http://www.revclinesp.

es/es/pdf/10017061/S300/

Diagnstico de la infeccin por Helicobacter pylori

Diagnosis of Helicobacter pylori infection
J P. Gisberta
a
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de la Princesa.
Madrid.

Para poder tratar lainfeccin por Helicobacter pylori (H. pylori) en

aquellos casos en que est indicadose precisa, en primer lugar, efectuar
un correctodiagnstico de dicha infeccin. Los mtodosdiagnsticos de
la infeccin por H. pylori se han dividido tradicionalmente en directos
eindirectos. Los primeros se basan en la demostracindirecta del
microorganismo mediante el estudio demuestras obtenidas por biopsia
gstrica. Son, por tanto,tcnicas que precisan de una endoscopia y por
ello resultanagresivas para el enfermo. Los mtodos indirectos se
basanen el estudio y la deteccin de ciertascaractersticas de la bacteria
(por ejemplo, la capacidad dehidrolizar la urea, propiedad en la que se
basa la prueba delaliento) o de la respuesta del sistema inmunitario
delhusped frente a la infeccin (medicin deanticuerpos especficos
mediante las diversas pruebasserolgicas). Este tipo de tcnicas no
precisanendoscopia y, por tanto, pueden considerarse poco agresivas
para elenfermo. A continuacin se revisan brevemente y por
separadocada uno de los mtodos mencionados.

Histologa

Tiene la gran ventaja, frente alos dems mtodos, de

proporcionarsimultneamente informacin precisa sobre los
cambiosmorfolgicos de la mucosa gstrica. Debido alrelativamente
elevado coste de la histologa, se ha sugeridoque esta tcnica no
debiera emplearse rutinariamente,reservndose para los casos en los
que la pruebarpida de la ureasa (el mtodo directo msbarato) fuera
negativa. De este modo, aunque en el momento de laendoscopia se
tomaran biopsias para ambas tnicas,nicamente se remitiran para su
estudiohistolgico en el caso de que la prueba rpida de laureasa diera
un resultado negativo.

Cultivo

Tiene la ventaja de tipificar elorganismo y determinar su sensibilidad

frente a los agentesantibacterianos, lo cual tiene importancia desde el
punto de vistaepidemiolgico y para conocer posibles resistencias
frente aregmenes teraputicos. La especificidad del cultivoes del
100%, pero su sensibilidad es menor que la de otrastcnicas
diagnsticas. En la prcticaclnica no es necesaria la realizacin
rutinaria delcultivo previamente a la administracin de un
primertratamiento erradicador, puesto que con el tratamientoemprico
(sin conocer las resistencias bacterianas) seobtiene la erradicacin de
H. pylori en un elevado porcentaje de los pacientes.Probablemente
tampoco sea necesario realizar un cultivo antes deindicar un segundo
tratamiento erradicador tras el fracaso de unprimero, ya que tambin se
ha alcanzado una elevada eficaciaal administrar un tratamiento
cudrupleemprico.

Recientemente se ha propuesto unnuevo mtodo diagnstico con

capacidad de demostrardirectamente la presencia de H. pylori sin
necesidad de efectuar una endoscopia, eldenominado enterotest o
prueba delhilo, que permite la realizacin de antibiogramas enlas
muestras obtenidas. Esta tcnica, aunque potencialmentetil en
algunas circunstancias, debe ser msampliamente validada antes de
poder recomendarladefinitivamente.

Prueba rpida dela ureasa

Entre sus ventajas destacan quees un mtodo diagnstico barato y

rpido (esla nica tcnica que nos permite, con frecuencia,conocer en
una hora si existe infeccin). Entre susinconvenientes fundamentales
est su menor sensibilidad sise utiliza para confirmar la desaparicin de
H. pylori tras haber administrado un tratamientoerradicador, por lo que
en esta situacin no debe emplearsecomo nico mtodo diagnstico.

Tnicasmoleculares

La aplicacin de lareaccin en cadena de la polimerasa (PCR), capaz

de detectarpequeas cantidades de ADN, ha supuesto un importante
avanceen el diagnstico de la infeccin. Estatcnica tambin ha
permitido detectar la presenciade H.pylori en saliva y heces depacientes
con gastritis. La PCR permite diferenciar entrerecrudescencias y
verdaderas reinfecciones tras laerradicacin de H. pylori. Tienecomo
inconvenientes la necesidad de disponer de equipamientosofisticado y
personal experimentado, el an elevado preciode la tcnica y, sobre
todo, la falta de normas universalessobre los mtodos utilizados. Por
ello actualmente estatcnica se reserva para estudios de
investigacin,pero es probable que en un futuro inmediato su empleo se
extiendaconsiderablemente.

