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CLINICA LA ESTANCIA S.
A
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G.etareo: 5
HISTORIA CLINICA No. TI 1002860711 -- NICOLL STEFANY MOSQUERA BURBANO

Empresa: COOMEVA EPS HOSP- CONTRIBUTIVO Afiliado: BENEFICIARIO NIVEL 1
Fec. Nacimiento: 24/06/2001 Edad actual :16 AOS Sexo: Femenino Grupo Sanguineo: Estado Civil: Menor
Ocupacin: ESTUDIANTE
Direccin: CLL 73 1-28 B/ MATAMOROS Barrio: MATAMOROS
Departamento: CAUCA Municipio: POPAYAN
Telfono: 3148360221
Responsable: FERMINA RUIZ Telfono: Parentesco: Padre o Madre

Acompaante: FERMINA RUIZ Telfono: 0
SEDE DE ATENCIN: 001 CLINICA LA ESTANCIA Edad : 15 AOS
FOLIO 1 FECHA 08/02/2017 11:18:33 TIPO DE ATENCION TRIAGE

TRIAGE (MOTIVO DE CONSULTA)
CEFALEA CRONICA -
OBSERVACIONES
CUADRO CLNICO DE 3 DAS DE EVOLUCIN CONSISTENTE EN CEFALEA GLOBAL CALIFICADA EN 8/10, PULSTIL,NO IRRADIADA, ASOCIADA
A EMESIS EN 2 OCASIONES EL DA DE HOY, ESCALOFRO. REFIERE VARIOS EPISODIOS DE CEFALEA DE SIMILARES CARACTERSTICAS PERO
DE MENOR INTENSIDAD.
NIEGA ANTECEDENTES PATOLGICOS.
EXAMEN FSICO:
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO ASPECTO TXICO.
CABEZA: NORMOCEFALIA, NO MASAS, NO PUNTOS DOLOROSOS. OJOS: PUPILAS ISOCRICAS, FOTORREACTIVAS. ORL: MEMBRANA TIMPNICA
NORMAL, FOSAS NASALES PERMEABLES, TABIQUE CENTRADO, FARINGE Y AMGDALAS SIN ALTERACIONES. CUELLO: NO MASAS, NO
ADENOPATAS, ESPASMOS MUSCULARES EN REGIN CERVICAL POSTERIOR. TRAX: SIMTRICO, NORMOEXPANSIVO, SIN TIRAJES. PULMONES:
MURMULLO VESICULAR AUDIBLE SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS. CORAZN: RUIDOS CARDIACOS RTMICOS, NO SE AUSCULTAN RUIDOS
PATOLGICOS. ABDOMEN: BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIN, SIN SIGNOS DE IRRITACIN PERITONEAL, NO MASAS, NO
VISCEROMEGALIA. EXTREMIDADES: SIMTRICAS, NO DEFORMIDADES, NO EDEMAS, LLENADO CAPILAR DISTAL < 2 SEG. SNC: ALERTA,
ORIENTADO, GLASGOW 15/15, TONO MUSCULAR NORMAL, SENSIBILIDAD CONSERVADA.
PACIENTE EN EL MOMENTO EN BUENAS CONDICIONES, NO DFICIT NEUROLGICO, NO ALTERACIONES EN RESTO DE SISTEMAS EVALUADOS, EN
VISTA DE FALTA DE CONTRATO CON COOMEVA EPS SE DERIVA A SU IPS PRIMARIA: CLNICA SANTA GRACIA. SE EXPLICA A ACOMPAANTE Y
SE DAN SIGNOS DE ALARMA.
CLASIFICACION TRIAGE: 4 TRIAGE IV EPS no acepta este Grupo
DIANA MARCELA PINO TERAN

Reg. 34327687
MEDICINA GENERAL
FOLIO 2 FECHA 20/09/2017 09:07:14 TIPO DE ATENCION URGENCIAS

TRIAGE III GINECOBSTETRICO -
OBSERVACIONES
MOTIVO DE CONSULTA: VIENE PARA IVE EMBARAZO DE 21 SEMANAS
7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 34552539 JANETH HURTADO

CLINICA LA ESTANCIA S.A
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G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

INGRESA PACIENTE DE: 16 AOS DE EDAD AL SERVICIO DE URGENCIAS SALA TRIAGE CONCIENTE Y ORIENTADO EN TLP EN COMPAIA
DE SU FAMILIAR, CON CUADRO CLINICO DE: EMBARAZO DE 21 SEMANS Y QUIERE LA INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO. NIEGA
OTRA SINTOMATOLOGIA
ANT PERSONALES: NIEGA

ANT QUIRURGICOS: NIEGA
ANT ALERGICOS: NIEGA
REINGRESO (ULTIMOS 15 DIAS CLE): NIEGA
HOSPITALIZACION (ULTIMO MES CLE): NIEGA
TELEFONO DE FAMILIAR: MILTA BURBANO- MADRE (3216257117)
PACIENTE CON RIESGO BAJO DE CAIDAS, RIESGO BAJO PARA ULCERAS POR PRESION, SE REALIZA MANILLA DE IDENTIFICACION Y SE
INGRESA PACIENTE PARA MANEJO MEDICO.
SE CLASIFICA COMO TRIAGE III
CLASIFICACION TRIAGE: 3 TRIAGE III EPS no acepta este Grupo
PAOLA YASMIN URBANO ORDOEZ

Reg. 1085661877
ENFERMERIA

MOTIVO DE CONSULTA
VENGO INTERRUMPIR EL EMBARAZO
EVOLUCION MEDICO
GS: NO SABE
PACIENTE DE 16 AOS G1P0 CON EMBARAZO SIN EDAD GESTACIONA N O TIENE ECOGRAFIAS NO RECUERDA FUR, ACUDE DE I NIVEL PARA
IVE, JUSTIFICANDO QUE ESTA MUY JOVEN Y NO DESEA TENER EL BEBER. ADEMAS LA PACIENTE NO ES MUY CLARA PERO REFIERE QUE EL
EMBARAZO ES PRODUCTO DE ABUSO POR MENOR DE EDAD, PERO QUE NO DESEA DEMANDAR, AL MOMENTO PACIENTE ASINTOMATICA, NIEGA
AMNIORREA, NO SANGRADO, NO PERCIBE MOVIMENTOS FETALES, NO SINTOMAS URINARIOS, NO PREMONITORIOS.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS: NIEGA, QX: NIEGA, ALERGICOS: NIEGA, TOXICOS: NIEGA, FAMILIARES. NIEGA.
ECOGRAFIAS
NO APORTA
PARACLINICOS
NO APORTA

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G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

AL EXAMEN FISICO:
PACIENTE ALERTA, CONCIENTE, HIDRATADA, AFEBRIL.
TA 90/60 FC: 80 LPM FR: 18 RPM
CARDIOPULMONAR: NORMAL
ABDOMEN: UTERO GRAVIDO NO REACTIVO, FUV, FETOCARDIA DE 140 X MIN CON DOPPLER, AU: 25 CM
GU: GENITALES EXTERNOS DE ASPECTO NORMAL, TV SE OMITE
EXTREMIDADES NO EDEMA, PULSOS PRESENTES
SNC: SIN DEFICT APARENTE
PLAN: PACIENTE DE 16 AOS G1P0 CON EMBARAZO SIN EDAD GESTACIONA CLARA DE 25 SEMANAS POR EXAMEN FISICO, NO TIENE
ECOGRAFIAS , NO RECUERSDA FUR, SEGUN REFIERE LA PACIENTE ES PRODUCTO DE ABUSO SEXUAL POR MENOR DE EDAD. Y DESEA IVE, SE
SOLICITA ECO OBSTETRICA, VIH, PRUEBA TREPONEMICA, AgHBs,CH, HEMOCLASIFICACION, VALORACION POR PSICOLOGIA Y TRABAJO
SOCIAL, SE REVALOARA CON ECO Y PARACLINICOS
Evolucion realizada por: GEOVANNI ALEXANDER MERA IJAJI-Fecha: 20/09/17 10:42:29
DIAGNOSTICO Z640 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EMBARAZO NO DESEADO Tipo PRINCIPAL
ORDENES DE IMAGENES DIAGNOSTICAS
Cantidad Descripcin
1 ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA TRANSABDOMINAL Realizado
HALLAZGOS
Con Equipo de ltima Generacin de Alta Resolucin Sectorial Voluson E6 se realiz examen
ultrasonogrfico integral con transductor electrnico convexo multifrecuencia abdominal volumtrico en
tiempo real 3D/4D con tcnica de alta definicin encontrndose:
TERO:
GRVIDO OCUPADO POR FETO NICO VIVO, CON TONO CONSERVADO, PRESENTACIN CEFALICA, SITUACIN
LONGITUDINAL, CON DORSO IZQUIERDO
ACTIVIDAD CARDIACA VISIBLE Y REGULAR CON MODO B, FRECUENCIA CARDIACA FETAL CON MODO M Y DOPPLER COLOR:
156 LATIDOS POR MINUTO.
GENITALES EXTERNOS MASCULINOS
EVALUACIN PLACENTARIA:
PLACENTA CON IMPLANTACION A NIVEL ANTERIOR GRADO II DE MADURACION.
NO SE VISUALIZAN CALCIFICACIONES NI REAS DE DESPRENDIMIENTOS NI HEMATOMAS.
MEDICIN Y CUANTIFICACIN DE LQUIDO AMNITICO:

EVALUACIN CUALITATIVA: CANTIDAD: VOLUMEN NORMAL
EVALUACIN CUANTITATIVA: INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO: ILA 14,39 cm. TECNICA LAGO MAYOR: 4,11 cm.
CRECIMIENTO FETAL:
SE REALIZ EVALUACIN DE BIOMETRA BSICA: MEDIDAS CEFLICAS, ABDOMEN Y HUESOS TUBULARES LARGOS (FMUR
Y HMERO). SE ANEXA REPORTE *
PESO FETAL ESTIMADO:

1410 GRAMOS. + - 15%
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G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

ANATOMA FETAL:
NO EVIDENCIA DE ALTERACIONES ESTRUCTURALES MAYORES, EVALUACIN LIMITADA POR EDAD GESTACIONAL (EG)
AVANZADA Y TIPO DE ECOGRAFA SOLICITADA.
OPININ:
EMBARAZO DE 29 SEMANAS 2 DIAS POR ULTRASONIDO

LIQUIDO AMNIOTICO NORMAL
PLACENTA CON IMPLANTACION NORMAL
FPP 4 DE DICIEMBRE DE 2017
DR. JAVIER ANDRS CASTRO Z.

MD. Sub-Especialista en Medicina Maternofetal
NOTA:
* LA INTERPRETACION DE ESTE REPORTE COMO DE CUALQUIER EXAMEN IMAGENOLOGICO CORRESPONDE EXCLUSIVAMENTE
AL MEDICO TRATANTE.
** SI BIEN ESTE INFORME CORRESPONDE A UNA ECOGRAFA DE ALTO NIVEL DE COMPLEJIDAD REALIZADA CON UN
EQUIPO DE ALTA RESOLUCIN SECTORIAL, NO SE PUEDEN DESCARTAR COMPLETAMENTE EN SU TOTALIDAD ANOMALAS
MALFORMACIONES ESTRUCTURALES Y/O DEFECTOS CROMOSMICOS, YA QUE LA PRECISIN DE LA TCNICA DEPENDE DE
LA EDAD GESTACIONAL (MAS CONFIABLE ENTRE LAS 20 24 SEMANAS), EL TIPO DE ANOMALA (ALGUNAS TIENEN
POCA, NULA TARDA EXPRESIVIDAD ECOGRFICA), LA POSICIN FETAL, LAS CONDICIONES MATERNAS (HABITO
CORPORAL: OBESIDAD, CIRUGAS PREVIAS, OLIGOAMNIOS, ETC) QUE PUEDEN DIFICULTAR LA EXPLORACIN.
*** PARA LA DETECCIN DE DEFECTOS MAYORES ANTES DEL NACIMIENTO SE RECOMIENDA EL ABORDAJE DE TRES PASOS
MEDIANTE LA REALIZACION SISTEMTICA DE EVALUACIONES ECOGRFICAS DURANTE EL 1ERO, 2DO Y 3ER TRIMESTRE
CON UNA SENSIBILIDAD MAXIMA SEGUN LA LITERATURA MUNDIAL PARA DETECCIN DE MALFORMACIONES FETALES EN LA
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G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

ECOGRAFIA REALIZADA ENTRE LA 11+0 A LAS 13+6 SEMANAS DEL 50%, LA CUAL AUMENTA APROXIMADAMENTE AL 75 -
85%, SI SE COMPLEMENTA CON LAS EXPLORACIONES ECOGRFICAS EN EL 2DO Y 3ER TRIMESTRE. LO CUAL INDICA QUE
UNA ECOGRAFIA INFORMADA COMO NORMAL NO DESCARTA COMPLETAMENTE LA PRESENCIA DE MALFORMACIONES, PRESENCIA
DE RETRASO MENTAL O RETARDO EN EL DESARROLLO POSNATAL.
FECHA Y HORA DE APLICACION:20/09/2017 15:52:13 REALIZADO POR: JAVIER ANDRES CASTRO ZUIGA
ORDENES DE LABORATORIO
Cantidad Descripcin
2 HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS L Realizado
FECHA Y HORA DE APLICACION:20/09/2017 12:39:00REALIZADO POR : MARIA DEL PILAR PABON
FECHA Y HORA DE APLICACION:20/09/2017 12:39:00 REALIZADO POR: BETTY OCAMPO ZULETA
1 TREPONEMA PALLIDUM ANTICUERPOS IG G SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO-PRUEBA RAPIDA Realizado
FECHA Y HORA DE APLICACION:20/09/2017 13:51:00REALIZADO POR : CAROLINA VILLARREAL
1 VIH 1 Y 2 ANTICUERPOS & * Realizado
1 HEPATITIS B ANTIGENO DE SUPERFICIE [AG HBS] & * PRUEBA RAPIDA Realizado
1 HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO DIRECTA O GLOBULAR EN PLACA Realizado
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR: TRABAJO SOCIAL Fecha de Orden: 20/09/2017
OBSERVACIONES
PACIENTE DE 16 AOS G1P0 CON EMBARAZO SIN EDAD GESTACIONA CLARA DE 25 SEMANAS POR EXAMEN FISICO, NO TIENE ECOGRAFIAS ,
NO RECUERDA FUR, SEGUN REFIERE LA PACIENTE ES PRODUCTO DE ABUSO SEXUAL POR MENOR DE EDAD. Y DESEA IVE, SE SOLICITA ECO
OBSTETRICA, VALORACION POR PSICOLOGIA Y TRABAJO SOCIAL
RESULTADOS :
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS REGISTRADOS EN HISTORIA CLNICA, EN ETAPA DEL CICLO VITAL INDIVIDUAL ADOLESCENTE. ORIUNDA DEL

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G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

MUNICIPIO DE EL BORDO. PERTENECE A ESTRUCTURA FAMILIAR EXTENSA CONFORMADA POR LA MADRE, SU HERMANO DE 18 AOS DE EDAD,
SUS 2 TOS Y SU PRIMA.
EN EL MOMENTO DE LA INTERVENCIN SE ENCUENTRA EN COMPAA DE MADRE. EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA MATRICULADA EN LA
INSTITUCIN EDUCATIVA LICEO COMERCIAL DONDE CURSA NOVENO GRADO,QUE ANTES SE ENCONTRABA ESTUDIANDO EN LA CIUDAD DE
POPAYAN, EN LA INSTITUCIN EDUCATIVA COMERCIAL DEL NORTE; REFIERE QUE VIVA CON SU ABUELA, SU TO, LA ESPOSA DEL TO Y
SU PRIMO DE 13 AOS DE EDAD. PORQUE SU MAMA TRABAJABA EN CALI .
REFIERE QUE SU EMBARAZO ES PRODUCTO DE ABUSO SEXUAL OCURRIDO EN EL MES FEBRERO, POR PARTE DEL PRIMO DE 13 AOS, EN
CASA DONDE VIVA. REFIERE QUE ELLA LE COMENTO A SU MAMA QUIEN LE HA BRINDADO SU APOYO Y CUIDADO. HACE OCHO DIAS SE DIO
LE CONFIRMAN CLINICAMENTE QUE SE ENCUENTRA EMBARAZADA, LA PACIENTE REFIERE QUE NO SE DESEA CONTINUAR CON EL EMBARAZO
DADO QUE NO FUE DESEADO Y ES EL FRUTO DE ALGO QUE LE PRODUCE VERGENZA.
SOLICITA INTERRUPCIN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO. DURANTE LA INTERVENCIN SE ENCUENTRA ORIENTADA EN SUS ESFERAS MENTALES,
RESPUESTA VERBAL COHERENTE, ESTADO DE ANIMO ABATIDO, ANSIOSA Y CON EXPRESIN DE EMOCIONES PRESENTE.
EN RELACIN CON EL MOTIVO DE CONSULTA, SE EVIDENCIA EN LA GESTANTE RECHAZO Y NEGACIN CON, AFLORA EMOCIONES. ES
EVIDENTE EL RIESGO BIOPSICOSOCIAL EN RELACIN A LO MANIFESTADO POR LA PACIENTE , LA CONDICIN SOCIO ECONMICA Y LA
FRUSTRACIN DE SU PROYECTO DE VIDA.
DESDE ESTE SERVICIO SE REALIZA INTERVENCIN DE APOYO EMOCIONAL, SE ENFATIZA EN LA CONTINUIDAD DE SU PROYECTO DE VIDA,
CONDUCTAS DE AUTOCUIDADO, DERECHOS SEXUALES REPRODUCTIVOS, SE BRINDA EDUCACION EN PLANIFICACION FAMILIAR, SE ORIENTA
FRENTE A LA RUTA DE VIOLENCIA SEXUAL (CAIVAS), LA MADRE MANIFIESTA QUE NO VAN A DENUNCIAR LO OCURRIDO POR LOS PROBLEMAS
FAMILIARES QUE SE PUEDEN PRESENTAR Y POR LA EDAD DE SU PRIMO. SE BRINDA INFORMACIN RELACIONADA CON LA SENTENCIA C355
/2006, SE ACLARAN DUDAS. LA PACIENTE SE MANTIENE EN SU DECISIN
SE RECOMIENDA CONTINUAR PSICOTERAPIA DE APOYO POR CONSULTA EXTERNA. FECHA Y HORA DE APLICACION:20/09/2017 18:44:00
REALIZADO POR : SANDRA PATRICIA ARBELAEZ MELLIZO
SANDRA PATRICIA ARBELAEZ MELLIZO

Reg. 268882532-1
TRABAJO SOCIAL
FIRMA MEDICO QUE REALIZA
INTERCONSULTA POR: PSICOLOGIA Fecha de Orden: 20/09/2017

OBSERVACIONES
PACIENTE DE 16 AOS G1P0 CON EMBARAZO SIN EDAD GESTACIONA CLARA DE 25 SEMANAS POR EXAMEN FISICO, NO TIENE ECOGRAFIAS ,
NO RECUERDA FUR, SEGUN REFIERE LA PACIENTE ES PRODUCTO DE ABUSO SEXUAL POR MENOR DE EDAD. Y DESEA IVE, SE SOLICITA ECO
OBSTETRICA, VALORACION POR PSICOLOGIA Y TRABAJO SOCIAL
RESULTADOS :
USUARIA DE 16 AOS DE EDAD, CON EDAD GESTACIONAL DE 26 SEMANAS DE GESTACION APROXIMADAMENTE, ORIGINARIA DEL MUNICIPIO
DEL BORDO CAUCA, DONDE INFORMA VIVE EN EL MOMENTO CON SU MADRE, SU HERMANO DE 18 AOS DE EDAD,SUS 2 TIOS, Y SU PRIMA
OCUPACION ESTUDIANTE DE GRADO 9 EN LA INSTITUCION EDUCATIVA LICEO COMERCIAL. DONDE ESTUDIA HACE 2 MESES.
COMENTA QUE ANTES SE ENCONTRABA ESTUDIANDO EN LA CIUDAD DE POPAYAN, EN LA INSTITUCION EDUCATIVA COMERCIAL DEL NORTE Y
COMENTA QUE VIVIA CON SU ABUELA, SU TIO, LA ESPOSA DEL TIO Y SU PRIMO DE 13 AOS DE EDAD. PORQUE SU MAMA TRABAJABA EN
CALI .

