Cap tulo 7

Pamela Charney, PhD, RD

Clnica: agua, electrlitos

yequilibrioacidobsico
Pa l a b r a s c lav e intoxicacin por agua
acidemia lquido extracelular
acidosis metablica lquido intersticial
acidosis respiratoria lquido intracelular
agua extracelular lquido del tercer espacio
agua intracelular (AIC) osmolalidad
agua metablica osmolaridad
alcalemia prdida de agua insensible
alcalosis por contraccin prdida de agua sensible
alcalosis metablica presin onctica
alcalosis respiratoria presin osmtica
amortiguador presin osmtica coloidal
calcio corregido sndrome de secrecin inadecuada de la hormona
compensacin antidiurtica (SIADH)
deshidratacin sistema renina-angiotensina
edema trifosfatasa de adenosina/bomba de sodio-potasio
electrlitos (Na/K ATPasa)
equilibrio acidobsico vasopresina
hiato aninico

El volumen, la composicin y la distribucin de los lquidos

corporales tienen efectos profundos sobre la funcin celular.
Se mantiene un medio interno estable mediante una sofisticada
red de mecanismos homeostticos centrados en equilibrar la
ingesta de agua con su prdida. La malnutricin de protenas y
energa, las enfermedades, los traumatismos y la ciruga pueden
alterar el equilibrio hdrico, electroltico y acidobsico, produ-
ciendo alteraciones de la composicin, la distribucin y la can-
tidad de los lquidos corporales. Incluso cambios pequeos del
pH, de las concentraciones de electrlitos y del estado hdrico
pueden tener efectos adversos sobre la funcin celular. Si esas
alteraciones no se corrigen se pueden producir consecuencias
graves, incluso la muerte (Bartelmo y Terry, 2008).
Agua corporal
El agua es el componente nico ms importante del cuerpo. En
el momento del nacimiento el agua supone aproximadamente el
75% al 85% del peso corporal total; esta proporcin disminuye
con la edad y la adiposidad. El agua supone del 60% al 70%
del peso corporal total del adulto delgado, pero solo del 45%
al 55% del adulto obeso. Las clulas activas metablicamente
del msculo y de las vsceras tienen la mxima concentracin
de agua, mientras que las clulas de tejidos calcificados tienen
la menor. El agua corporal total es mayor en atletas que en no
atletas y disminuye con la edad y la disminucin de la masa cor-
poral (fig. 7-1). Aunque la proporcin del peso corporal debida

178 2013. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

 Captulo 7 | Clnica: agua, electrlitos yequilibrioacidobsico 179

Figura 7-1 Distribucin del agua corporal como porcentaje del peso corporal.

al agua vara con la edad y la grasa corporal, hay poca variacin

de unos das a otros en el porcentaje del agua corporal.

Funciones
El agua hace que los solutos estn disponibles para las reacciones
celulares. Es un sustrato en reacciones metablicas y un compo-
nente estructural que da forma a las clulas. El agua es esencial
para los procesos de digestin, absorcin y excrecin. Tiene
una participacin fundamental en la estructura y la funcin del
sistema circulatorio y acta como medio de transporte para los
nutrientes y todas las sustancias del cuerpo.
El agua mantiene la constancia fsica y qumica de los lquidos
intracelulares y extracelulares y tiene una participacin directa
en el mantenimiento de la temperatura corporal. La evapora-
cin de la sudoracin enfra el cuerpo durante el tiempo clido,
impidiendo o retrasando la hipertermia. La prdida del 20%
del agua corporal (deshidratacin ) puede provocar la muerte; la
prdida de solamente un 10% puede ocasionar daos en sistemas
orgnicos clave (fig. 7-2). Los adultos sanos pueden subsistir
hasta 10 das sin ingerir agua y los nios pueden sobrevivir hasta
5 das, mientras que el ser humano puede mantenerse con vida
varias semanas sin ingerir alimentos.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

FIGURA 7-2 Efectos adversos de la deshidratacin.

Distribucin
El agua intracelular (AIC) es la contenida dentro de las clulas
y representa dos tercios del agua corporal total. El agua extra-
celular del plasma, la linfa, las secreciones y el lquido raqudeo
equivale a una tercera parte del agua corporal total o un 20% del
peso corporal. El lquido extracelular corresponde al agua y las
molculas disueltas en el plasma, la linfa, el lquido raqudeo y
las secreciones; incluye el lquido intersticial , el lquido en el que
se encuentran inmersas las clulas en el seno de los tejidos. La
distribucin del agua en el organismo vara en distintas circuns-
tancias, si bien la cantidad total se mantiene relativamente cons-
tante. El agua adquirida a lo largo del da merced a la ingesta de
alimentos y bebidas se compensa con la prdida de agua a travs
de la orina, la transpiracin, las heces y la respiracin. El edema
se define como la acumulacin anmala de lquido en los espacios
hsticos intercelulares o las cavidades corporales.
Equilibrio del agua
Los desplazamientos del equilibrio hdrico pueden tener con-
secuencias adversas. Por este motivo, la regulacin homeost-
tica por el tubo digestivo, los riones y el encfalo mantiene el
contenido de agua corporal relativamente constante. La cantidad
de agua que se ingiere cada da es aproximadamente equivalente
a la cantidad que se pierde (tabla 7-1).
180 PARTE 1 | Valoracin de la nutricin

Tabl a 7-1 Tab la 7-2

Equilibrio hdrico Porcentaje de agua en alimentos habituales
Ingesta y salida de agua (ml)* Origen del agua Alimento Porcentaje

Ingesta de agua Lechuga iceberg 96

Apio 95
1.400 Lquido Pepino 95
700 Alimentos Col, cruda 92
200 Oxidacin celular Sanda 92
de los alimentos Brcoli, hervido 91
2.300 Total Leche, descremada 91
Salida de agua Espinacas 91
Temperatura normal Judas verdes, hervidas 89
1.400 Orina Zanahorias, crudas 88
100 Heces Naranjas 87
100 Piel (sudoracin) Cereales, cocinados 85
Prdida insensible Manzanas, crudas, sin piel 84
350 Piel Uvas 81
350 Aparato respiratorio Patatas, hervidas 77
2.300 Total Huevos 75
Pltanos 74
Clima clido
Pescado, abadejo, al horno 74
1.200 Orina Pollo, asado, carne blanca 70
100 Heces Maz, hervido 65
1.400 Piel (sudoracin) Buey, solomillo 59
Prdida insensible Queso suizo 38
350 Piel Pan blanco 37
250 Aparato respiratorio Pastel, bizcocho ligero 34
3.300 Total Mantequilla 16
Ejercicio prolongado Almendras, peladas 5
Galletas saladas 3
500 Orina
Azcar 1
100 Heces
Aceites 0
5.000 Piel (sudoracin)
Prdida insensible Tomado de U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service:
Nutrient database for standard reference, Release 16. Consultado el 18 de
350 Piel abril de 2010 en http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/Data/SR18/sr18.
650 Aparato respiratorio html.
6.600 Total
Modificado de Guyton AC: Textbook of medical physiology, ed 9,
Philadelphia, 1996, Saunders.
*Valores medios.

