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Resumen
OBJETIVOS: analizar la tasa de versiones exitosas en el Hospital
Universitario Fundacin Jimnez Daz, Madrid, Espaa, y las cesreas
que se evitaran con el empleo de las versiones externas y estudiar las
variables asociadas con el xito o no de las versiones.
MATERIAL Y MTODO: estudio observacional y retrospectivo efec-
tuado de enero de 2012 a marzo de 2016 de las versiones ceflicas
externas llevadas a cabo en el servicio de Ginecologa y Obstetricia
del Hospital Universitario Fundacin Jimnez Daz, Madrid, Espaa.
Variables estudiadas: edad de la mujer, edad gestacional al momento
de la versin, ndice de masa corporal materno, situacin y variedad
fetal, peso fetal, paridad, posicin de la placenta, ndice de lquido
amnitico (ILA), toclisis, analgesia, y peso del recin nacido, efectos
adversos menores (mareo, hipotensin y dolor materno) y mayores
(taquicardia, bradicardia, deceleraciones y cesrea urgente).
RESULTADOS: 45% de las versiones fueron fallidas y 55% exitosas.
El porcentaje de parto vaginal en las versiones exitosas fue de 84.6%
(el 4% fueron instrumentales) y 15.4% cesreas. Con respecto a las
variables estudiadas solo se encontraron diferencias significativas en
el peso al nacer, lo que sugiere que ste se relaciona con el resultado
de la versin ceflica externa. Lo ms probable es que no se hayan
encontrado diferencias significativas debido al nmero de pacientes
estudiadas.
CONCLUSIONES: para las mujeres que parieron a sus hijos en presen-
tacin de nalgas se recomienda la versin ceflica externa, antes de
la posibilidad de versin del feto por s mismo a la posicin ceflica
o la realizacin de una cesrea. La versin ceflica externa aumenta
la proporcin de fetos en presentacin ceflica y, adems, disminuye
la tasa de cesreas
PALABRAS CLAVE : versin ceflica externa, presentacin podlica,
parto vaginal
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Ginecologa y Obstetricia de Mxico 2016 agosto;84(8)
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la nalga fetal. En ocasiones, puede ser til para dejaba a la paciente en observacin con moni-
lograr la versin desplazar la cabeza fetal hacia torizacin fetal continua durante al menos dos
uno de los lados, pero nunca intentar bajar la horas. Enseguida se daba de alta a la paciente,
cabeza hasta la pelvis sin que sta se encuentre con indicacin de reposo relativo durante 24 ho-
libre de las nalgas. ras, con control en la consulta externa. Cuando
haba versin fallida se programaba la cesrea
Cuando las nalgas se liberan de la pelvis materna en la semana 39 y, en caso de versin exitosa,
se procede a girar al feto. Segn el sentido del se esperaba al trabajo de parto espontneo o, si
giro existen dos tcnicas: forward roll o enrolla- ste no ocurra, se programaba la induccin en
miento hacia adelante, en la que se empuja al la semana 41.
feto hacia su parte ventral y back flip o enrolla-
miento hacia atrs, en el que se empuja al feto RESULTADOS
hacia su espalda.
Las descripciones de las variables cuantitativas
Se realizaron hasta un mximo de cuatro inten- en funcin del resultado de la versin ceflica
tos, si la madre y el feto lo toleraban, y, en caso externa se realizaron con media y desviacin
de no lograr la versin despus de estos cuatro estndar y las comparaciones con prueba de la
intentos, se consider fallida. t de Student. Las descripciones de las variables
cualitativas en funcin del resultado de la ver-
Los criterios de inclusin fueron: a) presentacin sin ceflica externa se efectuaron mediante las
de nalgas y transversa; b) semana 37-38 de gesta- frecuencias absolutas y relativas (n y %) y las
cin (en general, ms de 37 semanas y menos de comparaciones mediante la prueba de asocia-
40 semanas); c) deseo materno claro; d) ausencia cin de 2 o prueba exacta de Fisher.
de contraindicaciones para un parto vaginal; e)
confirmacin del bienestar fetal mediante registro La edad materna media fue de 33.3 aos, el IMC
cardiotocogrfico y perfil biofsico. materno medio de 23.5 kg/m2, la edad gestacio-
nal promedio a la realizacin del procedimiento
Las contraindicaciones absolutas fueron: a) 37+5 semanas, la media de peso fetal estimado
gestacin mltiple; b) anomalas de la placen- en el momento de la versin 2689 g, el ndice
ta; c) isoinmunizacin Rh; d) trastornos de la de lquido amnitico medio 8.87 mL y el peso
coagulacin; e) malformacin fetal o uterina al nacer medio 3183 g.
