INSUFICIENCIA ARTERIAL: AGUDA Y CRNICA

HISTOLOGA

Estn compuestas por cinco componentes histolgicos. Propiamente la arteria se divide en tres capas: ntima, media y adventic ia.

El endotelio arterial est organizado en mosaico es una superficie lisa, no va en capas y esto evita la agregacin
plaquetaria. Cuando hay una placa ateromatosa o una discontinuidad del endotelio, se pierde esa superficie lisa y tiene
tendencia a la formacin de trombos/ulceraciones.
Membrana basal: adyacente al endotelio, funciona como barrera de transporte y estructura de soporte.
Tejido elstico: es ms fuerte en comparacin con el de la vena, cuando este se pierde se da la formacin de aneurismas.
Colgeno: Cuando hay mucho colgeno en la arteria se van engrosando las paredes y produce un proceso inflamatorio en
estas son las arteritis.
Msculo liso: es el principal componente de la capa media. Cuando hay placas de ateroma a nivel de la parte interna de la
arteria, se forman aneurismas por la prdida del msculo liso.

ANATOMA

Saliendo del corazn las primeras dos ramas que da son las coronarias. Sigue el tronco
braquioceflico que da la subclavia derecha y cartida comn derecha. Despus siguen
la cartida comn izquierda y subclavia izquierda. La primera rama de la subclavia es la
vertebral y hacia abajo la mamaria interna.

Despus de la subclavia sigue la

axilar y luego la braquial
(humeral) que se divide en radial
y ulnar.

Siguiendo hacia abajo en la aorta

descendente da las intercostales
y diafragmticas.

Pasando el diafragma nace el

tronco celaco que da:

A. Heptica comn
A. Gstrica izquierda
A. Esplnica

Sigue la A mesentrica superior, luego las arterias renales y despus de estas la arteria
mesentrica inferior y la sacra media (en la parte posterior). Luego se bifurca la aorta y
forma las iliacas comunes que se dividen a su vez en iliaca interna (o hipogstricas) e
iliaca externa.

La iliaca externa forma la arteria femoral comn que se divide en femoral profunda y
superficial. La arteria femoral superficial posteriormente va a pasar a ser la arteria
popltea a nivel del cuarto foramen (hiato del aductor mayor). La arteria femoral
superficial discurre por la cara lateral interna del muslo y en el cuarto foramen es
cuando la arteria se convierte en arteria popltea y se hace posterior (este dato hay que
tenerlo en cuenta sobretodo en trauma vascular). La arteria popltea una vez debajo de
la rodilla se va a dividir en una rama lateral que va a ser la tibial anterior, luego le sigue
el tronco tibioperoneo y posteriormente el tronco se va a dividir en la tibial posterior y
la peronea.
FACTORES PREDISPONEN TES (CAUSAS)

Crnica Aguda
Arteriosclerosis Trombosis
Dislipidemias Embolias
Tabaquismo Trauma arterial
HTA Compresin extrnseca
DM Discrasias sanguneas
Obesidad
ICR
Las principales causas de la obstruccin arterial crnica es la enfermedad arteriosclertica, y las principales causas o factores
predisponentes de la enfermedad arteriosclertica son la diabetes y el tabaquismo.

Dislipidemia: el principal factor involucrado en las dislipidemias es la herencia. Se ha descubierto que la ausencia de la ApoA
y ApoE que son agentes oxidantes naturales, predisponen al desarrollo de dislipidemia. Adems de la contribucin de otros
factores como sedentarismo y obesidad.
Tabaquismo: la nicotina produce vasoconstriccin, esto aumenta la
Zonas de bifurcacin arterial:
turbulencia en zonas de bifurcacin de las arterias y las reas de mayor
turbulencia es donde ms fcilmente se depositan placas de colesterol.
Cartidas
IRC: aumento en la sntesis de protenas a nivel heptico. (LDL)
Coronarias: descendente, circunfleja.
Diabetes: cuando el paciente va generando neuropata, se da una
Iliacas
simpatectoma y se mantienen dilatadas las arterias, esto disminuye el
Femoral
flujo y por lo tanto se forman mayor cantidad de placas a nivel distal.
Popltea
Por eso el pulso del pie de Charcot es saltn, no tiene nada de
resistencias en los vasos.

