2 Listado Estandares Acreditacion E S III I

LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO
Macroproceso 1: Direccionamiento (DIR)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin despliega con eficacia los planes estratgico, operativo y de contingencia contribuyendo al desarrollo aromnico de los servicios que la
componen y al mejoramiento continuo, con la finalidad de brindar mejores servicios a los pacientes segn prioridades sanitarias identificadas
Criterios de Evaluacin
Atributos
Cdigo Estandar Referencia normativa Cdigo
relacionados Criterio
Criterio
DIR-1 El establecimiento de salud define y Disponibilidad R.M. N 616-2003-SA/DM, que DIR1-1 El establecimiento ha formulado participativamente y
comunica su plan estratgico, aprueba el Modelo de Reglamento difundido su plan estratgico (misin, visin, polticas
operativo y de contingencia; y stos Eficacia de Organizacin y Funciones de los institucionales, objetivos y metas).
estn orientados a resolver los Hospitales
problemas relacionados con la salud (0: Ha definido y no ha comunicado; 1: Ha definido y
de la poblacin. R.M. N 511-2005/MINSA, que comunica con material visible; 2: Defini, comunica con
aprueba las Guas de Prctica material visible, y el personal conoce e identifica
Clnica en Emergencia en Pediatra compromisos)
DIR1-2 La Direccin del establecimiento de salud asegura que las
R.M. N 516-2005/MINSA, que unidades de atencin/servicios/departamentos formulen,
aprueba las Guas de Prctica implementen y evalen actividades concordantes con el plan
Clnica en Emergencia en el Adulto operativo institucional.
R.M. N 1001-2005/MINSA, que (0: No promueve; 1: Promueve perono logra; 2: Promueve,

aprueba la Directiva para la logra y participa en la evaluacin)
Evaluacin de las Funciones DIR1-3 Los planes estratgico, operativo y de contingencia se
Obsttricas y Neonatales en los elaboran, conservan y actualizan segn un procedimiento
Establecimientos de Salud documentado.
(0: No ha determinado/no conoce; 1: Slo conoce de algunas

etapas de vida que atiende; 2: Tiene identificadas para todas
las etapas de vida que atiende)
DIR1-4 Se han identificado las principales necesidades de salud de
los usuarios del establecimiento por etapas de vida.
(0: No ha determinado/no conoce; 1: Slo conoce de algunas

etapas de vida que atiende; 2: Tiene identificadas para todas
las etapas de vida que atiende)
Pgina 1

Atributos
Criterio
DIR1-5 El establecimiento ha formulado el anlisis de la situacin de
salud con la participacion de las autoridades
regionales/locales para definir el direccionamiento de la
atencin sanitaria y el desarrollo de sus servicios.
(0: No ha participado; 1: Participa pero no continuamente; 2:

Participa continuamente y consta en actas)
DIR1-6 Los resultados de las mediciones de las funciones obsttricas
neonatales realizadas en los ltimos dos semestre estn
dentro de los niveles esperados para el establecimiento de
salud.
(0: Todas las mediciones estn por debajo de lo esperado; 1:

Algunas mediciones estn en el nivel esperado; 2: Todas las
mediciones del perodo estn en los niveles esperados)
DIR1-7 La Direccin del establecimiento de salud asegura la adhesin

del personal a las guas de prctica clinica para la atencin
de las prioridades sanitarias en el mbito nacional y/o
regional.
(0: No cumple; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra y

DIR1-8 participa
La en la
Direccin delevaluacin)
establecimiento de salud define sus metas
respecto a las estrategias nacionales y regionales y las incluye
en el POA (Plan Operativo Anual).
(0: No establece; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra

y participa en la evaluacin)
Pgina 2

Atributos
Criterio
DIR-2 Las actividades del plan son Eficacia LEY N 27444, Ley del DIR2-1 Las actividades de los planes estratgico, operativo y de
asignadas formalmente a Procedimiento Administrativo contingencias son asignadas formalmente a los responsables
responsables quienes demuestran Eficiencia General de cada unidad/rea/servicio del establecimiento de salud.
decisiones tomadas que han
mejorado la atencin de los usuarios R.M. N 616-2003-SA/DM, que (0: No cumple; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple el
externos. aprueba el Modelo de Reglamento procedimiento documentado en su totalidad)
de Organizacin y Funciones de los
Hospitales
DIR2-2 Los responsables dan cuenta de los resultados de las
actividades contenidas en los planes estratgico, operativo y
de contingencia en espacios de participacin segn lo
establecido.
(0: No cumple; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple el

procedimiento documentado en su totalidad)
DIR2-3 El establecimiento de salud cumple con los resultados
esperados en el Plan Operativo Anual a la fecha de
evaluacin.
(0: No establece; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra

y participa en la evaluacin)
Pgina 3
Macroproceso 2: Gestin de Recursos Humanos (GRH)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin est orientada a gestionar al recurso humano para el cumplimiento de los objetivos y metas institucionales
Atributos
Criterio
GRH-1 El establecimiento de salud est Disponibilidad D. Leg. N 276, Ley de Bases de la GRH1-1 El establecimiento de salud cumple con los procedimientos de
organizado para seleccionar e Carrera Administrativa incorporacin del recurso humano y se orienta a cubrir las
incorporar recurso humano para el Eficacia competencias requeridas en el manual de organizacin y
cumplimiento de los objetivos y R.M. N 616-2003-SA/DM, que funciones.
metas institucionales. aprueba el Modelo de Reglamento
de Organizacin y Funciones de los (0: No ha definido para ninguna modalidad; 1: Ha definido
Hospitales para algunas; 2: Define para todas las modalidades de
contratacin)
GRH1-2 El establecimiento de salud tiene definido el procedimiento

de induccin del personal y se cumple con todos los
trabajadores nuevos.
(0: No cumple; 1: Cumple, pero no siempre est sustentado

en los objetivos institucionales; 2: Cumple y est sustentado
en los objetivos institucionales)
GRH1-3 El establecimiento de salud ha definido formalmente las
funciones de todos los trabajadores y lo comunica de acuerdo
al cargo que ocupa.
(0: No ha definido; 1: Define pero no cumple al 100%; 2:

Define y cumple al 100%)
GRH1-4 Las jefaturas de servicios/ departamentos/ reas/ unidades
analizan los resultados de productividad individual de
acuerdo a los estndares establecidos por la autoridad del
establecimiento.
(0: No ha definido; 1: Define, pero no para todos los puestos

de trabajo, y no comunica; 2: Define para todos los puestos
de trabajo y comunica formalmente)
Pgina 4

Atributos
Criterio
GRH-2 El(los) equipo(s) del establecimiento Trabajo en equipo R.M. N 616-2003-SA/DM, que GRH2-1 Los trabajadores de salud se organizan en equipos
de salud participan en las decisiones aprueba el Modelo de Reglamento multidisciplinarios, por servicios, unidades o procesos, para
y anlisis de la situacin Transparencia de Organizacin y Funciones de los reunirse peridicamente y realizar una reflexin de su
institucional. Hospitales prctica relacionada con la situacin institucional.
Eficacia
(0: No ejecuta; 1: Ejecuta en forma espordica; 2: Realiza
reuniones de decisin con equipo de gestin segn plan)
GRH2-2 Los equipos de trabajo del establecimiento de salud

identifican problemas, proponen soluciones y participan en
las decisiones para mejorar el desempeo de los recursos
humanos.
(0: No ejecuta; 1: Ejecuta pero no sistemticamente; 2:

Ejecuta sistemticamente)
GRH-3 El establecimiento de salud dispone Seguridad Ley General de Salud N26842 GRH3-1 El establecimiento de salud facilita medidas de bioseguridad
de medidas de seguridad para la N T N 015 - MINSA / DGSP - V.01 para el manejo del paciente con enfermedades transmisibles,
salud del personal. Manual de Bioseguridad as como otras acciones para cautelar la salud del personal
R.M. N 179-2005/MINSA Norma asistencial.
Tcnica de Vigilancia
Epidemiolgica de las Infecciones (0: No facilita; 1: Facilita pero no cubre a todos; 2: Facilita y
Intrahospitalarias. cubre a todos)
GRH3-2 Todo recurso humano del establecimiento debe estar
protegido con algun tipo de seguro de salud basico.
(0: No facilita; 1: Facilita pero no cubre a todos a los

trabajadores de reas de riesgo; 2: Facilita y cubre a todos)
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Atributos
Criterio
GRH-4 El establecimiento de salud Competencia R. M. N 111-2005/MINSA, que GRH4-1 El establecimiento implementa un plan para fortalecer las
garantiza recursos humanos tcnica aprueba los Lineamientos de competencias del recurso humano para que brinde servicios
competentes para prestar atencin Poltica de Promocin de la Salud segn el MAIS, priorizando el enfoque de promocin de la
al usuario. Eficacia salud.
(0: No dispone; 1: Dispone pero no cumple; 2: Dispone y

cumple sistemticamente)
GRH4-2 El establecimiento implementa un plan para fortalecer las
competencias del recurso humano, orientado a lograr los
objetivos institucionales.
(0: No desarrolla; 1: Desarrolla, pero no para todos los

programas; 2: Desarrolla para todos los programas
identificados)
GRH4-3 El establecimiento de salud garantiza que su personal ha sido
capacitado en deberes y derechos de los usuarios y ha
desarrollado una o ms herramientas para evaluar su
comprensin y cumplimiento.
(0: No implementa; 1: Implementa pero no sistemticamente;

2: Cumple con todo lo establecido)
Pgina 6
Macroproceso 3: Gestin de la calidad (GCA)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin implementa prcticas de calidad orientadas a la bsqueda permanente de la satisfaccin de las expectativas de los usuarios y
trabajadores, as como al cumplimiento de los objetivos institucionales y sectoriales
Atributos
Criterio
GCA-1 El establecimiento de salud est Eficacia D. S. N 013-2006-SA, que aprueba GCA1-1 El establecimiento cuenta con un responsable de la calidad
organizado para desarrollar acciones el Reglamento de Establecimientos formalmente designado y capacitado para cumplir sus
del sistema de gestin de la calidad Trabajo en equipo y Servicios Mdicos de Apoyo funciones.
en salud. (0: No se cuenta; 1: Cuenta pero no est capacitado; 2:
R.M. N 519-2006/MINSA, que Cumple con todo lo establecido)
aprueba el documento tcnico GCA1-2 Los diversos servicios o unidades funcionales cuentan con
Sistema de Gestin de la Calidad en personal capacitado para realizar procesos de mejoramiento
Salud continuo de la calidad.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no estn activos; 2: Cumple
R.M. N 616-2003-SA/DM, que con todo lo establecido)
aprueba el Modelo de Reglamento
GCA1-3 El establecimiento cuenta con equipos de mejoramiento
de Organizcin y Funciones de los
continuo de la calidad constituidos y cumplen actividades
Hospitales
segn planificacin.
(0: No cuenta; 1: Personal que ejecuta estos procesos no est

entrenado; 2: Cumple con todo lo establecido)
GCA1-4 El establecimiento tiene procedimientos documentados de los
procesos asistenciales y administrativos priorizados con la
finalidad de realizar un seguimiento continuo y establecer
ciclos de mejora continua de la calidad.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero slo asistenciales o

administrativos; 2: Cumple con todo lo establecido)
GCA1-5 Existe un programa de gestin o mejora de la calidad para la

organizacin que responde a las necesidades de usuarios
internos y externos.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero orientado slo a usuarios

externos o internos; 2: Cumple con todo lo establecido)
Pgina 7

Atributos
Criterio
GCA-2 El establecimiento tiene definido e Eficacia Ley N 27604, ley que modifica la GCA2-1 El establecimiento ha definido e implementa uno o varios
implementa mecanismos para Ley General de Salud N 27842, mecanismos para recoger sugerencias, quejas o reclamos de
responder a las necesidades y Oportunidad respecto de la obligacin de los sus usuarios (buzn, encuestas, grupos focales, etc.)
expectativas de los usuarios. establecimientos de salud a dar (0: No ha definido o no implementa; 1: Ha definido pero no
Transparencia atencin mdica en casos de estn implementados sistemticamente; 2: Cumple con todo
emergencia y partos lo establecido)
Informacin
GCA2-2 El establecimiento de salud tiene documentado el proceso
para analizar y responder a las quejas y reclamos de los
usuarios (metodologas, instrumentos y periodicidad), para lo
cual cumple con los pasos requeridos.
(0: No se cuenta; 1: No est documentado; 2: Cumple con
todo lo establecido)
GCA2-3 El establecimiento tiene definido y difunde el paquete de
informacin del proceso de atencin que brindar a sus
usuarios y es adecuado culturalmente segn realidades
locales.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no ha sido difundida; 2:

Cumple con todo lo establecido)
GCA2-4 Se han establecido e implementan mecanismos para
garantizar la privacidad de la atencin a los usuarios en los
diversos servicios o reas de atencin.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta (documentado) pero no se

aplica; 2: Cumple con todo lo establecido)
Pgina 8

Atributos
Criterio
GCA2-5 Se identifican peridicamente principales barreras de acceso
de usuarios a servicios (pueden ser de tipo geogrfico,
arquitectnico, econmico, cultural u organizacional), se
documenta su anlisis y se identifican acciones factibles de
implementar desde la institucin.
(0: No se han identificado; 1: Se han identificado pero no se
han establecido acciones para implementarlas; 2: Cumple con
GCA2-6 Se desarrollan acciones para disminuir las barreras de acceso

de los usuarios que dependen del establecimiento de salud de
acuerdo con lo identificado.
(0: No se ha implementado ninguna; 1: Se ha implementado

menos del 80% de acciones identificadas; 2: Se ha
implementado ms del 80% de lo identificado)
GCA2-7 El establecimiento de salud muestra en un lugar visible su
cartera de servicios y el cronograma de atencin con
responsables.
(0: No muestra; 1: Muestra pero no est adecuado

culturalmente a sus usuarios; 2: Cumple con todo lo
GCA2-8 El establecimiento tiene fluxogramas de atencin general,
por servicios y sealizacin.
(0: No tiene de ninguno; 1: Tiene pero no est adecuado
culturalemente a sus usuarios; 2: Cumple con todo lo
establecido)
GCA2-9 El establecimiento tiene publicado los derechos de los

pacientes en las zonas de contacto (emergencia, consulta
externa, hospitalizacin).
(0: No tiene publicado en ninguna parte; 1: Tiene publicado
slo en emergencia; 2: Cumple con todo lo establecido)
Pgina 9

Atributos
Criterio
GCA-3 El establecimiento de salud evala Efectividad D. S. N 013-2006-SA que aprueba GCA3-1 El establecimiento evala la satisfaccin del usuario interno y
la satisfaccin del usuario interno y el Reglamento de Establecimientos externo por lo menos semestralmente.
externo y desarrolla acciones de Informacin de Salud y Servicios Mdicos de (0: No cuenta; 1: Cuenta pero se mide a solicitud o demanda
mejora completa Apoyo (no planificado); 2: Cumple con todo lo establecido)
GCA3-2 Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos atendidos
Respeto al usuario R.M. N 519-2006/MINSA, que
oportunamente y el nivel es el esperado para el
aprueba el documento tcnico
establecimiento de salud.
Comodidad Sistema de Gestin de la Calidad en
(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel est por
Salud
debajo de lo esperado; 2: El nivel est en los rangos
esperados)
GCA3-3 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que recibieron buen
trato durante la atencin y el nivel es el esperado para el
esperados)
GCA3-4 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron que la
informacin recibida en la atencin es entendible y completa
y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.
esperados)
GCA3-5 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que tuvieron
privacidad durante la atencin y el nivel es el esperado para
el establecimiento de salud.
esperados)
Pgina 10

Atributos
Criterio
GCA3-6 Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con los
servicios prestados y el nivel es el esperado para el
esperados)
GCA3-7 Se cuantifica el porcentaje de trabajadores satisfechos con su
centro laboral y el nivel es el esperado para el
esperados)
GCA3-8 El establecimiento mantiene por lo menos un proceso de
atencin priorizado producto de la implementacin de los
proyectos de mejora.
(0: No tiene institucionalizado ninguno; 1: Est documentado
pero no es verificable; 2: El proceso est documentado y es
verificable )
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Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atencin (MRA)

Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento realiza acciones para controlar infecciones, eventos adversos, desechos de residuos slidos y la salud ocupacional del personal que
realiza procedimientos a pacientes con la finalidad de minimizar los riesgos de que ambos (pacientes y personal) adquieran nuevas afecciones)
Atributos
Criterio
MRA-1 El establecimiento promueve una Disponibilidad R.M. N 597-2006/MINSA que MRA1-1 El establecimiento de salud ha definido responsables por
cultura de gestin de riesgos y logra aprueba la N.T. N 022- servicios/reas para el manejo de los riesgos de la atencin,
resultados en la salud. Eficacia MINSA/DGSP-v.02, "Norma Tcnica realiza acciones y las documenta.
de Salud para la Gestin de la (0: No tiene definido; 1: Tiene definido pero no est
Seguridad Historia Clnica" operativo; 2: Est operativo y documenta sus acciones)
R.M. N 179-2005/MINSA, que

aprueba la Norma Tcnica de
Vigilancia Epidemiolgica de las
Infecciones Intrahospitalarias
R.M. N 676-2006 Plan Nacional

para la Seguridad del Paciente 2006-
2008
MRA1-2 El establecimiento de salud cuenta con un sistema de

vigilancia epidemiolgica operativa de acuerdo con normas
vigentes.
(0: No cumple; 1: Cuenta, aunque no siempre est operativa;
MRA1-3 El establecimiento de salud realiza reuniones de anlisis de la
gestin de riesgos de los procesos de atencin y propone
mecanismos para disminuir su ocurrencia.
(0: No se dan los espacios; 1: Se dan los espacios de anlisis
pero no se documenta; 2: Cumple con todo lo establecido)
MRA1-4 Se cuenta con un sistema operativo de vigilancia y respuesta
frente a los eventos adversos de acuerdo con normas
institucionales.
(0: No existe; 1: Se da el espacio, se realiza la informacin y
no se muestran los cambios por efectuar; 2: Cumple con todo
lo establecido)
Pgina 12

Atributos
Criterio
MRA1-5 El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para
hacer publica la informacin relevante de la gestin de
riesgos de la atencin y los cambios por efectuar.
(0: No realiza; 1: Se realiza, aunque no peridicamente; 2:
MRA1-6 Se realiza peridicamente el anlisis de can efectiva es la

atencin materna mediante indicadores propuestos para la
organizacin segn normas.
(0: No ha logrado; 1: Ha logrado pero de forma errtica; 2:
Ha logrado una reduccin sostenida)
MRA1-7 El establecimiento de salud ha logrado una reduccin
sostenida de los casos de muertes maternas en los ltimos
cinco aos (para casos de referencia, se considerar los casos
de muerte materna en un periodo de atencin mayor a 48
horas).
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta y se realiza en ocasiones; 2: Se

cumple con lo establecido)
MRA1-8 El establecimiento de salud tiene definido el proceso de

obtencin del consentimiento informado para todos los
procedimientos diagnsticos y terapeticos, los cuales se
realizan previa informacin al paciente acerca de riesgos y
beneficios de procedimientos planeados, as como los riesgos
de no recibir tratamiento.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta y se realiza en ocasiones; 2: Se

Pgina 13

Atributos
Criterio
MRA1-9 El consentimiento informado es diferenciado para nios,
ancianos y adultos, as como personas con incapacidad
temporal o permanente para dar por s misma su
consentimiento o cuando se trate de pacientes comatosos,
con retardo mental, con estado psquico alterado a travs de
la persona llamada legalmente a hacerlo.
(0: No se realiza; 1: Se aplica parcialmente; 2: Siempre se

aplica )
MRA1-10 Se cuenta con un documento firmado por el paciente o por

aquel llamado legalmente a hacerlo, cuando decide no
someterse al procedimiento sugerido por el equipo o
profesional tratante.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no es operativo; 2:

MRA1-11 Se implementa una metodologa para evaluar el conocimiento
del usuario interno sobre el manejo de los riesgos de la
atencin en la organizacin.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se mide peridicamente; 2:

Pgina 14

Atributos
Criterio
MRA-2 El establecimiento de salud vela por Informacin Ley N 26454, Ley que declara de MRA2-1 Se realiza el anlisis de la situacin de la seguridad
el cumplimiento de las normas de orden pblico e inters nacional la transfusional mediante indicadores acordes a las normas
seguridad relacionadas con la Seguridad obtencin, donacin, conservacin, sectoriales.
atencin en sus distintas fases. transfusin y suministro de sangre (0: No se realiza; 1: Se realiza pero no peridicamente; 2:
humana Cumple con todo lo establecido)

aprueba las Normas Tcnicas del
Sistema de Gestin de la Calidad
del Programa Nacional de
Hemoterapia y Banco de Sangres
(PRONAHEBAS)
RM N 237-98-SA/DM "Doctrina,
Normas y Procedimientos del
Programa Nacional de Hemoterapia
y Bancos de Sangre"
R.M. N 676-2006 Plan Nacional

para la Seguridad del Paciente 2006-
2008
Pgina 15

Atributos
Criterio
MRA2-2 El establecimiento de salud garantiza la utilizacin de sangre
certificada y de donantes voluntarios segn las normas.
(0: No utiliza; 1: Utiliza pero no sistemticamente; 2: Cumple
con todo lo establecido)
MRA2-3 Se indican y aplican las medidas de seguridad para el manejo
de medicamentos o insumos que pueden ser causantes de
eventos adversos en la atencin de urgencia, en
hospitalizacin y salas de ciruga.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no se implementan
mecanismos; 2: Cumple de acuerdo a lo establecido)
MRA2-4 Se emplea un mecanismo para identificar las placas
radiogrficas a fin de prevenir errores o confusiones por
etiquetado.
(0: No se establece; 1: En proceso; 2: Se cumple con lo
establecido)
MRA2-5 Se han establecido y aplican medidas dirigidas a prevenir
errores o confusiones en procedimientos diagnsticos,
teraputicos y quirrgicos debidas a mala identificacin de la
persona o zona anatmica.
(0: No se realiza; 1: En proceso; 2: Se cumple con lo
establecido de manera sistemtica)
MRA2-6 Se evala en el paciente hospitalizado el riesgo de desarrollar
lceras de presin y se llevan a cabo medidas preventivas.
(0: No se realiza; 1: Se evala el riesgo, pero no se efectan
medidas preventivas; 2: Cumple con lo establecido)
Pgina 16

Atributos
Criterio
MRA2-7 Se evala en cada paciente hospitalizado, al ingreso y
durante la atencin, el riesgo de desarrollar trombosis venosa
profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar y se utilizan los
medidas apropiados para evitarlos.
(0: No se realiza; 1: Se evala el riesgo de desarrollar TVP,
pero no se emplean mtodos para evitarlas; 2: Cumple con lo
establecido)
MRA2-8 En el momento de la admisin, y posteriormente segn
indicacin, se evala en el paciente susceptible el riesgo de
aspiracin y se aplican medidas preventivas.
(0: No se realiza; 1: Se realiza espordicamente; 2: Cumple
con lo establecido)
MRA2-9 Se evala en cada paciente susceptible, al ingreso y durante
la atencin, el riesgo de desarrollar desnutricin y se utilizan
medidas clnicas para evitarla.
(0: No se realiza; 1: Se evala el riesgo de desarrollar
desnutricin, pero no se emplean estrategias para evitarla; 2:
Cumple con lo establecido)
Pgina 17

Atributos
Criterio
MRA-3 El establecimiento cuenta con Seguridad R.M. N 179-2005/MINSA, que MRA3-1 Se emplean institucionalmente mtodos para prevenir
normas escritas sobre precauciones aprueba la Norma Tcnica de infecciones asociadas al uso de catteres.
para el control de infecciones Eficacia Vigilancia Epidemiolgica de las
Infecciones Intrahospitalarias (0: No se realiza; 1: En proceso; 2: Se cumple con lo
establecido)
MRA3-2 Durante el preoperatorio, se evala el riesgo de infeccin del
sitio quirrgico en funcin de la intervencin prevista y se
aplica la profilaxis antibitica correspondiente de acuerdo a
las guas de prcticas clnicas (GPC) establecidas.
(0: No se cumple; 1: Se evala el riesgo de infeccin, pero

no se da profilaxis antibitica; 2: Se cumple con lo
establecido)
MRA3-3 Se cuenta con dispensadores de soluciones antispticas y

papel toalla en todas las reas de manejo de pacientes segn
normatividad.
(0: Existen en menos del 50% de reas; 1: Existen en menos

del 90% de reas; 2: Existen en el 100% de reas)
MRA3-4 Se cuenta con mecanismos de control y se evala el
cumplimiento de las medidas de bioseguridad: lavado de
manos, manejo de antispticos y desinfectantes, manejo de
la higiene hospitalaria, manejo de las precauciones
universales con sangre y fluidos corporales.
(0: No realiza; 1: Se realiza, pero no est de acuerdo con lo

establecido; 2: Se cumple con lo establecido)
Pgina 18

Atributos
Criterio
MRA-4 El establecimiento de salud cuenta Disponibilidad R.M. N 179-2005/MINSA En la que MRA4-1 El establecimiento dispone de un procedimiento para la
con procesos para el control de Aprueban Norma Tcnica de vigilancia, seguimiento y manejo de los casos de infeccin
infecciones o enfermedades de Informacin Vigilancia Epidemiolgica de las intrahospitalaria.
transmisin: recoleccin, anlisis y completa Infecciones Intrahospitalarias.
reporte. (0: No se conoce; 1: Se conoce una parte; 2: Se cumple con
R.M. N 753-2004/MINSA, que todo lo establecido)
aprueban NT N 020-MINSA/DGSP- MRA4-2 El establecimiento de salud cuenta con informacin sobre la
V.01, Norma Tcnica de Prevencin tasa de incidencia de infecciones intrahospitalarias y la va de
y Control de Infecciones infeccin y reporta a los niveles correspondientes segn
Intrahospitalarias norma.
(0: No se conoce; 1: Se conoce parcialmente; 2: Se cumple

con lo establecido)
MRA4-3 Se evala segn normatividad el registro de infecciones, la
identificacin de las cepas prevalentes y la implementacin
de las normas de antibioticoterapia.
(0: No se evala; 1: Se evala, pero no peridicamente; 2:

Siempre se evala segn lo establecido por las normas)
MRA4-4 El plan de prevencin y control de infecciones est

incorporado en el plan estratgico de la institucion y los
objetivos son claros y medibles.
(0: Nunca; 1: Est incorporado, pero los objetivos no estn

claros y/o no son medibles; 2: Est incorporado y los
objetivos son claros y medibles)
Pgina 19

Atributos
Criterio
MRA-5 El equipo de enfermera brinda Competencia R.M. N 179-2005/MINSA En la que MRA5-1 El personal profesional de enfermera cuenta y aplica las
servicios seguros, competentes y tcnica aprueban Norma Tcnica de guas de atencin de enfermera por servicios y estn
continuos. Vigilancia Epidemiolgica de las actualizadas.
Seguridad Infecciones Intrahospitalarias.
(0: No cuenta, no conoce; 1: Cuenta, conocen algunos; 2:
Eficacia R.M. N 616-2003/SA/DM, que Cuenta y conocen)
aprueba el Modelo de Reglamento MRA5-2 El personal profesional de enfermera elabora, aplica un plan
Informacin de Organizacin y Funciones de los de atencin de enfermera y registra los procedimientos
Hospitales realizados.
Mejora continua
R.M. N 753-2004/MINSA, que (0: No realiza; 1: Realiza pero no sistemticamente; 2:
aprueban NT N 020-MINSA/DGSP- Evalan segn lo planificado en el ao)
V.01, Norma Tcnica de Prevencin
y Control de Infecciones MRA5-3 El personal profesional de enfermera asegura la
Intrahospitalarias administracin correcta de medicamentos (via, dosis,
paciente, hora y medicamento).
LEY N 27669: Ley del Trabajo de
la Enfermera(o) (0: No efecta; 1: Efecta, no documenta; 2: Efecta y
documenta sistemticamente)
MRA5-4 El personal profesional de enfermera identifica, reporta y
registra todos los eventos adversos ocurridos en los pacientes.
(0: No registra; 1: Registra parcialmente; 2: Cumple con lo

indicado)
MRA5-5 El personal de enfermera realiza acciones de mejora para

aquellas condiciones causantes de eventos adversos que
dependen de su personal.
(0: Nunca realiza; 1: A veces realiza segn casos de

reacciones no deseables; 2: Siempre realiza segn casos de
reacciones no deseables)
Pgina 20

Atributos
Criterio
MRA-6 El establecimiento de salud ha Seguridad R.M. N 510-2005. Manual de Salud MRA6-1 El personal usa indumentaria de proteccin que cumple las
definido un programa de seguridad y Ocupacional. normas de bioseguridad para sus labores acorde a los riesgos
salud ocupacional. Eficacia existentes en su rea de trabajo segn normas.
Oportunidad R.M. N 753-2004/MINSA Norma
Tcnica de Prevencin y Control de (0: Emplean menos de 60% del personal; 1: Emplean del 60 al
Infecciones Intrahospitalarias 80%; 2: Emplean el 100%)
RM1472- 2002 SA/DM MRA6-10 El establecimiento de salud garantiza la realizacin oportuna

Manual de Aislamiento Hospitalario de los exmenes correspondientes y el tratamiento especifico
para el personal que sufre un accidente punzocortante.
RM 452-2003 SA/DM
Guia Post exposicin a los virus de (0: No son implementados; 1: A veces son implementados;
inmunodeficiencia humana, 2: Cumple con lo establecido)
hepatitis B y C en los trabajadores
de salud.
MRA6-2 Existen cartillas visibles de bioseguridad en todos los
ambientes de atencin .
(0: No existen; 1: Existen pero no estn visibles; 2: Cumple

con lo establecido)
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Atributos
Criterio
MRA6-3 La provisin de ropa para el personal, as como su
descontaminacin y lavado, se realiza segn procedimientos
documentados.
(0: No se cumple; 1: Se realiza sin que est de acuerdo con

lo establecido; 2: Se cumple con lo establecido)
MRA6-4 La provisin de materiales e insumos de bioseguridad se
realiza de acuerdo a la normatividad.
(0: No se cumple; 1: Se realiza sin que est de acuerdo con

lo establecido; 2: Se cumple con lo establecido)
MRA6-5 Se reportan, registran y toman acciones inmediatas con el
personal frente a un accidente punzocortante segn la
evaluacin del riesgo.
(0: No se reporta; 1: Se realiza ocasionalmente el reporte, 2:

Se cumple con lo establecido)
MRA6-6 En el establecimiento existen instrucciones sobre riesgo de
transmisin de enfermedades infectocontagiosas y las
precauciones por adoptarse, las cuales estn disponibles en
los respectivos servicios.
(0: No existen; 1: Existen pero no estn disponibles; 2: Se

Pgina 22

Atributos
Criterio
MRA6-7 El establecimiento de salud, en base al mapa de riesgos,
implementa programas preventivos contra hepatitis B,
tuberculosis, otras patologas infecciosas,VIH/SIDA,
radioactividad, explosiones e incendios.
(0: No se realiza; 1: Con base en el mapa de riesgos, slo se

implementan 1 o 2 programas de preventivos; 2: Se
implementan todos los programas preventivos segn el mapa
de riesgos)
MRA6-8 Los trabajadores de las reas de riesgo cumplen con procesos

y procedimientos para realizar la descontaminacin al
finalizar su jornada laboral.
(0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Cumple con lo establecido)
MRA6-9 El personal del establecimientos aplica los manuales de

procedimientos para la prevencin y atencin de riesgos,
relativos al tipo de trabajo que realizan.
(0: No cuenta; 1: Existen los manuales, pero no son

conocidos; 2: Cumple con lo establecido)
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Atributos
Criterio
MRA-7 El establecimiento de salud Disponibilidad Ley N 27314, Ley General de MRA7-1 Se cuenta con el manual de procedimientos para la
garantiza el control de desechos, Residuos Slidos eliminacin de residuos slidos y stos son conocidos por el
residuos y disponibilidad de agua Eficacia personal.
segura. R. M. N 217-2004/MINSA, NT N
Seguridad 008 -MINSA/DGSP Manejo de (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no son conocidos; 2: Cumple
Residuos Slidos Hospitalarios. con lo establecido)
MRA7-2 La recoleccin de residuos slidos se realiza de acuerdo con
la norma.
(0: No realiza; 1: Se realiza pero no est de acuerdo con la

norma; 2: Se cumple lo establecido)
MRA7-3 El retiro, eliminacin y disposicin final de residuos se realiza
de acuerdo con la norma vigente.
(0: No realiza; 1: Realiza pero no est de acuerdo con la

norma; 2: Se cumple lo establecido)
MRA7-4 El establecimiento garantiza la disponibilidad de agua segura
en los procesos de atencin.
(0: No cuenta; 1: Tiene un sistema parcial de tratamiento de

residuos hospitalarios; 2: Cumple con lo establecido)
Pgina 24

Atributos
Criterio
MRA-8 El establecimiento de salud y Disponibilidad Decreto Ley N 17752, Ley General MRA8-1 El establecimiento de salud coordina acciones con el gobierno
gobierno local garantiza el de Aguas. local para realizar los procedimientos de saneamiento bsico
saneamiento bsico y disponibilidad Eficacia y el derecho a suministro de agua segura a los usuarios
de agua segura. internos y externo, garantizando el acceso a este servicio.
Seguridad
(0: No coordina; 1: Coordina pero no se realizan los
procedimientos; 2: Coordina y se realizan los procedimientos.
)
MRA8-2 El establecimiento de salud en coordinacin con el gobierno

local participa en los procesos de edificacin y
mantenimiento de los pozos elevados.
(0: No coordina; 1: Coordina pero no participa; 2: Coordina y

participa.)
MRA8-3 El establecimiento de salud coordina con el gobierno local
para informar y capacitar a la poblacin sobre las medidas de
saneamiento bsico y agua segura.
(0: No coordina; 1: Coordina, informa pero no capacita; 2:

