VREGION SANITARIA DEL CAAGUAZU - UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO

HOSPITAL REGIONAL CORONEL OVIEDO

RESUMEN DE INGRESO
NOMBRE : DAMIANA CARDOZO EDAD: 64 AOS
PROCEDENCIA : HOSPITAL DISTRITAL J.M.FRUTOS CI: 4128909
DEPARTAMENTO: CAAGUAZU Fecha de Nac: 27/09/1951
DISTRITO: PASTOREO Lugar de Nac: PARAGUAY
BARRIO: SAN MIGUEL SEGUNDA Nacionalidad: PARAGUAYA
FECHA Y HORA DE INGRESO: 30/04/16 1:00 AM
MOTIVO DE INGRESO: MONITOREO HEMODINAMICO
FUENTE DE LA HISTORIA CLINICA: SE INTERROGA A FAMILIAR DATOS QUE NO MERECEN FE Y SE
EVALUA HOJA DE REMISION

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

CONOCIDA DIABETICA DE LARGA DATA EN TRATAMIENTO CON ADOS QUE NO SABE REFERIR.
CONOCIDA HIPERTENSA DE LARGA DATA EN TRATAMIENTO CON MEDICACION QUE NO SABE
REFERIR

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: FAMILIARES REFIEREN CUADRO INICIA EL DA DE HOY

CON MALESTAR GENERAL + NAUSEAS DE INICIO BRUSCO, ACOMPAADO DE VOMITO EN UNA OCASIN,
RAZON POR LA CUAL ES LLEVADA A HOSPITAL DISTRITAL DE JUAN MANUEL FRUTOS, EN DONDE LA
ENCUENTRAN HIPERTENSA: 190/60 MM HG, BRADICARDICA Y CON HIPERGLICEMIA: 568 MG/DL POR
GUCOMETRO DIGITAL. SE REALIZAN CARGAS CON SF 0,9% + ONDASETRON + KETOROLAC, CON ESCASA
MEJORIA DEL CUADRO. DERIVADA A NUESTRO SERVICIO PARA MEJOR DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.
NIEGA DOLOR PRECORDIAL, FIEBRE U OTROS SINTOMAS.
INGRESA A NUESTRA UNIDAD VIGIL, NO ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO, AFEBRIL,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE PERO CON BRADIACRDIA EXTREMA, CON BUENA MECANICA
RESPIRATORIA Y SATURACION: 99% POR OXIMETRIA DE PULSO, SIN SONDA VESICAL O SNG, CON VVP
LADO DERECHO Y LOS SGTES. SIGNOS VITALES AL INGRESO:
FC: 30/MIN FR: 12/MIN PA: TEMP: 36C
EXAMEN FISICO:
CABEZA: NORMOCEFALO, IMPLANTACION PILOSA CONSERVADA
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO: NORMO IMPLANTADO, LIBRE Y PERMEABLE CRECIMIENTO
PAROTIDEO: AUSENTE AUDICION: CONSERVADA FOSAS NASALES: LIBRES BOCA: EN REGULAR
ESTADO OJO: ESCLERAL Y PALPEBRAL PALIDAS
CUELLO: SIN INGURGITACION YUGULAR A 45 REFLUJO HEPATOYUGULAR: NEGATIVO
ADENOPATIAS CERVICALES: NO PRESENTA BOCIO: NO PRESENTA TUMORACIONES: NO PRESENTA
LATIDOS: NO PRESENTA SOPLOS: NO PRESENTA FREMITOS: NO PRESENTA ACCESOS
VASCULARES: VVP BRAZO DERECHO TRAQUEOSTOMIA: NO PRESENTA
NEUROLOGICO:
NIVEL DE CONCIENCIA: VIGIL, NO ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO
NUCA: NO RIGIDEZ NI SIGNOS MENINGEOS
PUPILAS: SIMETRICAS, REACTIVAS AL ESTIMULO LUMINOS
REFLEJOS DE TRONCO: CONSERVADOS: SUPERCILIAR, NASOGENIANO, MASETERINO, TUSIGENO
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: CONSERVADOS: BICIPITAL, TRICIPITAL, PATELAR, AQUILIANO,
REFLEJO CUTANEO PLANTAR NEGATIVO
RESPIRATORIO: ALETEO NASAL: NO UAS EN VIDRIO DE RELOJ: NO PRESENTA
ACROPAQUIA: NO PRESENTA CIANOSIS: NO PRESENTA
TORAX: RELIEVES OSEOS: CONSERVADOS DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR: CONSERVADO TONO Y
TROFISMO MUSCULAR: CONSERVADO EXPANSIBILIDAD. CONSERVADA SONORIDAD PULMONAR:
CONSERVADA
 VREGION SANITARIA DEL CAAGUAZU - UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO
HOSPITAL REGIONAL CORONEL OVIEDO
MURMULLO VESICULAR: CONSERVADO DE VERTICE A BASE BILATERAL, NO SE AUSCULTAN RALES
CREPITANTES O SIBILANCIAS
CARDIOVASCULAR: LLENADO CAPILAR: CONSERVADO PULSO: RADIAL DERECHO 20 LPM,
REGULAR, DE AMPLITUDES IGUALES, TENSION Y DUREZA CONSERVADO, ISOCROMICO CON EL DEL
LADO OPUESTO, SINCRONICO CON EL AREA CENTRAL
ICTUS CORDIS: NO SE VE NI SE PALPA
RITMO CARDIACO: REGULAR, R1-R2 HIPOFONETICOS, NO AUSCULTO SOPLOS NI GALOPE.
HEMODINAMIA: ESTABLE CON TENDENCIA A LA HIPERTENSION
GASTROINTESTINAL: ARAAS VASCULARES: NO PRESENTA CIRCULACION COLATERAL: NO
PRESENTA ICTERICIA: NO PRESENTA
ABDOMEN: PLANO , SIMETRICO, QUE EXCURSIONA CON LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS ,
BLANDO, DEPRESIBLE, SONORIDAD CONSERVADA. RUIDOS HIDROAEREOS: CONSERVADA
EXTREMIDADES: MMSS: ASPECTO: CONSERVADO SIMETRIA: CONSERVADA ACCESO VASCULAR:
NO PRESENTA EDEMAS: NO PRESENTA CIANOSIS: NO PRESENTA
MMII: CONSERVADA ACCESO VASCULAR. NO PRESENTA EDEMA: NO PRESENTA CIANOSIS: NO
PRESENTA
ARTICULACIONES: CODO/MUECA/RODILLA/TOBILLO: CONSERVADOS
PIEL Y MUCOSAS: ASPECTO: PALIDAS Y HUMEDAS FANERAS: BIEN CONSERVADAS