Regulacin hormonal
Los cambios en el contenido celular de agua son detectados por
barorreceptores del sistema nervioso central, que transmiten
informacin a los centros hipotalmicos que regulan la hormona
antidiurtica o vasopresina . El aumento de la osmolalidad srica
o la disminucin de la volemia inducen la liberacin de este
mediador hormonal, que transmite a los riones la orden de
conservar el agua. Cuando se estimulan los barorreceptores
vasculares debido a la disminucin del volumen de lquido ex-
tracelular, los riones liberan renina para producir angiotensina
II (sistema renina-angiotensina ). La angiotensina II desempea
diversas funciones, como la estimulacin de la vasoconstriccin
y de los centros de la sed.
Ingesta de agua
La sensacin de sed es una potente seal que induce la ingesta
de lquido. De hecho, controla el consumo de agua en sujetos
sanos. La deshidratacin celular y la disminucin del volumen
de lquido extracelular intervienen en la estimulacin de la sed.
La sensibilidad a la sed disminuye en los sujetos mayores, lo que
potencia el riesgo de una ingesta hdrica insuficiente y ulterior
deshidratacin.
El agua se ingiere como lquido y como parte de los alimentos
(tabla 7-2). La oxidacin de los alimentos en el cuerpo tambin
produce agua metablica como producto final. La oxidacin de
100g de grasas, hidratos de carbono o protenas da 107, 55 o 41g
de agua, respectivamente, hasta un total de aproximadamente 200
a 300ml/da a partir del consumo de la dieta habitual. Cuando
el agua no se puede ingerir a travs del sistema digestivo, se
puede administrar por va intravenosa en forma de soluciones
salinas que tienen un contenido en electrlitos muy similar al
de los lquidos corporales, de soluciones de glucosa, mediante
 Captulo 7 | Clnica: agua, electrlitos yequilibrioacidobsico 181
nutricin parenteral, o en la sangre o el plasma en forma de
transfusiones. El agua se absorbe rpidamente porque se mueve
libremente a travs de algunas membranas mediante difusin.
Este movimiento est controlado principalmente por las fuerzas
osmticas que generan los iones inorgnicos en solucin en el
cuerpo (v. Perspectiva clnica: Fuerzas osmticas).
Intoxicacin por agua
Se produce intoxicacin por agua como consecuencia de una inges-
ta de agua mayor que la capacidad del cuerpo de excretar agua.
El consiguiente aumento del volumen del lquido intracelular
se acompaa por dilucin osmolar. El aumento del volumen del
lquido intracelular hace que las clulas, particularmente las del en-
cfalo, se hinchen, produciendo cefalea, nuseas, ceguera, vmitos,
calambres musculares y convulsiones, con estupor inminente. Si no
se trata, la intoxicacin por agua puede ser mortal. La intoxicacin
por agua no se produce habitualmente en sujetos normales sanos.
Puede darse en deportistas de resistencia que ingieren cantidades
elevadas de bebidas exentas de electrlitos durante las competicio-
nes, personas con trastornos psiquitricos o en los concursos de
ingesta de agua (Goldman, 2009; Rogers y Hew-Butler, 2009).
Eliminacin de agua
La prdida de agua normalmente se realiza a travs de los riones
en forma de orina y a travs del tubo digestivo por las heces
(prdida de agua sensible , mensurable), as como por el aire
Fuerzas osmticas
L a presin osmtica es directamente proporcional al nmero
de partculas en solucin y habitualmente se refiere a la presin
en la membrana celular. Es conveniente (aunque no totalmente
exacto) considerar que la presin osmtica del lquido intracelular
depende de su contenido en potasio porque el potasio es el catin
predominante en el lquido intracelular. Por el contrario, se puede
considerar la presin osmtica de lquido extracelular en relacin
con su contenido en sodio porque el sodio es el principal catin
presente en el lquido extracelular. Aunque las variaciones en la
distribucin de los iones de sodio y de potasio son la principal causa
de los desplazamientos del agua entre los diversos compartimentos
lquidos, el cloruro y el fosfato tambin influyen en el equilibrio
hdrico. Las protenas, que no pueden difundir debido a su tamao,
tambin tienen una funcin fundamental en el mantenimiento del
equilibrio osmtico.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La presin onctica, o presin osmtica coloidal, es la presin
en la membrana capilar y se mantiene por las protenas disueltas en
el plasma y en los lquidos intersticiales. La presin onctica ayuda
a mantener el agua dentro de los vasos sanguneos, impidiendo
su salida desde el plasma hasta los espacios intersticiales. En los
pacientes que tienen una concentracin plasmtica anormalmente
baja de protenas, como los que estn sometidos a estrs fisiolgico
o tienen algunas enfermedades, el agua pasa hacia los espacios
intersticiales, produciendo edema o un tercer espacio, y el lquido
se denomina lquido del tercer espacio.
Osmoles y miliosmoles
Las concentraciones de los constituyentes inicos individuales
de los lquidos extracelulares o intracelulares se expresan como
espirado por los pulmones y el vapor de agua que se pierde a
travs de la piel (prdida de agua insensible , no mensurable)
(v. tabla 7-1). El rin es el principal regulador de la prdida
sensible de agua. En condiciones normales, los riones pueden
adaptarse a los cambios en la composicin hdrica del cuerpo
mediante la disminucin o el aumento de la eliminacin de agua
por va urinaria. Los diurticos naturales son sustancias de la
dieta que aumentan la excrecin urinaria; incluyen el alcohol,
cafena y algunas hierbas.
La prdida insensible de agua es continua y habitualmente es
inconsciente. La altitud elevada, la humedad baja y las tempera-
turas elevadas pueden aumentar la prdida insensible de lquido a
travs de los pulmones y por el sudor. Los atletas pueden perder
de 1,36 a 1,81kg por prdida de lquidos cuando realizan ejercicio
a una temperatura de 26,7C y humedad baja, e incluso ms a
temperaturas mayores.
El tubo digestivo puede ser una importante fuente de prdida
de agua. En condiciones normales el agua contenida en los 7
a 9l de jugos digestivos y de los dems lquidos extracelulares
secretados cada da hacia el tubo digestivo se reabsorbe casi por
completo en el leon y en el colon, excepto aproximadamente
100ml que son excretados por las heces. Como este volumen de
lquido reabsorbido es aproximadamente el doble del volumen
del plasma sanguneo, las prdidas excesivas de lquido digestivo
por diarrea pueden tener consecuencias graves, especialmente en
personas muy jvenes y muy ancianas.
P e r s p e c tiva c lni ca
miliosmoles por litro (mOsm/l). Un mol equivale al peso molecular
en gramos de una sustancia; cuando est disuelto en 1l de agua,
se convierte en 1 osmol (osm). Un miliosmol (mOsm) equivale
a la milsima parte de un osmol. El nmero de miliosmoles por
litro equivale al nmero de mmol por litro multiplicado por el
nmero de partculas en las que se disocia la sustancia disuelta. As,
1 mmol de una sustancia que no sea un electrlito (p. ej., glucosa)
equivale a 1 mOsm; de forma similar, 1 mmol de un electrlito que
contiene solo iones monovalentes (p. ej., cloruro sdico) equivale
a 2 mOsm. Un mOsm disuelto en 1l de agua tiene una presin
osmtica de 17mm Hg.
La osmolalidad es una medida de las partculas activas osmti-
camente por cada kilogramo del disolvente en el que estn dispersas
las partculas. Se expresa como miliosmoles de soluto por kilogramo
de disolvente (mOsm/kg). La osmolaridad es el trmino que se
utilizaba antiguamente para describir la concentracin (miliosmoles
por litro de la solucin total), aunque la osmolalidad actualmente
se expresa de esta forma para la mayora de los trabajos clnicos.
Sin embargo, en referencia a algunas enfermedades como la hi-
perlipemia, hay diferencias cuando la osmolalidad se expresa como
miliosmoles por kilogramo de disolvente o por litro de solucin.
La suma media de la concentracin de todos los cationes del suero
es de aproximadamente 150mEq/l. La concentracin de cationes est
equilibrada por 150mEq/l de aniones, lo que da una osmolaridad
srica total de aproximadamente 300mOsm/l. Un desequilibrio
osmolar se debe a la ganancia o la prdida de agua con relacin al
soluto. Cabe destacar que la osmolalidad menor de 285mOsm/l suele
indicar un exceso de agua; un valor mayor de 300mOsm/l apunta
hacia una carencia de la misma.
182 PARTE 1 | Valoracin de la nutricin
La prdida de lquido por diarrea es responsable de la muerte
de miles de nios en los pases en desarrollo. La terapia de rehi-
dratacin oral con una sencilla mezcla de agua, azcar y sal ha
sido muy eficaz en la reduccin del nmero de muertes si se
inicia de forma precoz. Se pueden producir prdidas anormales
de lquido como consecuencia de vmitos, hemorragia, drenaje
de fstulas, exudados de quemaduras y heridas, drenaje mediante
sondas gstricas y quirrgicas y utilizacin de diurticos.
Cuando la ingesta de agua es insuficiente o la prdida de agua
es excesiva, los riones sanos compensan conservando agua y
excretando una orina ms concentrada. Los tbulos renales
aumentan la reabsorcin de agua en respuesta a la accin hor-
monal de la vasopresina. Sin embargo, la concentracin de la
orina elaborada por los riones tiene un lmite de aproximada-
mente 1.400mOsm/l. Una vez que se ha alcanzado este lmite,
el cuerpo pierde la capacidad de excretar solutos. La capacidad
de los riones de personas ancianas o de nios pequeos de
concentrar la orina puede estar alterada, lo que da lugar a un
aumento del riesgo de presentar deshidratacin e hipernatremia,
especialmente durante enfermedades.
Los signos de deshidratacin incluyen cefalea, astenia, dis-
minucin del apetito, mareo, escasa turgencia cutnea (aunque
esto puede aparecer en personas ancianas bien hidratadas), signo
del pliegue en la frente, orina concentrada, disminucin del
dbito urinario, ojos hundidos, sequedad de las membranas
mucosas de la boca y la nariz, cambios ortostticos de la pre-
sin arterial y taquicardia (Armstrong, 2005). En un individuo
deshidratado, la densidad especfica, una caracterstica de los
solutos disueltos en la orina, aumenta por encima de los valores
normales de 1.010 en los que la orina se torna de color muy
oscuro (Cheuvront et al., 2010). La temperatura ambiental
alta y la deshidratacin repercuten de manera negativa en el
rendimiento al practicar actividad fsica; los cambios podran
provenir de alteraciones serotoninrgicas y dopaminrgicas
Perspectiva c l ni ca
Necesidades de agua: cuando ocho vasos no bastan
E l cuerpo no tiene reservas de agua; por tanto, la cantidad de
agua que se pierde cada 24h se debe reponer para mantener
la salud y la eficiencia del cuerpo. En condiciones normales, una
cantidad diaria recomendada razonable basada en la ingesta ca-
lrica recomendada es 1ml/kcal para adultos y 1,5ml/kcal para
lactantes. Esto se traduce en aproximadamente 35ml/kg de peso
corporal habitual en adultos, 50 a 60ml/kg en nios y 150ml/kg
en lactantes.
En la mayora de los casos, una recomendacin adecuada de
agua procedente de todas las fuentes sera de alrededor de 3,7l
(15,5 vasos) en el hombre y 2,7l (ms de 11 vasos) en la mujer,
en funcin del tamao corporal (Institute of Medicine, 2004).
Los alimentos slidos aportan el 19% de la ingesta hdrica total
diaria, lo que equivale a 750ml de agua o alrededor de tres vasos
diarios. Cuando esta cantidad se aade a los 200 a 300ml (apro-
ximadamente un vaso) aportados por el metabolismo oxidativo,
los hombres deberan beber unos 11,5 vasos de lquido al da y
las mujeres deberan ingerir unos siete vasos. La ingesta hdrica
total proviene del agua potable, otros lquidos y los alimentos; los
del sistema nervioso central (Maughan et al., 2007). La ingesta
de lquidos de composicin apropiada en la cantidad idnea es
muy importante. Vase Perspectiva clnica: Necesidades de agua:
cuando ocho vasos no bastan.
Electrlitos
Los electrlitos son sustancias que se disocian en iones de carga
positiva y negativa (cationes y aniones) cuando se disuelven en
agua. Los electrlitos pueden ser sales inorgnicas sencillas de
sodio, potasio, magnesio, o molculas orgnicas complejas; tie-
nen un papel fundamental en multitud de funciones metablicas
normales (tabla 7-3). Un miliequivalente (mEq) de cualquier
sustancia tiene la capacidad de combinarse qumicamente con
1 mEq de una sustancia con una carga opuesta. Para los iones
univalentes (p. ej., Na+), 1 milimol (mmol) equivale a 1 mEq;
para los iones equivalentes (p. ej., Ca2+), 1 mmol equivale a
2mEq (v. apndice 3 para las directrices para la conversin).
Los principales electrlitos extracelulares son sodio, calcio,
cloruro y bicarbonato (HCO 3). El potasio, el magnesio y
el fosfato son los principales electrlitos intracelulares. Es-
tos elementos, que aparecen en forma de iones en los lquidos
corporales, estn distribuidos en todos los lquidos corporales.
Estos mantienen las funciones fisiolgicas del cuerpo, como el
equilibrio osmtico, el equilibrio acidobsico y los diferenciales
de concentracin intracelulares y extracelulares. Los cambios
de las concentraciones intracelulares o extracelulares de elec-
trlitos pueden tener un efecto importante sobre las funciones
corporales. La trifosfatasa de adenosina/bomba de sodio-potasio
(Na/K ATPasa) regula de forma estricta el contenido celular en
electrlitos mediante el bombeo activo de sodio fuera de las
clulas, intercambindolo con potasio. Otros electrlitos siguen
gradientes inicos.
valores de IA del agua corresponden a la ingesta hdrica total diaria
y engloban todas las fuentes dietticas de agua.
Los lactantes necesitan ms agua debido a la escasa capacidad
de sus riones de manejar la carga renal de solutos, a su mayor
porcentaje de agua corporal y a su gran rea superficial por unidad
de peso corporal. La necesidad de agua de una mujer lactante
tambin aumenta aproximadamente 600-700ml (2,5-3 vasos) al
da para la produccin de leche.
La sed es una seal menos eficaz para la ingesta de agua en los
lactantes, los deportistas que realizan actividades muy intensas
y los enfermos y ancianos que pueden tener disminucin de la
sensacin de sed. Cualquier persona suficientemente grave para
ser hospitalizada, independientemente del diagnstico, tiene riesgo
de desequilibrio hdrico y electroltico. Los ancianos son parti-
cularmente susceptibles debido a otros factores como alteracin
de la capacidad renal de concentracin, fiebre, diarrea, vmitos y
disminucin de la capacidad de cuidar de s mismos. En situaciones
de calor extremo o de sudoracin excesiva, la sed puede no seguir
el mismo ritmo que las necesidades reales de agua del cuerpo.
 Captulo 7 | Clnica: agua, electrlitos yequilibrioacidobsico 183