significativa; f) preeclampsia grave o sndrome
de Hellp; e) feto muerto; f) antecedente de des- La variedad de presentacin fue: 68% nalgas
prendimiento prematuro de placenta o signos puras, 32% completas y ninguna en nalgas
de desprendimiento placentario; g) oligoamnios incompletas. La situacin fetal en el momento
severo (ndice de lquido amnitico menor de 2). del procedimiento fue: 2.4% en longitudinal
dorso anterior; 2.4% en longitudinal dorso
Contraindicaciones relativas: a) cardiopata posterior; 34.8% en longitudinal dorso derecho;
materna; b) CIR o peso fetal estimado mayor de 50% en longitudinal dorso izquierdo; 4.3% en
3800-4000 g; c) fase activa de parto; d) mal- oblicua; 65% en transversa dorso anterior y
formacin fetal grave; e) dos cesreas previas. 0% en transversa dorso posterior. El 58% eran
nulparas y 41% multparas. El 43% tena pla-
Despus de la versin externa se realizaba una centa anterior y 56% placenta posterior. En 34%
ecografa para el control del bienestar fetal y se de los casos se haba administrado nifedipino
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como tocolisis, en 64% ritrodrina y en 1.9% Cuadro 2. Descripcin y comparacin de las variables
cuantitativas en funcin del resultado de la versin ceflica
atosibn. El 56% tenan analgesia raqudea,
externa
11% remifentanilo y 32% no llevaba analgesia.
Con respecto a los efectos adversos menores: Fallido Exitoso
82.7% no experiment alguno, 1.9% mareo, Variable Media DS Media DS Valor p
9.6% dolor materno, 3.8% hipotensin, 1.9%
vmitos. En relacin con los efectos adversos Edad 33.5 4.89 33.1 7.12 0.818
mayores: 78% no los tuvo, 15% bradicardia, Semanas 37.5 0.73 37.4 0.55 0.797
1.9% taquicardia, 1.9% cesrea urgente. Des- IMC materno 24.4 4.23 22.8 3.26 0.130
pus del procedimiento a 1.9% de las pacientes Peso fetal 2609 315 2756 333 0.107
se les realiz induccin de parto, pues comen- ILA 8.01 2.22 9.36 2.21 0.158
zaron con dinmica uterina regular. Peso al nacer 3055 262 3302 350 0.007
Resultado de la ver- Vaginal Cesrea Total En este estudio no se encontr variable alguna
sin ceflica externa
asociada con el xito de la versin ceflica ex-
Fallido 0 (0.0%) 24 (100%) 24 terna, excepto el peso fetal al nacimiento, quiz
Exitoso 22 (84.6%) 4 (15.4%) 26 porque la muestra analizada fue pequea. En
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Cuadro 3. Descripcin y comparacin de las variables cuali- Nuestra experiencia es con los tocolticos
tativas en funcin del resultado de la versin ceflica externa
ritrodina y nifedipino y en una ocasin ato-
sibn, sin llegar a una asociacin estadstica
Fallido Exitoso
acerca de cul es ms efectivo; aunque se ha
Variable n % n % Valor p
observado que el porcentaje de xito de las
Situacin 0.529 versiones es mayor con ritrodina (75%). En
Longitudinal dorso 0 0.0 1 3.7 una revisin sistemtica de ocho estudios con
anterior asignacin al azar con y sin tocolisis se lleg
Longitudinal dorso 0 0.0 1 3.7 a la conclusin que la tocolisis se asoci con
posterior
aumento de la prevalencia de la presentacin
Longitudinal dorso 6 31.6 10 37.0
ceflica (R 1.38, IC 95% = 1.03-1.85) y dismi-
derecha
nucin de las tasas de cesrea (RR 0.82, IC95%
Longitudinal dorso 12 63.2 11 40.7
izquierdo = 0.71-0.94) en nulparas y multparas. No se
Oblicua 1 5.3 1 3.7 ha demostrado que algn rgimen de tocolisis
Transversa dorso 0 0.0 3 11.1 sea superior a otro.10
anterior
Variedad 1.000 En nuestro estudio se apreci, aunque sin sig-
Nalgas puras 8 72.7 9 64.3 nificacin estadstica, que un porcentaje mayor
Nalgas completas 3 27.3 5 35.7 de pacientes a quienes se administr anestesia
Paridad 0.168 raqudea tuvo una versin exitosa (69%) en
Nulpara 17 70.8 14 48.3 comparacin con las pacientes a las que se
les administr remifentanilo y a las que no se
Multpara 7 29.2 15 51.7
les dio analgesia. En el estudio efectuado por
