Diabetul zaharat n rndul vrstnicilor:

complicaii i tratament

Dr. Roxana Mateescu

Medic rezident geriatrie i gerontologie, Spitalul Sfntul Luca,
Bucureti
Rezumat:
Diabetul este o afeciune ce apare n mod frecvent la persoanele
vrstnice. Pn la vrsta de 75 de ani, aproximativ 20% din populaie
poate fi afectat de acesta. n cazul pacienilor vrstnici, diabetul este
diferit din punct de vedere metabolic fa de persoanele mai tinere. La
fel i tratamentul. Diabetul este asociat cu o scdere important a
calitii vieii i cu o morbiditate semnificativ din cauza complicaiilor
macrovasculare i microvasculare. Meninerea nivelului optim al
glicemiei i modificarea factorilor de risc pot reduce substanial riscul
de apariie a complicaiilor la persoanele vrstnice. Odat cu
naintarea n vrst, se produc mai multe schimbri la nivelul
metabolismului carbohidrailor ce interacioneaz cu istoricul genetic
pentru a explica incidena diabetului la persoanele vrstnice. n plus,
stilul de via joac i el un rol important. Persoanele obeze (n special
n cazul celor cu obezitate abdominal), ce adopt o diet bogat n
grsimi saturate sau care sunt sedentare, au anse mai mari de a
dezvolta diabet odat cu naintarea n vrst.
Cuvinte-cheie: diabet, diabet zaharat la vrstnici, glicemie
Abstract:
Diabetes is common in the elderly population. By the age of 75,
approximately 20% of the population may be afflicted by this illness.
Diabetes in elderly adults is metabolically distinct from diabetes in
younger persons and the treatment is different in this age group.
Diabetes is associated with an important poor life quality and with a
significant morbidity due to macrovascular and microvascular
complications. The optimal glicemic level and the changes in the risk
factors can reduce the risk of complications in the elderly population.
With age, there are more changes in the carbohydrates metabolism
which interact with the genetical history to explain the incidence of
diabetes in the elderly. Moreover, lifestyle plays an important role.
Obese people (especially those who have the abdominal obesity
type), with a diet rich in saturated fats or who are sedentary, have
more chances to develop diabetes once they age.
Keywords: diabetes, elderly adults diabetes, glicemic level
Diabetul zaharat este o afeciune frecvent ntlnit n rndul
vrstnicilor. Pn la vrsta de 75 de ani, aproximativ 20% din
populaie este afectat de aceast boal, iar cel puin jumtate dintre
aceti pacieni nu tiu de existena sa. Diabetul zaharat are
particulariti distincte n rndul vrstnicilor, comparativ cu adulii
tineri, i, din acest motiv, atitudinea terapeutic trebuie s fie axat pe
acest grup de vrst. Diabetul este asociat cu o nalt morbiditate din
cauza complicaiilor microvasculare i a celor macrovasculare [1,2].
Patogenie
Exist mai multe dovezi care arat faptul c diabetul de tip 2 n rndul
vrstnicilor are o predispoziie genetic important, acesta fiind
prezent mai frecvent la persoanele cu un istoric familial de diabet. n
cazul gemenilor identici cu vrst naintat, prevalena diabetului este
crescut la rudele persoanelor afectate [3,4].
Exist mai muli factori ce contribuie la o prevalen crescut a
diabetului n rndul vrstnicilor. Odat cu naintarea n vrst, se
produc mai multe schimbri la nivelul metabolismului carbohidrailor
(rezistena la insulin) ce interacioneaz cu istoricul genetic pentru a
explica creterea progresiv a incidenei diabetului. n plus, stilul de
via joac un rol important, la rndul su. Persoanele obeze (n
special n caz de obezitate abdominal), ce adopt o diet bogat n
grsimi saturate sau care sunt sedentare, au anse mai mari de a
dezvolta diabet odat cu naintarea n vrst [5].
Mai multe studii au evaluat metabolismul glucidic la pacienii de vrsta
a treia cu diabet zaharat tip 2. Aceste studii au artat c aceti
pacieni au mai multe anormaliti metabolice, inclusiv creterea
produciei glucozei hepatice, alterarea secreiei de insulin i
rezistena la insulin. Recent, cercettorii au evaluat schimbrile
metabolice n rndul persoanelor obeze cu diabet zaharat tip 2.
Comparativ cu pacienii mai tineri, producerea glucozei hepatice a fost
n limite normale la pacienii vrstnici. Recent, a fost sugerat faptul c
pacienii vrstnici cu diabet au un sindrom intermediar ntre diabetul
de tip 1 i cel de tip 2. Nivelul factorului de necroz tumoral (TNF-)
este o citokin produs de adipocite ce contribuie la apariia
rezistenei la insulin observat la pacienii tineri cu diabet. ns exist
o legtur strns ntre nivelul TNF- i rezistena la insulin la
pacienii vrstnici obezi cu diabet, dei relevana terapeutic a
acesteia este neclar. Diabetul n rndul vrstnicilor este distinct din
punct de vedere metabolic i poate necesita o abordare terapeutic
diferit ce se aplic acestui grup de pacieni [6,7,8,9,10,11].
