Recomendaciones para El Diagnóstico, Tratamiento y Prevención en NAC en Adultos

Infectio.
2013;17(Supl 1): 1-38
Volumen 17, Suplemento 1 - Recomendaciones para el diagnstico, tratamiento y prevencin de
Infectio
la neumona adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes, Marzo de 2013
Asociacin Colombiana de Infectologa Patrones radiolgicos y tomogrficos de neumona. Agradecimientos a Felipe Aluja y Juan Guillermo Trujillo.
Departamento de Imgenes Diagnsticas. Clnica Universitaria Colombia. Organizacin Sanitas Internacional.
www.elsevier.es/infectio ISSN: 0123-9392
GUA DE PRCTICA CLNICA
Recomendaciones para el diagnstico, tratamiento y prevencin

de la neumona adquirida en la comunidad en adultos
inmunocompetentes
Recommendations for diagnosis, treatment and prevention of
community-acquired pneumonia in immunocompetent adults
Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax (ACNCT)
Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo (AMCI)
Asociacin Colombiana de Medicina Interna (ACMI)
Asociacin Colombiana de Infectologa (ACIN)
Alcance del documento de consenso presentar las Recomendaciones para el diagnstico,

tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la
Recomendaciones para el diagnstico, tratamiento y preven- comunidad en adultos inmunocompetentes. Este el fruto
cin de la neumona adquirida en la comunidad en adultos de un trabajo en conjunto durante tres aos, en los cua-
les profesionales de las 4 asociaciones contribuyeron en
el desarrollo de este documento que actualiza la versin
Poblacin objeto previa de la gua del 2003. En este documento, no solo
se tuvo en cuenta la mejor evidencia disponible publicada
Adultos inmunocompetentes de 18 aos o ms, con sospe- mediante la evaluacin de guas existentes y bsquedas
cha de neumona adquirida en la comunidad. primarias, sino que tambin se incluy informacin valiosa
publicada localmente, especialmente datos epidemiol-
Dirigida a gicos relacionados con etiologa y resistencia bacteriana,
entre otros.
Especialistas en medicina interna, meumologa, infectologa, Aunque la elaboracin de esta gua supuso un gran
cuidado crtico, mdicos generales, estudiantes en formacin esfuerzo, el impacto de la misma no ser significativo si no
de pregrado y posgrado, entidades prestadoras de servicio de se socializa y se implementa de una manera efectiva. Por
salud, universidades con programas de formacin en reas esta razn, invitamos a cada uno de los lectores a contri-
de la salud y a los entes territoriales y direcciones de salud buir a su implementacin y seguimiento, ya que sin lugar a
nacionales, regionales y locales. dudas estas son las etapas ms importantes del desarrollo
de una gua. De esta manera se puede lograr el objetivo
Introduccin primordial de una gua de prctica clnica: mejorar la
atencin de los pacientes y en particular la de aquellos
En nombre de las Asociaciones Colombianas de Neumologa pacientes con sospecha de neumona adquirida en la comu-
y Ciruga del Trax, de Medicina Crtica y Cuidado Inten- nidad, una de las causas ms frecuentes de morbilidad y
sivo, de Medicina Interna y de Infectologa, es un placer mortalidad en nuestro pas.
Autor para correspondencia

Correo electrnico: frmontufar@yahoo.com; frmontufar@gmail.com
En el anexo 1 se indican los componentes del Comit Nacional Conjunto, 11 de marzo de 2013.
0123-9392/$ - see front matter 2012 ACIN. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
Descargado para jean cardenas quintero (jean-cardenas@juanncorpas.edu.co) en ClinicalKey Spain Guest Users de ClinicalKey.es por Elsevier en diciembre 08, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2 Comit Nacional Conjunto
Presentacin La decisin del sitio de tratamiento permite a la vez

optimizar las condiciones de manejo y reducir la carga
La neumona adquirida en la comunidad es una de las infec- econmica derivada del tratamiento hospitalario1,25.
ciones ms frecuentes en el mbito mundial, su incidencia La atencin de la neumona adquirida en la comunidad
es variable y est relacionada con la edad, presencia de se ha convertido en algunas instituciones y pases en un
enfermedades concomitantes y algunos factores de riesgo indicador de la calidad de atencin, diagnstico y operati-
especficos como tabaquismo y abuso de alcohol. La inci- vidad de los sistemas de salud.
dencia es mayor en menores de 5 aos, mayores de 65 aos En nuestro pas, la Asociacin Colombiana de Neumo-
y en personas con enfermedades concomitantes como enfer- loga y Ciruga de Trax en conjunto con la Asociacin
medad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), insuficiencia Colombiana de Infectologa y la Asociacin Colombiana de
cardaca, insuficiencia renal crnica, diabetes mellitus, Medicina Interna emitieron la gua conjunta en 20035, y en
enfermedades hepticas y enfermedades neurolgicas1-9. la presente gua se suma a este esfuerzo conjunto la Aso-
Se han reportado tasas de incidencia entre 1,0 por ciacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Inten-
1.000 y 11 por 1.000 habitantes. La neumona adquirida en sivo, para emitir las recomendaciones para el diagnstico,
la comunidad representa del 5 a 12% de las infecciones del tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la
tracto respiratorio inferior y entre el 20 y 42% de los casos comunidad en adultos, basadas en los mejores niveles de
requieren atencin hospitalaria; de estos, entre el 10 y el evidencia de la informacin nacional e internacional de
30% ingresan a la unidad de cuidados intensivos (UCI). La relevancia disponible hasta la fecha.
neumona adquirida en la comunidad se asocia con altas Para su elaboracin, el comit desarroll la siguiente
tasas de morbilidad y mortalidad2-9. metodologa en los ltimos 3 aos:
Los avances en los mtodos diagnsticos para la deteccin
de agentes patgenos respiratorios han permitido entender Convocatoria a las asociaciones o sociedades cientficas
mejor el perfil epidemiolgico de la neumona adquirida en nacionales que tienen bajo su responsabilidad el manejo
la comunidad, sin embargo, Streptococcus pneumoniae (S. de la neumona adquirida en la comunidad, a saber: la
pneumoniae) sigue siendo el patgeno predominante. En un Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax,
alto porcentaje de pacientes (40 a 60%) no es posible docu- la Asociacin Colombiana de Infectologa, la Asociacin
mentar la etiologa, y el tratamiento que se ha de seguir es Colombiana de Medicina Interna y la Asociacin Colom-
emprico. De aqu deriva la importancia del aporte epide- biana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo.
miolgico de los trabajos realizados en cada pas o regin y Bsqueda sistemtica de la bibliografa posterior a la
del enfoque diagnstico y teraputico adecuado y racional, publicacin de la gua conjunta de 2003.
acorde con nuestra situacin epidemiolgica2,5,6,10-20. Seleccin de los artculos disponibles con la mejor infor-
El manejo de la neumona adquirida en la comunidad sigue macin.
siendo un tema de controversia mundial, razn por la cual se Bsqueda de bibliografa nacional, incluyendo trabajos,
ha promovido la elaboracin de guas y recomendaciones resmenes y presentaciones realizadas en congresos nacio-
de las diferentes asociaciones cientficas como la American nales, que nos permita acercarnos a la realizad epidemio-
Thoracic Society (ATS)4, la Sociedad Espaola de Neumo- lgica de nuestro pas.
loga y Ciruga del Trax6, la Infectious Diseases Society of En el tratamiento de la neumona adquirida en la comuni-
America (IDSA)3,21, la British Thoracic Society2,9, la Canadian dad, dada la importancia de este tpico, se estableci una
Infectious Disease Society y la Canadian Thoracic Society8 y formulacin de las estrategias de tratamiento de ella con un
la Asociacin Latinoamericana del Trax22, entre otras. Estas proceso de adaptacin de las guas de prctica clnica26. Como
guas se actualizan de manera peridica con el fin de incor- preguntas que se deban adaptar se seleccionaron nicamente
porar nueva informacin de relevancia en el manejo. las opciones teraputicas recomendadas por las guas de prc-
En los ltimos aos, ha sido de gran importancia la estra- tica clnica en el mbito nacional o internacional, la duracin
tificacin del riesgo en la neumona adquirida en la comu- del tratamiento antimicrobiano y la posibilidad de hacer cam-
nidad y la emergencia de resistencia a los antibiticos. Por bios a medicamentos para administracin oral.
tal razn, se han desarrollado escalas o ndices de gravedad Se realiz una bsqueda sistemtica utilizando las pala-
para la clasificacin clnica de la neumona adquirida en la bras guidelines y pneumonia con el fin de identificar
comunidad y se han implementado programas de uso de las guas de prctica clnica de neumona adquirida en la
antibiticos y de control de infecciones que nos permiten comunidad realizadas en diferentes pases. Adems, se hizo
optimizar la aproximacin diagnstica y teraputica. una bsqueda sistemtica en PubMed utilizando la siguiente
En la estratificacin del riesgo de la neumona adqui- estrategia: ((residence characteristics[MeSH Terms] OR
rida en la comunidad, el ndice de gravedad de la neu- (residence[All Fields] AND characteristics[All Fields]) OR
mona (PSI, en ingls Pneumonia Severity Index) o ndice residence characteristics[All Fields] OR community[All
de Fine18 y la escala CURB-652,9 han sido suficientemente Fields]) AND acquired[All Fields] AND (pneumonia[MeSH
estudiados y validados en diferentes pases. Adems, en Terms] OR pneumonia[All Fields])) AND (randomized con-
esta estratificacin del riesgo se debe tener en cuenta la trolled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract]
presencia de enfermedades concomitantes, de factores de AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract])).
riesgo especficos para algunos grmenes y el juicio clnico Las bsquedas se hicieron teniendo como fecha lmite el
del mdico, con el fin de definir si el tratamiento de la 31 de enero de 2013. Para las guas de prctica clnica se
neumona adquirida en la comunidad se hace de forma incluyeron todas las guas identificadas publicadas a partir
ambulatoria u hospitalaria y si se requiere o no su hospita- del ao 2000, mientras que para los estudios clnicos se
lizacin en las unidades de terapia intensiva11,23,24. incluyeron las publicaciones de los ltimos 5 aos. Las guas
Diagnstico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en adultos inmunocompetentes 3
Tabla 1. Niveles de evidencia
Niveles de evidencia Fuerza de las recomendaciones
Nivel I Evidencia de, al menos, un estudio adecuadamente Grado A Buena evidencia para reportar
controlado y de asignacin aleatoria una recomendacin de uso
Nivel II Evidencia de, al menos, un estudio adecuadamente Grado B Moderada evidencia para reportar
controlado sin asignacin aleatoria; estudios de una recomendacin de uso
cohorte y caso control preferiblemente de ms de
un centro en diferentes momentos o resultados
dramticos de experimentos no controlados
Nivel III Evidencia de opiniones de autoridades respetables, Grado C Pobre evidencia para reportar
basadas en experiencia clnica, estudios descriptivos una recomendacin
o reportes de comits de expertos
de prctica clnica fueron evaluadas siguiendo la metodo- el intersticio alveolar y puede generar infiltrado celular
loga AGREE27 por 2 participantes del consenso. Se selec- inflamatorio y exudacin en el espacio alveolar (conso-
cionaron aquellas con mayor puntaje y se presentaron las lidacin del espacio areo), cuya expresin final es la
opciones teraputicas a los panelistas, los cuales votaron alteracin del intercambio gaseoso, la liberacin de cito-
por las diferentes opciones presentadas con una escala ordi- cinas y mediadores inflamatorios, que se traducen en un
nal de 1 a 928. De acuerdo con esta escala, los valores de 1 complejo de sntomas y signos de compromiso del tracto
a 3 implican desacuerdo con la recomendacin; los valores respiratorio inferior, respuesta inflamatoria sistmica
de 4 a 6 no implican estar de acuerdo ni en desacuerdo (y y evidencia de dicho compromiso en la radiografa del
se entiende como alternativa de tratamiento), y los valores trax2-9,21-23,29,30.
7 a 9 implican estar de acuerdo con la recomendacin. Para que se pueda catalogar como neumona adquirida
Elaboracin de un documento base por parte del coordina- en la comunidad, debe ocurrir en pacientes que no se
dor del comit de la neumona adquirida en la comunidad de encuentren hospitalizados o en aquellos hospitalizados en
la Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga del Trax. quienes los sntomas y signos ocurren en las primeras 48 h
Envo del documento base a los diferentes expertos para de su ingreso2-9,21-23,29.
que sobre el mismo se consignaran las observaciones, En esta definicin se excluye la neumona que se
recomendaciones y ajustes pertinentes. presenta en personas residentes en hogares de cuidado
Cada seccin de la gua fue asignada a expertos de las aso- crnico o en hogares geritricos, o en quienes estn
ciaciones cientficas, buscando siempre que en cada seccin en tratamiento ambulatorio en contacto frecuente con
quedasen incluidos representantes de cada una de ellas. instituciones prestadoras de salud, condicin que se
Una vez recibidas las recomendaciones de cada experto ha denominado neumona asociada a la atencin en
y de las asociaciones o sociedades cientficas participan- salud4,6,8,9,21,22.
tes, el coordinador junto con los miembros del comit
de la neumona adquirida en la comunidad integr dichos 1.2. Epidemiologa
ajustes al documento base. En los estudios adelantados en Europa y Norteamrica se
Una vez el documento estuvo listo, se reenvi para dis- ha podido establecer que la incidencia de la neumona
cusin final y proceder con la redaccin y correccin de adquirida en la comunidad est entre 1 y 11 por 1.000
estilo por personal calificado. habitantes por ao, es decir, cerca de 4 millones de casos
Con las recomendaciones y correcciones del personal nuevos al ao2,4,9,21,31-33. De estos pacientes con diagns-
calificado de redaccin y correccin de estilo se procedi tico de neumona adquirida en la comunidad, entre el 20 y
a la edicin y presentacin del consenso. el 42% requiere hospitalizacin, y de los pacientes hospi-
Los niveles de evidencia y grados de recomendaciones talizados, aproximadamente, entre el 10 y el 30% requiere
emitidos en la gua estn basados en el Canadian Task manejo en la UCI y corresponden al grupo denominado
Force y que se relacionan a continuacin en la tabla 1. neumona grave2-4,6,8,9,21,22.
En el mundo, la neumona adquirida en la comunidad es
la sexta causa de mortalidad general y la primera causa de
Seccin 1 mortalidad por enfermedades infecciosas. La mortalidad
atribuible a la neumona adquirida en la comunidad es del
Definicin y epidemiologa 1 al 5% para los pacientes con tratamiento ambulatorio, de
5,7 a 25% para quienes requieren tratamiento hospitalario
1.1. Definicin y asciende hasta el 50% para los pacientes que requieren
La neumona es el proceso inflamatorio del tejido paren- UCI. El costo de atencin hospitalaria es cerca de 20 veces
quimatoso pulmonar desencadenado por diversas especies mayor que el tratamiento ambulatorio y est directamente
de bacterias, virus, hongos o parsitos. Se ve afectada relacionado con la estancia hospitalaria y la morbilidad
la porcin distal del tracto respiratorio, bronquiolos y asociada; se ha podido cuantificar este costo en cerca de
alvolos; la reaccin inflamatoria puede afectar tambin 9 mil millones de dlares al ao1,4,6,8,9,21,22,25,34-36.
En Colombia, la neumona adquirida en la comunidad es la agentes patgenos pueden entonces diseminarse por va
sexta causa de muerte y la primera por infeccin. Es respon- hematgena o transportarse por los vasos linfticos a los
sable del 4% de los egresos hospitalarios y de ms de 70.000 ganglios linfticos regionales y el conducto torcico y alcan-
egresos anuales en todos los grupos de edad. La tasa de mor- zar la va hematgena. Los macrfagos alveolares elaboran
talidad por la neumona adquirida en la comunidad es de 13 y presentan los antgenos microbianos a los linfocitos y tam-
por 100.000 habitantes en la poblacin general5,7,33. bin secretan citocinas, como el factor de necrosis tumoral
En nuestro pas existen varios estudios sobre la neumo- (TNF, en ingls tumor necrosis factor) y la interleucina 1
na adquirida en la comunidad12-15,17,19,37-40 que se han (IL-1) entre otros, que regulan el proceso inmunitario en los
centrado en describir el comportamiento clnico, el diag- linfocitos T y B. Las citocinas facilitan que se presente una
nstico etiolgico y la observancia de las guas de manejo, respuesta inflamatoria, activan los macrfagos alveolares
siendo la mayora de ellos series descriptivas. En los estu- y reclutan fagocitos y clulas mononucleares adicionales y
dios realizados en Antioquia y en Bogot12-15,37,38, se eva- otros factores inmunitarios del plasma. El exudado infla-
lu, entre los mtodos diagnsticos, el comportamiento matorio es el responsable de muchos de los signos locales
del antgeno urinario en el diagnstico de la neumona como la produccin de esputo o la consolidacin pulmonar
adquirida en la comunidad y, a diferencia de otros, los y la liberacin de citocinas y mediadores inflamatorios de
estudios previos realizados en Colombia, sobre el diagns- las manifestaciones sistmicas de la neumona, tales como
tico etiolgico de la neumona adquirida en la comunidad fiebre, escalofros, mialgias y malestar general.
se determin la utilidad de los mtodos tradicionales, La expresin de este fenmeno inflamatorio y la bs-
las pruebas serolgicas y la deteccin de antgenos para queda incesante por establecer con certeza la presencia
microorganismos diferentes de las bacterias usuales. de la infeccin bacteriana, que nos permita garantizar
En los estudios realizados en nuestro pas, la mortali- un tratamiento antimicrobiano oportuno, ha impulsado la
dad general por neumona adquirida en la comunidad es investigacin en bsqueda de marcadores bioqumicos que
de 9,5% en los pacientes que requieren hospitalizacin; nos sustenten en el contexto clnico la decisin de iniciar o
sin embargo, cuando se analiza la mortalidad en algunos retirar el tratamiento antimicrobiano con base en los crite-
grupos especiales, esta cifra es variable: por neumococo, rios de la neumona adquirida en la comunidad, los factores
3%13,37; por grmenes atpicos, 11,5%41; en mayores de 65 de riesgo y la presencia de enfermedades concomitantes.
aos, 19%15, y neumona grave, 33%37. Entre estos marcadores se distinguen 3: la procalcitonina,
En Colombia, la carencia de un sistema de vigilancia y la protena C reactiva y el receptor de activacin soluble
de registro nacional no permite establecer la verdadera expresado en las clulas mieloides (sTREM, en ingls Solu-
realidad de este problema, por lo cual se hace necesario bleTriggering Receptor Expressed on Myeloid Cells)42.
implementarlos y poder retroalimentar posteriormente El proceso neumnico afecta, principalmente, los alvo-
nuestras decisiones. los, pero tambin puede existir compromiso del intersticio, y
las manifestaciones usuales en la radiografa del trax son la
presencia de infiltrados de ocupacin alveolar, las consolida-
Seccin 2 ciones segmentarias o lobares y los infiltrados intersticiales.
No es infrecuente que ocurra necrosis del parnquima
Fisiopatologa, etiologa, factores de riesgo pulmonar cuando las enzimas lticas secretadas por los
y resistencia microbiana patgenos o por las clulas inflamatorias ocasionan des-
truccin del parnquima pulmonar, generando, entonces,
2.1. Fisiopatologa lo que se ha denominado neumona necrosante. Este tipo
El sistema respiratorio de defensa, en sus componentes de neumona tiene presentaciones caractersticas tanto en
anatmico, mecnico e inmunolgico, es muy efectivo, la radiografa como en la tomografa del trax, como son
logrando mantener estril el tracto respiratorio inferior. la presencia de numerosas cavidades pequeas con un di-
Cuando un agente infeccioso llega all, ya sea por inhala- metro < 2 cm en uno o ms segmentos o lbulos pulmona-
cin de aerosoles portadores de microbios o por aspiracin res, llamadas neumatoceles, o la presencia de una o ms
de secreciones del tracto respiratorio superior o, menos cavidades con un dimetro > 2 cm, usualmente con nivel
comnmente, por va sangunea, generalmente es elimi- hidroareo, llamadas abscesos pulmonares.
nado por estos mecanismos. La neumona adquirida en la El proceso inflamatorio en el parnquima pulmonar
comunidad se presenta cuando el sistema de defensa es puede afectar el espacio pleural por contigidad y manifes-
sobrepasado por una combinacin de factores tales como tarse clnicamente por dolor de caractersticas pleurticas.
un inculo bacteriano muy grande o muy virulento o una El compromiso pleural se manifiesta por ocupacin del
deficiencia de los mecanismos de defensa. espacio pleural por lquido o detritos (agua, leucocitos,
Las partculas infecciosas que superan las defensas de clulas, protenas, grmenes), debido al incremento de la
las vas respiratorias y se depositan sobre la superficie permeabilidad capilar o al incremento de la formacin de
alveolar son eliminadas por las clulas de la fagocitosis y lquido pleural que excede su absorcin. La presencia de
por factores humorales. Los principales fagocitos de la va lquido en el espacio pleural (derrame pleural) se presenta
respiratoria inferior son los macrfagos alveolares. Algunos cuando la formacin de lquido pleural excede su absorcin,
microorganismos fagocitados son destruidos por los sistemas denotando un proceso inflamatorio activo en las superficies
dependientes de oxgeno de los fagocitos, las enzimas liso- pleurales. Cualquier derrame pleural, asociado con neumo-
smicas y las protenas catinicas. Otros microorganismos na bacteriana, se denomina derrame paraneumnico y la
consiguen eludir los mecanismos microbicidas y persisten presencia de pus en la cavidad pleural o derrame paraneu-
en el sitio de la lesin o en el interior del macrfago. Los mnico con presencia de grmenes en la tincin de Gram o
Tabla 2. Etiologa de la neumona adquirida en la comunidad en Colombia
Chaparro Robledo Vlez Caballero Giraldo Montfar Montfar

Agente etiolgico et al. et al. et al. et al. et al. et al. NAC et al. NAC
severa en mayores
de 65
% % % % % % %
Streptococcus pneumoniae 49 36 27,6 16 18 23,4 12,5

Staphylococcus aureus 9 2 2,6 2,17 11 6,4 2,1
Streptococcus haemolyticus 7 6,7 2,1
Staphylococcus spp. coagulasa negativos 2,2 1,45 2,13 4,2
Haemophilus influenzae 6 10 2,2 1,45 9,6 2,13 4,2
Enterobacteriacea 3,5 3,5 2,9 14,9 6,2
Otros bacilos Gramnegativos
(Pseudomonas aeruginosa, 1 4,26 4,2
Acinetobacter baumanii)
Moraxella catarrhalis 0,3
Mycoplasma pneumoniae 22 13,8 8,56 12,5
Legionella pneumophila 1,9 2,9 2,13 2,1
Coxiella burnetii 5,8 2,13 4,2
Chlamydophila pneumoniae 1,3 8,7 2,13 4,2
Virus influenza A y B 10 2,17 10,6 16,7
Adenovirus 7,1 8,51 10,4
Virus sincitial respiratorio 4,2 0,72 8,51 6,2
Virus parainfluenza 1, 2 y 3 1,9 0,72 2,13 2,1
Mycobacterium tuberculosis 2,9 0,72
Histoplasma capsulatum 0,3
Etiologa desconocida 16 31,5 34 55,8 34 48,5 33,3
Etiologa mixta 22,8 8,7 19,7 20,8
Total de pacientes 99 76 311 138 66 48
NAC: neumona adquirida en la comunidad.