La obstruccin arterial aguda produce un dolor sbito y sus principales causas son las mencionadas en el cuadro. (En la transcripcin
del ao pasado se menciona que la principal causa son las embolias).

Embolias: principalmente de origen cardaco Fibrilacin atrial, IAM, mixomas, endocarditis, vasculitis, valvulopatas.
Trombosis: producidas por placas de ateroma.
o Tpico caso de adultos mayores que presentan trombosis despus de un cuadro diarreico que los deshidrat y le
produjo un aumento de la viscosidad sangunea.
Discrasias sanguneas: principalmente sndromes cardiolipidicos.

SNDROME ISQUMICO ARTERIAL

Claudicacin: dolor que se presenta al realizar un ejercicio determinado que cede con el reposo y se vuelve a presentar al mismo
ejercicio.

Caractersticas Aguda Crnica

Sntomas Dolor Claudicacin
Funcionabilidad de la extremidad Ausente: no la mueve (antes del episodio Normal
estaba normal)
Temperatura Fra Normal o disminuida
Color Plida Normal o levemente plida
Sensibilidad Depende de la etapa: al inicio tiene Normal o levemente disminuida
hipersensibilidad pero luego la va
perdiendo.
 Piel Normal Adelgazada, brillante, plida
Anexos Normales Prdida de anexos: vellos, uas
Masa muscular Normal Disminuye paulatinamente
Pulsos Ausentes Disminuidos o ausentes
Llenado capilar No hay Retardado
Un paciente debe tener una presin por encima de 60mmHg para que los pulsos sean perceptibles.

EVOLUCIN DE LA INSU FICIENCI A ARTERIAL CRNICA

II. Cambio de IV.

I. III. Dolor de
color y Ulceracin y
Claudicacin reposo
temperatura necrosis

La claudicacin antes se divida en 3 estadios:

Ejemplo del paciente que presentaba claudicacin cuando
I. Leve: caminaba ms de 600 metros caminaba un kilmetro, en ese caso se clasificara como una
II. Moderada: 400-600 metros claudicacin leve en el sistema antiguo y no sera de
III. Severa: menos de 200 metros tratamiento quirrgico, sin embargo su profesin era
topgrafo por lo tanto era una claudicacin invalidante y si
Actualmente se clasifica solamente como invalidante y no debera operarse.
invalidante.

En la etapa de cambio de color y temperatura se ve una pierna ms plida, fra, piel brillante, adelgazada y empieza a perder las uas.

El dolor de reposo es el paciente que tiene dolor aunque est acostado y

terminan durmiendo con la pierna guindando de la cama (por esto la pierna se Diferencia entre dolor neuroptico e isqumico:
edematiza y compromete la circulacin cutnea, que es la que lo est el dolor isqumico es muy severo, no alivia
manteniendo, entonces va a llevar ms rpido a desarrollo de ulceraciones). prcticamente con nada y es CONSTANTE. El
Es un estado pre gangrnico entonces cuando llega hay que correr a dolor neuroptico hay das que puede estar bien
estudiarlo y hacerle algo porque en cualquier momento hace necrosis o o con menos dolor.
ulceracin (no hay un tiempo determinado, puede durar das o semanas antes
de desarrollarlas). Pacientes que ya estn en esta etapa no caminada NADA.

Hay pacientes que pueden estar en estadio II y hacen una ulceracin, por ejemplo en el espacio interdigital, pero es asociado a trauma
o micosis.

EVOLUCIN DE LA INSU FICIENCI A ARTERIAL AGUDA

MSCULO ESQUELTICO (PREGUNTA DE EXAMEN)

0-6 horas 6-48 horas ms de 48 horas

Parlisis parcial Parlisis total Parlisis total

Msculos normales Msculos contrados Msculos flcidos
Hipersensibilidad Hipersensibilidad pero va Sin sensibilidad
Resistencia al flexionar disminuyendo Articulacin laxa
Resistencia a flexin severa Edema

Los msculos se contraen por la acidosis lctica.