Coordina, informa y capacita.)
Pgina 25
Macroproceso 5: Gestin de Seguridad ante Desastres (GSD)

Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento de salud de despliega los medios adecuados para afrontar las emergencias y desastres de manera eficaz y oportuna
Atributos
Criterio
GSD-1 Se adoptan acciones para la Seguridad D. S. N 013-2000-PCM: Aprueba el GSD1-1 El establecimiento de salud cuenta con el Certificado de
reduccin de la vulnerabilidad Reglamento de Inspecciones Inspeccin Tcnica de Seguridad en Defensa Civil, solicitado
estructural, no estructural y Oportunidad Tcnicas de Seguridad en Defensa al gobierno local.
funcional. Civil. (0: No cuenta; 1: En proceso; 2: S cuenta segn todo lo
Eficacia establecido)
D.S. N 100-2003-PCM. Modifican GSD1-2 El establecimiento de salud somete a evaluacin de seguridad
el Reglamento de Inspecciones todas las obras de ampliacin, rehabilitacin, remodelacin y
Tcnicas de Seguridad en Defensa reduccion de riesgos y stas cumplen con los estndares
Civil. mnimos.
(0: Ninguna obra cumple; 1: Ms del 50% de las obras
D.S. N 074-2005-PCM. Manual cumplen; 2: Todas las obras cumplen)
para la ejecucion de Inspecciones
GSD1-3 El establecimiento de salud cuenta con seales de seguridad
Tcnicas de Seguridad en Defensa
en todas las reas segn los criterios y estndares
Civil.
establecidos en la norma.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero en reas mayores al 50% de lo
R.M. N 335-2005/MINSA
establecido; 2: Cuentas en todas las reas segn lo
Estndares Mnimos de Seguridad
establecido)
para Construccin, Ampliacin,
GSD1-4 Se cuenta con sealizacin en buen estado que facilita la
Rehabilitacin , Remodelacin, y
ubicacin del establecimiento de salud y de la unidad de
Mitigacin de Riesgos en los
emergencia desde las vas de comunicacin cercanas a ste.
estrablecimientos de salud y
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero en mal estado; 2: Cuenta y
servicios medicos de apoyo.
cumple con todo lo establecido)
R.M. N 897-2005/MINSA/SA. GSD1-5 Se ha sealizado correctamente los conductos y tuberas de
Aprobacin de la Norma Tcnica de los fluidos peligrosos que existen.
Salud 037-MIN SA/OGDN-V.01 para (0: No se ha sealizado; 1: Se ha sealizado pero no
sealizacin de Seguridad de los correctamente; 2: Cumple con todo lo establecido)
Establecimientos de Salud y GSD1-6 El establecimiento ha identificado sus riesgos de
Servicios Mdicos de Apoyo. vulnerabilidad estructural, no estructural y funcional en todas
sus reas.
R.M. N 861-95-SA/DM. GSD1-7 (0: No
Las vascumple; 1: En
de ingreso proceso;
a la Unidad2:
deCumple en todas
Emergencia laslibres
estn vas) de
Identificacin y Sealizacin de los barreras arquitectnicas o elementos que impiden la entrada
Establecimientos de Salud del o la salida.
Ministerio de Salud (0: No estn libres; 1: NO VLIDO; 2: Cumple con todo lo
NORMA TECNICA DE SALUD establecido.)
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Atributos
Criterio
GSD-2 Se adoptan acciones de preparacin Eficacia Ley N 28551, que establece la GSD2-1 El Comit Hospitalario de Defensa Civil est implementado y
ante situaciones de emergencias y obligacin de elaborar y presentar desarrolla su plan anual de actividades.
desastres. Efectividad Planes (0: No est implementado; 1: Est implementado pero no
de contingencia. desarrolla plan; 2; Cumple con todo lo establecido)
Trabajo en equipo
GSD2-2 El establecimiento de salud cuenta con brigadas equipadas de
R.M. N 247-95-SA/DM. Disponen
lucha contra incendios, para evacuacin y evaluacin de
que los Hospitales del sector salud
daos.
constituyan su respectivo Comite
Hopsitalario de Defensa Civil GSD2-3 El establecimiento cuenta con un plan actualizado de
emergencias y desastres que incluye un programa de
R.M. N 194-2005/MINSA. Brigadas respuesta (emergencia y contingencia) difundido entre el
del Ministerio de Salud para personal.
atencin de desastres (0:No cuenta; 1:S cuenta, pero no est actualizado ni
difundido; 2:Cumple con todo lo establecido)
GSD2-4 El establecimiento de salud cumple con implementar las

acciones que le corresponden de acuerdo a lo establecido en
los planes de contingencia y respuesta regional o local ante
situaciones de emergencias y desastres.
(0: No participa; 1: S participa pero no de manera sostenida;
GSD2-5 El establecimiento de salud participa en la implementacin
de los planes de respuesta regionales o locales ante
situaciones de emergencias y desastres.
(0: No participa; 1: S participa pero no de manera sostenida;
GSD2-6 Se revisa y actualiza el plan de respuesta ante las
emergencias en forma peridica con las autoridades de
Defensa Civil.
(0: No es revisado; 1: Es revisado pero no de forma peridica;
GSD2-7 El establecimiento de salud ha realizado al menos dos
simulacros por ao, durante los ltimos 24 meses, para
prevenir situaciones de emergencias y desastres basado en su
plan de respuesta.
(0: No realiza; 1: Realiza pero no en los periodos
establecidos; 2: Cumple con todo lo establecido)
GSD2-8 Se cuenta con guas de manejo de emergencias masivas y
desastres que son de conocimiento del personal.
(0: o cuenta; :Se cuenta pero no es de conocimiento del
personal;2:Cumple con todo lo establecido)
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Atributos
Criterio
GSD-3 Se disponen de estrategias y medios Seguridad R.M. N 517-2004/MINSA GSD3-1 Se adoptan las acciones pertinentes y se comunica a todo el
para responder ante situaciones de Declaratoria de Alertas en personal la declaracin de alertas por situaciones de
emergencias y desastres. Oportunidad Situaciones de Emergencias emergencias y desastres.
y Desastres. (0: No cumple; 1: Cumple pero parcialmente; 2: Cumple todo
lo establecido)
GSD3-2 El establecimiento de salud cuenta con el servicio de
ambulancias y cumplen con los estndares mnimos de
operacin segn normatividad.
(0: No cuenta; 1: Cuenta, pero cumple con menos del 80% de
lo establecido; 2: Cumple con todo lo establecido)
GSD3-3 Se cuenta con sistema de comunicacin alterno en caso falle
el sistema telefnico del establecimiento de salud.
(0: No se cuenta; 1: S cuenta, pero se cumple parcialmente;
GSD3-4 El establecimiento cuenta con sistema alterno que asegure la
provisin de energa elctrica a las reas criticas, por 24
horas ininterrumpidas en caso de que se corte la conexin a
la red pblica.
GSD3-5 El establecimiento cuenta con un sistema de almacenamiento
de agua potable que asegure como mnimo 24 horas
ininterrumpidas en caso de que se corte la conexin a la red
pblica.
GSD3-6 Se dispone de un stock de reserva de medicamentos,
materiales e insumos mdicos para la atencin de
emergencias y desastres de acuerdo a la poblacin asignada o
a demanda.
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Macroproceso 6: Control de la Gestin y Prestacin (CGP)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin da cumplimiento a la normatividad vigente dentro de las politicas organizacionales y en atencin a las metas y objetivos previstos en
los planes estratgicos, operativos y de contingencias
Atributos
Criterio
CGP-1 El establecimiento de salud tiene Eficacia R.M. N474-2005/ MINSA, que CGP1-1 Se cuenta con plan e instrumentos para realizar la auditora,
definido mecanismos establecidos aprueba la Norma Tcnica de supervisin y evaluacin de los procesos de gestin y
de auditora, supervisin y Auditora de la Calidad de Atencin prestacin.
evaluacin. en Salud, NT N 029-MINSA/DGSP- (0: No cuenta con ninguno; 1: Cuenta con plan e
V.01 instrumentos slo para gestin o prestacin; 2: Cumple con
R.M. N 669-2005/ MINSA Norma CGP1-2 Se han establecido de manera consensuada con los
Tcnica de Supervisin Integral. responsables de las reas o servicios los indicadores de
control de la gestin y prestacin, y se han fijado los niveles
esperados para la institucin.
(0: No cuenta con ninguno; 1: Cuenta con plan e
instrumentos para menos del 70% de procesos identificados;
2: Cuenta con plan e instrumentos para ms del 70% de los
procesos identicados)
CGP-2 El establecimiento de salud realiza Eficacia R.M. N474-2005/ MINSA, que CGP2-1 El personal responsable de reas y servicios est capacitado
acciones de auditora, supervisin y aprueba la Norma Tcnica de para realizar el proceso de auditora, supervisin y evaluacin
evaluacin de acuerdo. Efectividad Auditora de la Calidad de Atencin de los procesos de su mbio de accin.
en Salud, NT N 029-MINSA/DGSP- (0: Ninguno entrenado; 1: Entrenado menos del 80% de
Eficiencia V.01 personal; 2: Entrenado ms del 80% de personal)
CGP2-10 En las reas/servicios de atencin clnica se realizan
Mejora continua R.M. N 669-2005/ MINSA Norma
supervisiones de los procesos de prestacin y los resultados
Tcnica de Supervisin Integral.
son los esperados para la organizacin.
(0: Nunca se realizan; 1: Se realizan y los niveles estn por
debajo de lo esperado; 2: Se realizan y los niveles estn
acordes o superiores a lo esperado)
CGP2-11 Los resultados de los procesos de auditora, supervisin y
evaluacin se hacen de conocimiento a los responsables para
la toma de decisiones.
(0: Nunca se realizan; 1: Se realizan y los niveles estn por
debajo de lo esperado; 2: Se realizan y los niveles estn
acordes o superiores a lo esperado)
Pgina 29

Atributos
Criterio
CGP2-12 Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de
cobertura para las prioridades sanitarias nacionales y stos se
encuentran en los niveles esperados.
(0: No es incorporada; 1: Slo est incorporada la del
monitoreo y evaluacin; 2: Cumple con todo lo establecido)
CGP2-13 Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de
cobertura para las prioridades sanitarias regionales y stos se
encuentran en los niveles esperados.
(0: Resultado < 60%; 1: Resultado entre 60 y 80%; 2:
Resultado > 80% )
CGP2-2 Se cuenta con un comit de auditoria capacitado y que
realiza, auditora de caso, en fallecidos y en casos de muerte
materna.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no est capacitado; 2:
CGP2-3 Se cuenta con informacin actualizada de los indicadores de
la gestin y prestacin, y sus valores estn dentro de los
estndares establecidos para la organizacion.
(0: Ninguno entrenado; 1: Entrenado menos del 80% de

personal; 2: Entrenado ms del 80% de personal)
CGP2-4 El establecimiento de salud realiza acciones de evaluacin de
los procesos de gestin y prestacin de acuerdo al plan
establecido.
(0: No se cuenta; 1: Los indicadores no estn en el nivel
establecido por la institucin; 2: Los niveles estn dentro de
lo establecido por la institucin)
CGP2-5 El establecimiento de salud evala la aplicacin de las guas
de la prctica clnica en las atenciones realizadas en
emergencia.
(0: Nunca se realiza; 1: Se realiza a solicitud o demanda (no
programado); 2: Se realiza dentro del plan establecido)
Pgina 30

Atributos
Criterio
CGP2-6 El establecimiento de salud evala la aplicacion de las guas
de prctica clnica en las atenciones obsttricas y neonatales
de emergencia.
(0: No realiza; 1: S realiza, pero a solicitud o demanda; 2:

CGP2-7 En las reas/servicios de atencin clnica se realizan procesos
de monitoreo y evaluacin de la calidad y cumple con los
estndares establecidos para la organizacin.
(0: No realiza; 1: S realiza, pero a solicitud o demanda; 2:

CGP2-8 El establecimiento tiene identificados aspectos crticos de la

prestacin y gestin y se han establecido procesos de mejora.
(0: Nunca se realiza; 1: Se raliza y el nivel est por debajo de

lo esperado; 2: Se realiza y el nivel est acorde a superior a
lo esperado)
CGP2-9 En las reas/servicios de atencin clnica se realizan

auditoras de los procesos de atencin y estos cumplen con
los estndares establecidos para la organizacin.
(0: No ha establecido; 1: Slo ha identificado aspectos

crticos; 2: Cumple con todo lo establecido)
Pgina 31
Macroproceso 7: Atencin Ambulatoria (ATA)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin presta atencin de consulta externa de manera organizada y confiable que garanticen oportunidad, seguridad y eficacia
Atributos
Criterio
ATA-1 El establecimiento de salud tiene Oportunidad R.M. N 616-2003-SA/DM, que ATA1-1 El establecimiento de salud cuenta con sealizacin y
establecido un conjunto de normas aprueba el Modelo de Reglamento mecanismos de informacin para la atencin del usuario,
y disposiciones para la atencin Disponibilidad de Organizacin y Funciones de los visibles en reas de primer contacto.
ambulatoria. Hospitales (0: No cuenta/no est actualizado; 1: Est actualizado, pero
Informacin no disponible en todas las reas de primer contacto; 2:
completa Ley N 27403 modificada por Ley Actualizado, cumplido y en todas las reas de primer
N 28683 "Ley de Atencin ATA1-2 contacto)
La cartera de servicios de consulta externa est publicada y
Preferente" los mensajes relacionados son comprensibles para los
usuarios.
(0: No tiene publicado; 1: Publica y no coincide con la
realidad; 2: Est publicado y coincide con la realidad)
ATA1-3 El establecimiento de salud dispone de un rea de triaje a
cargo de personal capacitado para brindar este servicio segn
normas institucionales.
(0: No dispone; 1: Dispone pero no est asumido por personal
formado; 2: Dispone y est a cargo de personal formado que
lo asume constantemente)
ATA1-4 El establecimiento de salud cuenta con una poltica para
reducir el nmero de usuarios que no accede a la atencin
ambulatoria en los das solicitados y los resultados estn
dentro de lo establecido para la institucin.
(0: > a 5%; 1: >0% y <5%; 2: 0%)

ATA1-5 El establecimiento de salud ha desarrollado mecanismos para
la atencion preferente de las mujeres embarazadas, de los
nios, de las personas adultas mayores y con discapacidad en
todas las reas de la atencin ambulatoria.
(0: No ha desarrollado mecanismos; 1: Ha desarrollado

mecanismos pero no, en todas las reas; 2: Cumple con todo
lo establecido.)
Pgina 32

Atributos
Criterio
ATA-2 La evaluacin de los pacientes Eficacia R.M. N 616-2003/SA/DM, que ATA2-1 El establecimiento de salud formula, adopta o adapta guas
afectados por las principales causas aprueba el Modelo de Reglamento de prctica clnica (GPC) segn el perfil epidemiolgico de la
de morbilidad se realiza de acuerdo Seguridad de Organizacin y Funciones de los atencin ambulatoria y diferenciado por etapas de vida.
a guas de prctica clnica Hospitales
Competencia (0: No ha planificado; 1: Ha planificado y cumple
tcnica R.M. N 422-2005, que aprueba la parcialmente con cronograma; 2: Ha planificado y cumple
NT N 027-MINSA/DGSP- plenamente con cronograma)
V.01:"Norma Tcnica para la
Elaboracin de Guas de Prctica
ATA2-2 El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para
Clnica"
evaluar el nivel de cumplimiento de las guas de prctica
clnica (GPC) para la atencin de los pacientes ambulatorios.
(0: No cuenta con ninguna; 1: Slo tiene de algunas etapas de

vida; 2: Cuenta para todas las etapas)
ATA2-3 El plan de trabajo contenido en la Historias Clnicas (HC)

sigue los lineamientos de las Guas de Prctica Clnica (GPC).
(0: No cuenta con equipo; 1: Tiene equipo, pero no es

operativo; 2: Cuenta con equipo y cumple con actividades
previamente establecidas)
ATA2-4 Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de los

estndares e indicadores establecidos para la atencin
prenatal y los resultados estn dentro de los rangos
esperados.
(0: Menos de 70% de planes de tratamiento cumplen con GPC;