Chaparro et al. Rev Colomb Neumol. 1989;1:19-24. Referencia40.
Robledo et al. Rev Colomb Neumol. 2003;15:7-14. Referencia39.
Vlez et al. Infectio. 2006;10:2:103. Referencia12; Rev Colomb Neumol. 2007;19:154. Referencia41.
Giraldo et al. Rev Colomb Neumol. 1993;5:171. Referencia14.
Caballero et al.Revista Mdica Sanitas. 2010;13:8-15. Referencia38.
Montfar et al. Infectio. 2006;10:113. Montfar FE et al. Infectio. 2006;10;2:103. Referencias 15,48.
cultivo positivo en el lquido pleural hacen que el derrame En los estudios realizados con las mejores condiciones
pleural tome el nombre de empiema, conllevando la conno- de recoleccin y utilizacin de pruebas diagnsticas,
tacin clnica de drenaje del espacio pleural43. solamente se ha logrado identificar el germen causal
de la neumona adquirida en la comunidad en el 40 a
2.2. Etiologa 60% de los casos. En muchos de estos trabajos se des-
Cuando existe etiologa definida en la neumona adquirida en criben infecciones mixtas por grmenes usuales, virus
la comunidad, el microorganismo ms frecuentemente ais- y grmenes atpicos, lo cual tiene grandes implicacio-
lado es S. pneumoniae (20 a 60%), seguido por Haemophilus nes en el tratamiento. Cabe resaltar, adems, que la
influenzae (H. influenzae) (3 a 10%), Staphylococcus aureus mayora de los trabajos adelantados para determinar
(S. aureus), bacilos entricos Gramnegativos, Mycoplasma la etiologa de la neumona adquirida en la comunidad
pneumoniae (M. pneumoniae), Clamydophila pneumoniae se llevan a cabo en poblacin que requiere tratamiento
(C. pneumoniae), Legionella pneumophila (L. pneumophila) hospitalario12,14,15,19,29,38-40,44-46.
y virus respiratorios. Su prevalencia es variable en las dife- Esta situacin se refleja tambin en los trabajos reali-
rentes series, variacin que depende de los mtodos diag- zados en Colombia (tabla 3); en el estudio de la neumona
nsticos utilizados y de otros factores como las condiciones adquirida en la comunidad hecho en el Valle de Aburr por
de salud o las enfermedades concomitantes del paciente, el Vlez et al.12,41, se estableci el diagnstico etiolgico en
uso previo de antimicrobianos y las condiciones climticas y 66%, pero en la prctica clnica usual este porcentaje es
sociodemogrficas12-15,19,29,37-40,44-46 (tablas 2 y 3). an menor.
Cabe resaltar que el comportamiento de la neumo-

Tabla 3. Etiologa de la neumona adquirida en la comunidad
na adquirida en la comunidad en nuestro pas tiene un
en Latinoamrica
comportamiento similar al de Latinoamrica, como lo
Agente etiolgico Luna et al. Daz et al. demuestran los artculos publicados por Luna et al.46, en
la poblacin argentina y por Daz et al.49, en la poblacin
% % chilena, en las cuales S. pneumoniae sigue siendo el prin-
Streptococcus pneumoniae 19,4 44 cipal agente etiolgico y donde tambin se document una
alta incidencia de grmenes atpicos y virus respiratorios
Staphylococcus aureus 3,3 1
como causa de neumona (tabla 3). Una diferencia entre
Streptococcus viridans 1,1
los estudios realizados por estos 2 autores y nuestros estu-
Enterococcus faecalis 1
dios es la alta frecuencia de H. influenzae y Moraxella
Staphylococcus epidermidis 2,8 catarrhalis como agentes etiolgicos, situacin que no se
Haemophilus influenzae 9,4 5 ha documentado en nuestros trabajos. En estos 2 estudios
Klebsiella pneumoniae 2,2 1 latinoamericanos, adems, la etiologa mixta fue inferior a
Pseudomonas aeruginosa 4,4 la de nuestra poblacin y la falta de documentacin etio-
Moraxella catarrhalis 2,8 1 lgica fue mucho mayor y oscilaba entre el 48 y el 56%.
Mycoplasma pneumoniae 10,6 3
Legionella pneumophila 2,2 3 2.3. Factores o condiciones que incrementan el riesgo
Coxiella burnetii 0,6 de infeccin con patgenos especficos
Chlamydophila pneumoniae 6,6 3 Existen ciertas condiciones clnicas, ocupacionales, enfer-
Virus influenza A y B 5 8 medades concomitantes o factores sociodemogrficos que
Adenovirus 5 2 generan un comportamiento epidemiolgico diferente y
que en los pacientes con neumona adquirida en la comu-
Virus sincitial respiratorio
nidad, se consideran marcadores y nos permiten inferir
Virus parainfluenza 1, 2 y 3 13
la etiologa y definir la terapia emprica (tablas 4 y 5).
Mycobacterium tuberculosis 3,8
Todas estas condiciones denominadas factores de riesgo o
Histoplasma capsulatum enfermedades concomitantes ya han sido bien identifica-
Etiologa desconocida 48 55,68 das en los diferentes estudios de neumona adquirida en
Etiologa mixta 11,1 13 la comunidad realizados en el mbito mundial y tambin
Total de pacientes 346 76 han sido corroborados en los estudios de nuestro pas y de
Latinoamrica2-6,8,9,12-15,18,20-22,29,37,38,44,46,50-56.
Luna CM, Famiglietti A, Absi R, Videla AJ, Nogueira FJ, Fuenza-
lida AD, et al. Community-acquired
ommunity-acquired pneumonia: etiology, epide-
2.4. Resistencia bacteriana
miology and outcome at a teaching hospital in Argentina. Chest.
2000;118:1344-54. Referencia46. Streptococcus pneumoniae: la disminucin de la sensi-
bilidad de este agente patgeno a los betalactmicos con-
Daz A, Barria P, Niederman M, Restrepo M, Dreyse J, Fuentes G, tina presentndose de manera controversial, la mayora
et al. Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized
patients in Chile: the increasing prevalence of respiratory viruses
de estudios la reportan segn el antiguo punto de corte de
among classic pathogens. Chest. 2007;131:779-87. Referencia49. concentracin inhibitoria mnima (CIM) para la penicilina
como sensible 0,06 g/ml, en lugar del actualmente
recomendado punto de corte respiratorio, es decir, CIM
de penicilina 2 g/ml59,60. De hecho, la interpretacin
En los trabajos hechos en Antioquia (estudios actual del Clinical and Laboratory Standards Institute para
multicntricos)12,15,37,41 y en el trabajo realizado en urgen- enfermedades respiratorias (punto de corte respiratorio)
cias de la Clnica Reina Sofa38, as como en los trabajos ante- es: CIM para penicilina, < 2,0 g/ml (sensible), de 4,0 g/
riores en Colombia17,19,39,40,47, podemos apreciar que si bien ml (intermedio) y 8.0 g/ml (resistente, SPRP). Adems,
S. pneumoniae contina siendo el principal agente etiolgico, a pesar de que se inform una mayor frecuencia global de
existe tambin evidencia de infecciones por agentes atpicos, cepas de SPRP en todo el mundo, no se encontraron cepas
virus respiratorios, bacilos entricos Gramnegativos y S. que presentaran un alto nivel de resistencia a la penicilina
aureus. En un porcentaje no despreciable, la etiologa de la (es decir, CIM > 2 g/ml, segn la anterior clasificacin)
infeccin es mixta. De igual forma, en los grupos de neumo- en los estudios de vigilancia microbiolgica antes mencio-
na grave y neumona en mayores de 65 aos, despus de S. nados ni en los grandes estudios clnicos prospectivos efec-
pneumoniae, la etiologa ms frecuente est determinada tuados en pacientes adultos con neumona adquirida en la
por los bacilos Gramnegativos. comunidad. La nica poblacin en la que realmente se ha
En el trabajo de Vlez et al.12,41, uno de los trabajos con demostrado un alto impacto del neumococo resistente ha
mayor nmero de pacientes incluidos y de carcter muticn- sido en la poblacin con VIH y neumona adquirida en la
trico, los grmenes ms frecuentes fueron: S. pneumoniae, comunidad y bacteriemia asociada61.
27,6%; M. pneumoniae, 13,8%; virus de la influenza A y B, En Colombia, segn la vigilancia de neumococos invasi-
10%; C. pneumoniae, 8,7%; adenovirus, 7,1%; Coxiella burne- vos realizada por el Instituto Nacional de Salud, no se han
tii, 5,8%; virus sincitial respiratorio, 4,5%; bacilos entricos identificado cepas resistentes a la penicilina en los ltimos
Gramnegativos (Enterobacteriaceae), 3,5%; Mycobacterium aos (2009 a 2011) (Informe, Grupo de Microbiologa, Ins-
tuberculosis, 2,9%; S. aureus, 2,6%, y L. pneumophila, 2%. La tituto Nacional de Salud, 2012). Las tasas de resistencia
etiologa mixta se identific en el 22% de los casos. a los macrlidos en nuestro medio difieren de las tasas
Tabla 4. Factores de riesgo epidemiolgicos asociados con etiologa especfica
Tipo de microorganismo Caractersticas epidemiolgicas

Streptococcus pneumoniae Edad: mayor de 65 aos
resistente a las penicilinas Uso de betalactmicos en los ltimos 3 meses
Alcoholismo
Mltiples enfermedades concomitantes
Inmunosupresin (incluyendo terapia con corticosteroides mayor de 10 mg/da)
Exposicin a menores en un centro de cuidado diario u hogar infantil
Bacilos entricos Gramnegativos Residencia en un hogar de cuidado crnico o en hogar geritrico
(Enterobacteriaceae) Enfermedad cardiopulmonar de base
Uso reciente de antibiticos
Mltiples enfermedades concomitantes
Disfagia o aspiracin
Pseudomonas aeruginosa Enfermedad o alteracin pulmonar de base (bronquiectasias o EPOC grave)
Terapia con corticosteroides (ms de 10 mg de prednisolona por da)
Terapia con antibiticos de amplio espectro por 7 o ms das en el ltimo mes
Malnutricin
Staphylococcus aureus Enfermedad renal crnica en hemodilisis
Abuso de drogas intravenosas
Infeccin previa por influenza
Uso de antibiticos previos, especialmente, fluoroquinolonas
Neumona necrosante adquirida en la comunidad o infeccin de piel grave y concomitante
Legionella pneumophila Pacientes fumadores
Pacientes jvenes sin enfermedades concomitantes
Sntomas gastrointestinales y neurolgicos concomitantes
Enfermedad grave (neumona adquirida en la comunidad) con compromiso multiorgnico
Anaerobios Disfagia o aspiracin
Tabla 5. Enfermedades concomitantes que se asocian con patgenos especficos en pacientes con neumona adquirida en la comunidad
Caractersticas epidemiolgicas Tipo de microorganismo

Absceso pulmonar Staphylococcus aureus de la comunidad resistente a la meticilina, anaerobios, hongos
dimrficos, Mycobacterium tuberculosis y micobacterias no tuberculosas
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, anaerobios orales, Klebsiella pneumoniae,
Acinetobacter spp., Mycobacterium tuberculosis
Aspiracin Anaerobios de cavidad oral y enterobacterias
Aunque siempre se ha propuesto un papel relevante de los anaerobios como
agentes asociados a la aspiracin, Marik y Careau solo encontraron un aislamiento
de un anaerobio no patgeno (Veillonella paravula) en 1 de 12 pacientes con
neumona por aspiracin57
Dao pulmonar estructural Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia o pobre
(bronquiectasias) funcin pulmonar
EPOC, tabaquismo Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp., Streptococcus
pneumoniae, Moraxella catarrhalis,
Chlamydophila pneumoniae, bacilos Gramnegativos
Estada en hotel o crucero Legionella spp.
en las 2 semanas previas
Exposicin a deposiciones Histoplasma capsulatum
de murcilagos o guano
Exposicin a pjaros Clamydophila psittaci
Infeccin por VIH Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis
(recuento de CD4 elevado)
Infeccin por VIH Los de infeccin por VIH y recuento alto y, adems, Pneumocystis jirovecii,
(recuento de CD4 bajo,< 200) Cryptococcus spp., Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp., micobacterias no
tuberculosas, Pseudomonas aeruginosa
Obstruccin endobronquial Anaerobios, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Perodo de actividad de influenza Streptococcus pneumoniae, Staphylocossus aureus, Haemophilus influenzae
Tos coqueluchoide o vmito posterior a la tos Bordetella pertussis
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Modificada de: Mandell et al. Infectious Diseases Society/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of Community Acquired
Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-72. Referencia58.
reportadas en el mundo; en general, se encuentran tasas neumonas e infecciones de piel y tejidos blandos. Especfi-
del 15 al 39% de resistencia en Europa y en los Estados camente en neumona, en 2009 se describieron los primeros
Unidos62-64, en Amrica Latina est entre el 2 y el 15%65, casos de neumona necrosante causados por SARM-AC79.
y en Colombia segn el reporte publicado por el Instituto Dada la gravedad del cuadro clnico, se considera que
Nacional de Salud est alrededor del 5%66,67. en aquellos pacientes que ingresan al servicio de urgencias
Las mal llamadas quinolonas respiratorias (gatifloxa- con neumona grave, la infeccin por SARM-AC se debe
cina, gemifloxacina, grepafloxacina, levofloxacina, moxi- considerar entre los diagnsticos diferenciales, y se debe
floxacina, sparfloxacina y trovafloxacina), se convirtieron iniciar una bsqueda activa de dicha etiologa microbiana
en una opcin adecuada para el tratamiento de la neumo- e iniciar un manejo antimicrobiano adecuado para evitar
na adquirida en la comunidad, dado que son igualmente la mortalidad asociada a esta infeccin bacteriana.
activas contra S. pneumoniae resistente y sensible a la Actualmente, es difcil la diferenciacin entre los aisla-
penicilina, algunas de estas ya no son comercializadas. Se mientos hospitalarios y los de la comunidad, por lo que
mencionan en diferentes guas y artculos; sus ndices de se recomienda apoyarse en las caractersticas fenotpicas
resistencia para S. pneumoniae permanecen por debajo (microbiolgica y perfiles de resistencia) y, en lo posible,
del 5% en el mundo (incluyendo Latinoamrica)58,68. Sin genotpicas para establecer su clasificacin y administrarle
embargo, varias publicaciones, incluso informes publica- al paciente un adecuado tratamiento.
dos en Latinoamrica, reportan un preocupante aumento
en las concentraciones inhibitorias mnimas de las fluoro-
quinolonas contra S. pneumoniae69-72. Seccin 3
El consenso, acorde con la literatura mundial, reco-
mienda que estas fluoroquinolonas se limiten solamente a Caractersticas clnicas, criterios de hospitalizacin,
los adultos para quienes uno de los esquemas primarios ya escalas de gravedad y clasificacin
haya fracasado, a sujetos alrgicos a los agentes alterna-
tivos o a pacientes que presenten infeccin documentada La categorizacin es importante para el manejo de los
con S. pneumoniae muy resistente a la penicilina 59. A pacientes con neumona adquirida en la comunidad, dado
la fecha, no se han presentado informes de fallas tera- que orienta la necesidad de estudios adicionales as como
puticas a la penicilina ni a la amoxicilina asociadas a S. la definicin del tipo y el lugar de asistencia, al igual que
pneumoniae con resistencia a la penicilina, aunque s hay la eleccin del tratamiento antimicrobiano inicial, defi-
diferentes descripciones de fallas con otros betalactmicos nido por el estado clnico en ese momento, y el pronstico
menos activos, como la ticarcilina, la cefazolina, y lo que del paciente69-71.
es peor, muchos con quinolonas respiratorias. Aunque existen diversos sistemas de clasificacin para
Haemophilus influenzae: esta especie es la tercera estimar el riesgo de muerte en la neumona grave adqui-
causa ms comn de neumona adquirida en la comunidad rida en la comunidad, tales como la Acute Physiological
que requiere hospitalizacin; fue descrita ms frecuen- and Chronic Health Care Evaluation (APACHE II) para
temente en pacientes con EPOC grave o fumadores. La pacientes en cuidados intensivos, y tambin otros 2 ndices
resistencia adquirida ms relevante en esta especie es a pronsticos limitados, el Acute Physiological Score (APS) y
las aminopenicilinas mediada por betalactamasas, que se el Simplified Acute Physiological Score (SAPS), estos lti-
puede evitar por la combinacin de un inhibidor de beta- mos pueden ser de utilidad para comparar la gravedad de
lactamasas, como el cido clavulnico, y sulbactam a los la enfermedad y el resultado del tratamiento entre dife-
betalactmicos. Este tipo de betalactamasas producidas rentes cohortes de pacientes, y con poder predictor para
por H. influenzae no afectan la actividad de las cefalospo- el manejo individual de los pacientes72.
rinas de segunda y tercera generacin68. Los macrlidos, al Por esta razn, se han desarrollado estrategias para estra-
igual que las quinolonas, tienen accin sobres este agente tificar el riesgo de los pacientes con neumona adquirida en
patgeno. la comunidad sobre la base de la posibilidad de muerte. El
Staphylococcus aureus: aunque es una causa relati- Comit de Investigacin de la British Thorax Society desa-
vamente poco frecuente de neumona, su relevancia ha rroll y valid una escala para identificar aquellos pacientes
aumentado en los ltimos aos, en especial por su posi- que requieren hospitalizacin tanto en salas generales como
ble asociacin con el virus de la influenza y la aparicin en unidades de cuidados intensivos, mediante la evaluacin
en la comunidad de cepas resistentes a la meticilina del estado de conciencia, la uremia, la frecuencia respirato-
(SARM-AC). ria y la presin arterial, actualmente conocido como CURB80.
La epidemiologia molecular de SARM en Colombia ha Esta clasificacin fue luego expandida agregando la edad en
cambiado a partir del surgimiento de aislamientos SARM-AC los pacientes mayores de 65 aos y se le conoce como CURB-
en pacientes sin factores de riesgo, documentado desde la 6581. El Pneumonia Patient Outcomes Research Team desa-
descripcin de los 2 primeros casos en infecciones de piel y rroll otra clasificacin, el PSI18.
tejidos blandos y presencia de SCCmec de tipo IV y PVL73. La De hecho, ambos sistemas son complementarios; mien-
frecuencia de infecciones causadas por SARM-AC es cada vez tras que las pautas de la British Thorax Society estn diri-
ms frecuente en nuestro medio e incluso se ha planteado gidas a la identificacin de los pacientes de alto riesgo con
que est diseminado y podra desplazar a las cepas clsicas el fin de que la gravedad de la enfermedad no se subes-
en la comunidad y en los hospitales74-78. Se debe recordar time, los ndices pronsticos del Pneumonia Patient Outco-
que la presencia de SAMR-AC se ha asociado a cuadros que mes Research Team estn enfocados al reconocimiento de
presentan una rpida evolucin, muy graves y con un desen- los pacientes de bajo riesgo para que la gravedad de la
lace fatal en muchos de los casos, especialmente causando enfermedad no se sobreestime.
En cualquier caso, la estratificacin clnica inicial de los 5) Hallazgos de laboratorio: leucocitos de menos de 4.000
pacientes, efectuada por normas validadas de prediccin o ms de 30.000 clulas por mm3 y neutrfilos de menos
parece ser un paso inevitable para el manejo adecuado de de 1.000 clulas por mm3; PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50
la neumona adquirida en la comunidad. Sin embargo, este mmHg (a nivel del mar); creatinina > 1,2 mg/dl o BUN > 20
tema merece una nueva evaluacin, dado que nuevas clasifi- mg/dl; hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 mg/dl; evi-
caciones clnicas, adems de las pautas CURB y PSI, se hicie- dencia de sepsis o disfuncin orgnica, acidosis metablica
ron ms populares en la prctica clnica como, por ejemplo, (pH < 7,35) o coagulacin intravascular diseminada.
la clasificacin CURB modificada y la CURB-6581,82. 6) Hallazgos radiogrficos como compromiso multilobar,
presencia de neumatoceles y de derrame pleural.
3.1. Caractersticas clnicas 7) Factores sociales.
Las manifestaciones clnicas son consecuencia de la res- 8) Escalas o ndices de gravedad CURB-65 o PSI: vanse los
puesta inflamatoria local y sistmica a la infeccin y de las grupos de mayor riesgo segn cada ndice.
complicaciones asociadas3-9,21-23,29,30. Las manifestaciones
clnicas pueden agruparse as: 3.3. ndices o escalas de gravedad en la neumona
adquirida en la comunidad
1. Generales: fiebre, malestar, escalofros, diaforesis, mial- La neumona adquirida en la comunidad es una causa impor-
gias, cefalea y cianosis. tante de morbilidad y mortalidad en pacientes de todas las
2. Compromiso del tracto respiratorio inferior: tos, edades84-87. Es fundamental establecer su gravedad para
dificultad respiratoria (disnea, taquipnea), presencia de su manejo. Se han descrito varias escalas de gravedad que
expectoracin purulenta o hemoptoica, dolor torcico de ayudan a decidir si se puede tratar al paciente de manera
caractersticas pleurticas y anomalas en la auscultacin ambulatoria o si es necesaria su hospitalizacin. Entre estas
pulmonar. escalas se encuentran las siguientes: el PSI18, la escala CURB,
La semiologa vara segn el agente etiolgico y la res- de confusin, nitrgeno ureico sanguneo elevado, frecuen-
puesta del husped produciendo, en algunos casos, una con- cia respiratoria alta y presin sangunea aumentada, y la
solidacin pulmonar y en otros, un compromiso ms difuso. escala CURB con edad de 65 aos o ms (CURB-65)9,81. Estas
3. Asociadas a complicaciones: falla respiratoria, sepsis escalas clasifican a los pacientes con neumona adquirida en
y choque sptico, disfuncin orgnica mltiple, signos de la comunidad en grupos, segn su riesgo de mortalidad. Sin
derrame pleural e infeccin extrapulmonar. embargo, ninguna de ha sido desarrollada especficamente
para identificar a los pacientes con neumona grave adquirida
3.2. Criterios de hospitalizacin en la comunidad o para decidir si su tratamiento hospitalario
La decisin para la hospitalizacin de pacientes con neu- debe efectuarse en la sala general o en la UCI9,18.
mona adquirida en la comunidad debe estar basada en la La definicin de la neumona grave adquirida en la
presencia de condiciones concomitantes, la estabilidad de comunidad atae a los casos que requieren hospitalizacin
la condicin clnica, el riesgo de mortalidad y las complica- en la UCI4. Se requiere la internacin directa en la UCI
ciones asociadas. de los pacientes con choque sptico o falla respiratoria
Sin embargo, existen tambin condiciones independien- aguda que necesiten respiracin mecnica asistida. La
tes que obligan a la internacin de los pacientes, que estn escala usada para definir la neumona grave adquirida en
relacionadas con condiciones sociodemogrficas como son la comunidad en las guas modificadas de la ATS les da el
la incapacidad de autocuidado, la carencia de soporte fami- nombre de criterios mayores de gravedad88. Estas guas
liar, los pacientes que residen en reas de difcil acceso, las tambin recomiendan la hospitalizacin en la UCI de los
situaciones de conflicto y la edad avanzada. pacientes que satisfagan otros criterios de gravedad menos
En los diferentes estudios se ha determinado una serie de importantes, llamados criterios menores.
factores o condiciones consideradas de riesgo y que determi- Las guas ms recientes de la IDSA y de la ATS para el
nan la hospitalizacin de los pacientes con neumona adquirida tratamiento de pacientes adultos con neumona adquirida
en la comunidad, pues su presencia implica un aumento de la en la comunidad observan los mismos criterios mayores
probabilidad de morbilidad o muerte4-6,8,9,16,20,45,50,83. de gravedad y desarrollan un nuevo conjunto de criterios
Los factores que se deben de tener en cuenta y que estn menores, basados en los datos sobre el riesgo individual,
claramente implicados en mayor morbimortalidad son: a fin de identificar a los pacientes con neumona grave
adquirida en la comunidad58. No es claro si todos los cri-
1) Edad de 65 aos o mayor: por s sola no es un criterio de terios menores de gravedad tienen la misma importancia.
hospitalizacin. Por ende, las guas recomiendan que se lleve a cabo una
2) Presencia de enfermedades concomitantes como: EPOC, validacin prospectiva de este conjunto de criterios. Debe
bronquiectasias, neoplasias, diabetes mellitus, insuficiencia considerarse la hospitalizacin del paciente en la UCI si el
renal crnica, insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad nmero de criterios menores es de 3 o ms58.
heptica crnica, abuso crnico de alcohol, desnutricin, Aproximadamente, el 10% de los pacientes hospitalizados
enfermedad cerebrovascular y antecedentes de esplenectoma. con diagnstico de neumona adquirida en la comunidad en
3) Hospitalizacin en el ltimo ao. quienes se espera una mayor tasa de complicaciones y de
4) Hallazgos fsicos: frecuencia respiratoria > 30 por minuto, mortalidad, as como una hospitalizacin prolongada nece-
presin diastlica < 60 mmHg o presin sistlica < 90 mmHg, sitan ser atendidos en la UCI46,89,90. Sin embargo, el trata-
pulso mayor 125 por minuto, temperatura < 35 C o > 40 C, miento ptimo de la neumona adquirida en la comunidad
estado de conciencia alterado y evidencia de infeccin exige que se reconozca la gravedad del paciente en el depar-
extrapulmonar. tamento de emergencias. Esto posibilita que se tomen deci-
siones acertadas en cuanto al lugar donde debe efectuarse positivo. Este estudio demostr que la mayora de los pacien-
el tratamiento. El lugar del tratamiento (en casa, en la sala tes que cumplan los criterios nunca haban sido internados
general del hospital o en la UCI) determina frecuentemente en la UCI91. El mismo estudio concluy que la capacidad de
la extensin de la evaluacin diagnstica, la eleccin y la va discriminacin de las escalas pareca ser demasiado baja
de administracin de la terapia antimicrobiana, la intensidad como para servir de gua en la toma de decisiones respecto a
de la observacin clnica y el costo econmico91. la internacin en la UCI en casos individuales.
Se usan sistemas de escalas de pronstico con el fin de La escala PSI tiene serias limitaciones, las ms importantes
determinar la tasa de mortalidad predicha asociada con la derivan de la gran influencia de la edad y de las enfermedades
neumona adquirida en la comunidad y, por inferencia, el concomitantes en esta escala. Por ello puede sobrestimar o
lugar donde se ha de efectuar el tratamiento. Estas escalas subestimar algunos pacientes con neumona adquirida en la
recomiendan la hospitalizacin de los pacientes cuyas tasas comunidad. Los ancianos con enfermedades concomitantes son
de mortalidad se estimen ms altas. Las escalas PSI18 y CURB- el grupo de mayor mortalidad y casi la mitad de las muertes
652,9,81 estn diseadas para reconocer aquellos casos cuyo en este grupo ocurre fuera de la UCI. As se puede explicar por
manejo se puede hacer sin peligro fuera del hospital, cuando qu menos del 20% de los pacientes de clase V ingresa en la
no hay anomalas serias de los signos vitales ni enfermedades UCI18. Adems, esta escala no incluye la diabetes ni la EPOC.
asociadas. Sin embargo, estas escalas de gravedad no son La regla de prediccin de las guas de IDSA/ATS para
buenas para predecir la probabilidad de que se necesite tra- identificar los casos de neumona grave adquirida en la
tamiento en la UCI24,55,92. Una decisin errada con respecto a comunidad es precisa, pero sobreestima ligeramente la hos-
la hospitalizacin en la UCI puede llevar a que no se la utilice pitalizacin en la UCI en la prctica clnica. En comparacin
cuando sea necesario o a que se ingresen pacientes cuando con las anteriores guas de la ATS, las actuales guas IDSA/
no lo sea. Las consecuencias de esto son, en el primer caso, ATS son similares en cuanto a su capacidad de definir la
que se demore el tratamiento de algunos pacientes o que sea necesidad de hospitalizacin en la UCI, y son mejores para
inadecuado, o bien que se malgasten recursos en los otros predecir la mortalidad hospitalaria. En relacin con la deci-
pacientes. Debe tomarse en consideracin que el costo del sin de hospitalizar en sala general o dar salida a los pacien-
tratamiento de las neumonas en pacientes hospitalizados es tes con diagnstico de neumona adquirida en la comunidad
hasta 25 veces mayor que el del tratamiento ambulatorio25. es probable que el CURB-652,9 sea de mayor ayuda en discri-
La creacin de modelos precisos y objetivos de predic- minar estos pacientes con un nivel de gravedad menor97. En
cin de hospitalizacin en la UCI tiene varias ventajas. En 2006, Capelastegui et al.98, validaron la CRB-65, es decir,
primer lugar, la adecuada eleccin del lugar de hospitali- sin necesidad de tener en cuenta el resultado de la urea,
zacin del paciente optimiza el uso de los limitados recur- evitando la inclusin de un parmetro de laboratorio en la
sos de cuidados intensivos, ya que selecciona a los pacien- escala, sin perder capacidad discriminativa, lo cual permite
tes que realmente se beneficiarn del cuidado en la UCI o que sea aplicada en cualquier nivel de atencin.
de la monitorizacin de alto nivel. En segundo lugar, un Con base en los anteriores estudios suficientemente
modelo de prediccin preciso evita la demora en el tras- validados, el consenso recomienda la utilizacin de pun-
lado a la UCI de pacientes inicialmente hospitalizados en tajes objetivos para estratificar el riesgo (evidencia IIA) y
otras unidades, demora que se asocia con un aumento de entre ellos utilizar la escala CURB-65 o CRB-65 para definir
la mortalidad93. En tercer lugar, la correcta eleccin del la hospitalizacin en salas generales o el manejo ambula-
lugar del tratamiento puede optimizar la antibioticotera- torio (evidencia IA) y los criterios ATS/IDSA para definir el
pia inicial, ya que las etiologas microbianas de la neumo- ingreso en la UCI (evidencia IIB).
na grave adquirida en la comunidad son diferentes de las
asociadas con la neumona adquirida en la comunidad en
general20,94. Evitar un tratamiento inicial con antibiticos
inadecuados se asocia con una mortalidad ms baja95,96. Tabla 6. Test mental abreviado
La primera definicin de neumona grave adquirida en Puntuacin
Preguntas o evaluaciones
la comunidad basada en una gua comprenda 10 crite-
rios4. La presencia de tan solo un criterio era suficiente por realizar Correcta Incorrecta
para recomendar la hospitalizacin en la UCI. Por ende,
Edad 1 0
la sensibilidad de esta regla era elevada (98%), pero su
Fecha de nacimiento 1 0
especificidad era insuficiente (32%) 55. Se propuso una
Tiempo (hora, da, noche) 1 0
nueva escala que se basaba en 1 de 2 criterios mayores Ao 1 0
de gravedad (necesidad de respiracin mecnica asistida y Nombre de la institucin u hospital 1 0
choque sptico), o 2 de 3 criterios menores de gravedad55. Reconocimiento de 2 personas:
Las guas ATS del 2001 adoptaron esta escala 88. Esta familiares o personal mdico 1 0
escala ATS modificada alcanza una sensibilidad del 69% y Recordar direcciones 1 0
una especificad del 97% para predecir el ingreso en la UCI, Nombres de personajes de actualidad 1 0
mientras que la prediccin de la mortalidad alcanza una Fecha de acontecimientos histricos 1 0
sensibilidad del 94% y una especificidad del 93%24. Contar nmeros hacia atrs 1 0
La escala ATS modificada demostr tener mejor capacidad Puntaje total 10 0
para discriminar la hospitalizacin en la UCI que las escalas
PSI, CURB y CURB-6524,91. Sin embargo, un estudio encontr Puntuacin total 0 a 10. El acierto en la respuesta a cada par-
que ninguna de las reglas de prediccin era particularmente metro da una puntuacin de 1, el puntaje igual a 8 o menor
buena, en gran medida debido a su escaso valor pronstico implica alteracin.
Cada uno de estos parmetros tiene valores que deben