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Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

ACOMPAADA EN EL MOMENTO POR SU MADRE
DICE QUE SU EMBARAZO ES PRODUCTO DE ABUSO SEXUAL OCURIDO EN EL MES FEBRERO, POR PARTE DEL PRIMO DE 13 AOS, EN CASA
DONDE VIVIA. REFIERE QUE ELLA LE COMENTO A SU MAMA LO SUCEDIDO Y QUE INMEDIATAMENTE SE LA LLEVARON PARA CALI DONDE
VIVIO 5 MESES CON SU MAMA, AFIRMA QUE LA MAMA LE HIZO REALIZAR VARIAS PRUEBAS Y SALIAN NEGATIVAS QUE ASISITIA AL MEDICO
PERO QUE LE DECIA QUE SU ESTOMAGO CRECIA POR POSIBLE ENFERMEDAD DE COLON. DECIDIERON VOLVER AL BORDO HACE 2 MESES
PORQUE LA SITUACION ESTABA MUY DICIFIL EN ESTA CIUDAD. DICE QUE SE HIZO REALIZAR OTRO EXAMEN DE ORINA Y UN MONITOREO
HACE 8 DIAS, PORQUE SU ESTOMAGO SEGUIA CRECIENDO Y FUE DONDE LE INFORMARON DE SU ESTADO DE GESTACION
MANIFIESTA QUE NO SE SIENTE CAPAZ DE CONTINUAR CON SU EMBARAZO POR LAS CIRCUSTANCIAS COMO FUE CONCEBIDO, ADEMAS DE SU
EDAD, Y DESEOS DE SALIR ADELANTE CON SUS ESTUDIOS
DICE QUE ESTO CAMBIO SU VIDA Y QUE ESTAR EN EMBARZO LE RECUERDA CON SENTIMIENTO DE VERGUENZA Y ANGUSTIA LO SUCEDIDO.
INFORMA QUE NO DENUNCIARON EL HECHO, POR LOS PROBLEMAS FAMILIARES Y ADEMAS POR LA EDAD DE SU PRIMO.
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS EN LA HISTORIA.
SOLICITA INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO.
DURANTE LA INTERVENCION SE EVIDENCIA:
ORIENTADA EN 3 ESFERAS,
MEMORIA MEDIATA E INMEDIATA CONSERVADA
PENSAMIENTO Y LENGUAJE LOGICO,
PERCEPCION O SENSOPERCEPCION SIN ALTERACION.
ESTADO DE ANIMO ABATIDO DE AFECTO ANSIOSO
INSIGHT Y PROYECCION TOTAL
COMENTA ALTERACIONES EN EL SUEO Y EN EL APETITO
DESVALORIZACION
PREOCUPACION Y ANGUSTIA
SE ABORDA EL CASO Y SE BRINDA SERVICIO DE ASESORIA; EN DONDE SE MENCIONA LO RELACIONADO CON LA SENTENCIA C 355 DE 2006,
SE ACLARAN DUDAS Y SE ABORDA EL CASO. ADICIONALMENTE SE ABORDAN DIFERENTES OPCIONES CON LAS QUE CUENTA LA PACIENTE EL
CONTINUAR CON LA GESTACION, DARLO EN ADOPCION , O REALIZACION DE LA IVE; CON LA CUAL LA PACIENTE REFIERE ESTAR
COMPLETAMENTE SEGURA DE NO QUERER CONTINUAR CON SU GESTACION Y OPTA POR LA INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO. SE LE
MENCIONA EL PROTOCOLO DE ATENCION.
CONCEPTO:
A TRAVES DE LA VALORACION REALIZADA SE PUEDE EVIDENCIAR QUE LA CONDICION DE LA PACIENTE A PARTIR DE LA GESTACION NO
PLANEADA A GENERADO REACCIONES DE ESTRES, AFECTACION EN ESFERAS EMOCIONAL, RELACIONAL ; ACOMPAADA DE ALTERACION
EN LA COTIDIANIDAD Y EN SU PROYECCION, REPRESENTANDO RIESGOS PARA SU SALUD MENTAL
SE APLICAN TECNICAS DIRIGIDAS A FACILITAR LA EXPRESION DE EMOCIONES Y DE DUDAS, SE REPORTAN ESTRATEGIAS DE
AFRONTAMIENTO, SE BRINDAN PAUTAS DE APOYO, SE TRABAJA EN ACTIVACION CONDUCTUAL Y RESTRUCTURACION COGNITIVA, SE ORIENTA
EN AUTOCUIDADO, REDES DE APOYO Y PLANIFICACION FAMILIAR
CTA. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
SE RECOMIENDA CONTINUAR PSICOTERAPIA DE APOYO POR CONSULTA EXTERNA
Y SE COMUNICA CASO A TRABAJO SOCIAL. FECHA Y HORA DE APLICACION:20/09/2017 12:01:18 REALIZADO POR : CLAUDIA XIMENA
KREUTES CALVACHE

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Pag: 8 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

CLAUDIA XIMENA KREUTES CALVACHE

Reg. 19-01146
PSICOLOGIA
GEOVANNI ALEXANDER MERA IJAJI

Reg. 14638148
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

NOTAS ENFERMERIA
PACIENTE VALORADA POR GINECOLOGO DOCTOR MERA CON DX: G1P0 CON EMBARAZO SIN EDAD GESTACIONA CLARA DE 25 SEMANAS POR
EXAMEN FISICO, NO TIENE ECOGRAFIAS , NO RECUERSDA FUR, SEGUN REFIERE LA PACIENTE ES PRODUCTO DE ABUSO SEXUAL POR MENOR
DE EDAD. Y DESEA IVE, ORDENA ECO OBSTETRICA, VIH, PRUEBA TREPONEMICA, AgHBs,CH, HEMOCLASIFICACION, VALORACION POR
PSICOLOGIA Y TRABAJO
SOCIAL, SE REVALOARA CON ECO Y PARACLINICOS
SE CUMPLEN ORDENES MEDICAS SE TOMAN PRACLINICOS SE ENVIAN A PROCESAR SE INFORMA A TRABAJO SOCIAL Y PSICOLOGIA
PESO: 49 TALLA: 156 # CONTROL PRENATAL: 1
Nota realizada por: ELSA JOHANA OBANDO JOJOA Fecha: 20/09/17 11:03:43
ELSA JOHANA OBANDO JOJOA

Reg. 1061690667
AUXILIAR DE ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
SE INFORMA INTERCONSULTA AL SIAU PARA PSICOLOGIA Y TRABAJO SOCIAL. SE HABLA CON XIMENA LOPEZ.
Nota realizada por: JINETH LILIANA URBANO CALVACHE Fecha: 20/09/17 11:33:52

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Pag: 9 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

JINETH LILIANA URBANO CALVACHE

Reg. 1061691731
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
13+00
ENTREGO PACIENTE EN SALA DE URGENCIAS GINECOLOGICAS CONCIENTE ALERTA ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA CON DX:
EMBARAZO SIN EDAD GESTACIONAL +- 25SEM ABUSO SEXUAL?? SOLICITA IVE PACIENTE SE OBSERVA TRANQUILA HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE, SIN PREDIDAS VAGINALES PENDIENTE TOMA DE ECO TV VALORACION POR TRABAJO SOCIAL YA FUE VALROADOMPOR PSICOLOGIA
PENDIENTE REPORTES PARA REVALORAR Y DEFINIR CONDUCTA QUEDA EN LA UNIDAD CON MANILLA DE IDENTIFICACION COMPLETA EN
COMPAIA DE FAMILIAR

Reg. 1061690667

NOTAS ENFERMERIA
RECIBO PACIENTE EN LA UNIDAD DE URGENCIAS DE GINECOLOGIA, CONCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, MASYOR DE
EDAD, CON DIAGNOSTICO: EMBARAZO SIN EDAD GESTACIONAL MAS O MENOS DE 25 SEMANAS + PACIENTE REFIERE ABUSO SEXUAL LA CUAL
NO HA ECHO DENUNCIO ANTE LAS AUTORIDADES, PACIENTE QUE SE OBSERVA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, PENDIENTE
VALORACION POR TRABAJO SOCIAL Y TOMA DE ECOGRAFIA OBSTETRICA PARA DEFINIR CONDUCTA.
Nota realizada por: SOFIA JANETH RUIZ RESTREPO Fecha: 20/09/17 13:13:45
SOFIA JANETH RUIZ RESTREPO

Reg. 1695

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Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221


EVOLUCION MEDICO
20/09/2017 REPORTE DE ECOGRAFIA OBSTETRICA FETO VIVO CEFALICO DE 29.2 SEMANAS POR BIOMETRIA , PEF: 1410 GRAMOS, ILA
14.39 CM,PLACENTA ANTERIOR GRADO II.
20/09/2017 REPORTE DE HEMOGRAMA LEUCOS: 10320 N: 74% HB: 12.2 g/dl PLQ:342000 , VIH (-) , AgHBs NEGATIVO, PRUEBA
TREPONEMICA NEGATIVA. HEMOCLASIFICACION B NEGATIVO
AL EXAMEN FISICO:
PACIENTE ALERTA, CONCIENTE, HIDRATADA, AFEBRIL.
TA 95/60 mmHg FC: 80 LPM FR: 18 RPM
CARDIOPULMONAR: NORMAL
ABDOMEN: UTERO GRAVIDO NO REACTIVO, FETOCARDIA SE OMITE
GU: TV SE OMITE
EXTREMIDADES NO EDEMA, PULSOS PRESENTES
SNC: SIN DEFICT APARENTE
PLAN: PACIENTE DE 16 AOS G1P0 CON EMBARAZO DE 29.2 SEMANAS POR BIOMETRIA NO REALIZO CONTROL PRENATAL EMBARAZO PRODUCTO
SE ABUSO SEXUAL, PACIENTE YA TOMO LA DESICION IRREVOCABLE DE TERMINACION DE LA GESTACION A PESAR EXPLICAR LOS RIEGOS Y
COMPLIACIONES Y DE SU EDAD GESTACIONAL TAN AVANZADA, YA FUE VALORADA POR PSICOLOGIA Y TRABAJO SOCIAL QUIENES AVALAN
PROCESO DE IVE, PACIENTE Y FAMILIAR MANIFIESTAN EL NO DESEO DE PRESENTAR DEMANDA, POR LO PROBLEMAS FAMILIARES QUE ESTO
LE GENERA YA QUE EL ABUSO LO COMETIO UN PRIMA MENOR DE EDAD. TIENE PARACLINICOS NORMALES, SE EXPLICA A LA PACIENTE Y
FAMILIAR QUE POR LO AVANZADO DE SU GESTACION DEBE REMITIRSE A UNA INSTITUICION DE IV NIVEL PARA REALIZACION DE FETICIDIO
E INICIO DE IVE. ENTINEDEN Y ACEPTA CONDUCTA, SE INICIA TRAMITE DE REMISION SE HOSPITALIZA PARA VIGILANCIA CLINICA
HASTA QUE SE FORMALIZE SU REMISON A IV NIVEL
Evolucion realizada por: GEOVANNI ALEXANDER MERA IJAJI-Fecha: 20/09/17 18:45:03
GEOVANNI ALEXANDER MERA IJAJI

Reg. 14638148

NOTAS ENFERMERIA
PACIENTE ES VALORADA POR EL GINECOLOGO DE TURNO QUIEN ORDENA HOSPITALIZAR SE INFORMA A LA PACIENTE PENDIENTE TRASLADO A
SALAS Y TRAMITE DE REMISION A IV NIVEL PARA FETICIDIO .

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Pag: 11 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

Nota realizada por: LEYDE YULIETH GUERRERO MUOZ Fecha: 20/09/17 19:10:41
LEYDE YULIETH GUERRERO MUOZ

Reg. 19-01494

NOTAS ENFERMERIA
ENTREGO PACIENTE CONCIENTE ORIENATDA EN TIEMPO LUGRA Y PERSONA CON OXIGENO AL MEDIO AMBIENTE SIN DIFICULTAD PARA
RESIPRAR CON DIGANOSTICO MEDICO DE IVE PACIENTE QUEDA SIN VENOPUNCION QUEDA EN SALA DE ESPERA PIEL INETGRA SIN SANGRADO
VAGINAL SIN SALIDA DE LIQUIDO PACIENTE TRANQULA EN SALA DE ESPERA CON MANILLA DE IDENTIFICACION CON STIKER AZUL DE ALTO
RIESGO DE CAIDAS CONTINUA EN VIGILANCIA CLINICA PENDIENTE HOSPITALIZAR SY TRAMITE DE REMISION A IV NIVEL PARA FETICIDIO
.
Nota realizada por: LEYDE YULIETH GUERRERO MUOZ Fecha: 20/09/17 19:59:21
LEYDE YULIETH GUERRERO MUOZ

Reg. 19-01494

NOTAS ENFERMERIA
20+00 RECIBO PACIENTE CONCIENTE ORTIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA EN SALA DE URGENCIAS GINECOLOGICAS CON UN
DAIGNOSTICO DE EMB DE 25 SEMANAS QUIEN SOLUCITA IVE POR ABUSO SEXUAL , QUIEN NO REFIERE DOLOR ,NO PERDIDAS
VAGINALES ,PERCIBE MOVIMIENTOS FETALES TIENE PENDIENTE HOSPITALIZAR ,Y ESPERAR REMISION A 4TO NIVEL
Nota realizada por: JENNIFER SOFIA TROYANO AGREDO Fecha: 20/09/17 20:05:29
JENNIFER SOFIA TROYANO AGREDO

Reg. 34319128

817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 12 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221


NOTAS ENFERMERIA
SE DEJA PACIENTE EN SALA DE URGENCIAS GINECOLOGICAS ,NO HAY DISPONIBILIDAD DE CAMILLAS EN LA SALA,PACIENE APARENTEMENTE
ESTABLE,PENDIENTE EVOLUCION.
Nota realizada por: CLAUDIA ALEXANDRA CRUZ DIMATE Fecha: 21/09/17 02:31:14
CLAUDIA ALEXANDRA CRUZ DIMATE

Reg. 34317072
NOTAS ENFERMERIA
06+00 ENTREGO PACIENTE CONCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA EN SALA DE URENCIAS GINECOLOGICAS CON UN
DIAGNOSTICO DE G1PO EMB DE 29 SEM QUIEN SOLICITA IVE SIN ACCESO VENOSO ,QUIEN EXPRESA PERCIBIR MOVIMIENTOS
FETALES ,NO PERDIDAS VAGINALES , CONTINUA CON MANILLA DE IDENTIFICACION EN COMPAIA DE FAMILIAR PENDIENTE REMISION
A 4TO NIVEL Y VIGILAR EVOLUCION

Reg. 34319128

NOTAS ENFERMERIA
RECIBO PACIENTE EN LA UNIDAD EN LA UNIDAD DE URGENCIAS DE GINECOLOGIA, CONCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA,
MENOR DE EDAD, ACOMPAADA DE FAMILIAR, CON DIAGNOSTICO: G1P0 + SIN EDAD GESTACIONAL MAS O MENOS DE 25.1 SEMANAS +
PACIENTE REFIERE ABUSO SEXUAL Y SOLICITA IVE, PACIENTE QUE SE ENECUENTRA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, CON
MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, NO PERDIDAS VAGINALES, PENDINETE CONTINUAR CON EL PROCESO DE REMISION Y VIGILANCIA
CLINICA.
Nota realizada por: SOFIA JANETH RUIZ RESTREPO Fecha: 21/09/17 06:04:35

817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 13 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

SOFIA JANETH RUIZ RESTREPO

Reg. 1695

NOTAS ENFERMERIA
ENTREGO PACIENTE EN SALA DE URGENCIAS G/O CONCIENTE ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS DX MEDICO EMBARAZO DE MAS O MENOS
25+1 SEMANAS PARA IVE REFIERE ABUSO SEXUAL, EN EL MOEMNTO, PACIENTE SE OBSERVA ESTALE TRANQUILA SIN COMPLICACIONES
HASTA EL MOMENTO, PENDIENTE TRASMITE DE REMISION NO SE OBTUVO RESPUESTA DE REFERENCIA PENDIENTE TRAMITE QUE DA CON
MANILLA D EIDENTIFICAICON STICKER AZUL QUEDA EN COMPAIA DE FMAILIAR
Nota realizada por: ALDEMAR MERA ORDONEZ Fecha: 21/09/17 12:49:56
ALDEMAR MERA ORDONEZ

Reg. 1059910084

NOTAS ENFERMERIA
13:00 - RECIBO PACIENTE EN SALA DE URGENCIA DE GINECOLOGIA DESPIERTA, ALERTA, CONCIENTE Y ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y
PERSONA CON DX MEDICO DE G1P0, EMBARAZO DE 29.2 SEMANAS QUIEN CONSULTA PARA IVE, CON OXIGENO AL MEDIO AMBIENTE SIN
PRESENTAR DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN ACCESO VENOSO, SE OBSERVA TRANQUILA, ESTABLE, AFEBRIL, HIDRATADA, SIN SANGRADO NI
PERDIDAS VAGINALES, TIENE MANILLA DE IDENTIFICACION CON DATOS COMPLETOS Y STIKER AZUL POR RIESGO DE CAIDA, CONTINUA EN
VIGILANCIA CLINICA. PENDIENTE DISPONIBILIDAD DE CAMA PARA HOSPITALIZAR HASTA CONSECUCION DE CUPO EN IV NIVEL PARA
REMISION LO CUAL ESTA REGISTRADO EN FOLIO N 9 DR GIOVANNY MERA.
Nota realizada por: CARLOS DANIEL GUAMANGA OVIEDO Fecha: 21/09/17 13:23:19
CARLOS DANIEL GUAMANGA OVIEDO

Reg. 1908086

817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 14 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221


NOTAS ENFERMERIA
SE TRANSLADA PACIENTE A HOSPITALIZACION MATERNOINFANTIL CAMA 322B DESPIERTA, ALERTA, CONCIENTE Y ORIENTADA EN TIEMPO,
LUGAR Y
PERSONA CON DX MEDICO DE G1P0, EMBARAZO DE 29.2 SEMANAS QUIEN CONSULTA PARA IVE POR ABUSO SEXUAL, CON OXIGENO AL MEDIO
AMBIENTE SIN PRESENTAR DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN ACCESO VENOSO, SE OBSERVA TRANQUILA, ESTABLE, AFEBRIL, HIDRATADA,
SIN SANGRADO NI PERDIDAS VAGINALES, SE AUSCULTA FRECUENCIA CARDIACA FETAL 150 LATIDOS POR MINUTO, TIENE MANILLA DE
IDENTIFICACION CON DATOS COMPLETOS Y STIKER AZUL POR RIESGO DE CAIDA, CONTINUA EN VIGILANCIA CLINICA. PENDIENTE REMISION
A IV NIVEL PARA FETICIDIO E INICIO DE IVE POR EDAD GESTACIONAL.
Nota realizada por: CARLOS DANIEL GUAMANGA OVIEDO Fecha: 21/09/17 14:52:48
CARLOS DANIEL GUAMANGA OVIEDO

Reg. 1908086
FOLIO 19 FECHA 21/09/2017 17:18:50 TIPO DE ATENCION HOSPITALIZACION
CLAUDIA PATRICIA CARDONA FERNANDEZ

Reg. 34317138

NOTAS ENFERMERIA
15+00 INGRESA PACIENTE A HOSPITALIZACION MATERNOINFANTIL CAMA 322B DESPIERTA, ALERTA, CONCIENTE Y ORIENTADA EN TIEMPO,
LUGAR Y
PERSONA CON DX MEDICO DE G1P0, EMBARAZO DE 29.2 SEMANAS QUIEN CONSULTA PARA IVE POR ABUSO SEXUAL, CON OXIGENO AL MEDIO
AMBIENTE SIN PRESENTAR DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON ACCESO VENOSO, SE OBSERVA TRANQUILA, ESTABLE, AFEBRIL, HIDRATADA,
SIN SANGRADO NI PERDIDAS VAGINALES, SE AUSCULTA FRECUENCIA CARDIACA FETAL POSITIVA, TIENE MANILLA DE IDENTIFICACION CON
DATOS COMPLETOS Y STIKER AZUL POR RIESGO DE CAIDA, CONTINUA EN VIGILANCIA CLINICA. PENDIENTE REMISION A IV NIVEL PARA
FETICIDIO
E INICIO DE IVE POR EDAD GESTACIONA SE REALIZA PROTOCOLO DE BIENVENIDA QUEDA EN LA UNIDAD ENLA COMPAIA DEL FAMILIAR CON

817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 15 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

BARANDAS DE LA CAMA ELEVADAS
Nota realizada por: CLAUDIA PATRICIA CARDONA FERNANDEZ Fecha: 21/09/17 15:00:00

Reg. 34317138

NOTAS ENFERMERIA
PACIENTE QUE PASA TRANQUILA LA TARDE CON SIGNOS VITALES ESTABLES CON UNA FCF POSITIVA NO REFIERE DOLOR NI PERDIDAS
VAGINALES CONTINUA CON IGUAL MANEJO SEGUN ORDEN MEDICA

Reg. 34317138

NOTAS ENFERMERIA
20+00 ENTREGO PACIENTE EN CAMA DE SEXO FEMENINO DE 16 AOS DE EDAD DESPIERTA, CONCIENTE ,ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y
PERSONA CON DIAGNOSTICOMEDICO DE : EMBARAZO 29.2 SEMANAS IVE POR ABUSO SEXUAL ,PACIENTE SE OBCERBA TRANQUILA, HIDRATADA
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON OXIGENO AL MEDIO AMBIENTE , NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON SIGNOS VITALES EN
LOS PARAMETROS NORMALES PASA LA TARDE TRANQUILA ,SIN VENA CANALIZADA SIN ACTIVIDAD UTERINA, PACIENTE PERCIBE
MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, FRECUENCIA CARDIACA FETAL POSITIVA ,NO PERDIDAS VAGINALES, ELIMINA ESPONTANEO ,PENDIENTE
CONTINUAR MANEJO HOSPITALARIO PENDIENTE REMISION PARA 4 NIVEL SE BRINDA EDUCACION A LA PACIENTE ,SOBRE EDUCACION SOBRE
LA IMPORTANCIA DE LA HIGIENE PERSONAL Y ORAL, SE ENCUETRA EN LA UNIDAD CON MANILLA DE IDENTIFICACION CON STICKER AZUL
RIESGO DE CAIDAS, BARANDAS ELEVADAS, EN COMPAIA DE FAMILIAR

817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 16 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221


Reg. 34317138

NOTAS ENFERMERIA
20+00 RECIBO PACIENTE EN LA UNIDAD DE LA CAMA DE SEXO FEMENINO DE 16 AOS DE EDAD DESPIERTA, CONCIENTE ,ORIENTADA EN
TIEMPO LUGAR Y PERSONA CON DIAGNOSTICO MEDICO DE : EMBARAZO 29.2 SEMANAS IVE POR ABUSO SEXUAL ,PACIENTE TRANQUILA,
HIDRATADA MUCOSAS HUMEDAS PIEL ROSADA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON OXIGENO AL MEDIO AMBIENTE , NO SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, ,SIN ACCESO VENOSO SIN ACTIVIDAD UTERINA, PACIENTE PERCIBE MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, FRECUENCIA
CARDIACA FETAL POSITIVA ,NO PERDIDAS VAGINALES, ELIMINA ESPONTANEO SIN DOLOR NI ARDOR,PENDIENTE CONTINUAR MANEJO
HOSPITALARIO PENDIENTE REMISION PARA 4 NIVEL SE BRINDA EDUCACION A LA PACIENTE ,SOBRE EDUCACION SOBRE LA IMPORTANCIA DE
LA HIGIENE PERSONAL Y ORAL, SE ENCUETRA EN LA UNIDAD CON MANILLA DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE CON STICKER AZUL RIESGO
DE CAIDAS, BARANDAS ELEVADAS, EN COMPAIA DE FAMILIAR
Nota realizada por: YULIE LORENA ANASCO CERON Fecha: 21/09/17 20:00:00
YULIE LORENA ANASCO CERON

Reg. 25286099

Reg. 25286099

EVOLUCION MEDICO
817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 17 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

SE ABRE FOLIO PARA FORMULACION POR 24 H
Evolucion realizada por: MAURICIO ALEXANDER VELASQUEZ LOPEZ-Fecha: 22/09/17 00:08:18
MAURICIO ALEXANDER VELASQUEZ LOPEZ

Reg. 1087411040
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
PACIENTE MENOR DE EDAD ACOMPAADA POR EL FAMILIAR EN REPOSO TRANQUILA AFEBRIL ,DUERME POR PERIODOS LARGOS SIN NINGUN
CAMBIO EN ESPECIAL HASTA ESTE MOMENTO.

Reg. 25286099

NOTAS ENFERMERIA
SE REVISA Y SE CHEQUEA HISTORIA CLINICA
Nota realizada por: DAVID FERNANDO SERRANO CORDOBA Fecha: 22/09/17 03:14:39
DAVID FERNANDO SERRANO CORDOBA

Reg. 1061754935
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
SE REVISA Y CHEQUEA HSITORIA CLINICA
817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 18 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

P/ AUTORIZACION DE REMISION ALTO NIVEL PARA IVE


Reg. 1061754935
ENFERMERIA
NOTAS ENFERMERIA
6+00 ENTREGO PACIENTE EN LA UNIDAD DE LA CAMA DE SEXO FEMENINO DE 16 AOS DE EDAD DORMIDA, CONCIENTE ,ORIENTADA EN
TIEMPO LUGAR Y PERSONA CON DIAGNOSTICO MEDICO DE : EMBARAZO 29.3 SEMANAS IVE POR ABUSO SEXUAL ,PACIENTE PASA LA NOCHE
TRANQUILA, SIN NINGUN CAMBIO DE CONDUCTA.HIDRATADA MUCOSAS HUMEDAS PIEL ROSADA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON OXIGENO AL
MEDIO AMBIENTE , NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, ,SIN ACCESO VENOSO SIN ACTIVIDAD UTERINA, PACIENTE PERCIBE
MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, FRECUENCIA CARDIACA FETAL POSITIVA TOMADA CON EL DOOPLER 135 PO RMINUTO ,NO PERDIDAS
VAGINALES, ELIMINA ESPONTANEO SIN DOLOR NI ARDOR,PENDIENTE CONTINUAR MANEJO HOSPITALARIO PENDIENTE REMISION PARA 4
NIVEL SE BRINDA EDUCACION A LA PACIENTE ,SOBRE EDUCACION SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA HIGIENE PERSONAL Y ORAL, SE ENCUETRA
EN LA UNIDAD CON MANILLA DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE CON STICKER AZUL RIESGO DE CAIDAS, BARANDAS ELEVADAS, EN
COMPAIA DE FAMILIAR

Reg. 25286099

NOTAS ENFERMERIA
06+00 RECIBO PACIENTE MENOR DE EDAD EN SALA DE HOSPITALIZACION MATERNO, EN CAMA BARANDAS EN ALTO, EN COMPAIA DE
FAMILIAR, CONCIENTE ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS TIEMPO LUGAR Y PERSONA, OXIGENO MEDIO AMBIENTE SIN PRESENTAR
DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON UN DX MEDICO DE: EMBARAZO 29.3 SEMANAS IVE POR ABUSO SEXUAL ,PACIENTE TRANQUILA, HIDRATADA
MUCOSAS HUMEDAS PIEL ROSADA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,SIN ACCESO VENOSO SIN ACTIVIDAD UTERINA, PACIENTE PERCIBE
MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, FRECUENCIA CARDIACA FETAL POSITIVA ,NO PERDIDAS VAGINALES, ELIMINA ESPONTANEO SIN DOLOR
NI ARDOR,CONTINUA EN MANEJO HOSPITALARIO PENDIENTE REMISION PARA 4 NIVEL PORTA CON MANILLA DE IDENTIFICACION DEL
PACIENTE CON STICKER AZUL RIESGO DE CAIDAS, BARANDAS ELEVADAS,
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Pag: 19 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

Nota realizada por: ANDREA VIVIANA BETANCOURT PIEDRAHITA Fecha: 22/09/17 06:27:31
ANDREA VIVIANA BETANCOURT PIEDRAHITA

Reg. 1907691-1012

EVOLUCION MEDICO
LA PACIENTE Y SU MAMA NOS INFORMAN EN RONDA MEDICA QUE HAN DESISTIDO DEL INTERES DE IVE *****QUE SE VAN A LA CASA BAJO
RETIRO VOLUNTARIO *****QUE VA A TENER EL BEBE , QUE LO HAN PENSADO MEJOR
HACE SOLICITUD POR ESCRITO CON FIRMA Y HUELLA DE LAS DOS Y SE ANEXA A LA CARPETA *******
SE RECOMIENDA ENTONCES QUE INICEN CONTROL PRENATAL POR ALTO RIESGO

SEGUMIENTO POR PSICOLOGIA
SE INSTRUYE EN SIGNOS DE ALARMA :
RECONSULTAR POR URGENCIAS EN CASO DE SANGRADO, CONTRACCIONES, NO

SIENTE MOVER SU BEBE, DOLOR DE CABEZA, VISION DE LUCES, PITOS EN LOS
OIDOS, ARDOR EN LA BOCA DEL ESTOMAGO, PERDIDA DE LIQUIDO POR VAGINA,
ARDOR PARA ORINA, O FIEBRE ,
SE EXPLICA SU PATOLOGIA, PLAN DE MANEJO Y SEGUIMIENTO , SE RESUELVEN
DUDAS A LA PACIENTE Y SU ACOMPAANTE
Evolucion realizada por: CLAUDIA CONSUELO GIL WALTEROS-Fecha: 22/09/17 10:13:13
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
SE RECOMIENDA ENTONCES QUE INICEN CONTROL PRENATAL POR ALTO RIESGO
SEGUMIENTO POR PSICOLOGIA
SE INSTRUYE EN SIGNOS DE ALARMA :
RECONSULTAR POR URGENCIAS EN CASO DE SANGRADO, CONTRACCIONES, NO

SIENTE MOVER SU BEBE, DOLOR DE CABEZA, VISION DE LUCES, PITOS EN LOS
OIDOS, ARDOR EN LA BOCA DEL ESTOMAGO, PERDIDA DE LIQUIDO POR VAGINA,
ARDOR PARA ORINA, O FIEBRE ,
SE EXPLICA SU PATOLOGIA, PLAN DE MANEJO Y SEGUIMIENTO , SE RESUELVEN
DUDAS A LA PACIENTE Y SU ACOMPAANTE

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Pag: 20 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

.
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Fecha de Orden: 22/09/2017
OBSERVACIONES
CONTROL EN 7 DIAS
RESULTADOS :
INTERCONSULTA POR: PSICOLOGIA Fecha de Orden: 22/09/2017
OBSERVACIONES
CONTROL EN 7 DIAS
RESULTADOS :
CLAUDIA CONSUELO GIL WALTEROS

Reg. 63-2057
GINECOLOGIA

NOTAS ENFERMERIA
LA PACIENTE QUE SOLICITA ALTA VOLUNTARIA E INFORMAN EN RONDA MEDICA QUE HAN DESISTIDO DEL INTERES DE IVE , QUE VA A
TENER EL BEBE , HACE SOLICITUD POR ESCRITO CON FIRMA Y HUELLA DE LAS DOS Y SE ANEXA A HISTORIA CLINICA , SE BRINDA
EDUCACION PARA QUE INICIE CONTROL PRENATAL LO MAS PRONTO POSIBLE Y SEGUMIENTO POR PSICOLOGIA
SE EXPLICA SIGNOS DE ALARMA POR CUAL DEBE CONSULTAR POR URGENCIAS , EGRESA DEL SERVICIO POR SUS PROPIOS MEDIOS Y SIN
COMPLICACIONES

Reg. 1907691-1012

DOLOR ABDOMINAL MODERADO - TRIAGE III GINECOBSTETRICO -
OBSERVACIONES
817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 21 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

MOTIVO DE CONSULTA: PACIENTE REMITIDO DEL MUNICIPIO DE BORDO
INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS SALA TRIAGE EN CAMILLA DE AMBULANCIA, REMITIDO : CON PERSONAL ASISTENCIAL (
AUX DE ENFERMERIA: ANDRES MUOZ ) DE DICHA INSTITUCION, CON DX: EMBARZO DE 32 SEMANAS, DOLOR
ABDOMINAL-APENDICITIS PACIENTE COMENTADO Y ACEPTADO POR DR: CAJAS GINECOLOGO Y NEONATOS DR CORTAZAR CODIGO DE
ACEPTACION SRCR:10006 LM EN EL MOMENTO PACIENTE CANALIZADO EN: MIEMBRO SUPERIOR: IZQUIERDA YELCOP N 18 CON SELLO
DE HEPARINA PASANDO: SSN 0.9% , PACIENTE CONCIENTE Y ORIENTADO EN TLP, EN EL MOMENTO CON GLASGOW
DE 15 /15 EN COMPAIA DE FAMILIAR.
PACIENTE QUE LO REMITEN PARA MANEJO POR: GINECOLOGIA

ANT PERSONALES: G1P0AOCO FCF 138 X MIN
ANT QUIRURGICOS: NIEGA
REINGRESO (ULTIMOS 15 DIAS CLE): NIEGA

HOSPITALIZACION (ULTIMO MES CLE): NIEGA
TELEFONO DE FLIAR: FERNANDO BURBANO TIO (3148205910)
PACIENTE CON RIESGO BAJO DE CAIDAS, RIESGO BAJO PARA ULCERAS POR PRESION, SE REALIZA MANILLA DE IDENTIFICACION Y SE
SE CLASIFICA COMO TRIAGE III
CLASIFICACION TRIAGE: 2 TRIAGE II EPS no acepta este Grupo
ADRIANA CARINA BOLAOS ENRIQUEZ

Reg. 1085931185
ENFERMERIA

MOTIVO DE CONSULTA
REMITIDA DE EL BORDO
ENFERMEDAD ACTUAL
16 AOS G1P0 GS B NEGATIVO
MEDICOS NO
ALERGIAS NO
CIRUGIAS NO
ANT FMIALIRES NO
REMITID DEL HOSPITAL DE BORDO CON DX DE DOLOR ABDOMINAL A ESTUDIO
GESSTACION DE 31 SEMANAS POR ECO DE LA SEMANA 29.2 , DEL 20 DE SEPTIEMBRE

817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 22 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

REFIERE QUE DESDE HACE 2 DIAS PRESENTA DOLOR QUE EN FOSA ILIACA DERECHA , SE IRRADIA DE REGIONLUBAR , ADEMAS DE
DISURUIA ,ADEMAS VOMITO EN 2 OPORTUNIADES NO DIARREA , NO FIEBRE , NO SANGRADO VAGINAL, NO AMNIORREA , MO FETALES ++++
TRAE EXAMENES DEL BORRDO , HB 11.5 , PLAQUETAS 263000. LEUCOS 20000
ECOGRAFIAS NO TIENE EL REPORTE DE TOMA INFROMACION DE HISTORIA CLINICA DE HOSPITALIZACION EN ESTA INSTITIUCION
20 DE SEPT DE 2017 , 29.2 SEMANAS POR BIOMETRIA , PESO 1410 GRAMOS ILA 14.9 , PLACENTA ANTERIOR GRADOII
EXAMENES
20 SEPTIEBRE 2'17 , HBB 12,2 , VIH NEGATIVO, HEP B NEGATIVO, TREPONEA PRUBA RAPIDA NEGATIVO , HEMOCLASIFICIOAN B
NEGATIVO ,
EX FISICO
BUEN ESTADO GENERAL NO ALGICA
T/A 110 /60 PULSO 90 MIN FR 14 T 36,9
NO EDEMA FACIAL NO EDEAM PALPEBRAL
PULMONES LIMPIOS BIEN VENTILADOS CORAZON RITMICO NO SOPLOS
ABDOMEN GRAUVDO AU 31 CM FCF 145 MIN MOV FETALES +++, DOLOR INTENSO A LA PALPACION EN FID , FLANDO DERECHOS , BLUMBER
DUDOSO ,PPL POSITIVOBILATERAL ,NO SE PALPAN CONTRACCINES UTERO NO DOLOROSO A LA PALPACION
GO TV CERVIX CERRADO POSTERIOR LARGO
EXT NO EDEMAS
SNC ROT ++/++++ GLASGOPW 15/15
CONDUCTA
PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL EN ESTUIDI ASOCIADO A SINTOMATOLOGIA URINARIA Y PPL POSITIVA BILATERAL ,
DEFENS BDOMANILA VOLUNTARIA , CERVIX CERRADO SIN CONTRACCIONES , CURSA CON GETSACIN DE 31 SEMANAS
SE ORDNEA HEMOGRAMAM, PCR ,URONALISIS MAS GOSC CON SONDA , UROCULTIVO ,MONITORIA FETAL
Y VAL POR CIRUGIAS GENERAL
SE EXPLICA
DIAGNOSTICO R103 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN Tipo PRINCIPAL
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
HOSPITALIZAR
VAL POR CX GENERAL
VIGILAR FCF
VIGIALR CONTRACCIONES
VIGILAR DOLOR ABDOMINAL .
ORDENES DE PROCEDIMIENTOS NO QX
Cantidad Descripcin
1 MONITORIA FETAL ANTEPARTO TARIFA POR SESION
SE TOMA MONITORIA FETAL
FECHA Y HORA DE APLICACION:02/10/2017 02:05:29 REALIZADO POR: ELSA JOHANA OBANDO JOJOA

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Pag: 23 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

Cantidad Descripcin
1 COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA Realizado
GRAM DE ORINA
FECHA Y HORA DE APLICACION:02/10/2017 03:54:00REALIZADO POR : BLANCA ELVIRA MAYORGA HOYOS
1 UROCULTIVO [ANTIBIOGRAMA MIC AUTOMATICO] INCLUYE EL RECUENTO DE COLONIAS Realizado
FECHA Y HORA DE APLICACION:04/10/2017 08:59:00REALIZADO POR : CARLOS FERNANDO BLANCO ORTEGA
1 PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION Realizado
FECHA Y HORA DE APLICACION:02/10/2017 03:07:00REALIZADO POR : RUBY LILIANA ARTURO OROZCO
1 UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA Realizado

CON SONDA
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR: CIRUGIA GENERAL Fecha de Orden: 02/10/2017
OBSERVACIONES
31 SEMNAS DE GETSAION DOLOR ABDOMINLA EN ESTUDIO
RESULTADOS :
Cirugia General.
16 aos femenino, cursando embarazo de 32 semanas, remitida desde hospital del Bordo Cauca, tiene desde hace casi 2 dias
dolor abdominal que inicialmente localizo en hiopogastrio y luego se localiza sobre FID, hoy dos episodios de vomito, no
diarrea, no perdidas vaginales. Ahora se le esta practicando monitora fetal, tranquila, no luce septica, cardiopulmonar
bien, tiene dolor sobre fosa iliaca y flanco derecho que a la palpacion profunda no se desplaza con el cambio a
deposicin decbito, aun no se tienen paraclinicos institucionales pero en la HC de remisin se reporta cuadro hematico
con leucocitosis y desviacin a la izquierda, si estos examenes se corroboran con los de la institucion, tnedria un
alvarado score de 9 puntos que hara necesario explorar quirrgicamente. Hay desde el punto devista medico legal
necesaidad de autorizacin para el consentimiento informado, es menor de edad. En el momento es acompaada por un to y
no tiene relacion firma con el padre del bebe que espera. Amerita por ginecologia definir bienestar fetal y profilaxis
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Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

para trabajo departo prematuro.. FECHA Y HORA DE APLICACION:02/10/2017 02:02:43 REALIZADO POR : GUILLERMO JULIAN
SARMIENTO RAMIREZ
GUILLERMO JULIAN SARMIENTO RAMIREZ

Reg. 804-86
CIRUGIA GENERAL
JULIAN ANDRES CAJAS REALPE

Reg. 19316

NOTAS ENFERMERIA
PACIENTE VALORADA POR EL DOCTOR CAJS G/O QUIEN DA UN DX DE EMB DE 31 SS+DOLOR ABDOMINAL Y ORDENA HEMOGRAMAM, PCR ,LOS
CUALES SE TOMAN,SE ROTULAN Y ENVIAN AL LABORATORIO,URONALISIS MAS GOSC CON SONDA,SE ENVIA PEDIDO A FARMACIA , UROCULTIVO
,MONITORIA FETAL. PACIENTE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ENFERMERIA, SE ENTREGA TARJETA EDUCATIVA SOBRE
IDENTIFICACION DE PACIENTE, DISMINUIR EL RIESGO DE CAIDAS, CUIDADOS CON SU PIEL, CUIDADOS CON ACCESO VENOSO,
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS, CIRUGIA SEGURA, SALUD ORAL, LAVADO DE MANOS,CUIDADO DE BINOMIO MADRE E HIJO.SE RETIRA
ACCESO VENOSO DE REMISION .P/VAL POR CIRUGIA GENERAL.
Nota realizada por: YENI PATRICIA YANEZ MOSQUERA Fecha: 02/10/17 01:36:44
YENI PATRICIA YANEZ MOSQUERA

Reg. 25281139

NOTAS ENFERMERIA
SE INFORMA CIRUJANO DE TURNO LA INTERCONSULTA DE LA PACIENTE.
Nota realizada por: JINETH LILIANA URBANO CALVACHE Fecha: 02/10/17 01:57:34

817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 25 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

JINETH LILIANA URBANO CALVACHE

Reg. 1061691731
ENFERMERIA

FORMULA MEDICA
Cantidad Dosis Descripcin Via Frecuencia Obs.
2,00 2,00 AMPOLLAS AMPICILINA/SULBACTAM POLVO PARA RECON A SINTRAVENOSO Dosis Unica NUEVO
previa prueba de sensibilidad negativa a la penicilina.
1,00 1,00 AMPOLLAS DICLOFENACO SODICO SOL INY X 75 MG/3 ML 75 INTRAVENOSO Dosis Unica NUEVO
lento.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
Cantidad Descripcin
1 APENDICECTOMIA VIA ABIERTA Realizado
Ciruga Realizada
FECHA Y HORA DE APLICACION:02/10/2017 06:11:40 REALIZADO POR: GUILLERMO JULIAN SARMIENTO RAMIREZ
CONCLUSIONES
Ciruga Realizada

Reg. 804-86
CIRUGIA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
Paceinte valroada por Doctor SARMIENTO CIRUGANO GENERAL 16 aos femenino, cursando embarazo de 32 semanas, remitida
desde hospital del Bordo Cauca, tiene desde hace casi 2 dias dolor abdominal que inicialmente localizo en hiopogastrio y
luego se localiza sobre FID, hoy dos episodios de vomito, no diarrea, no perdidas vaginales. Ahora se le esta

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practicando monitora fetal, tranquila, no luce septica, cardiopulmonar bien, tiene dolor sobre fosa iliaca y flanco
derecho que a la palpacion profunda no se desplaza con el cambio a deposicin decbito, aun no se tienen paraclinicos
institucionales pero en la HC de remisin se reporta cuadro hematico con leucocitosis y desviacin a la izquierda, si
estos examenes se corroboran con los de la institucion, tnedria un alvarado score de 9 puntos que hara necesario
explorar quirrgicamente. Hay desde el punto devista medico legal necesaidad de autorizacin para el consentimiento
informado, es menor de edad. En el momento es acompaada por un to y no tiene relacion firma con el padre del bebe que
espera. Amerita por ginecologia definir bienestar fetal y profilaxis para trabajo departo prematuro.
ordena administrar ampicilina sulbactan 2 gr ev dosis unica y diclofenaco ev dosis unica pendiente reporte de
paraclinicos para enviar turno quirurco paciente refiere toma un tarro de agua +- 2am se informa