como segundo mensajero a travs de cambios del contenido in-

Ta b l a 7-3 tracelular de calcio despus de la unin de hormonas o protenas
a la superficie celular (el primer mensajero). El calcio es un factor
Concentracin srica normal de electrlitos importante en la regulacin de la conductividad elctrica de las
Electrlito Intervalo normal clulas y participa en la coagulacin sangunea.
Las acciones concertadas de la hormona paratiroidea
Cationes (PTH), la calcitonina, la vitamina D y el fsforo regulan es-
Sodio 136-145 mEq/l trictamente el contenido en calcio. Cuando las concentraciones
Potasio 3,5-5 mEq/l
sricas de calcio son bajas, la PTH induce la liberacin de este
mineral de los huesos y estimula su absorcin en el tubo diges-
Calcio 4,5-5,5 mEq/l (9-11 mg/dl)
tivo. La calcitonina ejerce una accin contraria a la de dicha
Magnesio 1,5-2,5 mEq/l (1,8-3 mg/dl)
hormona, ya que impide la liberacin del calcio seo y reduce
Aniones su absorcin digestiva. La vitamina D estimula la absorcin
Cloruro 96-106 mEq/l del calcio en el aparato gastrointestinal, mientras que el fs-
CO2 (contenido) 24-28,8 mEq/l foro la inhibe.
Fsforo (inorgnico) 3-4,5 mg/dl (1,9-2,85 mEq/l en
forma de HPO42)
Absorcin y excrecin
Sulfato (en forma de S) 0,8-1,2 mg/dl (0,5- 0,75 mEq/l Se absorbe aproximadamente entre el 20% y el 60% del calcio
en forma de SO22) de la dieta, y est estrechamente regulado debido a la necesidad
Lactato 1,8 mEq/l (6-16 mg/dl) de mantener concentraciones sricas estables de calcio a pesar de
Protenas 6 g/dl (14-18 mEq/l); depende una ingesta fluctuante. El leon es la localizacin ms importante
de la concentracin de albmina de la absorcin del calcio. El calcio se absorbe mediante trans-
porte pasivo y mediante un sistema de transporte regulado por
CO2, dixido de carbono; HPO42, monofosfato de hidrgeno; SO22, sulfato.
la vitamina D. Vase el captulo 3.
El rin es la principal localizacin de la excrecin del calcio.
La mayor parte del calcio srico est unido a protenas y no es
filtrado por los riones; en la orina de los adultos normales se
Calcio excretan solo aproximadamente de 100 a 200mg.
Aunque aproximadamente el 99% del calcio (Ca2+) del cuer- Fuentes
po sealmacena en el hueso, el 1% restante tiene funciones
Los productos lcteos son la principal fuente de calcio en la
fisiolgicas importantes. El calcio ionizado del compartimento
dieta estadounidense, y algunas verduras verdes, los frutos
vascular es un catin con carga positiva. Alrededor del 50% del
secos, el pescado en conserva, incluidas las espinas, y el calcio
calcio presente en el compartimento intravascular est unido a
extrado del tofu tienen cantidades moderadas de calcio. Los
la protena srica albmina. En consecuencia, las concentracio-
fabricantes de alimentos refuerzan muchos alimentos con calcio
nes sricas bajas de albmina provocan una disminucin de las
adicional.
concentraciones totales de calcio debido a la hipoalbuminemia.
La frmula del calcio corregido, que se utiliza con frecuencia
Ingesta recomendada
en las nefropatas, es
La ingesta recomendada de calcio vara desde 1.000 hasta
calcio srico+0,8 (4albmina srica). 1.300mg/da, dependiendo de la edad y el sexo. Se ha estimado
La capacidad de unin del calcio y su contenido ionizado en que el lmite superior de la ingesta diaria de calcio es de aproxi-
la sangre influye en los mecanismos homeostticos normales. madamente 2.500mg (v. cubierta interna).
Los anlisis sricos para determinar las concentraciones de calcio
suelen determinar las concentraciones totales e ionizadas de este Sodio
catin. Ello se debe a que la forma ionizada (o libre, no unida) El sodio (Na+) es el principal catin del lquido extracelular.
del calcio constituye su forma activa y no se ve afectada por la La concentracin srica normal es de 136 a 145mEq/l. Las se-
hipoalbuminemia. En los adultos sanos, las concentraciones creciones como la bilis y el jugo pancretico contienen cantidades
normales de calcio srico total comprenden de 8,5 a 10,5mg/dl, sustanciales de sodio. Aproximadamente el 35-40% del sodio
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

mientras que los valores normales de calcio ionizado se sitan
entre 4,5 y 5,5mEq/l.
Las concentraciones de calcio ionizado varan en funcin
del equilibro acidobsico; conforme aumenta el pH, el calcio se
une a las protenas, lo que reduce la concentracin de su forma
ionizada. A medida que disminuye el pH, sucede lo contrario.
El calcio es un elemento importante en la funcin muscular
cardaca, del sistema nervioso y esqueltica, de modo que tanto la
hipocalcemia como la hipercalcemia pueden tener consecuencias
mortales.
Funciones
El calcio se encuentra en los huesos formando parte del com-
puesto hidroxiapatita. Fuera del hueso el calcio tiene una funcin
corporal total est en el esqueleto; sin embargo, la mayor parte
del mismo solo se intercambia lentamente con el de los lquidos
corporales. Al contrario de lo que se cree habitualmente, el sudor
es hipotnico y contiene una cantidad relativamente pequea
de sodio.
Funciones
El sodio es el ion predominante del lquido extracelular y de
esta forma regula tanto el volumen extracelular como el volu-
men plasmtico. El sodio tambin es importante para la funcin
neuromuscular y el mantenimiento del equilibrio acidobsico.
El mantenimiento de las concentraciones sricas de sodio reviste
una enorme importancia, puesto que la hiponatremia grave
ocasiona convulsiones, coma y muerte.
184 PARTE 1 | Valoracin de la nutricin
Tabl a 7-4
Ingesta diettica de referencia para la ingesta diaria de sodio, potasio y cloruro
Edad Sodio Potasio
Adulto 19-49 1,5g (65 mmol) 4,7g (120 mmol)
Adulto 50-70 1,3g (55 mmol) 4,7g (120 mmol)
Adulto 71 1,2g (50 mmol) 4,7g (120 mmol)
IMT 2,3g (100 mmol)
Institute of Medicine, Food and Nutrition Board: Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate, Washington, DC, 2004, National
Academies Press.
IMT, ingesta mxima tolerada.
Las concentraciones extracelulares de sodio son notablemente
mayores que las intracelulares (la concentracin srica normal
de sodio es de unos 135mEq/l, mientras que las concentraciones
intracelulares se acercan a 10mEq/l). La bomba de Na/K ATPasa
es un sistema de transporte activo que mantiene el sodio fuera
de la clula a travs de su intercambio con potasio. Esta bomba
precisa transportadores de sodio y potasio, adems de energa,
para funcionar correctamente. La exportacin del sodio fuera de
la clula constituye la fuerza motriz de las protenas de transporte
facilitado que importan glucosa, aminocidos y otros nutrientes
al citoplasma celular.
Absorcin y excrecin
El sodio se absorbe fcilmente por el intestino y es transportado
hasta los riones, donde se filtra y vuelve a la sangre para man-
tener las concentraciones adecuadas. La cantidad absorbida es
proporcional a la ingesta en los adultos sanos.
Aproximadamente entre el 90 y el 95% de la prdida corporal
normal de sodio se produce por la orina; el resto se pierde por
las heces y el sudor. Normalmente la cantidad de sodio excretada
cada da es igual a la cantidad ingerida. La excrecin de sodio se
mantiene por un mecanismo en el que estn implicados la tasa
de filtracin glomerular, las clulas del aparato yuxtaglomerular
de los riones, el sistema de renina-angiotensina-aldosterona,
el sistema nervioso simptico, las catecolaminas circulantes y la
presin arterial.
El equilibrio del sodio est regulado en parte por la aldos-
terona, un mineralocorticoesteroide secretado por la corteza
suprarrenal. Cuando aumenta la concentracin sangunea
de sodio, los receptores de la sed del hipotlamo estimulan
la sensacin de sed. La ingestin de lquidos devuelve la concen- Fuentes
tracin de sodio a la normalidad. En algunas circunstancias
puede alterarse la regulacin del sodio y de los lquidos, dando
lugar a concentraciones sanguneas anormales de sodio. El
sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica que las verduras y los granos, mientras que las frutas contienen
(SIADH) se caracteriza por una orina concentrada y de volu-
men bajo e hiponatremia dilucional porque se retiene agua. El
SIADH puede deberse a trastornos del sistema nervioso central,
trastornos pulmonares, tumores y algunos frmacos. Vase el
captulo 36.
Los estrgenos, que son ligeramente similares a la aldosterona,
tambin producen retencin de sodio y agua. Las modificaciones
del equilibrio del agua y del sodio durante el ciclo menstrual,
durante la gestacin y mientras se toman anticonceptivos orales
se pueden atribuir en parte a las modificaciones de las concen-
traciones de progesterona y estrgenos.
Cloruro Sal (cloruro sdico)
2,3g (65 mmol) 3,8g (65 mmol)
2g (55 mmol) 3,2g (55 mmol)
1,8g (50 mmol) 2,9g (50 mmol)
Ingesta diettica de referencia
Se desconocen las necesidades mnimas reales de sodio, aun-
que se ha estimado que son de tan solo 200mg/da. Las ingestas
adecuadas (IA) estimadas de sodio se publicaron en 2004 en las
Ingestas dietticas de referencia (Institute of Medicine, 2007). La
ingesta media diaria de sal en las sociedades occidentales es de
aproximadamente 10 a 12g (4 a 5g de sodio) por persona, muy
superior a las necesidades mnimas estimadas, e incluso mayor que
las IA de sodio de 1,2 a 1,5g al da, dependiendo de la edad, re-
comendndose cantidades menores para los ancianos (tabla 7-4).
Aproximadamente 3g de la ingesta diaria de sal se encuen-
tran de forma natural en los alimentos, se aaden 3g durante
el procesado y cada persona aade 4g. La mayor utilizacin de
los restaurantes, la comida rpida y las comidas precocinadas
comercialmente ha contribuido a esta elevada ingesta de sal y
de sodio por persona.
Los riones sanos habitualmente son capaces de excretar el
exceso de la ingesta de sodio; sin embargo, hay preocupaciones
sobre una ingesta excesiva y persistente de sodio, a la que se ha
implicado en la aparicin de hipertensin. Vase el captulo 34.
Adems de su participacin en la hipertensin, la ingesta excesiva
de sal se ha asociado al aumento de la excrecin urinaria de calcio
(Teucher y Fairweather-Tait, 2003) (v. captulo 36) y algunos
casos de osteoporosis (He y MacGregor, 2010). Las ingestas
dietticas de referencia (IDR) establecen un lmite superior de
2,3g de sodio al da (o 5,8g de cloruro sdico al da) debido al
posible papel de este catin en la hipertensin (Joint National
Committee, 2003).
La principal fuente de sodio es el cloruro sdico, o sal de mesa
comn, de la cual el sodio constituye el 40% en peso. Los ali-
mentos proteicos generalmente contienen ms sodio natural
poco o nada. La adicin de sal de mesa, sales aromatizadas, po-
tenciadores del sabor y conservantes durante el procesado de
los alimentos es responsable del elevado contenido en sal de la
mayora de los productos precocinados y de la comida rpida.
Por ejemplo, 100g de verduras congeladas preparadas sin sal
contienen 10mg de sodio, mientras que 100g de verduras de
lata contienen aproximadamente 260mg de sodio. De forma
similar, 30g de carne normal contienen 30mg de sodio, mientras
que 30mg de embutido contienen aproximadamente 400mg de
sodio. Los raciones grandes que ofrecen los restaurantes a los
consumidores aumentan an ms la ingesta de sodio.
 Captulo 7 | Clnica: agua, electrlitos yequilibrioacidobsico 185
Magnesio
El cuerpo humano adulto contiene aproximadamente 24g de
magnesio, que es el segundo catin intracelular ms abundante.
Aproximadamente la mitad del magnesio del cuerpo se localiza
en el hueso, mientras que otro 45% reside en los tejidos blandos;
solo el 1% del contenido en magnesio del cuerpo est en los
lquidos extracelulares (Rude, 2000). Las concentraciones sricas
normales de magnesio son, aproximadamente, de 1,7 a 2,5mEq/l;
sin embargo, alrededor del 70% del magnesio srico se encuen-
tra en estado libre o ionizado. La proporcin restante se une a
protenas y es inactiva.
Funcin
El magnesio (Mg2+) es un cofactor importante de muchas re-
acciones enzimticas del cuerpo y tambin es importante en el
metabolismo del hueso, as como en el sistema nervioso central y
en la funcin cardiovascular. Muchos de los sistemas enzimticos
regulados por el magnesio participan en el metabolismo de los
nutrientes y la sntesis de los cidos nucleicos, lo que da lugar
a la necesidad de una cuidadosa regulacin de la cantidad de
magnesio. Al igual que en el caso del calcio, la hipomagnesemia o
la hipermagnesemia pueden tener consecuencias potencialmente
mortales.
La ingesta de Mg++, potasio, fruta y verduras se ha asociado a
un estado alcalino ms alto y un posterior efecto beneficioso en
la salud sea; el aumento del consumo de agua mineral podra
constituir un mtodo sencillo y poco costoso de reduccin del
desarrollo de la osteoporosis (Wynn et al., 2010). Vase Pers-
pectiva clnica: pH urinario: en qu medida se ve afectado por la
dieta? en el captulo 36.
Absorcin y excrecin
Se absorbe aproximadamente un tercio del magnesio ingerido.
Aunque el magnesio se absorbe en todo el tubo digestivo, la
absorcin se optimiza en el leon y el yeyuno distal mediante
mecanismos tanto pasivos como activos. La absorcin de mag-
nesio est sometida a mecanismos de regulacin para mantener
sus concentraciones sricas; la absorcin aumenta cuando des-
cienden estos valores, y disminuye al aumentar sus concen-
traciones. El rin es el principal regulador de la excrecin de
magnesio.
Fuentes
El magnesio se encuentra en una amplia variedad de alimentos,
lo que hace que sea poco probable una deficiencia aislada de
magnesio en personas por lo dems sanas. Los alimentos muy
procesados tienden a tener un menor contenido de magnesio,
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
mientras que se piensa que las verduras de hoja verde, las le-
gumbres y los granos enteros son buenas fuentes. El elevado
contenido en magnesio de las verduras ayuda a aliviar algunas
preocupaciones sobre la posibilidad de unin de fitatos.
Ingesta diettica de referencia
La ingesta recomendada de magnesio vara desde 310 hasta
420mg/da, dependiendo de la edad y el sexo (v. las tablas de la
cubierta frontal interna).
Fsforo
El fsforo es un importante constituyente del lquido intracelu-
lar y por su participacin en el ATP es vital para el metabolismo
energtico. Adems, el fsforo es importante en el metabolis-
mo seo. Alrededor del 80% del fsforo del organismo se
localiza en los huesos. El fsforo aparece en forma de fosfato en
el organismo estos trminos se utilizan, a menudo, de manera
indistinta. Las concentraciones normales de fsforo srico se
sitan entre 2,4 y 4,6mg/dl.
Funciones
Se liberan grandes cantidades de energa libre cuando se hi-
drolizan los enlaces fosfato del ATP. Adems de esta funcin, el
fsforo es vital para el funcionamiento celular en las reacciones
de fosforilacin y desfosforilacin, como amortiguador en el
equilibrio acidobsico y, en la estructura celular, como parte de
las membranas y fosfolpidos. El fsforo desempea un papel
clave en la produccin de energa, por lo que la hipofosfatemia
grave puede tener consecuencias mortales.
Absorcin y excrecin
La absorcin de fsforo es bastante eficiente y se relaciona con
la ingesta a la mayora de los niveles de ingesta. El rin es la
principal localizacin de la excrecin de fsforo.
Fuentes
El fsforo se encuentra principalmente en productos animales,
como, por ejemplo, las carnes y la leche; algunas judas secas
tambin son buenas fuentes.
Ingesta diettica de referencia
La ingesta recomendada de fsforo es de aproximadamente
700mg/da, dependiendo de la edad y el sexo, con un lmite
superior de 3.500 a 4.000mg. Vanse las tablas de la cubierta
frontal interna.
Potasio
El potasio (K+), que es el principal catin del lquido intrace-
lular, est presente en cantidades pequeas en el lquido ex-
tracelular. La concentracin srica normal de potasio es de 3,5
a 5mEq/l.
Funciones
Junto con el sodio, el potasio participa en el mantenimiento del
equilibrio hdrico normal, del equilibrio osmtico y del equili-
brio acidobsico. Igualmente, es importante para la regulacin
de la actividad neuromuscular, adems del calcio. Las concen-
traciones de sodio y de potasio determinan los potenciales de
membrana en los nervios y en el msculo. El potasio tambin
favorece el crecimiento celular. El contenido en potasio del
msculo se relaciona con la masa muscular y con el almacena-
miento de glucgeno; por tanto, si se est formando msculo,
es esencial un aporte adecuado de potasio. El potasio tiene
una funcin integral en la bomba de Na/K ATPasa. Tanto la
hipopotasemia como la hiperpotasemia tienen consecuencias
cardacas muy graves.
Absorcin y excrecin
El potasio se absorbe fcilmente en el intestino delgado. Apro-
ximadamente el 80-90% del potasio ingerido se excreta por la
orina; el resto se pierde por las heces. Los riones mantienen
las concentraciones sricas normales mediante su capacidad de
filtrar, reabsorber y excretar potasio bajo la influencia de la al-
dosterona. Se excreta potasio ionizado en lugar de sodio ionizado
mediante el mecanismo de intercambio tubular renal.
186 PARTE 1 | Valoracin de la nutricin
Fuentes
Como regla general, las verduras, la carne fresca y los productos
lcteos son buenas fuentes de potasio. El cuadro 7-1 clasifica ali-
mentos seleccionados de acuerdo con su contenido en potasio.
Ingesta diettica de referencia
El nivel de ingesta adecuado de potasio para los adultos es de
4.700mg al da. No se ha establecido ningn lmite superior. La
ingesta de potasio es inadecuada hasta en el 50% de los adultos
estadounidenses. El motivo de la escasa ingesta de potasio es
simplemente el consumo bajo de frutas y verduras. Las inges-
tas insuficientes de potasio se han asociado a hipertensin y a
arritmias cardacas.
Equilibrio acidobsico
Un cido es cualquier sustancia que tiende a liberar iones de hi-
drgeno cuando est en solucin, mientras que una base es cual-
quier sustancia que tiende a aceptar iones de hidrgeno cuando
est en solucin. La concentracin de iones de hidrgeno, [H+],
determina la acidez. Como la magnitud de la concentracin de
iones de hidrgeno es pequea en comparacin con la de otros
electrlitos sricos, la acidez se suele expresar en unidades de pH.
Un pH sanguneo bajo indica una mayor concentracin de iones
de hidrgeno y una mayor acidez, mientras que un valor elevado
del pH indica una menor concentracin de iones de hidrgeno
y por tanto una mayor alcalinidad.
El equilibrio acidobsico es el estado de equilibrio dinmico
de la concentracin de iones de hidrgeno. El mantenimiento
del nivel del pH de la sangre arterial dentro del intervalo nor-
mal de 7,35 a 7,45 es crucial para muchas funciones fisiolgicas
y reacciones bioqumicas. Los mecanismos reguladores de los
riones, los pulmones y los sistemas amortiguadores permiten
que el cuerpo mantenga el nivel del pH de la sangre a pesar de la
enorme carga de cidos procedentes del consumo de alimentos
y del metabolismo de los tejidos. Se produce una alteracin del
equilibrio acidobsico cuando las prdidas o las ganancias de cidos
o de bases superan a la capacidad reguladora del cuerpo o cuando
los mecanismos reguladores normales se hacen ineficaces. Esas
alteraciones de la regulacin pueden asociarse a algunas enfer-
medades, a la ingestin de toxinas, a cambios del estado hdrico y
a algunos tratamientos mdicos y quirrgicos (tabla 7-5). Si no se
trata una alteracin del equilibrio acidobsico, se pueden producir
mltiples efectos perjudiciales que varan desde alteraciones elec-
trolticas hasta la muerte.
Generacin de cidos
Los cidos se introducen por va exgena mediante la inges-
tin de alimentos, precursores de cidos y toxinas. Tambin se
generan endgenamente mediante el metabolismo normal de
los tejidos. Los cidos fijos, como el cido fosfrico y el cido
sulfrico, se producen por el metabolismo de sustratos que
contienen fsforo y de aminocidos que contienen azufre, res-
pectivamente. Los cidos orgnicos, como el cido lctico y los
cetocidos, se acumulan tpicamente solo durante el ejercicio, las
enfermedades agudas y el ayuno. El dixido de carbono (CO2),
que es un cido voltil, se genera por la oxidacin de hidratos
de carbono, aminocidos y grasas. En condiciones normales, el
cuerpo mantiene el equilibrio acidobsico normal a travs de
diversos aportes dietticos de cido. Se remite al lector interesado
en los efectos cidos y alcalinos de los alimentos a la seccin Pers-
pectiva clnica: pH urinario: en qu medida se ve afectado por la
dieta? del captulo 36.
Regulacin
Diversos mecanismos reguladores mantienen el nivel del pH
dentro de unos lmites fisiolgicos muy estrechos. A nivel celular,
los sistemas amortiguadores formados por cidos o bases dbiles
y sus correspondientes sales minimizan el efecto sobre el pH de
la adicin de un cido o una base fuerte. El efecto amortiguador
supone la formacin de un cido o una base ms dbil en una
cantidad equivalente a la del cido o la base fuerte que se ha
aadido al sistema (fig. 7-3).
Las protenas y los fosfatos son los principales amortiguadores
intracelulares, mientras que el sistema del HCO 3 y el cido
carbnico (H2CO3) es el principal amortiguador extracelular. El
equilibrio acidobsico tambin se mantiene gracias a los riones y
los pulmones. Los riones regulan la secrecin del in de hidr-
geno (H+) y la reabsorcin del HCO3. Los pulmones controlan
la ventilacin alveolar alterando la profundidad o la secuencia
de la respiracin. A su vez, las modificaciones de la respiracin
alteran la cantidad de dixido de carbono espirado.
Trastornos acidobsicos
Los trastornos acidobsicos se pueden diferenciar segn sea
su etiologa metablica o respiratoria. La evaluacin del es-
tado acidobsico precisa el anlisis de los electrlitos sricos
y de los valores de la gasometra arterial (GSA) (tabla 7-6). Los
desequilibrios acidobsicos metablicos producen alteraciones
de la concentracin de HCO3 (es decir, de base), que se reflejan
en la porcin de dixido de carbono total (TCO2) del perfil elec-
troltico. El TCO2 incluye HCO3, cido carbnico (H2CO3)
y dixido de carbono disuelto; sin embargo, todo excepto 1 a
3mEq/l est en forma de HCO3. Por tanto, para facilitar la
interpretacin, se debe equiparar el TCO2 al HCO3. Los de-
sequilibrios acidobsicos respiratorios producen modificaciones
de la presin parcial del dixido de carbono disuelto (Pco2). Este
valor aparece en los informes de la gasometra arterial adems
del pH, que refleja el estado acidobsico global.
Acidosis metablica
La acidosis metablica se debe al aumento de la generacin
o a la acumulacin de cidos o a la prdida de bases (es decir,
HCO3) en los fluidos extracelulares. La acidosis metablica
aguda simple da lugar a un pH sanguneo bajo, o acidemia. Los
ejemplos de acidosis metablica incluyen cetoacidosis diabtica,
acidosis lctica, ingestin de toxinas, uremia y prdida excesiva
de HCO3 por los riones o por el tubo digestivo. Previamente
se han atribuido muchas muertes a la acidosis lctica producida
por la administracin de nutricin parenteral desprovista de
tiamina. En pacientes con acidosis metablica se calcula el hiato
aninico para ayudar a determinar la etiologa y el tratamiento
adecuado. El hiato aninico es la diferencia entre la suma total
de cationes medidos habitualmente menos la suma total de
aniones medidos habitualmente en la sangre.
Hiato aninico = (Na+ + K+) (Cl + HCO3 )
en la que Na+ es sodio, K+ es potasio, Cl es cloro y HCO3 es
bicarbonato. El valor normal es de 12 a 14mEq/l.
La acidosis metablica con hiato aninico tiene lugar cuan-
do la disminucin de HCO3 se compensa por el aumento de
 Captulo 7 | Clnica: agua, electrlitos yequilibrioacidobsico 187

C uadro 7 - 1
Clasificacin de algunos alimentos por su contenido en potasio
Bajo Medio Elevado Muy elevado
(0-100 mg/racin)* (100-200 mg/racin)* (200-300 mg/racin)* (>300 mg/racin)*
Frutas Frutas Frutas Frutas
Compota de manzana Manzana, 1 pequea Albaricoques, enlatados Aguacate, pequeo
Arndanos Zumo de manzana Zumo de pomelo Pltano, 1 pequeo
Arndanos amargos Nctar de albaricoque Kiwi, mediano Meln cantalupo, pequeo
Limn, mediano Moras de zarza Nectarina, 1 pequea Frutas secas, 30g
Lima, mediana Cerezas, 12 pequeas Naranja, 1 pequea Meln dulce, pequeo
Peras, enlatadas Cctel de frutas Zumo de naranja Mango, 1 pequeo
Nctar de pera Zumo de uva Melocotn fresco, 1 mediano Papaya, mediana
Nctar de melocotn Pomelo, pequeo Pera fresca, 1 mediana Zumo de ciruela pasa
Uvas, 12 pequeas
Mandarinas
Melocotones, enlatados
Pia, de lata
Ciruela, 1 pequea
Frambuesas
Ruibarbo
Fresas
Clementina, 1 pequea
Sanda, 100 g
Verduras Verduras Verduras Verduras
Repollo, crudo Esprragos, congelados Esprragos, frescos, congelados, Alcachofa, 1 mediana
Rodajas de pepino Remolachas, enlatadas 4 piezas Brotes de bamb, frescos
Judas verdes, congeladas Brcoli, congelado Remolachas, frescas, cocinadas Hojas de remolacha, 30g
Puerros Repollo, cocido Coles de Bruselas Maz en la mazorca, 1 espiga
Lechuga iceberg, 100g Zanahorias Colrbano Col china, cocinada
Castaas de agua, enlatadas Coliflor, congelada Setas, cocinadas Alubias secas
Brotes de bamb, enlatados Apio, 1 tallo Gombo (okra) Patata asada, mediana
Maz, congelado Chiriva Patatas fritas, 30g
Berenjena Patatas, cocidas o en pur Espinacas
Judas verdes frescas, crudas Calabaza Batatas, ames
Setas frescas, crudas Colinabo Acelgas, 30g
Cebollas Tomate fresco, en salsa o en
Guisantes zumo; concentrado de tomate,
Rbanos 2cucharaditas
Nabos Calabaza
Calabacn, calabacn amarillo
Varios Varios
Muesli Caldo de carne, con bajo contenido
Frutos secos y semillas, 30g en sodio, 1 taza
Manteca de cacahuete, Capuchino, 1 taza
2cucharaditas Chiles, 100g
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Chocolate, barra de 45 g Coco, 100g