1: Cumplen entre 70,1% y 90%; 2: Ms del 90,1% cumplen con
GPC)
Pgina 33

Atributos
Criterio
ATA-3 El establecimiento desarrolla Eficacia R.M. N 616-2003/SA/DM, que ATA3-1 El establecimiento brinda informacin a los usuarios segn
programas de prevencin y aprueba el Modelo de Reglamento mecanismos establecidos por la institucin.
promocin de la salud para la Informacin de Organizacin y Funciones de los (0: No disponible; 1: Disponible para algunos/lo conocen; 2:
atencin de los principales daos completa Hospitales Est definido/impreso/y el personal lo conoce)
crnico-degenerativos, transmisibles ATA3-2 El establecimiento de salud implementa estrategias educativo-
y prevalentes. R.M. N 111-2005/MINSA, que comunicacionales para mejorar en la mujer, la familia y la
aprueba los "Lineamientos de comunidad la capacidad de reconocer signos de alarma y
Poltica de Promocin de la Salud" complicaciones obsttricas con el fin de buscar ayuda.
(0: No implementa; 1: Implementa estrategias educativo-
comunicacionales, pero no de forma sostenida ni peridica;
2: Efecta charlas, sistemtica y peridicamente, segn lo
planificado)
ATA3-6 El establecimiento desarrolla e implementa programas de

prevencin de las patologas ms frecuentes.
(0: No tiene programas activos; 1: Tiene programas activos
para algunas patologas; 2: Tiene programas para todas las
patologas)
ATA-4 Se fomenta y se dan facilidades para Disponibilidad R.M. N 616-2003-SA/DM, que ATA4-1 El establecimiento cuenta con mecanismos operativos para
que el usuario consigne sugerencias aprueba el Modelo de Reglamento recoger sugerencias, quejas o reclamos de los usuarios y son
o quejas de la consulta ambulatoria Aceptabilidad de Organizacin y Funciones de conocidos por el personal.
en los ambientes destinados a sta. Hospitales (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no estn operativos; 2: Cuenta
y son conocidos por el personal y se recogen quejas,
sugerencias a diario)
ATA4-2 El establecimiento de salud cumple con implementar
mecanismos que incentivan y facilitan a los pacientes a
consignar sugerencias o quejas por la atencin ambulatoria.
(0: No implementa; 1: Implementa, pero no de manera

sostenida ni peridica; 2: Cumple con todo lo establecido)
Pgina 34
Macroproceso 9: Atencin de Hospitalizacin (ATH)

Objetivo y alcance: Evaluar si la atencin en los servicios de internamiento que brinda la organizacin cumplen con los atributos de disponibilidad, seguridad, oportunidad, eficacia,
aceptabilidad e informacin completa
Atributos
Criterio
ATH-1 El establecimiento que cuenta con Disponibilidad R.M. N 616-2003-SA/DM, que ATH1-1 El establecimiento identifica anualmente las diez causas ms
internamiento, planifica y disea sus aprueba el Modelo de Reglamento frecuentes de internamiento institucional y por cada uno de
servicios para satisfacer las Eficacia de Organizacin y Funciones de los servicios.
necesidades de la poblacin a la que losHospitales (0: Nunca identifican; 1: Identifican espordicamente; 2:
atiende. Oportunidad Identifican continuamente)
ATH1-2 Los servicios identifican necesidades de mejora del proceso
de atencin, formulan propuestas y las comunican a la Alta
Direccin para su aprobacin y ejecucin.
(0: No consideran; 1: Consideran pero no de manera
completa; 2: Cumple con todo lo establecido)
ATH1-3 Se permite el acompaamiento de la gestante por la pareja o
la familia en los casos de atencin de parto.
(0: Nunca formulan, no identifican, ni comunican; 1: Realizan
algunas de las acciones; 2: Realizan sistemticamente todas
las acciones)
ATH-2 El establecimiento de salud provee Eficacia R.M. N 616-2003-SA/DM, que ATH2-1 La Alta Direccin cumple con atender los cuadros de
las condiciones apropiadas para aprueba el Modelo de Reglamento necesidades sustentadas de los servicios de internamiento
brindar servicios de internamiento a Seguridad de Organizacin y Funciones de los segn priorizacin aprobada.
los pacientes, asegurando su Hospitales (0: Nunca cumple; 1: A veces cumple; 2: Siempre cumple)
oportunidad y calidad Disponibilidad ATH2-2 Las jefaturas de los servicios de internamiento promueven la
adopcin, adecuacin o elaboracin de las guas de prctica
Comodidad clnica para las atenciones de salud segn el perfil
epidemiolgico de las reas de hospitalizacin.
Oportunidad (0: Las jefaturas nunca incentivan; 1: A veces incentivan y
aprueban; 2: Incentivas y aprueban las planificadas)
ATH2-3 La organizacin ha establecido mecanismos para medir el
tiempo transcurrido entre la solicitud y el internamiento del
paciente y realiza acciones para su disminucin.
(0: No cuenta con normas relacionadas; 1: Cumple

parcialmente; 2: Cumple con todo lo establecido)
Pgina 35

Atributos
Criterio
ATH-3 El establecimiento garantiza las Seguridad R.M. N 753-2004/MINSA, que ATH3-1 El personal de salud que realiza procedimientos a los
condiciones necesarias para que el aprueban NT N 020-MINSA/DGSP- pacientes, cumple las medidas de bioseguridad.
equipo interdisciplinario de salud V.01 "Norma Tcnica de Prevencin
brinde una atencion segura al y Control de Infecciones (0: Conocen, 1: Conocen y a veces cumplen; 2: Conocen y
usuario Intrahospitalarias siempre cumplen)
ATH3-2 Las infecciones intrahospitalarias u otros eventos adversos
R.M. N 616-2003-SA/DM: Modelo ocurridos en el internamiento son registrados, analizados y
de Reglamento de Organizacin y evaluados segn normas vigentes.
Funciones de los Hospitales
(0: Estn por encima; 1: Estn a la par; 2: Estn por debajo)
ATH3-3 Los casos de mortalidad por enfermedades transmisibles,

ocurridas en hospitalizacin son auditados con la finalidad de
tomar de decisiones de corresponder.
(0: Estn por encima; 1: Estn a la par; 2: Estn por debajo)

ATH3-4 Los casos de mortalidad materna ocurridas en el
establecimiento de salud son auditados con la finalidad de
tomar decisiones para superar las condiciones asociadas al
evento.
(0: No registrados; 1: Eventualmente registrados y/o

evaluados; 2: Registrados, analizados y evaluados)
Pgina 36

Atributos
Criterio
ATH-4 Los equipos mdicos que brindan Eficacia D.S. N 013-2006-SA, que aprueba ATH4-1 Los servicios de internamiento cuentan con guas de prctica
servicios de internamiento, el Reglamento de Establecimientos clnica de atencin de las diez patologas ms frecuentes
desarrollan sus actividades de de Salud y Servicios Mdicos de atendidas por cada servicio.
atencin segn procedimientos Apoyo
consensuados, documentados y (0: No cuenta; 1: Cuenta para algunos, pero menor a diez; 2:
aprobados Cuenta para los diez)
ATH4-2 Se alcanzan permanentemente los niveles esperados en los
estndares e indicadores para la atencin de partos segn
normas vigentes.
(0: No se alcanzan; 1: Se alcanzan, pero no continuamente;

2: Se alcanzan sistemticamente y los rangos estn dentro de
lo esperado)
ATH4-3 Las guas de prctica clnica son implementadas por los
miembros de cada equipo de trabajo y se evidencian en la
historia clnica.
(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel est por

debajo de lo esperado, 2: El nivel est en los rangos
esperados)
ATH4-4 Se monitoriza la adherencia a las guas de prctica clnica
para la atencin de las complicaciones obsttricas
(hipertensin inducida por el embarazo y hemorragias
obsttricas).
(0: Nunca son implementadas; 1: A veces son implementadas;

2: Siempre son implementadas)
ATH4-5 Se auditan las historias clnicas y se toman acciones para
mejorar los procesos.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se conoce; 2: Siempre se

evala y se comunica el informe)
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Atributos
Criterio
ATH-5 El paciente y su familia reciben la Informacin R.M. N 597-2006/MINSA, que ATH5-1 El usuario comprende la informacin que se le brinda acerca
educacin e informacin pertinentes completa aprueba la NTS N 022- de los procedimientos, diagnsticos y tratamientos referidos
durante la ejecucin del MINSA/DGSP-V.02 Norma Tcnica a su caso.
tratamiento de Salud para la Gestin de la (0: <50% recibe y comprende la informacin; 1: >50,1% y <80%
Historia Clnica recibe y comprende;
2: >80,1% recibe y comprende la informacin)
ATH5-2 Las historias clnicas contienen el consentimiento informado
del paciente para su atencin en el internamiento.
(0: No contienen; 1: Contienen pero no en toda la muestra 2:
S contiene en toda la muestra)
ATH-6 El establecimiento de salud Disponibilidad R.M. N 616-2003-SA/DM, que ATH6-1 Se tiene documentados, se aplican y se mejoran los
garantiza la continuidad de los aprueba el Modelo de Reglamento procedimientos de interconsultas a otras especialidades para
procedimientos para interconsultas Continuidad de Organizacin y Funciones de los los pacientes internados.
asi como acciones de apoyo Hospitales (0: No tiene; 1: Tiene documentado y no se aplica; 2: Tiene
diagnstico y tratamiento Oportunidad documentado, se aplica y se mejora)
(intrainstitucionales y ATH6-2 Los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento
interinstitucionales,) indispensables aseguran atencin continua de 24 horas para la
los pacientes internados y de emergencias.
(0: No se cumple; 1: Se cumple menos del 90%; 2: Se cumple
en el 100%)
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Atributos
Criterio
ATH-7 El establecimiento de salud evala Disponibilidad R.M. N 616-2003-SA/DM, que ATH7-1 El establecimiento de salud cuenta con un mecanismo de
la eficiencia y efectividad de las aprueba el Modelo de Reglamento evaluacin peridica de historias clnicas por pares para
atenciones de internamiento Eficacia de Organizacin y Funciones de los efectos de monitoreo y mejoramiento de los procesos de
Hospitales atencin de acuerdo a plazos establecidos por la institucin.
Seguridad (0: No cuenta con el sistema; 1: Cuenta pero no se realiza
R.M. N 676-2006/MINSA, que peridicamente; 2: Cuenta y se realiza peridicamente)
aprueba el Plan Nacional de ATH7-2 El establecimiento cuenta con un mecanismo para la gestin
Seguridad del Paciente 2006-2008 (recepcin,anlisis y respuesta) de sugerencias o quejas sobre
la atencin en internamiento en los ambientes destinados a
R.M. N 474-2005/ MINSA, que sta.
aprueba la Norma Tcnica de (0: No se cuenta;1: Se cuenta con el sistema de sugerencias y
Auditora de la Calidad de Atencin quejas y se ejecuta parcialmente,2:Se cumple con todo lo
en Salud, NT N 029-MINSA/DGSP- establecido)
V.01 ATH7-3 El establecimiento de salud cuenta con horarios definidos
para brindar informacin al usuario y familiares acerca de la
evolucin de los pacientes internados.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no garantiza su cumplimiento;
ATH7-4 Los planes de trabajo contenidos en las historias clnicas
estn de acuerdo con las guas de prctica clnica.
(0: Menos de 70% de planes de tratamiento cumplen con
GPC;1: Entre 70,1% y 90% lo cumplen; 2: Ms de 90,1%
cumplen con GPC)
ATH7-5 Se registra, analiza y evala el manejo de complicaciones
obsttricas y el manejo es de acuerdo a las guas de prctica
clnica.
(0: No se registra; 1: Se registra, pero no se analiza y evala;
2: Se cumple con todas las fases)
ATH7-6 Se realiza auditora interna a eventos adversos segn norma y
se implementan recomendaciones.
(0: No se registra; 1: Se registra, pero el manejo no es el
consensuado en las GPC; 2: Se registra, analiza y evala y el
manejo es el consensuado en las GPC)
ATH7-7 Se registra y evala la satisfaccin del usuario en la atencin
del parto y el nivel es el esperado por la institucin.
(0:Nunca se realizan;1:A veces se realizan; 2:Siempre se
realizan)
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Macroproceso 10: Atencin de Emergencia (EMG)

Objetivo y alcance: Evaluar la capacidad de respuesta del servicio de emergencia en su misin de minimizar los riesgos derivados de los padecimientos agudos de los usuarios en
emergencia, enfatizando en la oportunidad y continuidad de atencin
Atributos
Criterio
EMG-1 El servicio de emergencia est Oportunidad D. S. NO16-2002-SA. Reglamento EMG1-1 El establecimiento de salud cuenta con un mecanismo de
organizado para responder de de Ley N 27604 que modifica la informacion general al usuario operativo en el servicio.
manera inmediata frente a las Eficacia Ley General de Salud N 26842, (0: No est sealizado; 1: Est sealizado, pero no permite
necesidades de atencin de usuarios respecto de la obligacin de los orientar a los usuarios ni respeta el enfoque de
en riesgo. Informacin establecimientos de salud a dar interculturalidad; 2: Cumple con todo lo establecido)
atencin mdica en caso de EMG1-2 Se hace pblico el derecho de toda persona de recibir
Disponibilidad emergencias y partos. atencin inmediata en situacin de emergencia y se ubica el
cartel respectivo en un lugar visible de las reas
Competencia D. S. N013-2006-SA, Reglamento correspondientes y est adaptado con respeto de la
Tcnica de Establecimientos de Salud y interculturalidad segn realidades locales.
Servicios Mdicos de Apoyo (0: No se hace pblico; 1: Se hace pblico, pero no en lugares
visibles de las reas de emergencia, ni respeta el enfoque de
R.M. N 516-2005/MINSA. Guas de interculturalidad; 2: Se cumple con todo lo establecido)
prctica clnica en emergencia del
EMG1-3 Se cuenta con programacin diaria de los recursos humanos
adulto.
del servicio de emergencia (mdicos, enfermeras, tcnicos,
etc.) y del responsable de la guardia, en un lugar visible para
R. M. N 386-2006/MINSA, Norma
los usuarios.
Tcnica de Salud de los Servicios de
(0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no est en un lugar visible
Emergencia
para los usuarios; 2: Cumple con todo lo establecido)
EMG1-4 El establecimiento aplica las guas de prctica clnica para la
atencin de las diez causas ms frecuentes en emergencia en
cada una de las etapas del ciclo de vida.
(0: No cuenta; 1: Cuenta slo del adulto y nio; 2: Cuenta de
todas la etapas: nio-adolescente-adulto y adulto mayor)
EMG1-5 El personal que labora en emergencia ha sido capacitado en
los ltimos 12 meses en temas propios de emergencia segn
competencias.
(0: No implementa; 1: Implementa parcialmente; 2:
Implementa en todas las muestras)
EMG1-6 El establecimiento ha definido medidas para la atencin de
emergencia sin condicionamientos que vulneren los derechos
de los usuarios (restricciones por pagos de atenciones,
solicitud de compra de insumos, etc.).
(0: No ha definido; 1: Define pero no se cumple; 2: Cumple
con todo lo establecido.)
Pgina 40

Atributos
Criterio
EMG-2 El servicio de emergencia dispone Eficacia R.M. N 516-2005/MINSA. Guas de EMG2-1 El servicio de emergencia cuenta con equipamiento,
de los recursos necesarios para Prctica Clnica en Emergencias del medicamentos e insumos para la atencin de las emergencias
brindar atencin en forma Continuidad Adulto y son de inmediata disponibilidad.
inmediata. (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no est disponible para
Trabajo en equipo R.M. N 1001-2005 MINSA. atencin inmediata/ o est incompleto; 2: Cumple con todo
Directiva Sanitaria N 001 lo establecido)
Disponibilidad MINSA/DGSPV.01 "Directiva para la EMG2-2 El servicio de emergencia cuenta con el equipamiento (silla
evaluacin de las funciones de ruedas, camillas, etc.) para la recepcin y traslado
Oportunidad obsttricas y neonatales (FON) en interno de los pacientes, est disponible y en lugar accesible.
los establecimientos de salud (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no est disponible para
atencin inmediata/ o est incompleto; 2: Cumple con todo
R.M. N 695-2006. Guias de lo establecido)
Prctica Clnica para la atencin de
las emergencias obsttricas segn EMG2-3 Los equipos de telecomunicaciones estn operativos las 24
nivel de capacidad resolutiva horas del da y los 365 dias del ao.
(0: No cuenta, 1: S cuenta, pero no es accesible, 2: Cumple
EMG2-4 El establecimiento dispone de ambulancia operativa para
trasladar pacientes las 24 horas del da y los 365 das al ao.
(0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no se puede establecer su
disponibilidad las 24 horas y 365 das del ao, 2: Cumple con
EMG2-5 El establecimiento cuenta con el personal profesional y no
profesional para la atencin del usuario las 24 horas del da y
los 365 das al ao, de acuerdo al nivel de complejidad.
(0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no se puede establecer su

disponibilidad las 24 horas y 365 das del ao; 2: Cumple con
Pgina 41

Atributos
Criterio
EMG-3 El personal de emergencia realiza Eficacia R.M. N 474-2005/MINSA. Norma EMG3-1 Se realiza el triaje de los pacientes a cargo de un profesional
los procesos de atencin que tcnica de auditoria en salud de salud capacitado para realizar el proceso segn normas
garantizan la continuidad del Continuidad vigentes.
cuidado del paciente.
Integralidad R.M. N 516-2005/MINSA. Guas de (0: No se realiza triaje; 1: Se realiza, pero no siempre por un
Prctica Clnica en Emergencia del profesional; 2: Se cumple con todo lo establecido)
Oportunidad Adulto
EMG3-2 Las atenciones, procedimientos y diagnsticos se registran en
Competencia el formato de atencin de emergencias de la historia clnica.
Tcnica
(0: Resultado <60%; 1: Resultado entre 60 y 80%; 2: Resultado
>80% )
EMG3-3 El servicio de emergencia tiene mecanismos operativos que

garanticen al usuario la continuidad de la atencin en los
cambios de guardia.
(0: Resultado <60%; 1: Resultado entre 60 y 80%; 2: Resultado

