Kata Pengantar

Puji syukur selalu kami panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas selesainya
Laporan Survei Mawas Diri [SMD] Puskesmas Ampenan Tahun 2016 . Laporan ini akan dijadikan
sebagai acuan dalam penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Tahun 2017 dan Rencana Lima
Tahunan periode 2017 s/d 2021 , dengan pendekatan Top Down dan Bottom Up.

Kami menyampaikan terima kasih atas semua kerja cerdas dan penuh dedikasi dari seluruh
staf Puskesmas Ampenan serta semua pihak yang telah berpartisipasi mensukseskan
pelaksanaan Survei Mawas Diri ini .

Kami telah berupaya maksimal, namun pasti masih banyak kekurangan, kelemahan dan
kesalahan. Untuk itu kami mohon kritik, masukan dan saran, demi penyempurnaan Laporan Survei
Mawas Diri Puskesmas Ampenan dimasa yang akan datang.

Ampenan, 3 Nopember 2016

Kepala Puskesmas Ampenan
Dikes Kota Mataram,

dr. Hj. Wiwin Nurhasida

Pembina IV/a
NIP.1970213200112 2 002
 Daftar isi

Cover.......................................... 1

KATA PENGANTAR ..................... 2

DAFTAR ISI ..........................

BAB I PENDAHULUAN ...............

1.1 Latar Belakang................................... 4

1.2 Pengertian Survei Mawas Diri .. ............................ 4

1.3 Tujuan Survei Mawas Diri.................................................. 5

1.4 Pelaksanaan Survei Mawas Diri..........................................
5

BAB II PELAKSANAAN SURVEI MAWAS DIRI (SMD)........

2.1 Bahan dan Pedoman........................................................................... 6

2.2 Teknis Pelaksanaan ...........................................................................

2.2.1 Pengumpulan Data................................................................... 6

2.2.2 Pengolahan Data....................................................................... 6

BAB III HASIL SURVEI MAWAS DIRI PUSKESMAS AMPENAN TAHUN 2016

3.1 Hasil Kinerja Pelayanan Kesehatan....................................................

3.2 Hasil Kinerja Kegiatan Manajemen Puskesmas Ampenan tahun

2016...........................................................................................

3.3 Hasil Kinerja Mutu Pelayanan Kesehatan Puskesmas Ampenan tahun

2016............................................................................

3.4 Hasil Total Kinerja Puskesmas Ampenan Tahun 2016.........

ANALISIS HASIL KINERJA

BAB IV
4.1 Analisa Kinerja per variablel...............................................................

4.2 Analisa Hasil Kinerja Per Sub Variabel..............................................

PENUTUP
 BAB V 5.1 Kesimpulan.........................................................................................

5.2 Saran..................................................................................................

LAMPIRAN..............................................................................................

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Survei mawas diri merupakan suatu upaya bersama yang dilakukan oleh Puskesmas dengan
melibatkan peran serta masyarakat untuk bersama-sama mengidentifikasi permasalahan kesehatan
di masyarakat dan menggali potensi yang dimilki untuk memecahkan permasalahan tersebut.
Potensi yang dimiliki antara lain ketersediaan sumber daya, serta peluang peluang yang dapat
dimobilisasi. Hal ini penting untuk diidentifikasi oleh masyarakat sendiri , agar selanjutnya
masyarakat dapat digerakkan untuk berperan serta aktif memperkuat upaya upaya perbaikannya,
sesuai batas kewenangannya.

B Pengertian Survei Mawas Diri .

Survei Mawas Diri (SMD) adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan dan pengkajian
masalah kesehatan oleh tokoh masyarakat dan kader setempat dibawah bimbingan petugas
kesehatan atau perawat di desa ( Depkes RI, 2007). Metode mawas diri diciptakan oleh yayasan
Indonesia sejahtera, salah satu LSM yang banyak bergerak dibidang pembinaan kesehatan
masyarakat didaerah pedesaan. Mawas diri sering dipakai oleh berbagai instansi yang terkait dengan
program kesehatan dengan melakukan beberapa modifikasi sesuai dengan keperluannya masing-
masing. Mawas diri harfiah berarti melihat kedalam diri sendiri untuk mengenali secara sadar
berbagai kelemahan dan kekurangan yang dihadapi. Apabila seseorang telah sampai pada tingkat
mawas diri, maka dengan sendirinya ia akan melakukan tindakan untuk menanggulanginya dengan
penuh kesadaran dan dengan menggunakan segala potensi yang dimilikinya.

