Formulario de Declaracin de Datos personales

para el Registro de Ttulos en la SENESCYT

Yo, Prez Vera Juan Heriberto, portador de la cdula de ciudadana/pasaporte No

2400213712, en mi calidad de estudiante graduado de la carrera/posgrado de Ingeniera en
Finanzas y Auditora CPA, de la Universidad Tecnolgica Equinoccial, libre y voluntariamente
declaro la siguiente informacin:

Datos Generales
Tipo Documento: Nmero de Identificacin: Fecha Nacimiento:
1. Cdula (x)
2400213712 1994-05-29
2. Pasaporte/otro ( )
Sexo: Etnia:
1. hombre (x) 1. Indgena ( ) 4. Mulato ( ) 7. Blanco ( )
2. mujer ( ) 2. Afroecuatoriano ( ) 5. Montubio ( ) 8. Otro ( )
3. Negro ( ) 6. Mestizo (x)
Primer Apellido:
Prez
Segundo Apellido:
Vera
Primer Nombre:
Juan
Segundo Nombre:
Heriberto
Pas Nacionalidad: ECUADOR Pas Residencia: ECUADOR

Llenar la siguiente informacin nicamente si reside en el Ecuador

Provincia Cantn
Santa Elena La Libertad
Residencia Residencia
Marcar con una (x) en la casilla

Declaro que la informacin que he consignado en este formulario es verdadera y completa, por
tanto la Universidad Tecnolgica Equinoccial podr hacer uso de la misma para efectos del
registro de mi ttulo acadmico en la plataforma del SNIESE que administra la Secretaria de
Educacin Superior, Ciencia, Tecnologa e Innovacin (SENESCYT).

Salinas, 27 de noviembre de 2017

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Nombre: Prez Vera Juan Heriberto
No. Cdula/pasaporte: 2400213712