Tabla 7. Escala de gravedad CURB-65
ser cuantificados, as:
Puntuacin Muertes/ % Recomendacin
total C: confusin
Puntuacin en el test mental abreviado 8 o presencia de
0 07/1.223 0,6 Grupo I desorientacin en persona, lugar o tiempo.
1 31/1.142 2,7 Bajo riesgo, tratamiento U: urea > 7 mmol/l (urea = BUN x 2,14) o en el sistema
ambulatorio americano, urea > 44 mg/dl o BUN > 19 mg/dl
2 69/1.019 6,8 Grupo II R: frecuencia respiratoria 30 por minuto
Tratamiento ambulatorio B: Presin arterial sistlica < 90 mmHg
supervisado o curso corto Presin arterial diastlica 60 mmHg
de tratamiento hospitalario 65: edad 65aos
3 79/563 14 Grupo III Para definir si el paciente tiene confusin o alteracin
Neumona grave: del estado mental se utiliza el test mental abreviado
4o5 44/158 27,8 hospitalizar y considerar (tabla 6).
manejo en la unidad de En la escala de gravedad CURB-65 (tabla 7) a cada parme-
cuidados intensivos tro se le asigna una puntuacin de 0 o 1, segn si est ausente
o presente; la puntuacin total va de 0 a 5 y, segn la puntua-
cin, se estratifica en 3 grupos: I, II y III.La neumona grave
adquirida en la comunidad se define por un puntaje > 2.
3.3.1. Escala de severidad CURB-65: en el ndice CURB-65 La escala CURB-65 o la CRB-65 deben ser aplicadas en
o en el CRB-65, los parmetros por determinar y cuantifi- nuestras instituciones por su sencillez, amplia validacin y
car son: C: confusin; U: urea; R: frecuencia respiratoria; sin diferencias significativas con el PSI para definir sitio de
B: presin arterial, y edad de 65 aos o ms2,9. tratamiento, mortalidad y complicaciones asociadas.
Pacientes con NAC Caracterstica Puntos

Factores demogrficos
NO Si Edad:
Edad 50 Hombre Edad en aos
Mujer Edad 10
Residente en albergue + 10
Tiene alguna de las siguientes Enfermedades coexistentes
enfermadades coexistentes? Neoplasia + 30
NO Si
Enfermedad neoplsica Enfermedad heptica + 20
Enfermadad heptica Insuficiencia cardiaca congestiva. + 10
Insufuciencia cardaca Enfermedad cerebrovascular + 10
Enfermadad cerebrovascular Enfermedad renal + 10
Enfermadad crnica Hallazgos en el examen fsico
Alteracin del estado mental + 20
Frecuencia respiratoria >30 por minuto + 20
Presin sistlica <90 mm Hg + 20
Tiene alguna de las siguientes
Temperatura <35 C o >40C + 15
NO anormalidades al examen fsico? Si Pulso >125 por minuto + 10
Alteracin estado mental
Hallazgos de laboratorio y rayos X
Frecuencia respiratoria > 30/min
pH arterial <7,35 + 30
Presin sistlica < 90 mm Hg
BUN >30 mg/dl + 20
Teperatura < 35C o > 40C
Sodio <130 mmol/l + 20
Pulso > 125/mm
Glucosa >250 mg/dl + 10
Hematocrito <30 % + 10
Asigne al paciente clase Asigne al paciente clase de riesgo PaO2 <60 mm Hg + 10
de riesgo I II, III, IV o V de acuerdo al puntaje Derrame pleural
Estratificacin del puntaje de riesgo

Riesgo Clase Puntaje Mortalidad (%)
Bajo I 0,1
Bajo II <70 0,6
Bajo III 71 a 90 0,9
Moderado IV 91 a 130 9,3
Alto V >130 27,0
Puntaje total = edad + puntaje obtenido
Figura 1. ndice de gravedad de neumona o ndice de Fine.
En cada grupo se deben identificar los factores de

Tabla 8. Criterios de la American Thoraci Society/Infectious
riesgo o los factores modificadores del curso de la enfer-
Diseases Society of America para admisin en unidad de
medad.
cuidado intensivo
La decisin de tratamiento ambulatorio u hospitalario
Criterios mayores Criterios menores (mnimo 3) es de gran relevancia, clnica, ya que permite inferir la
posible etiologa y define la ruta de ayudas diagnsticas y
Necesidad de Frecuencia respiratoria la seleccin del tratamiento.
respiracin mayor de 30 por minuto
mecnica asistida 3.3.2. ndice de gravedad de neumona o ndice de
Soporte vasopresor PaFiO2 < 250 Fine: este ndice tambin est ampliamente validado y
Infiltrados multilobares estudiado, incluye muchos parmetros complejos, que
Confusin no se encuentran disponibles en la mayora de nuestras
BUN > 20 mg/dl instituciones y que lo haran dispendioso y poco til en
Leucopenia < 4.000 clulas/mm3 instituciones de bajo nivel de complejidad. Sin embargo,
es un instrumento validado y til en instituciones donde se
Trombocitopenia < 100.000 clulas/mm3
encuentren con recursos disponibles18 (figura 1).
Hipotermia < 36 C
Recomendaciones para hospitalizacin segn PSI:
Hipotensin que requiere alto aporte
de lquidos
1) Estratificacin IV y V, segn PSI.
La presencia en el ingreso a la institucin de un criterio mayor 2) Pacientes con PSI de bajo riesgo (I, II y III), con condi-
o de 3 de 9 criterios menores obliga a la internacin del ciones mdicas y psicosociales que contraindican el trata-
paciente en la unidad de cuidado intensivo. miento ambulatorio:
Incapacidad de autocuidado
Alteracin cognitiva o mental
Se propone, entonces, clasificar la neumona adquirida Incapacidad para mantener la ingestin oral
en la comunidad en 3 grupos, as: Historia de abuso de psicofrmacos
Grupo I: puntajes 0 y 1; mortalidad, 1,5%; tratamiento Mal soporte familiar y social
en casa.
Grupo II: puntaje de 2; mortalidad, 9,2%; considerar tra- 3.3.3. Criterios de admisin en la unidad de cuidados
tamiento hospitalario o vigilancia ambulatoria estricta. intensivos: el reconocimiento temprano de un paciente
Grupo III: puntaje igual a 3 o mayor; mortalidad, 22%; con neumona grave adquirida en la comunidad ayuda a
neumona grave; es obligatoria su hospitalizacin y se debe la pronta iniciacin de terapia tanto antimicrobiana como
considerar su ingreso en la UCI con base en los criterios de de resucitacin basada en metas; esta es una estrategia
ATS/IDSA (criterios mayores y menores)4,20,24,54,55,58. asociada con la reduccin de la mortalidad4,20,24,54,55,58.
Paciente con NAC*
CURB-65 o CRB-65+ saturacin de O2
CURB-65 o CRB-65 o 1 y sat. O2 90% CURB-65 o CRB-65 = 1 con saturacin arterial

de O2 < 90% o CRB-65 = 2-4
Imposibilidad de medicacin oral Hospitalizacin

Falta de soporte familiar
Efusin pleural
Criterio ATS-mod
(1 mayor o 3 menores)
No S
No S
Trataminto Sala Terapia

ambulatorio general intensiva
Figura 2. Enfoque clnico del paciente con neumona adquirida en la comunidad.
Tabla 9. Clasificacin de la neumona adquirida en la comunidad para definir el sitio de tratamiento, con base en las escalas de
CRB-65 (ms saturacin de oxgeno) y criterios de la American Thoracic Society
Grupo de neumona adquirida en la comunidad con base en CRB-65 Sitio de tratamiento
Grupo I: puntajes CRB-65 0 y 1

a) Sano sin factores de riesgo Ambulatorio
b) Con factores de riesgo o enfermedades concomitantes Ambulatorio
Grupo II:
a) Pacientes con puntajes de 0 y 1 en CRB-65 pero con condiciones socioeconmicas de riesgo Hospitalario en salas fuera
b) Sin factores de riesgo y sin enfermedades concomitantes con puntaje de 2 en CRB-65 de la unidad de cuidados
c) Con factores de riesgo o enfermedades concomitantes con puntaje de 2 en CRB-65 intensivos
Grupo III: puntaje de 3 o ms en CRB-65 ms criterios de neumona adquirida en

la comunidad grave, segn los criterios de ATS/IDSA
a) Sin factores de riesgo para P. aeruginosa ni para S. aureus Hospitalizacin en la unidad
b) Con factores de riesgo para P. aeruginosa de cuidados intensivos
c) Con factores de riesgo para S. aureus resistente a la meticilina
Factores modificadores o enfermedades concomitantes EPOC, insuficiencia cardaca,

diabetes mellitus, enfermedad
renal crnica
Abuso de alcohol,
inmunosupresin, neoplasia
Exposicin previa a antibiticos
Factores especficos de riesgo Vase la tabla 4
Condiciones sociodemogrficas Incapacidad de autocuidado

Carencia de soporte familiar y
social
Residencia en reas de difcil
acceso
Habitantes de la calle
Situaciones de conflicto armado
Edad avanzada
Las guas ATS/IDSA establecieron criterios para definir el 3.4. Clasificacin clnica
ingreso en la UCI y los clasificaron como criterios mayores y La clasificacin clnica de la neumona adquirida en la
menores (tabla 8). La presencia en el ingreso a la institucin comunidad est basada en condiciones de salud preexis-
de un criterio mayor o de 3 de 9 criterios menores obliga a tentes que puedan comprometer el cuidado del paciente,
la internacin del paciente en la UCI. los factores de riesgo especficos para un determinado
agente etiolgico, la estratificacin del riesgo con base en
Criterios mayores los ndices de gravedad de neumona (CURB-65 o CRB-65,
a) Choque sptico (necesidad de vasopresores). PSI y criterios ATS/IDSA para el ingreso a la UCI) y el juicio
b) Insuficiencia respiratoria aguda que requiera respiracin clnico del mdico (tabla 9).
mecnica asistida. El CURB-65 o el CRB-65 deben ser aplicados en nuestras
instituciones por su sencillez, amplia validacin y por no
Criterios menores tener diferencias significativas con el PSI para definir el sitio
a) Frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto de tratamiento, la mortalidad y las complicaciones asociadas.
o ms. Para completar la clasificacin y graduacin de la gravedad
b) Relacin PaO2/FiO2 250. se deben aplicar de forma conjunta los criterios ATS/IDSA
c) Neumona o infiltrados multilobares. para definir si la atencin del paciente que requiere hospita-
d) Presencia de confusin. lizacin se hace en salas generales o se admite en la UCI.
e) Urea en sangre 20 mg/dl. Con base en estas aseveraciones, el consenso propone
f) Leucopenia. la clasificacin de la neumona adquirida en comunidad en
g) Trombocitopenia. 3 grupos, as:
h) Hipotermia. Grupo I: manejo ambulatorio.
i) Hipotensin arterial que requiere perfusin de lquidos. Grupo II: hospitalizacin en salas fuera de la UCI.
Grupo III: enfermedad grave con necesidad de atencin en el reflejo nauseoso u obstruccin intestinal. Los infiltra-
en cuidados intensivos. dos en la radiografa suelen localizarse en los segmentos
dependientes: lbulos inferiores (en aspiraciones que ocurran
En cada grupo se deben identificar los factores de riesgo sentado o de pie), o segmentos superiores de los lbulos
y los factores modificadores del curso de la enfermedad. inferiores o segmentos posteriores de los lbulos superiores
La decisin de tratamiento ambulatorio u hospitalario (aspiraciones en decbito) (nivel de evidencia IIB)3,30,106-111.
es de gran relevancia, clnica, ya que permite inferir la
posible etiologa y definir la ruta de ayudas diagnsticas y Recomendacin
la seleccin del tratamiento. Los pacientes con sntomas de infeccin respiratoria aguda
(fiebre o malestar general con tos o expectoracin) y alguno
Recomendaciones: cada paciente con diagnstico de neu- de los siguientes criterios: frecuencia cardaca > 100 latidos
mona adquirida en la comunidad se debe estratificar segn por minuto, frecuencia respiratoria > 20 por minuto, tem-
la clase de riesgo. El grupo considera que la clasificacin peratura oral de 38 C o ms o anormalidades a la ausculta-
CURB-65 o CRB-65 es un sistema adecuado de clasificacin cin del trax (estertores, egofona, frmito u otros hallaz-
primaria. Luego de que el paciente es asignado a una catego- gos de consolidacin o de derrame pleural), deberan ser
ra, se debe decidir el lugar de asistencia de acuerdo con ello, estudiados con una radiografa de trax (evidencia IIB)99-102.
como se sugiere en la figura 2 y en la tabla 9 (evidencia IIA). A todo paciente con sospecha de neumona adquirida en
la comunidad se le debe ordenar una radiografa de trax,
tanto para confirmar el diagnstico como para descartar la
Seccin 4 existencia de complicaciones (evidencia IIA).
Diagnstico 4.2. Exmenes paraclnicos