Lasaa, 250g
Leche, chocolate con leche, 1 taza
Batidos, 1 taza
Melazas, 1 cucharadita
Pizza, 2 porciones
Sustitutos de sal, cucharadita
Leche de soja, 1 taza
Espagueti, 200g
Yogur, 180 ml
*Una racin es igual a taza o 50g, salvo que se especifique lo contrario.
188 PARTE 1 | Valoracin de la nutricin

Tabl a 7-5
Cuatro desequilibrios acidobsicos principales
Desequilibrio pH
acidobsico plasmtico Alteracin primaria Compensacin Posibles causas

Respiratorio
Acidosis respiratoria Bajo Aumento de Pco2 Aumento de excrecin Enfisema, EPOC, enfermedad
renal neta de cidos con neuromuscular con alteracin de
aumento asociado de la funcin respiratoria, retencin
bicarbonato srico excesiva de CO2
Alcalosis respiratoria Alto Disminucin de Pco2 Disminucin de excrecin Consecuencia de ejercicio intenso,
renal neta de cidos con ansiedad, septicemia temprana,
disminucin asociada de espiracin excesiva de CO2 y H2O
bicarbonato srico
Metablico
Acidosis metablica Bajo Disminucin de Hiperventilacin con Diarrea; uremia; cetoacidosis de
HCO3 disminucin asociada diabetes mellitus mal controlada;
de Pco2 inanicin; dieta rica en grasas y baja
en hidratos de carbono; frmacos
Alcalosis metablica Alto Aumento de HCO3 Hipoventilacin con Consumo de diurticos, aumento de
aumento asociado de ingesta de lcali, prdida de cloro,
Pco2 vmitos
CO2, dixido de carbono; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica; H2O, agua; HCO3, bicarbonato; Pco2, presin de dixido de carbono.

