UJI PENILAIAN KONDISI RUMAH TIDAK LAYAK HUN

KEBUTUHAN RUMAH

Nomor BNBA :

Nomor KTP :

Nama Penerima Bantuan :

Penghasilan per bulan :

Alamat :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Tingkat Layak Huni

No Komponen Bangunan Rusak / Tidak

Tidak Rusak
Ada

(1). (2). (3). (4).

I Keselamatan Bangunan

A Struktural

1 Pondasi

2 Sloof

3 Tiang/Kolom

4 Balok

5 Rangka Atap

B Non Struktural

1 Dinding Pengisi

2 Kusen Pintu dan Jendela

3 Atap

4 Lantai

II Kecukupan Ruang Cukup Tidak Cukup

 Tingkat Layak Huni

No Komponen Bangunan Rusak / Tidak

Tidak Rusak
Ada

1 Minimum 9 m2/jiwa
Tidak
III Kesehatan Memenuhi
Memenuhi
Pencahayaan Minimal 10% dari
1 luas dinding*

Penghawaan Minimal 5% dari luas

2
dinding, ada sirkulasi*
3 Ketersediaan MCK

JUMLAH TOTAL

NILAI TINGKAT KERUSAKAN

Hasil Penilaian

Kerusakan Ringan Kerusakan Sedang

35.30%

Dengan Ketentuan :
1 Kerusakan Ringan, Jika hasil analisa kerusakan 20% - <3 3 %
2 Kerusakan Sedang, Jika hasil analisa kerusakan 31% - <45%
3 Kerusakan Berat, Jika hasil analisa kerusakan 46% - <65%
4 Kerusakan Total, Jika hasil analisa kerusakan 100%

Catatan :
* Luas dinding terluar yang menghadap ke sumber cahaya alami
 Format II-2
MAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)
HAN RUMAH

RUMAH (DINDING TEMBOK)

foto kondisi rumah/tanah

Bobot (%) Tingkat Kerusakan

Terhadap
Kerusakan
Seluruh Bobot (%) Nilai (%)
Maksimum
Bangunan

(5). (6). (7). (8)=(5) X (7)

40.60% 0.00% 0.00%

9.05% 100% 0.00%

8.03% 100% 0.00%

7.90% 100% 0.00%

6.24% 100% 0.00%

9.38% 100% 0.00%

34.53% 10.43% 0.63%

16.32% 100% 0.00%

3.09% 100% 3.09% 0.10%

7.78% 100% 0.00%

7.34% 100% 7.34% 0.54%

 Bobot (%) Tingkat Kerusakan

Terhadap
Kerusakan
Seluruh Bobot (%) Nilai (%)
Maksimum
Bangunan

24.87% 24.87% 2.39%

5.95% 100% 5.95% 0.35%

5.95% 100% 5.95% 0.35%

12.98% 100% 12.98% 1.68%

100.00% 35.30% 3.03%

3.03%

sil Penilaian

Kerusakan Berat Kerusakan Total PB

 Tingkat Layak Huni

No Komponen Bangunan Rusak / Tidak

Tidak Rusak
Ada

UJI PENILAIAN KONDISI RUMAH TIDAK LAYAK HUN

KEBUTUHAN RUMAH

Nomor BNBA :

Nomor KTP :

Nama Penerima Bantuan :

Penghasilan per bulan

Alamat :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

NO Komponen Rumah Tingkat Layak Huni

I Keselamatan Bangunan Tidak Rusak

A Struktural

1 Pondasi

2 Sloof

3 Tiang/Kolom

4 Balok

5 Rangka Atap

B Non Struktural

1 Dinding Pengisi

2 Kusen Pintu dan Jendela

3 Atap

4 Lantai

II Kecukupan Ruang Cukup

 Tingkat Layak Huni

No Komponen Bangunan Rusak / Tidak

Tidak Rusak
Ada

1 Minimum 9 m2/jiwa

III Kesehatan Memenuhi

Pencahayaan Minimal 10% dari
1 luas dinding*

Penghawaan Minimal 5% dari luas

2
dinding, ada sirkulasi*

3 Ketersediaan MCK

JUMLAH TOTAL

NILAI TINGKAT KERUSAKAN

Hasil Penilaian

Kerusakan Ringan Kerusakan Sedang

0.00%

Fasilitator

( ...................................... )

Mengetahui dan Menyetujui,

Kepala Desa Ulon Tanoh

( ...................................... )
 Bobot (%) Tingkat Kerusakan

Terhadap
Kerusakan
Seluruh Bobot (%) Nilai (%)
Maksimum
Bangunan

Format II-2
MAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)/
HAN RUMAH

RUMAH (DINDING TEMBOK)

foto kondisi rumah/tanah

ngkat Layak Huni Keterangan

Rusak/Tidak Ada

Tidak Cukup
 Bobot (%) Tingkat Kerusakan

Terhadap
Kerusakan
Seluruh Bobot (%) Nilai (%)
Maksimum
Bangunan

Tidak Memenuhi

0.00% 0.00%

0.00%

sil Penilaian

Kerusakan Berat Kerusakan Total

Kuta Panjang, 01 November 2017

Calon Penerima Bantuan

( ...................................... )

dan Menyetujui,
a Ulon Tanoh

..................... )
 UJI PENILAIAN KONDISI RUMAH TIDAK LAYAK HUN
KEBUTUHAN RUMAH

Nomor BNBA :

Nomor KTP :

Nama Penerima Bantuan :

Penghasilan per bulan

Alamat :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Tingkat Layak Huni

No Komponen Bangunan Rusak / Tidak

Tidak Rusak
Ada

(1). (2). (3). (4).