>80% )
Pgina 42
Macroproceso 11: Atencin Quirrgica (ATQ)

Objetivo y alcance: Evaluar si el centro quirrgico est organizado para la prestacin segura y eficaz de los cuidados preoperatorios, anestsicos, quirrgicos y postoperatorios a los
pacientes
Atributos
Criterio
ATQ-1 El centro quirrgico est organizado Disponibilidad R.M. N 486-2005/MINSA, que ATQ1-1 Se cuenta y se evala la programacin de actividades del
para realizar cirugas segn aprueba la la N.T. N 030- centro quirrgico.
funciones bsicas Eficacia MINSA/DGSP-V.0.1: "Norma
Tcnica de los Servicios de (0: No se cuenta con POA; 1: En proceso de aprobacin; 2: Se
Oportunidad Anestesiologa". cumple con lo establecido)
ATQ1-2 Se cuenta con un manual de procedimientos del centro
quirrgico, est a disposicin del personal que labora en el
rea el cual lo conoce y lo aplica.
(0: No se cuenta; 1: Se cuenta, pero no est disponible; 2: Se

ATQ1-3 Se aplica guas de manejo quirrgico y anestsico para las
diez intervenciones ms frecuentes que se realizan (atencin
de anestesio-clnico-quirrgica, terapia del dolor, anestesia
fuera de quirfano, recuperacin postoperatoria y consulta
de anestesiologa)
(0: No se cuenta; 1: En proceso de aprobacin; 2: Se cumple

ATQ1-4 El establecimiento tiene un rol diario de asignacin de salas y
garantiza la disponibilidad de ellas para casos de urgencia.
(0: No se cuenta; 1: En proceso de aprobacin; 2: Cumple con

lo establecido)
ATQ1-5 Se cuenta con rol de programacin de personal cuya

aplicacin garantiza la disponibilidad de anestesilogos,
personal profesional y de apoyo en reas crticas (salas de
ciruga de urgencia, salas de recuperacin).
(0: No tiene; 1: Tiene un rol diario, pero no garantiza la

disponibilidad de la sala para casos de urgencia; 2: Cumple
con lo establecido)
Pgina 43

pacientes
Atributos
Criterio
ATQ-2 El personal de enfermera realiza Seguridad R.M. N 486-2005/MINSA, que ATQ2-1 Antes de una ciruga, el personal de enfermera responsable
procedimientos de preparacin aprueba la la N.T. N 030- verifica la disponibilidad de equipos, insumos e instrumental
quirrgica orientados a la seguridad Continuidad MINSA/DGSP-V.0.1: "Norma segn el tipo de ciruga y lo registra.
del usuario Tcnica de los Servicios de
Anestesiologa". (0: No lo realiza; 1: Lo realiza pero no sistemticamente; 2:
ATQ2-2 En el intraoperatorio el personal de enfermera circulante e

instrumentista, que asiste la ciruga verifica y controla la
existencia de los insumos e instrumental segn listas de
chequeo preelaboradas y es registrado en la historia clnica.
(0: No lo realiza; 1: Lo realiza, pero no se registra en la

historia; 2: Cumple con lo establecido)
ATQ2-3 El personal de enfermera registra en la historia clnica la

hora exacta de la coordinacin para el traslado del paciente a
las reas de hospitalizacin previa autorizacin del
anestesilogo de recuperacin.
(0: No lo realiza; 1: Lo realiza, pero no sistemticamente; 2:

ATQ2-4 Se cuantifica y se cumple con los tiempos preestablecidos
para el traslado de pacientes del centro quirrgico y el nivel
es el esperado por el establecimiento de salud.
(0: No lo realiza; 1: Lo realiza, pero no sistemticamente; 2:

Cumple con lo todo establecido)
Pgina 44

pacientes
Atributos
Criterio
ATQ-3 El acto quirrgico se brinda segn Eficacia R.M. N 486-2005/MINSA, que ATQ3-1 La historia clnica contiene los formatos oficiales para el
los procedimientos establecidos aprueba la la N.T. N 030- control el acto quirrgico.
Eficiencia MINSA/DGSP-V.0.1: "Norma Tcnica
de los Servicios de Anestesiologa". (0: No contiene ninguna; 1: Los contiene, pero no en toda la
Competencia muestra, 2: Los contiene en toda la muestra)
Tcnica
Confidencialidad
ATQ3-10 Se registran las tasas de reintervenciones inmediatas y/o

tardas, se analizan las causas y se toman las medidas
correctivas.
(0: No se realiza; 1: Se identifican las reintervenciones, pero

no se analizan las causas; 2: Se cumple lo establecido)
ATQ3-11 Se evala la satisfaccin del paciente (sala de recuperacion)

por la atencin recibida en el centro quirrgico y est en el
nivel esperado por la institucin.
(0: No se realiza; 1: Se realiza y los niveles no son los

esperados; 2: Se realiza y los niveles son los esperados)
ATQ3-2 La evaluacin preanestsica es registrada en la historia
clnica en el formato correspondiente.
(0:No es registrada; 1: Es registrada, pero no en toda la

muestra; 2: Cumple con lo establecido en toda la muestra)
ATQ3-3 Los formatos de la atencin anestsica contienen la

informacin del acto anestsico y las complicaciones.
(0: No la contienen; 1: La contienen, pero no en toda la

muestra; 2: Cumple con lo establecido en toda la muestra)
Pgina 45

pacientes
Atributos
Criterio
ATQ3-4 El formato de informe quirrgico contiene la informacin del
acto de acuerdo con lo establecido.
(0: No la contiene; 1: La contiene, pero no en toda la
muestra, 2: Cumple con lo establecido en toda la muestra)
ATQ3-5 El formato de monitoreo postoperatorio contiene toda la
informacin de acuerdo con lo establecido.
(0: No la contiene; 1: La contiene, pero no en toda la

muestra, 2: Cumple con lo establecido en toda la muestra)
ATQ3-6 Se cuantifican las tasas de cirugas suspendidas, se analizan
las razones y se toman acciones correctivas para alcanzar los
estndares definidos por la institucin.
(0: No se realiza; 1: Se identifican las tasas, pero no son

analizadas; 2: Se cumple lo establecido)
ATQ3-7 Se cuantifican las tasas de los casos de mortalidad
intraoperatoria y postoperatoria, se analizan las causas que
dependen de la organizacin y se tomas las medidas
correctivas.
(0: No se realiza; 1: Se identifican las tasas, pero no se
analizan las causas; 2: Se cumple lo establecido)
ATQ3-8 Se registra y analiza las tasas de complicaciones y eventos
adversos intra y postoperatorias, y se toman las acciones
correctivas.
(0: No se realiza; 1: Se identifican las tasas, pero no se

analizan; 2: Se cumple lo establecido)
ATQ3-9 El mdico cirujano y el profesional de enfermera verifica la
identidad del paciente, la naturaleza y la zona de la
operacin y registra los datos en la historia clnica antes de
iniciar la preparacin quirrgica.
(0: No se realiza; 1: Se identifican las discrepancias, pero no

se analizan las causas; 2: Se cumple lo establecido)
Pgina 46

pacientes
Atributos
Criterio
ATQ-4 El establecimiento de salud realiza Eficiencia R.M. N 486-2005/MINSA, que ATQ4-1 El establecimiento de salud realiza evaluaciones peridicas
acciones de control de las aprueba la N.T. N 030-MINSA/DGSP- preventivas de las cirugas ms frecuentes verificando el
prestaciones brindadas en el centro Eficacia V.0.1: "Norma Tcnica de los cumplimiento de los parmetros definidos por guas de
quirrgico e implementa acciones Servicios de Anestesiologa". atencin quirrgica, a partir de las cuales se toman medidas
para su mejora correctivas.
(0: No realiza; 1: Realiza pero no peridicamente; 2: Cumple

con lo establecido)
ATQ4-2 El establecimiento de salud implementa permanentemente

proyectos de mejora continua de los aspectos crticos
detectados en las auditoras preventivas y de casos.
(0: No realiza; 1: Realiza pero no peridicamente; 2: Cumple

con lo establecido)
ATQ4-3 El establecimiento de salud aplica una poltica de

confidencialidad respecto a la informacin del paciente.
(0: No realiza; 1: Realiza espordicamente; 2: Cumple con lo

establecido)
ATQ4-4 Se tiene un registro del acto quirrgico en la historia clnica
del paciente y est firmado por el cirujano responsable.
(0: No asegura la confidencialidad; 1: No aplica; 2: Cumple

con lo establecido)
Pgina 47
Macroproceso 12: Docencia e Investigacin (DIV)

Objetivo y alcance: Evaluar si la institucin desarrolla actividades de docencia e investigacin de acuerdo con las normas y procedimientos establecidos por los organismos
reguladores e institucionales, buscando mejorar la competencia de los recursos humanos
Atributos Criterios de Evaluacin
Criterio
DIV-1 El establecimiento est organizado Eficacia LEY N 27154. Ley que DIV1-1 El establecimiento ha cumplido con los requisitos
para desarrollar actividades de institucionaliza la acreditacion de establecidos en el Sistema Nacional de Pregrado en Salud -
docencia e investigacin Efectividad Facultades o Escuelas de Medicina SINAPRES para constituirse en hospital docente.
DS 017-2006-SA: Reglamento de (0: Resultado <60%; 1: Resultado entre 60 y 80%; 2: Resultado
Seguridad ensayos clnicos en el Per. >80% )
DS N 021-2005-SA. Sistema DIV1-2 El establecimiento cuenta con un Comit Docente Asistencial
Etica Nacional de Articulacin de Hospitalario operativo formado de manera multidisciplinaria.
docencia-servicio e investigacin en (0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Cumple con todo lo
pregrado de salud. establecido)
R.S. N 032-2005-SA. Bases para la DIV1-3 El establecimiento ha definido polticas especificas de
Celebracin de Convenios de investigacin y las aplica.
Cooperacin Docente Asistencial (0: No ha definido; 1: En proceso; 2: Cumple con lo
entre el Ministerio de Salud, los establecido)
DIV1-4 El establecimiento cuenta con formatos de consentimiento
Gobiernos Regionales y las
informado para investigacin humana y los aplica.
Universidades con Facultades y
(0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Cumple con todo lo
Escuelas de Ciencias de la Salud.
establecido)
DS N 021-2005-SA. Sistema
DIV1-5 El establecimiento cuenta con un comit de investigacin
Nacional de Articulacin de
formado de manera multidisciplinaria y est operativo.
docencia-servicio e investigacin en
pregrado de salud
establecido)
R.M. N 945-2005. Modelo de
DIV1-6 El establecimiento cuenta con un comit de tica/bioetica en
Convenio Marco de Cooperacin
investigacin y est operativo.
Docente Asistencial.
R.S. N 002-2006-SA. Reglamento
establecido)
del Sistema Nacional de
DIV1-7 El establecimiento cuenta con un reglamento de docencia de
Residentado Mdico.
pregrado y postgrado, y se cumple.
R.M. N 616-2003-SA/DM. Modelo
de Reglamento de Organizacin y
establecido)
Funciones de los Hospitales
DIV1-8 El establecimiento cuenta con plan anual de actividades
acadmicas de pregrado y posgrado.
(0: No cuenta con ninguna; 1: Cuenta slo con plan de una de
ellas; 2: Cumple con todo lo establecido)
DIV1-9 El establecimiento cuenta con programa de tutoras y
asesoras a los alumnos del pregrado y postgrado y se cumple.
establecido)
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Macroproceso 12: Docencia e Investigacin (DIV)

Objetivo y alcance: Evaluar si la institucin desarrolla actividades de docencia e investigacin de acuerdo con las normas y procedimientos establecidos por los organismos
reguladores e institucionales, buscando mejorar la competencia de los recursos humanos

Criterio
DIV-2 Se desarrollan actividades Eficacia LEY N 27154. Ley que DIV2-1 Los comits de docencia, investigacin y tica/bioetica se
acadmicas y de investigacin de institucionaliza la acreditacion de renen mensualmente para evaluar sus actividades .
acuerdo con lo establecido en el Efectividad Facultades o Escuelas de Medicina (0: No se renen; 1: Se renen a solicitud o demanda; 2: Se
plan de trabajo DS 017-2006-SA. Reglamento de renen de acuerdo con lo planificado)
Seguridad ensayos clnicos en el Per DIV2-2 El personal profesional responsable del establecimiento
DS N 021-2005-SA. Sistema supervisa a los alumnos del pregrado y/o posgrado en el
Etica Nacional de Articulacin desarrollo de sus prcticas en funcion al convenio
R.S. N 032-2005-SA. Bases para la establecido.
Celebracin de Convenios de (0: No se tiene plan de supervisin; 1: Se realiza pero no est
Cooperacin Docente Asistencial documentado; 2: Cumple con todo lo establecido)
entre el Ministerio de Salud, los
DIV2-3 El establecimiento desarrolla actividades acadmicas como
Gobiernos Regionales y las
parte del plan anual de docencia de pregrado y postgrado.
Universidades con Facultades y
(0: No se realizan actividades; 1: Se realizan actividades,
Escuelas de Ciencias de la Salud.
pero no concuerdan con el plan; 2: Cumple con todo lo
DIV2-4 establecido)
Se realiza investigacin de patologas acorde con las politicas
establecidas por el comit de investigacin y de
tica/bioetica.
(0: No se cuenta en el ao con ninguna investigacin; 1: Se
tienen investigaciones, pero ninguna respecto a patologas
DIV2-5 prevalentes;
Se cuenta con2:inventario
Cumple conde todo lo establecido)
los materiales de capacitacin y
de investigacin y stos son incorporados a la biblioteca del
establecimiento tanto en medio fsico como virtual.
(0: No cuenta con biblioteca; 1: Se cuenta con biblioteca,
pero no se tiene inventario de materiales ni investigaciones;
DIV2-6 El personal y los alumnos tienen acceso a los servicios
bibliogrficos, fisicos y virtuales, dentro del establecimiento
acorde a horarios estipulados.
(0: No cuenta; 1: Se tiene, pero no se atiende de acuerdo con
horarios establecidos; 2: Cumple con todo lo establecido)
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Macroproceso 13: Atencin de Apoyo Diagnstico y Tratamiento (ADT)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin brinda servicios de apoyo diagnstico y tratamiento bajo los atributos de eficiencia, eficacia, seguridad y accesibilidad
Atributos
Criterio
ADT-1 Los servicios de apoyo diagnstico y Disponibilidad R.M.N 616-2003-SA/DM, que ADT1-1 Los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento del
tratamiento garantizan la idoneidad aprueba el Modelo de Reglamento establecimiento de salud tienen y aplican normas y guas de
de sus procedimientos. Accesibilidad de Organizacin y Funciones de los procedimientos para la atencin.
Hospitales.
(0: No dispone; 1: Dispone, pero no est actualizada; 2:
ADT1-2 Los servicios de apoyo al diagnstico tienen y aplican

programas de control de calidad.
(0: No tienen plan operativo; 1: No todos los servicios

