Cedula de valoracin en el proceso de reproductivo

A) FACTORES BASICOS CONDICIONANTES

Nombre: _ _ _ _ Edad: _
No de Expediente: _ No de Cama:_ _ _ Servicios:_ _
Sexo (H) (M):_ _ Edad (horas, das)_
_
1. ORIENTACIN SOCIOCULTURAL:

Estado Civil: _ _ Escolaridad: _

Ocupacin:_ _
Religin:_ _ _ Ingresos
Econmicos(mensuales): _ _
Lugar de nacimiento:_ _ _ _ Domicilio Actual y Tiempo
de
residencia: _ _ _ _ _
_ Telfono (casa, trabajo y/o
celular) _ _ _ __
2. ESTADO DE DESARROLLO:_ ___ _ _ _
3. FACTORES DEL SISTEMA FAMILIAR:
Tipo de Familia: Nuclear ( ) Extensa ( ) Integrada ( ) Desintegrada ( )
4. FACTORES AMBIENTALES:
rea Geogrfica : Urbano ( ) Suburbano ( ) Rural ( ) Marginada ( )
Vivienda: Propia ( ) Rentada ( ) Otra: _
Tipo de Construccin: Techo: Concreto ( ) Tabique ( ) Lamina ( ) Madera (
)
Piso: Cemento ( ) loseta ( ) Tierra ( ) . Mixto ( )
Especifique:_ _
No. de Habitaciones: _ _ Ventilacin e Iluminacin: Si ( ) No ( )
Animales domsticos: Perros ( ) Gatos ( )
otros: _ _ _
La convivencia con los animales es : interna ( ) externa ( )
Fauna Nociva ( ) Cual: _ .
Servicios Intradomiciliarios :
Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( ) Manejo de los desechos ( ) Como: __
Tipo de combustible para cocinar: Gas ( ) Petrleo ( ) Lea ( ) otro:_
_
Servicios Extradomiciliarios:
Servicios Pblicos : Pavimentacin ( ) Luz ( ) Agua ( ) Drenaje ( )
Recoleccin de basura ( ).
Medios de Comunicacin: TV. ( ) Radio ( ) Peridico ( ) Internet ( )
Computadora ( ) Telfono ( ) Correo ( ).
Transporte Pblico: Metro ( ) RTP ( ) Microbs ( )
Otros:_ _

1
5. DISPONIBILIDAD Y ADECUACIN DE LOS RECURSOS:
Hospitales ( ) Clnicas ( ) Consultorios ( ) Farmaci as ( )
Otros:_ _
Centros Educativos: Primarias ( ) Secundarias ( ) Preparatorias ( )
Universidad ( ) Otros: _
Centros Comerciales ( ) Mercados ( ) Tianguis ( ) Parque ( ) Cine ( ) Teatros
( ) Centro Recreativo ( ) Centro Deportivo ( ) Otros:_
_
6. PATRONES DE VIDA:
Ejercicio que practica con frecuencia: _ .
A que se dedica en su tiempo libre:_ __ _ _ Tiempo que le
dedica:_ .
Consumo y Frecuencia de: Caf:_ _
Tabaquismo:_ _ .
Alcoholismo:__ _ _
Drogas:_ _ _ .
7. ESTADO DE SALUD:
Motivo de la
Consulta:_ _ ___ _ _ _.
Signos Vitales: Temperatura corporal:_ _C. Pulso_ _ _x. Tensin Arterial:
Sistlica: _ _mm Hg. Diastlica:_ _mm Hg. Respiracin:_ _x
Somatometra: Peso: kg. Peso actual:_ _kg. Talla:_ cm.
Exploracin Fsica: (Realizar Exploracin Cfalo-caudal).
Anotar Datos Significativos de acuerdo a la etapa de valoracin:
Embarazo: _ _ _ _ _
_ _ ___ _
_ _ _ _
_
_ _ _ _
_
Parto:__ _ _ _ _ _
_ _ _ _
_ _ _ _
_