I Keselamatan Bangunan

A Struktural

1 Pondasi

2 Sloof

3 Tiang/Kolom

4 Balok

5 Rangka Atap

B Non Struktural

1 Dinding Pengisi

2 Kusen Pintu dan Jendela

3 Atap

4 Lantai

II Kecukupan Ruang Cukup Tidak Cukup

 Tingkat Layak Huni

No Komponen Bangunan Rusak / Tidak

Tidak Rusak
Ada

1 Minimum 9 m2/jiwa
Tidak
III Kesehatan Memenuhi
Memenuhi
Pencahayaan Minimal 10% dari
1 luas dinding*

Penghawaan Minimal 5% dari luas

2
dinding, ada sirkulasi*
3 Ketersediaan MCK

JUMLAH TOTAL

NILAI TINGKAT KERUSAKAN

Hasil Penilaian

Kerusakan Ringan Kerusakan Sedang

35.30%

Dengan Ketentuan :
1 Kerusakan Ringan, Jika hasil analisa kerusakan 20% - <33%
2 Kerusakan Sedang, Jika hasil analisa kerusakan 31% - <45%
3 Kerusakan Berat, Jika hasil analisa kerusakan 46% - <65%
4 Kerusakan Total, Jika hasil analisa kerusakan 100%

Catatan :
* Luas dinding terluar yang menghadap ke sumber cahaya alami
 Format II-2
MAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)
HAN RUMAH

RUMAH (DINDING TEMBOK)

foto kondisi rumah/tanah

Bobot (%) Tingkat Kerusakan

Terhadap
Kerusakan
Seluruh Bobot (%) Nilai (%)
Maksimum
Bangunan

(5). (6). (7). (8)=(5) X (7)

40.60% 0.00% 0.00%

9.05% 100% 0.00%

8.03% 100% 0.00%

7.90% 100% 0.00%

6.24% 100% 0.00%

9.38% 100% 0.00%

34.53% 10.43% 0.63%

16.32% 100% 0.00%

3.09% 100% 3.09% 0.10%

7.78% 100% 0.00%

7.34% 100% 7.34% 0.54%

 Bobot (%) Tingkat Kerusakan

Terhadap
Kerusakan
Seluruh Bobot (%) Nilai (%)
Maksimum
Bangunan

24.87% 24.87% 2.39%

5.95% 100% 5.95% 0.35%

5.95% 100% 5.95% 0.35%

12.98% 100% 12.98% 1.68%

100.00% 35.30% 3.03%

3.03%

sil Penilaian

Kerusakan Berat Kerusakan Total PB

 Tingkat Layak Huni

No Komponen Bangunan Rusak / Tidak

Tidak Rusak
Ada

UJI PENILAIAN KONDISI RUMAH TIDAK LAYAK HUN

KEBUTUHAN RUMAH

Nomor BNBA :

Nomor KTP :

Nama Penerima Bantuan :

Penghasilan per bulan

Alamat :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

NO Komponen Rumah Tingkat Layak Huni

I Keselamatan Bangunan Tidak Rusak

A Struktural

1 Pondasi

2 Sloof

3 Tiang/Kolom

4 Balok

5 Rangka Atap

B Non Struktural

1 Dinding Pengisi

2 Kusen Pintu dan Jendela

3 Atap

4 Lantai

II Kecukupan Ruang Cukup

 Tingkat Layak Huni

No Komponen Bangunan Rusak / Tidak

Tidak Rusak
Ada

1 Minimum 9 m2/jiwa

III Kesehatan Memenuhi

Pencahayaan Minimal 10% dari
1 luas dinding*

Penghawaan Minimal 5% dari luas

2
dinding, ada sirkulasi*

3 Ketersediaan MCK

JUMLAH TOTAL

NILAI TINGKAT KERUSAKAN

Hasil Penilaian

Kerusakan Ringan Kerusakan Sedang

0.00%

Fasilitator

( ...................................... )

Mengetahui dan Menyetujui,

Kepala Desa Ulon Tanoh

( ...................................... )
 Bobot (%) Tingkat Kerusakan

Terhadap
Kerusakan
Seluruh Bobot (%) Nilai (%)
Maksimum
Bangunan

Format II-2
MAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)/
HAN RUMAH

RUMAH (DINDING TEMBOK)

foto kondisi rumah/tanah

ngkat Layak Huni Keterangan

Rusak/Tidak Ada

Tidak Cukup
 Bobot (%) Tingkat Kerusakan

Terhadap
Kerusakan
Seluruh Bobot (%) Nilai (%)
Maksimum
Bangunan

Tidak Memenuhi

#VALUE! 0.00% 0.00%

0.00%

sil Penilaian

Kerusakan Berat Kerusakan Total

Kuta Panjang, 01 November 2017

Calon Penerima Bantuan

( ...................................... )

dan Menyetujui,
a Ulon Tanoh

..................... )