cuentan con plan operativo; 2: Todos tienen plan operativo)
ADT-2 El proceso de planeacin del Eficacia R.M. N 616-2003-SA/DM, que ADT2-1 Los resultados de los exmenes se entregan oportunamente a
cuidado y tratamiento incluye la aprueba el Modelo de Reglamento los profesionales de la atencin clnica y a los usuarios segn
investigacin diagnstica cuando la Oportunidad de Organizacin y Funciones de los estndares de tiempo previamente definidos por el
patologa lo hace necesario. Hospitales. establecimiento de salud.
Disponibilidad
(0: No cumple; 1: A veces cumple o est encima del estndar;
2: Se cumple segn estndares internos previamente
definidos)
ADT2-2 Los resultados de los exmenes se registran en medios
manuales o en sistema informtico y se incluye los tiempos
transcurridos entre la solicitud, la recepcin de la muestra y
la entrega del resultado.
(0: No se registra; 1: Se registra parcialmente; 2: Se registra

siempre)
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Macroproceso 13: Atencin de Apoyo Diagnstico y Tratamiento (ADT)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin brinda servicios de apoyo diagnstico y tratamiento bajo los atributos de eficiencia, eficacia, seguridad y accesibilidad
Atributos
Criterio
ADT-3 Se controla la calidad de las Disponibilidad R.M. N 616-2003-SA/DM, que ADT3-1 Los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento
actividades de apoyo diagnstico aprueba el Modelo de Reglamento desarrollan indicadores de calidad relacionados con la
segn normatividad nacional, Accesibilidad de Organizacin y Funciones de los entrega oportuna de sus productos y en funcin de las
subsectorial o institucional. Hospitales. necesidades de los pacientes.
Seguridad (0: No cuenta con indicadores; 1: Cuenta pero no para todos
los servicios de apoyo diagnstico; 2: Cumple con todo lo
Eficacia establecido)
ADT3-2 La calidad de los resultados de los exmenes y/o
tratamientos se garantiza por medio de calibracin de
equipos y el control de calidad de los procedimientos.
(0: No se realizan calibraciones; 1: Se realizan pero no
sistemticamente; 2: Se realizan sistemticamente y segn
planificacin)
ADT3-3 Los procedimientos que implican riesgo para los pacientes se
realizan de acuerdo a las normas de seguridad (exmenes con
medios de contraste, exmenes endoscpicos).
(0: No se cumplen normas de seguridad; 1: Se cumplen
parcialmente; 2: Se cumplen en su totalidad)
ADT3-4 El establecimiento de salud tiene y aplica un programa de
control y garantia de calidad para la produccin de insumos,
medicamentos y otros productos que se elaboran dentro del
establecimiento.
(0: No se realizan acciones de control; 1: Se realizan, pero no
sistemticamente; 2: Se realizan acciones control y se
registran resultados)
ADT3-5 Se cuantifica, se analiza y se toman medidas correctivas para
disminuir la demanda no atendida de los procedimientos de
apoyo diagnstico y tratamiento.
ADT3-6 esperados)
Se capacita al personal del servicio de apoyo al diagntico y
tratamiento sobre las condiciones que debe cumplir el
usuario para la toma de muestra o preparacin para los
procedimientos y stos las cumplen.
(0:No se efectan; 1:Se efectan y no se aplican; 2:Se
efectan y se aplican)
ADT3-7 El establecimiento cuantifica, analiza y toma medidas
correctivas respecto a las complicaciones y/o reacciones
adversas derivadas de la atencin en los servicios de apoyo
diagnstico y tratamiento.
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Macroproceso 14: Admisin y Alta (ADA)

Objetivo y alcance: Evaluar si el proceso de atencin, desde el ingreso hasta la salida de los usuarios y acompaantes, permite disminuir las barreras de acceso e incorpora la
identificacin y priorizacin de necesidades (parcial o completamente) de salud individual y familiar
Atributos
Criterio
ADA-1 El establecimiento est organizado Eficacia R.M. N 597-2006/MINSA, que ADA1-1 El establecimiento tiene un sistema de registro de los
para garantizar el proceso de aprueba la NTS N 022- usuarios por historias clnicas individuales/ fichas familiares y
admisin a los usuarios bajo los Integralidad MINSA/DGSP-V.02 Norma Tcnica estandariza los formatos de acuerdo con la normatividad
atributos de oportunidad, de Salud para la Gestin de la vigente.
continuidad y segn las normas Oportunidad Historia Clnica (0: No define; 1: Lo define, pero no est acorde a la
institucionales. normatividad vigente; 2: Cumple con todo lo establecido)
Continuidad R.M.N 423-2001-SA/DM. Manual ADA1-2 Se garantiza la conservacin y custodia del sistema de
de procedimientos de admisin registro (historias clnicas/fichas familiares) y est
integral en establecimientos del contemplado en el manual de procedimientos del
primer nivel de atencin establecimiento y acorde a lo dispuesto por la normatividad
vigente.
(0: No est contemplado; 1: Est contemplado, pero no est
acorde a normatividad; 2: Cumple con todo lo establecido)
ADA1-3 El proceso diario de recojo/ archivamiento de las fichas

familiares/historias clnicas est documentado e identifica
aspectos crticos que podran alterar su conservacin/
tenencia.
(0: No se cumple lo establecido; 1: Est documentado, pero
no se identifican aspectos crticos; 2: Cumple con todo lo
establecido)
ADA1-4 El procedimiento para la obtencin y entrega de citas que
contiene los tiempos de espera mximos, costos, horarios, el
nmero regular de ingresos esperados, lo cual es de
conocimiento del personal responsable y es difundido al
usuario.
(0: No se cumple lo establecido; 1: Se ha establecido, pero no
cuentan con mecanismos de difusin a los usuarios externos;
ADA1-5 Se cuenta con personal capacitado en el ltimo ao, para

realizar las actividades en el rea de admisin del
establecimiento.
(0: Nunca fue entrenado; 1: Ha sido entrenado hace ms de

un ao; 2: Ha sido entrenado hace menos de un ao)
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Criterio
ADA-2 El establecimiento de salud brinda Integralidad R.M. N 597-2006/MINSA, que ADA2-1 El personal de admisin/citas informa a los usuarios (en
servicios de admisin integral con aprueba la NTS N 022- forma verbal y/o escrita) sobre el proceso de atencin en el
enfoque al usuario. Oportunidad MINSA/DGSP-V.02 Norma Tcnica establecimiento e identifica necesidades con enfoque
de Salud para la Gestin de la intercultural.
Continuidad Historia Clnica (0: No se tienen evidencias de informar e identificar
necesidades; 1: Slo informa; 2: Cumple con todo lo
Informacin R.M. N 423-2001-SA/DM. Manual establecido)
de procedimientos de admisin ADA2-2 Se realiza la entrega de citas de acuerdo con la programacin
Eficacia integral en establecimientos del establecida por los servicios.
primer nivel de atencin (0: Slo las tres primeras horas; 1: Slo hasta la cuarta hora;
Efectividad 2: Cumple con todo lo establecido)
ADA2-3 Se registra y monitorea el tiempo de espera del usuario en
admisin y est acorde a lo esperado por la institucin.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no est acorde con la
programacin; 2: Se cumple con todo lo establecido)
ADA2-4 Se registra y monitorea el porcentaje de usuarios no
atendidos en el establecimiento luego de haber obtenido cita
y los niveles estn acordes a lo establecido por la institucin.
(0: No se registra; 1: Se registra y monitorea, pero el nivel
est por debajo del nivel esperado; 2: Se cumple con todo
lo establecido)
ADA2-5 Se registra y monitorea el porcentaje de citas atendidas de
acuerdo con la programacin establecida.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no est acorde a
establecido; 2: Se cumple con todo lo establecido)
ADA2-6 Se registra y monitorea el porcentaje de reprogramacin de
citas y los niveles estn de acuerdo a lo establecido por la
institucin.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no est acorde a la
programacin; 2: Se cumple con todo lo establecido)
ADA2-7 Se realiza el control de calidad de las historias clnicas acorde
a lo estipulado en la normatividad vigente y los resultados
son los esperados.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no est acorde a los
ADA2-8 Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con la
informacin recibida durante el proceso de admisin y/o alta.
(0: No se realiza; 1: Se realiza; pero no est acorde a lo
Pgina 53

Atributos
Criterio
ADA-3 El establecimiento de salud realiza Eficacia R.M. N 597-2006/MINSA, que ADA3-1 Se tiene documentado el proceso de alta en el
el proceso de alta segn los aprueba la NTS N 022- establecimiento y se cumple.
atributos de oportunidad, Informacin MINSA/DGSP-V.02 Norma Tcnica
continuidad, integralidad. de Salud para la Gestin de la (0: No est documentado; 1: Est documentado, pero no se
Efectividad Historia Clnica cumple; 2: Se cumple con todo lo establecido)
ADA3-2 Se registran las estancias hospitalarias prolongadas, se
analizan y se toman medidas correctivas.
(0: No se realiza; 1: Se realiza, pero no est acorde a lo

ADA-4 El establecimiento de salud Eficiencia R. M. N 519-2006 Sistema de ADA4-1 Se fomenta y se dan facilidades para que el usuario consigne
garantiza que el paciente reciba Continuidad Gestin de la Calidad en Salud sugerencias o quejas de la consulta ambulatoria en los
atencin continuada despus del Aceptabilidad ambientes destinados a sta.
alta.
(0: No tiene; 1: Tiene documentado y no se aplica; 2: Tiene
documentado, se aplica, se registra y se mejora)
Pgina 54
Macroproceso 15: Referencia y contrareferencia (RCR)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin garantiza la continuidad de la atencin de salud en una red de servicios y si contribuye a solucionar los problemas de salud de la
poblacin con trabajo en equipo y buscando la participacin activa de la comunidad organizada)
Atributos
Criterio
RCR-1 El establecimiento de salud est Continuidad R.M. N 721-2004/MINSA. Norma RCR1-1 El establecimiento de salud tiene documentado el proceso de
organizado para referir pacientes y tcnica del sistema de referencia y referencias y contrarreferencias que realiza/recibe de
recibir contrarreferencias. Oportunidad contrarreferencia de los acuerdo a la normatividad vigente.
establecimientos del Ministerio de
Eficacia Salud. (0: No define; 1: Define pero no est acorde con la
normatividad vigente; 2: Cumple con todo lo establecido)
R.M. N 516-2005/MINSA. "Guas
RCR1-2 El establecimiento de salud ha establecido coordinaciones
de prcticas clnicas en emergencia
con otros servicios de atencin ambulatoria, con servicios
para el adulto".
extrainstitucionales locales, regionales y nacionales para
garantizar la atencin posterior al alta.
(0: No tiene; 1: Tiene pero no las 24 horas del da; 2: Cumple

RCR1-3 El establecimiento de salud ha establecido un mecanismo de
seguimiento de pacientes referidos las 24 horas, en caso no
se haya producido la contrarreferencia efectiva.
(0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no estn disponibles en los

lugares necesarios; 2: Cumple con todo lo establecido)
RCR1-4 El establecimiento de salud cuenta con formatos impresos
para las referencias y contrarreferencias disponibles durante
el horario de atencin en todos los lugares necesarios.
(0: No cuenta con formatos impresos para las referencias y

contrarreferencias; 1: S cuenta, pero no estn disponibles en
los lugares necesarios; 2: Cumple con lo establecido. )
Pgina 55
Macroproceso 15: Referencia y contrareferencia (RCR)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin garantiza la continuidad de la atencin de salud en una red de servicios y si contribuye a solucionar los problemas de salud de la
poblacin con trabajo en equipo y buscando la participacin activa de la comunidad organizada)
Atributos
Criterio
RCR-2 El establecimiento de salud est Oportunidad R.M. 751-2004 / MINSA. Norma RCR2-1 Se tiene un rol de personal a cargo del traslado de los
organizado para asegurar un Tcnica del pacientes y es de pleno conocimiento de los responsables.
traslado oportuno y seguro de los Disponibilidad Sistema de Referencia y (0: No se tiene; 1: Se tiene, pero no es conocido por los
usuarios. Contrarreferencia de los responsables; 2: Se cumple todo lo establecido)
Eficacia Establecimientos del RCR2-2 Se dispone de servicio de transporte operativo, equipado y
Ministerio de Salud. disponible durante las 24 horas.
Trabajo en equipo (0: No se cuenta; 1: Se cuenta, pero no est equipado o
disponible las 24 horas; 2: Se cumple todo lo establecido)
RCR-3 Se aplican los procedimientos Oportunidad R.M. N 343-2005/MINSA. RCR3-1 El personal de salud responsable de la tarea de referencia y
establecidos para la referencia y Reglamento para el Transporte contrarreferencia conoce, implementa y controla todos los
contrarreferencia de pacientes. Continuidad Asistido de Pacientes por Va aspectos crticos del proceso y establece las acciones para
Terrestre mejorarlos.
Trabajo en equipo (0: No ejecuta ninguna accin; 1: El personal conoce, pero no
R. M. N 953-2006/MINSA, Norma implementa ninguna accin; 2: Cumple con todo lo
Efectividad Tcnica de Salud para el Transporte establecido)
Asistido de Pacientes por Va
RCR3-2 Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se
Terrestre
aplicaron los criterios y procedimientos establecidos y el nivel
es el esperado por la organizacin.
R.M. N 729-2003 SA/DM. La
atencin integral compromiso de
todos-El modelo de atencin
esperados)
integral (MAIS).
RCR3-3 Se cuantifica el porcentaje de referencias de gestantes,
purperas y neonatos a un establecimiento de mayor nivel de
complejidad de acuerdo a las necesidades del usuario y en
relacion con la cartera de servicios del establecimiento de
salud.
debajo de lo esperado, 2: El nivel est en los rangos
esperados)
RCR3-4 Se cuantifica la relacin porcentual entre referencias y
contrarreferencias realizadas y el nivel es el esperado por la
organizacin.
esperados)
Pgina 56
Macroproceso 16: Gestin de Medicamentos (GMD)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin suministra los servicios de hospitalizacin, ambulatorio y otros, los medicamentos y productos solicitados y tiene un impacto directo en
la seguridad de los pacientes.
Atributos
Criterio
GMD-1 El establecimiento est organizado Disponibilidad Decreto Supremo N 018-2001-SA GMD1-1 Las compras se programan sobre la base del petitorio nacional
para un manejo adecuado de los del Control de calidad y suministro acorde al cuadro de necesidades de los servicios y son
medicamentos e insumos antes de Eficiencia de informacin sobre autorizadas por el comit de compras de la institucin.
su dispensacin al usuario medicamentos
Seguridad (0:No existe; 1: En proceso de conformacin; 2: Cumple con
R.M. N 616-2003-SA/DM, que lo establecido)
aprueba el Modelo de Reglamento
de Organizacin y Funciones de los GMD1-2 La farmacia cuenta con sistemas (SISMED 20 u otro) e
Hospitales informacin para la gestin (Kardex, informes de consumo en
unidades y valores, segn fuente de financiamiento, para
R.M. N 414-2005/MINSA, que medicamentos y dispositivos mdicos fungibles).
aprueba el "Petitorio Nacional de
Medicamentos Esenciales (0: No se realiza; 1: Se realiza espordicamente; 2: Cumple
con lo establecido)
R.M. N 1753-2002-SA/DM.-
Aprueba Directiva del Sistema GMD1-3 El establecimiento realiza informe de consolidados diarios de
Integrado de Suministro de despacho e informe mensual de consumo de medicamentos e
Medicamentos e Insumos Mdico- insumos.
Quirrgicos - SISMED
(0: No se realiza; 1: Se programan sobre la base del cuadro
Resolucin Jefatural N 335-90- de necesidades; 2: Cumple con lo establecido.)
INAP/DNA "Manual Administracin
de Almacenes para el Sector GMD1-4 Los medicamentos son almacenados y conservados de acuerdo
Pblico Nacional". a las buenas prcticas de almacenamiento.
(0: No cuenta; 1: Cuenta con sistema manual informtico o

Kardex, pero no se efecta el informe diario de recetas; 2:
GMD1-5 Se cuenta con el Libro de Registro de Prescripcion de
Narcticos y sustancias controladas.
(0: No realiza; 1: Realiza el informe, diario, pero no el

informe mensual; 2: Cumple con lo establecido)
Pgina 57

Atributos
Criterio
GMD-2 El establecimiento realiza acciones Disponibilidad R.M. N 616-2003-SA/DM, que GMD2-1 El establecimiento de salud aplica y evala el cumplimiento
para que la prescripcion y aprueba el Modelo de Reglalmento de las normas de prescripcin.
dispensacin de los medicamentos e Eficiencia de Organizacin y Funciones de los
insumos se brinde de manera segura Hospitales (0: No realiza; 1: Realiza pero no sistemticamente; 2:
y confiable Eficacia Cumple con lo establecido)
GMD2-2 El establecimiento de salud aplica y evala el cumplimiento
aprueba el "Petitorio Nacional de
de las normas de dispensacin.
Medicamentos Esenciales
(0: No realiza; 1: En proceso; 2: Cumple con lo establecido)
GMD2-3 Los errores en la dispensacin de medicamentos son vigilados,

registrados y corregidos por la autoridad competente del
establecimiento.
(0: No realiza; 1: Registra, pero no son gestionados por las

unidades de atencin al usuario; 2: Cumple con lo
establecido)
GMD2-4 El servicio de farmacia cuenta y aplica mecanismos de
informacion al paciente en el marco de su competencia al
momento de la dispensacin.
(0: No realiza; 1: Realiza, sin que se efecte previo acto de

informacin adecuada; 2: Cumple con lo establecido)
GMD2-5 Los errores de prescripcin de medicamentos son registrados
y corregidos por la autoridad competente del
establecimiento.
(0: No realiza; 1: El nivel est por debajo de lo esperado; 2:

El nivel est en los rangos esperados)
Pgina 58

Atributos
Criterio
GMD-3 El establecimiento de salud vela por Accesibilidad Decreto Supremo N 018-2001-SA, GMD3-1 Se evala el porcentaje de coincidencias entre los items
los resultados de la gestin de del Control de calidad y suministro prescritos, dispensados, reportados, stock registrado y stock
medicamentos e insumos Eficacia de informacin sobre real y es el esperado; El margen de consistencia es mayor al
medicamentos 99%.
Seguridad Resolucin Ministerial N 055-1999-
SA/DM, Norma Tcnica de Buenas (0: No realiza; 1: Realiza parcialmente; 2: Cumple con lo
Prcticas de Manufactura establecido)
GMD3-2 Se evala el porcentaje de prescripciones no atendidas y la
adopcin de medidas correctivas.
(0: No realiza; 1: Realiza parcialmente; 2: Cumple con lo

establecido)
GMD3-3 El establecimiento realiza el monitoreo de las existencias
para cautelar el normostock y prevenir el vencimiento de
medicamentos e insumos.
(0: No realiza el monitoreo de las existencias; 1: Realiza el

monitoreo pero no establece medidas de prevencin del
vencimiento; 2: Cumple con lo establecido)
GMD3-4 El establecimiento de salud garantiza la capacitacion del
personal de farmacia acerca de los procedimientos de
farmacia en relacin con los medicamentos.
(0: Menos del 50% del personal de farmacia est capacitado;

1: Entre el 50% y 80% del personal est capacitado; 2: Ms del
80% del personal est capacitado)
GMD3-5 El establecimiento ha organizado la provisin para mantener
el normostock de items necesarios para el funcionamiento de
servicios criticos (ej. emergencia, centro obsttrico).
(0: El establecimientos no ha organizado la provisin; 1: Ha

organizado la provisin pero no de todos los servicios criticos;
2: Cumple con lo establecido)
Pgina 59
Macroproceso 17: Gestin de la informacin (GIN)

Objetivo y alcance: Evaluar si se cuenta con evidencia permanente y organizada para facilitar las decisiones de los trabajadores de la organizacin basadas en la integracin de la
informacin clnica y administrativa originada por los procesos.
Atributos
Criterio
GIN-1 El establecimiento de salud Disponibilidad Ley N 27806, Ley de GIN1-1 El establecimiento de salud identifica las necesidades de
promueve una gestin integral de la Transparencia y Acceso a la informacin de todos los procesos asistenciales y
informacin. Oportunidad Informacin Pblica administrativos con participacin del personal de las reas
R. M. N 825-2005/MINSA, respectivas.
Directiva que establece el (0: No se identifica; 1: En proceso; 2: Cumple con lo
procedimiento de atencin de establecido)
solicitudes sobre acceso a la GIN1-2 El establecimiento de salud identifica anualmente las
informacin pblica necesidades de equipamiento para el ptimo funcionamiento
R.M. N 616-2003-SA/DM, que del sistema informtico y esta incluido en el plan anual de
aprueba el Modelo de Reglamento adquisiciones.
de Organizacin y Funciones de los (0: No se identifica; 1: Se identifica las necesidades, pero no
Hospitales. con participacin del personal de las reas fuente; 2: Cumple
con lo establecido)
GIN1-3 El establecimiento de salud cuenta con un sistema de acopio
manual y/o automatizado de informacin el cual es conocido
por el personal.
(0: No se identifica; 1: En proceso; 2: Cumple con lo
establecido)
GIN1-4 El establecimiento de salud cuenta con sistemas de
informacin que aplican los descriptores nacionales de
medicamentos, codificacin CIE X, CIP (procedimientos) y
otras codificacones oficiales para el sector salud.
(0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Cuenta con lo establecido)
GIN1-5 El establecimiento de salud tiene personal capacitado

durante el ltimo ao, para llevar a cabo las actividades de la
gestin de la informacin.
(0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Cuenta con lo establecido)
GIN1-6 El establecimiento de salud cuenta con procedimientos
documentados que describe las fases de captura, el anlisis,
la transmisin, la difusin, el almacenamiento, la
conservacin y la depuracin de la informacin.
(0:No cuenta; 1: Cuenta pero no est formado
continuamente; 2: Cuenta con todo lo establecido)
Pgina 60

Atributos
Criterio
GIN1-7 Existe y se implementa un sistema de gestin de la
informacin que considera todos los aspectos descritos en el
procedimiento documentado.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no para todas las fases; 2:
Cuenta con todo lo establecido)
GIN1-8 La unidad responsable de la gestin de la informacin
monitorea la informacin de todas las unidades orgnicas y
funcionales de la organizacin.
(0: No existe; 1: En proceso de aprobacin; 2: Cuenta con lo
establecido)
Pgina 61

Atributos
Criterio
GIN-2 El establecimiento de salud realiza Disponibilidad Ley N 27806, Ley de GIN2-1 El establecimiento de salud tiene definido mecanismos para
sistemticamente el anlisis de la Transparencia y Acceso a la la identificacin de los aspectos crticos de la gestin de la
veracidad, confiabilidad y la Oportunidad Informacin Pblica informacin y son fuente para la elaboracin de proyectos de
oportunidad de la informacin. R. M. N 825-2005/MINSA, mejora continua de la informacin.
Directiva que establece el
procedimiento de atencin de (0: No existe; 1: Tiene definidos los mecanismos, pero no son
solicitudes sobre acceso a la fuente de proyectos de mejora; 2: Cumple con lo
informacin pblica establecido)
GIN2-2 El establecimiento cuenta y aplica un mtodo formal y
permanente de gestin de la informacin (recoleccin,
procesamiento y anlisis y evaluacin de los resultados).
GIN-3 El establecimiento de salud Trabajo en equipo Ley N 27806, Ley de GIN3-1 Se implementan en la organizacin mecanismos de difusin
promueve la cultura de la toma de Transparencia y Acceso a la de la informacin y retroalimentacin.
decisiones basada en informacin Informacin Pblica
(0: No existen; 1: Existen mecanismos de difusin, mas no de
retroalimentacin; 2: Cumple con lo establecido)
GIN3-2 Los servicios generan espacios participativos de anlisis de
informacin y son documentados.
(0: No se generan; 1: Se generan, pero no son participativos o

documentados; 2: Cumple con todo lo establecido)
GIN3-3 El establecimiento de salud cuenta con un espacio donde se

muestra la informacin relevante y actualizada de los
proyectos de mejora continua de la informacin.
(0: No existe; 1: Se cuenta con el espacio, pero la

informacin no est actualizada; 2: Se cumple con lo todo
GIN3-4 establecido)
Se identifican semestralmente las percepciones del usuario
interno (en los niveles operativo, tctico y estratgico)
acerca del manejo de la informacin.
(0: Se identifican en menos del 30%; 1: Se identifican entre

30 a 80%; 2: Se identifican en menos del 80%)
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Macroproceso 18: Descontaminacin, Limpieza, Desinfeccin y Esterilizacin (DLDE)

Objetivo y alcance: Evaluar si los procedimientos de descontaminacin, limpieza, desinfeccin y esterilizacin de materiales, equipos, enseres y ropa, as como las instalaciones,
permiten minimizar los riesgos de contaminacin y de infecciones intrahospitalarias aplicando medidas de seguridad como : bioseguridad, precauciones estndares y de salud
ocupacional en forma oportuna y eficaz
Atributos
Criterio
DLDE-1 El establecimiento de salud se Seguridad R.M. N 510-2005. Manual de Salud DLDE1-1 Se cuenta con un manual de desinfeccin y esterilizacin
organiza para aplicar medidas de Ocupacional acorde a su categora y es conocido por el personal de todas
decontaminacion, limpieza, Disponibilidad las reas responsables de esta proceso.
desinfeccin y esterilizacin de R.M. N 179-2005/MINSA, que
materiales, equipos, enseres e aprueba la Norma Tcnica de (0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no es conocido por todo el
instalaciones. Vigilancia Epidemiolgica de las personal responsable; 2: Cumple con todo lo establecido)
Infecciones Intrahospitalarias.
DLDE1-2 El establecimiento cuenta con gua actualizada que describe
RM N 217-2004/MINSA Manejo de los procedimientos de limpieza y desinfeccin de los
Residuos Slidos Hospitalarios ambientes fsicos destinados al paciente, los enseres de
cama, la ropa de pacientes y del personal de reas de riesgo
R.M. N 1472-2002-SA/DM Manual y es conocido por todo el personal.
de Desinfeccin y Esterilizacin
Hospitalaria: Minsa/OGE/ Vigia (0: No cuenta; 1: S describe, pero no es conocido por todo el
personal responsable; 2: Cumple con todo lo establecido)
DLDE1-3 El establecimiento tiene centralizado los procesos de

limpieza, desinfeccin y esterilizacin de materiales y
equipos.
(0: No cuenta; 1: S describe, pero no es conocido por todo el

Pgina 63

Atributos
Criterio
DLDE-2 Se realizan los procesos de Eficacia R.M.N 510-2005. Manual de Salud DLDE2-1 El personal que manipula equipos y material usado se
decontaminacion, limpieza, Ocupacional encuentra protegido segn medidas establecidas.
desinfeccin, empaque, Eficiencia (0: No est protegido; 1: Estn protegidos menos del 90%; 2:
esterilizacin, almacenamiento y R.M. N 616-2003-SA/DM, que Estan protegidos y acorde con lo establecido el 100%)
distribucin de los materiales de Seguridad aprueba el modelo de ROF de
DLDE2-2 El personal en cada servicio clasifica y realiza la
acuerdo con normas establecidas. Hospitales NORMA TCNICA N 015 -
descontaminacin y/o limpieza de los materiales, equipos
MINSA / DGSP - V.01 Manual de
usados de acuerdo con lo establecido en el manual de
Bioseguridad.
desinfeccin, esterilizacin y la norma de salud ocupacional.
(0: No los clasifica; 1: Los clasifica, pero no cumple con lo
establecido en manual; 2: Cumple con todo lo establecido)
DLDE2-3 Se empaca y esteriliza el material/equipo de acuerdo con los
procedimientos establecidos.
(0: No se cumple; 1: Se realiza la limpieza y desinfeccin,
pero no cumple con los procedimientos; 2: Se cumple con
DLDE2-4 El establecimiento aplica controles fsicos, qumicos y
biolgicos en la esterilizacin de materiales y equipos.
(0: No se cumple; 1: Se empaca y esteriliza, pero no de
acuerdo con los procedimientos; 2: Se cumple con todo lo
establecido)
DLDE2-5 Se establece un sistema de control de daos, prdidas de
materiales y equipos en cada rea de esterilizacin y se
registra en cada procedimiento de esterilizacin.
(0: No se cumple; 1: Se almacena, pero no se cumple con los
procedimientos; 2: Se cumple con todo lo establecido)
DLDE2-6 Se establece un sistema de control de prdidas y deterioros

inncesarios de enseres de cama y ropa y se aplica en cada
procedimiento.
(0: No se cumple; 1: Se realiza, pero no cumple con todo lo
Pgina 64

Atributos
Criterio
DLDE-3 Se realizan los procesos de limpieza Seguridad Ley N 26842, Ley General de DLDE3-1 El personal que realiza la recoleccin y lavado de la ropa y
y tratamiento de enseres de cama y Salud enseres est debidamente protegido de acuerdo con la norma
ropa de pacientes y personal de Eficacia de salud ocupacional.
acuerdo con procedimientos R.M.N 510-2005. Manual de Salud
establecidos. Trabajo en equipo Ocupacional (0: No est protegido; 1: Est protegido menos del 90%, 2:
Est protegido y acorde con lo establecido el 100%)
DLDE3-2 Existe un procedimiento especial para el tratamiento de la
ropa contaminada que es de conocimiento del personal de
lavandera.
(0: No existe; 1: Existe, pero no lo conoce todo el personal;

2: Se cumple con todo lo establecido)
DLDE3-3 Se cuantifica el porcentaje de reclamos y quejas sobre el

servicio de lavandera por problemas en la entrega,
oportunidad (entre otros atributos) de los enseres de cama y
ropa y se toman acciones correctivas.
(0: No hay normas; 1: S existen, pero no son conocidas por

todo el personal; 2: Se cumple con todo lo establecido)
DLDE3-4 Se realiza el almacenamiento de los enseres de cama y ropa
de acuerdo con las normas vigentes.

esperados)
Pgina 65

Atributos
Criterio
DLDE-4 Se realiza la limpieza de las Comodidad R.M. N 510-2005. Manual de Salud DLDE4-1 El personal de limpieza est debidamente vestido y protegido
instalaciones del establecimiento de Ocupacional segn las medidas de bioseguridad y la norma de residuos
acuerdo con normas especficas. Eficacia slidos.
R.M. N 217-2004/MINSA Manejo
seguridad de Residuos Slidos Hospitalarios (0: No est protegido; 1: Est protegido menos del 90%; 2:
NORMA TCNICA N 015 - MINSA / Est protegido y acorde con lo establecido el 100%)
Efectividad DGSP - V.01 Manual de
DLDE4-2 El establecimiento cuenta y aplica procedimientos
Bioseguridad
establecidos de segregacin, acopio y disposicin final de
Disponibilidad
residuos slidos.
(0: No se tiene nada disponible; 1: Se tiene, pero no estn

rotulados; 2: Se cumple con todo lo establecido)
DLDE4-3 La unidad de epidemiologa y saneamiento ambiental y/o
comit de infecciones intrahospitalarias y/o personal de
enfermeria participa(n) activamente en la elaboracin y
supervisin de aplicacin de las normas de limpieza.
(0: No participa(n); 1: Participa(n) a solicitud o demanda; 2:

Participa(n) de acuerdo con la programacin)
DLDE4-4 Se cuantifica la percepcin de los usuarios (interno y externo)

respecto a la limpieza del establecimiento de salud y se
implementtan acciones para su mejora.

esperados)
Pgina 66
Macroproceso 19: Manejo del Riesgo Social (MRS)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin est orientada a brindar servicios de salud a las poblaciones de riesgo social bajo los atributos de accesiblidad y continuidad.
Atributos
Criterio
MRS-1 El establecimiento de salud est Disponibilidad R.M. N 616-2003-SA/DM, que MRS1-1 El establecimiento de salud cuenta con un nico sistema de
organizado y cuenta con aprueba el modelo de ROF de evaluacin socioeconmica de los usuarios que se implementa
mecanismos para realizar de forma Accesibilidad Hospitales en todos los puntos de entrada de los usuarios las 24 horas
confiable la evaluacin del da.
socioeconmica de los usuarios. Continuidad D.S. N 016-2002-SA Reglamento
de la Ley N 27604 modifica la Ley (0: No cuenta; 1: Cuenta pero no est disponible las 24 horas;
General de Salud N 26842, 2: Cumple con todo lo establecido)
respecto de la obligacin de los
MRS1-2 El establecimiento de salud programa y realiza mensualmente
establecimientos de salud
controles de calidad de las fichas de evaluacin
a dar atencin mdica en caso de
socioeconmica.
emergencias y partos
(0: No realiza; 1: Realiza pero menor a lo planificado; 2:
R.M. N 436-2006/MINSA,
Realiza segn lo planificado)
Reglamento para el pago de tarifa
mixta del SIS MRS1-3 El servicio social cuenta con servicio de Internet para realizar
cruces de informacin de los usuarios con ESSALUD y RENIEC.
(0: No cuenta; 1: En proceso de implementacin; 2: Cumple