Cuando se ve un paciente que tiene un pie cado porque tiene varios das con el dolor, indica parlisis del nervio tibial anterior y
pueda que se haga embolectoma y recupere pulsos pero queda con dao irreversible en el nervio.

En casos de trombosis popltea los pacientes pueden tener circulacin colateral y recuperan los pulsos y disminuye el dolor con el
pasar del tiempo, pero si se deja as va a volver a los 15-22 das claudicando severamente porque les cede el cuadro agudo pero
ahora el tratamiento no es solo embolectoma sino hay que hacer bypass tambin.

NERVIO

15 segundos
Irritabilidad

6 minutos
parestesias

15 minutos
prdida sensiblidad tctil

20-30 minutos
prdida de funcin motora

2 horas
Un paciente que tiene entre 2-6 horas de evolucin se puede operar y
PRDIDA DE TODA FUNCIN
generalmente puede recuperar la parte nerviosa con el tiempo, pero
pasadas 6 horas hay recuperacin msculo esqueltica pero con dao
6-8 horas irreversible a nivel del nervio (sobre todo el tibial anterior).
degeneracin axial

ms de 12 horas
degeneracin axial total

24- 48 horas
lesin irreversible

ENDOTELIO

6 horas 8 horas 12 horas 12-48 horas

Iinicia lesin Lesin Edema Degeneracin
endotelial generalizada intimal de la capa
importante media

Adems hay trombosis capilar y dao de la microcirculacin.

TRAUMA ARTERIAL

Puede ser por:

Lesin directa: herida punzocortante, por proyectil de arma de fuego

Indirecta: desaceleracin, compresin extrnseca, proyectil de arma de fuego que pasa cerca del vaso sin lesionarlo
pero se disecciona la ntima, por la onda expansiva, que hace efecto de vlvula y tapa el vaso.

Signos blandos
Hematoma pequeo o estable
Injuria de nervio adyacente, pero mantiene pulsos, no lesiona
el vaso 1 o ms: observacin y/o
Shock (por el dolor) arteriografa
Proximidad a estructura vascular importante
Signos duros
Dficit circulatorio a la vista
Isquemia
Pulso disminuido o ausente 1 o ms: ciruga!!
Hematoma expansivo o pulstil ( se ve en: pseudoaneurisma,
fstula AV)
Sangrado arterial

MANEJO

INSUFICIEN CIA ARTERIAL CRNICA

Sustituciones del vaso con prtesis
Bypass
Tratamiento endovascular:
o Se usa mucho en pacientes con alta morbilidad.
o Se hace una dilatacin del vaso, usualmente en vasos distales o segmentos proximales que sean menores a 4-5cm.
o Con anestesia local.
o Un paciente con IRC leve, es de alto riesgo por la nefrotoxicidad de los medios yodados.

PACIENTE CLAUDICANTE NO INVALIDANTE

Se le da tratamiento mdico para control de los factores de riesgo:

Control de diabetes, HTA, tabaquismo

Antiagregantes plaquetarios: aspirina, plavix
Estatinas: han demostrado hasta 10% de remisin de la placa de ateroma o por lo menos producen estabilidad de la placa
para que no siga aumentando.
Ejercicio: hacen circulacin colateral (bypass natural)

PACIENTE CON CLAUDICACIN SEVERA

Vasodilatadores perifricos, siempre y cuando no sean diabticos.
o Hay un frmaco llamado Cilostazol, muy efectivo pero no se encuentra en el pas. El paciente puede caminar ms y
fomenta circulacin colateral.
Pentoxifilina: cambia la frmula del glbulo rojo, es ms maleable y puede pasar por pequeos vasos. Acta en los GR
nuevos (dura 120 das en hacer su efecto).

INSUFICIEN CIA ARTERIAL AGUDA

Se puede realizar el tratamiento abierto o endovascular (recuperacin ms rpida).