Prueba del aliento conurea marcada con 13C o 14C

Se basa en la capacidad de laureasa producida por H. pylori
parahidrolizar una solucin de urea previamente marcada, biencon 13C
o 14C. Para reducir el coste y laduracin de la prueba actualmente existe
un protocoloeuropeo que utiliza el mtodo simplificado con13C-urea con
slo dos muestras (basal y a los 30minutos) y cido ctrico (con la
intencin deretrasar el vaciamiento gstrico y optimizar laabsorcin de
urea). Las mayores ventajas que presenta lautilizacin de 13C es que se
trata de unistopo natural estable y no radiactivo, por lo que
puederepetirse la prueba tantas veces como sea necesario, incluso
ennios y en mujeres embarazadas. El principal inconvenientees que
para la lectura del aire espirado se necesita unespectrmetro de masas,
lo que supone una elevadainversin inicial. Sin embargo, dado que el
istopono es radiactivo, si se dispone de un solo espectrmetropara
varios centros hospitalarios se pueden enviar las muestras alcentro de
referencia, abaratndose as latcnica considerablemente. El empleo
de tratamientos conantibiticos o inhibidores de la bomba de protones
en losdas previos a la realizacin de la prueba es unacausa
demostrada de resultados falsos negativos. Por ello serecomienda que
pase al menos un mes desde la finalizacindel tratamiento antibitico
hasta la realizacin dela prueba, y al menos catorce das desde que
concluya laadministracin de inhibidores de la bomba de protones.
Laprueba del aliento confirma precozmente la desaparicinde H.pylori
tras el tratamiento, adiferencia de las tcnicas serolgicas que,
comoveremos, precisan un perodo prolongado de tiempo paraobjetivar
el efecto de la erradicacin. Por todo loanterior, la prueba del aliento es
considerada actualmente como latcnica de eleccin para confirmar
laerradicacin de H. pylori, lo quedeber comprobarse al menos cuatro
semanas despus dehaber finalizado el tratamiento.

Serologa

Estas tcnicas indicannicamente una exposicin previa al

microorganismo,pero no discriminan entre personas con infeccin
activa yenfermedad e individuos sanos previamente expuestos a
lainfeccin. De entre las tcnicas serolgicasensayadas para detectar
H. pylori destaca elenzimoinmunoensayo (ELISA), mtodo que dispone
de lassiguientes ventajas: permite obtener resultados cuantitativos,
latcnica no es compleja y por tanto puede ser realizada porpersonal
relativamente inexperto, se puede automatizar y puedeutilizarse como
mtodo de screening con un nmero limitado de dilucionessricas. En
este sentido, las tcnicasserolgicas son muy tiles para
estudiosepidemiolgicos a gran escala. Los inconvenientes del
ELISAseran la difcil definicin del puntode corte y la necesidad de
su valoracin en cadamedio, por lo que se ha recomendado que toda
tcnicaserolgica sea validada localmente antes de proceder a suuso
rutinario. Una ventaja de las tcnicasserolgicas es que no se ven
afectadas por el tratamientoreciente con antibiticos o inhibidores de la
bomba deprotones, los cuales pueden aclarar temporalmente
lainfeccin por H. pylori e inducirun falso resultado negativo con otros
mtodosdiagnsticos. Se ha evaluado la utilidad de lamonitorizacin de
los ttulos de anticuerpos frentea H.pylori para confirmar laerradicacin
de la bacteria con el tratamiento, pero elproblema fundamental lo
constituye la prolongada latencia(aproximadamente seis meses)
existente entre la desaparicinde H.pylori y el descensodefinitivo de los
ttulos de anticuerpos, lo que limitaconsiderablemente la utilidad de esta
tcnica para confirmarla erradicacin.

Recientemente han aparecido losdenominados mtodos de

serologarpida, que utilizan sangre capilar obtenidamediante
puncin digital en lugar de suero. Aunque,evidentemente, estos
mtodos gozan de una mayor rapidez yfacilidad de empleo, en muchos
estudios se han descrito valoressubptimos de sensibilidad y, sobre
todo, de especificidad.Por todo ello en la actualidad no debera
recomendarse eluso generalizado de dichas serologasrpidas,
conclusin a la que se hallegado tanto en reuniones de consenso
nacionales comointernacionales.

Deteccin deantgeno de H. pylori enheces

La reciente deteccin deantgenos de H. pylori en hecesplantea una

nueva alternativa diagnstica de lainfeccin. Esta tcnica se ha
asociado con unaelevada sensibilidad y especificidad, no slo para
eldiagnstico inicial de la infeccin, sinotambin para la confirmacin de
laerradicacin despus del tratamiento, aunque no todoslos estudios
obtienen resultados ptimos. Su sencillez,rapidez y economa hacen de
esta tcnica unaprometedora alternativa para el diagnstico
noinvasor de la infeccin.

Hasta aqu hemos comentadoalgunos aspectos ms o menos tericos,

mientras que acontinuacin se enumeran diferentes situaciones
encontradasen la prctica clnica, y se propone la actituddiagnstica
ms adecuada para cada caso. En primerlugar, ante un paciente con
sntomas disppticoscaben fundamentalmente dos opciones: si se opta
por la alternativaclsica, que consiste en la realizacinde una
endoscopia inicialmente, se deben utilizar aquellosmtodos
diagnsticos basados en la biopsia,fundamentalmente la prueba rpida
de la ureasa y/o lahistologa. Sin embargo, otra alternativa
propuestams recientemente, denominada test and treat (diagnosticar
la infeccin porH. pylori y tratarla), se basa en el empleo inicialde una
prueba indirecta (serologa o prueba del aliento).As, se ha sugerido que
el tratamiento erradicador deH. pylori podra ser una alternativavlida
ante un paciente dispptico joven y sin signosde alarma en el que se
ha demostrado lainfeccin, aunque esta recomendacin no estan
definitivamente establecida.