B. Tujuan Survei Mawas Diri

1. Dilaksanakannya pengumpulan data mengenai masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku

masyarakat.
2. Mengkaji dan menganalisis masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku yang paling
menonjol di masyarakat.
3. Mengiventarisasi sumber daya masyarakat yang dapat mendukung upaya mengatasi masalah
kesehatan.
4. Diperolehnya dukungan kepala desa/kelurahan dan pemuka masyarakat dalam pelaksanaan
penggerakan dan pemberdayaan masyarakat di Desa Siaga.
C. Pelaksanaan Survei Mawas Diri
Pelaksanaan Survei Mawas Diri dimulai dari tahapan pengumpulan data primer dan
data sekunder , pengolahan dan penyajian data masalah dan potensi yang ada dan
membangun kesepakatan bersama masyarakat dan kepala desa/kelurahan untuk bersama-
sama mengatasi masalah kesehatan di masyarakat. Hasil kegiatan yang diperhitungkan
adalah hasil kegiatan periode Januari s/d Desember 2016. Data hasil kegiatan diperoleh
dari Sistem Informasi Puskesmas, yang mencakup pencatatan dan pelaporan kegiatan
Puskesmas dan jaringannya.
Instrumen Survei Mawas Diri disusun oleh Puskesmas sesuai masalah yang dihadapi
dan masalah yanga akan ditanggulangi Puskesmas. Instrumen yang disusun mencakup
format pendataan yang dilakukan wakil masyarakat yang dapat mengidentifikasi masalah
kesehatan masyarakat dan dapat memberi informasi tentang : Kepemilikan Kartu Menuju
sehat ( KMS ) Balita, Status Imunisasi dan Status Gizi Balita, Kondisi lingkungan
pemukiman/rumah tempat tinggal,, Kondisi rumah , ketersediaan air bersih layak konsumsi,
Cakupan jamban sehat, sarana pembuangan air limbah di rumah tangga, Perawatan balita
sehat dan sakit dan pertanyaan lain yang dianggap perlu untuk mengetahui permasalahan
yang dihadapi masyarakat.
Hasil analisa data dan perumusan masalah dimana tahapan ini dilaksanakan melalui
identifikasi masalah,, menetapkan prioritas masalah ,mencari akar penyebab masalah dan
menetapkan cara pemecahan masalah , akan dijadikan dasar untuk penyusunan Rencana
Usulan Kegiatan (RUK) tahun berikutnya.
 BAB II
PELAKSANAAN SURVEI MAWAS DIRI

Bahan yang dipakai pada survei mawas diri adalah hasil pelaksanaan
program Upaya Kesehatan Masyarakat dan gambaran status kesehatan
masyarakat di wilayah kerja Puskesmas yang telah dikerjakan dan dilaporkan tiap
bulannya oleh Puskesmas Ampenan.

Sedangkan pedoman dalam pelaksanaan survei mawas diri mulai dari

pengumpulan data, primer dan sekunder pengolahan dan penyajian data masalah
dan potensi yang ada, analisis hasil / masalah sampai dengan penyusunan laporan
berpedoman pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 44 Thun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas.

D. Manfaat SMD

1. Agar masyarakat menjadi sadar akan adanya masalah, karena mereka sendiri
yang melakukan pengumpulan fakta & data,
2. Untuk mengetahui besarnya masalah yang ada dilingkungannya sendiri,
3. Untuk menggali sumber daya yang ada / dimiliki desa
4. Hasil SMD dapat digunakan sebagai dasar untuk menyusun pemecahan masalah
yang dihadapi.

E. Sasaran SMD

Sasaran SMD adalah semua rumah yang ada di desa/kelurahan atau dengan menetapkan
sampel rumah dilokasi tertentu yang dapat menggambarkan kondisi masalah kesehatan, lingkungan
dan perilaku pada umumnya di desa/kelurahan. Pada tahun 2016 ini diambil sampel 176 rumah yang
tersebar di 4 kelurahan.

F. Pelaksana SMD

1. Kader yang telah dilatih tentang apa SMD, cara pengumpulan data penyusun
daftar pertanyaan sederhana), cara pengamatan, cara pengolahan / analisa data sederhana,
dan cara penyajian
2. Tokoh masyarakat di desa

G. Tahapan SMD

1. Persiapan
a. Menyusun daftar pertanyaan dan lembar observasi, dengan memperhatikan :
 1) Prioritas masalah yang ditemui di Puskesmas dan di Lingkungan
2) Dipergunakan untuk memandu pengumpulan data
3) Pernyataan harus jelas, singkat, padat, dan tidak bersifat mempengaruhi
responden
4) Kombinasi pernyataan terbuka, tertutup, dan menjaring
5) Menampung juga harapan masyarakat
6) Lembar observasi dapat mudah mengobsevasi rumah, halaman, dan lingkungan
sekitarnya
b. Menentukan kriteria responden, termasuk cakupan wilayah dan jumlah KK
c. Menentukan subjek pelaksana dan melatihnya

2. Pelaksanaan
Kader, tokoh masyarakat dan kelompok warga yang telah ditunjuk melaksanakan dengan
bimbingan petugas Puskesmas dan bidan desa mengumpulkan informasi masalah kesehatan
sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan.
3. Pengolahan Data
a. Petugas Puskesmas sehingga dapat diperoleh perumusan masalah kesehatan untuk
selanjutnya merumuskan prioritas masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku di
desa/kelurahan yang bersangkutan.
b. Hasil pengolahan data dirumuskan dalam bentuk laporan SMD, yang kemudian dapat
dijadikan bahan untuk MMD (Musyawarah Masyarakat Desa)

H. Metode SMD

Pengamatan langsung dengan cara :

1. Observasi partisipatif : Melakukan koordinasi dengan kepala lingkungan tentang
rencana survei mawas diri terkait dengan tujuan, metode dan strategi pelaksanaannya
2. Berjalan bersama masyarakat mengkaji lapangan (Transection Walk)
3. Wawancara dengan kunjungan rumah, bersama kader melakukan pendataan dari rumah
ke rumah dengan metode tanya jawab, pengisian formulir, observasi dan pemeriksaan
fisik rumah dan anggotanya.
4. Wawancara mendalam secara kelompok

I. Cara penyajian data SMD

Ada 3 cara penyajian data yaitu :
1. Secara Tekstular : adalah penyajian data hasil SMD menggunakan kalimat
2. Secara Tabular : merupakan penyajian data dalam bentuk kumpulan angka yang disusun
menurut kategori-kategori tertentu, dalam suatu daftar. Dalam tabel, disusun dengan cara
 alfabetis, geografis, menurut besarnya angka, historis, atau menurut kelas-kelas yang
lazim.
3. Secara Grafikal : adalah gambar-gambar yang menunjukkan secara visual data berupa
angka atau simbol-simbol yang biasanya dibuat berdasarkan dari data tabel yang telah
dibuat.

BAB II

INSTRUMEN SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : .............................................
2. Umur : .........................................................
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama : .............................................................................................
5. Pendidikan : .............................................................................................
6. Pekerjaan : .............................................................................................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

8. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ doktergigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, KlinikSwasta) yang ada?
a.Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
b.1-5 km d. >10 km, ke ....................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat Pemeriksaan ibu hamil ?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
2. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter c. Dukun
b. Bidan d. Sendiri/keluarga

KHUSUS pertanyaanNo. 4 13 berlaku untuk 5 tahun terkahir

4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan : ....................................................................................................
5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : ................................................................................................
b. Tidak

6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :

a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :............................2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ...........................2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ...........................2. Tidak
d. Ibu melahirkan: 1. Ya, penyebabnya : ...................................2. Tidak
7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup
umur? (tahun 2014-2015)
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan .......................................................................................................
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang
mempunyai balita)?
a. Ya
b.Tidak, alasan :.......................................................................................................
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
 b. Tidak
12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan(hanya diberikan ASI saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b.Tidak, alasan : ......................................................................................................
13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia saat menikah? Dan
berapa usia pernikahan?
a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
b. Tidak, alasan : .................................................
14. ApakahKeluarga Anda terbiasa untuk sarapanpagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b.Tidak, alasan : .......................................................................................................
15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .....................................................................................................
16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................
17. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn
b. Tidak
11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
 b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
13. TBC
Gejala : Batuk lebih dari 2 minggu dan berdarah
a.Ya, sebutkan penderitanya..........................Umur : ............thn
b.Tidak
14. Kesehatan Jiwa
Gejala : Berbicara sendiri, tidak merawat diri
a.Ya,sebutkan penderitanya...........................Umur: .............thn
b.Tidak
15. Tumor/ Benjolan
Gejala : Ada benjolan tidak biasa, di Payudara dll
a. Ya, sebutkan penderitanya.....................Umur : ..............thn
b. Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Berapakah jumlah Jiwa dan KK dalam rumah tangga?
Jumlah:........................ Jiwa dan............KK
2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal 10
meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c.Tidak adasarana,alasan .......................................................................................
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................

5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :

a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan...............................................................................................
6.Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d.Lainnya,sebutkan ................................................................................................
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................
9. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
10. Pembuangan sampah pekarangan :
a. Tersedia
 b. Tidak tersedia, alasan .......................................................................................
11. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................
12. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,..................................................................................................
13. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ...............................
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : .............................................................................................
15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah?
a. Ya
b. Tidak
16. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c.Tidakada ruangtidur,alasan ...............................................................................
17. Atap rumah :
a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyamanbambu
d. Tanpa langit-langit
19. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidak punya kandang,alasan ................................................................................

20. Jenis hewan ternak :

a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
21. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau
P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c.Tidak, alasan .........................................................................................................
22. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. :
a. Ya
b. Tidak.
23. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti
flu, masuk angin, batuk dll.
a. Ya,
b. Tidak pernah.

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
 3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
4. Apakahadaanggotakeluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
a. Ya.
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya.
b.Tidak alasan ........................................................................................................
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya.
b. Tidak, alasan......................................................................................................
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ......................................................................................................
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya.
b.Tidak,alasan.........................................................................................................
16. Apakah sampah yang anda buang sudah dipilahpilah sesuai jenisnya (organic, anorganik, sampah
lainnya)
a. Ya Sudah
b. Belum.

F. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata pengeluaranseluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan
2. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Ya
b. Tidak

G. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
 a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang
Narkoba, dan Sex bebas?
a. Pernah
b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Ya
b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ...............................................................
5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan
terakhir?
a. Pernah, topiknya .....................
b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
a. Ya, Setiapkapanpertemuannya.
b. Tidak

H. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak

3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?

a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
Gejala .............................................................................
 BAB III

HASIL SURVEY MAWAS DIRI

A. Responden
Jumlah responden pada survey mawas diri yang dilaksanakan pada tahun 2016 ini adalah 176
orang yang tersebar di 4 kelurahan wilayah kerja Puskesmas Ampenan. Dengan rincian
responden sebagai berikut :
1. Kelompok responden berdasarkan umur
Penyebaran responden yang dikelompokkan berdasarkan umur dapat terlihat pada tabel 1
dan grafik 1 dibawah ini.

Tabel 1. Kelompok Responden SMD Berdasarkan Umur

NO KELOMPOK UMUR JUMLAH

1 21 - 30 tahun 48
2 31 - 40 tahun 75
3 41 - 50 tahun 45
4 51 - 60 tahun 5
 5 61 - 70 tahun 3
6 > 71 tahun 0
7 Tidak mengisi umur 0
TOTAL 176

Grafik 1. Kelompok umur Responden

2%
0%

3% 0% 21 - 30 tahun
31 - 40 tahun
25% 27%
41 - 50 tahun
51 - 60 tahun
43% 61 - 70 tahun
> 71 tahun
Tidak mengisi umur

2. Kelompok responden berdasarkan jenis kelamin

Penyebaran responden yang dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin dapat terlihat pada
tabel 2 dan grafik 2 dibawah ini.

Tabel 2. Kelompok Responden SMD Berdasarkan Jenis Kelamin

NO JENIS KELAMIN JUMLAH

1 Laki-Laki 57

2 Perempuan 119

TOTAL 176

Grafik 2. Kelompok Responden SMD Berdasarkan Jenis Kelamin

32%
Laki-Laki
Perempuan
68%
3. Kelompok responden berdasarkan agama
Penyebaran responden yang dikelompokkan berdasarkan umur dapat terlihat pada table 3
dan grafik 3 dibawah ini.

Tabel 3. Kelompok Responden SMD Berdasarkan Umur

NO KELOMPOK AGAMA JUMLAH

1 Islam 151
2 Kristen 4
3 Khatolik 0
4 Budha 0
5 Hindu 21
TOTAL 176

Grafik 3. Kelompok responden berdasarkan agama

0%
2% 0%
12%
Islam
Kristen
Khatolik
86% Budha
Hindu

4. Kelompok responden berdasarkan pendidikan

Penyebaran responden berdasarkan kelompok pendidikan bisa dilihat pada table 4 dan grafik 4 di
bawah ini.
Tabel 4 kelompok responden berdasarkan kelompok pendidikan
NO PENDIDIKAN JUMLAH
1 Tidak Lulus SD 4
2 SD 10
3 SMP 112
4 SMA 50
TOTAL 176

Grafik. 4 Kelompok responden berdasarkan kelompok pendidikan

2% 6%

28% Tidak Lulus SD

SD
64% SMP
SMA
 5. Kelompok responden berdasarkan pekerjaan
Penyebaran responden berdasarkan jenis pekerjaannya bisa dilihat pada tabel 5. Dan grafik 5.
Dibawah ini
Tabel 5. Kelompok Responden SMD Berdasarkan Jenis Pekerjaan

NO PEKERJAAN JUMLAH
1 Petani/Buruh/Pedagang 76

2 Pegawai 18

3 Pensiunan 6

4 Ibu Rumah Tangga 70

5 Tidak mengisi 6

TOTAL 176

Grafik 5. Kelompok responden SMD berdasarkan Jenis Pekerjaan

3% Petani/Buruh/Pedagan
g
Pegawai
43%
40%
Pensiunan
10% Ibu Rumah Tangga

4% Tidak mengisi

BAB III

BAB III

HASIL SURVEY MAWAS DIRI

A. IDENTIFIKASI MASALAH
Kuesioner Survey Mawas Diri (SMD) ini terdiri dari 8 bagian yaitu :
1. Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan
2. Kesehatan Ibu dan Anak , KB , Gizi dan Imunisasi
3. Surveilans
4. Rumah dan Lingkungan
5. Perilaku Anggota Keluarga
6. Ekonomi
 7. Kesehatan Remaja
8. Kesehatan Lansia

Hasil dari masing masing bagian adalah:

HASIL SURVEY MAWAS DIRI

1. AKSES LAYANAN KESH
1800
1. Masyarakat sudah memilih
1600
berobat di tenaga
kesehatan dari pada
1400
berobat tradisional.
1200
2. Jarak rumah dengan
1000
pelayanan kesehatan <
jumlah

800
1KM
600
3. Trasportasi yang
400
digunakan masih dengan
200 jalan kaki dari pada
0
Bila sakit Jarak rumah Transportasi Peserta
mengunakan kendaraan .
A 1671 115 109 143
B 2 36 9 10
4. Masyarakat sudah banyak
C 2 9 39 0 yang menjadi pesertaBPJS
D 8 10 0 0
 2. KESEHATAN IBU DAN ANAK , KB
100

