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Medicina
A. Interrogatorio O ANAMNESIS
1. Nombre y Apellido:
2. Documento de identificacin:__________________________
3. Fecha de Nacimiento: .//.
4. Edad:
5. Sexo: F M
6. Lugar de Nacimiento:
7. Nacionalidad: .
8. Etnia: .. No aplica ..Aplica, especificar
9. Estado civil: Soltero Casado Viudo Unido Separado/Divorciado se desconoce.
10. Domicilio/ Residencia:
a. Depto: b. Distrito..
c. Barrio/compaa/asentamiento:
d. Area: Urbana Rural d. Direccin:
11. Procedencia:
12. Situacin Laboral: No trabaja Trabaja especificar. Profesin .......
13. Grados de escolaridad:
14. Religin: 14. Raza ...
15. ABO/RH: _________
16. Alergia: SI NO Atencin: __________
17. Fecha de Ingreso : // Hora: ../../..
18. Fecha de Toma de la HC: .// Hora: /../..
19. Ingreso por: Urgncia Consultrio externo
7. VICIOSOS:
a. Fumador(a): SI NO
i. Desde los: aos, durante aos.
ii. Nmero de cigarrillos por dia Dejo hace . Sigue Fumando ..
b. Bebedor (a): SI NO Alcohlico (a. Hace cuando.. Ocasional.. Cada cuanto..
c. Terere: SI NO Mate: SI NO Cocido: SI NO Caf: SI NO Otros:.
G. CONDICIONES AMBIENTALES Y SOCIOECONMICAS
1. Macroclima: Rural..... Rural: ..
2. Microclima
3. Casa de material: SI NO Tipo: N de Piezas: ..
4. N de personas en el hogar: ..
5. N de baos: Tipo: Moderno Letrina
6. Agua: Essap/senasa Pozo sin bomba Pozo com bomba Red privada Tajamar, rio, arroyo
7. Uso de calzado: .
8. Ingresos Econmicos: ..
H. ECTOSCOPIA
Ej: Paciente adulta de sexo femenino, con edad biolgica compatible con la cronolgica, en estado general
regular, lucida y colaboradora, OTE y persona. Lenguaje conservado. Normolnea, eutrfica, normohidratada,
con coloracin ictrica (+++) de piel y mucosas, de fascie depresiva. Adopta en el lecho posicin activa
indiferente sedente. Actitud descompuesta y marcha no examinada.
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