MRS1-4 El establecimiento de salud realiza las evaluaciones

socioeconmicas a los usuarios de consulta externa,
emergencias, apoyo diagnstico y hospitalizacin.
(0: Slo realiza en emergencias y hospitalizacin; 1: Realiza

en todos menos en una; 2: Realiza en todos los servicios
listados)
Pgina 67
Macroproceso 19: Manejo del Riesgo Social (MRS)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin est orientada a brindar servicios de salud a las poblaciones de riesgo social bajo los atributos de accesiblidad y continuidad.
Atributos
Criterio
MRS-2 El establecimiento de salud destina Eficacia D.S. N 016-2002-SA Reglamento MRS2-1 El establecimiento de salud cuenta con mecanismos de
recursos financieros para la atencin de la Ley N 27604 modifica la Ley financiamiento para la atencin de la poblacin pobre y en
de casos especiales y de extrema Eficiencia General de Salud N 26842, extrema pobreza y stos se aplican.
pobreza. respecto de la obligacin de los
Accesibilidad establecimientos de salud (0: No destina; 1: Destina espordicamente; 2: Destina por
a dar atencin mdica en caso de montos fijos y sostenibles)
Oportunidad emergencias y partos
MRS2-2 Las tarifas del establecimiento de salud se adecan a los
R.M. N 246-2006/MINSA lineamientos de poltica tarifaria del MINSA.
Lineamientos de poltica tarifaria
en el Sector Salud (0: Exoneraciones a pacientes clasificados A; 1: Exoneracin
mayoritaria a pacientes clasificados B; 2: Slo exonera a
pacientes clasificados como C y que no acceden al SIS)
Pgina 68
Macroproceso 20: Nutricin y Diettica (NYD)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin garantiza una atencin de nutricin y diettica segn las necesidades, las indicaciones clnicas y los requerimientos de los pacientes.
Atributos
Criterio
NYD-1 El establecimiento de salud est Disponibilidad R.M. N 616-2003-SA/DM, que NYD1-1 Se cuenta con un manual actualizado y disponible de normas
organizado para brindar servicios de aprueba el modelo de ROF de y procedimientos tcnico-administrativos de la atencin
nutricin y diettica, segn Oportunidad Hospitales nutricional y diettica.
normatividad vigente.
Eficiencia RM N 615-2003 SA/DM Norma (0: No cuenta; 1: Se cuenta, pero no est disponible ni
Sanitaria que establece los criterios actualizado; 2:Cumple con lo establecido)
microbiologicos de calidad sanitaria NYD1-2 Se cuenta con personal de nutricin capacitado durante el
e inocuidad para los alimentos y ltimo ao.
bebidas de consumo humano.
(0: El personal no est continuamente entrenado; 1: Slo el
R.M. N 1653-2002-SA/DM personal responsable est continuamente entrenado y
Reglamento Sanitario de capacitado; 2: Se cumple con lo establecido)
Funcionamiento de Autoservicios de
Alimentos y Bebidas. NYD1-3 Se han determinado y se cumplen horarios para la
distribucion de las dietas a los servicios.
R.M. N 449-2006/MINSA Norma
Sanitaria para la Aplicacin del (0: No se han determinado; 1: Se han determinado, pero no
Sistema HACCP en la Fabricacin de se cumplen; 2: Se cumple con lo establecido)
Alimentos y Bebidas D.S. N NYD1-4 El establecimiento cuenta normas de manipulacin de
007-98-SA. Reglamento de alimentos y stas se aplican.
Vigilancia y Control Sanitario de
alimentos y bebidas (0: No se promueve; 1: En proceso; 2: Se cumple con lo
establecido)
NYD1-5 El establecimiento aplica buenas prcticas de
almacenamiento de vveres perecibles y no perecibles.
(0:No se realiza; 1: En proceso; 2: Se cumple con lo

NYD1-6 establecido
El establecimiento cuenta con mecanismos de informacin y
educacin a los usuarios y familiares sobre los requerimientos
nutricionales de acuerdo con sus necesidades y stos se
aplican.
(0: No se realiza; 1: Se informa sobre los requerimientos

nutricionales sin que est de acuerdo con sus necesidades; 2:
Se cumple con todo lo establecido)
Pgina 69
Macroproceso 20: Nutricin y Diettica (NYD)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin garantiza una atencin de nutricin y diettica segn las necesidades, las indicaciones clnicas y los requerimientos de los pacientes.
Atributos
Criterio
NYD-2 Los requerimientos de los servicios Disponibilidad DECRETO SUPREMO N 005-90-SA NYD2-1 El servicio de nutricion cuenta con un listado de regmenes
nutricionales concuerdan con las Reglamento General de Hospitales estndar por patologas prevalentes que se encuentran
necesidades de los pacientes y la Eficiencia del Sector Salud detallados con composicin de nutrientes, prescripciones
prescripcin mdica. R.M. N 610-2004/MINSA Aprueban dietticas y mens diarios.
Norma Tcnica N 010-MINSA/INS-
V.01, Lineamientos de Nutricin (0 :No cuenta; 1: Cuenta con listados que no estn detallados
Infantil. en su composicin; 2: Cumple con lo establecido)
NYD2-2 El personal de enfermera/obstetricia verifica y registra la

concordancia entre los mens del da y las distintas
indicaciones dietticas.
(0: No se realiza; 1: Se verifica, pero no sistemticamente; 2:

Se cumple con lo establecido)
NYD2-3 El profesional de nutricion efecta la visita diaria a los
pacientes con dietas especiales.
(0: No se realiza; 1: Se realiza ocasionalmente; 2: Se realiza

siempre)
NYD2-4 Se lleva registro del porcentaje de quejas y reclamos de los
usuarios y se adoptan medidas correctivas.

esperados)
Pgina 70
Macroproceso 21: Gestin de Insumos y Materiales (GIM)
Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin orienta el compromiso laboral de su personal (administrativo y asistencial) para el uso racional y la conservacin adecuada de insumos y
materiales)
Atributos
Criterio
GIM-1 Se tiene definido los mecanismos de Eficacia Decreto Supremo N 018-2001-SA GIM1-1 Se cuenta con lneas de accin para planificar el
requerimiento y adquisicin de del Control de calidad y suministro requerimiento y la adquisicin de insumos y materiales
insumos y materiales. Eficiencia de informacin sobre conforme a las normas vigentes.
medicamentos
Resolucin Ministerial N 055- (0: No se han definido; 1: Se tienen, pero no estn acordes
1999,-SA/DM. Norma Tcnica de con la normatividad vigente; 2: Se cumple con todo lo
Buenas Prcticas de Manufactura establecido)
Resolucin Ministerial N 585-1999- GIM1-2 El establecimiento de salud cuenta con plan anual de
SA/DM. Norma Tcnica de Buenas necesidades de bienes estratgicos por servicios inmerso en
Prcticas de Almacenamiento plan de adquisiciones que garantiza calidad de insumos y
Resolucin Ministerial N 014-2002- materiales requeridos (especificaciones tcnicas, comit de
SA. Lineamientos de la Poltica del evaluacin de bienes estratgicos)
Sector Salud 2002-2012
R.M. N 616-2003-SA/DM, que (0: No cuenta con plan anual de necesidades; 1: Tiene plan
aprueba el Modelo de Reglamento anual y los mecanismos para el control de calidad no se
de Organizacin y Funciones de los evidencia; 2: Cumple con todo lo establecido)
Hospitales
GIM1-3 Se tienen establecidas y se aplican medidas de proteccin de
insumos y materiales por el personal de almacn central.
(0: No se cuenta con programacin; 1: Se tiene programacin,

pero no estn contempladas todas las reas o servicios; 2: Se
cumple con todo lo establecido)
GIM1-4 Se tiene establecido y se aplican procedimientos para el
control de insumos y materiales en el rea de distribucin
(almacn).
(0: No se han establecido; 1: Se han establecido, pero no son

de conocimiento del personal; 2: Se cumple con todo lo
establecido)
Pgina 71
Macroproceso 21: Gestin de Insumos y Materiales (GIM)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin orienta el compromiso laboral de su personal (administrativo y asistencial) para el uso racional y la conservacin adecuada de insumos y
materiales)
Atributos
Criterio
GIM-2 Los insumos y materiales son Eficacia R.M. N 616-2003-SA/DM, que GIM2-1 Se realiza el requerimiento de bienes estratgicos de acuerdo
adquiridos y distribuidos de acuerdo aprueba el modelo de ROF de al cronograma del plan anual de adquisiciones y se cumple los
con los procedimientos establecidos. Efectividad Hospitales procedimientos.

esperados)
GIM2-2 En el establecimiento se llevan a cabo los procesos de
adquisicin segn los procedimientos correspondientes.

esperados)
GIM2-3 Se cuantifica el porcentaje de entregas de insumos y
materiales de acuerdo con una programacin.
(0: Menos del 50% de entregas estn de acuerdo con una

programacin; 1: Entre 50% y 80% de las entregas estn
acordes a la programacin; 2: Ms del 80% de entregas estn
acordes a la programacin.)
GIM2-4 Se registra la opinin de los tcnicos en el proceso de
adquisicin en insumos y materiales.
(0: Se registra en menos del 60% de los procesos de

adquisicion; 1: Se registra para el 60% a 80% de los procesos;
2: Se registra para ms del 80% de los procesos.)
Pgina 72
Macroproceso 22: Gestin de Equipos e Infraestructura (EIF)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organizacin dispone de equipos en buen estado y se garantiza su operatividad en el momento que se requiera. Asimismo, que las instalaciones
estructurales y servicios se mantengan conservadas y operativas
Atributos
Criterio
EIF-1 El establecimiento cuenta con Eficacia R.M. No 016-98-SA/DM Normas EIF1-1 El establecimiento de salud cuenta con un plan de
recurso humano capacitado y aplica Tecnicas para el Mantenimiento mantenimiento preventivo y de recuperacin de la planta
la normas para disponer de equipos Eficiencia Preventivo y Conservacion de la fsica y servicios bsicos incorporado al plan operativo de
e infraestructura operativos y en Infraestructura en Hospitales. actividades (POA).
buen estado. Disponibilidad
R.M. N 970-2005/MINSA. Norma (0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no est incorporado al POA;
tcnica de salud para proyectos de 2: Cumple con todo lo establecido)
arquitectura, equipamiento y
mobiliario de establecimientos de
salud del primer nivel de atencin.
R.M. No 016-98-SA/DM Normas EIF1-2 El establecimiento de salud cuenta con un plan de reemplazo
Tecnicas para el Mantenimiento y mantenimiento preventivo y recuperativo de sus equipos
Preventivo y Conservacion de la incorporado al plan operativo de actividades (POA).
Infraestructura en Hospitales.
(0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no est incorporado al POA;
R.M. N 335-2005 Estandares 2: Cumple con todo lo establecido)
Mnimos de seguridad para la
construccin, ampliacin,
rehabilitacin, remodelacin y
mitigacin de riesgos en los
establecimientos de salud y
servicios medicos de apoyo
Pgina 73

Atributos
Criterio
EIF1-3 Se cuenta con personal capacitado para la elaboracion de
proyectos de inversion y se elaboran proyectos.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no de todos los procesos; 2:
EIF1-4 El personal que realiza el mantenimiento preventivo y de
recuperacin de la infraestructura y equipos est capacitado
para ese fin durante el ltimo ao.
(0: No tiene; 1: S tiene, pero no cuenta con instrumentos; 2:
EIF1-5 Se cuenta con procedimientos documentados para la

adquisicin de equipos, mantenimiento; remodelacin y/o
ampliacin de infraestructura fsica del establecimiento.
(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no de los tres procesos; 2:
EIF1-6 El establecimiento de salud cuenta con sistema de inventario

y registro de operatividad de equipos e instrumentos.
(0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no de los tres procesos; 2:
EIF1-7 Se cuenta y aplica los procedimientos del manual para el
mantenimiento de instalaciones elctricas, mecnicas y
sanitarias.
(0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no es conocido por el
EIF1-8 Cuenta con manual de mantenimiento de reas crticas,
control y seguimiento de obras y ste es aplicado.
(0: No cuenta con manual; 1: Cuenta con manual, pero no se
aplica; 2: Cumple con lo establecido.)
EIF1-9 Cuenta con manual de medidas que permiten el buen uso y
prevencin de deterioros de los equipos y servicios bsicos
(agua, energa elctrica) y ste es aplicado.
(0: No cuenta con manual; 1: Cuenta con manual, pero no se

aplica; 2: Cumple con lo establecido.)
Pgina 74

Atributos
Criterio
EIF-2 El establecimiento de salud cuenta Eficacia R.M. No 016-98-SADM Normas EIF2-1 Existe un procedimiento de verificacin de inventarios
con informacion y toma decisiones Tecnicas para el Mantenimiento actualizado (equipos con rtulos visibles) y el informe de
para disponer de equipos e Eficiencia Preventivo y Conservacion de la resultados (no concordancias, faltantes, etc.) se remite a los
infrestructrura en buen estado y Infraestructura en Hospitales, niveles directivos.
operatividad. Efectividad
(0: Nunca fue entrenado; 1: Ha sido entrenado hace ms de
Disponibilidad un ao; 2: Ha sido entrenado hace menos de un ao)
EIF2-2 Se realiza mantenimiento preventivo de los equipos de
acuerdo a programacin.
(0: Lo aplica el 50% de las jefaturas de servicio; 1: Lo aplica

entre ms del 50 y el 80%; 2: Lo aplica ms del 80%).
EIF2-3 Se cuantifica el porcentaje de soluciones oportunas ante el

llamado de mantenimiento preventivo o reparativo de
infraestructura y equipos.
(0: Lo conoce el 50% de las reas; 1: Lo conoce entre ms del

50 y el 80% de las reas; 2: Lo conoce s del 80%).
Pgina 75

2 Listado Estandares Acreditacion E S III I

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2 Listado Estandares Acreditacion E S III I

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LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III - 1 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO

Macroproceso 1: Direccionamiento (DIR)

R.M. N 1001-2005/MINSA, que (0: No promueve; 1: Promueve perono logra; 2: Promueve,

(0: No ha determinado/no conoce; 1: Slo conoce de algunas

(0: No ha determinado/no conoce; 1: Slo conoce de algunas

Macroproceso 1: Direccionamiento (DIR)

(0: No ha participado; 1: Participa pero no continuamente; 2:

(0: Todas las mediciones estn por debajo de lo esperado; 1:

DIR1-7 La Direccin del establecimiento de salud asegura la adhesin

(0: No cumple; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra y

(0: No establece; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra

Macroproceso 1: Direccionamiento (DIR)

(0: No cumple; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple el

(0: No establece; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra

Macroproceso 2: Gestin de Recursos Humanos (GRH)

GRH1-2 El establecimiento de salud tiene definido el procedimiento

(0: No cumple; 1: Cumple, pero no siempre est sustentado

(0: No ha definido; 1: Define pero no cumple al 100%; 2:

(0: No ha definido; 1: Define, pero no para todos los puestos

Macroproceso 2: Gestin de Recursos Humanos (GRH)

GRH2-2 Los equipos de trabajo del establecimiento de salud

(0: No ejecuta; 1: Ejecuta pero no sistemticamente; 2:

(0: No facilita; 1: Facilita pero no cubre a todos a los

Macroproceso 2: Gestin de Recursos Humanos (GRH)

(0: No dispone; 1: Dispone pero no cumple; 2: Dispone y

(0: No desarrolla; 1: Desarrolla, pero no para todos los

(0: No implementa; 1: Implementa pero no sistemticamente;

Macroproceso 3: Gestin de la calidad (GCA)

(0: No cuenta; 1: Personal que ejecuta estos procesos no est

(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero slo asistenciales o

GCA1-5 Existe un programa de gestin o mejora de la calidad para la

(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero orientado slo a usuarios

Macroproceso 3: Gestin de la calidad (GCA)

(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no ha sido difundida; 2:

(0: No se cuenta; 1: Se cuenta (documentado) pero no se

Macroproceso 3: Gestin de la calidad (GCA)

GCA2-6 Se desarrollan acciones para disminuir las barreras de acceso

(0: No se ha implementado ninguna; 1: Se ha implementado

(0: No muestra; 1: Muestra pero no est adecuado

GCA2-9 El establecimiento tiene publicado los derechos de los

Macroproceso 3: Gestin de la calidad (GCA)

Macroproceso 3: Gestin de la calidad (GCA)

Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atencin (MRA)

R.M. N 179-2005/MINSA, que

R.M. N 676-2006 Plan Nacional

MRA1-2 El establecimiento de salud cuenta con un sistema de

Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atencin (MRA)

MRA1-6 Se realiza peridicamente el anlisis de can efectiva es la

(0: No se cuenta; 1: Se cuenta y se realiza en ocasiones; 2: Se

MRA1-8 El establecimiento de salud tiene definido el proceso de

(0: No se cuenta; 1: Se cuenta y se realiza en ocasiones; 2: Se

Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atencin (MRA)

(0: No se realiza; 1: Se aplica parcialmente; 2: Siempre se

MRA1-10 Se cuenta con un documento firmado por el paciente o por

(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no es operativo; 2:

(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se mide peridicamente; 2:

Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atencin (MRA)

R.M. N 614-2004/MINSA, que

R.M. N 676-2006 Plan Nacional

Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atencin (MRA)

Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atencin (MRA)

Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atencin (MRA)

(0: No se cumple; 1: Se evala el riesgo de infeccin, pero

MRA3-3 Se cuenta con dispensadores de soluciones antispticas y