Placenta 0.246
Khaw y su grupo se demostr que la analgesia
Anterior 13 54.2 10 34.5
raqudea aument las tasas de xito de la versin
Posterior 11 45.8 19 65.5
y disminuy el dolor durante el procedimiento
Tocolisis 0.084 frente a la anestesia con remifentanilo que slo
Nifedipino 11 45.8 7 24.1 redujo el dolor.11
Ritrodina 12 50.0 22 75.9
Atosibn 1 4.2 0 0.0 Durante el procedimiento descrito se hidrat
Analgesia 0.086 con suero salino isotnico a razn de 500
Raqudea 10 33.33 20 66.6 mL pero en el estudio efectuado por Burgos y
Remifentanilo y 14 60.86 9 39.1 colaboradores se lleg a la conclusin de que
sin analgesia la hidratacin materna con dos litros de suero
salino hipotnico, previo a la versin ceflica,
es una tcnica efectiva y segura para el aumento
diversos estudios se han publicado los factores del ndice de lquido amnitico; sin embargo,
asociados con disminucin del xito de las esto no aumentaba la tasa de xito del proce-
versiones: nuliparidad,6 placenta anterior,7 dis- dimiento.12
minucin del volumen del lquido amnitico,7
peso bajo fetal,8 encajamiento de las nalgas en La media de edad gestacional a la hora de llevar
la pelvis materna,6 obesidad materna,6,7 presenta- a cabo la versin ceflica externa fue de 37+5
cin de nalgas puras,7 tero tenso y cabeza fetal semanas. El mejor momento para efectuar una
no palpable,6 espina fetal posterior.9 versin ceflica externa es en la semana 36 o
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realizacin de una cesrea. La versin cefli- 6. 6. Kok M, Cnossen J, Gravendeel L, et al. Clinical factors to
predict the outcome of extenal cephalic versin: a metaa-
ca externa aumenta la proporcin de fetos en nalysis. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 630 e1.
presentacin ceflica y, adems, disminuye 7. 7. Ben-Meir A, Erez Y, Sela HY, et al. Prognostic parameters
la tasa de cesreas; aunque sta siga siendo for successful external cephalic version. J Matern Fetal
mayor que en la poblacin con presentacin Neonatal Me 2008; 21: 660.
ceflica. Por el tamao pequeo de la muestra 8. 8. Kirkinen P, Ylstalo P. Ultrasonic examination before
external version of breech presentation. Gynecol Obstet
no se encontraron las variables asociadas con Invest 1982; 13:90.
el xito o no de las versiones. Sin embargo, 9. 9. Fortunato SJ, Mercer LJ, Guzick DS. External cephalic
en la bibliografa la nuliparidad, la placenta version with tocolysis: factors associated with success.
previa, la disminucin del volumen del lqui- Obstet Gynecol 1988; 72: 59.
do amnitico, peso bajo fetal, encajamiento 10. 10. Impey L Pandit M. Tocolyis for repeat external cephalic
version in breech presentation at term: a randomised, dou-
de las nalgas en la pelvis materna, obesidad ble- blinded, placebo- controlled trial. BJOG 2005; 112: 627.
materna, presentacin de nalgas puras, tero 11. 11. Khaw KS,Lee SW,Ngan Kee WD,Law LW,Lau TK,Ng
tenso y cabeza fetal no palpable, espina fetal FF,Leung TY. Randomized trial of anaesthetic interventions
posterior se asocian con disminucin del xito in external cephalic version for breech presentation. Br J
Anaesth.2015; 114: 944-50.
de las versiones.
12. 12. Burgos J, Quintana E, Cobos P, Osuna C, Centeno
M,Melchor JC. Effect of maternal intravenous fluid therapy
Es decisivo que a la hora de recomendar una on external cephalic version at term: a prospective cohort
versin ceflica la paciente est debidamente study. Am J Obstet Gynecol.2014; 211:665.
informada de las tasas de xito y de los posibles 13. 13. Hutton EK, Hannah ME, Ross S, et al. The Early External
Cephalic Version (ECV) 2 Trial: an international multicentre
efectos adversos, aunque en la mayora de los randomized controlled trial of timing of ECV for breech
casos se trate de un procedimiento seguro. pregnancies. Bjog 2011; 118: 564-577.
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