Reg. 1061690667

NOTAS ENFERMERIA
SE TRASLADA PACIENTE MENOR DE EDAD A SALA DE HOSPITALIZACION MATERNO INFANTIL CONCIENTE ALERTA ORIENTADA EN TIEMPO
LUGAR Y PERSONA CON DX: EMBARAZO DE 31SEMANAS + DOLOR ABDOMINAL A ESTUDIO APENDICITIS ? PCIENTE CON ACCESO VENOSO
MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PERMEBALE NO SIGNSO DE FLEBITIS SE ADMINISTAR DOSIS UNICA DE DICLOFENACO EV SE ENTREGA
PASANDO SSN + 2 FCOS DE AMPICILINA SULBATAN DOSIS UNICA PACIENTE CON FCF: 140LPM PERSIVE MOVIMIENTOS FETALES NIEGA
PERIDAS VAGINALES REFIRERE DOLOR EN FOSA ILIACA Y FLANCO DERECHO PACIENTE EN EL MOMENTO TRANQUILA HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE PENDIENTE REPORTE DE PARACLINICOS PARA ENVIAR TURNO A CIRUGIA PARA REALIZAR PROCEDIMIENTO QUIRURGICO SUGERIDO
POR CIRUGANO PACIENTE QUEDA EN LA UNIDAD EN COMPAIA DE FAMILAIR CON MANILLA DE IDENTIFICACON COMPLETA BARANDAS ELEVADAS
PENDIENTE REPORTE DE PO+GOSC POR SONDA PACIENTE REFIRERE TOMAR UN TARRO DE AGUA A LAS 2+00 VIGILAR EVOLUCION DEL DOLOR
INFORMAR CAMBIOS, SE ENVIA TURNO A FACTURAR

Reg. 1061690667

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NOTAS ENFERMERIA
ingresa menor de edad procedente de urgencias ginecologica en silla de ruedas en compaia de asistencial y grupo de
enfermeria, despierta orientada, con Dx de embarazo de 31 semanas, dolor abdominal a estudio y apendicitis ??, se da la
bienvenida al servicio se observa manilla de dentificacion, esta con LEV permeables en MSI con ssn 0.9% + 2 ampollas de
ampicilina sulbactan, pcte que esta pte al llamado para procedimiento Qx, pcte manifiestas movimiento fetales no
perdidas vaginales, pero no se puede pasar ya que la pcte manifiesta haber tomado un tarro de agua por lo tanto debe
completar minimo 6 horas de ayuno para procedimiento, queda en habitacion en compaia de familiar.
Nota realizada por: CLAUDIA PATRICIA ORTEGA CONSUEGRA Fecha: 02/10/17 03:40:10
CLAUDIA PATRICIA ORTEGA CONSUEGRA

Reg. 28428
ENFERMERIA
NOTAS ENFERMERIA
HORA: 04+50.
INGRESA PACIENTE A RECEPCION DE CIRUGIA EN SILLA DE RUEDAS, CONCIENTE ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, VERBALIZA SUS
NOMBRES Y APELLIDOS.
SE REALIZA PRESENTACION PERSONAL Y PROTOCOLO DE BIENVENIDA. CON MANILLA DE IDENTIFICACION, SE LE EXPLICA EL
SIGNIFICADO DE ESTE Y EL COLOR STICKER AZUL,
INGRESA PARA APENDICECTOMIA, PACIENTE IDENTIFICA Y VERBALIZA EL AREA OPERATORIA, CON AYUNO DE 4 HORAS, NO REFIERE
ALEGIAS
CONSENTIMIENTOS DE CIRUGIA FIRMADOS Y DILIGENCIADOS,
PACIENTE REFIERE TOMAR MEDICAMENTOS: NO RECUERDA.
GRUPO SANGUINEO: B NEGATIVO.
INGRESA CON ACOMPAANTE: FERNANDO BURBANO/TIO.
NO USO DE PROTESIS DENTAL
SE TRASLADA A DOBLE CHEQUEO DEAMBULANDO
OBSERVACIONES: Se le informa que tiene riesgo de cadas por: la anestesia, el uso de polainas, piso mojado; en caso de
poder acompaar al paciente debe permanecer con el, mantener la barandas de las camillas arriba.

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SE BRINDA INFORMACION A FAMILIAR Y PACIENTE DE TIEMPO APROXIMADO DE ESTANCIA EN EL SERVICIO, SE ACLARAN DUDAS DURANTE EL
PROCESO DE ADMISION, SE INDICA LUGAR EN DONDE SE BRINDA INFORMACION DESPUES DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO.
Nota realizada por: ANGIE LORENA PECHENE HURTADO Fecha: 02/10/17 05:03:14
ANGIE LORENA PECHENE HURTADO

Reg. 19-10173

NOTAS ENFERMERIA
03+40 SE TRASLADA PACIENTE CONCIENTE ORINTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA AL SERVCIO DE CX PARA APENDICEPTOMIA ,
AFEBRIL CON OXIGENO AL MEDIO AMBIENTE CONUN DIAGNOSTICO DE EMB DE 31.5 SEM +APENDICITIS CON VENA CANALIZADA ANIVEL
DEL PLIEGUE DEL ANTEBRAZO IZQUIERDO PASANDO SOLUCION SALINA AL 09 % PARA 6 HORAS SIN SIGNOS DE INFECCION , TIENE PPS
(-) SE ADMIISTRO 1 DOSIS DE AMPICILINA + SULBACTAN CON FCF POSITIVA DE ,NO PERDIDAS VAGINALES PERCIBE MOVIMIENTOS
FETALES PENDIENTE EVOLUCION

Reg. 34319128
NOTAS ENFERMERIA
05+08: SE INGRESA PACIENTE MENOR DE EDAD A SALA DE CIRUGIA 4 POR SUS PROPIOS MEDIOS, CONCIENTE ORIENTADA EN LAS TRES
ESFERAS PARA PROCEDIMIENTO APENDICECTOMIA, OXIGENO A MEDIO AMBIENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, MANILLA DE
IDENTIFICACION CON STICKER DE RIESGO DE CAIDA, ACCESO VENOSO EN PLIEGUE DE MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO VIALON 18 PASANDO
GOTEO DE SSN 500 CC, SE UBICA PACIENTE EN MESA QUIRURGICA POSICION SEDENTE, SE REALIZA LISTA DE CHEQUEO CON EQUIPO
QUIRURGICO, HISTORIA CLINICA Y PACIENTE LA CUAL NIEGA ALERGIAS, REFIERE AYUNO DE MAS DE 6 HORAS, NO USO DE PROTESIS
DENTAL, CONFIRMA PROCEDIMIENTO, ASA II, SE MONITORIZA COMPLETAMENTE, DR. PURUNCAJAS COLOCA ANESTESIA RAQUIDEA CON
BUPIVACAINA DEXTROSA 0.5% MEDIANTE SPINOCAM #27 PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE AREA A PUNCIONAR CON CLORHEXIDINA AL 4% Y
ALCOHOL, SE UBICA PACIENTE EN MESA QUIRURGICA POSICION SUPINO, DR. OCAMPO REALIZA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE AREA
OPERATORIA CON CLORHEXIDINA AL 4% Y AL 2%..
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05+27: INICIA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO DR. SARMIENTO, AYUDANTE DR. OCAMPO, INSTRUMENTA MARILI MITIS QUIEN INFORMA QUE
INICIA CON: PINZAS 35, COMPRESAS 15, AGUJAS 2, BISTURI 1.
05+32: POR ORDEN DEL DR. PURUNCAJAS SE ADMINISTRA: FENTANILO 100 MCG EV, DEXAMETASONA 8 MG EVL D/10 CC DE SSN Y TRAMAL
100 MG EV EN 100 CC DE SSN.
05+40: SE RECIBE MUESTRA PARA PATOLOGIA 1) APENDICE, SE ROTULA COMPLETAMENTE, SE HECHA EN FORMOL, SE APUNTA EN LIBRO DE
PATOLOGIAS DE ASMET, SE LE INFORMA A JEFE DE RECUPERACION.
05+44: CONTEO DE INSTRUMENTAL: PINZAS 35, COMPRESAS 15, AGUJAS 2, BISTURI 1, INSTRUMENTAL COMPLETO INFORMA
INSTRUMENTADORA.
06+04: TERMINA PROCEDIMIENTO, SUTURAN POR PLANOS Y CUBREN CON MICROPORE ESTERIL.
06+10: SE TRASLADA PACIENTE A RECUPERACION EN CAMILLA BAJO EFECTOS DE RAQUIDEA, CONCIENTE ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS,
OXIGENO A MEDIO AMBIENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, MANILLA DE IDENTIFICACION CON STICKER DE RIESGO DE
CAIDA, ACCESO VENOSO EN PLIEGUE DE MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO VIALON 18 PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS PASANDO GOTEO
DE SSN 500 CC, HERIDA QUIRURGICA CUBIERTA CON MICROPORE SIN EVIDENCIA DE SANGRADO ACTIVO NI HEMATOMA, SE ENTREGA
HISTORIA CLINICA COMPLETA, SE TRASLADA EN COMPAIA DE ANESTESIOLOGO EN CAMILLA CON BARANDAS ELEVADAS.
Nota realizada por: ANGIE LORENA PECHENE HURTADO Fecha: 02/10/17 05:22:56
ANGIE LORENA PECHENE HURTADO

Reg. 19-10173

FORMULA MEDICA
1,00 1,00 AMPOLLAS PROPOFOL SOL INY 1 %/20ML-NIRFOL. 20ML INTRAVENOSO Dosis Unica NUEVO
JORGE ENRIQUE PURUNCAJAS SEGARRA

Reg. 926-06
ANESTESIOLOGIA

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CIRUGIAS
CANT CDIGO DESCRIPCIN Grp QX
1 471102 APENDICECTOMIA VIA ABIERTA K07
Mdico: GUILLERMO JULIAN SARMIE Especialidad: CIRUGIA GENERAL Via: ABDOMINAL
DESCRIPCION CIRUGIA
Medico 00402 GUILLERMO JULIAN SARMIENTO RAMIREZ Esp. CIRUGIA GENERAL
Diagnostico Preoperatorio: K359 APENDICITIS AGUDA NO ESPECIFICADA
Diagnostico Postoperatorio: K359 APENDICITIS AGUDA NO ESPECIFICADA
Tipo de Herida: LIMPIA CONTAMINADA Tipo de Anestesia: GENERAL Tipo de Cirugia: URGENCIAS
Cantidad de Sangrado: 0 ml. Via: UNICA VIA
Realizacion Acto Quirurgico: 02/10/2017 Hora Inicio 05:20:00 Hora Final 06:00:00
Tiempo de Perfusin: 0 min. Tiempo de Clamp: 0 min.
Descripcion Quirurgica:
ASEPSIA Y ANTISEPSIA, SE XPLORA CID POR INCISOIN TIPO MC BURNEY, SE IDENTIFICAN HALLAZGOS, APENDICECTOMIA DE LA PUNTA A
LA BASE MESO CON SEDA 2/0, MUON CON DOBLE LIGADURA DE SEDA E INVAGINACION CON PDS 3/0, REVISION DE HEMOSTASIA, CONTEO
COMPLETO DE MATERIAL TEXTIL, CIERRE CON PDS 1 APONEUROSIS, TCSC CON VYCRIL 3/0 Y PIEL CON PROLENE 3/0. NO
COMPLICACIONES,. SANGRADO MINIMO. SE RECOMEINDA MANEJO EN CONJUNTO CON GINECOLOGIA HASTA RESOLVER CUADRO DE SEPSIS DE
ORIGEN ABDOMINAL NO CLARA EN FOCO APENDICULAR.
Complicacion:

Reg. 804-86
CIRUGIA GENERAL
OTROS PARTICIPANTES
CDIGO NOMBRE TIPO PARTICIPO?
00497 JORGE ENRIQUE PURUNCAJAS SEGARRA ANESTESIOLOGO S
00929 ANGIE LORENA PECHENE HURTADO CIRCULANTE S
01319 NORA MARILIY MITIS CAICEDO INSTRUMENTADOR S
01461 CRISTOBAL OCAMPO ARISTIZABAL AYUDANTE S
NOTAS ENFERMERIA
06:15 AM INGRESA Y ENTREGO PACIENTE MENOR DE EDAD EN SALA DE RECUPERACION DE CIRUGIA EN CAMILLA CON BARANDAS ELEVADAS
Y FRENOS PUESTOS DESPIERTA CONCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA BAJO EFECTOS DE RAQUIDEA ,POS OPERATORIO DE
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APENDICECTOMIA , PIEL INTEGRA, PACIENTE EN CONDICIONES ESTABLES, MANILLA DE IDENTIFICACION CORRECTA CON STIKER DE
RIESGO DE CAIDAS CON OXIGENO PASANDO POR CANULA NASAL A 3 LITROS X MINUTO , VENA CANALIZADA EN MIEMBRO SUPERIOR
IZQUIERDO , VIALON SIN SIGNOS DE INFECCION PERMEABLE PASANDO LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO SSN 0.9% 500 CC , SITIO
QUIRURGICO SIN EVIDENCIA DE SANGRADO ACTIVO O HEMATOMA CUBIERTA CON MICROPORE LIMPIO Y SECO , PENDIENTE EVOLUCION Y
HOSPITALIZAR
** SE DA INFORMACION AL FAMILIAR SOBRE LA RECUPERACION Y ESTADO DEL PACIENTE .

Nota realizada por: DIANA CAROLINA CASTRO PULIDO Fecha: 02/10/17 06:21:51
DIANA CAROLINA CASTRO PULIDO

Reg.
LABORATORIO CLINICO

EVOLUCION MEDICO
PACIENTE FEMENINA DE 16 AOS DE EDAD,EN EMBARAZO CON DX DE APENDICITIS POR DOLOR ABDOMINAL AHORA EN POP
INMEDIATO DE APENDICECTOMIA , BAJO ANESTESIA RAQUIDEA, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES ; SE TRASLADA SERVICIO DE
RECUPERACION DESPIERTA JUNTO A ANESTESIOLGO DE TURNO , POR RECOMENDACION DE CX GENERAL SIGUE HOSPITALIZADA Y
SEGUIMIENTO POR GINECOLOGIA.
Evolucion realizada por: CRISTOBAL OCAMPO ARISTIZABAL-Fecha: 02/10/17 06:26:57
Cantidad Descripcin
1 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN ESPECIMEN DE RECONOCIMIENTO Cancelado
APENDICE CECAL
CRISTOBAL OCAMPO ARISTIZABAL

Reg. 56332
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
PACIETNE SE ENCUENTRA EN CX
Nota realizada por: DIANA PATRICIA RUIZ 19-04078 Fecha: 02/10/17 06:50:07
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G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

DIANA PATRICIA RUIZ 19-04078

Reg. 19-04078

NOTAS ENFERMERIA
PACIENTE EN POP DE APENDICECTOMIA
P/LLEGADA AL SERVICIO MATERNO-INFANTIL


Reg. 1061754935
ENFERMERIA
NOTAS ENFERMERIA
06:30 RECIBO PACIENTE EN SALA DE RECUPERACION DE CIRUGIA POSOPERATORIO DE APENDICECTOMIA, EN CAMILLA, DESPIERTA,
ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, RESPIRACION AMBIENTAL NORMAL, PIEL INTEGRA Y TIBIA, PACIENTE EN CONDICIONES
ESTABLES, RECUPERANDOSE DE ANESTESIA, MANILLA DE IDENTIFICACION CORRECTA CON STIKER DE RIESGO DE CAIDAS EN MANO DERECHA,
VENA CANALIZADA EN PLIEGUE MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, VIALON SIN SIGNOS DE INFECCION PERMEABLE PASANDO LIQUIDOS DE
MANTENIMIENTO SSN 0.9%, HERIDA QUIRURGICA SIN EVIDENCIA DE SANGRADO, CALOR LOCAL, NI HEMATOMA CUBIERTA CON MICROPORE,
PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, DOLOR MODERADO, SE BRINDA EDUCACION AL PACIENTE RESPECTO AL POSOPERATORIO, RIESGO DE
CAIDAS, SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA, CONTINUA BAJO OBSERVACION. PACIENTE EN ESTADO DE EMBARAZO CON 7 SEMANAS DE
GESTACION REFIERE MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, SE TOMA FETOCARDIA: 124 PXM.
SE DA INFORMACION AL FAMILIAR RESPECTO AL ESTADO DEL PACIENTE Y ORDENES MEDICAS.

Nota realizada por: WILMAR ANDRES PAZ COBO Fecha: 02/10/17 06:57:59

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WILMAR ANDRES PAZ COBO

Reg. 8539

EVOLUCION MEDICO
PACIENTE GESTANTE EN POP INMEDIATO APENDICECTOMIA SIN COMPLICACIONES AL MOMENTO HEMODINAMICAMEBNTES ESTABLE COLABORADOR
, AREA QUIRURGICA EN BUEN ESTADO , FETOCARDIA POSITIVA , MONITORIZADA , A CARGO DE CIRUGIA GENERAL Y GINECOLOGIA EN
HOSPITALIZACION
Evolucion realizada por: JUAN PAULO BELTRAN HERNANDEZ-Fecha: 02/10/17 07:04:58
JUAN PAULO BELTRAN HERNANDEZ

Reg. 763742
MEDICINA GENERAL
NOTAS ENFERMERIA
08:45:SE TRASLADA PACIENTE A HOSPITALIZACION EN CAMILLA , CONSCIENTE ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA POP DE
APENDICECTOMIA , CON MANILLA DE IDENTIFICACION Y STIKER DE RIESGO DE CAIDAS, NO REFIERE ALERGIAS, ACCESO VENOSO EN
MSIZQUIERDO PASANDO LEV SSN 0.9 % 500 CC PERMEABLES, HERIDA QCA CUBIERTA CON , ALDRETE 10, VA CON MANILLA DE
IDENTIFICACION Y STIKER DE RESGO DE CAIDAS, CON FRECUENCIA CARDIACA FETAL POSITIVA TOMADA CON DOPPLER 124 X MINUTO, NO
PERDIDAS VAGINALES .
Nota realizada por: MARIA ALICIA GUEVARA Fecha: 02/10/17 08:49:26
MARIA ALICIA GUEVARA

Reg. 34316029

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EVOLUCION MEDICO
POP DE APENDICECTOMIA
REFIERE SENTIRSE BIEN
UTERO NORMOTONICO
FETO VIVO FCF 140 X MIN
NO PERDIDAS VAGINALES
Evolucion realizada por: GUILLERMO AUGUSTO GARRIDO MEJIA-Fecha: 02/10/17 09:16:06
GUILLERMO AUGUSTO GARRIDO MEJIA

Reg. 13662-83
GINECOLOGIA

NOTAS ENFERMERIA
REINGRESA PACIENTE A SALA DE HOSPITALIZACION MATERNO INFANTIL, CON OXIGENO AL MEDIO AMBIENTE SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, CON DIAGNOSITO G3A1P1, EMBARAZO DE 33 SEMANAS APR, CON ACCESO VENOSO EN MIEMMBRO SUPERIOR IZQUIERDO.

Reg. 19-04078

Reg. 19-04078

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G.etareo: 5

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NOTAS ENFERMERIA
PACIENTE SIN DIETA, HEMODINAMICAMNTE ESTABLE, EN RECUPERACION DE CIRUGIA POSOPERATORIA DE APENDICEPTOMIA, CON SIGNOS
VITALES EN EL RANGO, AFEBRIL.

Reg. 19-04078

NOTAS ENFERMERIA
13+00 ENTREGO PACIENTE EN CAMA CONCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, CON OXIGENO AL MEDIO AMBIENTE SIN
DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON DIAGNOSTICO MEDIOC DE G3A1P1, EMBARAZO DE 33 SEMANAS APR, POP DE APENDICEPTOMIA, CON
ACCESO VENOSO EN MIEMMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, PACIENTE SIN DIETA, CON LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO, CON FCF 146, HERIDA
QUIRURGICA CUBIERTA CON MICROPORE SIN EVIDENCIA DE SANGRADO ACTIVO NI HEMATOMA, CON MANILLA DE IDENTIFICACION CON
STIKER AZUL A RIESGO ALTO DE CAIDA, SE DEJA EN COMPAIA DE FAMILIAR Y CON BARANDAS ELEVADAS, PENDIENTE EVOLUCION.

Reg. 19-04078

NOTAS ENFERMERIA
13+00 RECIBO PACIENTE EN LA UNIDA DE LA CAMA DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACION MATERNO INFANTIL EDAD 16 AOS CONCIENTE
ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, CON OXIGENO AL MEDIO AMBIENTE SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,MUCOSAS
HUMEDAS PIEL ROSADA CON DIAGNOSTICO MEDICO G3A1P1, EMBARAZO DE 33 SEMANAS APR, + POST OPERATORIO DE APENDICECTOMIA,
CON ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO,CON ADAPTADOR DE SEGURIDAD QSYTE PARA LA ADMINITRACION DEL TRATAMIENTO
ORDENADO CON FRECUENCIA CARDIACA FETAL POSITIVA NIEGA PERDIDAS VAGINALES MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, HERIDA

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G.etareo: 5

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QUIRURGICA SUPRAPUBICA CUBIERTA CON MICROPORE LIMPIA SECA EN PROCESO DE CICATRIACION SIN HEMATOMA NO DISTENCION
ABDOMINAL CON MANILLA DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE CON STIKER AZUL DE RIESGO ALTO DE CAIDA, QUEDAN EN COMPAIA DEL
FAMILIAR Y CON BARANDAS ELEVADAS, PENDIENTE CONTINUAR CON IGUAL MANEJO E INFORMAR CAMBIOS.

Reg. 25286099
NOTAS ENFERMERIA
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE AFEBRIL.TOLERANDO VIA ORAL SE LE OSCULTA LA FCF CON EL DOOPLER 133 POR MINUTO.SIN
NINGUN CAMBIO HASTA ESTE MOMENTO.

Reg. 25286099

NOTAS ENFERMERIA
20+00 ENTREGO PACIENTE EN LA UNIDAD DE LA CAMA DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACION MATERNO INFANTIL EDAD 16 AOS SEXO
FEMENINO CONCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, CON OXIGENO AL MEDIO AMBIENTE SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA,MUCOSAS HUMEDAS PIEL ROSADA CON DIAGNOSTICO MEDICO G3A1P1, EMBARAZO DE 33 SEMANAS APR, + POST OPERATORIO
DE APENDICECTOMIA, CON ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO,CON ADAPTADOR DE SEGURIDAD QSYTE PARA LA
ADMINITRACION DEL TRATAMIENTO ORDENADO CON FRECUENCIA CARDIACA FETAL POSITIVA TOAMDA CON EL DOOPLER ,MEMBRNAS INTEGRAS
NIEGA PERDIDAS VAGINALES MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, HERIDA QUIRURGICA EN FLACO DERECHO CUBIERTA CON MICROPORE LIMPIA
SECA EN PROCESO DE CICATRIACION SIN HEMATOMA NO DISTENCION ABDOMINAL RECIBIENDO DIETA CON APETITO Y TOLERNCIA SIN
DISTENCION SIN EMESIS.QUEDA CON MANILLA DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE CON STIKER AZUL DE RIESGO ALTO DE CAIDA, QUEDAN
EN LA COMPAIA DEL FAMILIAR Y CON BARANDAS ELEVADAS, PENDIENTE CONTINUAR CON IGUAL MANEJO E INFORMAR CAMBIOS.

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Pag: 37 de 75
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Reg. 25286099

NOTAS ENFERMERIA
20+00 RECIBO PACIENTE CONCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, CON DIAGNOSTICO MEDICO G3A1P1, EMBARAZO DE 33
SEMANAS APR, + POST OPERATORIO DE APENDICECTOMIA, CON ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO,CON ADAPTADOR DE
SEGURIDAD QSYTE PARA LA ADMINITRACION DEL TRATAMIENTO ORDENADO CON FRECUENCIA CARDIACA FETAL POSITIVA TOAMDA CON EL
DOOPLER ,MEMBRNAS INTEGRAS NIEGA PERDIDAS VAGINALES MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, HERIDA QUIRURGICA EN FLACO DERECHO
CUBIERTA CON MICROPORE LIMPIA SECA, SIN HEMATOMA, NO DISTENCION ABDOMINAL, QUEDA CON MANILLA DE IDENTIFICACION DEL
PACIENTE CON STIKER AZUL, QUEDAN EN LA COMPAIA DEL FAMILIAR PENDIENTE INICIAR MEDICACION ORDENDA PENDIENTE VIGILAR
CAMBIOS E INFORMAR.
Nota realizada por: CIELO AMPARO GOMEZ CHAPARRAL Fecha: 02/10/17 20:00:00
CIELO AMPARO GOMEZ CHAPARRAL

Reg. 25283123

EVOLUCION MEDICO
SE INGRESA PARA FORMULACION DIARIA
Evolucion realizada por: MIGUEL AUGUSTO REBOLLEDO CASTILLO-Fecha: 03/10/17 00:01:05
FORMULA MEDICA
2,00 2,00 AMPOLLAS AMPICILINA/SULBACTAM POLVO PARA RECON A SINTRAVENOSO Dosis Unica SUSPENDIDO
previa prueba de sensibilidad negativa a la penicilina.
1,00 1,00 AMPOLLAS DICLOFENACO SODICO SOL INY X 75 MG/3 ML 75 INTRAVENOSO Dosis Unica SUSPENDIDO
lento.
1,00 1,00 AMPOLLAS PROPOFOL SOL INY 1 %/20ML-NIRFOL. 20ML INTRAVENOSO Dosis Unica SUSPENDIDO

817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 38 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

MIGUEL AUGUSTO REBOLLEDO CASTILLO

Reg. 523004
MEDICINA GENERAL

Reg. 25283123

NOTAS ENFERMERIA
SE REALIZA REVISION DE HISTORIA CLINICA
Nota realizada por: MONICA ANDREA QUINTERO RIASCOS Fecha: 03/10/17 01:11:41
MONICA ANDREA QUINTERO RIASCOS

Reg. 34326591
ENFERMERIA

Reg. 25283123

817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 39 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

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NOTAS ENFERMERIA
06+00 ENTEGO PACIENTE CONCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, CON DIAGNOSTICO MEDICO G3A1P1, EMBARAZO DE 33
SEGURIDAD QSYTE PARA LA ADMINITRACION DEL TRATAMIENTO ORDENADO CON FRECUENCIA CARDIACA FETAL POSITIVA TOAMDA CON EL
DOOPLER ,MEMBRNAS INTEGRAS NIEGA PERDIDAS VAGINALES MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, HERIDA QUIRURGICA EN FLACO DERECHO
CUBIERTA CON MICROPORE LIMPIA SECA, SIN HEMATOMA, NO DISTENCION ABDOMINAL, QUEDA CON MANILLA DE IDENTIFICACION DEL
PACIENTE CON STIKER AZUL, QUEDAN EN LA COMPAIA DEL FAMILIAR PENDIENTE INICIAR MEDICACION ORDENDA PENDIENTE VIGILAR
CAMBIOS E INFORMAR.
Nota realizada por: CIELO AMPARO GOMEZ CHAPARRAL Fecha: 03/10/17 06:00:00

Reg. 25283123

NOTAS ENFERMERIA
06+00 RECIBO PACIENTE CONCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, CON DIAGNOSTICO MEDICO G3A1P1, EMBARAZO DE 33
SEGURIDAD QSYTE PARA LA ADMINITRACION DEL TRATAMIENTO ORDENADO, FRECUENCIA CARDIACA FETAL CARDIACA FETAL POSITIVA,
MEMBRNAS INTEGRAS NIEGA PERDIDAS VAGINALES MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, HERIDA QUIRURGICA CUBIERTA CON MICROPORE
LIMPIA SECA, SIN HEMATOMA, NO DISTENCION ABDOMINAL, QUEDA CON MANILLA DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE CON STIKER AZUL,
QUEDAN EN LA COMPAIA DEL FAMILIAR PENDIENTE INICIAR MEDICACION ORDENDA PENDIENTE VIGILAR CAMBIOS E INFORMAR.

Reg. 19-04078

EVOLUCION MEDICO

817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 40 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

16 AOS, EMBARAZO DE 31 SEMANAS, POSTAPENDICECTOMIA
AFEBRIL HIDRATADA BUENA COLORACION

CP NORMAL
ABD UTERO NO REACTIVO CON FETO VIVO FCF 144 - HERIDA QUIRURGICA SIN SIGNOS DE INFECCION.
GU SIN PERDIDAS VAGINALES.
PLAN SALIDA POR GINECOLOGIA Y QUEDA A CARGO DE CIRUGIA GENERAL.

Evolucion realizada por: JAIME PAZ MERA-Fecha: 03/10/17 09:03:03
JAIME PAZ MERA

Reg. 975-93

Reg. 19-04078

NOTAS ENFERMERIA
PACEINTE QUE PASA LA MAANA ESTABLE SIN NINGUNA COMPLICACION, TOLERANDO DIETA Y EN COMPAIA DE FAMILIAR , PENDIENTE
VALORACION POR CX

Reg. 19-04078

817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 41 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221


NOTAS ENFERMERIA
13+00 ENTREGO PACIENTE CONCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, CON DIAGNOSTICO MEDICO G3A1P1, EMBARAZO DE 33
SEGURIDAD QSYTE PARA LA ADMINITRACION DEL TRATAMIENTO ORDENADO, FRECUENCIA CARDIACA FETAL CARDIACA FETAL POSITIVA,
MEMBRNAS INTEGRAS NIEGA PERDIDAS VAGINALES MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, HERIDA QUIRURGICA CUBIERTA CON MICROPORE
LIMPIA SECA, SIN HEMATOMA, NO DISTENCION ABDOMINAL, QUEDA CON MANILLA DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE CON STIKER AZUL,
QUEDAN EN LA COMPAIA DEL FAMILIAR PENDIENTE INICIAR MEDICACION ORDENDA PENDIENTE VIGILAR CAMBIOS E INFORMAR.

Reg. 19-04078

NOTAS ENFERMERIA
13+00 RECIBO PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 16 AOS DE EDAD DESPIERTA CONCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, CON
DIAGNOSTICO:G2 C1 EMBARAZO DE 33 SEMANAS,+ POP DE APENDISEPTOMIA SE OBCERBA TRANQUILA, HIDRATADA, HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE, CON OXIGENO AL MEDIO AMBIENTE ,SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,CON SIGNOS VITALES EN LOS PARTAMETROS
NORMALES NO A PRESENTADO PICO FEBRIL,CON VENA CANALIZADA EN ANTEBRAZO DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON ADAPATDAOR DE
SEGURIDAD SIN AGUJA Q-SYTE , SIN SIGNOS DE FLEBITIS, RECIBE TRATAMIENTO SEGUN ORDEN MEDICA, SIN ACTIVIDAD UTERINA
,PACIENTE PERCIBE MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, FRECUENCIA CARDIACA FETAL POSITIVA NO SANGRADO VAGINAL, ELIMINA
ESPONTANEO SIN DOLOR NI ARDOR, PENDIENTE CONTINUAR MANEJO HOSPITALARIO Y VIGILANCIA OBSTETRICA, PACIENTE CON EDUCACION
SOBRE SIGNOS DE ALARMA, IMPORTANCIA DE HIGIENE ORAL ,Y RSONAL CON MANILLA DE IDENTIFICACION CON STIKER PARA RIESGO DE
CAIDAS, SE ENCUETRA EN CAMA BARANDAS EN ALTO, EN COMPAIA DE FAMILIAR

Reg. 34317138

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Pag: 42 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221


Reg. 34317138

NOTAS ENFERMERIA
20+00 ENTREGO PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 16 AOS DE EDAD DESPIERTA CONCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, CON
DIAGNOSTICO:G2 C1 EMBARAZO DE 33 SEMANAS,+ POP DE APENDISEPTOMIA SE OBCERBA TRANQUILA, HIDRATADA, HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE, CON OXIGENO AL MEDIO AMBIENTE ,SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,CON SIGNOS VITALES EN LOS PARTAMETROS
NORMALES NO A PRESENTADO PICO FEBRIL,CON VENA CANALIZADA EN ANTEBRAZO DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON ADAPATDAOR DE
SEGURIDAD SIN AGUJA Q-SYTE , SIN SIGNOS DE FLEBITIS, RECIBE TRATAMIENTO SEGUN ORDEN MEDICA, SIN ACTIVIDAD UTERINA
,PACIENTE PERCIBE
MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, FRECUENCIA CARDIACA FETAL POSITIVA NO SANGRADO VAGINAL, ELIMINA ESPONTANEO SIN DOLOR NI
ARDOR, PENDIENTE CONTINUAR MANEJO HOSPITALARIO Y VIGILANCIA OBSTETRICA, PACIENTE CON EDUCACION SOBRE SIGNOS DE ALARMA,
IMPORTANCIA DE HIGIENE ORAL ,Y RSONAL CON MANILLA DE IDENTIFICACION CON STIKER PARA RIESGO DE CAIDAS, SE ENCUETRA EN
CAMA BARANDAS EN ALTO, EN COMPAIA DE FAMILIAR

Reg. 34317138

NOTAS ENFERMERIA
20+00 RECIBO PACIENTE EN LA UNIDA DE LA CAMA DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACION MATERNO INFANTIL DE SEXO FEMENINO DE 16
AOS DE EDAD DESPIERTA CONCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, CON DIAGNOSTICO:G2 C1 EMBARAZO DE 33 SEMANAS,+ POP
DE APENDISEPTOMIA TRANQUILA, HIDRATADA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON OXIGENO AL MEDIO AMBIENTE ,SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA,MUCOSAS HUMEDAS AFEBRIL CON VENA CANALIZADA EN ANTEBRAZO DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON
ADAPTADOR DE SEGURIDAD SIN AGUJA Q-SYTE , SIN SIGNOS DE FLEBITIS,SIN ACTIVIDAD UTERINA ,PACIENTE PERCIBE MOVIMIENTOS
FETALES POSITIVOS, FRECUENCIA CARDIACA FETAL POSITIVA NO SANGRADO VAGINAL,CON HERIDA HERIDA QUIRURGICA EN FOSA ILIACA
DERECHA CUBIERTA POR MICROPORE LIMPIA SECA EN PROCESO DE CICATRIZACION ELIMINA ESPONTANEO SIN DOLOR NI ARDOR, PENDIENTE
CONTINUAR MANEJO HOSPITALARIO Y VIGILANCIA OBSTETRICA, QUEDA CON MANILLA DE IDENTIFICACION CON STIKER PARA RIESGO DE
817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 43 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

CAIDAS, SE ENCUETRA EN CAMA BARANDAS EN ALTO, EN COMPAIA DEL FAMILIAR

Reg. 25286099

NOTAS ENFERMERIA

Reg. 1061754935
ENFERMERIA

Reg. 25286099

EVOLUCION MEDICO
SE ABRE FOLIO PARA FORMULACION POR 24 HORAS
Evolucion realizada por: MAURICIO ALEXANDER VELASQUEZ LOPEZ-Fecha: 04/10/17 00:06:02

817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 44 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

MAURICIO ALEXANDER VELASQUEZ LOPEZ

Reg. 1087411040
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
PACIENTE TRANQUILA DUERME POR PERIODOS LARGOS SE LE OSCULTA LA FCF CON EL DOOPLER 146 POR MINUTO SIN NINGUN CAMBIO EN
ESPECIAL HASTA ESTE MOMENTO.

Reg. 25286099
NOTAS ENFERMERIA
6+00 ENTREGO PACIENTE EN LA UNIDAD DE LA CAMA DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACION MATERNO INFANTIL DE SEXO FEMENINO DE 16
AOS DE EDAD DESPIERTA CONCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, CON DIAGNOSTICO:G2 C1 EMBARAZO DE 33 SEMANAS,+ POP
DE APENDISEPTOMIA TRANQUILA, HIDRATADA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON OXIGENO AL MEDIO AMBIENTE ,SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA,MUCOSAS HUMEDAS AFEBRIL CON VENA CANALIZADA EN ANTEBRAZO DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON
ADAPTADOR DE SEGURIDAD SIN AGUJA Q-SYTE , SIN SIGNOS DE FLEBITIS,SIN ACTIVIDAD UTERINA ,PACIENTE PERCIBE MOVIMIENTOS
FETALES POSITIVOS, FRECUENCIA CARDIACA FETAL POSITIVA TOMADA CON EL DOOPLER 140 POR MINUTO NO SANGRADO VAGINAL,CON
HERIDA QUIRURGICA EN FOSA ILIACA DERECHA CUBIERTA POR MICROPORE LIMPIA SECA EN PROCESO DE CICATRIZACION PASA LA NOCHE
TRANQUILA SIN NINGUN CAMBIO EN ESPECIAL. ELIMINA ESPONTANEO SIN DOLOR NI ARDOR, PENDIENTE CONTINUAR MANEJO HOSPITALARIO
Y VIGILANCIA OBSTETRICA, QUEDA CON MANILLA DE IDENTIFICACION CON STIKER PARA RIESGO DE CAIDAS, SE ENCUETRA EN CAMA
BARANDAS EN ALTO, EN LA COMPAIA DEL FAMILIAR

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Pag: 45 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221


Reg. 25286099

NOTAS ENFERMERIA
07+00 RECIBO PACIENTE EN CAMA ORIENTADA EN TIEMPIO LUGAR Y PERSONA CON OXIGENO AL MEDFIO AMBIENTE CON OXIGENO AL MEDIO
AMBIENTE, CON DIAGNOSTICO:G2 C1 EMBARAZO DE 33 SEMANAS,+ POP DE APENDISEPTOMIA SE OBCERBA TRANQUILA, HIDRATADA,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,CON ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, SIN SIGNOS DE FLEBITIS, RECIBE TRATAMIENTO
SEGUN ORDEN MEDICA, SIN ACTIVIDAD UTERINA ,PACIENTE PERCIBE MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, FRECUENCIA CARDIACA FETAL
POSITIVA NO SANGRADO VAGINAL, ELIMINA ESPONTANEO SIN DOLOR NI ARDOR, PENDIENTE CONTINUAR MANEJO HOSPITALARIO Y
VIGILANCIA OBSTETRICA, PACIENTE CON EDUCACION SOBRE SIGNOS DE ALARMA, CON MANILLA DE IDENTIFICACION CON STIKER PARA
RIESGO DE CAIDAS, SE ENCUETRA EN CAMA BARANDAS EN ALTO, EN COMPAIA DE FAMILIAR

Reg. 19-04078

Reg. 19-04078

NOTAS ENFERMERIA
se revisa historia clinica, en el dia de hoy ordenan toma de monitoria fetal, se suspende nifedipino hasta nueva
817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 46 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

orden,continua con LEV de mantenimiento, queda en vigilancia medica por servcio de hospitalizacion materno infantil
Nota realizada por: CLAUDIA PATRICIA ORTEGA CONSUEGRA Fecha: 04/10/17 10:16:09
CLAUDIA PATRICIA ORTEGA CONSUEGRA

Reg. 28428
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
SE TRASLADA PACIENTE A PRE-ALTA, ORIENTADA EN TIEMPIO LUGAR Y PERSONA CON OXIGENO AL MEDIO AMBIENTE, CON DIAGNOSTICO:G2
C1 EMBARAZO DE 33 SEMANAS,+ POP DE APENDISEPTOMIA SE OBCERBA TRANQUILA, HIDRATADA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,CON ACCESO
VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, SIN SIGNOS DE FLEBITIS, , SIN ACTIVIDAD UTERINA ,PACIENTE PERCIBE MOVIMIENTOS
FETALES POSITIVOS, FRECUENCIA CARDIACA FETAL POSITIVA NO SANGRADO VAGINAL. PENDIENTE EGRESO

Reg. 19-04078

NOTAS ENFERMERIA
INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE PREALTA EN SILLA DE RUEDAS EN COMPAIA DE FAMILIAR Y AUXILIAR ASISTENCIAL CONCIENTE
ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA CON DIAGNOSTICO MEDICO DE EMBARAZO DE 33 SEMANAS + POP DE APENDICEPTOMIA CON ACCESO
VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON ADAPTADOR PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE HERIDA QUIRURGICA EN FLANCO
DERECHO CUBIERTA CON MICROPORE EL CUAL SE OBSERVA LIMPIO Y SECO NO REFIERE DOLOR NO ACTIVIDAD UTERINA NI PERDIDAS
VAGINALES PERCIBE MOVIMIENTOS FETALES SE UBICA EN SILLA SE BRINDAN MEDIDAS DE CONFORT PENDIENTE ENTREGA DE DOCUMENTOS
PARA EGRESO DE PACIENTE.
Nota realizada por: CLAUDIA MILENA GOMEZ URRUTIA Fecha: 04/10/17 11:07:15

817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 47 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

CLAUDIA MILENA GOMEZ URRUTIA

Reg. 34317051

EVOLUCION MEDICO
PACIENTE DE GENERO FEMEMNINO DE 16 AOS DE EDAD EN POST OPERATORIO DE APENDICECTOMIA LPX, PACIENTE EN ESTADO GESTACIONAL
DE 32 SEMANAS, EN ALTA POR PARTE DE GINECOLOGIA , EN EL MOMENTO SE INDICA SALIDA Y MANEJO AMBULATORIO.
Evolucion realizada por: JORGE AUGUSTO HERRERA CHAPARRO-Fecha: 04/10/17 11:19:58
JORGE AUGUSTO HERRERA CHAPARRO

Reg. 6576
CIRUGIA GENERAL

RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES EGRESO:
CONTROL POR CONSULTA EXTERNA DE CIRUGIA GENERAL EN 10 DIAS CON REPORTE DE PATOLOGIA DE APENDICE
CUIDADOS DE HERIDA QUIRURGICA TODOS LOS CURACION CON AGUA Y JABON , SI NO VA A SALIR DE CASA O NO ESTA EXPUESTA EL POLVO
PUEDE DEJAR HERIDA DESCUBIERTA.
NO CONSUMIR AJI, COMINO O COMIDAS MUY CARGADAS DE GRASAS O ALIOS.
RECONSULTAR POR URGENCIAS EN CASO DE DOLOR ABDOMINAL INTENSO , VOMITO QUE NO CEDE, ENROJECIMIENTO DE LA HERIDA QUIRUGICA
O SALIDA DE MATERIAL POR LA HERIDA, FIEBRE ALTA, DISTENSION ABDOMINAL.
FORMULA MEDICA
15,00 1,00 TABLETA ACETAMINOFEN TABLETA CPSULA X 500 MG 5ORAL 8 Horas NUEVO
TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA 8 HROAS SOLO SI DOLOR
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR: CIRUGIA GENERAL Fecha de Orden: 04/10/2017
OBSERVACIONES
CITA DE CONTROL CON CIRUGIA GENERAL EN 10 DIAS CON EL DR. GUILLERMO SARMIENTO
817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 48 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

RESULTADOS :
LEIDY VICTORIA MUOZ CORDOBA

Reg. 1061720084
MEDICINA GENERAL
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD 28938
Nombre : Diag. Dia Mes Ao

NICOLL STEFANY MOSQUERA BURBANO TI 1002860711 R103 4 10 2017
Ocupacin : ESTUDIANTE
Empresa : COOMEVA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A
Tipo de Incapacidad : ENFERMEDAD GENERAL Historia Clinica 1002860711
Fecha Inicia : 04/10/2017 Fecha Fin : 08/10/2017 Dias De Incapacidad O Licencia : 5
Causa Externa : ENFERMEDAD GENERAL Tipo de Atencin : Ambulatorio Procedimiento :
Diagnstico Relacionador :
Fecha Acc. Trabajo : / / 00:00:00 Prorroga : NO Expedida En : CLINICA LA ESTANCIA -
Empresa Donde Trabaja :
Observaciones del Profesional :
LEIDY VICTORIA MUOZ CORDOBA Firma Y Sello De Presta. Economicas Firma Afiliado
Reg. 1061720084
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
EGRESA PACIENTE DEL SERVICIO DE PREALTA CONCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, EN SILLA DE RUEDAS EN COMPAIA
DE FAMILIAR Y AUXILIAR ASISTENCIAL PACIENTE HEMODINAMICAMICAMENTE ESTABLE SIN COMPLICACIN EN EL MOMENTO, NO REFIERE
DOLOR SE RETIRA ACCESO VENOSO SE ENTREGA COPIA DE EPICRISIS, FORMULACIN MDICA, SE DA EDUCACION SOBRE LAVADO DE MANOS
CUIDADOS CON HERIDAS QUIRURGICAS SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA PACIENTE EGRESA TRANQUILA SIN
COMPLICACION SE ENTREGA BOLETA DE SALIDA.
Nota realizada por: CLAUDIA MILENA GOMEZ URRUTIA Fecha: 04/10/17 13:17:50

817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 49 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

CLAUDIA MILENA GOMEZ URRUTIA

Reg. 34317051
FOLIO 107 FECHA 24/10/2017 12:48:34 TIPO DE ATENCION AMBULATORIO

MOTIVO DE CONSULTA
control pop.
ENFERMEDAD ACTUAL
02/10/2017, apendicectomia, posible apendiclasusis, asintoamtica. completo 8 meses de gestacion.
EXAMEN FISICO
CABEZA Y ORAL: examen de abdomen es normal.
ANALISIS
pop normal.
PLAN Y MANEJO
evolucion favorable, queda pendientne reporte de patologa para alta definitiiva.
Evolucion realizada por: GUILLERMO JULIAN SARMIENTO RAMIREZ-Fecha: 24/10/17 12:55:22
DIAGNOSTICO K359 APENDICITIS AGUDA NO ESPECIFICADA Tipo PRINCIPAL

Reg. 804-86
CIRUGIA GENERAL
FOLIO 108 FECHA 24/10/2017 13:14:15 TIPO DE ATENCION AMBULATORIO

MOTIVO DE CONSULTA
FOLIO PARA VLORACION POR GINECOLOGIA
ENFERMEDAD ACTUAL
REPORTE DE APTOLOGIA APENDICE NORMAL.
EXAMEN FISICO
CABEZA Y ORAL: SIN CAMBIOS.

817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 50 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

ANALISIS
SE BENEFICIA DE SEGUIMENTO CERCANO POR GINECOLOIGA, TIENE GESTACION EN MAPACIENTE JOVEN CON POP RECIENTE DE
APENDICECTOMIA.
PLAN Y MANEJO
SE ENVIA A SU EPS PARA ORDENES RESPECTIVAS.
Evolucion realizada por: GUILLERMO JULIAN SARMIENTO RAMIREZ-Fecha: 24/10/17 13:15:12
DIAGNOSTICO K359 APENDICITIS AGUDA NO ESPECIFICADA Tipo PRINCIPAL

INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Fecha de Orden: 24/10/2017
OBSERVACIONES
GESTANTE JOVEN EN POP DE APENDICECTOMIA
RESULTADOS :

Reg. 804-86
CIRUGIA GENERAL

TRIAGE III GINECOBSTETRICO -
OBSERVACIONES
MOTIVO DE CONSULTA: PACIENTE REMITIDO DE MUNICIPIO DE : BOROD
INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS SALA TRIAGE EN CAMILLA DE AMBULANCIA, REMITIDO DE HOSPITAL NIVEL I EL BORDO,
CON PERSONAL ASISTENCIAL YENIFER MERA ( ENFERMERA ) DE DICHA INSTITUCION, CON DX: SUPERVICION DE EMVBARAZO DE ALTO
RIESGO; RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, EMBARAZO DE 35,1, CUADRO CLINICO DE: 1 DIA DOLRO EN HIPOGASTRIO, RIFIERE
SANGRADO, REFIERE SALIDA DE LIQUIDO POR VAGINA, MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, FCF: 139X MIN; COMENTADO Y ACEPTADO POR
DR: JAIME PAZ CON CODIGO DE ACEPETACION: SRCR1027625, MOMENTO PACIENTE CANALIZADO EN: MIEMBRO SUPERIOR: DORSO MANO
IZQUIERDA YELCO 18, PASANDO SSN 0,9% , PACIENTE CONCIENTE Y ORIENTADO EN TLP, EN EL MOMENTO CON GLASGOW DE 15 /15
EN COMPAIA DE FAMILIAR.
PACIENTE QUE LO REMITEN PARA MANEJO POR: GINECOLOGIA

ANT PERSONALES:G1P0
ANT QUIRURGICOS: APENDICEPTOMIA (1 MES)
REINGRESO ULTIMOS 15 DIAS (CLE):

817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 51 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

HOSPITALIZADO ULTIMO MES (CLE):
TELEFONO DE FLIAR: DANYELI BURBANO- MADRE(3216257116)
PACIENTE CON RIESGO BAJO DE CAIDAS, RIESGO BAJO PARA ULCERAS POR PRESION, SE REALIZA MANILLA DE IDENTIFICACION Y S. SE
SE CLASIFICA COMO TRIAGE II
CLASIFICACION TRIAGE: 3 TRIAGE III EPS no acepta este Grupo
MARIA ALEJANDRA AGUILAR ERAZO

Reg. PENDIENTE
ENFERMERIA

MOTIVO DE CONSULTA
BOTE LIQUIDO
ENFERMEDAD ACTUAL
16 AOS. G1P0. EMBARAZO DE 35,1 SEMANAS X ECO TARDIA. NO SABE FUM
CUADRO QUE INICIA CON SALIDA DE LIQUUIDO AMNIOTICO ABUDANTE POR VAGINA QUE MOJA LAS PIERNAS. DOLOR PELVICO LEVE. PERCIBE
MOVIMIENTOS FETALES. SIN PREMONITORIOS. SIN OTROS SINTOMAS. NO FIEBRE.
ENIVADA DE NIVEL I SIN MANEJO ALGUNO, SOLO LEV
GS: B NEGATIVO. RECIBIO INMUNOGLOBULINA. CPN: 1

- ECOGRAFIAS: 20 DE SEPT DE 2017 , 29.2 SEMANAS POR BIOMETRIA , PESO 1410 GRAMOS ILA 14.9 , PLACENTA ANTERIOR
GRADOII
- EXAMENES: DEL 13/10/2017: TOXO IgG POSITIVO E IGM INDETERMINADO

20 SEPTIEBRE 2017 , HB 12,2 , VIH NEGATIVO, HEP B NEGATIVO, TREPONEA PRUBA RAPIDA NEGATIVO ,
HEMOCLASIFICION B NEGATIVO
APENDICECTOMIA EN ESTA INSTITUCION EL 02/10/2017.

NIEGA OTROS ANTECEDENTES. NO SABE PRE. TOMO MICRONUTRIENTES A LOS 7 MESES
REVISION X SISTEMAS
CABEZA Y ORAL: NIEGA OTROS SINTOMAS
EXAMEN FISICO
. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ALERTA, SIN DEFICITS. REFLEJOS NORMALES. ABDOMEN: AU. 28 CM, FETO CEFALICO DORSO DERECHO.
FCF: 138. SE PALPA UTERO REACTIVO LEVE IRREGULAR. GENITOURINARIO: ESPECULOSCOPIA: AMNIORREA CLARA, EUTERMICA NO FETIDA,
FRANCA
D: 1 CM, B: 60%, E:-2. MEMBRANAS ROTAS
817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 52 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

PELVIS GINECOIDE LIMITROFE. EXTREMIDADES INFERIORES: SIN EDEMAS
ANALISIS
PRIMIGESTANTE CON EMARAZO DE ALTO RIESGO DE 35,1 SEMANAS. RPM DESDE HOY A LAS 05:00H SIN SIGNOS DE INFECCION CON
INICIODE TRABAJO DE PARTO
POBRE CONTROL PRENATAL
APENDICECTOMIA EL 04/10/2017
TIENE INDICACION DE FINALIZACION DEL EMBARAZO POR RPM EN EMBARAZO MAYOR A 34 SEMANAS
ADECUADA RELACION FETOPELVICA
BISHOP DESFAVORABLE
PLAN Y MANEJO
TRASLADO A SALA DE OBSERVACION
NADA VIA ORAL
AMPICILINA 1 GR IV CADA 6 HORAS PPS NEGATIVA
LEV SSN 0,9% 500 CC IV CADA 6 HORAS
SS MONITORIA FETAL, HEMOGRAMA, UROANALISIS + GOSC, VIH, VDRL
SEGUN RESULTADO DE MONITORIA INICIAR INDUCCION
CONTROL CLINICO DEL TRABAJO DE PARTO
VIGILAR ACTIVIDAD UTERINA Y PERDIDAS VAGINALES
VIGILAR FCF
BARANDAS EN ALTO, PREVENCION DE CAIDAS
CSV E IC
Evolucion realizada por: DIEGO FELIPE CASTRO JORDAN-Fecha: 31/10/17 11:58:28
DIAGNOSTICO O429 RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS SIN OTRA ESPECIFICAC Tipo PRINCIPAL
RECOMENDACIONES
OTRAS
TRASLADO A SALA DE OBSERVACION
NADA VIA ORAL
AMPICILINA 1 GR IV CADA 6 HORAS PPS NEGATIVA
LEV SSN 0,9% 500 CC IV CADA 6 HORAS
SS MONITORIA FETAL, HEMOGRAMA, UROANALISIS + GOSC, VIH, VDRL
SEGUN RESULTADO DE MONITORIA INICIAR INDUCCION
CONTROL CLINICO DEL TRABAJO DE PARTO
VIGILAR ACTIVIDAD UTERINA Y PERDIDAS VAGINALES
VIGILAR FCF
BARANDAS EN ALTO, PREVENCION DE CAIDAS
CSV E IC
ORDENES DE PROCEDIMIENTOS NO QX
Cantidad Descripcin
1 CATETERISMO O CANALIZACION DE VENA
1 MONITORIA FETAL ANTEPARTO TARIFA POR SESION

817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 53 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

FORMULA MEDICA
4,00 1,00 BOLSA CLORURO DE SODIO SOLUCION INYECTABLE 0.9 INTRAVENOSO 6 Horas NUEVO
4,00 1,00 AMPOLLAS AMPICILINA POLVO PARA RECONS A SOL INY 1 GINTRAVENOSO 6 Horas NUEVO
PPS NEGATIVA
Cantidad Descripcin
1 COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA Realizado
GOSC
FECHA Y HORA DE APLICACION:31/10/2017 19:51:00REALIZADO POR : ALBA ROCIO MEDINA MARTINEZ
1 TREPONEMA PALLIDUM ANTICUERPOS IG G SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO-PRUEBA RAPIDA Realizado
1 VIH 1 Y 2 ANTICUERPOS & * Realizado
1 UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA Realizado
DIEGO FELIPE CASTRO JORDAN

Reg. 191247/08
GINECOLOGIA

817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 54 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

NOTAS ENFERMERIA
PCIENTE VALORADA POR EL GINECOLOGO DE TURNO CATRO DX MEDIO PRIMIGESTANTE CON EMARAZO DE ALTO RIESGO DE 35,1 SEMANAS. RPM
DESDE HOY A LAS 05:00H SIN SIGNOS DE INFECCION CON INICIODE TRABAJO DE PARTO Y ORENA TRASLADO A OBSERVACION , INCIAR LEV
DE MTO SSN Y AMPICILINA CON HORARIO, SE SOLICITA VIALON 18+ ADAPTADOR + MACROGOTERO 2 + ESTENCION R 33 + LLAVE DE 3 +
JERINGA DE 1 CC PARA PPS, + SSN DE 100CC + JERINGA D 10 CC PARA MTO, SE TOMAN MUESTRAS DE SANGRE CH,VIH,VDRL SE TOMAN
SE ROTULAN Y SE ENVIAN PENDIENTE RESULTADO SE LE EXPLICA TECNICA ASEPTICA PARA RECOGER MUESTRA DE ORINA PENDIENTE QUE
LO RCOJA, PENDIENTE TNS, Y TRASLADO A OBSERVACION SEGUN TNS, DEFINIR INDUCCION , SE LE EXPLICA CONDUCTA A LA PACIENTE
LA CUAL REFIERE ENETENDER, SE PESA 52 Y SE TALLA 1.42, SE ENTREGA TARJETA EDUCATIVA SOBRE CUIDADOS MADRE-HIJOS, CUIDAMOS
TU CIRUGIA, CUIDAMOS TU PIEL, ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO DE MANERA SEGURA , PREVENCION DE CAIDAS, INDENTIFICACION DE
PACIENTE, CUIDADOS CON ACCESO VENOSO, HIGIENE ORAL, SE DEJA REGISTRO EN MEDIO FISICO DE ENTREGA DE INFORMACION

Reg. 1059910084

NOTAS ENFERMERIA
SE TRASLADA PACIENTE AL SERVICIO DE OBSERVACION G/O CONCIENTE ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS DX MEDICO A/P: G1P0.
EMBARAZO DE 31 SEMANAS. APP. CERVICOMETRIA NORMAL CON BAJO RIESGO DE PARTO PRETERMINO, EN EL MMENTO UN NACCESO VENOSOS
PASANDO LEV DE MTO SSN PERMEABLE, PACIENTE QUE REFIERE MOVIMINETOS FETAES PRESENTES, LEVE DOLOR SALIDA DE LIQUIDO POR
VAGINA FCF DE 26 LPM, ESTABLE TRANQUILA , PENDIENTE TOMA DE PDO Y DE TNS, Y CONTINUAR VGILANCIA OBSTETRICA Y SEGUN TNS
DEFINIR CONDUCTA SE LE INFORMA ALA JEFE DE TURNO PARA SEPARAR CUPO EN NEONATAOS, LLEVA MANILLA DEIDENTIFICACION STICKER
AZUL
ETREGO 2 SSN DE 500 + 2 SSN DE 100 + 2 AMPICILINAS + 2 JERINGAS DE 10 CC PAA TRAMIENTO MEDICO ORDENADO

Reg. 1059910084

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Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

NOTAS ENFERMERIA
SE REVISA HISTORIA CLINICA.
Nota realizada por: CRISTINA MUNOZ ARCOS Fecha: 31/10/17 12:53:30
CRISTINA MUNOZ ARCOS

Reg. 27149619
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
INGRESA PACIENTE A SALA DE PBSERVACION GINECOLOGIA, POR SUS PROPIOS MEDIOS EN COMPAIA DE AUX DE ENFERMERIA, CONCIENTE
ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS TIEMPO LUGAR Y PERSONA, OXIGENO MEDIO AMBIENTE SIN PRESENTAR DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON
UN DX MEDICO DE: G1P0 EMBARAZO DE 35.1 SEMANAS + RPMO 05+00 DEL DIA DE HOY 31/10/17 + TRABAJO DE PARTO , CON ACCESO
VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PASANDA LEV DE MANTENIMIENTO, PERMEABLE SIN SIGNO DE FLEBITIS, PACIENTE TRANQUILA
ESTABLE HASTA EL MOMENTO, REFIERE SENTIR MOVIMIENTOS FETALES , SE AUSCULTA FCF 138 LPM, NO DOLOR , NO PERDIDAS VAGINAL
EVIDENTE, NO SANGRADO, NO REFIERE SENTIR PREMONITORIOS, NI TINITUS, NI FOSFENOS, AL TACTO VAGINAL CON DILATACION 1 CM
BORRAMIENTO 60% ESTACION - 2 MEMBRANAS ROTAS , PORTA MANILLA DE IDENTIFICACION COMPLETA MAS ESTIKER AZUL POR RIESGO ALTO
DE CAIDAS, SE BRINDA PROTOCLO DE BIENVENIDA LA SERVICIO SE EXPLICA DEBERES Y DERECHOS DE PACIENTE, CUIDADOS DE ACCESO
VENOSO Y PREVENCION DE CAIDAS, CONTINUA EN VIGILANCIA CLINICA, PENDIENTE NUEVA CONDUCTA QUEDA EN CAMA BRANDAS EN ALTO Y
EN CONFORD

Reg. 1907691-1012

EVOLUCION MEDICO
16 AOS, G1, 35.1 SEMANAS, RPM 5 AM.
FCF 150

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Fecha: 01/11/17
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G.etareo: 5

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PLAN CONDUCCION CON GOTEO DE OXITOCINA.
SS PBF Y ECO OBST.

ORDENES DE IMAGENES DIAGNOSTICAS
Cantidad Descripcin
1 ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA TRANSABDOMINAL Realizado
SEMANAS DE GESTACIN POR ECO: 35 SEMANAS 1 DIA
HALLAZGOS
TERO:
GENITALES EXTERNOS: MASCULINOS
PLACENTA CON IMPLANTACIN A NIVEL ANTERIOR GRADO III DE MADURACIN.

EVALUACIN CUALITATIVA: CANTIDAD: VOLUMEN DISMINUIDO
EVALUACIN CUANTITATIVA: INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO: ILA: 5,84 cm. TECNICA LAGO MAYOR: 1,85 cm.
CRECIMIENTO FETAL:
SE REALIZ EVALUACIN DE BIOMETRA BSICA: MEDIDAS CEFLICAS, ABDOMEN Y HUESOS TUBULARES LARGOS (FEMUR
Y HUMERO). SE ANEXA REPORTE *

2230 GRAMOS. + - 15% PERCENTIL DE CRECIMIENTO: 12,8 (Hadlock)
ANATOMA FETAL:
NO EVIDENCIA DE ALTERACIONES ESTRUCTURALES MAYORES, EVALUACIN LIMITADA POR EDAD GESTACIONAL (EG) Y
TIPO DE ECOGRAFA SOLICITADA.

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Fecha: 01/11/17
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G.etareo: 5

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PERFIL BIOFSICO FETAL DE Manning:
VARIABLE BIOFSICA EVALUADA

NORMAL (= 2)
ANORMAL (= 0)
PUNTAJE
TONO FETAL:
AL MENOS UN EPISODIO DE ACTIVIDAD EN LAS EXTREMIDADES, TRONCO EXTENSIN DE LAS MANOS CON POSTERIOR
FLEXIN.
2
MOVIMIENTOS GRUESOS:
AL MENOS 3 MOVIMIENTOS DISCRETOS DEL CUERPO/EXTREMIDADES.
2
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS:
AL MENOS UN EPISODIO DE 30 SEGUNDOS DE DURACIN MNIMO.
2
LIQUIDO AMNIOTICO:
DIMETRO DE BOLSILLO MAYOR > A 2 CM.
0
OPININ:
VENTANA ECOGRAFICA LIMITADA POR EDAD GESTACIONAL (EG) AVANZADA

PESO FETAL ESTIMADO EN PERCENTIL 12,8 PARA LA EG
LIQUIDO AMNIOTICO EN LIMITE INFERIOR DE NORMALIDAD
PERFIL BIOFSICO : 6/8

NOTA:

AL MEDICO TRATANTE.
** SI BIEN ESTE INFORME CORRESPONDE A UNA ECOGRAFA REALIZADA CON UN EQUIPO DE ALTA RESOLUCIN
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Fecha: 01/11/17
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G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

SECTORIAL, NO SE PUEDEN DESCARTAR COMPLETAMENTE EN SU TOTALIDAD ANOMALAS MALFORMACIONES
ESTRUCTURALES Y/O DEFECTOS CROMOSMICOS, YA QUE LA PRECISIN DE LA TCNICA DEPENDE DE LA EDAD
GESTACIONAL (MAS CONFIABLE ENTRE LAS 20 24 SEMANAS), EL TIPO DE ANOMALA (ALGUNAS TIENEN POCA, NULA
TARDA EXPRESIVIDAD ECOGRFICA), LA POSICIN FETAL, LAS CONDICIONES MATERNAS (HABITO CORPORAL:
OBESIDAD, CIRUGAS PREVIAS, OLIGOAMNIOS, ETC) QUE PUEDEN DIFICULTAR LA EXPLORACIN.
**** EL PERFIL BIOFSICO ES UN MTODO PARA LA EVALUACIN DE LA SALUD FETAL BASADO EN LA OBSERVACIN DE
VARIABLES BIOFISICAS CRNICAS Y AGUDAS QUE REFLEJAN LA INTEGRIDAD DEL SNC Y LOS MECANISMOS DE CONTROL
REFLEJO QUE SE PUEDEN MODIFICAR EN RESPUESTA A LA HIPOXEMIA, LA PRECISIN DEL PERFIL BIOFSICO EN LA
PREDICCIN DE UN RESULTADO PERINATAL ANORMAL CORRESPONDE A: SENS.: 66,6%; ESPEC.: 99,3%; VPP: 16,8%;
VPN: 99.9%, PERO ESTOS VALORES PUEDEN MODIFICARSE DEACUERDO A: EDAD GESTACIONAL Y MADUREZ FETAL, RITMO
CIRCADIANO DEL FETO (SUENO FETAL), PROGRESO DE LA ENFERMEDAD PRIMARIA (PREECLAMPSIA, RCIU, DIABETES,
POSMADUREZ, ETC), Y/ TRATAMIENTO DE PATOLOGA CONCURRENTE, VELOCIDAD/DURACIN/INTENSIDAD DE LA
HIPOXEMIA, FRECUENCIA DE REPETICION DEL INSULTO HIPOXEMICO, ETC.
1 ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA CON PERFIL BIOFISICO Realizado

SEMANAS DE GESTACIN POR ECO: 35 SEMANAS 1 DIA
HALLAZGOS
TERO:
GENITALES EXTERNOS: MASCULINOS
PLACENTA CON IMPLANTACIN A NIVEL ANTERIOR GRADO III DE MADURACIN.