Puerperio:_ _ _ _ __
_ _ _ _
_ _ _ _
_ _ _ _

Recin
Nacido: _ _ _ _
_ _ _ _
_

2
 8. FACTORES DEL SISTEMA DE CUIDADO DE SALUD:
Beneficiaria a una institucin de
salud:__ _ _ _
En caso de enfermedad a donde
acude: _ _ _
Higiene: Bao: Diario ( ) Cada tercer da ( ) Ocasional ( ) Completo ( )
Incompleto ( ) Parcial ( ) Regadera ( ) Tina ( ) Bandeja ( )
Cambio de Ropa: Total ( ) Parcial ( )
Lavado de dientes: Tres veces al da ( ) Una vez al da ( ) Ocasional ( ).
Lavado de manos: Antes de cada comida y despus de ir al bao ( )
Una a tres vez al da ( ) Ocasional ( ).
Caractersticas del calzado: Adecuados ( ) Inadecuados ( )
Caractersticas de la ropa: Adecuado ( ) Inadecuado ( )
Inmunizaciones: Cuadro Completo ( ) Cuadro incompleto ( ) Indicadas ( ).
Prueba de DOC: Papanicolau:_ _.
Colposcopia:_ _
Exploracin
Mamaria:__ _ _ _ _
Grupo y Rh:_ _ _
Asistencia a control Medico: Prenatal: __
Puerperio:_ _ _
Recin Nacido_ _ _ _.
Caractersticas gineco-obstetricas: Menarca:__ _. Ritmo:_
_ . Duracin: _ _. Embarazo
actual: _ _ . N de Partos_ _ _.
N de abortos: _ _ . N de Cesreas: _ .
Fecha probable de parto: _ _ .
Caractersticas en el Recin Nacido:
Emb. Gemelar ( ) Producto pretermino ( ) Producto con malformacin ( )
Hipotrofico ( ) Hipertrofico ( ) bitos ( )
Mtodo de planificacin Familiar antes del Embarazo:_ _ _
Mtodo de planificacin Familiar Planeado a utilizar post-parto: _

B) REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL.

I. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE:
Existe alguna exposicin a gases nocivos ( )
Cual:_ _ _ _
Tiene problemas para respirar ( ) por
qu? _ _
Cuando realiza ejercicio se agita con facilidad ( ) por
qu? _
En el ltimo mes que problema respiratorio ha padecido?

Como atendi ese

problema?_ _ _ _

3
 II. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AGUA:
Tipo de Lquidos que consume: Agua Natural ( ) Agua con saborisante ( ) Refresco
( ) Cantidad que consume 24
hrs.:_ _ . En que almacena el agua: _ .
El agua de consumo es: Hervida ( ) Filtrada ( ) Embotellada ( ) Llave (
).
III. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE ALIMENTOS:
No. De Comidas al da: 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( )
De los siguientes alimentos mencione cuantas veces a la semana los consume:
Carne roja ( ) Verduras ( ) Leche ( )
Pollo ( ) Leguminosas ( ) Derivados lcteos ( )
Pescado ( ) Frutas ( ) Harinas ( )
Huevo ( ) Cereales ( ) Grasas ( )
Viseras ( )
Donde consume comnmente sus alimentos: Hogar ( ) Fuera del Hogar ( )
Preferencia de alimentos.__ _ _

Ingiere alimentos entre comidas? ( ) Cuales?

Intolerancia en algn alimento_ _ _
Utiliza suplementos alimenticios?_ _ _ Cual?__ __ _
Lleva una dieta especial ?( ) Por que?
Tiene problemas de digestin?_ _ Cual? _
Higiene de los alimentos: antes de su consumo lava los alimentos? ( )
Desinfecta las frutas y verduras? ( ) Con que?
IV. PROVISIN DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE
ELIMINACIN Y EXCRECIN:
Frecuencia de eliminacin intestinal 24 hrs.: -1 ( ) 1-2 ( ) +2 ( )
(especifique)_ __
Caractersticas: formada ( ) semiformada ( ) liquida ( ) dura ( )
Eliminacin Vesical No. En 24hrs. 1-3 ( ) 4-7 ( ) +8 ( )
(especifique)_ _
Caractersticas: Amarilla clara ( ) Amarilla concentrada ( ) Turbia ( )
Frecuencias de padecimientos gastrointestinales al ao
Cules?_ _
Cuando tiene necesidad de miccionar o defecar acude al sanitario : inmediatamente (
) cuando tiene tiempo ( ) se le olvida ( )
Se lava las manos antes y despus de acudir al sanitario? ( )
Conoce la forma correcta para efectuar el aseo genital, despus de miccionar o
defecar? ( )
Presenta molestias a la miccin ( )Cules?_ _ _
Que realiza para resolver el problema de
evacuacin/miccin: _ _

