TALLER DE ESTIMULACIN TEMPRANA

HISTORIA CLNICA

NOMBRES Y APELLIDOS:
DNI: EDAD: SEXO: M ( ) F ( )
F.N: LUGAR DE NAC.:
DATOS DE LOS PADRES
NOMBRES Y APELLIDOS: DNI:
OCUPACIN ACTUAL: EDAD:

NOMBRES Y APELLIDOS: DNI:

OCUPACIN ACTUAL: EDAD:
DOMICILIO ACTUAL: NHIJO:
ESTADO CIVIL:
CASADOS CONVIVIENTES SEPARADOS
GRADO DE INSTRUCCIN
SECUNDARIA TCNICO SUPERIOR
TIPO DE FAMILIA:
NUCLEAR MONOPARENTAL EXTENSA
TIPO DE VIVIENDA:
NOBLE RSTICA
ANTECEDENTES
FISIOLGICOS
TIEMPO GESTACIONAL:_________

PREMATURO A TRMINO

COMPLICACIONES GESTACIONALES: ( ) NO ( ) SI

TIPO DE PARTO:
NORMAL CESREA
 COMPLICACIONES DURANTE EL PARTO: ( ) NO ( ) SI

PESO: TALLA:

INMUNOLGICOS
VACUNAS:

PATOLGICOS
ALERGIAS:

FAMILIARES

EXPLORACIN FSICA
PESO: TALLA: IMC:

OTRAS OBSERVACIONES

DIAGNSTICO FISIOTERAPEUTICO
META:

OBJETIVO GENERAL:

OBJETIVOS ESPECFICOS: