KUESIONER MANAJEMEN PELAYANAN KEPERAWATAN

RUANG AN-NAS 1

Petunjuk Pengisian
1. Berikan tanda ceklis () pada jawaban yang tersedia sesuai jawaban yang saudara
pilih
2. Tuliskan jawaban secara singkat dan jelas pada tempat yang telah tersedia
3. Setiap pertanyaan harus dijawab dan tidak terlewat

A. BIODATA
1. Umur : ..... tahun
2. Pendidikan terakhir perawat : ......D3 ...... Ners
3. Jabatan : .... Karu ..... Katim .... Pelaksana
4. Lama bekerja sebagai perawat : .... 0-5 thn .... 6-10 thn .... >10 thn
5. Lama tugas di ruang An-Nas 1 : .... 0-5 thn .... 6-10 thn .... >10 thn

B. FUNGSI MANAJEMEN
NO Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
Perencanaan
1. Kepala ruangan mensosialisasikan kepada staf tentang
visi dan misi RS Islam Pondok Kopi
2. Kepala ruangan mengikuti timbang terima keperawatan
setiap hari
3. Kepala ruangan dan katim mengikuti ronde keperawatan
kepada pasien setiap hari
4. Ketua tim menerima tugas dari kepala ruangan
5. Katim mempersiapkan keperluan askep untuk semua
pasien kelolaan setiap hari
6. Kepala ruangan merencanakan kebutuhan logistik
semua pasien yang dirawat
7. Kepala ruangan mengidentifikasi jumlah tenaga sesuai
dengan tingkat ketergantungan pasien
Pengorganisasian
8. Kepala ruangan mendelegasikan pembagian tugas dalam
pengelolaan pasien setiap hari
9. Kepala ruangan mensosialisasikan struktur organisasi
ruangan An-Nas 1 kepada perawat
 10. Perawat pelaksana melakukan pelaporan dan
dokumentasi keperawatan setiap shift
11. Kepala ruangan mensosialisasikan SOP pelaporan dan
pendokumentasian
12. Kepala ruangan membagikan uraian tugas yang jelas
kepada perawat setiap hari
Pengarahan
13. Katim menerima arahan dari kepala ruangan setiap
sebelum melakukan pekerjaan
14. Kepala ruangan memberikan motivasi kepada staf setiap
hari
15. Kepala ruangan memberikan bimbingan kepada staf jika
melakukan kesalahan dalam pekerjaan
16. Kepala ruangan segera menindaklanjuti jika terdapat
masalah diruangan
Pengontrolan
17. Kepala ruangan dan katim melakukan evaluasi hasil
asuhan keperawatan setiap hari
18. Kepala ruangan melakukan supervisi kepada katim
mengenai kelengkapan pendokumentasian secara rutin
19. Kepala ruangan mengobservasi langsung tentang kinerja
katim dan perawat pelaksana
20. Katim melakukan evaluasi kepada perawat pelaksana
setiap hari

C. MANAJEMEN MUTU (Pasien Safety)

NO Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
Identifikasi Pasien
1. Kepala ruangan mensosialisasikan SPO tentang
identifikasi pasien kepada perawat pelaksana
2. Perawat pelaksana mengidentifikasi pasien dengan
melakukan pemasangan gelang identitas
3. Perawat melakukan identifikasi terhadap identitas
pasien setiap sebelum melakukan tindakan dan
pemeriksaan
Komunikasi Efektif
4. Kepala ruangan mensosialisasikan tentang SPO
komunikasi efektif
5. Perawat melakukan timbang terima dengan komunikasi
SBAR
6. Perawat ruangan melakukan pengisian bukti konfirmasi
sebelum menerima instruksi dari dokter via telepon
7. Perawat terlebih dahulu memperkenalkan diri kepada
pasien setiap sebelum melakukan askep
Keamanan Obat
8. Kepala ruangan melakukan sosialisasi tentang SPO
untuk Obat High Alert
9. Perawat memperhatikan 7 benar obat dalam pemberian
terapi obat kepada pasien
10. Perawat memberikan penanda pada pasien yang
memiliki alergi obat dengan gelang berwarna biru
Keselamatan Operasi
11. Kepala ruangan mensosialisasikan formulir penanda
operasi (Site Marking) pada pasien yang akan
dilakukana tindakan operasi
12. Kepala ruangan mensosialisasikan tentang formulir
catatan keperawatan pra bedah
13. Perawat melakukan pengkajian pra bedah pada pasien
yang akan dilakukan operasi sesuai dengan formulir
yang tersedia
14. Perawat meminta persetujuan tertulis kepada pasien dan
keluarga setelah melaksanakan tindakan operasi
Infeksi Nosokomial
15. Kepala ruangan mensosialisasikan SPO tentang hand
higiene
16. Kepala ruangan mensosialisasikan SPO tentang
penanganan limbah infeksius dan non infeksius
17. Perawat melakukan pencegahan infeksi dengan
melakukan cuci tangan five moment
18. Perawat melakukan pemisahan terhadap limbah yang
infeksius dan non infeksius
19. Perawat membuang limbah benda tajam bersama
dengan limbah infeksius
Resiko Jatuh
20. Kepala ruangan mensosialisasikan SPO tentang tata
laksana resiko jatuh
21. Perawat melakukan pengkajian resiko jatuh pada setiap
pasien dengan penurunan kesadaran
 22. Perawat memberikan tanda pada pasien dengan resiko
jatuh
23. Perawat melakukan penilaian resiko jatuh hanya pada
pasien dengan penurunan kesadaran

D. MANAJEMEN MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

NO Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
Pendokumentasian asuhan keperawatan
1. Perawat melakukan pengkajian sesuai dengan SPO
2. Perawat melakukan pengkajian pada pasien baru rawat
inap
3. Perawat membuat diagnosa keperawatan saat
melakukan pengkajian
4. Kepala ruangan mensosialisasikan form khusus
diagnosa keperawatan
5. Perawat melakukan intervensi keperawatan sesuai
dengan diagnosa keperawatan
6. Perawat melakukan implementasi sesuai dengan
intervensi yang telah dibuat
7. Perawat melakukan pendokumentasian segera setelah
implementasi keperawatan
8. Kepala ruangan mensosialisasikan SOP skrining dan
tata laksana nyeri
9. Perawat melakukan pengkajian manajemen nyeri hanya
pada pasien sadar
10. Perawat melakukan pengkajian manajemen nyeri hanya
pada pasien dengan penurunan kesadaran
11. Perawat melakukan pengkajian skala nyeri sesuai
dengan form yang tersedia
12. Perawat melakukan evaluasi setelah penatalaksanaan
nyeri
13. Perawat melakukan dokumentasi dalam catatan
keperawatan tentang penilaian skala nyeri
14. Perawat melakukan evaluasi dengan menggunakan
metode SOAP dicatatan perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT)
15. Perawat melaporkan hasil evaluasi dari tindakan
keperawatan yang telah dilakukan kepada atasan
 LEMBAR OBSERVASI MANAJEMEN PELAYANAN KEPERAWATAN
RUANG AN-NAS 1

A. FUNGSI MANAJEMEN
NO Pernyataan Jawaban
Dilakukan Tidak
dilakukan
Perencanaan
1. Kepala ruangan mensosialisasikan kepada staf
tentang visi dan misi RS Islam Pondok Kopi
2. Kepala ruangan mengikuti timbang terima
keperawatan setiap hari
3. Kepala ruangan dan katim mengikuti ronde
keperawatan kepada pasien setiap hari
4. Ketua tim menerima tugas dari kepala ruangan
5. Katim mempersiapkan keperluan askep untuk semua
pasien kelolaan setiap hari
6. Kepala ruangan merencanakan kebutuhan logistik
semua pasien yang dirawat
7. Kepala ruangan mengidentifikasi jumlah tenaga
sesuai dengan tingkat ketergantungan pasien
Pengorganisasian
8. Kepala ruangan mendelegasikan pembagian tugas
dalam pengelolaan pasien setiap hari
9. Kepala ruangan mensosialisasikan struktur organisasi
ruangan An-Nas 1 kepada perawat
10. Perawat pelaksana melakukan pelaporan dan
dokumentasi keperawatan setiap shift
11. Kepala ruangan mensosialisasikan SOP pelaporan
dan pendokumentasian
12. Kepala ruangan membagikan uraian tugas yang jelas
kepada perawat setiap hari
13. Katim menerima arahan dari kepala ruangan setiap
sebelum melakukan pekerjaan
14. Kepala ruangan memberikan motivasi kepada staf
setiap hari
15. Kepala ruangan memberikan bimbingan kepada staf
jika melakukan kesalahan dalam pekerjaan
16. Kepala ruangan segera menindaklanjuti jika terdapat
masalah diruangan
Pengontrolan
17. Kepala ruangan dan katim melakukan evaluasi hasil
asuhan keperawatan setiap hari
18. Kepala ruangan melakukan supervisi kepada katim
mengenai kelengkapan pendokumentasian secara
rutin
19. Kepala ruangan mengobservasi langsung tentang
kinerja katim dan perawat pelaksana
20. Katim melakukan evaluasi kepada perawat pelaksana
setiap hari