Este tiut faptul c bolile caracterizate prin rezistena la insulin
(hipertensiune, diabet tip 2, obezitate) sunt asociate cu disfuncia
endotelial i cu creterea incidenei a aterosclerozei. Insulina
stimuleaz fluxul sangvin printr-un mecanism dependent de endoteliu.
Vasodilataia mediat de insulin poate fi tulburat la pacienii tineri cu
boli caracterizate de rezistena la insulin. Recent, a fost demonstrat
faptul c fluxul sangvin mediat de insulin este tulburat odat cu
mbtrnirea fiziologic, iar aceast tulburare este chiar mai mare n
rndul pacienilor vrstnici cu diabet [9,12,13].
Caracteristici clinice
Jumtate dintre pacienii vrstnici cu diabet nu tiu c au aceast
boal, ceea ce sugereaz c simptomele hiperglicemiei apar rar n
aceast grup de vrst. Acest lucru se poate datora faptului c
pragul renal pentru glucoz crete odat cu vrsta, glucoza fiind
eliminat prin urin atunci cnd nivelul acesteia este deja crescut
semnificativ. n plus, setea este tulburat odat cu mbtrnirea
fiziologic, polidipsia nu este caracteristic pacienilor vrstnici cu
diabet. Dac totui apar simptome, acestea sunt nespecifice
(confuzie, incontinen etc). De multe ori, diabetul se manifest prima
dat la persoanele vrstnice printr-o complicaie ce poate fi asociat
diabetului, precum infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral
[5].
Exist mai multe sindroame unice care apar la pacienii vrstnici cu
diabet. Caexia neuropat diabetic se manifest prin scderea n
greutate, depresie i neuropatie periferic dureroas, ce este, n
general, tratat fr un tratament specific n cteva luni. Amiotrofia
diabetic apare cel mai mult n rndul sexului masculin cu diabet.
Otita extern malign, o infecie necrozant cauzat
de Pseudomonas, apare frecvent la pacienii vrstnici cu diabet [5].
Complicaii
Diabetul este una dintre cele mai frecvente cauze de deces n rndul
vrstnicilor. Cel mai probabil, rolul diabetul n mortalitate este
subestimat, deoarece, atunci cnd pacienii vrstnici decedeaz din
cauze cardiovasculare, acesta nu este printre factorii contribuitori la
deces. Principala cauz de deces n rndul pacienilor de vrsta a
treia cu diabet este reprezentat de bolile cardiovasculare, iar aceti
pacieni au o rat de mortalitate aproape dubl. Mortalitatea n cazul
acestor pacieni este n strns legtur cu nivelul glicemiei i cu
valoarea hemoglobinei glicozilate [5,14,15].
Riscul complicaiilor macrovasculare (bolile cardiovasculare i
cerebrovasculare) este dublat n caul pacienilor vrstnici, comparativ
cu cei mai tineri. Acest fapt este generat de durata diabetului, de
valorile hemoglobinei glicozilate, precum i de ali factori de risc
(fumat, hipercolesterolemie, hipertensiune arterial). Riscul
complicaiilor microvasculare este, de asemenea, crescut n rndul
persoanelor vrstnice, tot din aceleai motive precizate anterior [5].
Riscul de hipoglicemie sever sau chiar fatal asociat cu
administrarea de antidiabetice orale sau insulin crete odat cu
vrsta. Acest risc la persoanele vrstnice este cauzat de rspunsul
sczut al glucagonului [5].
Tratament
Stilul de via: dieta i exerciiile fizice
n general, persoanele vrstnice cu diabet evit consumul de zaharuri,
ns nu respect recomandrile n ceea ce privete consumul de
grsimi i de fibre. Scderea n greutate mbuntete semnificativ
nivelul glicemiei, n cazul pacienilor vrstnici i obezi. n cazul acestor
pacieni, hiperglicemia este asociat cu creterea stresului oxidativ
[16]. Unele studii mici au demonstrat c suplimentele cu antioxidani
(vitamina C i E) pot mbunti nivelul glicemiei [5].
Inhibitorii de alfa-glucozidaz
Inhibitorii de alfa-glucozidaz acioneaz prin inhibarea digestiei i a
absorbiei zaharurilor simple la nivelul tractului gastrointestinal i au ca
efecte adverse principale flatulena i diareea. Acetia sunt utilizai ca
tratament de prim intenie n cazul pacienilor cu hiperglicemie
uoar, n special dac sunt obezi. n plus, pot fi utilizai i n cazul
celor sub tratament cu alte antidiabetice orale pentru a spori controlul
glicemic [5].
Metformin
n cazul metforminului, vrsta naintat nu pare s reprezinte un factor
de risc pentru acidoza lactic, ns trebuie avut grij la
contraindicaiile acestuia (insuficien renal sau hepatic i boli
cardiovasculare). Studiile clinice au artat c acest medicament este
sigur i eficient ca monoterapie n cazul pacienilor obezi. Metforminul
poate fi medicamentul ideal ales ca prim linie n cazul pacienilor
vrstnici obezi, deoarece crete sensibilitatea la insulin, influeneaz
scderea n greutate, reduce nivelul lipidelor i cauzeaz rar
hipoglicemie [5].

Insulina
Pacienii vrstnici au tendina de a grei atunci cnd i administreaz
singuri insulina. Din cauza problemelor aprute la acetia, unii medici
recomand o singur injecie de insulin pe zi, dei hipoglicemia tinde
s apar mai frecvent la pacienii cu o singur injecie, comparativ cu
cei care i administreaz dou injecii zilnic. Nu au fost studii care s
evalueze eficacitatea insulinei nainte de culcare, comparativ cu
administrarea de metformin pe timpul zilei [5].
Concluzii
Din cauza creterii dramatice a prevalenei, diabetul n rndul
vrstnicilor reprezint una dintre cele mai importante afeciuni la acest
grup de vrst. Din fericire ns, nelegerea patogeniei, precum i
tratamentul diabetului joac un rol important n creterea calitii vieii
pacienilor vrstnici, precum i n diminuarea complicaiilor (micro i
macrovasculare) ce pot s apar cu frecven mai nalt la acetia.
Stilul de via al pacienilor vrstnici (ce include dieta i exerciiile
fizice, n special) trebuie monitorizat ndeaproape.
Bibliografie:
1. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, et al. Prevalence of diabetes,
impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in US
adults.Diabetes Care. 1998;21:518524.
2. Harris MI, 1993. Undiagnosed NIDDM: clinical and public health
issues. Diabetes Care16:642-652.
3. Feskens EJM, Boer JMA, van Dam RM, Ritsema MJ, Kromhout D.
Diabetes prevalence in offspring of elderly men with known and newly
diagnosed diabetes. Diabetes Care. 1999;22:1919.
4. Vaag A, Henriksen JE, Madsbad S, Holm N, Beck-Nielsen H, 1995.
Insulin secretion, insulin action, and hepatic glucose production in
identical twins discordant for non-insulin-dependent diabetes mellitus.
J Clin Invest 95:690-698.
5. Meneilly GS, Tessier D, 2000. Diabetes in the elderly. Morley JE,
van den Berg L, eds. Contemporary Endocrinology, Endocrinology of
Aging.181-203. Humana Press, Totowa, NJ.
6. DeFronzo RA, 1988. Lilly Lecture 1987. The triumvirate: b-cell,
muscle, liver. A collusion responsible for NIDDM. Diabetes37:667-687.
7. Meneilly GS, Hards L, Tessier D, Elliott T, Tildesley H, 1996.
NIDDM in the elderly. Diabetes Care19:1320-1375.
8. Arner P, Pollare T, Lithell H, 1991. Different aetiologies of type 2
(non-insulin-dependent) diabetes mellitus in obese and non-obese
subjects. Diabetologia4:483-487.
9. Meneilly GS, Elliott T, 1999. Metabolic alterations in middle-aged
and elderly obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care22:112-
118.
10. Morley JE, 2000. Diabetes mellitus: a major disease of older
persons. J Gerontol Med Sci55A:M255-M256.
11. Nilsson J, Jovinge S, Niemann A, et al. 1998. Relation between
plasma tumor necrosis factor alpha and insulin sensitivity in elderly
men with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Arterioscler
Thromb Vasc Biol18:1199-1202.
12. Scherrer U, Sartori C, 1999. Insulin, nitric oxide and the
sympathetic nervous system: at the crossroads of metabolic and
cardiovascular regulation. J Hypertens17:1517-1525.
13. Meneilly GS, Elliott T, Bryer-Ash M, Floras JS, 1995. Insulin-
mediated increase in blood is impaired in the elderly. J Clin Endocrinol
Metab80:1899-1903.
14. Gu K, Cowie CC, Harris MI, 1998. Mortality in adults with and
without diabetes in a national cohort of the US population, 19711993.
Diabetes Care21:1138-1145.
15. Sinclair AJ, Robert IM, Croxson SCM, 1996. Mortality in older
people with diabetes mellitus. Diabetic Med14:639-647.
16. Tessier D, Khalil A, Fulop T, 1999. Effects of an oral glucose
challenge on free radicals/antioxidants balance in an older population
with type 2 diabetes. J Gerontol Med Sci54A:M541-M545.