90

80
Keterangan :
70
1. masyarakat memeriksakan
kehamilan ke bidan
60
2. Rencana persalinan ibu hamil ke
J UM LA H

50 bidan
40 3. Ibu hail sudah perksa 4 kali
30 dalam masakehamilan
20 4. Tidak ada gangguan pada masa
kehailan
10
5. Ada terjadi kematian di usia bayi
0
pmrksaan
bumil
prslnan
bumil
pmrksan
4x
gg khmln kematian BBLR alat KB 6. Tidak ada balita yang lahir BBLR
A 27 28 73 8 12 5 89 7. Masyarakat sebagian besar sudah
B
C
49
0
50
0
3
0
65
0
5
0
72
0
31
0
ber KB
D 0 0 0 0 9 0 0

GIZI
180

160
KETERANGAN
140 Bayi dan balita di timbang
120 minimal 8 kali sebulan.
Masih ada status bayi yang
JUMLAH

100

80
BGM
60
Memberikan Asi eksklusif
40

20
47 org yg tidak asi eksklusif
0
23 org
Timba Status
ng di Gizi
Asi
Ekslus
Sarapa
n Pagi
Menu
Seimb
Garam Penyi
Yodiu mpana Masyarakat sebagian besar
posyan Balita if ang m n

TIDAK
du
2 74 23 13 28 52
Garam
10
sudah sarapan pagi sebelum
YA 86 10 47 150 138 118 127 jam 9 pagi
 IMUNISASI
80
KETERANGAN
70 67 67

Bayi dan balita sudah

60
mendapatkan imunisasi
50
lengkap
Bayi dan balita sudah
40

30
mendapatkan imunisasi
20

10 8

0
0
YA TIDAK

3. SURVEILANS
160 KETERANGAN
145 146 144 145
142 144 141 142 142 140
140 135 136 137 138
Sebagian besar
120
masyarakata pada 3
bulan terakhir enderita
100
86
sakit batuk, pilek (86
80
80
YA
org) diare (17 org)
60
TIDAK hipertensi (17 org)gatal
(16org) DM (9org)
40
Tumor (7 org), TBC
20 17 17 16
9
(6org), Tipus (6 org)
6 5 5 7
4 3 4
1 0 0
0
 4. RUMAH DAN LINGKUNGAN
200

180

160

140

120
Axis Title

100

80

60

40

20

0
Sampa Alas
Jenis Obat
Kualita Kamar Lantai Limbah Sampa h Limbah Ventila Lantai Kaki di Ruang Atap Langit Kanda Hewan Minum Manfaa
Jamban SAB Kamar Jendela Keluar
s Air Mandi KM KM h RT Pekara Dapur si Tanah dlm Tidur Rumah Rumah ng Ternak Jamu t Jamu
Mandi ga
ngan Rmh
A 146 87 171 128 19 3 8 89 140 162 90 151 1 75 132 175 15 34 45 51 67 54
B 27 129 5 48 156 75 7 79 28 13 85 22 7 102 44 1 98 2 2 37 115 117
C 3 0 1 1 0 87 60 5 0 0 2 2 52 0 0 0 22 118 8 76 2 0
D 0 1 1 0 1 8 94 0 1 0 0 0 65 0 0 0 42 0 10 3 0 0

KETERANGAN
Sebagian besar responden menjawab
1. Jamban= Ada, memenuhi syarat
2. SAB=PDAM
3. Kualitas Air = tidak bersasa,tidak berbau, tidak berwarna
4. Kamar Mandi = adadi dalam
5. Jenis kamar mandi= Tertutup
6. Lantai KM= Ubin/Keramik
7. Limbnah KM= Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
8. SampahRT=Tersedia,tertutup
9. Sampah Pekarangan= tersedia
10. Limbah dapur= tersedia mengalir tidak ada genangan
11. Jendela=ada diseluruh ruangan
12. Ventilasi =Ada lubang angin
13. Lantai rumah=ubin /keramik pada sebagian ruangan
14. Alas kaki dlm rmh=tidak
15. Ruang tidur=terang tidak gelap
16. Atap rumah=seng/genteng
 5. EKONOMI
EKONOMI
180

160
KETERANGAN
140 1. Penghasilan=< 1 jt
120
2. Mencukupi=Tidak
100
JUMLAH

80
3. Tabungan khusus
60
kesehatan=tidak
40 4. Tabungan untuk
20
Pendidikan=tidak
0
Pengeluaran
rata-rata
Hasilnya
mencukupi
Tabungan
Cash
Tabungan
pendidikan
Tabungan
rekreasi
5. Tabungan untuk
kebutuhan
A 81 56 44 49 21 rekreasi= tidak
B 70 117 130 125 154
C 20 1 0 0 0
D 0 0 0 0 0

6. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

200

180

160

140

120
JUMLAH

100

80

60

40

20

0
CTPS
Meroko Cuci Gosok Miras/N Air BAB di Makan Bahan Sapu Buka Sampah
PSN Mandi habis Sampah OLGA
k Tangan Gigi arkoba Minum Jamban 3X Makanan Rumah Jendela dipilih
BAB
YA 130 153 175 7 147 172 149 171 170 171 160 173 145 175 162 44
TIDAK 46 22 0 168 18 2 26 2 4 3 14 2 31 0 13 131
 KETERANGAN
1.Sebagain besar masyarakat merokok
2. Sebagian besar masyarakat sudah CTPS
3. Gosok gigi sudah 2X sehari
4. Tidak minum minuman keras
5. Melakukan PSN
6. Mandi minimal 3X sehari
7. Air minum sudah dimasak
8. BAB sudah di Jamban
9. CTPS sesudah BAB
10. Sudah buang sampah pada tempatnya
11. Makan 3X sehari
12. Sebelum di masak bahan makanan sudah dicuci terlebih dahulu
13. Masyarakat sudah Olah Raga setiap hari
14. Rutin menyapu/membersihkan rumah
15. Membuka Jendela
16 Belum melakukan Pemilahan sampah

7. KESEHATAN REMAJA

120
KETERANGAN
100 1. Waktu luang sudah digunakan untuk
melakukan kegiatan yg positif
80 2. Sudah pernah mendapatkan info
tentang kesehatan
JUMLAH

60 3. Tidak ada masalah kesehatan

reproduksi
40 4. Sikap remaja yang punya masalah
berbicara dengan ortu
20 5. 6 bulan terakhir tidak mendapatkan
penyuluhan kesehatan
0
Pemanfaat Masalah Remaja penyuluha Organisasi
6. Ada organisasi remaja di lingkungan
Info Keaktifan
an waktu
senggang
kesehatan
reproduks menghada n 6 bln masyaraka
i pi masalah terakhir t
organisasi 7. Remaja aktif mengikuti kegiatan
A 13 80 17 87 15 82 75 remaja di lingkungannya
B 92 36 104 21 94 38 44
C 9 0 0 10 11 1 0
D 0 0 0 0 0 0
 8. KESEHATAN LANSIA
KETERANGAN
140
1. Sebagian besar lingkungan
120
belum memiliki Pos Lansia
100
2. Yang memanfaatkan Pos
80
Axis Title

Lansia 57 dan yang tidak 52

60
3. Kebanyakan penyakit yang
40
dialami lansia adalah
20
rematik
0
YA TIDAK TIDAK
MENGI
4. Masalah kesehatan yang
Memanfaatkan
57 52
SI
67
dikeluhkan dengan gejala
Pelayanan Pos Lansia
Ada pelayanan Pos
60 70 46
komplikasi.
lansia

B. ANALISA MASALAH
Terlampir
 BAB IV
PENUTUP

Demikian laporan hasil Survey Mawas Diri ( SMD) , dengan ini kami menyampaikan banyak
terima kasih atas peran serta semua pihak semoga kedepannya akan menjadi lebih baik.
Atas perhatian dan kerjasamanya selama ini kami ucapkan terima kasih.

Ampenan, 2016
Kepala Puskesmas Ampenan

dr. Hj. Wiwin Nurhasida

Pembina /IV a
NIP. 19700213 200102 2