LOGO REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZN SOCIAL O DOMICILIO (Direccin, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIN SOCIAL departamento, provincia) ECONMICA EN EL CENTRO LABORAL

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL 201XXXXXXX INDICAR DIRECCION ADMINISTRACIN PBLICA XX

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N TRABAJADORES N TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

XX XX EMPRESA ASEGURADORA S.A.

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZN SOCIAL O DOMICILIO (Direccin, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIN SOCIAL departamento, provincia) ECONMICA EN EL CENTRO LABORAL

NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA

12 COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N TRABAJADORES N TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

NO APLICA NO APLICA NO APLICA

DATOS DEL TRABAJADOR :
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: N DNI/CE EDAD
FRANCISCO POMA POMA 12345678 XX

TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGEDAD EN SEXO TURN TIPO DE N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
REA EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EL EMPLEO F/M O CONTRATO (Antes del accidente)
PUESTO DE TRABAJO
D/T/N

T
(13:00
12 DAS (INGRESO X AOS
LIMPIEZA PBLICA OBRERO M Hrs - INDETERMINADO 1 HORA Y 45 MINUTOS
EL 01/12/15) APROXIMADAMENTE
19:30
Hrs)

INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA

LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE
ACCIDENTE INVESTIGACIN

DA MES AO HORA DA MES AO AV. JAVIER PRADO ESTE N 111 - MAGDALENA DEL MAR,
14:45
12 12 2015 17 11 2017 OCURRI MIENTRAS BARRIA LA PISTA
HRS

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE N DAS DE N DE TRABAJADORES

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) DESCANSO MDICO AFECTADOS

6000 - ACCIDENTE
ACCIDENTE
LEVE
ACCIDENTE
INCAPACITANTE X MORTAL
TOTAL
TEMPORAL N/A
PARCIAL
TEMPORAL N/A
PARCIAL
PERMANENTE N/A
TOTAL
PERMANENTE N/A
INCAPACITANTE
1

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaracin de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso.

ANTES DEL ACCIDENTE: Hace dos semanas ha ingresado a laborar en la Municipalidad Provincial, al rea de limpieza pblica, un nuevo trabajador llamado
Francisco Poma Poma, bajo contrato de trabajo entregado por el rea de RR.HH. El jefe del rea de Limpieza Pblica le d las instrucciones necesarias para que
pueda cumplir con su labor. Francisco tiene 19 aos y es su primera experiencia laboral. Francisco inici sus labores con normalidad; ya que se trataba de realizar
el barrido de calles (pistas y veredas) de la zona B del distrito, conjuntamente con el seor Alfredo de los palotes, el ruido de los carros le pareca aburrido y
perturbador y decidi ponerse audfonos para escuchar msica mientras realizaba su labor, actitud que repiti en las subsiguientes dos semanas de trabajo.

DURANTE EL ACCIDENTE: Pasadas dos semanas de trabajo, Francisco realizaba sus actividades laborales como de costumbre; cuando de pronto un vehculo que
transitaba a alta velocidad por la calle en dicha zona B del distrito, cuyo conductor que se encontraba en evidente estado de ebriedad, no se percat
oportunamente que Francisco Poma barria la calle y lo atropell. El seor Alfredo de los Palotes que se encontraba tambin barriendo por la zona, le dio un grito
de alerta a Francisco y pudo esquivar el auto a tiempo, por lo que no sufri ninguna lesin.

DESPUS DEL ACCIDENTE: Alfredo se acerc rpidamente a Francisco para verificar su estado, y llam al jefe de rea para que le indique qu hacer para atender
con celeridad a Francisco que se encontraba mal herido. Francisco fue trasladado al centro de salud ms cercano y fue hospitalizado. El mdico le diagnostic
fractura mltiple en el fmur izquierdo y recomend 50 das de descanso mdico, con la posibilidad de aumentar los das de descanso ya que despus de las
cirugas tena que empezar un tratamiento de rehabilitacin, lo cual tomara como mnimo dos meses ms.
INFORMACIN COMPLEMENTARIA:
1. SE HIZO ENTREGA DE EPP AL SR. JUAN PEREZ PERES: SIN EMBARGO. NO SE MANTIENE REGISTRO DE ENTREGA DE EPP DE DICHO TRABAJADOR.
2. LA OBRA CUENTA CON LA DOCUMENTACIN (PLANOS, LICENCIAS, AUTORIZACIONES) PARA SU EJECUCIN CUMPLIENDO LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO.
3. DURANTE TODA LA EJECUCIN DE LA OBRA NO SE HAN REGISTRADO NINGN TIPO DE ACCIDENTE / INCIDENTE, ASI COMO NINGUNA SANCIN POR INCUMPLIMIENTO DE NORMAS
DE SEGURIDAD.
4. SE CUENTA CON INFORMACIN RELACIONADA AL SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (REGLAMENTO INTERNO DE SST, REGISTROS DE
CAPACITACIONES, REGISTRO DE ENTREGA DE EPP, PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, ENTRE OTROS DOCUMENTOS).
5. SE TIENE ANTECEDENTES QUE EL TRABAJADOR PADECA DE DIABETES, DICHA INFORMACIN FU TOMADA POR SUS COMPAEROS DE TRABAJO.
6. SE TIENE ANTECEDENTES QUE EL TRABAJADOR HABIA FALTADO AL TRABAJO (LUNES) DEBIDO A QUE ESTUVO LIBANDO LICOR.
7. SE EST BRINDANDO EL APOYO NECESARIO A LA FAMILIA DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO.
8. SE ADJUNTA:
- VIDEO DEL ACCIDENTE
- FOTOS DE RECONSTRUCCIN DE LOS HECHOS
- FOTOS DE ACCIONES MITIGADORAS TOMADAS (DESPUS DEL ACCIDENTE)
- DECLARACIONES DE LOS TESTIGOS Y PERSONAS RELACIONADAS AL ACCIDENTE
- LICENCIA DE DEMOLICIN Y DE CONSTRUCCIN DE LA OBRA
 DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

CAUSA INMEDIATA - ACTO SUBESTANDAR: NO USAR EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL

SE ENTREG LOS EPP AL TRABAJADOR (NO SE MANTIENE CARGO DE ENTREGA), SIN EMBARGO EL TRABAJADOR ACCIDENTADO NO LOS UTILIZABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE.

CAUSA INMEDIATA - ACTO SUBESTANDAR: FALTA DE ATENCIN Y CONCENTRACIN DURANTE LA LABOR.

SE EVIDENCI QUE EL TRABAJADOR SE HABA COLOCADO AUDIFONOS PARA ESCUCHAR MUSICA MIENTRAS REALIZABA EL BARRIDO DE LA PISTA, ASIMISMO SE ENCONTRABA
MIRANDO EN EL SENTIDO DEL TRANSITO DE LOS VEHICULOS, NO PERCATNDOSE DEL PELIGRO QUE REPRESENTABA TAPARSE LOS OIDOS CON AUDIFONOS Y DARLE LA ESPALDA A
LOS VEHICULOS MIENTRAS REALIZABA SUS LABORES DE BARRIDO DE PISTAS Y VEREDAS Y LAS CONSECUENCIAS SOBRE SU INTEGRIDAD.

CAUSA INMEDIATA - CONDICIN SUBESTANDAR: FALTA DE SEALIZACIONES, ADVERTENCIAS Y/O PROTECCIONES SOBRE LOS RIESGOS IDENTIFICADOS.
NO EXISTA CONOS DE SEGURIDAD, NI SEALES DE ADVERTENCIA, EN LA ZONA DEL ACCIDENTE.

CAUSA BSICA - FACTOR PERSONAL: CAPACIDAD MENTAL / PSICOLGICA INADECUADA - MALA COORDINACIN O MAL DISCERNIMIENTO.
EL TRABAJADOR ACCIDENTADO, NO SE PERCAT DEL PELIGRO QUE REPRESENTABA UBICARSE DE ESPALDAS AL FLUJO DEL TRNSITO Y MUCHO MENOS EL TAPARSE LOS OIDOS. EL
EMPLEADOR NO REALIZ ACTIVIDADES DE CAPACITACIN Y/O SENSIBILIZACIN AL TRABAJADOR SOBRE LOS RIESGOS EXISTENTES EN LAS LABORES DE BARRIDO DE PISTAS Y
VEREDAS.
CAUSA BSICA - FACTOR PERSONAL: DISCIPLINA INADECUADA
EL TRABAJADOR ACCIDENTADO INCUMPLI LAS INSTRUCCIONES DADAS POR EL JEFE DEL REA DE LIMPIEZA PBLICA PARA EL CUMPLIMIENTO DE SU LABOR.. CONSTITUYENDOSE
UN ACTO INDISCIPLINADO.

CAUSA BSICA - FACTOR DE TRABAJO: PLANIFICACIN INADECUADA DE TRABAJO

AL INICIAR LAS LABORES DEL DA, NO SE COLOCA CONOS DE SEGURIDAD NI SEALES DE ADVERTENCIA.
NO EXISTAN PROCEDIMIENTOS ESCRITOS O ESTNDARES DE SEGURIDAD Y SALUD QUE INDIQUEN LAS MEDIDAS PREVENTIVAS EN LA ACTIVIDAD DESARROLLADA POR EL
TRABAJADOR.

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIN ESTADO

DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
(realizada, pendiente, en ejecucin)
DA MES AO
1.- PARALIZACIN DE LA OBRA GERENTE GENERAL 12 12 2015 EJECUTADO
2.- COLOCACIN DE SEALIZACIONES, ADVERTENCIAS, CONOS DE
CAPATAZ DE OBRA 12 12 2015 EJECUTADO
SEGURIDAD

3.- REGULARIZACIN DEL REGISTRO DE ENTREGA DE EPP A LOS PENDIENTE (SE REALIZAR CUANDO SE
PREVENCIONISTA 15 01 2016
TRABAJADORES QUE NO FIGUREN EN LOS REGISTROS. REANUDE LA OBRA)

4.- CAPACITACIN EN MEDIDAS DE SEGURIDAD A CUMPLIR EN LA OBRA

PREVENCIONISTA 15 01 2016 EJECUTADO
(REINDUCCIN A TODOS LOS TRABAJADORES)

5.- MANTENER LAS INSPECCIONES PERIDICAS DE INSTALACIONES DE OBRA

PENDIENTE (SE REALIZAR CUANDO SE
(SEALIZACIONES, EPP, EQUIPOS DE EMERGENCIA, EQUIPOS Y PREVENCIONISTA 30 01 2016
REANUDE LA OBRA)
HERRAMIENTAS), SE MANTENDRN REGISTROS DE INSPECCIN

6.- ELABORACIN DE PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO PARA LA ACTIVIDAD DE

JEFE DE SST / JEFE
VIGILANCIA, INCLUSIN DE ESTNDARES DE SEGURIDAD Y SALUD DENTRO PENDIENTE (SE REALIZAR CUANDO SE
DE RECURSOS 30 01 2016
DEL REGLAMENTO INTERNO DE SST. DIFUSIN Y CAPACITACIN A LOS REANUDE LA OBRA)
HUMANOS
TRABAJADORES SOBRE LOS DOCUMENTOS ELABORADOS.

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

GERENTE
Nombre: XXXXXX Cargo: Fecha: 12/29/2015 Firma:
GENERAL

Nombre: XXXXXX Cargo: CAPATAZ DE OBRA Fecha: 12/29/2015 Firma:

Nombre: XXXXXX Cargo: OPERARIO Fecha: 12/29/2015 Firma: