ANEXO A: MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA GRABACIN DE LAS

SESIONES DE: ENTREVISTA DE EVALUACIN PSICOLGICA /
APLICACIN SESIONES PSICOTERAPUTICAS.

Debe explicarse a las personas participantes de cualquier procedimiento

psicolgicos, todas las cuestiones relativas a la utilizacin que se realizara de
sus datos de participacin en la grabacin de las sesiones de entrevista de
evaluacin psicolgica / psicoterapia. Lalo atentamente y explique resolviendo
todas las dudas que se le planteen.

1. INFORMACIN ACERCA DE LA GRABACIN DE LAS SESIONES

Desde la Carrera Profesional de Psicologa de la Universidad Privada de

Tacna se lleva a cabo la grabacin de las sesiones con fines formativos y de
desarrollo profesional para los/las estudiantes que realizan su labor acadmica.
Las grabaciones se utilizarn como apoyo para las supervisiones que se realizan
dentro de las practicas acadmicas en las asignaturas, para asegurar la mxima
eficiencia, eficacia y excelencia en la atencin psicolgica en la cual se forman
los estudiantes.

2. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS

Los datos que se obtengan de su participacin sern utilizados

nicamente con fines de formacin y solamente por parte del estudiante y
docente de la asignatura, guardndose siempre sus datos personales en un lugar
seguro de tal manera que ninguna persona ajena pueda acceder a esta
informacin y atendiendo a un estricto cumplimiento del TITULO IV del
Cdigo de tica Profesional del Colegio de Psiclogos del Per.
En ningn caso se harn pblicos sus datos personales, siempre garantizando la
plena confidencialidad de los datos y el riguroso cumplimiento del secreto
profesional en el uso y manejo de la informacin y el material obtenidos.

3. REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO

Si, en el caso de decidir participar y consentir la colaboracin

inicialmente, en algn momento de la intervencin usted desea dejar de
participar en la grabacin de las sesiones, le rogamos que nos lo comunique
y a partir de ese momento se dejarn de utilizar las grabaciones con fines de
formacin y desarrollo profesional.
 DECLARACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, Don/Da. .., con

Documento de Identidad N. he sido informado/a y he
comprendido las explicaciones facilitadas acerca de la grabacin de las sesiones de
(entrevista de evaluacin psicolgica psicoterapia) y he podido resolver todas las dudas
y preguntas que he planteado al respecto. Tambin comprendo que, en cualquier momento
y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora
presento. Tambin he sido informado/a de que mis datos personales sern protegidos y
sern utilizados nicamente con fines de formacin y desarrollo profesional.

Tomando todo ello en consideracin y en tales condiciones, CONSIENTO

participar en la grabacin de las sesiones y que los datos que se deriven de mi
participacin sean utilizados para cubrir los objetivos especificado.

En .., a .... de .... de 20...

Firmado:

Don/Da.
(El/la usuario/a)

Huella digital