B. MANAJEMEN MUTU (Pasien Safety)

NO Pernyataan Jawaban
Dilakukan Tidak
dilakukan
Identifikasi Pasien
1. Kepala ruangan mensosialisasikan SPO tentang
identifikasi pasien kepada perawat pelaksana
2. Perawat pelaksana mengidentifikasi pasien dengan
melakukan pemasangan gelang identitas
3. Perawat melakukan identifikasi terhadap identitas
pasien setiap sebelum melakukan tindakan dan
pemeriksaan
Komunikasi Efektif
4. Kepala ruangan mensosialisasikan tentang SPO
komunikasi efektif
5. Perawat melakukan timbang terima dengan
komunikasi SBAR
6. Perawat ruangan melakukan pengisian bukti
konfirmasi sebelum menerima instruksi dari dokter
via telepon
7. Perawat terlebih dahulu memperkenalkan diri kepada
pasien setiap sebelum melakukan askep
 Keamanan Obat
8. Kepala ruangan melakukan sosialisasi tentang SPO
untuk Obat High Alert
9. Perawat memperhatikan 7 benar obat dalam
pemberian terapi obat kepada pasien
10. Perawat memberikan penanda pada pasien yang
memiliki alergi obat dengan gelang berwarna biru
Keselamatan Operasi
11. Kepala ruangan mensosialisasikan formulir penanda
operasi (Site Marking) pada pasien yang akan
dilakukana tindakan operasi
12. Kepala ruangan mensosialisasikan tentang formulir
catatan keperawatan pra bedah
13. Perawat melakukan pengkajian pra bedah pada
pasien yang akan dilakukan operasi sesuai dengan
formulir yang tersedia
14. Perawat meminta persetujuan tertulis kepada pasien
dan keluarga setelah melaksanakan tindakan operasi
Infeksi Nosokomial
15. Kepala ruangan mensosialisasikan SPO tentang hand
higiene
16. Kepala ruangan mensosialisasikan SPO tentang
penanganan limbah infeksius dan non infeksius
17. Perawat melakukan pencegahan infeksi dengan
melakukan cuci tangan five moment
18. Perawat melakukan pemisahan terhadap limbah yang
infeksius dan non infeksius
19. Perawat membuang limbah benda tajam bersama
dengan limbah infeksius
Resiko Jatuh
20. Kepala ruangan mensosialisasikan SPO tentang tata
laksana resiko jatuh
21. Perawat melakukan pengkajian resiko jatuh pada
setiap pasien dengan penurunan kesadaran
22. Perawat memberikan tanda pada pasien dengan
resiko jatuh
23. Perawat melakukan penilaian resiko jatuh hanya pada
pasien dengan penurunan kesadaran
C. MANAJEMEN MUTU ASUHAN KEPERAWATAN
NO Pernyataan Jawaban
Dilakukan Tidak
dilakukan
Pendokumentasian asuhan keperawatan
1. Perawat melakukan pengkajian sesuai dengan SPO
2. Perawat melakukan pengkajian pada pasien baru
rawat inap
3. Perawat membuat diagnosa keperawatan saat
melakukan pengkajian
4. Kepala ruangan mensosialisasikan form khusus
diagnosa keperawatan
5. Perawat melakukan intervensi keperawatan sesuai
dengan diagnosa keperawatan
6. Perawat melakukan implementasi sesuai dengan
intervensi yang telah dibuat
7. Perawat melakukan pendokumentasian segera setelah
implementasi keperawatan
8. Kepala ruangan mensosialisasikan SOP skrining dan
tata laksana nyeri
9. Perawat melakukan pengkajian manajemen nyeri
hanya pada pasien sadar
10. Perawat melakukan pengkajian manajemen nyeri
hanya pada pasien dengan penurunan kesadaran
11. Perawat melakukan pengkajian skala nyeri sesuai
dengan form yang tersedia
12. Perawat melakukan evaluasi setelah penatalaksanaan
nyeri
13. Perawat melakukan dokumentasi dalam catatan
keperawatan tentang penilaian skala nyeri
14. Perawat melakukan evaluasi dengan menggunakan
metode SOAP dicatatan perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT)
15. Perawat melaporkan hasil evaluasi dari tindakan
keperawatan yang telah dilakukan kepada atasan