La realizacin inicial de pruebas de laboratorio en pacien-
4.1. Diagnstico tes con sospecha de neumona adquirida en la comunidad
El diagnstico de neumona adquirida en la comunidad se depende del estado clnico de los individuos, la sospecha
establece por los datos derivados de una buena historia epidemiolgica sobre grmenes especficos o la necesidad de
clnica, el examen fsico y el examen radiolgico. tener certeza sobre ciertos diagnsticos diferenciales. Ade-
Cuando un paciente consulta con sntomas de infeccin res- ms, pueden requerirse algunas pruebas de laboratorio para
piratoria aguda (fiebre o malestar general con tos o expectora- obtener una aproximacin clnica en la estratificacin y en
cin) pero no tiene ninguno de los siguientes criterios: frecuen- algunos pacientes para redefinir un tratamiento antimicro-
cia cardaca > 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria biano o el lugar de asistencia2,4,9,29,45.
> 20 por minuto, temperatura oral de 38 C o ms, o anor-
malidades a la auscultacin del trax (estertores, egofona, Grupo I: pacientes con CURB-65 o CRB-65 de 0 o 1, manejo
frmito u otros hallazgos de consolidacin), la probabilidad ambulatorio: en principio, no requieren exmenes adicio-
clnica de que tenga una neumona es muy baja y no requiere nales a una radiografa de trax. Puede haber situaciones
estudios adicionales (evidencia IIA)99-102. En los pacientes con especiales (por ejemplo, epidemiolgicas) en las que est
sntomas de infeccin respiratoria aguda y alguno de esos cri- indicado realizar exmenes adicionales.
terios debera considerarse la toma de una radiografa de trax Grupo II: pacientes con CURB-65 o CRB-65 de 2, manejo
para descartar neumona (evidencia IIB)99-102. hospitalario:
El diagnstico de neumona adquirida en la comunidad
puede realizarse si el paciente rene los siguientes crite- 1) Exmenes de laboratorio: hemoleucograma, BUN, crea-
rios2-4,6,8,9,21,22,30,88,103,104: tinina, glucemia. Algunos pacientes pueden tener indica-
ciones de otros exmenes paraclnicos, segn el criterio
1) Sntomas o signos de infeccin respiratoria aguda baja mdico (evidencia IIB).
(presencia de, al menos, uno): tos, expectoracin purulenta, 2) Oximetra de pulso a todos los pacientes, cuando est
disnea, dolor pleurtico, algn signo de consolidacin en el disponible el recurso o gases arteriales, segn criterio
examen fsico del trax (crpitos inspiratorios, frmito vocal mdico (evidencia IIA).
aumentado, pectoriloquia, respiracin bronquial, matidez)105. 3) Tincin de Gram y cultivo de esputo, con pruebas de
2) Sntomas o signos sistmicos (presencia de, al menos, sensibilidad (evidencia IIB).
uno): fiebre de 38 C o ms, diaforesis nocturna, escalofros, 4) Baciloscopia seriada de esputo (evidencia IIB).
mialgias, confusin mental, leucocitos > 12.000/mm3105. 5) Estudios de esputo o secreciones respiratorias para virus,
3) Hallazgos en la radiografa del trax (presencia de, al de acuerdo con las recomendaciones epidemiolgicas de los
menos, uno)104: infiltrados alveolares o intersticiales seg- entes reguladores (actualmente, virus de la influenza)112.
mentarios o infiltrados en uno o ms lbulos, y que no esta- 6) En pacientes con neumona adquirida en la comunidad del
ban presentes previamente, teniendo en cuenta que algunos grupo II, se debe considerar dentro del estudio etiolgico, la
pacientes pueden haber tenido en un inicio una radiografa posibilidad de tomar por fibrobroncoscopia muestras de la va
normal88,104,105. area inferior en quienes se sospecha un germen no habitual,
4) Que no exista ninguna otra enfermedad que explique la que no mejoran a las 72 h de tratamiento (vanse los crite-
sintomatologa. rios de mejora) o que tengan sospecha de otra enfermedad
5) La neumona por aspiracin puede ser considerada en con indicacin de broncoscopia (evidencia IIB).
pacientes con neumona y aspiracin presenciada, alteracin 7) Dos juegos de hemocultivos (2 frascos de hemocultivo
del estado mental, alteraciones de la deglucin, alteraciones con un volumen mnimo de 20 ml de sangre en cada juego;
cada juego debe ser tomado en un sitio diferente): en aque- En pacientes con neumona adquirida en la comunidad
llos pacientes con abuso de alcohol, asplenia, leucopenia, del grupo II se debe considerar dentro del estudio etio-
derrame pleural, neumona necrosante o con influenza pre- lgico, la posibilidad de tomar muestras de va la area
via, no se requiere dejar un espacio de tiempo entre cada inferiorpor fibrobroncoscopia en aquellos en quienes se sos-
juego ni que sean tomados durante un episodio de fiebre. En pecha un germen no habitual, que no mejoran a las 72 h de
pacientes que hayan recibido tratamiento antibitico previo tratamiento (vanse los criterios de mejora) o que tengan
y tengan indicacin de hemocultivos, debera ordenarse un sospecha de otra patologa con indicacin de broncoscopia.
antgeno urinario para neumococo (evidencia IIC). Se debe estudiar el derrame pleural significativo, cuando
8) Podra determinarse procalcitonina cuantitativa en exista, es decir, si es > 1 cm en la proyeccin en decbito
aquellas instituciones que tengan la posibilidad de medirla, lateral con rayo horizontal o > 5 cm en la proyeccin lateral
bajo el contexto de un programa de optimizacin del uso de pie o por ecografa de trax, asociado a neumona adqui-
de antibiticos113 (evidencia IIC). rida en la comunidad; se debe practicar puncin pleural y
9) Se debe estudiar el derrame pleural significativo cuando estudio con pruebas bioqumicas y microbiolgicas (incluye
exista, es decir, > 1 cm en la proyeccin en decbito lateral tincin de Gram y cultivo).
con rayo horizontal, > 5 cm en la proyeccin lateral de pie A todos los pacientes hospitalizados en una sala general
o documentado por ecografa de trax, asociado a neu- se les debe ordenar anlisis de esputo (tincin de Gram,
mona adquirida en la comunidad; se debe hacer puncin cultivo para grmenes comunes y tincin de Ziehl-Neelsen
pleural y enviar el liquido pleural para pruebas bioqumicas [baciloscopia]). La realizacin de hemocultivos es opcional
(citoqumico: recuento celular diferencial, protenas, LDH, y depende de la seriedad de la enfermedad concomitante,
albmina, pH) y microbiolgicas (tincin de Gram y cultivo). antecedentes de manejo antibitico previo y sospecha de
No se debe olvidar en este estudio la toma de muestras en infeccin por germen resistente.
sangre para estudio comparativo (evidencia IIB).
4.3. Clasificacin con base en la etiologa
Grupo III: El diagnstico etiolgico puede considerarse:
1) Todos los exmenes del grupo II. Definitivo: si en un paciente con diagnstico clnico de
2) Se debe solicitar, adems de los exmenes para evaluar la neumona adquirida en la comunidad se recupera el agente
disfuncin orgnica (HLG, TP-TPT, gases arteriales, BUN-Cr, probable de muestras no contaminadas (sangre, lquido
bilirrubina total y directa), lactato y gases venosos centrales pleural o muestras obtenidas por puncin transtorcica) o
para orientar la terapia de reanimacin temprana114. se recupera de secreciones respiratorias un agente pat-
3) Fibrobroncoscopia: en todo paciente con neumona geno que no coloniza la va area superior (M. tubercu-
grave en respiracin mecnica asistida debera tomarse losis, Legionella spp., virus de la influenza, virus sincitial
por fibrobroncoscopia o por otro mtodo alterno (aspi- respiratorio, virus de la parainfluenza, adenovirus, SARS,
racin traqueal, lavado broncoalveolar ciego, etc.), una P. jirovecii o H. capsulatum).
muestra de las secreciones de la va area inferior. Los La identificacin etiolgica con base en pruebas de bio-
cultivos deben ser cuantitativos. loga molecular y pruebas antignicas, tambin debe ser
4) Pruebas pareadas de muestras de suero para grmenes catalogada como diagnstico etiolgico definitivo.
atpicos (C. pneumoniae, M. pneumoniae y Legionella
spp.) y, adems, antgeno urinario para Legionella spp. y Los diagnsticos establecidos por pruebas serolgicas se
S. pneumoniae (III). En caso de sospecha epidemiolgica consideran definitivos si se tienen muestras comparativas
o clnica, y tambin en pacientes con mala evolucin, se con intervalo de 2 semanas en las que se demuestre un
recomienda investigar los siguientes organismos (evidencia incremento de 4 veces el ttulo de anticuerpos.
IIA): C. burnetii, virus respiratorios (virus de la influenza,
virus sincitial respiratorio, adenovirus, virus de la parain- Probable: se considera como tal si en el paciente con
fluenza), C. psittaci y P. jirovecci. diagnstico clnico de neumona adquirida en la comuni-
dad se detecta un agente patgeno probable en secrecio-
Recomendacin nes respiratorias por tinciones o cultivo, con cultivos sig-
No se recomiendan los estudios paraclnicos de rutina en nificativos por mtodos semicuantitativos o cuantitativos.
los pacientes con sospecha de neumona adquirida en la Tambin se consideran como probables las serologas no
comunidad que se manejan de forma ambulatoria (eviden- pareadas con ttulos cualitativos.
cia IIA). Las pruebas de laboratorio pueden ser innecesa-
rias para pacientes menores de 50 aos, con sospecha de
neumona adquirida en la comunidad, sin enfermedades Seccin 5
concomitantes (tablas 4 y 5) y ausencia de las siguientes
manifestaciones: alteracin del estado mental, pulso > Grupos especiales en neumona adquirida
125 latidos por minuto, frecuencia respiratoria > 30 respi- en la comunidad
raciones por minuto, presin arterial sistlica < 90 mmHg y
temperatura < 35 C o > 40 C; en caso contrario, se debe La neumona adquirida en comunidad tiene comportamientos
solicitar hemograma completo, evaluacin de la funcin diferentes en algunos grupos ya sea por su edad, gravedad o
renal (incluyendo concentracin de electrolitos sricos), por el agente etiolgico que la ocasiona. Es importante, por
pruebas de funcin heptica, glucemia y medicin de satu- tanto, conocer algunas caractersticas de importancia en
racin de oxgeno (evidencia IIB). cada uno de estos grupos.
5.1. Neumona adquirida en la comunidad por cerca del 20 a 30% de los pacientes. Los resultados positi-
neumococo vos de los hemocultivos, que oscilan entre el 10 y 30%, son
En los diferentes estudios de la neumona adquirida en tambin una limitacin en el diagnstico temprano de S.
comunidad, la etiologa se logra identificar solo en el 30 pneumoniae, ya que estos se informan hasta despus de 72
a 40% por los mtodos convencionales y puede ascender h. Ante estas dificultades diagnsticas surgi la prueba de
hasta el 60% al implementarlos (tincin de Gram, cul- deteccin del antgeno de neumococo en orina117, prueba
tivo de esputo y hemocultivos), pruebas serolgicas para sencilla y rpida, que obvia las limitaciones del esputo y de
virus, M. pneumoniae, Chlamydophila spp., Legionella los hemocultivos, dada la facilidad con que se puede reco-
spp. y deteccin de antgenos para virus, S. pneumoniae lectar una muestra de orina en los pacientes117-125.
y L. pneumophila.La etiologa de la neumona adquirida La prueba de antgeno urinario para neumococo detecta
en la comunidad depende de la edad, las enfermeda- el polisacrido C de S. pneumoniae, que se encuentra en
des concomitantes, el estado inmunitario, los factores la pared celular y es comn a todos los serotipos. Es una
sociodemogrficos y los factores de riesgo asociados. S. prueba que se puede realizar de manera inmediata y rpida
pneumoniae contina siendo el agente etiolgico ms y obtener resultados en 15 minutos, aproximadamente;
frecuentemente identificado y es probable que sea el la sensibilidad de la prueba oscila entre el 52 y 80% y la
agente etiolgico de ese 30 a 40% con diagnstico de especificidad entre el 91 y 97%. El valor diagnstico positivo
etiologa desconocida. es del 50% y el negativo del 95%117-127. La sensibilidad de
Cuando existe etiologa definida en la neumona la misma es mayor en pacientes con neumona por bacte-
adquirida en la comunidad, el microorganismo aislado con riemia, en pacientes con un cultivo de esputo positivo o
ms frecuencia es S. pneumoniae (20 a 60%), seguido de H. tincin de Gram de esputo sugestiva de neumococo, pacien-
influenzae (3 a 10%), S. aureus, bacilos entricos Gramne- tes que no hayan recibido antibiticos y pacientes con alto
gativos, M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila riesgo de desarrollar neumona, siendo en estas situaciones
y virus. Su prevalencia es variable en las diferentes series, de 97, 94, 93 y 92% respectivamente.
variacin que depende de los mtodos diagnsticos utili- Esta prueba tiene, por lo tanto, ventajas y permite el
zados y de otros factores, como las condiciones de salud diagnstico temprano de neumona por S. pneumoniae
o las enfermedades concomitantes del paciente, el uso hasta 26% ms veces sobre la tincin de Gram del esputo.
previo de antimicrobianos, las condiciones climticas y las A pesar de estas ventajas, an la prueba del antgeno uri-
condiciones sociodemogrficas. nario para el neumococo, si bien ha sido incluida en las
Tambin debemos tener en cuenta que, aun en estudios recomendaciones como mtodo diagnstico de la causa en
de investigacin, en el 40 a 60% de los casos de neumona algunas guas en el mbito internacional, todava existen
adquirida en la comunidad no se identifica el agente etio- dudas sobre su impacto para orientar el tratamiento de la
lgico y en muchos trabajos se describen infecciones mix- neumona adquirida en comunidad124-126.
tas por grmenes tpicos y atpicos, lo cual tiene grandes En los estudios realizados en Antioquia12-15,37, el diag-
implicaciones en el tratamiento, situacin que an desco- nstico de neumococo se estableci mediante mtodos
nocemos en Colombia. convencionales (tincin de Gram, cultivo de esputo y
Existen ciertas condiciones o factores de riesgo espe- hemocultivos) y la prueba de antgeno urinario para neu-
cficos para pensar en la probabilidad de infeccin por S. mococo. Se consider diagnostico etiolgico definitivo al
pneumoniae resistente a penicilinas y estos son: edad de aislamiento de S. pneumoniae en sangre, lquido pleural
65 aos o ms, terapia con betalactmicos en los ltimos 3 o ambos, o la presencia de antgeno urinario positivo ms
meses, alcoholismo, mltiples enfermedades concomitan- tincin de Gram de esputo indicativo o cultivo positivo de
tes, inmunosupresin (incluyendo terapia con prednisona esputo. El diagnstico etiolgico probable fue catalogado
de ms de 10 mg/da) y exposicin a menores en un centro como la presencia aislada de antgeno urinario, tincin de
de cuidado diario u hogar infantil. Gram de esputo sugestiva o cultivo positivo del esputo.
Dadas las caractersticas del diagnstico etiolgico tar- El 29,1%128,129 de los pacientes hospitalizados con diagns-
do en las neumonas adquiridas en la comunidad por los tico de neumona adquirida en comunidad en 11 centros hos-
mtodos convencionales, actualmente existe la tendencia pitalarios del Valle de Aburr entre julio de 2005 y febrero
a la investigacin de las pruebas de deteccin del agente de 2006, fueron clasificados como neumona adquirida en
etiolgico o de alguna de sus protenas o polisacridos que la comunidad por neumococo. Con base en las definiciones
permitan un diagnstico rpido y temprano en la neumona establecidas, 30,8% tuvieron diagnstico definitivo y 69,2%
adquirida en la comunidad, con el fin de orientar o dirigir diagnstico probable. El 25,6% fueron clasificados como neu-
la terapia antibitica2-4,8,9,23,29,45,115. mona bacterimica y el 66,7% como neumona no bacteri-
El diagnstico de neumona por neumococo antes de mica. En 21 casos (53,8%), S. pneumoniae fue agente nico.
la introduccin del antgeno urinario se basaba exclusi- Tanto en la neumona bacterimica como no bacteri-
vamente en la tincin de Gram y en el cultivo de esputo, mica por S. pneumoniae, la edad promedio fue de 44,8
y por los hemocultivos positivos en casos de neumona 19,4 aos (rango, 18-94 aos). Predomin el sexo masculino
por bacteriemia116. La tincin de Gram de esputo es una en ambos grupos (60 vs. 72,4%). Los principales factores
prueba til para orientar el diagnstico etiolgico de forma de riesgo fueron: tabaco 64,1%; alcoholismo, 35,9%; uso
temprana, lo cual permite, a su vez, la instauracin del tra- de drogas inhaladas 29,8%; indigencia, 17,7%, y residencia
tamiento emprico inicial; sin embargo, esta prueba tiene en hogares geritricos, 5,1%. Todos fueron ms frecuentes
limitaciones por la dificultad para su obtencin en algunos en el grupo de neumona adquirida en la comunidad por S.
pacientes, la calidad de la muestra que es adecuada solo en pneumoniae bacterimica. Las principales enfermedades
el 50 a 60% de los casos y la ausencia de expectoracin en concomitantes fueron EPOC, insuficiencia cardaca conges-
tiva, insuficiencia renal crnica y bronquiectasias. El uso En nuestro medio, las infecciones por estas bacterias
previo de antibiticos fue del 5,1% y solo estuvo presente son responsables del 2 al 37% de los casos de neumona
en el grupo de neumona bacterimica. adquirida en la comunidad39-41. Los estudios locales ms
Los sntomas respiratorios superiores tos y esputo puru- recientes informan compromiso por grmenes atpicos
lento, las mialgias y el dolor torcico fueron ms frecuen- entre el 14 y el 26,7% en el Valle de Aburr12,15,37,41 y del
tes en la neumona adquirida en la comunidad por bacterie- 7,4% en Bogot38.
mia. El compromiso hemodinmico fue del 40 vs. 10,3%. El Clnicamente, estas infecciones son ms frecuentes en
principal compromiso radiogrfico fue neumona lobar (90 el contexto del paciente joven y ambulatorio aunque tam-
vs. 79,3%) y compromiso pleural (30 vs. 17,2%). Segn el bin pueden producir infecciones graves, principalmente
ndice de gravedad de la neumona, los grupos III del ndice en el contexto de L. pneumophila, teniendo como comn
CURB-65 y los grupos IV y V del ndice de Fine fueron del denominador el compromiso clnico o de laboratorio de
60% en la neumona adquirida en la comunidad por bacte- otros rganos, adems del pulmn.
riemia frente al 24,1% en la que no lo era. Se catalogaron En el abordaje del paciente con sospecha o confir-
como neumona adquirida en la comunidad grave 80 vs. macin de neumona, es importante interrogar sobre el
37,9%. Las principales complicaciones fueron insuficiencia potencial contacto con aves, gatos, ovejas o conejos con
renal aguda, alteracin de conciencia, choque, sndrome el fin de evaluar la posibilidad de estar al frente de un
de disfuncin orgnica mltiple y coagulacin intravascular caso de psittacosis, fiebre Q o tularemia. Si se descarta el
diseminada. La estancia hospitalaria promedio fue de 9,2 contacto, los microorganismos implicados se restringen a
6,2 das (rango, 2 a 27 das) y la mortalidad de 2,6%. C. pneumoniae, M. pneumoniae y L. pneumophila.
En el estudio realizado en Bogot a los pacientes que Los pacientes con infeccin por L. pneumophila carac-
se les diagnostic neumona adquirida en la comunidad tersticamente cursan con un extenso compromiso clnico y
en urgencias y que recibieron tratamiento ambulatorio u paraclnico que compromete varios sistemas: cefalea, con-
hospitalario, se les realizaron cultivos del esputo, colora- fusin, encefalopata, bradicardia relativa, diarrea, dolor
cin para Pneumocystis spp., hemocultivos, anticuerpos abdominal, elevacin de las enzimas hepticas y musculares,
IgM para L. pneumophila S1, M. pneumoniae, C. burnetti, hematuria microscpica, falla renal, hiponatremia e hipo-
C. pneumoniae, adenovirus, virus sincitial respiratorio, fosfatemia. Este extenso compromiso produce un sndrome
virus de la influenza A y B, virus de la parainfluenza 1, 2, clnico en el cual el paciente con neumona se puede encon-
escobillado nasofarngeo para antgenos virales y antgeno trar muy comprometido en su estado general y respiratorio.
urinario para L. pneumophila y S. pneumoniae. Esta serie Es responsable de un porcentaje bajo de casos de neumona
tambin document que S. pneumoniae era el principal adquirida en la comunidad en la poblacin general, pero
responsable de la neumona adquirida en la comunidad puede ser el agente causante de ella hasta en el 16% de los
con el 16% del total de pacientes (22 casos de 138 pacien- casos que requieren hospitalizacin y, aunque las neumonas
tes). En este trabajo no se describieron puntualmente las atpicas comnmente han sido asociadas en conjunto con
caractersticas de cada poblacin ni se realizaron compa- formas de neumonas ms leves, la neumona causada por L.
raciones entre grupos aunque en la poblacin general las pneumophila en particular puede ser muy grave y presentar
condiciones mdicas descritas con ms frecuencia fueron altas tasas de mortalidad. Por lo general, se asocia con la
EPOC, tabaquismo, condicin favorecedora de broncoaspi- exposicin a una fuente de aguas infectadas en grandes edi-
racin y uso previo de antibiticos38. ficios, hoteles u hospitales: sistemas de agua caliente y fra,
La neumona por neumococo sigue siendo la principal torres de refrigeracin, humidificadores, mquinas de roco,
causa de la neumona adquirida en la comunidad y esta- spas y fuentes de aguas termales, etc. Se cree que no se
blecer el diagnstico de forma temprana nos ayuda a transmite de persona a persona. El tabaquismo, la EPOC y la
orientar el tratamiento y a reducir el espectro antimicro- inmunosupresin son factores de riesgo para su desarrollo.
biano, a pesar de tener algunos estudios contradictorios a Los pacientes con infeccin por M. pneumoniae tienen
este respecto125,126,130. ms compromiso del tracto respiratorio superior con mirin-
gitis bulosa, otitis o faringitis. Adems, pueden tener dia-
5.2. Neumona adquirida en la comunidad por rrea, lesiones en piel de eritema multiforme y, a diferencia
microorganismos atpicos de la infeccin por Legionella spp., es raro el compromiso
El trmino neumona atpica fue acuado inicialmente renal, heptico, muscular y del sistema nervioso central. M.
para describir las neumonas con un comportamiento pneumoniae causa hasta el 20% de los casos de neumona
clnico o radiolgico diferente al considerado habitual. adquirida en la comunidad por grmenes atpicos y tambin
Dado que no siempre los comportamientos clnicos y los es responsable de algunas epidemias de neumonas adquiri-
patrones radiolgicos permiten hacer una diferenciacin das en los hospitales. La infeccin ocurre principalmente en
clara de los agentes patgenos implicados, el trmino ha nios y adultos jvenes, por trasmisin directa de humano
quedado limitado a las neumonas producidas por agentes a humano, y se ve a menudo en entornos comunitarios
patgenos especficos. Estas infecciones pueden ser divi- cerrados, como internados, colegios y bases militares. Hay
didas en zoonticas y no zoonticas. En el primer grupo se un aumento relativo de la incidencia durante los meses de
encuentran Chlamydia psittaci (psittacosis), Francisella verano y otoo. Las epidemias ocurren en intervalos de 3
tularensis (tularemia) y Coxiella burnetii (fiebre Q); del a 5 aos. La exposicin previa es protectora, mientras que
segundo grupo forman parte C. pneumoniae, M. pneu- fumar supone un riesgo para la enfermedad.
moniae y Legionella ssp. Adems, de esta definicin se Las infecciones por C. pneumoniae pueden tener un
excluyen las infecciones virales como las producidas por cuadro clnico similar al de M. pneumoniae pero en ausen-
hantavirus y la influenza aviar, entre otras131. cia de lesiones cutneas. Causa entre el 5 y el 10% de los
casos de neumona adquirida en la comunidad por grme- cos, se podra documentar: leucocitosis (por lo general,
nes atpicos. Al igual que la neumona por M. pneumoniae, < 13.000 por mm3 con una linfocitosis relativa), hemoglo-
la infeccin ocurre principalmente en nios y adultos jve- bina disminuida (usualmente asociada a infeccin por M.
nes, transmitida tambin de persona a persona, y se ve, a pneumoniae), alteracin de la funcin heptica (sugieren
menudo, en entornos comunitarios cerrados. infeccin por M. pneumoniae o L. pneumophila), hipo-
En nuestro medio, en los trabajos realizados en Medelln natremia e hipofosfatemia (usual en neumona adquirida
por Vlez et al.12,41, y Montfar et al.15,37, los grmenes aten la comunidad por L. pneumophila). La elevacin del
picos ms frecuentes fueron M. pneumoniae (11,6 a 13,8%), nitrgeno ureico o una saturacin de oxgeno disminuida,
C. burnetii (1,2 a 5,8%), C. pneumoniae (8,7%) y L. pneu- usualmente estn relacionadas con un peor pronstico y la
mophila (1,2 a 1,9%) y hasta en 34,6% se confirm etiologa necesidad de hospitalizacin.
mixta. En el estudio de Caballero et al.38, L. pneumophila Otras exploraciones complementarias no estn indicadas
ocup un destacado tercer lugar en prevalencia como nico de forma rutinaria, salvo que el paciente sea hospitalizado
germen implicado con 2,9% y fue el nico microorganismo o se sospeche alguna complicacin o duda diagnstica.
atpico identificado como nico implicado en la infeccin.
Adems, se encontr un nmero no despreciable de coin- 5.3. Neumona adquirida en la comunidad en adulto
fecciones dentro de las que destacan la de S. pneumoniae mayor de 65 aos o ms
y C. pneumoniae en 3 casos y L. pneumophila y K. pneumo- La verdadera proporcin de casos de neumona adquirida en
niae, L. pneumophila y M. pneumoniae, y S. pneumoniae y la comunidad en personas de 65 aos o ms, con respecto
L. pneumophila con un caso cada una. a la poblacin general afectada por ella, es desconocida
y, posiblemente, sea pequea. Sin embargo, los cambios
Diagnstico de la pirmide de la poblacin a escala mundial han hecho
Ante un paciente con sospecha de neumona atpica debemos que este grupo etario aumente gradualmente y, por ende,
elaborar la historia clnica que incluya identificacin de los se incremente la incidencia de algunas enfermedades que
factores de riesgo, sintomatologa y una exploracin fsica afectan ms a este grupo de pacientes, incluyendo la
general. La realizacin de pruebas complementarias depende neumona adquirida en la comunidad. Pocos datos existen
de los factores de riesgo y de los hallazgos clnicos. sobre el comportamiento y los resultados de la atencin de
la neumona adquirida en la comunidad en personas de 65
Historia y examen clnico aos o ms, pero se considera que es una causa frecuente
Los principales factores de riesgo incluyen la convivencia en de hospitalizacin y mortalidad. Segn Kaplan et al.51, en
entornos comunitarios cerrados, como internados, residencias los Estados Unidos la incidencia de neumona adquirida en
universitarias, campamentos militares o incluso hospitales, y la comunidad en poblacin adulta de 65 aos o ms es de
los estados de inmunosupresin. En la anamnesis tambin se 18,3 por 1.000 habitantes. Sin embargo, cuando se estra-
valora la enfermedad concomitante si la hubiere, el contacto tifican las edades, la incidencia cambia notoriamente con
con animales, los viajes recientes o la historia de contacto la edad, pasando de 8,4 por 1.000 en personas de 65 a 69
previo con pacientes con infeccin respiratoria. aos, a una incidencia de 48,5 por 1.000 en mayores de 90
Por lo general, los pacientes se quejan de tos persistente aos. El grupo etario afectado con mayor frecuencia est
no productiva. Es frecuente la presencia previa de un cua- entre los 75 y los 80 aos y existe una incidencia mayor en
dro respiratorio de vas altas, malestar general, mialgias hombres que en mujeres (19,4 por 1.000 frente a 15,6 por
o artralgias. La fiebre, si est presente, suele ser de bajo 1.000). Aproximadamente, en 60 a 70% de estos pacientes
grado, menos frecuentemente es elevada. En muchos casos se encuentran enfermedades concomitantes, y en orden
de infecciones por M. pneumoniae y C. pneumoniae, es fre- de frecuencia son: insuficiencia cardaca congestiva (32%),
cuente la presencia de faringitis, disfona y cefalea. La dia- EPOC (25%), diabetes mellitus (17,4%), neoplasias malignas
rrea y la confusin mental pueden acompaar a las infec- (9%) y enfermedad neurolgica (8,6 %)15,20,36,46,51,52,132.
ciones por Legionella spp. La miringitis bullosa es un signo En los pacientes de 65 aos o ms, la neumona
raro (5%) pero que sugiere infeccin por M. pneumoniae. adquirida en la comunidad puede requerir tratamiento
Una erupcin cutnea mculo-papular o vesicular puede hospitalario en una mayor proporcin y se estima que,
acompaar a la infeccin por M. pneumoniae. aproximadamente el 22% de los casos son catalogados
Los signos clnicos de neumona, tales como sonidos crepi- como neumona grave adquirida en la comunidad que
tantes o soplo tubrico, pueden ser leves o estar ausentes. requiere tratamiento en la unidad de terapia intensiva
Radiografa de trax: en la radiografa de trax puede y, de estos, el 30% son sometidos a respiracin mecnica
observarse infiltrado intersticial o una condensacin no asistida, medidas que para muchos pudieran ser excesivas,
lobar y frecuentemente presenta una importante disocia- pero que han demostrado su utilidad al lograr una supervi-
cin clnico-radiolgica (anomalas radiolgicas ms impor- vencia del 50% o ms en pacientes mayores de 90 aos que
tantes de lo que sugiere el examen fsico). Por otro lado, han sido sometidos a ellos, dando validez a este tipo de
la existencia de infiltrado en la radiografa, sin signos medidas36,52,132. Aproximadamente, el 10% de los pacien-
clnicos que la acompaen, obliga a descartar otras causas tes con neumona adquirida en la comunidad en pacientes
distintas de la que nos ocupa, y se debe tener en cuenta de 65 aos o ms presentan complicaciones durante su
que no existe ningn patrn radiolgico que permita reco- hospitalizacin, y las ms frecuentes son el derrame pleu-
nocer la etiologa de la neumona58. ral, las atelectasias y la sepsis.
Exmenes de laboratorio: cabe resaltar que en los Cuando se realizan estudios tendientes a la determi-
estudios convencionales cuando el paciente cursa con nacin de la etiologa, esta solo se puede establecer en
neumona adquirida en la comunidad por grmenes atpi- el 30 a 35% de los casos, quedando las dos terceras par-
Tabla 10. Caractersticas de neumona adquirida en la Tabla 11. Etiologa de neumona adquirida en la comunidad en
comunidad en pacientes de 65 aos o ms en Colombia (n = 48) mayores de 65 aos
Caractersticas Agente etiolgico Montfar Angel Vila-
et al., Corcoles
Demogrficas
2006 2009
Edad promedio (aos) 77,2 8,9
Rango (aos) 65-98
(%) (%)
Sexo masculino 21 (46%)
Factores de riesgo Streptococcus pneumoniae 12,5 49
Tabaquismo 24 (50,0%) Mycoplasma pneumoniae 12,5
Antibiticos en las ltimas 48 h 3 (6,3%)
Virus de la influenza A y B 16,7
Antibiticos en los ltimos 3 meses 10 (20,8%)
Chlamydophila pneumoniae 4,2 9
Hogares de ancianos 4 (8,3%)
Enfermedades concomitantes Adenovirus 10,4
EPOC 37 (77,1%) Coxiella burnetii 4,2 0,7
Insuficiencia cardaca congestiva 17 (35,4%) Virus sincitial respiratorio 6,2
Enfermedad de tejido conjuntivo o autoinmune 5 (10,4%) Enterobacteriacea 6,2
Insuficiencia renal 4 (8,3%) Mycobacterium tuberculosis 0,7
Diabetes mellitus 4 (8,3%) Staphylococcus aureus 2,1 4,9
Enfermedad cerebrovascular 3 (6,3%) Haemophilus influenzae 4,2 6
Sntomas
Streptococcus - haemolyticus 2,1
Disnea tipo III-IV (de acuerdo a escala del NYHA) 33 (68,8%)
Otros cocos Grampositivos:
Fiebre 30 (62,5%)
Sntomas respiratorios altos 24 (50,0%) Staphylococcus coagulasa negativos,
Tos y esputo purulento 21 (43,8%) Streptococcus spp. 4,2
Dolor pleurtico 15 (31,3%) Virus de la parainfluenza 1, 2 y 3 2,1
Hallazgos en el examen fsico Legionella pneumophila 2,1 2,8
Frecuencia cardaca 100 latidos por minuto 19 (40,0%) Otros bacilos Gramnegativos
Frecuencia respiratoria 24 por minuto 16 (33,6%) Pseudomonas aeruginosa, 4,2 15,5
Presin arterial diastlica 60 mmHg o 10 (20,8%) Acinetobacter baumanii 2,1
sistlica 90 mmHg
Histoplasma capsulatum
Etiologa
Moraxella catarrhalis 2,1
Aislamiento un solo germen 22 (45,8%)
Etiologa mixta 10 (20,8%) Etiologa desconocida 33,3 66,5
Desconocida 24 (50,0%) Germen nico 45,8 33,7
Tipo de microorganismo Etiologa mixta 20,8 2,7
Bacterias pigenas 39,6% Total 48 100
Virus respiratorios 35,4%
Bacterias atpicas 22,9% Montfar et al. Infectio. 2006;10:113. Referencia15.
Radiografa de trax Angel Vila-Corcoles. Resp Med. 2009;103:309-16. Referencia113.
Lobar 30 (62,5%)
Multilobar 18 (37,5%)
Derrame pleural 16 (33,3%)
Complicaciones tes sin diagnstico etiolgico. Los grmenes que se han
Alteracin de conciencia 11 (22,9%) identificado con mayor frecuencia son: bacilos entricos
Insuficiencia renal aguda 10 (20,8%) Gramnegativos (10%), S. pneumoniae (5,6%), S. aureus
Sndrome de dificultad respiratoria aguda 6 (12,5%) (5%), Pseudomonas spp. (4,6%) y H. influenzae (3%). Es
Sndrome de disfuncin orgnica mltiple 3 (6,25%) importante, adems, tener en cuenta en la etiologa a
Coagulacin intravascular diseminada 2 (4,2%) los grmenes anaerobios que colonizan la cavidad oral,
Empiema 1 (2,1%) pues est demostrado que los pacientes ancianos tienen
Neumona adquirida en la comunidad, grave 26 (54,2%) un mayor nmero de episodios de broncoaspiracin y
Observancia de las guas de la ATS 37,5% neumona por aspiracin comparados con la poblacin
Observancia de las guas de la ACNCT 2003 20,8%
joven15,20,36,46,51,52,132,133. En las tablas 10 y 11 se pueden
Estancia hospitalaria (das) 10,5 7,2
Rango (das) 2 a 32 apreciar las caractersticas de nuestra poblacin y las de
Estancia en unidad de cuidados intensivos (das) 9,3 10,5 la poblacin espaola; en ambas, S. pneumoniae sigue
Rango (das) 1 a 21 siendo el agente etiolgico de mayor importancia, seguido
Respiracin mecnica asistida (das) 6,3 10,1 en este grupo de poblacin de los bacilos entricos Gram-
Mortalidad general 5/48 (10,6%) negativos y no fermentadores, al igual que las bacterias
Mortalidad por neumona adquirida 5/26 (19,3%) atpicas, lo cual hace que este grupo de poblacin sea de
en la comunidad, grave caractersticas especiales cuando pensamos en terapia
emprica para la neumona adquirida en la comunidad.
ACNCT: Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga del La tasa de mortalidad es variable y oscila alrededor del
Trax; ATS: American Thoracic Association; Escala NYHA (New
10% pero, al igual que la incidencia, cuando se comparan
York Heart Association) para valoracin funcional de insufi-
diferentes grupos etarios incrementa a mayor edad: 15,4
ciencia cardaca.
por 1.000 en pacientes de 90 aos o ms frente a 7,8 por
1.000 en personas de 65 a 69 aos. La mortalidad est con la de mujeres no gestantes. No hay cambios en la
asociada con la edad, enfermedades concomitantes, resi- capacidad vital forzada, capacidad de difusin y disten-
dencia en hogares de ancianos o en hogares de cuidado sibilidad pulmonar135. Hay disminucin de la resistencia
crnico y la gravedad de su presentacin. pulmonar total, secundaria a los niveles altos de proges-
terona. El resultado neto de estos cambios fisiolgicos es
5.4. Neumona adquirida en la comunidad y embarazo el aumento de las necesidades de oxgeno, pero con una
La neumona adquirida en la comunidad es una enfer- capacidad disminuida para compensar el efecto de las
medad comn que puede ser seria, con importante enfermedades respiratorias durante el embarazo135.
morbilidad y mortalidad, especialmente en pacientes Desde el punto de vista inmunolgico, los cambios tam-
embarazadas134,135. Es la mayor causa de infeccin fatal bin pueden influir en la propensin a la infeccin y su
no obsttrica en pacientes embarazadas. La incidencia desenlace. Los cambios de la inmunidad celular materna,
oscila entre el 0,5 y 1,5 por 1.000 partos, dependiendo especialmente en el segundo y tercer trimestre, protegen al
de la poblacin estudiada 135; la prevalencia estimada feto del rechazo inmunolgico de la madre, que son: supre-
antes del parto es similar a la de mujeres no gestantes: sin de las clulas T citotxicas, predominio de las clulas
entre 0,78 y 2,7 por 1.000 partos 129,135-139. Es amplia- ayudadoras de tipo 2 sobre las clulas de tipo 1 ayudadoras
mente conocido que la mujer embarazada no tolera de de 4:1, con el resultado de la disminucin de la secrecin
forma adecuada la infeccin pulmonar, llegando a nece- de IL-2, el interfern gamma, el TNF- y la actividad de
sitar respiracin mecnica asistida en el 10 a 20% de los las clulas asesinas tambin se disminuye135. La elevacin
casos y desarrollar bacteriemia en el 16%, y empiema en de los niveles de cortisol, progesterona, gonadotropina
el 8%138. El neumotrax, la fibrilacin auricular y el tapo- humana y alfafetoprotena, tambin pueden inhibir la
namiento pericrdico son responsables del 4% adicional inmunidad celular. Estos cambios predisponen a infeccio-
de las complicaciones138. La falla respiratoria debido a nes por virus y hongos y a la tuberculosis134. En la mayora
neumona es la tercera causa de intubacin durante el de los casos, la neumona adquirida en la comunidad se
embarazo. desarrolla cuando el agente infeccioso alcanza el tracto
Aunque la mortalidad materna es todava significativa- respiratorio inferior por inhalacin del material infeccioso
mente alta, se ha reducido con el uso adecuado de anti- en aerosoles o por aspiracin de microorganismos de la va
biticos desde el 23% a menos del 4% y las muertes que area superior y menos por diseminacin hematgena. Las
han ocurrido fueron debidas a enfermedades cardiopulmo- defensas anatmicas, humorales y celulares del husped
nares coexistentes129,138-140. son superadas por la virulencia de los agentes patgenos y
La neumona que complica el embarazo tiene efectos por el tamao del inculo135. Condiciones como el asma, la
adversos en el feto. En la serie descrita por Madinger et al., anemia, la farmacodependencia, la enfermedad heptica,
el parto prematuro ocurri en el 44% de los casos, con una la EPOC, la malnutricin, el tabaquismo y el uso de esteroi-
tasa de nacidos prematuros del 36%, bajo peso al nacer con des al intentar la maduracin pulmonar aumentan la vulne-
menos de 2.500 g en el 33,9% de los casos frente al 13% del rabilidad a complicaciones135,137,138. Los agentes tocolticos
grupo control. Aumenta la necesidad de tactos vaginales en pueden incrementar el riesgo de edema pulmonar y pueden
el 22% frente a al 4,2% del grupo control y menor edad de empeorar el estado respiratorio en pacientes con neumona
gestacin del parto a menos de 34 semanas. adquirida en la comunidad138.
El riesgo de neumona es bajo en el primer trimes- Los datos disponibles de los agentes infecciosos causan-
tre (0 a 16%) con aumento de la incidencia en el tercer tes de neumona en mujeres embarazadas son similares
trimestre129,135-138. La neumona es la segunda causa de a los que causan infeccin en mujeres no embarazadas,
rehospitalizacin posterior al parto como proceso infec- raramente son encontrados y el agente causal es identifi-
cioso y se duplica en caso de pacientes que tuvieron cado en el 40 al 60% de los casos. En adultos, el 60 al 80%
cesrea. Las molestias abdominales secundarias a las fajas de las neumonas adquiridas en la comunidad son causadas
luego de la cesrea, la anestesia espinal que suprime por bacterias, el 10 al 20% por grmenes atpicos y el 10
el reflejo de la tos, al menos durante 4 h despus de la al 15% por virus138; los virus ms comunes son los de la
cesrea, incrementan el riesgo de broncoaspiracin y las varicela y la influenza, esta ltima es particularmente
enfermedades asociadas en pacientes que requieren de importante por el alto riesgo de hospitalizacin en el ter-
cesrea como nico medio de desembarazarse y pueden cer trimestre y mortalidad del 12,5 al 42,1%; los hongos
predisponer a la infeccin134. como causa de neumona en el embarazo es rara138 y los
El embarazo conlleva una serie de cambios fisiolgicos parsitos tambin estn implicados afectando poblacio-
que tienen implicaciones en la respuesta materna a la neu- nes inmunocomprometidas. Estos datos son de estudios
mona. En cuanto al trax, el diafragma se desplaza, ms observacionales y retrospectivos en los que los patgenos
o menos, 4 cm ceflicamente en el tercer trimestre y el ms comunes fueron: S. pneumoniae, H. influenzae, M.
dimetro transverso del trax aumenta 2,1 cm; disminuye pneumoniae y L. pneumophila136. Hopwood identific el
la capacidad funcional residual hasta en un 15 a 20% en el agente causante en 9 de 26 casos, con mezcla de bacterias
embarazo a trmino, aumenta el consumo de oxgeno y Grampositivas, Gramnegativas y virus A de la influenza.
aumenta el agua en el pulmn; disminuye el aclaramiento Benedetti et al. encontraron bacterias en 21 de 39 pacien-
de las secreciones y aumenta el potencial de obstruccin tes, principalmente S. pneumoniae seguido por 13 casos
de la va area con predisposicin a la neumona134-136. La de H. influenzae. Madinger, et al. encontraron los mismos
frecuencia respiratoria no cambia esencialmente pero el agentes patgenos, neumococo, seguido de H. influenzae.
volumen corriente se incrementa, resultando en aumento Mercieri menciona que S. aureus causa cerca del 10% de
de la ventilacin minuto por encima del 50% comparado los casos de neumona adquirida en la comunidad, que se
ha incrementado por la aparicin de SAMR129. La tincin primeras 6 h de resucitacin, los objetivos de la reanima-
de Gram del esputo y los hemocultivos fueron los principa- cin inicial debe incluir todas las siguientes como parte de
les medios diagnsticos y los estudios serolgicos en busca un protocolo de tratamiento (evidencia IB)114:
de patgenos atpicos fueron raramente utilizados134. a) PVC de 8-12 mmHg.
Los sntomas clnicos incluyeron fiebre, tos, escalofros y b) Presin arterial media 65 mmHg.
disnea. En el artculo de Goodnight, se reporta durante el c) Diuresis 0,5 ml/kg por hora.
embarazo, en orden de frecuencia: tos productiva, 59,3 %; d) ScVO2 > 70% o SVO2 > 65%.
taquipnea, 32,2%, y dolor pleurtico, 27,1%138.
En las mujeres embarazadas tambin se aplican los ndi- Se sugiere la orientacin de la reanimacin para nor-
ces de gravedad de neumona para hospitalizacin y como malizar el lactato en los pacientes con niveles elevados de
factores predictores de mortalidad138. lactato como un marcador de hipoperfusin tisular (evi-
En cuanto a la evaluacin de la neumona adquirida en dencia IIB).
la comunidad, el examen fsico solo tiene baja sensibilidad
(47 al 69%) y especificidad (58 al 75%), y debe ser asociado 6.2. Tratamiento antimicrobiano
a una adecuada historia, radiografa de trax que siempre El inicio de la terapia para la neumona adquirida en la
debe obtenerse (con abdomen protegido) recomendacin comunidad es emprico y basado en la clasificacin y estra-
hecha en las guas de la ATS/IDSA. Munn et al. demostraron tificacin como se mencion anteriormente en la tabla 9 y
que el 98% de las pacientes embarazadas tenan radiogra- la figura 2. Este tratamiento se debe modificar con base
fas positivas para neumona, oximetra o gases arteriales, en el agente etiolgico identificado o aislado y las pruebas
qumica sangunea de rutina, cuadro hemtico y hemocul- de sensibilidad antimicrobiana2,4,6,9,20,128.
tivos en los casos graves, especialmente si no haban reci- Cundo iniciar el tratamiento: con el fin de reducir la
bido antibiticos. Se deben obtener 2 frascos para cultivos, morbilidad y la mortalidad, el inicio del antibitico debe
tincin de Gram y cultivos de esputo si hay sospecha de hacerse en las primeras 4 a 6 h4,6,9,128. El antibitico debe
agentes patgenos resistentes u organismos no cubiertos iniciarse en la primera hora en los pacientes con choque
por la terapia emprica iniciada; las pruebas serolgicas no sptico (evidencia IB) y en aquellos con sepsis grave sin
se recomiendan o se consideran opcionales134-138. choque sptico (evidencia IB). La espera de los resultados
A pesar de la falta de estudios controlados de asigna- de los exmenes paraclnicos, incluida la radiografa de
cin aleatoria, los estudios de casos y controles sugieren trax, no debe retrasar el inicio de los antibiticos.
que la terapia en mujeres embarazadas deben seguir las Esquemas de tratamiento: la eleccin del antibitico
guas actuales de tratamiento de la neumona en adultos y depende de la clasificacin del paciente (tabla 8), de la epi-
la preocupacin con respecto a las consecuencias sobre el demiologa local y regional y de los factores de riesgo (tabla
feto no deben demorar el tratamiento, ya que al mejorar 4) o enfermedades concomitantes (tabla 5). Este tratamiento
la oxigenacin materna se asegura y protege al feto136. emprico inicial debe modificarse segn el agente etiolgico
aislado y su perfil de sensibilidad4,6,9,141,142 (evidencia IIIA).
La tasa de identificacin microbiolgica, en general, es baja
Seccin 6 y, por lo tanto, en estas condiciones no es posible hacer una
reduccin de la intensidad de la terapia antibitica; de all
Tratamiento deriva la importancia de realizar la aproximacin diagnstica
y la terapia emprica de inicio acorde con la estratificacin
En el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad del riesgo y gravedad del paciente. En la modificacin del
se deben considerar las medidas generales de tratamiento esquema antimicrobiano cuando hay identificacin etiol-
en el paciente hospitalario, adems del tratamiento gica, siempre se debe realizar terapia de reduccin y elegir
antibitico. el antibitico efectivo de menor espectro141,142.
Con base en los estudios hechos en Colombia de neu-
6.1. Medidas generales: en todos los pacientes se debe mona adquirida en la comunidad, es recomendable que
garantizar (evidencia IIA): todo paciente que requiera hospitalizacin reciba terapia
combinada con un betalactmico y un macrlido. Esta
Suplencia adecuada de oxgeno para lograr saturacin > recomendacin no se aplica para los pacientes en quienes
90%. En los pacientes con riesgo de hipercapnia se deben se hace tratamiento ambulatorio (evidenciaII-B).
hacer mediciones de gases arteriales. En la eleccin de la terapia antimicrobiana, siempre
Hidratacin y balance electroltico adecuado. debemos propender por el uso racional y adecuado de los
Profilaxis para trombosis venosa profunda y embolismo mismos141,142; se debe evitar, en la medida que sea posi-
pulmonar. ble, la utilizacin en forma emprica de quinolonas y cefa-
Terapia respiratoria. losporinas de tercera generacin, ya que este grupo de
Manejo de enfermedades concomitantes. antibiticos est implicado en la aparicin de resistencia.
Monitorizacin hemodinmica y respiratoria no invasiva. Adems, el abuso de las quinolonas puede causar la apari-
Para los pacientes que ingresen a las unidades de cuidados cin de resistencia a M. tuberculosis (evidencia IIA).
intensivos, se recomienda la reanimacin protocolizada y La duracin de la terapia es individualizada pero, en
cuantitativa de los pacientes con hipoperfusin tisular indu- trminos generales, est entre 5 y 7 das. La presencia
cida por sepsis (definidos como hipotensin que persiste de enfermedades concomitantes, bacteriemia o gravedad
despus de la exposicin inicial de lquidos intravenosos o de la neumona adquirida en la comunidad debe ser con-
que tengan un lactato en sangre 4 mmol/L). Durante las siderada para prolongar la terapia. Mycoplasma pneumo-
niae, L. pneumophila y C. pneumoniae pueden necesitar va oral. Los antibiticos escogidos tienen efecto sobre S.
terapias ms prolongadas, de 10 a 14 das. En pacientes pneumoniae y, en el caso de los macrlidos, tienen activi-
con neumona adquirida en la comunidad por S. aureus, la dad adicional sobre los microorganismos atpicos. La con-
terapia puede extenderse segn la respuesta y la presen- troversia sobre la necesidad de cubrir los microorganismos
cia de complicaciones, a 14 o 21 das128,141,142. atpicos de forma emprica en todos los pacientes con neu-
Algunas recomendaciones para la utilizacin de antibi- mona que requieran manejo en la comunidad es antigua y
ticos en neumona incluyen: no ha sido resuelta de forma satisfactoria.
Tres de las cuatro guas seleccionadas recomiendan el uso
El diagnstico de neumona y la decisin de inicio del de amoxicilina en los pacientes que van a recibir tratamiento
antibitico deben ser revisadas por el clnico con mayor ambulatorio, mientras que la gua de los Estados Unidos
experiencia (mdico internista, neumlogo o infectlogo). recomienda el uso de macrlidos. Una revisin sistemtica
No debe haber limitaciones para descontinuar los anti- reciente identific los estudios clnicos de asignacin aleato-
microbianos si no estn indicados. ria que tenan tratamientos antimicrobianos en este caso145.
La indicacin de antibiticos debe documentarse en la Los estudios identificados incluyen estudios que la compa-
historia clnica. ran con la claritromicina146-148, la azitromicina148,149, los
La necesidad de antibiticos intravenosos se debe revi- cetlidos146,147 o las quinolonas149-151. Infortunadamente, no
sar a diario. se identificaron estudios comparativos entre los betalactmi-
Una terapia con seleccin de un medicamento de espec- cos, como la amoxicilina, y los macrlidos. Un estudio clnico
tro ms estrecho (reduccin de la intensidad) debe ser en la dcada de los noventa demostr superioridad de la cla-
considerada tan pronto como sea apropiada, teniendo en ritromicina frente a la eritromicina146, mientras que otro no
cuenta la respuesta al tratamiento y los cambios en la replic los hallazgos pero identific 4 veces mayor frecuencia
gravedad de la enfermedad del paciente. Esto es especial- de efectos secundarios en el grupo de eritromicina147. La
mente vlido cuando se dispone de informacin microbio- eritromicina tiene una mayor frecuencia de efectos adversos
lgica relevante. gastrointestinales y su dosificacin es inconveniente. La fre-
Cuando sea apropiado, se deben especificar las fechas cuencia de efectos secundarios en los pacientes que reciben
de terminacin de los medicamentos. doxiciclina tambin se consider para la decisin.
Las instituciones que tengan disponibilidad de determi- Recomendaciones

