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IMPORTANTE: Em caso de inconsistncia nos dados bancrios cadastrados, o reembolso ser automaticamente efetuado por meio de Ordem de Pagamento em qualquer
agncia do Banco Bradesco no prazo mximo de 30 dias aps a sua emisso.
Dgito: 9
Destino: Bradesco Sade Departamento de Reembolso
Cdigo: 5711
Nmero do Carto do Paciente: Nome do Paciente:
Para anlise do reembolso das despesas cobertas pelo seguro necessria a entrega da documentao completa conforme abaixo:
A RECIBO / NOTA FISCAL ORIGINAL DEVER CONSTAR
Nome do paciente, data do atendimento, discriminao do recibo item a item da(s) despesa(s) com valores unitrios, nome tcnico do(s) procedimento(s) realizado(s), CPF/CNPJ do
prestador, endereo e telefone do prestador para eventual contato, nmero do conselho de classe do prestador, assinatura e carimbo do profissional que prestou o atendimento.
Descrio do material marca modelo e fabricante, no caso de ostomias.
necessrio o envio da documentao para que haja o entendimento dos valores cobrados e a anlise de reembolso conforme a resoluo da ANS vigente poca do evento.
HONORRIOS MDICOS
Quantidade de Valor da U.S./CRS do Valor Calculado
Discriminao Quantidade Procedimento Plano Valor cobrado R$:
U.S./CRS do Evento Plano R$:
1- Cirurgio
2- 1 Auxiliar
3- 2 Auxiliar
4- 3 Auxiliar
5- Anestesista
6- Instrumentador
7- Clnico
8- Pediatra
Peq. Atendimento
Materiais
Despesas Hospitalares
Itens Dirias Taxa Material Medicamentos Laboratrio Honorrios Exame de Imagem Fisiot. Outro Total
Cobrado
Pago
Glosa
Diria de despesas no comprovadas Nmero de Dias Valor por dia (R$) Total (R$)
Total Geral:
Carimbo 1 - Recepo Carimbo 2 Departamento de Reembolso Carimbo 3 - Anlise Carimbo 4 - Pagamento