OSTEOPOROSIS 03-11-17

La osteoporosis (OP) es una epidemia silente. Est asociada al sedentarismo,

acotando que los estudiantes pasan mucho tiempo sentados estudiando. Las personas que
no hacen ejercicio regularmente, no todo el tiempo, deberan hacer diferentes actividades
para evitar la prdida de masa sea.
A partir de los 25 aos hasta los 30, se alcanza el pico de masa sea, despus
empieza el descenso de la cantidad de masa sea, por esto es importante mantener una
adecuada alimentacin y adecuada actividad fsica que favorezca un buen estado de salud
y formar su pico de masa sea. Si a nuestra edad (jvenes) nos miden los niveles de masa
sea y se ven algo disminuidos es muy probable que la causa sea la alimentacin
inadecuada, por eso se le da tanta importancia; pero verlos bajos no significa hablar de OP,
sino que no se han nutrido correctamente para alcanzar su pico de masa sea y no han
hecho ejercicio adecuadamente.
DEFINICIN
La OP no se basa solo en la disminucin de la formacin sino tambin en el aumento
de la destruccin. Es una enfermedad del esqueleto caracterizada por alteraciones
cuantitativas, baja masa sea, y cualitativas, deterioro de la microarquitectura con
aumento de la fragilidad del hueso y susceptibilidad a fractura. Si hay disminucin de la
masa sea sin alteracin de la estructura no se puede hablar directamente de OP.
Normalmente en la consulta se pone
en importancia la HTA, la Glicemia,
Colesterol, pero se deja de lado evaluar
clnicamente la masa sea, se evala en
parte cuando el paciente viene por dolores
articulares, osteoartrosis, pero evaluar la
masa sea desde el punto de vista clnico es
algo difcil. Se puede evaluar el riesgo a
fracturarse si tiene disminucin de la masa
sea (mo). Para evaluarla realmente se debe
realizar una Densitometra sea.
Un hueso con OP, comparndolo con uno sano, tiene las trabculas seas menos
desarrolladas, estn frgiles, delgadas, con mayor susceptibilidad para destruccin.
Disminuye la formacin sea y/o aumenta la resorcin. Una desventaja de la Densitometra
sea es que solo se ve el estado del hueso para el momento del examen, es decir es una
foto, no se evidencia cul es el recambio, cul es la actividad metablica; existen las pruebas
con los metabolitos, pero son muy costosas, sin importancia en lo clnico, sino para saber el
estado de un paciente determinado o para el rea de investigacin.
 En las mediciones de las densitometras seas se define que lo Normal es un valor
que no se encuentra alejado a ms de 1 DE (desviacin estndar) por debajo del promedio
del adulto joven; existen tablas donde se compara el valor para la edad, sexo y peso con el
que tiene actualmente. Cuando hay ms de 1 DE y menos de 2,5 DE se tiene como concepto
la presencia de una Osteopenia, que es el paso previo para una OP y adicionalmente usando
el parmetro clnico est el aumento del riesgo de fractura. Es muy diferente la disminucin
de la mo en una persona de 40 aos con menstruacin, que una osteopenia en una persona
de 60 aos que no est menstruando, que usa lentes (se podra caer ms fcil), que tiene
osteoartrosis una limitacin para la deambulacin, o ACV, esto es porque la ltima seora
va a ser ms factible que se caiga y con las osteopenia pueda fracturarse; a diferencia de la
de 40 aos con osteopenia, pero no usa lentes, tiene su menstruacin, es activa (yoga,
bailoterapia, salta, hace actividad fsica) tiene menos factores de riesgo para fracturarse y
la conducta teraputica para ambos casos va a ser diferente aunque la osteopenia sea la
misma. Como se deca que este examen es una fotografa, pero las caractersticas clnicas
juegan un papel importante para decidir un tratamiento. Ya cuando la medicin estar por
debajo de 2,5 DE si estaramos hablando de la Osteoporosis, tomando en cuenta que hay
criterios bien especficos que pueden adicionar o sustraerle importancia, como la presencia
de osteoartrosis que puede solaparlo, enmascararlo.
EPIDEMIOLOGA
La OP es un problema de salud pblica mundial. En Venezuela el 66% de la poblacin