nar procalcitonina como gua en la decisin de inicio o de Se recomienda el uso de amoxicilina o claritromicina en
retiro de antibiticos, la deben usar en pacientes hospita- pacientes con neumona adquirida en la comunidad que se
lizados (vase la seccin de uso de antimicrobianos). tratan de forma ambulatoria y no tienen factores de riesgo
(evidencia IA).
Cambio de antibitico a la va oral: el tratamiento Se considera como alternativa el uso de doxiciclina
intravenoso se debe pasar a va oral tan pronto como se (evidencia IIB) y en casos de alergia a los betalactmicos
logre mejora clnica y se obtengan los siguientes objeti- o intolerancia a los macrlidos, el uso de moxifloxacina o
vos: temperatura < 37,8 C, frecuencia cardaca < 100 lati- levofloxacina (evidencia IA).
dos por minuto, frecuencia respiratoria < 24 por minuto, Se recomienda el uso de amoxicilina-acido clavulnico
presin arterial sistlica > 90 mmHg por ms de 8 h sin asociado a macrlido como tratamiento de primera lnea
vasopresores, ausencia de embolismo sptico o de dis- en el paciente ambulatorio con factores de riesgo.
eminacin hematgena de la enfermedad, enfermedades Se recomienda el uso de cefuroxima asociado a claritro-
concomitantes estabilizadas y que no exista evidencia de micina como alternativa en el paciente ambulatorio con
compromiso cognitivo ni mental y que exista la capacidad factores de riesgo y en caso de alergia a penicilinas, el uso
para la ingestin oral adecuada16,50,83. Existe evidencia de moxifloxacina o levofloxacina (evidencia IA).
que demuestra que el cambio de la terapia intravenosa a No se recomienda el uso de moxifloxacina como terapia de
la terapia oral se puede realizar tambin en pacientes con primera lnea por su amplio espectro y, adems, porque dada
neumona grave143,144. su actividad frente a M. tuberculosis, como dao colateral,
Idealmente, el paciente debe darse de alta del hospital 24 h puede generar la aparicin de resistencia en este germen de
despus de que se haya alcanzado la estabilidad clnica. gran importancia epidemiolgica en nuestra regin.
Uso de antivirales en neumona adquirida en la comu- No se recomienda el uso de eritromicina por su alta tasa
nidad: durante 2009 ocurri la primera pandemia del siglo de efectos secundarios y poca tolerabilidad.
XXI ocasionada por el virus de la influenza A (H1N1). Este
virus se inici en Norteamrica y se disemin al mundo. 6.2.2. Tratamiento del grupo II (tabla 13)
Las recomendaciones actuales en Colombia indican el uso En el paciente hospitalizado se debe iniciar tratamiento
de oseltamivir en todos los pacientes con diagnstico de emprico lo ms pronto posible. Los estudios retrospec-
neumona grave adquirida en la comunidad. La recomen- tivos realizados en la dcada de los noventa encontraron
dacin del uso de antivirales debe ir en conjunto con la que el inicio de antimicrobianos en las siguientes 8 h al
alerta epidemiolgica realizada por las autoridades de ingreso de los pacientes mayores de 65 aos con neumo-
salud. na, tuvo como resultado una reduccin del 15% de la mor-
talidad a 30 das128. Un estudio de cohortes demostr que
6.2.1. Tratamiento del grupo I (tabla 12) este beneficio se mantena cuando el inicio de antibiticos
Los pacientes con opcin de tratamiento ambulatorio sue- se haca en las primeras 4 h152. Sin embargo, los estudios
len encontrarse en buenas condiciones clnicas y toleran la retrospectivos no han confirmado estos hallazgos153,154.
Tabla 12. Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad, grupo I
Grupo I: puntaje entre 0 y 1 en Localizacin o sitio para el tratamiento

la escala CRB-65 o CURB-65
a) Sano sin factores de riesgo Tratamiento ambulatorio

Primera lnea (evidencia IA):
Amoxicilina, 1 g por va oral, cada 8 h, o claritromicina, 500 mg por va
oral, cada 12 h, o azitromicina, 500 mg diarios, por va oral
Alternativas:
Doxiciclina, 100 mg por va oral, cada 12 h (evidencia IIB)
En casos de alergia a las penicilinas, intolerancia a los macrlidos o a las
tetraciclinas se debe considerar moxifloxacina, 400 mg alda por va oral,
o levofloxacina, 750 mg/da por va oral (evidencia IA)
Duracin del tratamiento: 5 a 7 das; cuando se utilice azitromicina, el trata-
miento debe ser por 3 a 5 das
b) Con factores de riesgo o enfermedades Tratamiento ambulatorio

concomitantes Primera lnea (evidencia IA):
Amoxicilina-cido clavulnico, 1 g por va oral, cada 12 h, asociado a cla-
ritromicina, 500 mg por va oral, cada 12 h o azitromicina 500 mg va oral
diarios
Alternativa:
Cefuroxima, 500 mg por va oral, cada 12 h, asociado a claritromicina,
500 mg por va oral, cada 12 h (evidencia IA)
En caso de alergia a las penicilinas o intolerancia a los macrlidos, fluro-
roquinolonas: moxifloxacina, 400 mg al da por va oral, o levofloxacina,
750 mg al da por va oral (evidencia IA)
Por lo tanto, es importante aclarar que aunque es prio- el hecho de que analizaron prcticamente los mismos
ritario el inicio de antibiticos, una poltica de inicio estudios clnicos y no se tiene en cuenta buena parte de
temprano sin tener en cuenta las situaciones clnicas apro- la experiencia previa159.
piadas y la disponibilidad de pruebas diagnsticas puede
llevar a un sobrediagnstico de neumona155, al uso indis- Recomendaciones
criminado de antibiticos y a pobres resultados clnicos. Se recomienda el uso de penicilina cristalina, 2 millones
El panel de expertos recomienda el inicio de trata- cada 4 h, ms claritromicina, 500 mg intravenosos, cada
miento antibitico tan pronto como sea posible al ingreso 12 h como terapia de primera lnea.
al servicio de urgencias (evidencia IA). Se recomienda el uso de ampicilina, 2 g cada 4 h, ms
An no es claro cul es el grupo de pacientes hospita- claritromicina, 500 mg intravenosos, cada 12 h como tra-
lizados que se benefician de asociar macrlidos, tampoco tamiento alternativo (evidencia IIB).
es claro que no sea recomendable asociarlos, sin embargo, En pacientes alrgicos a las penicilinas e intolerancia a
el hallazgo de etiologa de grmenes atpicos en nuestro los macrlidos, se recomienda el uso de fluroquinolonas:
medio justificara su uso (evidencia IIB). moxifloxacina, 400 mg intravenosos al da, o levofloxacina,
500 mg intravenosos al da (evidencia IA).
6.2.2.1. Paciente hospitalizado en salas generales sin El uso de cefalosporinas de tercera generacin y de
factores de riesgo (grupo IIa) moxifloxacina se debe limitar a pacientes que no son can-
En el caso del paciente hospitalizado sin factores de didatos a otras estrategias de manejo.
riesgo adicionales, la controversia sobre la necesidad de No se recomienda el uso de ertapenem en pacientes con
garantizar el tratamiento antibitico contra los microor- neumona adquirida en la comunidad sin enfermedades
ganismos atpicos, no solo se mantiene, sino que tiene concomitantes que se tratan de forma hospitalaria.
importantes defensores tanto a favor como en contra. Los pacientes con neumona adquirida en la comunidad
En los ltimos 8 aos se han publicado tres metanlisis en quienes la puntuacin de la escala de CRB-65 o CURB-65
que revisan el beneficio del uso de betalactmicos solos es de 0 y 1 y requieran hospitalizacin por situaciones
frente a la combinacin con inclusin de medicamentos socioeconmicas, el tratamiento ser similar al grupo Ia.
para tratar microorganismos atpicos156-158. Estos estu-
dios no han encontrado diferencias en los resultados 6.2.2.2. Paciente hospitalizado en salas generales con
en pacientes con neumona adquirida en la comunidad, factores de riesgo (grupo IIb)
excepto para el subgrupo de pacientes con infeccin por En los pacientes hospitalizados con enfermedades con-
Legionella spp. Algunas crticas a estos estudios incluyen comitantes, se encuentra una mayor frecuencia de
Tabla 13. Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad, grupo II
Grupo II: puntaje de 2 en Localizacin o sitio para el tratamiento

la escala CRB-65 o CURB-65
a) Sin factores de riesgo y sin Hospitalizacin en sala general

enfermedadesconcomitantes (fuera de la unidad de cuidados intensivos)
Primera lnea: betalactmico ms macrlido (evidencia IA)
Penicilina cristalina, 2 millones de unidades, intravenosos cada 4 h,
ms claritromicina, 500 mg intravenosos cada 12 h
Alternativas:
Ampicilina, 2 g intravenosos cada 4 h ms claritromicina, 500 mg
intravenosos cada 12 h (evidencia IIB).
En pacientes alrgicos a las penicilinas (evidencia IA):
Quinolona respiratoria, intravenosa: moxifloxacina, 400 mg diarios,
intravenosos, o levofloxacina, 500 mg diarios, intravenosos
b) Con factores de riesgo para Hospitalizacin en sala general
bacilos Gramnegativos (fuera de la unidad de cuidados intensivos)
Primera lnea (evidencia IA):
Ampicilina-sulbactam, 3 g intravenosos cada 6 h, ms claritromicina,
500 mg intravenosos cada 12 h
Alternativa (evidencia IIA):
Cefuroxima, 750 mg intravenosos cada 8 h ms claritromicina 500 mg
intravenosos cada 12 h
En pacientes alrgicos a las penicilinas (evidencia IA) :
intravenosos, o levofloxacina 500 mg diarios, intravenosos
c) Con factores de riesgo para Hospitalizacin en sala general
neumococo resistente a la penicilina (fuera de la unidad de cuidados intensivos)
En caso de sospecha de neumococo resistente a la penicilina (evidencia IA):
Ceftriaxona, 2 g diarios, intravenosos, ms claritromicina, 500 mg
intravenosos cada 12 h
En pacientes alrgicos a las penicilinas:
intravenosos, o levofloxacina, 500 mg diarios, intravenosos
d) Hospitalizacin por razones Hospitalizacin en sala general
socioeconmicas (fuera de la unidad de cuidados intensivos)
Tratamiento igual al del grupo Ia
infecciones por bacilos entricos Gramnegativos, bacilos Recomendaciones

Gramnegativos no fermentadores y de grmenes atpicos Se recomienda el uso de terapia combinada con un beta-
como Legionella spp.12-15,37,38,41,44,46,49,133,159. En gene- lactmico y un macrlido (claritromicina o azitromicina) en
ral, las consideraciones en estos grupos de pacientes son pacientes con neumona adquirida en la comunidad y enfer-
similares a las del grupo anterior; sin embargo, teniendo medades concomitantes que se tratarn de forma hospitalaria.
en cuenta que hay una mayor mortalidad relacionada Se recomienda como terapia de primera lnea la ampici-
con las enfermedades concomitantes, el panel consider lina-sulbactam, 3 g intravenosos cada 6 h, ms claritromi-
que sera beneficioso el uso de terapia combinada. La cina, 500 mg intravenosos cada 12 h (evidencia IA).
decisin del uso de medicamentos intravenosos u orales Se recomienda como terapia alternativa el uso de cefu-
se debe hacer teniendo en cuenta el estado clnico del roxima, 750 mg intravenosos cada 8 h, ms claritromicina,
paciente. Para pacientes con alteraciones del estado 500 mg intravenosos cada 12 h (evidencia IIA).
de conciencia, aquellos con prdida del reflejo deglu- En pacientes alrgicos a la penicilina o con reacciones
torio, o consideraciones funcionales o anatmicas que adversas a los macrlidos, se recomienda el uso de fluoro-
favorezcan la mala absorcin, el uso del tratamiento quinolonas: moxifloxacina, 400 mg intravenosos al da, o
intravenoso se encuentra indicado 160. En los pacientes levofloxacina, 500 mg intravenosos al da (evidencia IA).
que no se encuentren en un estado grave y no tengan El uso de ceftriaxona queda limitado solamente a los
contraindicacin para el uso de terapia intravenosa, la pacientes en los que se sospecha resistencia a la penicilina,
va oral debe instaurarse despus de lograr la estabili- en estos casos tambin se debe asociar con claritromicina,
dad clnica. 500 mg cada 12 h (evidencia IA).
Tabla 14. Tratamiento de de la neumona adquirida en la comunidad, grupo III, neumona grave adquirida en la comunidad
Grupo III: puntaje de 3 o ms en CRB-65 Localizacin o sitio para el tratamiento

o CURB-65ms criterios ATS/IDSA para
ingreso a la unidadde cuidados intensivos
(neumona grave adquirida en la comunidad)
a) Sin factor de riesgo para Hospitalizacin en la unidad de cuidados intensivos

P. aeruginosa Primera lnea:
Ampicilina-sulbactam, 3 g intravenosos cada 6 h, ms claritromicina, 500 mg
intravenosos cada 12 h, ms oseltamivir ms vancomicina o linezolid
Alternativa:
Cefuroxima, 750 mg intravenosos, cada 8 h, ms claritromicina, 500
mg intravenosos cada 12 h, ms oseltamivir, 75 mg cada 12 h ms
vancomicina o linezolid
En pacientes alrgicos a la penicilina usar: fluroquinolona moxifloxacina,
400 mg diarios intravenosos, o levofloxacina, 500 mg diarios intravenosos,
ms oseltamivir, 75 mg cada 12 h ms vancomicina o linezolid
b) Con factores de riesgo para Hospitalizacin en la unidad de cuidados intensivos
P. aeruginosa Primera lnea:
Piperacilina-tazobactam, 4,5 g intravenososcada 6 h, ms claritromicina,
500 intravenosos cada 12 h, ms oseltamivir, 75 mg cada 12 h
Alternativa:
Cefepima, 2 g intravenosos cada 8 h, ms claritromicina, 500 mg
intravenosos cada 12 h, ms oseltamivir, 75 mg cada 12 h
c) Con factores de riesgo para Hospitalizacin en la unidad de cuidados intensivos
S. aureus resistente a la meticilina Primera lnea:
Ampicilina-sulbactam, 3 g intravenosos cada 6 h, ms claritromicina, 500
mg intravenosos cada 12 h, ms vancomicina (dosis de carga: 25 mg/kg y
luego 15mg/kg/12 h) o linezolid, 600 mg intravenosos cada 12 h ms
oseltamivir, 75 mg cada 12 h
Alternativa:
Piperacilina-tazobactam, 4,5 g intravenosos cada 6 h, ms claritromicina,
500 mg intravenosos cada 12 h, ms linezolid o vancomicina, ms
oseltamivir, 75 mg cada 12 h
Cefepima, 2 g cada 8 h, ms claritromicina, 500 mg intravenosos cada 12 h,
ms vancomicina o linezolid ms oseltamivir, 75 mg cada 12 h
Aspectos relevantes del tratamiento para la neumona adquirida en la comunidad:

Con base en los estudios de neumona adquirida en la comunidad recientemente publicados, todo paciente con la
neumona adquirida en la comunidad que requiera hospitalizacin, ya sea en salas generales o en unidades de cuidados
intensivos, debe recibir tratamiento para grmenes atpicos
Realizar terapia de reduccin de la intensidad cuando haya identificacin microbiolgica
Uso adecuado de antimicrobianos: eleccin con base en la gravedad, las enfermedades concomitantes y los factores de
riesgo; evitar en la medida que sea posible el uso emprico de quinolonas y cefalosporinas de tercera generacin
Cambio de tratamiento a la va oral cuando se logre la estabilidad clnica
Alta temprana, 24 a 48 h despus de lograr la estabilidad clnica
Uso de antivirales con base en las recomendaciones del Ministerio de Salud y Proteccin Social en Colombia
En pacientes en los que se decide iniciar vancomicina es aconsejable determinar los niveles plasmticos del antibitico
para ajustar la dosis (evidencia IA)
ATS: American Thoracic Society; IDSA: Infectious Diseases Society of America.
En pacientes con neumona adquirida en la comunidad y 6.2.3. Tratamiento del grupo III, pacientes con
enfermedades concomitantes que se tratan de forma hos- neumona grave y que requieren manejo en la unidad
pitalaria, no se recomienda el uso de ertapenem. de cuidados intensivos (tabla 14)
No se recomienda el uso de terapia combinada con un
betalactmico y fluroquinolona (moxifloxacina o levofloxa- 6.2.3.1. Pacientes con neumona grave sin factores de
cina) en pacientes con neumona adquirida en la comuni- riesgo (grupo IIIa) (evidencia IIA)
dad y enfermedades concomitantes que se tratan de forma En los pacientes con neumona grave, con base en los
hospitalaria. estudios epidemiolgicos realizados en nuestro pas, en
el mbito latinoamericano y mundial, S. pneumoniae siguientes164 y, recientemente, tambin se ha identificado

sigue siendo el agente etiolgico que ocupa los primeros este microorganismo como causante de neumona grave
lugares y se debe considerar la posibilidad de neumona adquirida en la comunidad79.
por bacteriemia por este microorganismo. Tambin se El panel de expertos consider, bajo estas premisas, la
deben considerar en este grupo de pacientes las infec- creacin de un grupo denominado IIIc, y dado el perfil de
ciones por Legionella spp. y por bacilos Gramnegativos, resistencia, se consider que ameritaba recomendacio-
todos ellos asociadas a mayor mortalidad161. Los estudios nes especficas. Las alternativas teraputicas para SARM
de tratamiento con terapia combinada en infecciones por incluyen vancomicina y linezolid165. Aunque la infeccin
neumococo no siempre han mostrado un claro beneficio por SARM es una causa infrecuente de neumona, se asocia
en la mortalidad, aunque los pacientes con terapia com- con una condicin grave de rpida progresin, con presen-
binada tienen una menor probabilidad de falla terapu- cia de cavitaciones y falla multiorgnica. Estos pacientes
tica a 30 das162. deben admitirse para manejo en la UCI.
Recomendaciones Recomendaciones
En pacientes con neumona grave adquirida en la comu- En pacientes con neumona grave adquirida en la comu-
nidad que se tratan de forma hospitalaria, se recomienda nidad y con factores de riesgo para P. aeruginosa, se
el uso de terapia combinada con un betalactmico y recomienda el uso de piperacilina-tazobactam asociado a
claritromicina y, adems, oseltamivir, segn las recomen- claritromicina. En este grupo de pacientes se debe aso-
daciones epidemiolgicas vigentes en nuestro pas. Se ciar, adems, oseltamivir dadas las recomendaciones epi-
recomienda que el betalactmico de primera lnea usado demiolgicas realizadas en nuestro pas.
sea ampicilina-sulbactam. Dado nuestro perfil epidemiol- Se considera como alternativa a la piperacilina-tazo-
gico y el incremento de SARM-AC se recomienda, adems, bactam, el uso de cefepima con las mismas asociaciones
hacer tratamiento emprico con vancomicina o linezolid en descritas previamente.
este grupo de pacientes. Cuando existe evidencia de uso previo de antibiticos
Como alternativa de la ampicilina-sulbactam, se reco- posibles inductores de betalactamasas de espectro exten-
mienda la cefuroxima, asociada a los otros antibiticos. dido, como las cefalosporinas de segunda o tercera gene-
En pacientes alrgicos a las penicilinas, se recomienda racin, se recomienda el uso de meropenem o imipenem
el uso de fluroquinolonas (moxifloxacino o levofloxacina) asociado a claritromicina y oseltamivir.
asociada a oseltamivir. Se recomienda el uso de vancomicina o linezolid en
No se recomienda el uso de tigeciclina en la neumona pacientes con factores de riesgo para SARM adquirido en
adquirida en comunidad. comunidad (SARM-AC) y neumona adquirida en la comu-
El uso de ceftriaxona queda limitado solamente a los nidad que requiere hospitalizacin, adicional a los otros
pacientes en los que se sospecha resistencia a la penici- antimicrobianos instaurados: betalactmico, claritromicina
lina; en estos casos tambin se debe asociar con claritro- y oseltamivir.
micina, 500 mg cada 12 h (evidencia IA). Se recomienda el uso de vancomicina o linezolid en
pacientes con factores de riesgo para SARM-AC y neumona
6.2.3.2. Paciente con neumona grave y consideraciones adquirida en la comunidad que requiera hospitalizacin.
microbiolgicas especiales (grupos IIIb y IIIc) (evidencia IA) En pacientes con falla renal, edad avanzada ms mlti-
Algunos pacientes pueden tener caractersticas clnicas o ples enfermedades concomitantes y en pacientes obesos
factores de riesgo especficos que nos orientan hacia la se recomienda el uso de linezolid y vancomicina.
etiologa de algunos grmenes. Las tablas 4 y 5 muestran No se recomienda el uso de linezolid como terapia nica
algunas asociaciones identificadas previamente con ciertos para SARM en presencia de bacteriemia.
microorganismos. Se recomienda el uso de piperacilina-tazobactam o cefe-
El panel de expertos realiz recomendaciones en casos pima en pacientes con factores de riesgo para bacterias
de sospecha de microorganismos como P. aeruginosa. En el Gramnegativas y neumona adquirida en la comunidad que
estudio de Arancibia163, en el que se determinaron factores requieran hospitalizacin.
de riesgo para grmenes Gramnegativos en la neumona, No se recomienda el uso de tigeciclina.
incluyendo P. aeruginosa, se identific la presencia de enfer-
medades pulmonares estructurales y la hospitalizacin previa
como factores de riesgo principales. En el mismo estudio se Seccin 7
identific que los factores de riesgo para los bacilos Gramne-
gativos fueron la aspiracin, la hospitalizacin previa, el uso Prevencin y vacunacin
previo de antimicrobianos y la presencia de enfermedades
pulmonares. Algunos de estos factores de riesgo tambin fue- En los pacientes con neumona adquirida en la comunidad
ron identificados en los estudios de neumona grave adquirida o en aquellas personas que tengan factores de riesgo o
en la comunidad y de la neumona adquirida en la comunidad enfermedades concomitantes que aumentan la vulnerabi-
en mayores de 65 aos, realizados en Colombia15,37. lidad a las infecciones, se deben implementar estrategias
Adems, se ha observado en Colombia un aumento en que permitan lograr cambios en los hbitos de vida y
la frecuencia de SARM en pacientes sin factores hospi- causar un impacto en el resultado final de la atencin. De
talarios de riesgo. Este problema se encontraba en una aqu deriva la importancia de tener en mente los siguien-
baja proporcin antes de 200574, sin embargo, los datos tes aspectos tendientes a disminuir los factores de riesgo
disponibles sugieren un incremento progresivo en los aos para el desarrollo de infecciones respiratorias.
7.1. Cesacin de tabaquismo polisacridos y las diferencias en la composicin de esta

A todos los pacientes con neumona adquirida en la comu- cpsula permiten que se puedan clasificar en ms de 90
nidad y a todos los pacientes en los que se identifique diferentes serotipos, de los cuales algunos estn asocia-
tabaquismo activo, se les debe alertar sobre los riesgos dos a la enfermedad neumoccica tanto en nios como
del hbito del tabaquismo y se les debe incluir en progra- en adultos, y otros serotipos nunca se han asociados con
mas multidisciplinarios de cesacin de tabaquismo. enfermedades. Las enfermedades neumoccicas invasivas
reconocidas son la neumona, la meningitis y la bacterie-
7.2. Ejercicio y rehabilitacin pulmonar mia febril; como enfermedades no invasivas se reconocen
Los pacientes con neumona adquirida en la comunidad, la otitis media, la sinusitis, la bronquitis y la exacerbacin
usualmente tienen enfermedades concomitantes que se aguda de la EPOC.
benefician del ingreso a los programas de rehabilitacin Por lo menos, un milln de nios fallece cada ao en el
pulmonar cuyo fin es desarrollar en el paciente autoes- mundo como consecuencia de las enfermedades neumocci-
tima, bienestar biopsicosocial y disminuir el impacto de su cas, la mayora provenientes de los pases en desarrollo; en
enfermedad concomitante en la calidad de vida. los pases desarrollados, los ancianos sufren la mayora de
estas enfermedades. Otras condiciones asociadas al desa-
7.3. Educacin rrollo con mayor facilidad de enfermedades por neumococo
A los pacientes con neumona adquirida en la comunidad son la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana
se les debe incluir en programas de educacin para que (VIH), la anemia de clulas falciformes y varias enferme-
sean replicadores de la promocin y prevencin de infec- dades crnicas de diferentes rganos, como la bronquitis
ciones respiratorias, especialmente cuando hay enferme- crnica, la insuficiencia renal crnica, la diabetes y la falla
dades concomitantes subyacentes. cardaca congestiva. Los ya mencionados altos ndices de
resistencia antibitica del neumococo, desarrollados a lo
7.4. Vacunacin largo de los aos, resalta la importancia de la vacunacin
Las infecciones del tracto respiratorio causadas por S. como mtodo indispensable para la prevencin de la enfer-
pneumoniae y por los virus de la influenza son responsa- medad por neumococo. La inmunidad que se desarrolla des-
bles de significativa morbilidad y mortalidad en la pobla- pus de la infeccin es contra el serotipo de la cpsula del
cin general y, especialmente, en grupos especficos de microorganismo (serotipo) causante de la infeccin.
poblacin como los nios menores de 5 aos, los adultos Las infecciones se consideran invasivas cuando estos gr-
mayores de 60 aos y las personas con enfermedades cr- menes invaden sitios que normalmente son estriles, libres
nicas cardacas, pulmonares y metablicas especialmente, de bacterias, como el torrente sanguneo y las meninges,
la diabetes e inmunodeficiencias congnitas y adquiridas. desarrollando cuadros clnicos muy graves que general-
Los esfuerzos para su prevencin han sido eficientes por mente requieren hospitalizacin y pueden causar la muerte.
contarse con la disponibilidad de vacunas. Las vacunas actualmente disponibles y autorizadas para
La vacuna contra la influenza se produce cada ao con la vacunacin antineumoccica son:
base en la identificacin de los virus circulantes durante Vacuna antineumoccica de polisacridos (PPSV23):
los 12 meses inmediatamente anteriores; las vacunas anti- vacuna actualmente usada y autorizada para su utiliza-
neumoccicas poseen antgenos polisacridos derivados de cin por la Food and Drug Administration, est desa-
23 tipos diferentes de S. pneumoniae que son responsables rrollada a partir de los 23 serotipos ms frecuentes de
de la mayora de los casos de enfermedad estreptoccica la bacteria con una eficacia del 60 al 70%, aproximada-
invasiva y de neumonas en el mundo. En los ltimos aos mente, para la prevencin de enfermedad neumoccica.
se encuentran disponibles las vacunas conjugadas antineu- Los nios menores de 2 aos y las personas que sufren
moccicas PCV13, PCV10 que al ser obtenidas mediante diferentes inmunodeficiencias como, por ejemplo, VIH,
nuevas tecnologas garantizan la capacidad inmungena en no siempre desarrollan inmunidad adecuada despus de
nios menores y tambin en adultos. la vacunacin, reduciendo as su capacidad de protec-
Existe evidencia de la eficacia de estas vacunas para cin y haciendo que este grupo de personas sea particu-
reducir las consecuencias directas e indirectas de las infec- larmente vulnerable a estas enfermedades; sin embargo,
ciones por los virus de la influenza y por S. pneumoniae, y los ancianos sanos adquieren un adecuado nivel de pro-
se ha encontrado que aparentemente son ms eficaces en teccin contra la enfermedad neumoccica invasiva.
personas sanas que en personas crnicamente enfermas, Vacuna conjugada: son ms eficientes y se han intro-
aunque se ha demostrado con claridad su efecto protector ducido recientemente en el mercado, contienen de 7 a
en nios y en ancianos. Por aos han existido controversias 13 polisacridos unidos a una protena transportadora
respecto a quines, con qu frecuencia y cundo vacunar, que induce inmunidad celular dependiente de las clu-
pero hasta que no haya mayor claridad al respecto, y ante las T. Estas vacunas inducen inmunidad en nios meno-
la gran cantidad de informacin que existe actualmente, res de 2 aos y, posiblemente, reducen su transmisin
estar indicado vacunar, al menos, los grupos de personas incrementando la inmunidad de grupo o de rebao,
ya claramente identificados y descritos. fenmeno importantsimo para el control de la transmi-
sin de enfermedades en las comunidades. Estas vacu-
7.4.1. Vacunacin para la prevencin de la infeccin nas son inactivadas y no contienen timerosal.
por Streptococcus pneumoniae (evidencia IA)
Las enfermedades neumoccicas se han identificado como En general, se considera que la vacuna de polisacridos
uno de los problemas de salud pblica ms grandes en el es efectiva para prevenir la neumona por bacteriemia,
mundo. El neumococo est rodeado por una cpsula de y de menor efectividad frente a la neumona que no lo
es166-168. Esta vacuna no es efectiva en nios menores de esplenectoma, infeccin VIH/sida, leucemia, linfoma,
2 aos y su capacidad para generar anticuerpos disminuye insuficiencia renal crnica o sndrome nefrtico.
en pacientes ancianos. La duracin de los anticuerpos d) Pacientes en tratamiento inmunosupresor que incluye
opsonizantes suele ser alrededor de 5 aos, pero puede esteroides de forma prolongada y alteraciones del estado
ser menor en individuos con asplenia o en pacientes con inmunitario que comprometan la funcin fagoctica.
nefrosis. e) Revacunacin a los 5 aos (un nico refuerzo) en
Se tiene amplia experiencia con la vacuna conjugada pacientes que hayan recibido la primera dosis antes de
en nios y recientemente se han adelantado estudios los 65 aos.
clnicos en adultos168,169. Ha tenido un impacto enorme
desde el punto de vista de salud pblica gracias al efecto Recomendaciones
rebao. En pases con gran cobertura de vacunacin, la a) En individuos con factores de riesgo (por enfermedad
vacuna conjugada ha logrado reducciones en la morbilidad concomitante) o por edad (mayores de 65 aos) con indi-
tanto en nios como en adultos, as como impactos en la cacin para ambas vacunas, se recomienda colocar la
circulacin de cepas resistentes a la penicilina170. No se vacuna de 13 serotipos seguida, a las 8 semanas, de la
conoce con certeza el impacto de vacunar pacientes con vacuna de 23 serotipos.
vacuna conjugada que ya hayan sido vacunados previa- b) En individuos con indicacin de vacunacin por la edad,
mente con la vacuna de polisacridos; sin embargo, los se recomienda utilizar una dosis de la vacuna conjugada
estudios preliminares sugieren que la vacunacin previa ni de 13 serotipos.
mejora ni disminuye la probabilidad de lograr anticuerpos c) En individuos con indicacin de vacunacin y colocacin
protectores167,168,171,172. previa de la vacuna de 23 serotipos se puede completar el
Los estudios con medicin de anticuerpos opsonizantes esquema con la de 13 serotipos.
han demostrado niveles similares para algunos de los sero- d) No se recomienda repetir la vacunacin con la vacuna
tipos compartidos por las vacunas y un nivel ligeramente de 23 serotipos en individuos mayores de 65 aos.
mayor para algunos de los serotipos incluidos. Asimismo,
los estudios basados en la medicin de anticuerpos sugie- 7.4.2. Vacunacin para la prevencin de infecciones por
ren que la vacunacin se puede realizar secuencialmente virus de la influenza (evidencia IIA)
con una u otra vacuna (primero, la vacuna de 13 serotipos Durante ms de 400 aos se han documentado episodios de
o de 23 serotipos, seguida algn tiempo despus de la otra influenza; estos virus son capaces de desencadenar pande-
vacuna) o con 2 dosis de la vacuna de 13 serotipos con mias de la enfermedad con presentacin mundial, con impor-
niveles altos de anticuerpos (para los serotipos comparti- tante aumento en la incidencia de la enfermedad que puede
dos). La vacunacin con 2 dosis de la vacuna de 23 seroti- incrementar no solamente la presencia de la dolencia aguda,
pos resulta en un menor nivel de anticuerpos168. sino de las complicaciones y la muerte como consecuencia de
Recientemente, el Advisory Committee on Immuniza- ellas. Un total de 32 pandemias han sido reportadas en dife-
tion Practices ha recomendado la utilizacin de las 2 vacu- rentes partes del mundo desde el ao 1580; en los ltimos
nas de forma secuencial con el fin de obtener las ventajas 100 aos, ha habido 3 pandemias mayores de enfermedad
de las 2 vacunas: cobertura y memoria inmunolgica167. causada por el virus de la influenza de tipo A en los aos
1918, 1957 y 1968. La pandemia de 1918-1919 ha sido la ms
Indicaciones de vacunacin devastadora, con la muerte de 20 a 40 millones de personas
1) Vacuna conjugada multivalente (13 valencias) contra en todo el mundo incluyendo un desproporcionado nmero
neumococo166-173. de adultos jvenes. Las epidemias de influenza en los Esta-
a) Adultos de 19 aos o ms que no hayan recibido pre- dos Unidos son responsables, aproximadamente, de 20.000
viamente la vacuna conjugada de 13 valencias y que muertes cada ao167,176.
tengan las siguientes condiciones mdicas: asplenia Los virus de la influenza A y B son los 2 tipos de virus
funcional o adquirida, inmunodeficiencias congnitas o que pueden causar enfermedades epidmicas en humanos.
adquiridas, infeccin por VIH, falla renal crnica, sn- El virus de tipo A puede ser clasificado en subtipos, espe-
drome nefrtico, hemoglobinopatas, leucemia, linfoma cialmente con base en sus antgenos de superficie hema-
de Hodgkin, mieloma mltiple, neoplasias, trasplante glutinina y neuroaminidasa. Desde 1977, los virus de tipo
de rgano slido, terapia inmunosupresora, implantes A(H1N1), A(H3N2) e influenza por virus de tipo B han cir-
cocleares o fstula de lquido cefalorraqudeo. culado globalmente. El virus A(H1N2) que, probablemente,
b) Adultos mayores de 50 aos. surgi de una mezcla de los 2 anteriores tambin ha sido
identificado durante algunas epidemias estacionales. En
2) Vacuna de polisacridos contra neumococo (23 sero- abril del 2009 se identific la infeccin en humanos causada
tipos): actualmente, se recomienda la vacunacin en las por un nuevo virus A(H1N1) y para junio ya haba sido repor-
siguientes condiciones174,175: tado en todo el mundo. Este virus se deriva del virus de tipo
a) Cualquier adulto de 19 a 64 aos con tabaquismo A que circula en cerdos y que es antignicamente diferente
activo, EPOC, asma, residente en hogares de ancianos o al virus humano de tipo A(H1N1) que circula desde 1977.
en hogares de cuidado crnico. Las nuevas variedades de virus de la influenza resultan de
b) Toda persona de 65 aos o ms. cambios virales menores (graduales) y mayores (bruscos)
c) Pacientes menores de 65 aos con enfermedades de que pueden suceder durante la replicacin viral176.
base consideradas de riesgo para la neumona adquirida Se dispone de vacuna trivalente inactivada contra la
en la comunidad, como diabetes mellitus, enfermedad influenza: 2 virus A y 1 virus B. Debido a la naturaleza cam-
coronaria, insuficiencia cardaca congestiva, EPOC, con biante de los virus de la influenza, la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) realiza una vigilancia epidemiolgica de de los programas de control de antibiticos en las unidades
las cepas circulantes. Debido a que la circulacin de virus de cuidados intensivos en el perodo comprendido entre
vara en los distintos hemisferios (donde las temporadas de 1996 y 2010, y concluy que su implementacin se puede
invierno son diferentes), la OMS recomienda cada ao una relacionar con la reduccin del 11 al 38% en la utilizacin
vacunacin diferente. de antimicrobianos en dosis diarias definidas por 1.000 das-
En el sitio web de la OMS se actualizan anualmente las reco- paciente, disminucin de los costos totales por uso de anti-
mendaciones (http://www.who.int/csr/disease/influenza/ microbianos, disminucin de los das promedio de duracin
influenzanetwork/vaccinerecommendations/en/index.html). de la terapia con antibiticos y menos efectos secundarios.
Debido a la aparicin de la pandemia de influenza Adems, se observ que la intervencin por ms de 6 meses
AH1N1, la recomendacin para el 2011 en el hemisferio sur se asociaba con reduccin en las tasas de resistencia y no
y del 2011-2012 en el hemisferio norte fue la misma. Sin se vinculaba con aumento de las tasas de infeccin hospi-
embargo, la recomendacin fue diferente para el invierno talaria, duracin de la estancia o mortalidad. La limitacin
de 2012-2013 para los pases septentrionales. principal de esta revisin fue la baja calidad de los estudios
En Colombia se ha reconocido la circulacin del virus de seleccionados, con solo 3 ensayos clnicos con asignacin
la influenza desde hace cerca de 14 aos, con impacto en la aleatoria, 3 series de tiempo interrumpidas y 18 estudios de
mortalidad177. La vigilancia haba establecido que cerca de antes y despus sin controles.
la mitad de las veces la circulacin haba ocurrido por cepas Se han evaluado mltiples intervenciones con el fin de
predominantes en el hemisferio norte, y la otra mitad por promover el uso adecuado de los antimicrobianos, incluyendo
cepas predominantes en el hemisferio sur. Sin embargo, por la educacin mdica continua, la elaboracin y difusin de
razones logsticas, con el fin de iniciar la vacunacin entre guas de prctica clnica, la aprobacin de la prescripcin,
abril y mayo, el Ministerio de la Proteccin Social estableci la evaluacin posterior a la prescripcin, las decisiones apo-
una recomendacin para realizar la vacunacin con la cepa yadas en bases de datos, las alarmas del sistema de historia
sur (disponible para esta poca del ao) con el fin de cubrir electrnica de las instituciones, el establecimiento de ciclos
el fin de la temporada invernal del primer semestre y reali- de antibiticos, la optimizacin de los parmetros farmaco-
zar el cubrimiento previo a la segunda temporada invernal cinticos y farmacodinmicos y las estrategias para disminuir
(septiembre-octubre) que suele ser de mayor circulacin viral la duracin del tratamiento antimicrobiano180.
(Martha Velandia, comunicacin personal, 2011). Las instituciones prestadoras de salud deben seleccionar
las estrategias que han demostrado mayor efectividad y que,
Indicaciones de vacunacin contra la influenza174,175 adems, se adaptan mejor a las necesidades locales; desde
1) Todos los adultos, especialmente los mayores de 50 aos. el inicio, es muy importante definir los indicadores de segui-
2) Personas con enfermedades de base consideradas como miento, que sean evaluados peridicamente, con el fin de
factores de riesgo para la neumona adquirida en la comu- hacer los ajustes necesarios que lleven al cumplimiento de
nidad como enfermedad cardiovascular, EPOC, insuficien- las metas.
cia cardaca congestiva e insuficiencia renal crnica. Una estrategia til para el desarrollo de los programas de
3) Residentes en hogares de ancianos o en centros de control de antimicrobianos en el manejo especfico de la neu-
atencin crnica. mona adquirida en la comunidad es el uso de marcadores que
4) Personal de salud en actividades asistenciales hospitala- permitan establecer la necesidad del uso de antimicrobianos
rias o ambulatorias. en los pacientes, teniendo en cuenta que los criterios clnicos
5) Personas que han requerido atencin mdica regular o definitorios de la neumona adquirida en la comunidad no per-
que han sido hospitalizadas en el ltimo ao por diabetes miten distinguir claramente entre una infeccin bacteriana y
mellitus, insuficiencia renal o inmunosupresin. una viral, y la gravedad de los pacientes est determinada por
6) Embarazadas en el 2. y 3. trimestre. mltiples factores, como el tipo de organismo, el tamao del
7) Otras condiciones como infeccin por VIH, madres lactan- inculo, el uso previo de antimicrobianos, la respuesta inmuni-
tes y viajeros al extranjero durante epidemias de gripe. taria, a menudo definida por los polimorfismos genticos y la
8) Revacunacin anual. presencia concomitante de otras enfermedades.
Entre estos marcadores se distinguen 3: la procalcito-
nina, la protena C reactiva y el receptor soluble de acti-
Seccin 8 vacin expresado en las clulas mieloides42.
El sTREM es miembro de la superfamilia de las inmunog-
Recomendaciones sobre el uso adecuado lobulinas, y su forma soluble se difunde sobre la superficie
de antibiticos de la membrana de los fagocitos en las secreciones bron-
quiales, con mayores niveles en la presencia de productos
La implementacin de un programa de uso racional de antimicrobianos. En un estudio de pacientes con neumona
biticos en las instituciones es una prctica que garantiza tanto adquirida en la comunidad como asociada al respira-
una adecuada gerencia de los antimicrobianos, promoviendo dor que requeran respiracin mecnica asistida, sus nive-
su ptima seleccin para generar mejores resultados clnicos les en el lavado broncoalveolar fueron mejores predictores
tanto para el paciente como para la institucin178. de infeccin bacteriana o fngica (odds ratio = 41,5) que
Los 4 objetivos principales de estos programas son: la la escala de infeccin pulmonar (Clinical Pulmonary Infec-
reduccin en la resistencia microbiana, el uso prudente de tion Score; odds ratio = 3) o los niveles de TNF- e IL-1 en
antimicrobianos, lograr un impacto sobre los costos de aten- el lavado broncoalveolar181. Los estudios recientes que
cin y mejorar la seguridad del paciente. Una revisin siste- evalan la cuantificacin srica del sTREM en la neumona
mtica realizada por Kaki et al.179 evaluaba la efectividad adquirida en la comunidad encuentran utilidad en predecir
bacteriemia y en diferenciar neumona por grmenes tpi- 1) Estratificacin de los pacientes para determinar su sitio
cos o atpicos, pero son estudios pequeos que no permi- de atencin, teniendo siempre en mente los factores de
ten dar recomendaciones para su uso rutinario182. riesgo y las enfermedades concomitantes. Por su sencillez
La protena C reactiva es un reactante de fase aguda; y facilidad de implementacin, se recomienda la escala
se ha evaluado su utilidad en la neumona adquirida en CURB-65 o CRB-65.
la comunidad con sensibilidades que varan del 70 al 73% 2) Tener siempre en mente las indicaciones definitivas de
y especificidades que varan del 65 al 90% para el diag- hospitalizacin y los criterios de gravedad.
nstico, mejorando su sensibilidad cuando se adicionan 3) En la medida que sea posible y la institucin lo permita,
variables clnicas, como la taquipnea, y hallazgos tpicos hacer nfasis en los estudios para identificacin etiolgica
de neumona en la la auscultacin; sin embargo, los estu- y poder reorientar el tratamiento y reducir la intensidad
dios no plantean intervenciones prospectivas que permitan de la terapia (deescalation).
diferenciar qu pacientes se beneficiaran del tratamiento 4) En todo paciente con neumona adquirida en la comuni-
antimicrobiano sin afectar los desenlaces clnicos de los dad, implemente siempre las medidas generales de aten-
pacientes183,184. cin.
La procalcitonina es una hormocina que se produce en 5) Inicio temprano de tratamiento emprico acorde con las
las clulas neuroendocrinas de las clulas tiroideas y clu- recomendaciones o guas: primeras 6 h.
las K del pulmn y en las clulas del parnquima de hgado 6) Seleccin apropiada del antibitico y reducir en 48 a 72
y el rin, y en los monocitos en respuesta a toxinas h la intensidad de la terapia (deescalation).
microbianas y al aumento de IL-1, TNF- e IL-6. Es til 7) Cambio de antibiticos a la va oral cuando se logre la
para diferenciar las infecciones respiratorias bacterianas estabilidad clnica.
de las virales porque su produccin se atena por la libe- 8) Duracin del tratamiento:
racin de las citocinas que se producen en las infecciones a) Pacientes sanos sin lesiones estructurales: 5 das.
virales, como el interfern-185. b) Algn grado de alteracin inmunitaria y alteracin
El uso de la procalcitonina ha sido evaluado para deter- estructural leve: 7 das.
minar la pertinencia de la formulacin de antibiticos en c) Mala respuesta, lesin estructural grave o inmunosupre-
los estudios de Briel et al.186, y en el estudio muticntrico sin grave: 10 a 14 das.
proHOPS187; la estrategia de administracin de antibiticos 9) Implementar el rbol de decisiones para lograr altas
con base en los niveles de procalcitonina (sin tratamiento: tempranas.
niveles menores de 0,1 o entre 0,1 y 0,25 con baja pro- 10) Indicadores de implementacin, auditora y observan-
babilidad clnica; con tratamiento: niveles mayores 0,25 cia de la gua de neumona adquirida en la comunidad:
o niveles menores de 0,25 con ascenso en las primeras a) Pertinencia del diagnstico de neumona adquirida en la
6 a 24 h) redujo notablemente el uso de antibiticos; la comunidad:
tasa de prescripcin de antibiticos fue 72% ms baja y la Proporcin de pacientes con criterios clnicos y radio-
duracin del uso de antibiticos fue, de promedio, 1 da grficos con hospitalizacin por neumona adquirida en la
ms corta. La tasa de pacientes que informaron cualquier comunidad/nmero total de pacientes hospitalizados con
sntoma de infeccin actual o recurrente en 28 das fue diagnstico de neumona adquirida en la comunidad x 100.
idntica para las 2 terapias, no se encontr inferioridad en b) Pertinencia de los criterios de hospitalizacin de los
trminos de resultados secundarios, mortalidad o estancia pacientes con diagnstico de neumona adquirida en la
hospitalaria, y fue ms efectivo en reducir la exposicin a comunidad:
antibiticos y los efectos adversos asociados a ellos; en el Nmero de pacientes hospitalizados con adecuados
grupo de pacientes con neumona adquirida en la comu- criterios de hospitalizacin de neumona adquirida en la
nidad, la duracin del tratamiento antimicrobiano fue de comunidad/nmero total de pacientes egresados con diag-
7,2 frente a 10,7 das. nstico de neumona adquirida en la comunidad x 100.
Con lo anterior, podemos concluir que el uso de la c) Pertinencia de los criterios de tratamiento antibitico
procalcitonina como gua para el inicio y la duracin del dado a los pacientes con diagnstico de neumona adqui-
tratamiento en los pacientes con neumona adquirida en rida en la comunidad:
la comunidad parece ser til para disminuir el consumo de Nmero de pacientes adecuadamente tratados con anti-
antimicrobianos y la aparicin de resistencia antimicro- biticos para neumona adquirida en la comunidad segn
biana en este grupo de pacientes. la gua/nmero total de pacientes hospitalizados con diag-
nstico de neumona adquirida en la comunidad tratados
con antibiticos x 100.
Seccin 9 d) Pertinencia de criterios de egreso de pacientes hospi-
talizados y tratados por neumona adquirida en la comu-
Recomendaciones finales nidad:
Nmero de pacientes con diagnstico de neumona
9.1. Estrategias por implementar en el mbito adquirida en la comunidad, adecuadamente egresados/
institucional nmero total de pacientes egresados con diagnstico de
Con el fin de lograr un manejo adecuado de la neumona neumona adquirida en la comunidad x 100.
adquirida en la comunidad en nuestras instituciones, debe- 11) Educacin y retroalimentacin.
mos, en la medida de lo posible, implementar y poner en 12) Propender por el desarrollo e implementacin de progra-
marcha las siguientes estrategias que han demostrado ser mas regionales y nacionales de vigilancia epidemiolgica.
de gran utilidad y han sido suficientemente validadas141,142: 13) Promover la prevencin y prcticas de vida saludable.
9.2. Estrategias para desarrollar con el paciente en el Las personas que tienen problemas cardacos o pulmo-
momento del egreso nares, las personas que fuman o las personas de 65 aos o
ms tienen ms probabilidades de experimentar complica-
Educacin del paciente ciones a causa de la neumona.
La informacin, preferiblemente, debe ser proporcionada
de forma directa por el mdico y apoyarse con materiales Prevencin
impresos para hacer nfasis en los siguientes aspectos: Cmo puedo prevenir la neumona?
La neumona adquirida en la comunidad es causada por Usted puede ayudar a prevenir la neumona haciendo lo
una serie de diferentes agentes patgenos y se trata, siguiente:
generalmente, con antibiticos.
A pesar de que la neumona adquirida en la comunidad Vacnese contra la gripe todos los aos. Las personas, a
es una enfermedad potencialmente grave, la mayora de menudo, desarrollan neumona bacteriana despus de un
los episodios se pueden tratar de manera segura en casa. caso de gripe. Usted puede reducir este riesgo recibiendo
Las medidas que un paciente puede seguir para acelerar anualmente la vacuna contra la gripe. La vacuna contra la
la recuperacin y aliviar los sntomas son: reposo en casa, gripe no lo protege de todas las cepas de la gripe, solo de las
ingerir abundantes lquidos (siempre y cuando no tenga 3 a 4 cepas que la OMS considera que sern las ms peligrosas
restriccin mdica para ello), tomar acetaminofn (siem- o las ms extendidas el ao siguiente.
pre y cuando no sea alrgico) y tomar el ciclo completo de Aplquese la vacuna antineumoccica.
antibiticos indicados por su mdico. La vacunacin contra neumococo e influenza se deben
El tiempo de recuperacin vara de paciente a paciente. recomendar despus de un episodio de neumona, adhirin-
El mdico puede ayudar al paciente a decidir cundo debe dose a las recomendaciones de la seccin de vacunacin.
regresar al trabajo o al estudio. En general, esto es posible No existe contraindicacin para el uso de la vacuna para
48 h despus de que la fiebre haya desaparecido y haya el neumococo inmediatamente despus de un episodio de
comenzado a mejorar la tos. La tos puede persistir durante neumona.
8 semanas, ms o menos, pero debe seguir una mejora Practique una buena higiene. Las manos entran en con-
progresiva. tacto con muchos grmenes durante todo el da. Usted los
Los pacientes tratados de forma ambulatoria deben recoge de superficies como las manijas de las puertas, las
regresar a consultar con el equipo de atencin de la salud manos de otras personas y el teclado de su computadora.
48 h despus de comenzar el tratamiento para evaluar su Tmese tiempo para lavarse las manos con frecuencia, en
progreso. especial, despus de usar el bao y antes de comer. Use
Criterios para regresar de inmediato a consulta mdica: agua tibia y jabn durante, al menos, 20 segundos. Otra
dificultad para respirar, empeoramiento de la tos, empeo- opcin igualmente efectiva para la higiene de manos es el
ramiento o aparicin de escalofros, fiebre persistente por uso de gel antisptico.
ms de 48 h, intolerancia del tratamiento antibitico o No fume. Fumar daa los pulmones y hace que sea ms
reaccin alrgica a l. difcil para el cuerpo defenderse de grmenes y enfer-
Prevencin secundaria: dejar de fumar, incluir a los medades. Si fuma, hable con su mdico de familia sobre
pacientes con tabaquismo activo en programas de cesacin cmo dejar el hbito lo antes posible.
de tabaquismo. Lleve un estilo de vida saludable. Siga una dieta equi-
Cuando sea posible, los pacientes deben educarse en el librada con muchas frutas y verduras. Haga ejercicio de
uso del termmetro para llevar una hoja de registro de tem- forma regular. Duerma mucho. Estas medidas ayudan a
peratura que presentarn en la cita de control a las 48 h. mantener fuerte el sistema inmunitario.
Evite estar con personas enfermas. Estar rodeado de
Complicaciones personas que estn enfermas aumenta el riesgo de conta-
Cules son las posibles complicaciones de la neumona?: giarse de lo que ellos tienen.
Los casos graves de neumona pueden requerir trata-