DIAGNOSTICOS AL INGRESO:
BRADICARDIA EXTREMA
ESTADO HIPEROSMOLAR VS CETOACIDOSIS DIABETICA
DM TIPO 2 DESCOMPENSADA
HTA II

PLAN:

MONITOREO HEMODINAMICO
LABORATORIOS DE INGRESO + ECG

MEDICO DE GUARDIA: NELSON GONZLEZ

MEDICO COORDINADOR: DR FERNANDO FLORENTIN
 VREGION SANITARIA DEL CAAGUAZU - UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO
HOSPITAL REGIONAL CORONEL OVIEDO
RESUMEN DE EGRESO
NOMBRE : DAMIANA CARDOZO EDAD: 64 AOS
PROCEDENCIA : HOSPITAL DISTRITAL J.M.FRUTOS CI: 4128909
DEPARTAMENTO: CAAGUAZU Fecha de Nac: 27/09/1951
DISTRITO: PASTOREO Lugar de Nac: PARAGUAY
BARRIO: SAN MIGUEL SEGUNDA Nacionalidad: PARAGUAYA
FECHA Y HORA DE INGRESO: 30/04/16 ESTADIA EN UTI 16 HORAS
MOTIVO DE INGRESO: MONITOREO HEMODINAMICO
FUENTE DE LA HISTORIA CLINICA: SE INTERROGA A FAMILIAR DATOS QUE NO MERECEN FE Y SE
EVALUA HOJA DE REMISION

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

CONOCIDA DIABETICA DE LARGA DATA EN TRATAMIENTO CON ADOS QUE NO SABE REFERIR.
CONOCIDA HIPERTENSA DE LARGA DATA EN TRATAMIENTO CON MEDICACION QUE NO SABE
REFERIR

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: FAMILIARES REFIEREN CUADRO INICIA EL DA DE HOY

CON MALESTAR GENERAL + NAUSEAS DE INICIO BRUSCO, ACOMPAADO DE VOMITO EN UNA OCASIN,
RAZON POR LA CUAL ES LLEVADA A HOSPITAL DISTRITAL DE JUAN MANUEL FRUTOS, EN DONDE LA
ENCUENTRAN HIPERTENSA: 190/60 MM HG, BRADICARDICA Y CON HIPERGLICEMIA: 568 MG/DL POR
GUCOMETRO DIGITAL. SE REALIZAN CARGAS CON SF 0,9% + ONDASETRON + KETOROLAC, CON ESCASA
MEJORIA DEL CUADRO. DERIVADA A NUESTRO SERVICIO PARA MEJOR DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.
NIEGA DOLOR PRECORDIAL, FIEBRE U OTROS SINTOMAS.
INGRESA A NUESTRA UNIDAD VIGIL, NO ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO, AFEBRIL,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE PERO CON BRADIACRDIA EXTREMA, CON BUENA MECANICA
RESPIRATORIA Y SATURACION: 99% POR OXIMETRIA DE PULSO, SIN SONDA VESICAL O SNG, CON VVP
LADO DERECHO . SE CONSTATA EN EKG BLOQUEO AV DE TERCER GRADO Y SE COLOCA MP
TRANSCUTANEO CON ESTABILIDAD CLINICA Y HEMODINAMICA Y SE DECIDE TRASLADO A SUNCION
PARA COLOCACION DE MP PERMANENTE

SIGNOS VITALES AL INGRESO:

FC: 70/MIN FR: 16/MIN PA: 140/70 TEMP: 36C
EXAMEN FISICO:
CABEZA: NORMOCEFALO, IMPLANTACION PILOSA CONSERVADA
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO: NORMO IMPLANTADO, LIBRE Y PERMEABLE CRECIMIENTO
PAROTIDEO: AUSENTE AUDICION: CONSERVADA FOSAS NASALES: LIBRES BOCA: EN REGULAR
ESTADO OJO: ESCLERAL Y PALPEBRAL PALIDAS
CUELLO: SIN INGURGITACION YUGULAR A 45 REFLUJO HEPATOYUGULAR: NEGATIVO
ADENOPATIAS CERVICALES: NO PRESENTA BOCIO: NO PRESENTA TUMORACIONES: NO PRESENTA
LATIDOS: NO PRESENTA SOPLOS: NO PRESENTA FREMITOS: NO PRESENTA ACCESOS
VASCULARES: VVP BRAZO DERECHO TRAQUEOSTOMIA: NO PRESENTA
NEUROLOGICO:
NIVEL DE CONCIENCIA: VIGIL, NO ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO
NUCA: NO RIGIDEZ NI SIGNOS MENINGEOS
PUPILAS: SIMETRICAS, REACTIVAS AL ESTIMULO LUMINOS
REFLEJOS DE TRONCO: CONSERVADOS: SUPERCILIAR, NASOGENIANO, MASETERINO, TUSIGENO
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: CONSERVADOS: BICIPITAL, TRICIPITAL, PATELAR, AQUILIANO,
REFLEJO CUTANEO PLANTAR NEGATIVO
RESPIRATORIO: ALETEO NASAL: NO UAS EN VIDRIO DE RELOJ: NO PRESENTA
ACROPAQUIA: NO PRESENTA CIANOSIS: NO PRESENTA
 VREGION SANITARIA DEL CAAGUAZU - UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO
HOSPITAL REGIONAL CORONEL OVIEDO
TORAX: RELIEVES OSEOS: CONSERVADOS DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR: CONSERVADO TONO Y
TROFISMO MUSCULAR: CONSERVADO EXPANSIBILIDAD. CONSERVADA SONORIDAD PULMONAR:
CONSERVADA
MURMULLO VESICULAR: CONSERVADO DE VERTICE A BASE BILATERAL, NO SE AUSCULTAN RALES
CREPITANTES O SIBILANCIAS
CARDIOVASCULAR: LLENADO CAPILAR: CONSERVADO PULSO: RADIAL DERECHO 20 LPM,
REGULAR, DE AMPLITUDES IGUALES, TENSION Y DUREZA CONSERVADO, ISOCROMICO CON EL DEL
LADO OPUESTO, SINCRONICO CON EL AREA CENTRAL
ICTUS CORDIS: NO SE VE NI SE PALPA
RITMO CARDIACO: REGULAR, R1-R2 HIPOFONETICOS, NO AUSCULTO SOPLOS NI GALOPE.
HEMODINAMIA: ESTABLE CON TENDENCIA A LA HIPERTENSION
GASTROINTESTINAL: ARAAS VASCULARES: NO PRESENTA CIRCULACION COLATERAL: NO
PRESENTA ICTERICIA: NO PRESENTA
ABDOMEN: PLANO , SIMETRICO, QUE EXCURSIONA CON LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS ,
BLANDO, DEPRESIBLE, SONORIDAD CONSERVADA. RUIDOS HIDROAEREOS: CONSERVADA
EXTREMIDADES: MMSS: ASPECTO: CONSERVADO SIMETRIA: CONSERVADA ACCESO VASCULAR:
NO PRESENTA EDEMAS: NO PRESENTA CIANOSIS: NO PRESENTA
MMII: CONSERVADA ACCESO VASCULAR. NO PRESENTA EDEMA: NO PRESENTA CIANOSIS: NO
PRESENTA
ARTICULACIONES: CODO/MUECA/RODILLA/TOBILLO: CONSERVADOS
PIEL Y MUCOSAS: ASPECTO: PALIDAS Y HUMEDAS FANERAS: BIEN CONSERVADAS

DIAGNOSTICOS AL INGRESO:
BAV TERCER GRADO CON COLOCACION DE MP TRANSCUTANEO
DM TIPO 2 DESCOMPENSADA
HTA II

PLAN:

TRASLADO A HOSPITAL SAN JORGE

MONITOREO HEMODINAMICO
LABORATORIOS DE INGRESO + ECG

MEDICO DE GUARDIA: DR. RUBEN DARIO MACIAS

MEDICO COORDINADOR: DR FERNANDO FLORENTIN
 VREGION SANITARIA DEL CAAGUAZU - UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO
HOSPITAL REGIONAL CORONEL OVIEDO

EVOLUCIN
NOMBRE : DAMIANA CARDOZO EDAD: 64 AOS
FECHA Y HORA: DEL 30/04/16 1:00 AM A 7:00 AM
DIAGNOSTICOS:
BLOQUEO AV COMPLETO
DM TIPO 2
HTA II

PACIENTE LUCIDA, AFEBRIL DESDE SU INGRESO, HEMODINAMICAMENTE INESTABLE A

EXPENSAS DE BRADICARDIA EXTREMA FC:20/MIN, QUE NO RESPONDE A ATROPINA
POR LO QUE SE INICIA GOTEO DE DOPAMINA CON ESCASA RESPUESTA. AL ECG SE
CONSTATA BLOQUEO AV 3ER GRADO POR LO QUE SE IMPLANTA MARCAPASOS
PERCUTANEO CON BUENA RESPUESTA.
ACTUALMENTE LUCIDA, CON GOTEO DE ANALGESIA, FC:60/MIN MARCAPASEADA,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN REQUERIMIENTO DE INOTROPICOS, CON BUENA
MECANICA RESPIRATORIA Y SATURACION:99% POR OXIMETRIA DE PULSO CON O2
SUPLEMENTARIO POR CN A 2L/MIN. BUEN RITMO DIURETICO. HEMOGRAMA,
GLICEMIA, PERFIL RENAL Y HEPATOGRAMA DENTRO DE RANGO, CK TOTAL Y CK MB
DENTRO DE RANGO.

EXAMEN FISICO
AP RESP:MV CONSERVADO BILATERAL, NO RALES O SIBILANCIAS
AP CV: RITMO REGULAR DE MARCAPASOS:60/MIN. R1-R2 HIPOFONETICOS, NO SOPLOS
ABD: LIGERAMENTE GLOBULOSO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO. RHA +
EXT:SIMETRICAS, SIN EDEMAS
SNC:LUCIDA, OTE, SIN DEFICIT MOTOR.

PLAN:

MONITOREO HEMODINAMICO
TRASLADO A CENTRO CARDIOLOGICO PARA COLOCACION MARCAPASOS DEFINITIVO

MEDICO DE GUARDIA: NELSON GONZLEZ

MEDICO COORDINADOR: DR FERNANDO FLORENTIN
 VREGION SANITARIA DEL CAAGUAZU - UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO
HOSPITAL REGIONAL CORONEL OVIEDO

EVOLUCIN
NOMBRE : DAMIANA CARDOZO EDAD: 64 AOS
FECHA Y HORA: 30/04/16 7:00 19:00 HORAS
DIAGNOSTICOS:
BLOQUEO AV COMPLETO
DM TIPO 2
HTA II

PACIENTE CONTINUA LUCIDA, AFEBRIL DESDE SU INGRESO, HEMODINAMICAMENTE

ESTABLE CON USO DE MP TRANSCUTANEO Y GOTEO DE DOPAMINA . AL ECG SE
CONSTATA BLOQUEO AV 3ER GRADO . CON GOTEO DE ANALGESIA, FC:70/MIN , CON
BUENA MECANICA RESPIRATORIA Y SATURACION:99% POR OXIMETRIA DE PULSO CON
O2 SUPLEMENTARIO POR CN A 2L/MIN. BUEN RITMO DIURETICO. HEMOGRAMA,
GLICEMIA, PERFIL RENAL Y HEPATOGRAMA DENTRO DE RANGO, CK TOTAL Y CK MB
DENTRO DE RANGO.

EXAMEN FISICO
AP RESP:MV CONSERVADO BILATERAL, NO RALES O SIBILANCIAS
AP CV: RITMO REGULAR DE MARCAPASOS:60/MIN. R1-R2 HIPOFONETICOS, NO SOPLOS
ABD: LIGERAMENTE GLOBULOSO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO. RHA +
EXT:SIMETRICAS, SIN EDEMAS
SNC:LUCIDA, OTE, SIN DEFICIT MOTOR.

PLAN:

MONITOREO HEMODINAMICO
TRASLADO A CENTRO CARDIOLOGICO PARA COLOCACION MARCAPASOS DEFINITIVO

MEDICO DE GUARDIA:RUBEN DARIO MACIAS

MEDICO COORDINADOR: DR FERNANDO FLORENTIN