Caso Clnico

Nombre del paciente: Huacanca Moquillaza Silvio Servicio: Medicina B

Cama: 328 B Fecha de hospitalizacin: 06/04/17

Edad: 66 Aos HC: 266788

Ocupacin: Tapicero

Religin: Catlico

Grado de instruccin: Secundaria completa

Diagnostico medico: Pie diabtico

Enfermedad: Renal crnica.

Diabetes mellitus tipo 2.

Hipertensin arterial

I.-Valoracin:

Nombre: Huayanca Moquillaza Silvio

Edad:66 Aos

Sexo: Masculino

Estado civil: Conviviente

Diagnstico mdico: Pie diabtico, diabetes mellitus tipo 2 , HTA

Signos vitales: t37.5C

P.A: 150/90

F.C: 92 X

FR: 24X

SPO2: 93%

Peso: 120 KG

Condiciones de higiene: Regular

 Estado de nimo: Deprimido

Cambio de apetito: Disminuido

Sudoracin: Normal

Debilidad: Fatigado

Fiebre: 37.5C

Piel: Hmeda plida

Cabeza: Normal

Ojos: Escleras blancas ,pupilas isocoricas ,foto reactivas

Odos: Normal

Nariz: Normal

Boca y garganta: Normal, hmeda, labios simtricos

Cuello: No se palpa tiroides ,no adenopatas

Senos: Normales.

Musculo esqueltico: Conservada, dolores, musculares, edemas

limitacin de movimientos presencia de secrecin purulentas en ambos
pies

Endocrino:

Sudoracin: Normal

Sed: Aumentada

Hambre: Disminuido.

Respiratorio: Expansin torcica conservada. Mvil a la respiracin

Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos ,no soplos

Gastrointestinal: Normal.

Genitourinario: Normal, portador de sonda Foley

 1) Situacin problemtica :
Paciente refiere que hace 3 meses es hospitalizado por presentar
retencin de lquidos de origen heptico, durante su estada presenta
escaras en ambos pies ,los cuales eran curados de manera ambulatoria
a pesar de las curaciones ,las lesiones aumentaban en profundidad y
extensin .paciente acude a la clnica particular a realizarse cura
quirrgica donde refiere que posterior a dicha cura las lesiones
continan aumentando de tamao un da antes de su ingreso a la
emergencia paciente refiere secrecin purulenta dolor intenso a nivel de
estos asociados a a dicho cuadro presenta alza trmica nuseas y
vmitos razn por la cual acude a emergencia

2) Datos Subjetivos:

Dolor intenso

3) Datos Objetivos:

Escaras en ambos pies

Alza trmica

Vmitos

Nauseas

Diarreas

4) Dx Medico:

Pie diabtico

Hipertensin arterial.

Diabetes mellitus tipo 2

5) Tratamiento medicamentos (Kardex y su horario)

Omeprazol: 40mg c/8h

Losartan 50mg: c/12h

Furosemida 20g c/8h

Albumina 1 g: c/12h

6) Exmenes de laboratorio

Hemograma completo

EKG

AGA