estudiada mayor de 50 aos fue catalogada por los criterios de la OMS en osteoporosis y
osteopenia. Por 100.000 habitantes, hay 100 fracturas en mujeres y 50 en hombres
anualmente, esto indica que tanto el hombre como la mujer tienen riesgo de OP. Antes se
hablaba solo de osteoporosis en la mujer, pero estudiando mejor a la poblacin masculina
(que se examinaba menos y adicionalmente se deca que eran ms activos y tenan
caractersticas que los protegen de padecer de la OP) tambin se determinaron casos. En la
poblacin masculina tiene una menor frecuencia de presentar OP por eso se debe evaluar
que no sea una causa secundaria de otra etiologa. En la actualidad la mujer tambin ha
adquirido factores que la protegen del riesgo a OP, pero igualmente se ha expuesto a
factores que la predisponen a padecerla como cigarro y alcohol.
Las facturas frecuentes en la OP son particulares, encontramos la de mueca (cbito
y radio), de columna (vrtebras) y de la cadera (cabeza del fmur).
PREVENCIN
Cmo podemos prevenir la OP? Ya antes de que la edad sea un gran factor de
riesgo, o de estar embarazada (est formando un nuevo ser que est formando huesos, el
calcio sale de la madre, del gran reservorio que son sus propios huesos, por ello es que la
mujer embarazada debera recibir suplementos de calcio por va oral). Desde la infancia y
durante su crecimiento, sin embargo, se ha satanizado el suplemento de calcio, debido a
que diversos estudios demostraron que la administracin de calcio en exceso sin
suplemento de Vitamina D pudiese favorecer accidentes coronarios y cerebrovasculares. La
administracin adecuada de calcio en conjunto con Vitamina D ha demostrado clnicamente
ser un factor protector.
La prevencin de la OP comienza desde la gestacin y la infancia. Durante la infancia
se adquiere la mitad de la masa sea, el 45% durante la pubertad y el 5% restante durante
la segunda y tercera dcada de la vida. Es decir que durante la infancia y pubertad es
importante que no falte la dieta adecuada con los requerimientos de calcio y durante las
siguientes dcadas de igual manera la actividad fsica para estar en el pico adecuado,
saludables, evitando tener OP; alejando los factores de
riesgo como el tabaco, licor, excesivo caf.
El pico de la masa sea se encuentra entre los
25 y 30 aos, posteriormente llega el periodo donde la
menopausia y la andropausia, donde hay una prdida
de la masa sea, resaltado en las mujeres y sigue
bajando a un ritmo constante en la senilidad.
FUNCIONES DEL HUESO
El hueso presta diversas funciones, entre ellas tenemos:
-Soporte y proteccin de rganos blandos.
-Reservorio inico para la homeostasis mineral Calcio, Fosforo y Magnesio.
-Homeostasis cido-bsica despus de los niveles de compensacin pulmonar y renal.
TIPOS DE TEJIDO SEO
-Esponjoso o areolar: El hueso esponjoso constituye la mayor parte del tejido seo
de los huesos cortos, planos y de forma irregular y de la epfisis de los huesos largos. El
tejido esponjoso de los huesos de la pelvis, las costillas, el esternn, las vrtebras, el crneo
y los extremos de algunos huesos largos es el nico reservorio de mdula sea roja y por lo
tanto, de hematemesis en los adultos. El hueso esponjoso no contiene verdaderas osteonas.
Est formado por laminillas dispuestas en un encaje irregular de finas placas de hueso
llamadas trabarlas. Los espacios entre las trabculas de algunos huesos estn ocupados por
la mdula sea roja productora de clulas sanguneas. En el interior de las trabarlas existen
eritrocitos, situados en lagunas de las que parten conductillos radiales. Los vasos
sanguneos del periostio penetran a travs del hueso esponjoso. Los eritrocitos de las
trabarlas reciben su nutricin directamente de la sangre que circula por las cavidades
medulares. (Wikipedia)
-Compacto o cortical: Se encuentra en la capa externa de los huesos largos
formando la difisis, en el exterior y en el interior de los huesos planos y en distintas zonas
en los huesos cortos, segn cada hueso en concreto. Es un tejido duro, denso y frgil. Al
observarlo al microscopio destacan estructuras cilndricas, denominadas osteonas,
formadas por capas concntricas de laminillas seas, donde se encuentran insertos los
osteocitos. En el interior de la osteona hay un canal, el conducto de Havers, por donde
circulan vasos sanguneos, linfticos y nervios. Los vasos sanguneos aportan los nutrientes
necesarios a las clulas de los huesos y conducen las hormonas que controlan el aporte de
calcio. Tambin aparecen canales que conectan unos conductos de Havers con otros. Estos
conductos se llaman conductos de Volkmann. La unidad estructural del tejido seo
compacto es el Sistema de Aversar u osteona. Este tipo de hueso se localiza en la difisis de
los huesos largos. (Wikipedia)
COMPOSICIN SEA
-Matriz Orgnica No Mineralizada: Est conformado un 90% por Colgeno Tipo I y
el 10% restante Osteocalcina y Osteonectina, proteoglicanos, osteopontina,
osteoprotegerina, fosfatasas alcalinas y proteinasas. (Lo subrayado son los metabolitos que
se pueden utilizar para evaluar el recambio seo.
-Matriz Inorgnica Mineralizada: Calcio, Fosfato y Carbonato en proporcin 10:6:1
respectivamente, formando parte de los cristales de hidroxiapatita. Otros componentes
inorgnicos son el Magnesio, Flor y Sodio.
En la OP, la masa sea por unidad de volumen disminuye, pero la relacin entre
ambas fases orgnica y mineral se mantiene. Esta relacin puede alterarse en otras
enfermedades metablicas, como por ejemplo la Osteomalacia donde aumenta la masa
osteoide y disminuye la mineral.
En la OP lo que est disminuido es tanto el componente orgnico no mineralizado
como el tejido inorgnico mineralizado, por eso cuando se escucha un concepto errneo de
OP como la descalcificacin de los huesos si agarramos su significado literal solo estara
disminuido el componente inorgnico mineralizado, lo que entrara es dentro de
Osteomalacia y no de OP.
CLULAS DEL HUESO
-Osteoclastos: Derivan de las clulas hematolgicas y actan en la resorcin sea.
Son los destructores de hueso.
-Osteoblastos: Derivan de las clulas mesenquimatosas y secretan colgeno y
osteoide. Son los formadores de hueso
-Osteocitos: Son Osteoblastos que estn incluidos en el tejido seo. Son sensor
mecnico de la actividad fsica, cuando se hace ejercicio se estimula el osteocito y da
informacin para la activacin de los osteoblastos y osteoclastos.
 Si se destruye mucho hueso se debe formar tambin mucho hueso, por eso si bien
es cierto que las fosfatasas alcalinas y la osteocalcina son protenas sintetizadas por el
osteoblasto, se puede utilizar como marcador de recambio seo, si se tiene osteocalcina y
fosfatasa alcalina elevada es muy probable que haya tambin mucha destruccin sea.
Los osteoblastos se ven estimulados por la accin de los osteoclastos y los
osteoclastos se ven estimulados por la accin de los osteoblastos, si bien es cierto que
tienen funciones antagnicas, tienen una funcin interdependiente, uno depende del otro;
esto tiene aplicabilidad clnica y farmacutica, si se va a tratar una OP no se puede suprimir
por mucho tiempo la destruccin sea, si por 5 aos se la detiene lo ms probable es que
la formacin sea tambin lo haga. Siempre tiene que haber un equilibrio entre la
formacin y la destruccin. Por ejemplo, anteriormente se les pona los medicamentos
antirresortivos. Ahora se hacen pausas, despus se usan medicamentos anabolizantes para
formar hueso y luego vuelven.
Estos son unos osteoclastos, fjense como
estn, los osteocitos estn metidos, tienen
como brazos que parecen como una neurona,
como si tuvieran dendritas, que hacen la
conexin entre osteoblastos y osteoclastos.
Los osteoclastos participan en la remodelacin
sea. A medida que se remodela hueso se
activan los osteoblastos para formar hueso
UNIDAD DE REMODELADO SEO
Esta unidad de remodelado seo se puede
modificar con cambios hormonales
(modificando los osteoclastos) .
Los osteoclastos horadan un tnel y hay una
fase de reversin, luego hay sntesis de matriz
osteoide y por ltimo se abre un nuevo canal
de Havers.

DIAGRAMA ESQUEMTICO QUE MUESTRA LAS ETAPAS DE SECUENCIA DE

REMODELACIN DEL HUESO TRABECULAR

1. Superficie sea en reposo

2. Activacin de la resorcin sea por la
atraccin focal de los osteoclastos
3. Suavizamiento de las cavidades de
erosin por clulas mononucleares
4. Diferenciacin de los osteoblastos dentro de las cavidades de erosin
5. Inicio de la sntesis de la matriz y la mineralizacin
6. Finalizacin de la sntesis de la matriz
7. Finalizacin de la secuencia de remodelacin
8. Y nuevamente vuelven a activase por osteoclastos y se repite la secuencia

Por eso es que en este remodelado seo, que ocurre que Uds. estn llegando a su edad
lmite, ha disfrutado de la actividad osteoblstica que le permiti llegar a su estatura actual.
Y yo estoy disfrutando en este momento de la actividad osteoclstica, soy una mujer post
menopasica, entonces tengo mayor predominio de resorcin sea. Pero Uds. Van a vivir
una etapa que van a tener un equilibrio si se cuidan. Formo, destruyo, formo, destruyo y
mantengo mi hueso.
Para que cuando Uds. Lleguen a mi etapa tengan una adecuada masa sea que pueda
mantenerla en el tiempo.
Eso que dicen que de acuerdo a como Ud. tuvo su juventud y su edad activa, va a tener su
vejez, muchas veces influye muchsimo. Influye muchsimo desde el punto de vista orgnico
y el punto de vista psquico, si Ud. en su juventud, su adolescencia y su vida activa era un
gran investigador, un aventurero. Va a llegar a ser un anciano aventurero, disfrutando todos
los avances cientficos, todos los avances tecnolgicos. Una etapa de mueble arrinconado.
La seguridad del anciano no va con la edad cronolgica, el anciano verdadero es el que est
en un rincn y no se mueve. Por eso depende mucho de la edad de la estructura cerebral
que puede tener la persona. Uds. vieron a Jacinto Convit, ms joven que Jacinto Convit con
sus 103 aos imposible.
Todos los das tena un proyecto, una pasin que hacer. Disfrutaba todo avance cientfico y
tecnolgico de la vida y siempre buscaba descubrir cosas nuevas.
MICROAMBIENTE SEO
Fjense el componente seo, los osteoblastos sintetizan colgeno tipo uno, protenas,
factores de crecimiento tipo I, II, y citoquinas. Esto es muy importante porque el hueso
tambin tiene elementos inflamatorios que se van a ver regulados con la accin hormonal.
Y van a darse cuenta que cuando los estrgenos bajan ese proceso inflamatorio de
interleuquinas va a aumentar, por eso es que muchas personas cuando llegan a la
menopausia inician un proceso inflamatorio. Los osteoblastos tienen receptores para
paratohormona (PTH), para hormona tiroidea(T4), hormona de crecimiento (GH), insulina,
progesterona, beta adrenrgicos, prolactina (PRL), estrgeno, andrgenos, vitamina D,
retinoide, factores de crecimiento, interleuquinas.
Si tengo un problema de PTH, tengo un problema seo. Si tengo un problema tiroideo,
tengo un problema seo. Si tengo un problema con la hormona de crecimiento tambin voy
a tener un problema seo. La hormona del crecimiento no es solo para crecer, Uds. tambin
necesitan la hormona tiroidea y por supuesto la actividad de las hormonas sexuales.
Los osteoclastos secretan enzimas lticas entre ellas fosfatasa acida, catepsina k,
metaloproteinasas. Fjense que las metaloproteinasas estn en todos lados. Aqu tenemos
metaloproteinasas a nivel seo. De hecho, hay un equilibrio. Se ha visto que las personas
que tienen mayor osteoporosis hay una correlacin que tienen mayor arterosclerosis,
obviamente, Uds. van a decir, por la edad pero bien pudiesen estar involucrados este
metabolismo, de mayor metaloproteinasas. Adems de eso los osteoblastos tienen
receptores para estrgeno, integrina, factores de crecimiento y , prostaglandinas,
interleuquinas.
Entonces fjense que los estrgenos van a actuar van a actuar tanto en los osteoblastos
como en los osteoclastos y las interleuquinas tambin.
ROL DE LA OSTEOPROGESTERINA PREGUNTA DE EXAMEN
La PTH se une al osteoblasto e inicia la exposicin
del osteoblasto y va a inducir la formacin de
hueso, pero a su vez la unin de esa PTH al
osteoblasto va a permitir que el Rank ligando se
una al receptor que va a estimular la actividad
macrofagica, la actividad macrofagica es la
actividad osteoclastica.
Esa actividad que estimula la unin del Rank
ligando con el receptor que activa al osteoclasto,
puede ser disminuida o detenida por una protena que se lama
osteoprotegerina, la cual viene mediada por estrgenos. El
estrgeno favorece la sntesis de osteoprotegerina, la
osteoprotegerina disminuye la resorcin sea. Esto forma parte
de la osteoporosis post menopasica.
El Rank ligando del receptor es el activador del factor nuclear
kappa beta y el M-CFS que es el factor de crecimiento de
macrfagos.
Una vez se active el osteoclasto hay una diferenciacin de osteoblastos y diferenciacin de
osteoclastos, intervencin de factores de crecimiento, hay citocinas, hay angiognesis y hay
accin de prostaglandinas
ACCIN DE LOS ESTRGENOS EN EL OSTEOCLASTO GNESIS
Normalmente el Rank ligando se une al Rank que es el receptor del osteoclasto para
favorecer el paso de pro osteoclasto, sin embargo si yo tengo presencia de osteoprotegerina
va a disminuir esa unin y por lo tanto disminuye
la resorcin sea. La accin de los estrgenos es
favorecer la produccin de osteoprotegerina
pero a su vez va a inhibir el factor de crecimiento
de colonias de macrfagos, la secrecin de
interleuquinas tipo I, del Rank ligando, factor
necrosis tumoral , va a disminuir la sensibilidad
del hueso al PTH y se relaciona con niveles de
Vitamina D y calcitonina. Es decir que los
estrgenos tienen una accin protectora del
hueso, porque los estrgenos estimulan el factor
de crecimiento que antagoniza los efectos inflamatorios de las citoquinas. Por eso en
algunas mujeres cuando bajan los estrgenos empiezan los procesos inflamatorios.
El TGF es producido por el osteoclasto, el osteoblasto, fibroblasto y las clulas musculares
lisas.
LA PRDIDA SEA POST MENOPASICA PREGUNTA DE EXAMEN
Es producida por el descenso del estrgeno, en
la medula sea va a aumentar los niveles de
interleuquinas 1 y factor de necrosis tumoral
, los osteoblastos van a disminuir sus factores
de crecimiento y en la clula endotelial va a
haber disminucin del xido ntrico. Aumenta
la activacin de osteoclastos y aumenta la
resorcin, simultneamente el descenso de los
estrgenos estimula los osteoclastos y los hace
ms sensibles a la accin de la PTH y hay una
disminucin de la absorcin de calcio en
conjunto con la disminucin de la absorcin
tumoral de calcio lo que me hace perder calcio y eso me aumenta la hormona paratiroidea.
La PTH a su vez aumenta la resorcin.
En algunos casos de osteoporosis complicadas el tratamiento es con un frmaco llamado
Forten, que es PTH, porque con ella favorecemos la formacin sea. Luego se puede usar
un antirresortivos para evitar que esa masa que se forma se pierda. Debe ser por un tiempo
delimitado porque su uso se ha relacionado con osteosarcoma, por usarla tanto puede
llegar a niveles tumorales, no se ha demostrado en humanos pero si a nivel experimental.
Tratamientos que se pueden usar: la vitamina D, la Hormona paratiroidea, calcitonina, la
hormona de crecimiento, la tiroxina, los esteroides, dentro de los esteroides estamos
metiendo tambin las hormonas sexuales, la insulina y la PTH.
HOMEOSTASIS DEL CALCIO
Por cada 0.1 mg de calcio que vare, va a variar los niveles de PTH.
La PTH tiene un nivel de interdependencia con la vitamina D para
formar hueso y tiene una accin de contra regulacin con
calcitonina en la formacin de hueso.
Los rganos blancos calcio trpicos: huesos, intestinos y rin.
Rin porque filtra el calcio y lo reabsorbe y porque sintetiza la
fraccin activa de la vitamina D
El intestino porque tenemos una absorcin del calcio y
tenemos una protena que liga al calcio para su
absorcin y su sntesis depende de esteroides y
hormonas intermediarias.
Es por eso que cuando tenemos un paciente con altos
niveles de esteroides por un Cushing o por un
tratamiento esteroides por un lupus o una artritis
reumatoidea, esos esteroides que favorecen la
protelisis pueden destruir la protena ligadora de calcio
a nivel intestinal y si no absorbe calcio, favorece:
osteoporosis.
Es por eso que pacientes que reciben altas dosis de
esteroides por mucho tiempo debera tener
sustitutos de calcio y vitamina D, para no perder
tanta masa sea.
Los huesos son nuestra reserva mayor de calcio, si no
hay un aporte adecuado comenzamos a sacar calcio
de los huesos.
Cada 0.1 mg de calcio que disminuya, aumenta la
PTH que va a aumentar la reabsorcin de calcio
intestinal mediado indirectamente por la vitamina D, aumenta la resorcin sea y la
reabsorcin de calcio en el tbulo contorneado proximal el segmento delgado del asa de
Henle, activa la hidrolasa para que la 25H2D3 se active. Todo eso me va a llevar a aumentar
el calcio plasmtico.
CAUSAS DE OSTEOPOROSIS
Al no hacer ejercicio no se estimulan los osteocitos
La histerectoma radical (incluye trompas y ovarios), porque
desaparece la produccin de estrgenos cuando se quitan los
ovarios
Ingestin de algunas drogas como anticonvulsivantes de
primera generacin podan producir aumento de la resorcin
sea.
Dietas ricas en grasas y azucares, porque se sustituye el tejido
muscular con tejido adiposo; el tejido muscular estimula la
formacin sea en el ejercicio.
El tabaco activa el citocromo P 450 que es el que
metaboliza en el hgado la mayora de las hormonas, por lo
tanto comienza una destruccin de hormonas como
estrgenos en la mujer y andrgenos en el hombre
El alcohol y la cafena tambin aumentan el citocromo P
450
Dietas ricas en protenas tiene la capacidad de acidificar el
medio y para que se puede neutralizar se tiene que sacar
calcio del hueso y favorece la descalcificacin.
Mala nutricin
Trastornos en la menstruacin (periodos irregulares) si no hay ovulacin, no se produce el
ciclo estrgeno progesterona que protege el hueso.
Las dietas ricas en proteina y sodio y los diureticos de asa y el hipoestrogenismo de la
menopausia producen hipercalciuria
El dficit de vitamina D lleva a una baja absorcin de calcio
No tomar leche o la intolerancia a la lactosa produce una baja ingesta de calcio.
ltimamente se ha satanizado el consumo de lcteos por la cantidad de grasa que tiene y
el riesgo cardiovascular que provocan, pero los lcteos son una parte fundamental de la
alimentacin y se tienen que consumir y para evitar el riesgo de la osteoporosis y para
buscar evitar el riesgo cardiovascular se tienen que consumir lcteos descremados
preferiblemente
Hiperteparatiroidismo e hipertiroidismo
Todos los factores anteriores favorecen la resorcin sea y llevan a la osteoporosis
Tambin hay factores que disminuyen la formacin sea como el hipoandrogenismo,
envejecimiento, corticoides, alcohol, talla y peso bajos, sedentarismo, tabaquismo lo cual
favorece a la osteoporosis
CAUSAS DE OSTEOPOROSIS
Primaria (idioptica):
Tipo I (por deplecin de estrgenos)
Tipo II (senil)
Secundaria:
Endocrinolgicas: hipogonadismo, hipercortisolismo,
hipertiroidismo, hiperparatiroidismo
Digestivas: Malabsorcin
Hematolgicas: Cnceres, mieloma
Genticas: Osteognesis imperfecta
Otras: AR, inmovilizacin, etc.

FISIOPATOLOGA DE LA OSTEOPOROSIS TIPO II

Causas:
Osteoporosis senil
Hay menos sntesis renal de 1,25 (OH)2 D
Menor absorcin intestinal de calcio
Tendencia a la hipocalcemia
Aumento de PTH
Mayor resorcin sea

Toda paciente mujer mayor de 60 aos,

independientemente de la masa sea debera tener suplemento de vitamina D. Sin
embargo hay muchos mdicos que no les gusta usar mucho la vitamina D, ya que es
liposoluble y puede depositarse en hgado y producir lipotoxicidad heptica, pero los
estudios hechos en nuestro pas han demostrado que a pesar que nos encontramos en el
trpico, tenemos poco contacto con la sntesis de la vitamina D en piel, porque hemos
hecho conciencia del cncer de piel (melanoma) y por lo tanto usamos mucho el protector
solar. La cifosis es un hallazgo caracterstico en los pacientes con osteoporosis