Tab la 7-6
Valores normales de la gasometra arterial
Prueba clnica Valor de la GSA
pH 7,35-7,45
Pco2 35-45mmHg
Po2 80-100mmHg
HCO3 22-26 mEq/l
Saturacin de O2 >95%
GSA, gasometra arterial; HCO3, bicarbonato; O2, oxgeno; Pco2, presin
de dixido de carbono; Po2, presin de oxgeno.

aniones cidos diferentes del cloro. Como consecuencia de ello,

el hiato aninico calculado supera el intervalo normal de 12 a
14mEq/l. Esta acidosis metablica normoclormica puede aso-
ciarse a los siguientes trastornos, representados por el acrnimo
ingls MUD PILES (Wilson, 2003).
ingesta de Metanol
Uremia
cetoacidosis Diabtica
ingesta de Paraldehdo
Iatrgena
acidosis Lctica
ingesta de Etilenglicol o etanol
intoxicacin por cido Saliclico
FIGURA 7-3 Generacin de bicarbonato sdico y eliminacin La acidosis metablica sin hiato aninico se produce cuando
de concentracin de iones de hidrgeno por tres sistemas la disminucin de la concentracin de HCO 3 se compensa
amortiguadores que actan en el rin. HA, cualquier cido por el aumento de la concentracin de cloro, lo que restablece
del cuerpo. el valor normal del hiato aninico. Esta acidosis metablica
 Captulo 7 | Clnica: agua, electrlitos yequilibrioacidobsico 189
hiperclormica puede asociarse a cualquiera de las siguientes
alteraciones (Wilson, 2003):
Ureterosigmoidostoma
Fstula del intestino delgado
Ingesta adicional de cloro
Diarrea
Inhibidor de anhidrasa carbnica
Insuficiencia suprarrenal
Acidosis tubular renal
Fstula pancretica
Alcalosis metablica
La alcalosis metablica se debe a la administracin o la acu-
mulacin de HCO3 (es decir, base) o de sus precursores, a la
prdida excesiva de cido (p. ej., durante la aspiracin gstrica)
o a la prdida de lquido extracelular que contiene ms cloruro
que HCO3 (p. ej., por adenoma velloso o uso de diurticos).
La alcalosis metablica aguda simple produce un pH sanguneo
elevado, o alcalemia. La alcalosis metablica tambin se puede
deber a deplecin de volumen; la reduccin del flujo sanguneo
hacia los riones estimula la reabsorcin de sodio y agua, aumen-
tando la reabsorcin de HCO3. Esta situacin se conoce como
alcalosis por contraccin. La alcalosis tambin se puede deber a
hipopotasemia grave (concentracin srica de potasio <2mEq/l).
A medida que el potasio se desplaza desde el lquido intracelular
hasta el extracelular, los iones de hidrgeno se desplazan desde
el lquido extracelular hasta el intracelular para mantener la
neutralidad elctrica. Este proceso produce acidosis intracelular,
y aumenta la excrecin de iones hidrgeno y la reabsorcin de
HCO3 por los riones.
Acidosis respiratoria
La acidosis respiratoria est producida por una reduccin de la
ventilacin, con la consiguiente retencin de dixido de carbono.
La acidosis respiratoria aguda simple da lugar a un pH bajo, o
acidemia. Se puede producir acidosis respiratoria aguda como
consecuencia de apnea del sueo, asma, aspiracin de un objeto
extrao o sndrome de dificultad respiratoria aguda, tambin
conocido como sndrome de dificultad respiratoria del adulto. La
acidosis respiratoria crnica se asocia a sndrome de obesidad-
hipoventilacin, enfermedad pulmonar obstructiva crnica o
enfisema, algunas enfermedades neuromusculares y caquexia
por inanicin.
Alcalosis respiratoria
La alcalosis respiratoria se produce por un aumento de la venti-
lacin y de la eliminacin de dixido de carbono. La enfermedad
puede ser de mecanismo central (p. ej., por lesiones craneales,
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
dolor, ansiedad, accidente cerebrovascular o tumores) o por la
estimulacin perifrica (p. ej., por neumona, hipoxemia, grandes
alturas, embolia pulmonar, insuficiencia cardaca congestiva o
neumopata intersticial). La alcalosis respiratoria aguda simple
da lugar a un pH elevado, o alcalemia.
Compensacin
Cuando se produce un desequilibrio acidobsico el cuerpo
intenta restaurar el pH normal mediante la aparicin de un
desequilibrio acidobsico opuesto para compensar los efectos
del trastorno primario, respuesta que se conoce como com-
pensacin. Por ejemplo, los riones de un paciente con una
acidosis respiratoria primaria (disminucin del pH) compensan
aumentando la reabsorcin de HCO3, creando de esta manera
Cas o c lni co
M ary ha ingresado en su centro a travs del servicio de
urgencias. Estaba participando en un maratn local y se
desmay. Sus hallazgos analticos son los siguientes: sodio plas-
mtico, 120mEq/l; otros electrlitos, valores normales. Mary
afirma que ingiri 1l de agua en el transcurso de la carrera. El
mdico indica que Mary padece hiponatremia inducida por el
ejercicio.
Datos de diagnstico nutricional
Alteracin de los parmetros analticos debido a la ingesta hdri-
ca excesiva, como ponen de manifiesto las bajas concentraciones
de sodio (120mEq/l) y el desmayo durante el maratn.
Preguntas sobre asistencia nutricional
1. Ofrecera a Mary una bebida isotnica? Explique su
respuesta.
2. Qu sucede en el organismo cuando los riones no
pueden excretar el exceso de lquido?
3. Qu recomendaciones le dara a Mary para su prximo
maratn?
una alcalosis metablica. Esta respuesta ayuda a aumentar el pH.
De forma similar, en respuesta a una acidosis metablica primaria
(disminucin del pH) los pulmones compensan aumentando la
ventilacin y la eliminacin de dixido de carbono, creando de
esta forma una alcalosis respiratoria. Esta alcalosis respiratoria
compensadora ayuda a aumentar el pH.
La compensacin respiratoria de los trastornos acidobsicos
metablicos se produce rpidamente, en un plazo de minutos.
Por el contrario, la compensacin renal de los desequilibrios
acidobsicos respiratorios puede tardar de 3 a 5 das en alcanzar
su mxima eficacia. No siempre se produce compensacin;
cuando s se produce, puede no ser eficaz por completo (es
decir, no da lugar a un pH de 7,4). El nivel del pH sigue re-
flejando el trastorno primario subyacente. Es fundamental
distinguir entre trastornos primarios y respuestas compensa-
doras, porque el tratamiento se dirige siempre hacia el tras-
torno acidobsico primario y su causa subyacente. A medida
que se trata el trastorno primario, la respuesta compensadora
se corrige a s misma. Se dispone de valores predictivos de las
respuestas compensadoras para diferenciar entre desequilibrios
acidobsicos primarios y respuestas compensadoras (Whitmire,
2002). Los mdicos tambin pueden utilizar herramientas,
como algoritmos clnicos.
Pginas tiles en Internet
Acid-Base Tutorial
http://www.acid-base.com/
The Beverage Institute Hydration Calculator
http://www.weather.com/outlook/health/fitness/tools/
hydration
The Merck Manual of Diagnosis and Therapy
http://www.merckmanuals.com/professional/index.html
The Weather ChannelHydration Calculator
http://www.weather.com/outlook/health/fitness/tools/
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