolver um novo paradigma: o
fisioterapeuta que trabalha com Paralisia Cerebral comea a organizar seu
pensamento e discernir entre o que mais adequado ou no para a melho-
ra de seus pacientes. Aps identificar um raciocnio que seja justificvel,
baseado em evidncias e, de preferncia, com comprovao cientfica, es-
tas idias em conjunto contemplam uma nova forma de raciocinar perante
o paciente. Com certeza, este raciocnio tem como base outros tratamen-
tos, mas ao identificar um diferencial para as propostas oferecidas, surge
uma nova abordagem1.
Conforme apresentado anteriormente, pode-se afirmar que a com-
provao cientfica ainda est distante de sustentar a formao de uma abor-
dagem de tratamento na Paralisia Cerebral, mas provavelmente idias que
ofeream uma forma diferenciada de raciocinar perante o paciente e propicie
novos direcionamentos para interveno clnica, seja interessante para a
formao do fisioterapeuta.
Baseado nessas ltimas colocaes, todos os profissionais esto
procura ou se apropriam do diferenciado que possibilite o desenvolvimento
do inusitado e de preferncia com algum respaldo terico. Foi durante uma
disciplina do doutorado realizada na Universidade de So Paulo que obtive
conhecimentos sobre Aprendizagem Motora. A disciplina foi ministrada pela
Profa. Dra. Andra Michele Freudenheim, membro do Laboratrio de Com-
portamento Motor (LACOM)7, um dos grupos de maior considerao na rea
de comportamento motor humano. Durante as aulas, percebi que a forma-
o do Fisioterapeuta e, desta forma, a aplicabilidade clnica tem como base
o desenvolvimento e controle motor, mas pouco se correlaciona com apren-
dizagem motora.
352
Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)
1. Utilizao da CIF:
Aprovada pela OMS (Organizao Mundial da Sade) em 2001 e
traduzida para o portugus em 2003 a CIF tem como objetivos especfi-
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Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)
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Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)
tura disponibilizada, mas tambm levar esta informao para a prtica clni-
ca28. Aps as observaes apresentadas, a abordagem MAAF surgiu e utiliza
quatro passos para a PBE12,30,31: a transformao das necessidades clnicas em
questes respondveis; localizao da melhor evidncia para responder estas
questes; verificao crtica da validade e importncia da evidncia; integra-
o da verificao com a experincia clnica e necessidade do paciente.
3. Aprendizagem motora:
Este o maior diferencial da abordagem MAAF, onde por meio dos
conhecimentos advindos da aprendizagem motora procura-se organizar o
tratamento fisioterpico na Paralisia Cerebral. Tani (2005)32 cita que aprendi-
zagem motora procura estudar processos e mecanismos envolvidos na aqui-
sio de habilidades motoras e os fatores que a influenciam, ou seja, como a
pessoa se torna eficiente na execuo de movimentos para alcanar uma
meta desejada, com a prtica e experincia. Carr e Shepherd (2006)4 e Bar-
Haim et al (2010)33, citam que uma das mudanas no tratamento neurolgi-
co est nos avanos e utilizao dos conhecimentos da aprendizagem moto-
ra no tratamento de alteraes neurolgicas.
Como a aprendizagem est diretamente relacionada com habilidade
motora fundamental esclarecer que segundo Gallahue e Ozmun (2005)8
habilidades motoras podem ser definidas como tarefas com finalidade espe-
cfica a ser atingida, que exigem movimentao voluntria, ou como padro
motor fundamental realizado com preciso, exatido e controle. A preciso
enfatizada e o movimento limitado, como no lanamento de uma bola em
direo a um alvo8. Outra definio bastante utilizada a apresentada por
Guthrie (1952)34 citado por Schmidt (1993)35, na qual habilidade consiste na
capacidade adquirida de atingir um resultado final com um mximo de certe-
za e um mnimo dispndio de energia, ou de tempo e energia. Uma habilida-
de motora uma habilidade para a qual o principal determinante do sucesso
a qualidade do movimento que o executante produz36.
1. Aspectos musculares:
No h uma delineao clara entre coordenao motora grossa e coor-
denao motora fina, todavia os movimentos frequentemente so classifica-
355
Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)
1.1 Global:
No aspecto global considera-se movimentos generalizados, dos gran-
des msculos do corpo, correlacionados com coordenao motora grossa.
Geralmente as atividades que requerem transferncia (rolar, sentar e levan-
tar) e locomoo (arrastar, engatinhar e andar) so consideradas habilida-
des motoras globais8. Mesmo que necessite do auxlio das extremidades,
tanto de membros superiores como inferiores, se enfatiza a utilizao dos
grupos musculares mais proximais.
1.2 Segmentar:
No aspecto segmentar considera-se movimentos de um segmento do
corpo37,38, pode ser do tronco, mas geralmente o aspecto segmentar repre-
sentado pelos membros superiores e inferiores, considerando-se braos, ante-
braos, pernas e coxas. Os ps e as mos podem participar, mas no de uma
forma especfica. So representados pelas atividades que requerem movi-
mentos de extremidades sem muita preciso como por exemplo: jogar, ba-
ter, chutar e empurrar.
1.3 Especfico:
No aspecto especfico consideram-se movimentos com grande especi-
ficidade8,35,36, diretamente relacionados coordenao motora fina, onde gru-
pos musculares distais devem realizar tarefas refinadas, com vrios detalhes.
So representados pelas atividades que requerem preciso8,39, como por exem-
plo: pegar, escrever, encaixar, pintar (utilizao das mos), colocar o p em
cima de uma bola, direcionar o p para um objeto (utilizao dos ps).
2. Aspectos temporais:
Na forma temporal de classificao das habilidades motoras conside-
ra-se o tempo de realizao da atividade e, principalmente, quantas repeti-
es de um mesmo movimento devem ser utilizadas para cumprir determi-
nada proposta funcional8,38,39. Neste contexto, observa-se at que ponto o
movimento um processo contnuo do comportamento, em oposio a uma
ao breve, bem definida35. Para o aspecto temporal, alm da importncia do
tempo est o nmero de repeties do mesmo ato motor, para tanto deve-se
considerar trs aspectos: Discreto, seriado e contnuo.
2.1 Discretos:
Movimento discreto tem comeo e fim definido, onde se realiza um
ato motor especfico uma nica vez e frequentemente muito breve em dura-
356
Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)
o36, mas com tempo suficiente para finalizar uma tarefa. A caracterstica
principal comeo e final reconhecvel, onde no ocorre a repetio imediata
de um movimento8,36,38. As habilidades discretas so importantes no contex-
to de vrias atividades funcionais seja em chutar, arremessar um objeto,
levantar e sentar, sempre algo que esteja relacionado a executar somente
um ato motor.
2.2 Seriado:
Algumas vezes as habilidades discretas so colocadas em srie para
formar aes mais complexas, essa sequncia de habilidades so denomina-
das como seriadas, sugerindo que a ordem dos elementos , de alguma
forma, crucial para o xito da performance36. Movimento seriado envolve a
realizao de um nico e discreto movimento vrias vezes, numa rpida
sequncia; sem intervalo entre as repeties8,35,39 (Pular corda e pular repe-
tidas vezes em um s p so exemplos bastante citados)8,39. Outra possibili-
dade de habilidade seriada ocorre em uma combinao de movimentos dis-
cretos diferentes, mas que unidos criam uma ao maior, nica, como se
fosse verdadeiramente discreto desde o incio; o caso de uma srie de
ginstica ou o ato de trocar a marcha do carro juntamente com pisar na
embreagem e no acelerador. Durante a aprendizagem de habilidades seria-
das, as pessoas se concentram nos elementos distintos da tarefa, posterior-
mente, aps considervel prtica, elas so capazes de combinar os elemen-
tos para formar uma sequncia unificada36.
2.3 Contnuos:
So movimentos repetidos por um tempo mais longo, onde determi-
nado movimento se repete sucessivamente para viabilizar a funo. Uma
habilidade organizada de maneira que a ao se desdobra sem um incio e
um fim identificvel, de forma contnua e repetitiva36(correr, nadar e andar
de bicicleta so os exemplos mais clssicos).
3.1 Aberta:
uma habilidade motora realizada num ambiente onde as condies
esto em constantes mudanas, uma habilidade desempenhada em um am-
biente no estvel, onde o objeto ou o contexto varia durante o desempenho da
habilidade38. Para realizar com sucesso uma habilidade dessas, o participante
deve agir de acordo com a ao do objeto ou das caractersticas de alterao do
ambiente38, as habilidades podem variar de forma temporal (prever quando um
sinal a ser respondido acontecer ou predizer o curso de tempo de uma sequn-
357
Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)
3.2 Fechada:
aquela realizada num ambiente estvel ou previsvel onde a pessoa
determina quando a ao vai comear e acabar, tem controle sobre todos os
aspectos envolvidos na atividade8,36,39. Para essas habilidades o objeto sobre o
qual se age no muda durante o desempenho da Habilidade, em realidade o
objeto espera pela ao do indivduo. As surpresas so praticamente inexistentes,
sendo que o ambiente de total controle do indivduo, exemplos so; o salto
vertical, salto a distncia, tiro ao alvo8, nesses casos o indivduo depende dele
mesmo sem qualquer interferncia do ambiente. Se um terapeuta solicitar que
o paciente pegue um objeto parado no cho, ser uma habilidade fechada, pois
o objeto no se desloca durante o intervalo da deciso do paciente em pegar,
at a execuo do ato motor. Solicitar que o paciente ande em um quarto ou
sala tambm habilidade fechada, pois o contexto ambiental no ter mudan-
as durante a execuo da funo. Para as habilidades fechadas o paciente
poder iniciar a ao quando estiver pronto, e realizar a tarefa de acordo com
sua vontade8,36,39. Schmidt e Wrisberg (2010)36, definem habilidades fechadas
como habilidade executada em um ambiente que previsvel ou estacionrio
permitindo que o executante planeje seus movimentos antecipadamente.
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Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)
4. Aspectos intencionais:
As habilidades de movimento podem ser classificadas com base em
sua inteno, ou seja se a criana tiver a inteno de manter uma postura,
ou de se deslocar no espao, ou ainda de realizar um ato onde requer a
utilizao de extremidades para realizar uma funo. A inteno est relacio-
nada necessidade interao-tarefa e ambiente do movimento, neste consi-
dera-se os trs aspectos a seguir; Estvel, mvel e manipulativa.
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Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)
5. Aspectos de ateno:
uma classificao nova nas habilidades motoras, a palavra aten-
o e sua influncia nas habilidades motoras de pouco conhecimento37,
mas conforme apresentado por Bottcher (2010) 44 e Bottcher et al (2010)45
na prtica clnica de tratamento da criana com Paralisia Cerebral se ob-
serva bastante a influncia da ateno sobre o Tnus muscular e como
consequncia sobre a funcionalidade, por isso optou-se em incluir este
aspecto na abordagem MAAF, mas sempre considerando a falta de
referncias.A incluso dos aspectos de ateno na classificao de habili-
dades motoras deve ser considerada uma proposta inicial, Shumway-Cook
e Woollacott (2003) 37 citam que a utilizao do conceito de demanda
atentiva bastante novo, provavelmente estejam envolvidos processos
cognitivos em um sentido bastante amplo considerando-se ateno, moti-
vao e aspectos emocionais que so subjacentes ao estabelecimento de
uma inteno ou objetivo. Os indicadores de processos de ateno in-
cluem o reconhecimento de padres complexos ambientais e a resposta
produzida pelo indivduo37. Esses fatores dificultam muito para identificar
qual o tipo de habilidade motora que o indivduo executa, principalmen-
te por ter uma representatividade individual de significado e momento.
Como o fator a se analisar a ateno, que relacionada com inteno e
objetivo, mais do que a tarefa propriamente dita, deve-se levar em consi-
derao a representao da tarefa para aquela criana naquele momento.
Para tanto, dividir-se- as habilidades motoras de ateno em: habilida-
des de alta demanda - caracteriza-se por alta demanda na ateno, quan-
do a criana precisa de muita ateno na realizao da tarefa, deve-se
levar em considerao a representao da tarefa para a criana; baixa
demanda - so tarefas que no requerem muita ateno, geralmente as
atividades posturais, sem movimento como se manter sentada ou deitada
propiciam baixa demanda de ateno. E simplesmente por motivos didti-
cos optou-se em inserir a possibilidade de mdia demanda de ateno.
Mais do que a postura ou a atividade, sempre importante considerar a
inteno da tarefa e tentar identificar se a atividade proposta representa
para aquele determinado indivduo uma habilidade de alta, mdia ou bai-
xa demanda.
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Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)
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Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)
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Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)
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Captulo 20 Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)
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CAPTULO 21
KABAT - FACILITAO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA
INTRODUO
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Kabat Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva Captulo 21
Contato manual
O contato manual do fisioterapeuta tem por objetivo guiar o movi-
mento por meio do toque e da presso e aumentar a fora muscular. Por
meio do contato manual estabelecida a comunicao entre o fisioterapeuta
e o paciente. Este contato estimula receptores tteis e de presso fornecen-
do orientao espacial e direo do movimento ao paciente.
O fisioterapeuta realiza o contato lumbrical que mais efetivo para
facilitar o movimento, j que permite maior controle da movimentao e
resistncia rotao. realizado na poro distal das extremidades superio-
res e inferiores e sempre nas faces laterais, superfcies neutras, que possibi-
litam a execuo de padro flexor ou extensor.
368
Captulo 21 Kabat Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva
Comando verbal
O comando verbal ou estmulo verbal objetiva informar ao indivduo o
que fazer e quando fazer. Deve ser simples e preciso, e a intensidade da voz
do fisioterapeuta depende do objetivo a ser atingido, ou seja, maior contra-
o muscular, relaxamento, feedback positivo.
O comando verbal divide-se em trs partes: a) preparao, b) ao e
c) correo.
A sincronia do comando verbal fundamental quando o reflexo de
estiramento aplicado. O estmulo verbal dever ser fornecido imediatamen-
te antes do reflexo de estiramento, visando coordenar a tentativa voluntria
do indivduo com a resposta reflexa10.
Uma das primeiras perguntas que surgem por parte dos fisioterapeu-
tas ao empregar a FNP em crianas em relao ao comando verbal, uma
vez que a compreenso por parte da criana est comprometida ou no
totalmente desenvolvida. O que fazer, ento? Nestes casos enfatizam-se os
demais procedimentos facilitadores do mtodo.
Viso
A informao visual auxilia no controle e na correo da movimenta-
o, o que importante nos casos em que a sensao proprioceptiva no
eficiente. Permite ainda a ativao da musculatura do pescoo e tronco, faci-
litando a irradiao, quando o indivduo acompanha com os olhos a movi-
mentao do membro superior (MS).
O contato visual entre o fisioterapeuta e o paciente uma outra via de
comunicao garantindo a interao entre as duas partes.
No caso de indivduos com PC e comprometimento visual total, deve-
se enfatizar os demais procedimentos facilitadores do mtodo. A maior ati-
vao da musculatura do pescoo e tronco, a partir da movimentao do MS
pode ser conseguida enfatizando-se o estmulo auditivo, j que a informao
visual no est disponvel. Em casos de crianas ou adolescentes com PC e
viso subnormal, pode-se adequar o ambiente para que os mesmos consi-
gam responder estimulao visual. Nestes casos pode-se associar a execu-
o dos padres diagonais de movimento solicitando ao indivduo que se
direcione ao estmulo luminoso, o que possibilitar maior ativao da muscu-
latura do pescoo e tronco.
Trao e aproximao
Os receptores articulares podem ser estimulados por meio da trao
e da aproximao e auxiliar na promoo do movimento e na estabilidade.
Segundo Voos, et al.11, a trao o alongamento de um segmento
corpreo, por exemplo, do membro superior, que estimula os receptores
articulares, alm de desencadear o reflexo de estiramento, pois refora o
alongamento muscular. A trao tem por objetivos: (1) facilitar a movimen-
tao, principalmente a antigravitacional, a trao geralmente est associa-
da aos padres de flexo dos membros superiores e inferiores; (2) adicionar
alongamento; (3) resistir o movimento.
A aproximao a compresso (coaptao) das superfcies articula-
res. Segundo Voos et al11 as contraes musculares seguidas de aproxima-
o so resultantes da estimulao dos receptores articulares. A aproxima-
o tem o objetivo: (1) estabilizao articular; (2) facilitar a descarga de
peso e a contrao da musculatura antigravitria; (3) resistir algum compo-
nente da movimentao.
369
Kabat Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva Captulo 21
Reflexo de estiramento
O estiramento muscular ocorre quando o msculo alongamento.
Desse modo, os fusos musculares so estimulados e informam ao sistema
nervoso central a mudana de comprimento do msculo e em conseqncia
o msculo que foi alongado contrai (circuito do reflexo de estiramento nvel
medular). Se o estiramento for eficiente os msculos da mesma articulao
e os demais msculos da sinergia sero estimulados.
O estiramento muscular que desencadeia o reflexo de estiramento
como mencionado acima tem por objetivo: (1) facilitar o incio do movimen-
to; (2) aumentar a amplitude do movimento; (3) aumentar a fora muscu-
lar; (4) direcionar o movimento; (5) prevenir ou reduzir a fadiga muscular.
O estiramento pode ser fornecido ao msculo alongado no incio do
arco de movimento uma nica vez ou repetidas vezes, pode ainda ser ofere-
cido durante o arco de movimento a fim de reforar a contrao muscular.
Um aspecto importante ao aplicar esse estmulo, que a contrao gerada
pelo estiramento deve ser acompanhada de resistncia, pois do contrrio o
estmulo de estiramento ter um carter inibitrio e no uma demanda
facilitatria da movimentao12.
Resistncia
A resistncia o estmulo para facilitar a contrao muscular. O uso
deste estmulo visa facilitar a contrao do msculo, aumentar a fora mus-
cular e o controle motor.
Na FNP a resistncia manual, e dosada de acordo com as condi-
es do paciente e com o objetivo da atividade, isto , inteno do movimen-
to ou estabilizao. A partir do objetivo a ser alcanado, a resistncia asso-
ciada s tcnicas especficas pode provocar contraes isomtricas, isotnicas
concntricas ou excntricas.
Irradiao
A resistncia aplicada apropriadamente resultar em irradiao, que
consiste na deflagrao da resposta ao estmulo, que pode ser observada
pela contrao de msculos sinrgicos em padres especficos (facilitao)
ou por relaxamento muscular (inibio). A resposta aumenta medida que o
estmulo aumenta em intensidade ou em durao13.
A maior quantidade de resistncia aplicada implica em maior ex-
tenso da resposta muscular, e que depende da posio do paciente. Um
exemplo de irradiao pode ser observado quando o padro de extenso,
aduo e rotao medial de MS realizado com uma maior quantidade de
resistncia manual na posio de supino. Nesta condio observa-se am-
pliao da resposta para os membros inferiores; no membro inferior (MI)
contralateral ao MS ocorre flexo de quadril, e no ipsilateral ocorre ex-
tenso do quadril.
Padres de facilitao
Segundo Kabat14, o movimento funcional normal composto por pa-
dres de movimento em massa dos membros e dos msculos sinrgicos do
tronco. A combinao da movimentao em cada padro diagonal de movi-
mento preconizado pelo mtodo FNP relaciona-se as atividades do dia a dia
e atividades esportivas.
370
Captulo 21 Kabat Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva
Sincronizao do movimento
Refere-se seqncia da movimentao. O movimento coordenado
depende da sincronia desta seqncia. Ao realizar os padres diagonais de
movimento, uma das ferramentas da FNP, a sequncia da movimentao
de distal para proximal.
Tcnicas especficas
As tcnicas especficas do mtodo FNP tm por objetivo promover a
funcionalidade do indivduo. Essas tcnicas so associadas aos padres
diagonais de movimento de acordo com a necessidade de cada indivduo.
371
Kabat Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva Captulo 21
PC espstico
O emprego da FNP nos indivduos com PC espstica tem por objetivo
modular o tnus muscular (hipertonia), corrigir os desvios posturais, au-
mentar a amplitude de movimento, modular os reflexos primrios (ou primi-
tivos) e sinergias e aumentar a fora muscular.
As tcnicas especficas da FNP mais empregadas neste tipo de PC
a fim de atingir os objetivos descritos acima, encontram-se listadas no
quadro 1.
Quadro 1: Tcnicas especficas da FNP e seus objetivos
372
Captulo 21 Kabat Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva
PC discintico
O uso da FNP nos discinticos, principalmente os atetides e coreo-
atetides, tem por objetivo aumentar a estabilidade, a mobilidade funcional
e a coordenao dos movimentos. As tcnicas especficas da FNP emprega-
das neste tipo de PC para atingir tais objetivos so: iniciao rtmica,
estiramento repetido, combinao de isotnicos, estabilizao rtmica e
reversa16 (Quadro 1). Alm destas, pode-se aplicar a sincronizao para n-
fase e rplica.
PC atxico
No caso de atxicos o uso da FNP tem por objetivo aumentar a esta-
bilidade e a coordenao dos movimentos. As tcnicas especficas da FNP
empregadas neste tipo de PC para atingir tais objetivos so: iniciao rtmica
e rplica, estiramento repetido, combinao de isotnicos, estabilizao
reversa (quadro 1) e inverso lenta (inverso dinmica), cujo objetivo
aumentar a amplitude ativa de movimento, fora muscular e desenvolver
coordenao.
PC hipotnico
Neste tipo de PC o uso da FNP objetiva aumentar o tnus e a fora
muscular. As tcnicas especficas da FNP mais empregadas nos hipotnicos,
visando atingir os objetivos descritos anteriormente so: estiramento repe-
tido, combinao de isotnicos, sincronizao para nfase, estabilizao
reversa e inverso lenta (reverso dinmica).
373
Kabat Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva Captulo 21
374
Captulo 21 Kabat Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva
CONSIDERAES FINAIS
REFERNCIAS
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Kabat Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva Captulo 21
376
PARTE VI
INTERVENO MULTIDISCIPLINAR
379
Interveno Multidisciplinar - Introduo PARTE VI
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PARTE VI Interveno Multidisciplinar - Introduo
381
Interveno Multidisciplinar - Introduo PARTE VI
REFERNCIAS
382
PARTE VI Interveno Multidisciplinar - Introduo
383
Interveno Multidisciplinar - Introduo PARTE VI
384
CAPTULO 22
INTRODUO
385
Fonoaudiologia e Motricidade Oral Captulo 22
cao do paciente de algo que lhe est muito desconfortvel, como uma
disfuno do refluxo gastroesofgico.
Para elucidar a questo, faz-se necessrio observar com maior caute-
la os movimentos e as posturas de um indivduo com PC, revendo-os, a fim
de procurar seu nexo causal e agreg-lo a uma uma linguagem no verbal.
Como exposto na literatura, trata-se de uma linguagem inata que precisa ser
considerada, em especial no caso dos sujeitos que apresentam outros com-
prometimentos associados, como gastrointestinal, pulmonar, cardaco,
cognitivo, de processamento sensorial, visual, auditivo, psquico ou emocio-
nal, entre outros1,2.
A neuropsicologia e a neurocincia referem que toda sensao leva a
uma emoo, o que gera um movimento. Nessa vinculao da emoo ao sen-
srio-motor h uma sinalizao da interposio com o sistema lmbico35, que
deve ser observada, interpretada e respeitada na construo da comunicao.
Sabemos que a suco a primeira funo sensrio-motora oral pre-
sente no vnculo me-beb, estando muitas vezes comprometida na PC; ou
seja, esse vnculo emocional depende das experincias sensrio-motoras,
sendo determinante na construo da subjetividade e da linguagem5. Diante
disso, preciso ampliar a viso sobre a motricidade oral (MO), de modo a
contemplar a inter-relao entre o orgnico e o psquico. Trata-se de uma
ruptura de um paradigma linear, transpondo a MO de um ato estritamente
motor para um comportamento motor oral, como explicitado na neurocincia
e na psicanlise.
Abordamos neste captulo, justamente, essa viso a respeito do sen-
sriomotor oral e suas implicaes no mbito da fonoaudiologia e da MO,
em sua interface com o constructo da comunicao no desenvolvimento da
criana com PC.
386
Captulo 22 Fonoaudiologia e Motricidade Oral
387
Fonoaudiologia e Motricidade Oral Captulo 22
388
Captulo 22 Fonoaudiologia e Motricidade Oral
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Fonoaudiologia e Motricidade Oral Captulo 22
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Captulo 22 Fonoaudiologia e Motricidade Oral
3. DESENVOLVIMENTO DA MO
391
Fonoaudiologia e Motricidade Oral Captulo 22
Mobilidade diz respeito execuo de um ato motor que pode ser eficiente
ou no, dependendo da possibilidade de o sujeito atingir um equilbrio da
estabilidade na regio mais prxima ao movimento2. Por conseguinte, a es-
tabilidade propicia ateno, concentrao e segurana, que permitem atuar,
movimentar, dissociar, sair de um ponto a outro, resolver problemas e diver-
sificar essa resoluo32. Deste modo, orgnico e emocional interagem no
controle motor.
Podemos citar aqui o padro flexor inato dos RN tpicos, que promove
uma base para a estabilidade postural externa inicial, favorecendo a aproxi-
mao das estruturas sseas para um controle das funes orais na coorde-
nao SDR7,8. O holding materno, com o beb sendo seguro nos braos da
me para mamar, fornece controle aos segmentos contra a gravidade e gera
uma organizao emocional.
A estabilidade externa vivenciada nos primrdios do desenvolvimento
tpico gerar uma base para a futura estabilidade interna ou postural do
beb, que advm do equilbrio da contrao muscular em interao com ele
prprio e com o ambiente; assim, possvel o desenvolvimento da motricidade
global, fina e oral7,8 .
Diante disto, a interveno motora oral na PC deve enfatizar recursos
para aquiso da estabilidade global, de modo a se beneficiar a mobilidade
oral por meio do alinhamento biomecnico estvel e dinmico , com um
desempenho harmonioso e menor gasto energtico1,8. E ainda, estar aberta
a discusses no caso com a equipe interdisciplinar, geralmente composta de
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais entre outros, para viabilizar ou no
a estabilidade assistida, como o uso de estabilizadores, orteses, theratogs,
faixas abdominais etc., durante a terapia fonoaudiolgica, que podem in-
fluenciar as habilidades oral e farngea. Importante destacar que impres-
cindvel solicitar o consentimento dos pais para tais intervenes.
392
Captulo 22 Fonoaudiologia e Motricidade Oral
393
Fonoaudiologia e Motricidade Oral Captulo 22
Todas tm o seu valor, mas cada uma deve ser bem discutida e indicada
pelo otorrinolaringologista experiente nesses casos, alm de bem esclareci-
da aos pais em relao aos prs e contras.
394
Captulo 22 Fonoaudiologia e Motricidade Oral
* A respirao nasal, alm de filtrar e aquecer o ar que vai para os pulmes, exerce
presso na cavidade nasal, modelando-a, guiando o crescimento da maxila e ameni-
zando o aspecto atrsico ou ogival.
395
Fonoaudiologia e Motricidade Oral Captulo 22
396
Captulo 22 Fonoaudiologia e Motricidade Oral
CONSIDERAES FINAIS
REFERNCIAS
397
Fonoaudiologia e Motricidade Oral Captulo 22
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Captulo 22 Fonoaudiologia e Motricidade Oral
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399
CAPTULO 23
Diane Ackerman1
1 Words are small shapes in the gorgeous chaos of the world. But they are shapes.
They bring the world into focus. They corral ideas. They hone thoughts. They paint
watercolors of perception. Diane Ackerman
401
Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala Captulo 23
402
Captulo 23 Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala
403
Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala Captulo 23
to: esperar pela fala at quando? Qual a razo para tanta resistncia na
indicao da Comunicao Alternativa?
No caso dos pais, possivelmente a crena de que a Comunicao Al-
ternativa inibiria a aquisio fala oral seja um dos mais fortes motivos de
resistncia, sustentado pelo legtimo desejo de ouvir seu filho falar.
Se trouxermos para o universo dos terapeutas, particularmente dos
Fonoaudilogos, conhecedores do desenvolvimento de linguagem e dos com-
plexos mecanismos motores que envolvem a articulao, frente a uma leso
neurolgica, me apoio em Pastorello (2008)8 quando afirma que preciso
que deixemos de lado algumas verdades provisrias, encarar nossa ignorn-
cia para tentar enxergar o novo e edificar novos saberes.
A Comunicao Suplementar e Alternativa que h vinte anos poderia
causar estranheza, hoje uma rea de conhecimento reconhecida como
uma tcnica teraputica estruturante no desenvolvimento de linguagem e
atualizao da fala, fundamentada pela clnica e pesquisa.
A Organizao Mundial de Sade, atravs da CIF (Classificao Interna-
cional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade) nos componentes Atividade e
Participao e Fatores Ambientais contempla a Comunicao Suplementar Al-
ternativa respectivamente nos domnios Comunicao, prevendo desde a pro-
duo de mensagens no verbais at o uso de sinais e smbolos grficos de
comunicao e em Produtos e Tecnologia identifica recursos desenvolvidos es-
pecialmente para a comunicao9. A CIF promete ser uma poderosa ferramenta
para alavancar pesquisas na rea de Comunicao Suplementar Alternativa.
Definio
Na literatura recorro a uma das definies mais citadas nas publica-
es nacionais e internacionais, no particularmente pela fundamentao
terica adotada, mas porque remete a legitimidade da rea e pede reconhe-
cimento da prpria Fonoaudiologia.
A clssica definio adotada pelo comit da American Speech and
Hearing Association (ASHA)-(1991)10 afirma que:
404
Captulo 23 Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala
405
Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala Captulo 23
QUESTES DE TCNICA2:
PRANCHAS DE COMUNICAO E ESCOLHA DOS SMBOLOS
Pranchas de Comunicao
As pranchas de comunicao so superfcies fsicas (em papel ou
informatizadas) que recebem os sinais grficos. A disposio dos sinais gr-
ficos, no caso dos Sistemas Bliss e PCS, guarda uma organizao sinttica
onde so dispostos da esquerda para a direita na ordem da lngua escrita: as
pessoas em amarelo, verbos em verde, substantivos em laranja, adjetivos e
advrbios em azul. Os smbolos rosa (expresses sociais e pequenas ora-
es) e smbolos brancos (outros, que incluem datas, nmeros, alfabeto)
2 A tcnica, aqui vista segundo proposto por Cunha (1997)16 como ao que resulta do
mtodo clnico, complementada pela idia de que nunca possa ser compreendida ou
aplicada, se desconhecidos seus fundamentos tericos.
406
Captulo 23 Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala
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Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala Captulo 23
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Captulo 23 Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala
Momento 1:
Observando a interao entre me e filho, V., PC atetide cadeirante
de 4 anos em atendimento durante a segunda sesso :
409
Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala Captulo 23
Questes teraputicas:
O recorte anterior foi feito para pensarmos o seguinte:
O que acontece em uma interao mediada apenas pelo sim e no?
Que tempo damos para a resposta de quem no fala?
Proposta teraputica:
Momento2:
A Terapeuta separa smbolos que se referem ao universo de ativida-
des:
T - O que voc quer fazer?
Apresento em smbolos soltos, que so colocados um a um sobre a
mesa: MASSINHA, MSICA, LIVRO, CARRINHOS, OUTRO.
T. - Voc pode escolher mais de uma coisa, mas me mostre o que
voc quer primeiro. Silncio. Espero.
V. Lentamente, com grande dificuldade motora pega o smbolo LI-
VRO.
T. Vamos ler um livro. Agora vou pegar os livros para voc escolher.
V. Escolhe um livro.
T. Coloco sobre a mesa o livro escolhido e a seguinte prancha (fig. X)
410
Captulo 23 Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala
Momento 3:
H. 15 anos, Paralisia Cerebral esptica.
Processo teraputico que marca a questo da escolha dos smbolos.
Na primeira terapia, estavam presentes, H., sua me e sua irm de 12
anos.
Explico o que CSA, pego alguns smbolos, conversamos e digo a elas
quantas vezes H. tinha coisas a dizer e no tinha como. Na sesso seguinte
me e irm (iniciativa da irm) me entregam as seguintes listas. A irm tinha
preparado em casa, a me rapidamente elabora uma na sala de espera.
411
Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala Captulo 23
SAIR ROUPAS
FILHOTE
CASA
PRESENTE
CONSIDERAES FINAIS
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Captulo 23 Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala
REFERNCIAS
413
CAPTULO 24
RESUMO
INTRODUO
415
A Influncia da Musicoterapia na Reabilitao da Criana com Paralisia Cerebral Captulo 24
416
Captulo 24 A Influncia da Musicoterapia na Reabilitao da Criana com Paralisia Cerebral
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A Influncia da Musicoterapia na Reabilitao da Criana com Paralisia Cerebral Captulo 24
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Captulo 24 A Influncia da Musicoterapia na Reabilitao da Criana com Paralisia Cerebral
(1952)17, que assinalam ser a msica uma das atividades que mais auxiliam
a efetuar a relaxao que se necessitam para iniciar ou dar continuidade a
objetivos fisioterpicos, de modo geral. A msica ajuda a atrair a ateno e
a aumentar o nvel de concentrao17, pode servir como agente para reduzir
ao mnimo os efeitos dos estmulos indesejveis do ambiente18, e no alvio
emocional de pacientes com paralisia cerebral14. Doll (1961)19 revela que o
escutar msica em grupo traz um sentimento de pertena e estimula as
relaes interpessoais positivas.
Um dos efeitos benficos do uso da msica como terapia sobre o
controle motor que a dana para os espsticos s vezes podem dominar
inconscientemente as pautas de movimento que em fisioterapia poderia le-
var meses de esforos19. O trabalho coadjuvante demonstra isso com vee-
mncia. Boylle (1954)20 j afirmava sobre a possibilidade do controle de
movimento (braos e dedos) dessas crianas, quando submetidas a proces-
so musicoteraputico, quando o instrumento de maior uso o piano. O
canto outro recurso de muita valia; em alguns centros teraputicos do
mundo o canto faz parte de programas de foniatria em crianas com parali-
sia cerebral. Os sons na terapia da fala podem ser aprendidos muito mais
rpido e com muito mais vontade se praticados com tons19.
Barcellos (1992)21 cita a importncia dos acalantos e das cantigas de
roda serem utilizadas pelas mes ou cuidadores e ressalta-se sua relevncia
tambm, no trabalho com crianas com paralisia cerebral, como uma das
timas estratgias em musicoterapia. Diz ela:
Os acalantos fazem parte do ninar que, sem dvida, uma forma de a me dar
continncia ao seu beb. J as cantigas de roda exercem um importante papel
na elaborao de aspectos do desenvolvimento uma vez que as crianas podem
assumir diferentes papis dentro do jogo [da vida].
419
A Influncia da Musicoterapia na Reabilitao da Criana com Paralisia Cerebral Captulo 24
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Captulo 24 A Influncia da Musicoterapia na Reabilitao da Criana com Paralisia Cerebral
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A Influncia da Musicoterapia na Reabilitao da Criana com Paralisia Cerebral Captulo 24
CONSIDERAES FINAIS
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Captulo 24 A Influncia da Musicoterapia na Reabilitao da Criana com Paralisia Cerebral
REFERNCIAS
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A Influncia da Musicoterapia na Reabilitao da Criana com Paralisia Cerebral Captulo 24
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CAPTULO 25
ARTES PLSTICAS PARA ALUNOS COM PARALISIA CEREBRAL:
DIVAGAES DE UMA PROFESSORA DE ARTE
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Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de uma professora de arte Captulo 25
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Captulo 25 Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de uma professora de arte
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Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de uma professora de arte Captulo 25
com giz branco sobre fundo escuro, obteve resultados muito mais integrados
do que os desenhos que essas mesmas crianas produziam sobre fundo
branco. Sugere que se utilizem materiais amplos, de natureza ttil com crian-
as com o diagnstico de paralisia cerebral.
Outro estudo8 acentua o papel fundamental do movimento no desen-
volvimento da imagem corporal. Crianas com paralisia cerebral, cujo movi-
mento prejudicado, desenham figuras humanas que refletem um conceito
corporal imaturo, deficiente e muitas vezes distorcido. Os distrbios sensori-
ais que podem acompanhar quadros de paralisia cerebral, alterando a recep-
o de informaes sensoriais, podem enfatizar ainda mais o desenvolvi-
mento dessa imagem corporal distorcida. Para ele, medida que a relao
com o ambiente encontra-se limitada pela impossibilidade de locomoo,
manipulao e explorao do material, a relao da criana com o ambiente
ser restrita e sua percepo do meio se distorcer. Isso se reflete em:
funo gestltica pobre, perseverao e persistncia no pensamento concre-
to; imagem corporal pobre; dificuldade em copiar formas geomtricas.
Um dos poucos estudos pioneiros especficos voltados questo do
desenvolvimento grfico da criana portadora de paralisia cerebral foi realiza-
do por Krampen (1985)12. Ele estudou os desenhos de 59 crianas deficientes,
entre seis e doze anos, a maioria com paralisia cerebral do tipo espstico, sem
comprometimento mental. Os resultados, por um lado, confirmaram que o
desenvolvimento grfico mais lento nesse grupo de crianas, mas, por ou-
tro, demonstrou que as crianas deficientes apresentavam os grafemas espe-
rados, da mesma forma que o grupo controle, ainda que tenha havido signifi-
cativa diferena no desenho dos grafemas da terceira classe (os grafemas
simtricos). Conforme o pesquisador, isso pode ser resultado do esquema
corporal assimtrico dessas crianas fisicamente afetadas.
430
Captulo 25 Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de uma professora de arte
431
Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de uma professora de arte Captulo 25
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Captulo 25 Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de uma professora de arte
Barreiras do Very Special Arts Brasil. Teve contato com vrias instituies
especializadas, como a Associao Brasileira de Assistncia ao Deficiente
Visual Laramara; a Diviso de Educao e Reabilitao de Deficientes da
udio-Comunicao Derdic; a Associao para Valorizao e Promoo de
Excepcionais Avape e a Estao Especial da Lapa, entre outras. Trabalhou
durante uma poca na Associao Rodrigo Mendes. Atuou tambm num pro-
grama da Secretaria de Estado da Cultura chamado Talentos Especiais.
Como artista, exps numa coletiva de obras de artistas com deficincia, a
DIVERSIDARTE, em 2003. Tambm participou do projeto Prtica Artstica
para todos no Museu de Arte Moderna em So Paulo, atuando com pessoas
com paralisia cerebral e outros distrbios neuromotores. Este projeto se
enraizou e gerou o projeto Igual Diferente, recebendo pblicos de vrias
instituies especializadas da regio.
Preocupado com a formao dos profissionais, sua pesquisa foi capaz
de mostrar que os profissionais na grande maioria construram seus conhe-
cimentos sobre a atuao artstica do deficiente na interao com os alunos,
no em cursos de formao. Reconhecem a necessidade de aprofundar seus
conhecimentos e buscam literatura de apoio, mas poucos citam publicaes
que circulam sobre o tema Arte e Deficincia, o que mostra a relevncia de
divulgar em crculos abrangentes os conhecimentos angariados na prtica de
oficinas que j acontecem h muitos anos.
A contribuio de Somera (2007)16 traa um cenrio ainda mais am-
plo ao pesquisar grupos de atuao nas artes (msica, artes plsticas, teatro
e dana) compostos por integrantes adultos deficientes (deficincia visual,
fsica e surdez). A autora buscou
433
Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de uma professora de arte Captulo 25
Palavras de concluso
Para concluir, voltamos sala de aula, onde o professor se pergunta:
O que especial no ensino de arte para alunos com paralisia cerebral? Como
resposta, destacamos: o posicionamento, o manejo, o grau de ajuda e inter-
veno, a comunicao suplementar e alternativa, a leitura da sua produo.
Quando o aluno apresenta necessidades motoras complexas, preciso auxili-
lo; posicionar-se diretamente a sua frente, sentado num banco para intera-
gir numa posio em que o profissional est com o olhar no mesmo nvel (ou
abaixo), para no provocar retrao de cabea, entre outros cuidados.
O tempo de reposta pode ser mais lento, ento preciso esperar at
que o aluno indique sua resposta. muito forte o impulso de fazer pelo
aluno, diante da incoordenao que ele apresenta. importante inibir este
impulso e garantir sua possibilidade de opo para cores, dosagem, localiza-
o dos traos na folha.
Atuar como professor ou professora de artes plsticas na rea da
deficincia neuromotora requer um trabalho integrado com outras reas de
conhecimento17; terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas podem ajudar o
profissional de artes saber como se posicionar para melhorar o contato vi-
434
Captulo 25 Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de uma professora de arte
REFERNCIAS
435
Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de uma professora de arte Captulo 25
436
CAPTULO 26
437
Atividade Fsica Adaptada na Paralisia Cerebral Captulo 26
438
Captulo 26 Atividade Fsica Adaptada na Paralisia Cerebral
rentes dos demais indivduos. Para a realizao desta tarefa, eles andaram
com o centro de gravidade mais baixo, aumentaram a variabilidade entre os
membros afetados e diminuram a variabilidade nos membros no afetados.
Outra constatao foi a de que a maioria desses indivduos optou por uma
frequncia de passadas associada a um menor gasto energtico.
Essas estratgias adaptativas na locomoo estariam associadas so-
bretudo preservao das condies de segurana na realizao da tarefa
motora de andar11 e no seriam especficas de populaes com paralisia
cerebral, mas comuns a grupos de idosos, pessoas com deficincia visual e
com sndrome de Down3. Tais constataes tm provocado debate em torno
de quais mecanismos, de fato, guiariam os processos de controle motor das
pessoas com deficincia. Gimenez & Manoel3 utilizam a trade segurana,
conforto e economia para explicar os possveis mecanismos envolvidos no
controle motor humano. Para esses autores, o sistema de controle motor
opera por meio de uma interao dinmica entre esses trs parmetros,
sempre numa relao ecolgica com o ambiente. No somente nos casos de
indivduos com paralisia cerebral, mas tambm em outras populaes com
deficincia, evidencia-se que o sistema de controle motor parece privilegiar
a preservao da segurana, e num segundo momento as condies de con-
forto e economia de energia. Em outras palavras, uma vez, atendidas as
condies de segurana na execuo da tarefa motora, provvel que esse
sistema busca assegurar a qualidade por meio de uma execuo confortvel
e econmica.
Vale ressaltar que, em se tratando de populaes com paralisia cere-
bral, esses recursos adaptativos manifestam-se predominantemente diante
da possibilidade de participao em programas de atividade fsica12,13. jus-
tamente por esta razo que se sugere que esses indivduos devam ser sub-
metidos precocemente a tais programas11.
Ao se reconhecer a imensa capacidade de adaptao desses indiv-
duos diante de suas restries, pressupe-se uma tendncia para a valoriza-
o de programas de interveno orientados para criar possibilidades de
adaptao. A concepo oriunda do paradigma da complexidade que permeia
a viso de deficincia e que considera o ser humano como ativo em relao
ao ambiente, e no passivo em relao a ele, sugere uma prtica orientada
para o processo de capacitao desse indivduo e no meramente de reabi-
litao do mesmo. Reconhecidamente, as formas de interveno convencio-
nais ainda apresentam forte tendncia de reabilitao, uma vez que sempre
buscam minimizar problemas ou dificuldades tpicas da deficincia luz do
ideal de um dito indivduo normal. Em essncia, ao invs de se procurar
minimizar uma funo prejudicada, pauta-se a interveno pela ampliao
do potencial do indivduo.
Desse modo, durante os programas de interveno, os profissionais
deveriam criar mais condies para que os indivduos solucionassem proble-
mas motores, aos invs de j apresentarem uma proposta motora estereoti-
pada que seja reproduzida por ele. Essa idia resgata a oposio entre os
conceitos de ao e movimento14. Enquanto os movimentos corresponde-
riam a formas ou meios especficos de realizao da tarefa motora, as aes
caracterizar-se-iam pelos fins ou intenes da tarefa motora. Como exem-
plo, teramos no andar uma forma especfica de movimento, ao passo que,
como ao poderia ser destacada a locomoo. Assim, seria esperado que os
diferentes profissionais que realizam trabalhos de interveno sobre indiv-
439
Atividade Fsica Adaptada na Paralisia Cerebral Captulo 26
duos com paralisia cerebral almejassem mais aes do que movimentos es-
tereotipados15.
Essa viso de complexidade nos remete a pensar no processo de
interveno sobre pessoas com paralisia cerebral relativizado em trs nveis
distintos: (a) interveno orientada tarefa; (b) interveno orientada ao
processo e (c) interveno orientada funo.
Mais especificamente os dois primeiros nveis correspondem a propo-
sies de Gimenez & Gomes (2010)16.
440
Captulo 26 Atividade Fsica Adaptada na Paralisia Cerebral
441
Atividade Fsica Adaptada na Paralisia Cerebral Captulo 26
Natao
Muito se discute sobre as atividades fsicas que envolvem o meio li-
quido como parte do processo teraputico29, social, recreativo e funcional
para pessoas com deficincia.
A gua se manifesta como ambiente facilitador do processo adaptativo,
envolvendo vrias possibilidades de deslocamento e resoluo de problemas
que podem ser apresentados durante uma sesso de atividade fsica. Esse
fato coincide com um relaxamento natural em atividades no meio lquido,
proporcionando maior mobilidade articular, estresse biomecnico menor e
resistncia geradora de estabilidade para determinados movimentos promo-
vidos pela gua30,31.
As atividades adaptadas realizadas no meio liquido podem ser aplica-
das de forma individualizada (observando as especificidades, a proposta
pedaggica, o desenvolvimento das capacidades fsicas e motoras, bem como,
a possibilidade de realizao de exerccios coordenativos) e de forma coleti-
va (enfocando trabalhos com desafios em grupos, recreao, influncias das
restries aplicadas a tarefa e possibilidades motoras coletivas).
So inmeros os benefcios que esta atividade pode propiciar, poden-
do apontar alguns como: aumento da capacidade cardiorrespiratria, melho-
ra do desenvolvimento da coordenao motora grossa, melhora nos papeis
sociais nos relacionamentos e facilitao para o processo da autonomia32.
Futebol
Mais conhecido entre pessoas com paralisia cerebral como futebol de
sete, esta modalidade desportiva apresenta-se como uma possibilidade
motora de interveno em programas que buscam a integrao de seus par-
ticipantes em ambientes coletivos e que visam grande trabalho de resistn-
cia muscular e atividades sociais.
Apesar destes benefcios, estudos tm apontado para uma preocupa-
o com riscos de leses em articulaes (principalmente no joelho) que
442
Captulo 26 Atividade Fsica Adaptada na Paralisia Cerebral
devem ser levadas em considerao pelo estado sedentrio que alguns pra-
ticantes apresentam, relacionados principalmente com a intensidade da ati-
vidade33.
O formato esportivo da modalidade permite apenas que pessoas com
o menor comprometimento proveniente da paralisia cerebral participem do
esporte e apenas um jogador de classe mais afetado tome parte. Outro
ponto interessante a se relatar, que quando se observa apenas aspectos
isolados de determinadas tarefas, deficincias ou modalidades, restringe-se
as possibilidades de adeptos modalidade. Ex: Neste formato, as popula-
es cadeirantes no poderiam participar da prtica.
Assim, a opo de permitir a pratica por um maior nmero de pessoas
nos remete a pensar em propostas mais educativas que envolvam o futebol
e a pessoa com paralisia cerebral. Escolas, clubes, academias e ONGs podem
reestruturar seus objetivos tendo em vista a busca da melhora de seus pra-
ticantes durante as prprias sesses. Essas atividades devem transcender
os limites tcnicos da observao e do movimento passando a ser significa-
tiva para as pessoas que as praticam34.
Bocha
Considerado um esporte em significativo crescimento para prati-
cantes com paralisia cerebral, essa modalidade pode ser praticada indivi-
dualmente, em duplas ou em equipes. Os materiais so compostos por
seis bolas azuis, seis bolas vermelhas e uma bola branca, em uma quadra
especialmente marcada de superfcie plana e lisa. Seu objetivo principal
aproximar o maior nmero de bolas na bola alvo. Esta prtica corporal
pode ser vista como uma proposta desportiva e competitiva, teraputica
ou mesmo como atividade de lazer. Esta modalidade requer planejamento
dos participantes, soluo de problemas, estratgias e movimentos que
so adaptados (adequados) de acordo com as possibilidades de partio
do competidor. A facilidade de adaptao de recursos tecnolgicos e ma-
teriais simples como rampas, calhas ou capacetes com ponteiras tm faci-
litado a participao de pessoas com paralisia cerebral mais severa28. Esta
possibilidade permite um debate em torno do trabalho interventivo no
que tange s habilidades motoras bsicas (locomoo, estabilizao e
manipulao). As inmeras possibilidades de arremessar a bola, deslocar
as cadeiras faz com que os praticantes estejam o tempo todo diante de
solues motoras que transcendam as esferas do jogo formal propria-
mente dito35. Fundamentalmente esta representa uma modalidade frtil
para o desenvolvimento da capacidade motora do controle de fora, es-
sencial a qualquer ser humano, e principalmente aos indivduos com para-
lisia cerebral.
Outro fator importante para o uso da bocha em programas de inter-
veno o material utilizado. O jogo de bolas de bocha de material impor-
tado e de difcil aquisio, porm, recursos alternativos viabilizam esta pra-
tica com bolas confeccionadas com meia ou outros materiais que necessitem
que qualquer enchimento. Vale ressaltar que a disposio e a criatividade
tambm faz-se necessrio neste processo.
Polybat
Ainda que na modalidade da Bocha, seja possvel incluir um nmero
considervel de pessoas, o polybat nasceu da necessidade de possibilitar
443
Atividade Fsica Adaptada na Paralisia Cerebral Captulo 26
que pessoas que ainda no possuem o perfil motor para a pratica da bocha
e que tambm no conseguiriam jogar tnis de mesa convencional pudes-
sem usufruir da prtica de uma modalidade esportiva. Trata-se de uma
atividade de rebater e que qualquer pessoa que consiga segurar uma ra-
quete e movimentar membros superiores estar apta a realizar36. A mesa
adaptada para que a bola de jogo no saia desta mesa.