EVALUACIN CUALITATIVA: CANTIDAD: VOLUMEN DISMINUIDO
EVALUACIN CUANTITATIVA: INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO: ILA: 5,84 cm. TECNICA LAGO MAYOR: 1,85 cm.
CRECIMIENTO FETAL:
SE REALIZ EVALUACIN DE BIOMETRA BSICA: MEDIDAS CEFLICAS, ABDOMEN Y HUESOS TUBULARES LARGOS (FEMUR
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G.etareo: 5

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Y HUMERO). SE ANEXA REPORTE *

2230 GRAMOS. + - 15% PERCENTIL DE CRECIMIENTO: 12,8 (Hadlock)
ANATOMA FETAL:
NO EVIDENCIA DE ALTERACIONES ESTRUCTURALES MAYORES, EVALUACIN LIMITADA POR EDAD GESTACIONAL (EG) Y
TIPO DE ECOGRAFA SOLICITADA.
PERFIL BIOFSICO FETAL DE Manning:
VARIABLE BIOFSICA EVALUADA

NORMAL (= 2)
ANORMAL (= 0)
PUNTAJE
TONO FETAL:
AL MENOS UN EPISODIO DE ACTIVIDAD EN LAS EXTREMIDADES, TRONCO EXTENSIN DE LAS MANOS CON POSTERIOR
FLEXIN.
2
MOVIMIENTOS GRUESOS:
AL MENOS 3 MOVIMIENTOS DISCRETOS DEL CUERPO/EXTREMIDADES.
2
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS:
AL MENOS UN EPISODIO DE 30 SEGUNDOS DE DURACIN MNIMO.
2
LIQUIDO AMNIOTICO:
DIMETRO DE BOLSILLO MAYOR > A 2 CM.
0
OPININ:
VENTANA ECOGRAFICA LIMITADA POR EDAD GESTACIONAL (EG) AVANZADA

PESO FETAL ESTIMADO EN PERCENTIL 12,8 PARA LA EG
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Fecha: 01/11/17
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G.etareo: 5

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LIQUIDO AMNIOTICO EN LIMITE INFERIOR DE NORMALIDAD
PERFIL BIOFSICO : 6/8

NOTA:

AL MEDICO TRATANTE.
** SI BIEN ESTE INFORME CORRESPONDE A UNA ECOGRAFA REALIZADA CON UN EQUIPO DE ALTA RESOLUCIN
SECTORIAL, NO SE PUEDEN DESCARTAR COMPLETAMENTE EN SU TOTALIDAD ANOMALAS MALFORMACIONES
ESTRUCTURALES Y/O DEFECTOS CROMOSMICOS, YA QUE LA PRECISIN DE LA TCNICA DEPENDE DE LA EDAD
GESTACIONAL (MAS CONFIABLE ENTRE LAS 20 24 SEMANAS), EL TIPO DE ANOMALA (ALGUNAS TIENEN POCA, NULA
TARDA EXPRESIVIDAD ECOGRFICA), LA POSICIN FETAL, LAS CONDICIONES MATERNAS (HABITO CORPORAL:
OBESIDAD, CIRUGAS PREVIAS, OLIGOAMNIOS, ETC) QUE PUEDEN DIFICULTAR LA EXPLORACIN.
**** EL PERFIL BIOFSICO ES UN MTODO PARA LA EVALUACIN DE LA SALUD FETAL BASADO EN LA OBSERVACIN DE
VARIABLES BIOFISICAS CRNICAS Y AGUDAS QUE REFLEJAN LA INTEGRIDAD DEL SNC Y LOS MECANISMOS DE CONTROL
REFLEJO QUE SE PUEDEN MODIFICAR EN RESPUESTA A LA HIPOXEMIA, LA PRECISIN DEL PERFIL BIOFSICO EN LA
PREDICCIN DE UN RESULTADO PERINATAL ANORMAL CORRESPONDE A: SENS.: 66,6%; ESPEC.: 99,3%; VPP: 16,8%;
VPN: 99.9%, PERO ESTOS VALORES PUEDEN MODIFICARSE DEACUERDO A: EDAD GESTACIONAL Y MADUREZ FETAL, RITMO
CIRCADIANO DEL FETO (SUENO FETAL), PROGRESO DE LA ENFERMEDAD PRIMARIA (PREECLAMPSIA, RCIU, DIABETES,
POSMADUREZ, ETC), Y/ TRATAMIENTO DE PATOLOGA CONCURRENTE, VELOCIDAD/DURACIN/INTENSIDAD DE LA
HIPOXEMIA, FRECUENCIA DE REPETICION DEL INSULTO HIPOXEMICO, ETC.
JAIME PAZ MERA

Reg. 975-93

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Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221


NOTAS ENFERMERIA
se ausculta fcf cada media hora y se registra en fisico

Reg. 1907691-1012

EVOLUCION MEDICO
VIH Y PRUEBA TREPONEMICA NO REACTIVOS.
HEMOGRAMA: LEU: 15930 NEU: 11760 HB: 13.3 PLAQ: 320000
PENDIENTE UROANALISIS Y GRAM

PLAN: CONTINUAR VIGILANCIA
JAIME PAZ MERA

Reg. 975-93

NOTAS ENFERMERIA
PACIENTE QUE CONTINUA EN TOMA DE ECO CON PERFIL

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Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221


Reg. 1907691-1012

EVOLUCION MEDICO
ECO OBSTETRICA: EMBARAZO DE 35.1 SEMANAS, PFE: 2230 GR, ILA 5.84 CM, PBF: 6/8 SIN CALIFICACION EN LIQUIDO AMNIOTICO.
PACIENTE CON EMBARAZO PRETERMINO, RPM, APENAS CON UN CENTIMETRO DE DILATACION, LEJOS DEL PARTO, RIESGO DE PERDIDA DE
BIENESTAR FETAL Y DE MORBIMORTALIDAD PERINATAL.
PLAN CESAREA. SE EXPLICA A LA PACIENTE Y A LA FAMILIAR ENTIENDEN Y ACEPTAN.

FORMULA MEDICA
2,00 2,00 AMPOLLAS CEFAZOLINA POLVO PARA RECONSTITUIR X 1 G 1INTRAVENOSO Dosis Unica NUEVO
PPS NEGATVIA.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
Cantidad Descripcin
1 OPERACION CESAREA SEGMENTARIA O CORPORAL PAQUETE Realizado
Ciruga Realizada
FECHA Y HORA DE APLICACION:31/10/2017 20:19:47 REALIZADO POR: JUAN CARLOS VANEGAS LOPEZ
CONCLUSIONES
Ciruga Realizada
JAIME PAZ MERA

Reg. 975-93

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Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221


FORMULA MEDICA
2,00 2,00 AMPOLLAS OXITOCINA 10 UI/ 1 ML/ INY 10 UI INTRAVENOSO Dosis Unica NUEVO
20 UI EV
INGRID JOHANA MUOZ PARRA

Reg. 3205-14
ANESTESIOLOGIA
NOTAS ENFERMERIA
19:10 INGRESA PACIENTE A ADMISION DE CIRUGIA EN SILLA DE RUEDAS, CONCIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, VERBALIZA SUS
NOMBRES Y APELLIDOS.
SE REALIZA PRESENTACION PERSONAL Y PROTOCOLO DE BIENVENIDA, CON MANILLA DE IDENTIFICACION CON STICKERS DE RIESGO DE
CAIDAS
PARA SER INTERVENIDA DE CESAREA PACIENTE IDENTIFICA Y VERBALIZA EL AREA OPERATORIA, CON AYUNO DE 6 HORAS, NO
REFIERE ALERGIAS.
CONSENTIMIENTOS DE CIRUGIA FIRMADO
CONSENTIMIENTOS DE ANESTESIA PENDIENTE FIRMAR
PACIENTE REFIERE NO TOMAR MEDICAMENTOS.
GRUPO SANGUINEO: B NEGATIVO
CON ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON VIALON 18 PERMEABLE PASANDO SOLUCION SALINA NORMAL .
INGRESA CON ACOMPAANTE: DANYELI BURBANO
NO PROTESIS DENTAL ., TIENE ENTIBIOTICO POR HORARIO AMPICILINA 1 GR DE LAS 18, SE TOMA FCF:143
SE TRASLADA A QUIROFANO EN CAMILLA
OBSERVACIONES: Se le informa que tiene riesgo de cadas por: la anestesia, el uso de polainas, piso mojado; en caso de
poder acompaar al paciente debe permanecer con el, mantener la barandas de las camillas arriba.
SE BRINDA INFORMACION A FAMILIAR Y PACIENTE DE TIEMPO APROXIMADO DE ESTANCIA EN EL SERVICIO, SE ACLARAN DUDAS DURANTE EL
PROCESO DE ADMISION, SE INDICA LUGAR EN DONDE SE BRINDA INFORMACION DESPUES DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO.RVACIONES: Se
le informa que tiene riesgo de cadas por: la anestesia, el uso de polainas, piso mojado; en caso de poder acompaar al
paciente debe permanecer con el, mantener la barandas de las camillas arriba

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Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

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Nota realizada por: ANGELA ROCIO NAVIA SAMBONI Fecha: 31/10/17 19:11:04
ANGELA ROCIO NAVIA SAMBONI

Reg. 1902008

NOTAS ENFERMERIA
SE REALIZA TRASLADO DE PACIENTE A SERVICIO DE CIRUGIA , EN SILLA DE RUEDAS EN COMPAIA DE AUX ASISTENCIAL Y FAMILIAR,
CONCIENTE ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS TIEMPO LUGAR Y PERSONA, OXIGENO MEDIO AMBIENTE SIN PRESENTAR DIFICULTAD
RESPIRATORIA, CON UN DX MEDICO DE: G1P0 EMBARAZO DE 35.1 SEMANAS + RPMO 05+00 DEL DIA DE HOY 31/10/17 + TRABAJO DE PARTO
, CON ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PASANDA LEV DE MANTENIMIENTO, PERMEABLE SIN SIGNO DE FLEBITIS,
PACIENTE TRANQUILA ESTABLE HASTA EL MOMENTO, REFIERE SENTIR MOVIMIENTOS FETALES , SE AUSCULTA FCF 143 LPM, NO DOLOR , NO
PERDIDAS VAGINAL EVIDENTE, NO SANGRADO, NO REFIERE SENTIR PREMONITORIOS, NI TINITUS, NI FOSFENOS, AL TACTO VAGINAL CON
DILATACION 1 CM BORRAMIENTO 60% ESTACION - 2 MEMBRANAS ROTAS , PORTA MANILLA DE IDENTIFICACION COMPLETA MAS ESTIKER
AZUL POR RIESGO ALTO DE CAIDAS,

Reg. 1907691-1012

NOTAS ENFERMERIA
TIENE RESERVA CUPO EN LA UCI NEONATAL.
Nota realizada por: JOSE SEBASTIAN DAZA IMBACHI Fecha: 31/10/17 19:22:11

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Pag: 65 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

JOSE SEBASTIAN DAZA IMBACHI

Reg. 1059355402

EVOLUCION MEDICO
INGRESA A QUIROFANO - PROGRAMDA PARA CESAREA DE URGENCIAS- REFIERE APENDICECTOMIA 2 OCT DEL PRESENTE AO- YA CUENTEA CON
ANTIBIOTICOTERAPIA INSTAURADA- FCF 145- TRASLADO A QUIROFANO CORRESPONDIENTE- CUIDADO ANTICADIDAS SEGUN PROTOCOLO- SE
EXPLICA RIESGOS Y BENEFICIOS A ACOMPAANTE Y PACIENTE QUEINES ENTIENDEN Y ACEPTAN PROCEDIMIENTO .
Evolucion realizada por: FREDY ALEXANDER CHIQUIZA MONTOYA-Fecha: 31/10/17 19:25:52
FREDY ALEXANDER CHIQUIZA MONTOYA

Reg. 1085292932
MEDICINA GENERAL
NOTAS ENFERMERIA
19+30 INGRESA PACIENTE ASA UNO A SALA DE CIRUGIA 3 EN CAMILLA DE TRANSPORTE DESPIERTA, ORIENTADO EN TPL,
LIQUIDOS ENDOVENOSOS PASANDO GOTEO DE SOLUCION SALINA NORMAL , ( ANTIBIOTICO YA ADMINISTRADO )
PARA CIRUGIA DE URGENCIAS DE CESAREA, CON EL EQUIPO DE LA SALA, HISTORIA CLINICA Y
LA PACIENTE SE REALIZA LISTA DE CHEQUEO, LA PACIENTE CONFIRMA CONOCIMIENTO DE LA
CIRUGIA, REFIERE AYUNO, NO ALERGIAS, NO PATOLOGIAS, PIEL INTEGRA Y TIBIA, NO
ALERGIAS.
19+40 ES COMPLETAMENTE MONITORIZADA POR LA DRA INGRID QUIEN PREVIA ASEPSIA CON
SOLUCIONES DE CLORHESIDINA Y ALCOHOLM APLICA ANESTESIA RAQUIDEA CON SPINOCAN 27,
BUPVACAINA PESADA Y FENTANYL, SIN NINGUNA COMPLICACION.
SE REALIZA ASEPSIA DE SOLUCIONES DE YODO EN ZONA VAGINAL Y SE PASA SONDA FOLEY 14 Y

SE DEJA A DRENAJE DE CISTOFLO. ELIMINA AMARILLO CLARO. POR EL DR. CHIQUISA

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Pag: 66 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

SE REALIZA ASEPSIA DE ZONA DE CIRUGIA: ABDOMEN CON SOLUCIONEWS DE CLORHESIDINA CON ESSTRICTA
TECNICA ASEPTICA. `POR EL DR. CHIQUISA
19+50 EL DR. DE LA VEGA INICIA PROCEDIMIENTO: CESAREA JUNTO AL DR. CHIQUISA MEDICO AYUDANTE, INSTRUMENTA LILIANA
CASTILLO CON
35 PINZAS, 15 COMPRESAS,4 AGUJAS, 2 BISTURY.
19+58 NACE FRUTO DE LA CONCEPCION DE SEXO MASCULINO EL CUAL ES ATENDICO POR EL PEDIATRA EL DR. DULCEY
EL CUAL RECIBE, ESTIMULA Y VALORA EN GENERAL,LIGA CORDON, APLICA KONAKION IM,
GENTAMICINA OFTALMICA EN CADA OJO Y ALCOHOL UMBILICAL. SE LE COLOCA MARQUILLA EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHA
PESO 2090 GM
TALLA 45 CM
PC: 33 CM
PT: 29 CM
APGAR. 9/10/10
ABDOMI: 28 CM
SE TOMA TSH Y HEMOCLASIFICACION Y SE ENTREGA AL JEFE EN RECUPERACION.
A LA MADRE SE LE CONECTA GOTEO DE 5 UNIDADES DE OXITOCINAD/100CC DE SOLUCION SALINA NORMAL Y

POSTERIORMENTE 15 UNIDADES D/500CC DE SOLUCION SALINA NORMAL , DE MANTENIMIENTO.
EL DR. DULCEY DECIDE ENVIAR A NEONATOS POR PREMATURO Y MAS DE 12 HORAS DE RPM
LA DRA INGRID APLICA :
DEXAMETASONA 8MG D/10CC DE SLOCUION SALINA NORMAL ENDOVENOSO LENTO

DICLOFENAC 75MGD/100CC DE SOLUCION SALINA NORMAL ENDOVENOSO EN GOTEO
DIPIRONA 2,5MG D/100CC DE SOLUCION SALINA NORMAL ENDOVENOSO LENTO
TRAMAL 50MGD/100CC DE SLUCIONSALINA NORMAL ENDOVEOSO LENTO.
SIN NINGUNA COMPLICACION Y CON TODOS LOS CONTEOS COMPLETOS TERMINA ACTO DE CIRUGIA,
20+30 SE TRASLADA A RECUPERACION BAJO EFECTOS DE ANESTESIA RAQUIDEA, LIQUIDOS ENDOVENOSOS
PASANDO GOTEO DE OXITOCINA 15 UNIDADES D/500CC DE SOLUCION SALINA NORMAL ,
SOLUCIONSALINA NORMAL, UTERO CONTRAIDO, HERIDA QUIRURUGICA CUBIERTA CON MICROPORE,
SONDA FOLEY A DRENAJE LIBRE ELIMINANDO AMARILLO CLARO. SANGRADO VAGINAL EN NORMAL
CANTIDAD. RECIEN NACIDO EN NEONATOS CON
MARQUILLA EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO. PIEL INTEGRA. ENTREGO HISTORIA CLINICA
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Pag: 67 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

Nota realizada por: GENNY AMPARO BRAVO SANCHEZ Fecha: 31/10/17 19:37:22
GENNY AMPARO BRAVO SANCHEZ

Reg. 34554789

EVOLUCION MEDICO
SE RECIBE RN
MADRE DE 16 AOS
CESAREA POR RPMO, PREMATUREZ
ANESTESIA CONDUCTIVA
RPMO DE 19 HORAS DE EVOLUCION
LA CLARO, EUTERMICO, NO FETIDO
RN SEXO MASCULINO APGAR: 9-9 PESO: 2090 GR CAPURRO: 35 SEMANAS

PROFILAXIS COMPLETAS
NO RCP
EF: EN BUEN ESTADO TALLA: 45 CM

FC, 142 FR. 40 SATURACION DE OXIGENO PREDUCTAL A LOS 5 MINUTOS AL AIRE AMBIENTE: 94 %
CABEZA: PC: 33 CM, FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, NO MASAS, NO CAPUT SUSCEDANEUM

OJOS; NO EDEMAS
OIDOS: CAE PERMEABLE, NO MALFORMACIONES
NARIZ. NO ALETEO
ORF: PALADAR INTEGRO, MUCOSAS HUMEDAS
CUELLO: NO MASAS
CV: RUIDOS +, RITMICOS, NO SOPLOS, PUNTO DE MAXIMO IMPULSO EN 6 ESPACIO INTERCOSTAL IZQUIERDO CON LINEA AXILAR ANTERIOR,
PULSOS +, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS
PULMONAR: NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO TIRAJES, NO QUEJIDO, NO DISOCIACION TORACO-ABDOMINAL, MV PRESENTE
ACP, ESTERTORES DE DESPEGAMIENTO, NO SIBILANCIAS
ABDOMEN: NO DISTENSION, NO MASAS, NO MEGALIAS, PERISTALTISMO +
MUON UMBILICAL TRIVASCULAR
GU. NORMOCONFIGURADOS
EXTREMIDADES_ NO MALFORMACIONES
BARLOW NEGATIVO
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G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

SNC: ALERTA, TONO NORMAL, NO MOVIMIENTOS ANORMALES, NO FOCALIZACION. LLANTO FUERTE, MORO +, SUCCION ADECUADA, PRENSION
PALMAR Y PLANTAR +
PIEL: NO CIANOSIS, NO ICTERICIA
IDX: RN SANO PRE TERMINO

RIESGO DE SEPSIS POR RPMO
RIESGO METABOLICO
HIJO DE MADRE ADOLESCENTE
PLAN: REMISION A UNIDAD DE RECIEN NACIDOS
Evolucion realizada por: JUAN MANUEL DULCEY CEPEDA-Fecha: 31/10/17 20:08:25
Cantidad Descripcin
1 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES [TSH] NEONATAL Pendiente
1 HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO DIRECTA O GLOBULAR EN PLACA Realizado
JUAN MANUEL DULCEY CEPEDA

Reg. 52-453-95
PEDIATRIA

EVOLUCION MEDICO
SE REALIZO CESAREA SIN COMPLICACIONES. PLAN: HOSPITALIZAR. NADA POR VIA ORAL. LIQUIDOS IV PARA 6 HORAS. TRAMADOL: 50 MG
IV CADA 8 HORAS. DIPIRONA: 1 GM IV CADA 8 HORAS. VIGILAR TONO UTERINO Y SANGRADO VAGINAL. CSV IC.
Evolucion realizada por: JUAN CARLOS VANEGAS LOPEZ-Fecha: 31/10/17 20:14:32
RECOMENDACIONES
INDICACIONES ESPECIFICAS DE CUIDADO EN CASA
SE REALIZO CESAREA SIN COMPLICACIONES. PLAN: HOSPITALIZAR. NADA POR VIA ORAL. LIQUIDOS IV PARA 6 HORAS. TRAMADOL: 50 MG
IV CADA 8 HORAS. DIPIRONA: 1 GM IV CADA 8 HORAS + ampicilina: 1 GM IV CADA 6 HORAS. VIGILAR TONO UTERINO Y SANGRADO
VAGINAL. CSV IC..
FORMULA MEDICA
4,00 1,00 AMPOLLAS AMPICILINA POLVO PARA RECONS A SOL INY 1 GINTRAVENOSO 6 Horas CONTINUAR
PPS NEGATIVA

817003166 - 1 RHsClxFch
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Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

3,00 1,00 AMPOLLAS TRAMADOL CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLINTRAVENOSO 8 Horas NUEVO
3,00 1,00 AMPOLLAS DIPIRONA SOL INY 1 G/2 ML 1GR/2ML INTRAVENOSO 8 Horas NUEVO
JUAN CARLOS VANEGAS LOPEZ

Reg. 281-06

CIRUGIAS
CANT CDIGO DESCRIPCIN Grp QX
1 RA1602003 OPERACION CESAREA SEGMENTARIA O CORPORAL PAQUETE APQ
Mdico: JUAN CARLOS VANEGAS LO Especialidad: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Via: ABDOMINAL
DESCRIPCION CIRUGIA
Medico 00432 JUAN CARLOS VANEGAS LOPEZ Esp. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Diagnostico Preoperatorio: O410 OLIGOHIDRAMNIOS
Diagnostico Postoperatorio: O410 OLIGOHIDRAMNIOS
Tipo de Herida: LIMPIA Tipo de Anestesia: REGIONAL Tipo de Cirugia: URGENCIAS
Cantidad de Sangrado: 500 ml. Via: UNICA VIA
Realizacion Acto Quirurgico: 31/10/2017 Hora Inicio 19:50:00 Hora Final 20:15:00
Tiempo de Perfusin: 0 min. Tiempo de Clamp: 1 min.
Descripcion Quirurgica:
ASEPSIA Y ANTISEPSIA. INCISION PHANESTIEL. DISECCION POR PLANOS ANATOMICOS HASTA CAVIDAD ABDOMINAL.. DISECCION DE SEPTO
VESICO UTERINO Y DESCENSO VESICAL. HISTEROTOMIA SEGMENTARIA TRANSVERSA EN "U". AMNIOTOMIA. EXTRACCION DE FETO CEFALICO.
. LIGADURA DE CORDON UMBILICAL. EXTRACCION DE PLACENTA COMPLETA. LIMPIEZA DE CAVIDAD UTERINA. HISTERORRAFIA: SUTURA
CONTINUA CRUZADA CON CATGUT 1-0. LIMPIEZA DE GOTERAS PARIETOCOLICAS. VERIFICACION EXHAUSTIVA DE HEMOSTASIA. .
AFRONTAMIENTO DE MUSCULOS RECTOS DEL ABDOMEN: 1 PUNTOS SIMPLES CON CATGUT 1-0. CIERRE DE FASCIA: SUTURA CONTINUA SIMPLE
CON VYCRIL 2-0. CIERRE DE PIEL: SUTURA CONTINUA SIMPLE INTRA DERMICA CON PROLENE 2-0. PROCEDIMIENTO SIN
COMPLICACIONES.
Complicacion:

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Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

JUAN CARLOS VANEGAS LOPEZ

Reg. 281-06
OTROS PARTICIPANTES
CDIGO NOMBRE TIPO PARTICIPO?
00015 GENNY AMPARO BRAVO SANCHEZ CIRCULANTE S
00907 LILIANA EMILCE CASTILLO GOMEZ INSTRUMENTADOR S
01032 INGRID JOHANA MUOZ PARRA ANESTESIOLOGO S
01435 FREDY ALEXANDER CHIQUIZA MONTOYA AYUDANTE S

NOTAS ENFERMERIA
.
Nota realizada por: MICHAEL STEVEN GARCIA CLAROS Fecha: 31/10/17 20:32:57
MICHAEL STEVEN GARCIA CLAROS

Reg. 12307
NOTAS ENFERMERIA
20+30HORAS: INGRESA PACIENTE EN CAMILLA A RECUPERACION SALA DE CIRUGIA, DESPIERTA, ALERTA,
ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA.
SE REALIZA PROTOCOLO DE BIENVENIDA A LA UNIDAD DE RECUPERACION, SE PRESENTA PERSONAL
AUXILIAR , JEFE Y MEDICO.
POP DE: CESAREA. RECIEN NACIDO EN NEONATOS POR PREMATURES.
SE COLOCA MONITORIZACION NO INVASIVA.
OXIGENO AL MEDIO AMBIENTE SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA.
SE OBSERVA MAMAS SECRETANTES.
ACCESO VENOSO EN MSI PASANDO: SSN 500CC+15 UI OXITOCINA PARA 8 HORAS.
VENA PERMEABLE SIN SIGNOS DEFLEBITIS.

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Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

PORTA MANILLA DE IDENTIFICACION CON STIKERS: AZUL DE RIESGO ALTO DE CAIDAS.
HERIDA CON MICROPORE LIMPIA Y SECA. SE OBSERVA OTRO MICROPORE EN ABDOMEN.
SONDA VESICAL CONECTADO A CYSTOFLO SE OBSERVA ORINA NORMAL SIN EVIDENCIA DE SANGRADO.
SE OBSERVA BUENA INVOLUCION UTERINA, SE REALIZA NUEVAMENTE MASAJE ABDOMINAL. POCO
SANGRADO VAGINAL, PAAL DESECHEBLE LIMPIO Y SECO.
QUEDAN EN CAMILLA BARANDAS DE LA CAMA ELEVADAS, CONTINUA BAJO VIGILANCIA POR PARTE
DE ENFERMERIA. ESCALA DE ALDRETTE 8/10. PENDIENTE HOSPITALIZAR.
Nota realizada por: HUBER AUGUSTO QUINTERO MEDINA Fecha: 31/10/17 20:33:56
HUBER AUGUSTO QUINTERO MEDINA

Reg. 1904940

EVOLUCION MEDICO
POP DE CESAERA ( VER NOTA QUIRURGICA ) PROCEDIMIETNO BAJO ANESTESIA RAQUIDEA PACIENTE ESTABLE CLINICAMENTE SIN
DIFICULTAD RESPIRATORIA ADEUCADA MODULACION DE DOLRO HERIDA QUIRURGICA LIMPIA SIN SANGRADO ACTIVO -SUTURADA CON PROLENE
INTRADERMICA CUBIERTA CON MICROPORE ESTERIL - RECIEN NACIDO A UNIDAD ED NEONATOS POR RIESGO DE SEPSIS- PACIENTE NICOLL
IRA A HOSPITALIZACION MATERNO INFANTIL CUANDO HAYA DISPONIBILIDAD DE CAMA .
Evolucion realizada por: FREDY ALEXANDER CHIQUIZA MONTOYA-Fecha: 31/10/17 20:37:36
FREDY ALEXANDER CHIQUIZA MONTOYA

Reg. 1085292932
MEDICINA GENERAL

FORMULA MEDICA
1,00 1,00 AMPOLLAS VITAMINA K (FITOMENADIONA) IM - IV S/ INYEC. 2 INTRAMUSCULAR Dosis Unica NUEVO
1 ampim

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Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

INGRID JOHANA MUOZ PARRA

Reg. 3205-14
ANESTESIOLOGIA
NOTAS ENFERMERIA
HORA 20+30 RECIBO PACIENTE A SALA DE RECUPERACION DE CIRUGIA POSTOPERATORIO DE CESAREA, EN CAMILLA, FRENADA
DESPIERTA, ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA,BAJO ANESTESIA RAQUIDIA RESPIRACION AMBIENTAL NORMAL, PIEL INTEGRA Y
TIBIA, IDENTIFICACION VERBAL Y MANILLA CORRECTA CON STIKER DE RIESGO DE CAIDAS EN MANO DERECHA, VENA CANALIZADA EN
PLIEGUE MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, VIALON SIN SIGNOS DE INFECCION PERMEABLE PASANDO LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO SSN 0.9%
+ OXITOCINA 150UNIDADES EVLD/ 500 CC SSN 0.9%, ,HERIDA QUIRURGICA SIN EVIDENCIA DE SANGRADO CUBIERTA CON MICROPORE,
BUENA INVOLUCION UTERINA, SONDA VESICAL CONECTADA A CISTOFLO DRENANDO ORINA COLOR AMARILLO CLARO, PACIENTE REFIERE
SENTIRSE BIEN, DOLOR MODERADO, RECIEN NACIDO EN NEONATOS , SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES RESPECTO A POSOPERATORIO,
SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA, ORDENES MEDICAS, IMPORTANCIA DE LACTANCIA MATERNA, CONTINUA BAJO OBSERVACION. SE DA
INFORMACION AL FAMILIAR RESPECTO A ESTADO DEL PACIENTE Y ORDENES MEDICAS, REFIERE ENTENDER.
Nota realizada por: LUZ MILA ALVEAR ADRADA Fecha: 31/10/17 21:23:42
LUZ MILA ALVEAR ADRADA

Reg. 25281838

NOTAS ENFERMERIA
PACIENTE , TRANQUILA , ORINTADA , EN TIEMPO LUGAR PERSONA , CONTINUA EN CAMILLA CON TRATAMIENTO ORDENADO, SE ASISTE ASU
NESECIDADES, TOLERA VIA ORAL, PASA ASTA EL MOMENTO SIN COMPLICACIONES DE REPORTE , CONTINUA BAJO OBCERVACION MEDICA ,
PENDIENTE HOSPITALIZAR

817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 73 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221


Reg. 25281838

EVOLUCION MEDICO
POSTOPERATORIO DE CESAREA ( VER NOTA OPERATORIA ) , SIN DOLOR NI SANGRADO, EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE.
SIGNOS VITALES T 37 FR 16 FC 72 TA 118/78. MUCOSAS HUMEDAS Y ROSADAS. ESCLERAS ANICTERICAS. CUELLO MOVIL, NO
ADENOMEGALIAS. CORAZON RITMICO Y SIN SOPLOS. TORAX NORMOEXPANSIVO. PULMONES LIMPIOS BIEN VENTILADOS. ABDOMEN
PERISTALTISMO AUSCULTABLE, BLANDO DEPRECIBLE NO DOLOROSO EN AREA QUIRURGICA,NO DISTENDIDO, NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL, HERIDA LIMPIA NO SECRESIONES, UTERO BIEN CONTRAIDO A NIVEL INFRAUMBILICAL. DIURESIS CLARA POR SONDA VESICAL.
EXTREMIDADES NO EDEMAS. LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS. SISTEMA NERVIOSO ALERTA, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, NO DEFICIT
MOTOR NI SENSITIVO. PACIENTE EN EL MOMENTO AUN SIN PROBAR VIA ORAL, SE ORDENA INICIARLA CON LIQUIDOS CLAROS, SE
CONTINUARA CON MANEJO MEDICO ESTABLECIDO. RECIEN ANCIDO EN UNIDAD DE NEONATOLOGIA.
Evolucion realizada por: CESAR AUGUSTO CHAVARRIA VALBUENA-Fecha: 01/11/17 02:38:13
FORMULA MEDICA
3,00 50,00 MILIGRAMOS RANITIDINA (CLORHIDRATO) SOLUCION INYECTA INTRAVENOSO 8 Horas NUEVO
4,00 80,00 CENTIMETRO CUB CLORURO DE SODIO SOLUCION INYECTABLE 0.9 INTRAVENOSO 1 Hora MODIFICADO
4,00 1,00 GRAMOS AMPICILINA POLVO PARA RECONS A SOL INY 1 GINTRAVENOSO 6 Horas MODIFICADO
PPS NEGATIVA
3,00 50,00 MILIGRAMOS TRAMADOL CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLINTRAVENOSO 8 Horas MODIFICADO
DILUDO EN 100 CC SSN 0.9
3,00 1,00 GRAMOS DIPIRONA SOL INY 1 G/2 ML 1GR/2ML INTRAVENOSO 8 Horas MODIFICADO
CESAR AUGUSTO CHAVARRIA VALBUENA

Reg. 19-09373
MEDICINA GENERAL

817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 74 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

NOTAS ENFERMERIA
ORA 0+6+30ENTREGO PACIENTE A SALA DE RECUPERACION DE CIRUGIA POSTOPERATORIO DE CESAREA, EN CAMILLA, FRENADA DESPIERTA,
ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, RESPIRACION AMBIENTAL NORMAL, PIEL INTEGRA Y TIBIA, IDENTIFICACION VERBAL Y
MANILLA CORRECTA CON STIKER DE RIESGO DE CAIDAS EN MANO DERECHA, VENA CANALIZADA EN PLIEGUE MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO,
VIALON SIN SIGNOS DE INFECCION PERMEABLE PASANDO LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO SSN 0.9% ,HERIDA QUIRURGICA SIN EVIDENCIA DE
SANGRADO CUBIERTA CON MICROPORE, BUENA INVOLUCION UTERINA, SE RETIRA SONDA VESICAL POR ORDE MEDICA , PACIENTE REFIERE
SENTIRSE BIEN, DOLOR MODERADO, RECIEN NACIDO JUNTO EN NEONATOS , SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES RESPECTO A
POSOPERATORIO, SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA, ORDENES MEDICAS, IMPORTANCIA DE LACTANCIA MATERNA, CONTINUA BAJO
OBSERVACION. SE DA INFORMACION AL FAMILIAR RESPECTO A ESTADO DEL PACIENTE Y ORDENES MEDICAS, REFIERE ENTENDER.
SE SUMISNTRA AMPICILINA 1MG EV DLUIDA EN 100CCSSN

EL SISTEMA NODEJA REGISTRAR

Reg. 25281838
NOTAS ENFERMERIA
07:00 RECIBO PACIENTE MENOR DE EDAD EN SALA DE RECUPERACION EN CAMILLA, BARANDAS ELEVADAS,FRENADA,
POSQUIRURGICA DE CESAREA
CONCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA,
CON ACCESO VENOSO EN MSI, PASANDO SOLUCION SALINA 0.9%, 500CC DE MANTENIMIENTO,
HERIDA QUIRURGICA CUBIERTA CON MICROPORE LIMPIA Y SECA SIN EVIDENCIA DE SANGRADO
ACTIVO, NI HEMATOMA, SANGRADO VAGINAL ESCASO, BUENA INVOLUCION UTERINA,
PIEL INTEGRA, CON MANILLA DE IDENTIFICACION CON STIKER AZUL DE CAIDAS, EN
CONDICIONES ESTABLES, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
RECIEN NACIDO EN NEONATOS
PENIDENTE VALORAION POR ESPECIALIDAD PARA DEFINIR EGRESO
Nota realizada por: ANGELA ROCIO NAVIA SAMBONI Fecha: 01/11/17 07:03:52
817003166 - 1 RHsClxFch
Pag: 75 de 75
Fecha: 01/11/17
*1002860711
G.etareo: 5

Telfono: 3148360221

ANGELA ROCIO NAVIA SAMBONI

Reg. 1902008
NOTAS ENFERMERIA
07+40 PACIENTE TOLERA DIETA LIQUIDA SIN COMPLIACION, POR ORDEN MEDICA SE TRANSALDA HA RECUPERACION 2 EN CAMILLA CON
BARANDAS ELEVADAS, PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, TIENE VENA PERMEABLE, CON MANILLA DE
IDENTIFICACION, CON HERIDA QUIRURGICA CUBIERTA CON MICROPORE LIMPIO Y SECO SIN SIN SANGRADO, NO HEMATOMA CON BUENA
INVOLUCION UTERINA, CON SANGRADO ESCASO EN PAAL , PACIENTE POST QCO DE CESAREA , CON TEST DE ALDRETTE 10/10, SE
OBSERVA PIEL INTEGRA SIN LASCERACIONES, RESTO DE PIEL INTEGRA SIN LASCERACIONES, RECIEN NACIDO SE ENCUENTRA EN NEONATOS
POR PREMATURO Y POR MAS DE 12 HRS DE RUPTURA DE MEMBRANAS, EL DR PEREZ GINECOLOGO DE TURNO VALORA PACIENTE Y ORDENA DAR
DE ALTA, QUEDA JUNTO CON LA AUX DE ENFERMERIA GLORIA PIEDRAHITA PENDIENTE ELIMINAR Y DAR DE ALTA
Nota realizada por: RAQUEL ELENA PACHECO AVIRAMA Fecha: 01/11/17 07:58:20
RAQUEL ELENA PACHECO AVIRAMA

Reg. 25285879

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CLINICA LA ESTANCIA S.

HISTORIA CLINICA No. TI 1002860711 -- NICOLL STEFANY MOSQUERA BURBANO

Responsable: FERMINA RUIZ Telfono: Parentesco: Padre o Madre

FOLIO 1 FECHA 08/02/2017 11:18:33 TIPO DE ATENCION TRIAGE

NIEGA ANTECEDENTES PATOLGICOS.

DIANA MARCELA PINO TERAN

SEDE DE ATENCIN: 001 CLINICA LA ESTANCIA Edad : 16 AOS

FOLIO 2 FECHA 20/09/2017 09:07:14 TIPO DE ATENCION URGENCIAS

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 34552539 JANETH HURTADO

HISTORIA CLINICA No. TI 1002860711 -- NICOLL STEFANY MOSQUERA BURBANO

Responsable: FERMINA RUIZ Telfono: Parentesco: Padre o Madre

ANT PERSONALES: NIEGA

PAOLA YASMIN URBANO ORDOEZ

SEDE DE ATENCIN: 001 CLINICA LA ESTANCIA Edad : 16 AOS

FOLIO 3 FECHA 20/09/2017 10:40:02 TIPO DE ATENCION URGENCIAS

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 34552539 JANETH HURTADO

HISTORIA CLINICA No. TI 1002860711 -- NICOLL STEFANY MOSQUERA BURBANO

Responsable: FERMINA RUIZ Telfono: Parentesco: Padre o Madre

MEDICIN Y CUANTIFICACIN DE LQUIDO AMNITICO:

PESO FETAL ESTIMADO:

HISTORIA CLINICA No. TI 1002860711 -- NICOLL STEFANY MOSQUERA BURBANO

Responsable: FERMINA RUIZ Telfono: Parentesco: Padre o Madre

EMBARAZO DE 29 SEMANAS 2 DIAS POR ULTRASONIDO

DR. JAVIER ANDRS CASTRO Z.

HISTORIA CLINICA No. TI 1002860711 -- NICOLL STEFANY MOSQUERA BURBANO

Responsable: FERMINA RUIZ Telfono: Parentesco: Padre o Madre

FECHA Y HORA DE APLICACION:20/09/2017 12:39:00REALIZADO POR : MARIA DEL PILAR PABON

FECHA Y HORA DE APLICACION:20/09/2017 12:39:00 REALIZADO POR: BETTY OCAMPO ZULETA

1 TREPONEMA PALLIDUM ANTICUERPOS IG G SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO-PRUEBA RAPIDA Realizado

FECHA Y HORA DE APLICACION:20/09/2017 13:51:00REALIZADO POR : CAROLINA VILLARREAL

1 VIH 1 Y 2 ANTICUERPOS & * Realizado

FECHA Y HORA DE APLICACION:20/09/2017 13:51:00REALIZADO POR : CAROLINA VILLARREAL

1 HEPATITIS B ANTIGENO DE SUPERFICIE [AG HBS] & * PRUEBA RAPIDA Realizado

FECHA Y HORA DE APLICACION:20/09/2017 13:51:00REALIZADO POR : CAROLINA VILLARREAL

1 HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO DIRECTA O GLOBULAR EN PLACA Realizado

FECHA Y HORA DE APLICACION:20/09/2017 14:04:00REALIZADO POR : MARIA DEL PILAR PABON

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 34552539 JANETH HURTADO

HISTORIA CLINICA No. TI 1002860711 -- NICOLL STEFANY MOSQUERA BURBANO

Responsable: FERMINA RUIZ Telfono: Parentesco: Padre o Madre

SANDRA PATRICIA ARBELAEZ MELLIZO

INTERCONSULTA POR: PSICOLOGIA Fecha de Orden: 20/09/2017

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 34552539 JANETH HURTADO

HISTORIA CLINICA No. TI 1002860711 -- NICOLL STEFANY MOSQUERA BURBANO

Responsable: FERMINA RUIZ Telfono: Parentesco: Padre o Madre

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 34552539 JANETH HURTADO

HISTORIA CLINICA No. TI 1002860711 -- NICOLL STEFANY MOSQUERA BURBANO

Responsable: FERMINA RUIZ Telfono: Parentesco: Padre o Madre

CLAUDIA XIMENA KREUTES CALVACHE

GEOVANNI ALEXANDER MERA IJAJI

SEDE DE ATENCIN: 001 CLINICA LA ESTANCIA Edad : 16 AOS

FOLIO 4 FECHA 20/09/2017 11:03:41 TIPO DE ATENCION URGENCIAS

ELSA JOHANA OBANDO JOJOA

SEDE DE ATENCIN: 001 CLINICA LA ESTANCIA Edad : 16 AOS

FOLIO 5 FECHA 20/09/2017 11:33:50 TIPO DE ATENCION URGENCIAS

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 34552539 JANETH HURTADO

HISTORIA CLINICA No. TI 1002860711 -- NICOLL STEFANY MOSQUERA BURBANO

Responsable: FERMINA RUIZ Telfono: Parentesco: Padre o Madre

JINETH LILIANA URBANO CALVACHE

SEDE DE ATENCIN: 001 CLINICA LA ESTANCIA Edad : 16 AOS

FOLIO 7 FECHA 20/09/2017 12:48:18 TIPO DE ATENCION URGENCIAS

ELSA JOHANA OBANDO JOJOA

SEDE DE ATENCIN: 001 CLINICA LA ESTANCIA Edad : 16 AOS

FOLIO 8 FECHA 20/09/2017 13:13:42 TIPO DE ATENCION URGENCIAS

SOFIA JANETH RUIZ RESTREPO

7J.0 HOSVITAL Usuario: 34552539 JANETH HURTADO

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