INFORME DE INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES DE DETALLE

I.- INFORMACION GENERAL

ORGANO EJECUTANTE:

N DE SOLICITUD DE ITSE: N EXPEDIENTE:

DATOS DE LA INSPECCIN ITSE DATOS DE LA INSPECCIN ILO

FECHA : HORA INICIO: HORA FIN: FECHA : HORA INICIO: HORA FIN:

DATOS DEL SOLICITANTE: DATOS DEL CERTIFICADO DE ITSE ANTERIOR

CERTIFICADO DE CERTIFICADO DE ITSE DE LA

PROPIETARIO: ( ) REPRESENTANTE LEGAL: ( ) CONDUCTOR/ADMINISTRADOR: ( )
ITSE ANTERIOR N: EDIFICACIN QUE LO ALBERGA N:

NOMBRES Y APELLIDOS :

DNI - C.E:

TELEFONOS: VENCE EL : VENCE EL :

DATOS DEL OBJETO DE INSPECCIN:

NOMBRE COMERCIAL DE LA EDIFICACIN: TELEFONOS

DIRECCIN / UBICACIN: REFERENCIA DE DIRECCION.

LOCALIDAD: DISTRITO: PROVINCIA: REGION:

RAZN SOCIAL DE LA EDIFICACIN: RUC:

NMERO DE PISOS DE LA PISO / NIVEL DONDE FUNCIONA

TIPO DE EDIFICACIN: EDIFICACION (pisos, niveles): EL LOCAL:

( ) VIVIENDA, ( ) HOSPEDAJE, ( ) EDUCACIN, ( ) SALUD, ( ) INDUSTRIA,

( ) COMERCIO, ( ) OFICINAS, ( ) SERVICIOS COMUNALES, ( ) RECREACIN Y
DEPORTES, ( ) TRANSPORTES Y COMUNICACIONES, ( ) OTROS.
AREA DEL TERRENO: m
USO ACTUAL VERIFICADO: AREA OCUPADA
SOTANOS PISOS
AREA AREA
DEL __ AL DEL __ AL
GIRO O ACTIVIDAD DECLARADO: m 1 m
m 2 AL m
m m
HORARIO DE ATENCIN:
m m
TRABAJADORES m m
CANTIDAD DE PERSONAS QUE
LABORAN: m m
NMERO DE COMPUTADORAS ENTRE OTRAS MAQUINAS ELECTRICAS m m
MAQUINAS DEL TALLER DE
MAQUINAS m m
PC's Y LAP TOP FOTOCOPIADORA CARDIOVASCULARES PARA
COSTURA
GIMNASIO MEZANINE AREA m
MAQ. TRAGAMONEDAS: RULETA DE ______ POSICIONES DERBY DE______
POSICIONES
m m
SALAS Y EN CASINOS TRAGAMONEDAS m m
INDICAR CANTIDAD DE: OTROS ___________:
m m
AZOTEA

AREA OCUPADA DECLARADA: m REA TOTAL OCUPADA SEGN PLANOS: m m

ANTECEDENTES DEL OBJETO DE INSPECCIN

LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO N SI ( ) N : FECHA: NO ( )

EXHIBE AFORO DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO: SI ( ) = PERSONAS NO ( )

ANTIGEDAD DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO: AOS

EL LOCAL O ESTABLECIMIENTO HA SIDO MODIFICADO? SI ( ) FECHA DE MODIFICACION: NO ( )

USO ANTERIOR DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO:

SITUACIONES CONOCIDAS DE DAOS OCURRIDOS AL LOCAL O ESTABLECIMIENTO: SI ( ) NO ( )
 RNC RNE ILO

NO CORRES
CUMPLE LA
ANEXO: INFORME ITSE DETALLE

PONDE
Y OTRAS Y OTRAS NORMA
OBSERVACIONES CUMPLE
NORMAS NORMAS
VIGENTES VIGENTES SI
ITEM VERIFICACIN NO SI NO

II.- CONDICIONES DE SEGURIDAD A NIVEL ESTRUCTURAL

A) ESTRUCTURAS EXP N NOMBRE COMERCIAL

1.-ESTADO DE LA EDIFICACIN

EN LA EDIFICACIN EXISTEN OBSERVACIONES GE. 040 ART

ESTRUCTURALES DE CARCTER INSUBSANABLE DENTRO DE 5; A. CONCLUSION: EL GRUPO INSPECTOR FINALIZA LA PRESENTE
LOS PLAZOS MXIMOS PREVISTOS. 140; INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES (ITSE) DE
1.01
ACUERDO A LO DISPUESTO EN EL DS. 058-2014-PCM.
ESPECIFICAR LA OBSERVACIN ESTRUCTURAL DE CARCTER DS. 058-
INSUBSANABLE: 2014-PCM

11. ( ) EVACUAR Y AISLAR PARTE DE LA EDIFICACION QUE PRESENTA:

( )
TECHO COLAPSADO, ( )
PARTE DE LA EDIFICACIN PRESENTA: TECHO CON VIGUETAS O VIGAS AGRIETADAS O RAJADAS, ( )
( ) TECHO COLAPSADO, ( ) ELEMENTOS ESTRUCTURALES AFECTADOS EXCESIVAMENTE POR LA
TECHO CON VIGUETAS O VIGAS AGRIETADAS O RAJADAS, ( ) GE. 040 ART HUMEDAD, ( ) MUROS DE
ELEMENTOS ESTRUCTURALES AFECTADOS EXCESIVAMENTE POR 5; A. CONCRETO AGRIETADOS O INCLINADOS,
1.02 LA HUMEDAD, ( ) MUROS DE CONCRETO AGRIETADOS O 140; ( ) ENCUENTROS DE ELEMENTOS ESTRUCTURALES AGRIETADOS O
INCLINADOS , ( ) ENCUENTROS DE ELEMENTOS SEPARADOS, ( )
ESTRUCTURALES AGRIETADOS O SEPARADOS, COLUMNAS FRACTURADAS, ( ) OTROS. ESPECIFICAR:
( ) COLUMNAS FRACTURADAS,
( ) OTROS

2.- SUELO Y CIMENTACIONES

1. ( ) REPARAR Y/O REFORZAR LAS ESTRUCTURAS AFECTADAS.

UBICACION:

2. ( ) REALIZAR OBRAS DE DRENAJE PARA EVITAR LA AFECTACIN DE

LAS ESTRUCTURAS.
UBICACION:

EXISTEN INDICIOS QUE EVIDENCIAN QUE LA EDIFICACIN NO 3. ( ) IMPERMEABILIZAR LA SUPERFICIE EXPUESTA AL AGUA POR
E-050; RNC E. 050 ;
CUENTA CON CIMENTACIN ADECUADA: AFLORAMIENTO O FILTRACIN.
VII-I-4.8,D27 IS 010 7.1
2.01 ASENTAMIENTOS ( ), RNC X S Item e) ; UBICACION:
DESLIZAMIENTO DE TERRENO ( ), FILTRACIONES DE AGUA ( ), 227 A 020 Art
OTROS ( ) E-060 17; E-060
4. ( ) REALIZAR OBRAS DE CALZADURA DEL SUELO DE CIMENTACIN.
UBICACION:

5. ( ) PRESENTAR CARTA DE SEGURIDAD SELLADA Y FIRMADA POR ING.

CIVIL.
UBICACION:

PROTEGER CON UN MURO DE CONTENCIN Y PRESENTAR EVALUACIN

ESTRUCTURAL Y CARTA DE SEGURIDAD SELLADA Y FIRMADA POR ING.
LA FALTA DE MUROS DE CONTENCIN EN TALUDES INESTABLES O E-050, E-060, E.050, E.060, CIVIL.
2.02 E-030 E.030; E.020
STANOS, PONE EN RIESGO AL OBJETO DE INSPECCIN. UBICACION:

CONSTRUIR UNA ESTRUCTURA DE PROTECCIN QUE PREVENGA LA

INUNDACIN ACORDE A LAS NORMAS TCNICAS DEL MATERIAL UTILIZADO Y
EN ZONAS LLUVIOSAS LA PLATAFORMA DE LA EDIFICACIN (LAS PRESENTAR ESTUDIO TCNICO Y CARTA DE SEGURIDAD SELLADO Y
BASES) EST UBICADA SOBRE EL NIVEL DEL TERRENO NATURAL A A.050 ART. 4 FIRMADO POR ING. CIVIL.
2,03 UNA COTA SUPERIOR AL MXIMO NIVEL DE AGUA ESPERADO Y R.N.C. VII-III item 7 UBICACION:
EXISTE PROTECCIN CONTRA LA EROSIN A LAS CIMENTACIONES
DE LA PLATAFORMA.

3.- ESTRUCTURAS DE CONCRETO

1. ( ) REPARAR LOS ELEMENTOS QUE PRESENTAN FISURAS. GRIETAS ,
DEFLEXIONES EN LOS:
MUROS DE CONTENCIN ( ); PLACAS ( ); COLUMNAS ( );
VIGAS ( ) ; LOSAS ( ); ESCALERAS( ); ENCUENTROS DE
ELEMENTOS ESTRUCTURALES ( ); OTROS ( )
UBICACION:

LAS ESTRUCTURAS DE CONCRETO PRESENTAN FISURAS, GRIETAS, 2. ( ) REFORZAR LOS ELEMENTOS QUE PRESENTAN GRIETAS Y/O
DEFLEXIONES EN: E.060; E.030; DEFLEXIONES EN LOS:
E-060 E-030,
3.01 MUROS DE CONTENCIN ( ), PLACAS ( ), RNC VII-I-4
GE.040 ART MUROS DE CONTENCIN ( ); PLACAS ( );
COLUMNAS ( ), VIGAS ( ), LOSAS ( ), ESCALERAS( ), 11 y 12
COLUMNAS ( ); VIGAS ( ); LOSAS ( ); ESCALERAS ( );
ENCUENTRO ELEMENTOS ESTRUCTURALES ( ), OTROS ( ) ENCUENTRO DE ELEMENTOS ESTRUCTURALES ( ); OTROS ( )

UBICACION:

3. ( ) PRESENTAR CARTA DE SEGURIDAD SELLADA Y FIRMADA POR ING.

CIVIL QUE CERTIFIQUE LOS TRABAJOS REALIZADOS EN DICHAS
ESTRUCTURAS

4/4