So apontados vrios benefcios aos praticantes desta modalidade
que variam desde melhora do controle postural em p e em cadeira de ro-
das; at uma melhora no alcance das laterais da mesa; melhora do controle
de membros superiores; melhora do controle de fora, controle motor fino,
concentrao entre outros37-40.
Apesar de ser uma atividade relativamente recente no Brasil, deve-se
considerar que tanto como meio esportivo, como na condio de lazer devem
ser estimulados como novas possibilidades de execuo de movimentos.
Dana
No raro observar-se que aps a contemporaneidade, pessoas com
deficincia participam de aulas, ensaios, apresentaes e, por muitas ve-
zes, de processos teraputicos que envolvem a dana. O pressuposto de
que preciso ser habilidoso ou possuir afinidades com a arte no se sus-
tenta mais e as possibilidades para pessoas com deficincia em prol da
prtica dessa modalidade tornaram-se maiores. Porm, em se tratando de
pessoas com paralisia cerebral, invariavelmente, prevalece um quadro no
qual a dana muito mais teraputica do que prtica corporal adaptada.
A dana para pessoas com deficincia deixou de ser considerada ape-
nas por uma questo esttica ou movimento tcnico, mas ela se consolida
como uma linguagem apropriada e praticada pelas inmeras possibilidades
corporais41. Desse modo, faz-se necessrio a observao da dana como lin-
guagem no verbal, como possibilidade educacional e de melhor compreen-
so para os relacionamentos interpessoais42.
As experincias motoras aliadas liberdade de expressar-se, criativi-
dade, de diferentes possibilidades de atingir o mesmo objetivo sem ao me-
nos ter uma cobrana tcnica de um movimento estereotipado, tem feito da
dana um estimulo importante aos indivduos com paralisia cerebral. Em
linhas gerais essa modalidade pode proporcionar aumento da conscincia
corporal e da comunicao com o mundo41.
De fato, as potencialidades motoras ficam evidentes quando podemos nos
movimentar. Pessoas com paralisia cerebral que utilizam cadeira de rodas podem
participar de programas de dana utilizando princpios da Dana em Cadeira de
Rodas. Esta modalidade, por sua vez, nasce com o pressuposto da integrao
entre pessoas por meio da dana, podendo ser competitiva ou artstica43, 44.
A melhora na coordenao motora, socializao, ritmo, percepo
sensorial e de uma srie de atividades da vida diria so perceptveis em
pessoas que so submetidas a este tipo de programa45.
CONSIDERAES FINAIS
444
Captulo 26 Atividade Fsica Adaptada na Paralisia Cerebral
REFERNCIAS
445
Atividade Fsica Adaptada na Paralisia Cerebral Captulo 26
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446
Captulo 26 Atividade Fsica Adaptada na Paralisia Cerebral
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dade de Educao Fsica da Unicamp. 2009;7(1):121:134.
447
CAPTULO 27
449
Atuao da Terapia Ocupacional na Paralisia Cerebral Captulo 27
450
Captulo 27 Atuao da Terapia Ocupacional na Paralisia Cerebral
influncia desta condio no seu dia a dia, de maneira que o indivduo vivencia
uma excluso que pessoal, antes de ser social2. A proposio de uma
interveno que valorize a sade mental do sujeito atendido e que tenha a
vida cotidiana como objeto e a incluso social como objetivo, configura uma
prtica a ser realizada em todas as reas de atuao, independente da espe-
cificidade de uma condio de sade.
Tomando como exemplo uma criana de sete anos com PC, pergunta-
se: Quais as atividades tpicas desta faixa etria em determinado contexto
scio-cultural? Em geral, espera-se que esta criana brinque sozinha e em
grupos, frequente a escola e tenha independncia para realizar as atividades
de vida diria. O conhecimento destas realidades faz com que o terapeuta
tenha dados para direcionar sua interveno e perguntar: E a criana com PC,
o que ela faz? As atividades do seu cotidiano so semelhantes s das crianas
de sua faixa etria no contexto em que est inserida? Se no, por qu? O que
a impede de realizar? Quais recursos poderiam lhe auxiliar?
A resposta a estes questionamentos depender, entre outros elemen-
tos, de uma formao profissional que contemple o conhecimento de sinto-
mas e caractersticas especficas da PC e a avaliao de componentes de
desempenho7, como as habilidades cognitivas, sensoriais, perceptivas, mo-
toras, prxicas, emocionais e sociais relacionadas s atividades em questo.
Alm disso, incluem-se os procedimentos que possam promover os cuida-
dos que esta condio de sade demanda, favorecer o aprendizado de habi-
lidades e o desempenho nas atividades, como as tcnicas propostas pelo
Mtodo Neuroevolutivo Bobath, pela Integrao Sensorial, por Brunnstrom,
Bezirs e as teorias sobre o desenvolvimento cognitivo8.
Blanche (2000)9 identifica que a PC pode ter como conseqncia difi-
culdades inerentes ao prprio diagnstico ou estabelecidas pela relao com
o ambiente. No que diz respeito ao diagnstico, o sujeito com PC pode apre-
sentar restries em relao:
a) ao movimento, que lhe impede, entre outros elementos, de desen-
volver sua coordenao visual e motora, acessar ou explorar ativamente o
ambiente, expressar sua espontaneidade e motivao na realizao de ativi-
dades;
b) ao processamento sensorial, que interferem, por exemplo, na mo-
dulao dos estmulos sensoriais, na manuteno da ateno, na escolha dos
diferentes materiais e atividades;
c) s capacidades cognitivas, que podem determinar a maneira como
o sujeito interpreta os estmulos do ambiente e estabelece relaes.
Em relao ao ambiente, o sujeito pode vivenciar restries fsicas -
como a falta de materiais adaptados, que favoream sua participao nas
atividades e as barreiras arquitetnicas, que dificultam sua circulao pelas
ruas e edificaes pblicas - e sociais - como a dificuldade nas relaes
interpessoais, em funo de concepes e valores construdos acerca da
deficincia, que podem resultar em superproteo ou preconceito, configu-
rando as barreiras atitudinais.
Os fatores inerentes ao diagnstico, somados aos ambientais, contri-
buem para que o sujeito com PC vivencie uma condio de dependncia e
falta de autonomia e, consequentemente, apresente dificuldades na estrutu-
rao de uma vida cotidiana composta por atividades pertinentes sua faixa
etria e ao seu contexto de vida. Dessa forma, a identificao destes fatores
se torna fundamental para a construo do projeto teraputico.
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Atuao da Terapia Ocupacional na Paralisia Cerebral Captulo 27
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Atuao da Terapia Ocupacional na Paralisia Cerebral Captulo 27
Com esta cadeira, Mrcia tambm foi estimulada a se deslocar com mais inde-
pendncia durante as terapias individuais e em grupo, adquirindo maior con-
fiana para se movimentar sozinha entre os ambientes de sua casa e da escola.
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CONSIDERAES FINAIS
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REFERNCIAS
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CAPTULO 28
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Atuao da psicologia junto ao paciente com paralisia cerebral Captulo 28
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Captulo 28 Atuao da psicologia junto ao paciente com paralisia cerebral
Observao ldica - permite ter noo das relaes entre afeto e cognio. Por
meio do ludodiagnstico possvel avaliar as representaes dos conflitos bsicos
da criana tanto do ponto de vista evolutivo (comportamentos adequados ou no
para a idade), quanto patolgico (ansiedade, defesas predominantes, relaes
objetais, etc.). O ludodiagnstico tambm permite a anlise dos aspectos cognitivos
subjacentes ao comportamento da criana e que sejam relevantes para a prtica
teraputica.
465
Atuao da psicologia junto ao paciente com paralisia cerebral Captulo 28
REFERNCIAS
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466
CAPTULO 29
INTERVENES PEDAGGICAS NA PARALISIA CEREBRAL
467
Intervenes pedaggicas na paralisia cerebral Captulo 29
468
Captulo 29 Intervenes pedaggicas na paralisia cerebral
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Intervenes pedaggicas na paralisia cerebral Captulo 29
A Ficha de Observao abaixo baseada nas organizadas por Vtor da Fonseca6 para
identificar dificuldades de aprendizagem em alunos na fase de alfabetizao. Foram
includos e subtrados itens para adequar a um aluno PC.
Escala de pontuao:
1 - Dificuldades 2 - Evoluo adequada 3 - Boa evoluo
(reas fracas) (reas hesitantes) (reas fortes)
() (+) (+)
REAS DE COMPORTAMENTO
2) Pr-aptides da Leitura
2.1 - Discriminao visual de figuras .................................................... 1 2 3
2.2 - Discriminao visual de letras ..................................................... 1 2 3
2.3 - Nome de letras (vogais e consoantes) .......................................... 1 2 3
2.4 - Sons de letras ........................................................................... 1 2 3
2.5 - Silabao .................................................................................. 1 2 3
2.6 - Consegue identificar as letras de seu nome ................................... 1 2 3
2.7 - Consegue identificar os nmeros de 0 a 9 ..................................... 1 2 3
2.8 - Discriminao visual de palavras .................................................. 1 2 3
2.9 - Memria Visual .......................................................................... 1 2 3
2.10 - Vocabulrio ............................................................................... 1 2 3
3) Aptides da Leitura
3.1 - Postura corporal ........................................................................ 1 2 3
3.2 - Ateno e segurana .................................................................. 1 2 3
3.3 - Compreenso e Interpretao ..................................................... 1 2 3
3.4 - Desenvolvimento de concluses .................................................... 1 2 3
3.5 - Velocidade da leitura ................................................................... 1 2 3
4) Linguagem Falada
4.1 - Vocabulrio (verifica-se qual o vocabulrio ativo.
Leva-se em considerao como o indivduo se comunica: atravs da fala ou
prancha de comunicao ou sinais) ........................................................ 1 2 3
4.2 - Formulao de idias ( considera-se como expressa idias) ............. 1 2 3
5) Orientao Espacial
5.1 - Orientao espacial (reconhece: em cima/embaixo; frente/atrs; ao
lado de e entre) ......................................................................... 1 2 3
5.2 - Julgamento de noes; pequeno/grande; perto/longe; pesado/leve;
frente/atrs; etc ....................................................................... 1 2 3
470
Captulo 29 Intervenes pedaggicas na paralisia cerebral
6) Coordenao de Movimentos
7) Criatividade
7.1 - Curiosidade ................................................................................ 1 2 3
7.2 - Explorao .................................................................................. 1 2 3
7.3 - Espontaneidade ........................................................................... 1 2 3
8) Comportamento Social
8.1 - Cooperao ................................................................................ 1 2 3
8.2 - Ateno ...................................................................................... 1 2 3
8.3 - Independncia ............................................................................ 1 2 3
8.4 - Organizao ................................................................................ 1 2 3
8.5 - Adaptao a novas experincias .................................................... 1 2 3
8.6 - Relao com o adulto ................................................................... 1 2 3
8.7 - Noo de responsabilidade ........................................................... 1 2 3
8.8 - Finalizao de tarefas .................................................................. 1 2 3
8.9 - Agressividade ............................................................................. 1 2 3
8.10 - Impulsividade ............................................................................. 1 2 3
8.11 - Inibio ...................................................................................... 1 2 3
CONSIDERAES GERAIS
471
Intervenes pedaggicas na paralisia cerebral Captulo 29
plo, que as inclui e supera. Essa a paisagem que se deve abrir: tanto para
quem faz da diferena uma discriminao, quanto para quem, para evitar
uma discriminao, nega a diferena5.
O processo de incluso de alunos com PC no ensino regular, embora
amparado por lei, ainda muito frgil. Por apresentarem vrios comprome-
timentos associados, eles acabam encontrando grandes obstculos ao serem
apenas inseridos nas classes regulares. Colocar indivduos com dficit motor
na sala comum no representa homogeneizao e esperar que as vantagens
sociais dadas pela proximidade com colegas sem dficit compensem de algu-
ma forma seu handicap pode ser classificado como ingenuidade ou m f.
Existe, como j dito, a necessidade da escolha de sistemas alternativos
de comunicao e adaptao de materiais pedaggicos desenvolvidos para
atender as caractersticas especficas desses educandos e principalmente de
ter na coordenao professores que compreendam o que Paralisia Cerebral.
Como diz Vtor da Fonseca: bvio que necessrio conhecer a
estrutura e o funcionamento do crebro para melhor compreendermos as
suas relaes dinmicas e complexas na aprendizagem6. sabido que o
professor sem especializao no tem esse conhecimento. E ele acrescenta:
A aprendizagem um produto da experincia que se concretiza numa mu-
dana adquirida de comportamentos, onde esto em jogo condies internas
e externas, inerentes ao indivduo e ao seu desenvolvimento.
A condio para que esses alunos possam ser includos verdadeira-
mente, ou seja, tendo suas singularidades e diferenas respeitadas, ofere-
cer-lhes acesso real, o que no se resume em criar rampas, mas em dar
possibilidades de xito educacional. Para os portadores de PC tambm, estar
na escola tem por finalidade a apropriao de conhecimento e no somente
insero social.
Muitas vezes para conseguir o melhor resultado necessrio adotar
medidas desiguais, ou seja, para que um aluno com mltiplas deficincias
aprenda, se interesse, se envolva com o contedo, necessrio criar formas
originais de apresent-lo.
O QUE FAZER
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rana, o que gera novas descobertas que levaro a fases sucessivas de de-
senvolvimento.
Gardner in Ferrari (2008)11 sustenta que as inteligncias no so ob-
jetos que possam ser quantificados, e sim, potenciais que podero ser ou
no ativados, dependendo dos valores de uma cultura especfica, das opor-
tunidades disponveis nessa cultura e das decises pessoais tomadas por
indivduos e/ou suas famlias, seus professores e outros.
A anamnse12 abaixo uma coletnea de perguntas relevantes para
um bom atendimento. Porm, cabe ressaltar que cada profissional deve montar
sua prpria ficha de identificao de acordo com seus alunos.
FICHA INFORMATIVA
DADOS PESSOAIS
Nome:
Data de Nascimento: / /
Endereo:
CEP: Telefone:
HISTRICO ESCOLAR
Escola atual:
Dificuldades informadas pela escola:
ORGANIZAO FAMILIAR
FILIAO:
Pai:
Data de Nascimento: / /
Profisso:
Telefone: Celular:_________________________
E-mail:
Me:
Data de Nascimento: / /
Profisso:
Telefone: Celular:
E-mail:
Irmos:
Nmero: Posio da criana:
N de sexo masculino: N de sexo feminino:
Pessoas com quem a criana reside:
Observaes sobre a estrutura familiar:
Responsvel:
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HISTRICO MDICO
PR-NATAL
Idade da me quando engravidou:
N de gestaes:
Gravidez planejada:
Doenas na gravidez:
Deficincias na gravidez:
Consanguinidade:
Medicao de risco durante a gestao:
Vcios:
Ocorrncias durante a gestao:
CONDIES DE NASCIMENTO
PARTO:
Normal ( ) Cesariana ( ) Prematuro ( ) Frceps ( )
( )
Choro espontneo:
Anoxia:
Apgar:
Convulses:
Infeces:
Diagnstico:
DESENVOLVIMENTO
SADE
Doenas infantis:
Problemas de sade:
Tratamento e medicao:
Acidentes, quedas, traumatismos:
VISO
Usa culos:
Diagnstico:
AUDIO
Usa aparelho auditivo:
Diagnstico:
Observaes:
MOTOR
- Tem controle de cabea:
- Idade com que firmou a cabea:
- Tem controle de tronco:
- Idade com que sentou:
- Arrasta-se:
- Idade que iniciou o movimento de arrastar-se:
- Engatinha:
- Idade que iniciou a engatinhar:
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ASPECTOS SCIO-COMPORTAMENTAIS
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Ajuda na hora das trocas (estende os braos e pernas, puxa as meias com
apoio, etc.)
Demonstra autonomia para trocar de roupa:
TERAPIAS
FISIOTERAPIA:
N de vezes na semana: ( )
FONOAUDIOLOGIA:
N de vezes na semana: ( )
TERAPIA OCUPACIONAL:
N de vezes na semana: ( )
HIPOTERAPIA:
N de vezes na semana: ( )
NATAO:
N de vezes na semana: ( )
PSICOLOGIA:
N de vezes na semana: ( )
OUTRAS:
Data da entrevista: / /
Pessoas presentes:
Observaes:
CONCLUSO
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REFERNCIAS
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quarta-feira, 6 de maio de 2015 13:09:59