Cuando se trata de un enfermopreviamente diagnosticado de lcera

duodenal en el que sedesconoce si est infectado por H. pylori (porque
el diagnsico inicial fuerarealizado por radiologa o porque no se
obtuvieran biopsiasen la endoscopia) sera suficiente la confirmacin
dela infeccin mediante una tcnica indirecta (pruebadel aliento o
serologa validada) para posteriormenteadministrar tratamiento
erradicador. No obstante, en el caso de lalcera duodenal, si se
excluyen los pacientes coningestin de antiinflamatorios no esteroideos
y tratamientoreciente con antibiticos o inhibidores de la bomba
deprotones, la prevalencia de la infeccin esprcticamente del 100%,
por lo que se ha sugerido queestara justificado el tratamiento
erradicadoremprico sin la confirmacin previa de lainfeccin, aunque
este punto contina estandodebatido.

Cuando un paciente rechaza laendoscopia o existe contraindicacin

para laobtencin de biopsias (por alteraciones de lacoagulacin,
tratamiento con anticoagulantes, etc.) sedebern emplear, obviamente,
los mtodosdiagnsticos indirectos (serologa o prueba delaliento).

Ante una lcera complicadacon hemorragia digestiva el diagnstico

puede realizarse demodo similar a como se hara en la lcera
nocomplicada, esto es, basado en las biopsias gstricas. Noobstante, y
puesto que se ha demostrado que estas tcnicas(fundamentalmente la
prueba rpida de la ureasa) pueden serresponsables de un elevado
nmero de falsos negativos en lospacientes con sangrado activo, en
caso de no detectarse lainfeccin debera confirmarse el resultado con
otrosmtodos indirectos, como la prueba del aliento o laserologa.

Para confirmar laerradicacin de H. pylori tras eltratamiento la prueba a

emplear depender de la enfermedadde base. As, en la lcera
duodenal no complicada oen la dispepsia (en caso de que se decida
administrar tratamientoen ella), la prueba del aliento es el
mtododiagnstico de eleccin. Sin embargo, en el caso dela ulcera
duodenal complicada con hemorragia digestiva, lalcera gstrica y el
linfoma MALT (tejido linfoideasociado a mucosas) se debe realizar una
endoscopia y seemplearn, por tanto, los mtodos
diagnsticosbasados en la biopsia.

En conexin con el puntoanterior cabra plantearse la pregunta de si

debeconfirmarse el xito erradicador en todos los casos.
Algunosautores han sugerido que sera razonable no confirmar
laerradicacin en la lcera duodenal no complicada y enel paciente
dispptico en el que se resuelven lossntomas. No obstante, tambin se
pueden esgrimirdiversos argumentos que aconsejan la confirmacin
rutinariadel xito erradicador, como son que todava nodisponemos de
tratamientos con una eficacia cercana al 100%, y quelos pacientes
ulcerosos en los que no se erradica lainfeccin tienen un riesgo
considerable de sufrir unacomplicacin (como una hemorragia
digestiva). En el extremoopuesto, las circunstancias en las que siempre
deberamoscomprobar la erradicacin son: lceras complicadas(puesto
que si no se logra la erradicacin habra queadministrar un tratamiento
de mantenimiento con antisecretores),lcera gstrica (ya que se deber
realizar unaendoscopia de control para confirmar la cicatrizacin
ydescartar un cncer gstrico, momento en que secomprobar la
erradicacin) y linfomaMALT.

Ante un enfermo con lceraduodenal que contina con sntomas o

comienza denuevo con ellos un tiempo despus de haber confirmado
laerradicacin de H. pylori la pruebadel aliento sera el mtodo
diagnsticoinicial; si es positiva no sera preciso realizar
unaendoscopia, sino sencillamente habra que administrar unnuevo
tratamiento erradicador.

Cuando se pretende realizar unestudio epidemiolgico, dado que no es

concebible realizarde una forma rutinaria estudios endoscpicos a
individuossanos, seran preferibles los mtodos indirectos,esto es, la
prueba del aliento y especialmente las tcnicasserolgicas.

Para finalizar, cabrasealar que el empleo de los diferentes

mtodosdiagnsticos que se han revisado previamente estdirigido,
lgicamente, al tratamiento ulterior de lainfeccin por H. pylori. De ellose
deduce una consecuencia que, aunque parezca obvia, merece
serrecalcada: nicamente deberamos investigar siexiste infeccin por
H. pylori en aquellos pacientes en los que, en caso deconfirmarse,
pensemos administrar tratamiento erradicador porhaberse demostrado
un beneficioteraputico.

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