LEMBAGA PENGEMBANGAN PENDIDIKAN DAN PENJAMINAN MUTU

UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA

Gd. Ki Hajar Dewantara (Gd. Pusat Studi dan Sertifikasi Guru) Lt. 2,
Kampus UNJ, Jalan Pemuda Rawamangun Jakarta Timur Telp/Fax. 021-47863828

BIODATA PESERTA/GURU

NAMA GURU : MASUD ABID

(tanpa gelar sesuai dengan
akte kelahiran/ijazah)

NO PESERTA (sesuai FORM A 1) : 1 7 1 1 0 8 2 1 7 1 0 0 9 9

TEMPAT LAHIR : PADANG

TANGGAL LAHIR : 0 1 0 8 1 9 8 3

ASAL SEKOLAH : SMAN 1 BELITANG

ALAMAT SEKOLAH : JL. MP. BANGSA RAJA NO.1001
GUMAWANG
KECAMATAN BELITANG
KABUPATEN OKU TIMUR. SUMATERA
SELATAN

BIDANG STUDI SERTIFIKASI ( 217 ) SENI BUDAYA

NOMOR TELEPON 0821-7793-8944

RUANG PLPG TAHAP PLPG TIGA

LOKASI PLPG UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA

NOMOR IDENTITAS KTP 1608190108830002

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan adalah benar dan lengkap sesuai dengan dokumen
Yang sah. Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Belitng, 16 Oktober 2017

( MASUD ABID, S.Pd )

NIP. 198308012010011019