miento en el hospital. Es posible que su mdico le d ox- Seccin 10
geno para ayudarlo a respirar o le formule
antibiticos por va intravenosa. Flujogramas
Entre las complicaciones de la neumona se incluye el
derrame pleural y la presencia de bacterias en el torrente Criterio social: la falta de soporte familiar o la indisponibi-
sanguneo. El derrame pleural se produce cuando se acu- lidad de cuidador o de los medicamentos y no poder garan-
mula lquido en las capas del tejido que se encuentra entre tizar la observancia del manejo son criterios de hospitaliza-
los pulmones y la pared sea y se infecta. Esto puedo hacer cin, independientemente de la gravedad del paciente.
que la respiracin sea muy difcil. Para drenar el lquido, es La saturacin arterial, como parte de la evaluacin
posible que necesite colocarse un tubo entre los pulmones y clnica inicial, permite una rpida y fcil identificacin de
la pared torcica o someterse a ciruga. aquellos pacientes con alto riesgo de complicaciones, con
Aparecen bacterias en el torrente sanguneo cuando la lo que se logra disminuir la mortalidad en pacientes que
infeccin por neumona en los pulmones se propaga a la san- probablemente no se habran identificado.
gre. Esto aumenta el riesgo de que la infeccin se propague La combinacin de los criterios de la ATS para ingreso a la
a otros rganos del cuerpo. Las bacterias que se encuentran UCI, con los criterios CURB-65 permite identificar y seleccio-
en el torrente sanguneo se tratan con antibiticos. nar mejor los pacientes que requieren atencin en la UCI.
Anexo 1
Componentes del Comit Nacional Conjunto, 11 de marzo de 2013
Coordinador
Franco Eduardo Montfar
Medicina Interna, Neumologa, Infectologa, Epidemiologia
Jefe, Unidad de Neumologa; coordinador, Grupo de Uso de Antibiticos, IPS Universitaria Universidad de Antioquia, Clnica Len XIII;
coordinador, Grupo de Uso de Antibiticos, Hospital Pablo Tobn Uribe; Instituto de Enfermedades Respiratorias e Infectologa,
Medelln, Colombia
Participantes
Fabio Andrs Varn John Pedrozo
Medicina Interna, Neumologa, Medicina Crtica y Cuidado Intensivo Medicina Interna, Neumologa
Fundacin Neumolgica Colombiana y Universidad de La Sabana, Respire, Instituto para el Cuidado Respiratorio (Previcare);
Bogot, D.C.,Colombia Profesor de ctedra, Universidad de la Magdalena,
Santa Marta, Colombia
Luis Fernando Giraldo
Medicina Interna, Neumologa lvaro Morales
Director, Departamento Integrado de Investigacin, Facultad de Medicina Interna, Neumologa
Medicina, Universidad de La Sabana, Bogot, D.C., Colombia Fundacin Santaf de Bogot, Universidad de los Andes,
Bogot, D.C., Colombia
scar Alberto Senz
Medicina Interna, Neumologa Carlos Saavedra
Coordinador, Servicio de Urgencias, Hospital Santa Clara y coordinador Medicina Interna, Infectologa
Medicina Interna, Neumologa, Clnica Jorge Pieros Corpas, Bogot; Clnica San Rafael, Universidad Nacional de Colombia,
docente Universidad El Bosque, Bogot D.C., Colombia Bogot, D.C., Colombia
Augusto Rodrguez Carmelo Dueas
Medicina Interna, Neumologa, Cali, Colombia Neumologa, Medicina Crtica y Cuidado Intensivo
Jefe, Unidad de Cuidado Intensivo, Universidad de Cartagena,
Arles Mara Alarcn Cartagena, Colombia
Medicina Interna, Neumologa, Medicina Crtica y Cuidado Intensivo
Hospital San Juan de Dios, Armenia, Colombia Francisco Molina
Medicina Interna, Medicina Crtica y Cuidado Intensivo
Guillermo Ortiz Jefe, Unidad de Cuidado Intensivo, Clnica Universitaria Bolivariana;
Medicina Interna, Neumologa, Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, profesor titular,Universidad Pontificia Bolivariana, Medelln, Colombia
Epidemiologa
Fellow, Center for Medical Simulation, Boston,MA; Diego Severiche
jefe, Cuidados Intensivos, Hospital Santa Clara; jefe de posgrado, Medicina Interna, Neumologa, Medicina Crtica y Cuidado Intensivo
Medicina Interna y Neumologa, Universidad El Bosque; director Clnica del Country y Universidad de La Sabana, Bogot, D.C., Colombia
ejecutivo, INSIMED, Bogot, D.C., Colombia
Aura Luca Leal
Andrs Caballero Medicina, Microbilogia
Medicina Interna, Neumologa Departamento de Microbiologa, Universidad Nacional de Colombia,
Director cientfico, Clnica Reina Sofa, Bogot, D.C., Colombia Bogot, D.C., Colombia
Carlos Aguirre Abraham Al Munive
Medicina Interna, Neumologa Medicina Interna, Neumologa, Medicina Crtica y Cuidado Intensivo
Fundacin Neumolgica Colombiana y Universidad de La Sabana, Jefe, Unidad de Cuidado Intensivo, Fundacin Cardioinfantil,
Bogot, D.C., Colombia Universidad de la Sabana, y Universidad del Rosario,
Bogot, D.C., Colombia
Horacio Giraldo
Medicina Interna, Neumologa Rubn Daro Contreras
Clnica del Country, Bogot, D.C., Colombia Medicina Interna, Neumologa, Bogot, D.C., Colombia
Carlos lvarez Natalia Londoo
Infectologa, Epidemiologa Clnica Medicina Interna, Neumologa, Bogot, D.C., Colombia
Profesor asociado en Medicina, Hospital Universitario San Ignacio-
Pontificia Universidad Javeriana; director, Departamento de
Enfermedades Infecciosas, Colsanitas, S.A., Clnica Reina Sofa,
Esta gua prctica cuenta con el aval de las sociedades
Bogot, D.C., Colombia participantes
Jorge Corts Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga del Trax
Medicina Interna, Infectologa Presidente: Rubn Daro Contreras
Departamento de Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia, Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo
Bogot, D.C., Colombia Presidente: Guillermo Ortiz
Sandra Valderrama Asociacin Colombiana de Medicina Interna
Infectologa, aspirante MSc en Epidemiologa Presidenta: Natalia Londoo
Coordinadora Grupo de Investigacin en Enfermedades Infecciosas,
Hospital Universitario San Ignacio-Pontificia Universidad Javeriana, Asociacin Colombiana de Infectologa
Bogot, D.C., Colombia Presidente: Jorge Enrique Gmez
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Recomendaciones para El Diagnóstico, Tratamiento y Prevención en NAC en Adultos

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Recomendaciones para El Diagnóstico, Tratamiento y Prevención en NAC en Adultos

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Infectio.

2013;17(Supl 1): 1-38

Volumen 17, Suplemento 1 - Recomendaciones para el diagnstico, tratamiento y prevencin de

www.elsevier.es/infectio ISSN: 0123-9392

GUA DE PRCTICA CLNICA

Recomendaciones para el diagnstico, tratamiento y prevencin

Alcance del documento de consenso presentar las Recomendaciones para el diagnstico,

Autor para correspondencia

Presentacin La decisin del sitio de tratamiento permite a la vez

Tabla 1. Niveles de evidencia

Niveles de evidencia Fuerza de las recomendaciones

Tabla 2. Etiologa de la neumona adquirida en la comunidad en Colombia

Chaparro Robledo Vlez Caballero Giraldo Montfar Montfar

Streptococcus pneumoniae 49 36 27,6 16 18 23,4 12,5

NAC: neumona adquirida en la comunidad.

Cabe resaltar que el comportamiento de la neumo-

Tabla 4. Factores de riesgo epidemiolgicos asociados con etiologa especfica

Tipo de microorganismo Caractersticas epidemiolgicas

Caractersticas epidemiolgicas Tipo de microorganismo

Cada uno de estos parmetros tiene valores que deben

Pacientes con NAC Caracterstica Puntos

Estratificacin del puntaje de riesgo

Figura 1. ndice de gravedad de neumona o ndice de Fine.

En cada grupo se deben identificar los factores de

Paciente con NAC*

CURB-65 o CRB-65+ saturacin de O2

CURB-65 o CRB-65 o 1 y sat. O2 90% CURB-65 o CRB-65 = 1 con saturacin arterial

Imposibilidad de medicacin oral Hospitalizacin

Trataminto Sala Terapia

Figura 2. Enfoque clnico del paciente con neumona adquirida en la comunidad.

Grupo de neumona adquirida en la comunidad con base en CRB-65 Sitio de tratamiento

Grupo I: puntajes CRB-65 0 y 1

Grupo III: puntaje de 3 o ms en CRB-65 ms criterios de neumona adquirida en

Factores modificadores o enfermedades concomitantes EPOC, insuficiencia cardaca,

Factores especficos de riesgo Vase la tabla 4

Condiciones sociodemogrficas Incapacidad de autocuidado

Diagnstico 4.2. Exmenes paraclnicos

Las instituciones que tengan disponibilidad de determi- Recomendaciones

Tabla 12. Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad, grupo I

Grupo I: puntaje entre 0 y 1 en Localizacin o sitio para el tratamiento

a) Sano sin factores de riesgo Tratamiento ambulatorio

b) Con factores de riesgo o enfermedades Tratamiento ambulatorio

Tabla 13. Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad, grupo II

Grupo II: puntaje de 2 en Localizacin o sitio para el tratamiento

a) Sin factores de riesgo y sin Hospitalizacin en sala general

infecciones por bacilos entricos Gramnegativos, bacilos Recomendaciones

Grupo III: puntaje de 3 o ms en CRB-65 Localizacin o sitio para el tratamiento

a) Sin factor de riesgo para Hospitalizacin en la unidad de cuidados intensivos

Aspectos relevantes del tratamiento para la neumona adquirida en la comunidad:

ATS: American Thoracic Society; IDSA: Infectious Diseases Society of America.

el mbito latinoamericano y mundial, S. pneumoniae siguientes164 y, recientemente, tambin se ha identificado

7.1. Cesacin de tabaquismo polisacridos y las diferencias en la composicin de esta

Los casos graves de neumona pueden requerir trata-

Bibliografa hospitales universitarios de Colombia. Rev Colomb Neumol.

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