4
 V. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO:

Trabaja en la actualidad: ( ) Actividad que

desempea?_ _ .
Para caminar presenta molestias como: Debilidad muscular ( ) Fatiga ( )
Dolor ( ) Rigidez ( ) Calambres ( )
Cuantas horas duerme? _ _. En que horario
duerme?_ _
cuantas veces descansa durante el da _ _ ___
Caractersticas y hrs. Del sueo: Despierta continuamente durante el sueo? ( )
Tiene pesadillas ( ) toma algo para dormir ( )
que? _ _

VI. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA SOLEDAD E INTERACCIN

HUMANA.
Como considera la relacin con su pareja, hijos y dems familia: Buena
( ) Regular ( ) Mala ( )
especificar:_ _ _ _
Cuenta con el apoyo para resolver problemas por parte de:
Pareja ( ) Hijos ( ) Dems Familia ( )
Amigos ( ) especificar: _ _ _
Cul es el tipo de comunicacin con pareja, hijos y familia:
Asertiva ( ) Regular ( ) Mala ( )
especificar:_ _ _
Existe interaccin en la dinmica familiar? ( ) por qu?:_
Como considera su relacin y comunicacin con sus vecinos:
Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
especificar:_ _ __
Pertenece algn grupo social? ( )
cual?_ _ _ _
Que actividades realiza en el grupo social:
Fsicas ( ) Manuales ( ) Intelectuales ( ) Administrativas ( ) Sociales ( )
VII. PREVENSION DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y
BIENESTAR HUMANO.
Su sanitario cuenta con tapete antiderrapante? ( )
Utiliza los barandales cuando sube o baja una escalera? ( )
Cuentan con alguna proteccin? ( ) Cual?
Cundo viaja utiliza cinturn de seguridad? ( )
En viajes largos se detiene a descansar? ( )
Utiliza zapatillas? ( ) Hasta que edad gestacional?
Utilizo alguna crema, aceite, ungentos o pomada para las vivices? ( )
Es alrgica a medicamento o alimento? ( )
cual?_ _ _ _
En su control Prenatal le indicaron: Acido flico ( ) Sulfato ferroso ( )
Calcio ( )
Durante el embarazo busco informacin o asisti a cursos de parto psicoprofilctico?
( ) a donde?
_ _ _ _
5
De los siguientes Signos y Sntomas SEALE en el caso de presentarlos en cual de
ellos asistira a su control o atencin?
Sangrado transvaginal ( ) Dolor (especifico) ( )
Contracciones Uterinas ( ) Vomito ( )
Cefalea ( ) Loquios ftidos ( )
Hipertensin ( ) Fiebre ( )
Edema ( ) Mastalgia ( )
Hiperreflexia ( ) Hemorroides ( )
Irritacin neurolgica ( ) Depresin ( )
Ruptura de Membranas ( ) de movimientos fetales ( )
de movimientos fetales ( ) Alteracin urinaria ( )
Varices ( ) Hiperglicemia ( )
Otros, especificar? _ _.
Sabe que mtodo de planificacin familiar usara despus de este embarazo? ( )
cul?
Conoce los cambios fsicos-psicolgicos que presentan despus del parto? ( )

CARACTERSTICAS DEL RECIN NACIDO:

S.D.G. x Capurro: __ Apgar: _ _ Tipo de parto:_

Signos Vitales: T.C:_ _. F.R: _ . F.C:_ _ __
Somatometra: Peso: _kg. Talla:_ _ cm.
Presento alteraciones al nacer? ( )
cual?_ _ _
Caractersticas fsicas y neurolgicas del R/N a la exploracin cefalo-caudal:
Normal ( ) Anormal ( ) Directa ( ) Indirecta ( )
Especificar: _ _ _ __

Le realizaron la prueba Tamiz? ( )

Conoce el programa de Lactancia Materna? ( ) Tcnica de amamantamiento (
)
Cuantas veces alimenta al Seno Materno? ( ) Libre demanda ( ) cada 3-4 hrs.
( ) Cuando este despierto. ( ) lo combina con substitutos.
En caso de trabajar Sabe como alimentar al Recin Nacido? ( )
Conoce cuales son los cuidados para el Recin Nacido? ( )
De los siguientes signos y sntomas mencione en que caso asistira con el r/n a su
atencin?
Fiebre ( ) Vomito ( )
Diarrea ( ) Hipoactividad ( )
Ictericia ( ) hiperquinesis ( )
Dif. al orinar ( ) Dif. al Evacuar ( )
Dif. al respirar ( ) Llanto frecuente ( )
Hipotermia ( ) Quejido ( )
Prob. De succin ( )
Secrecin en Cordn Umbilical ( ).
Otros. Especifique _ __.

6
VIII. PROMOCIN DEL FUNCIONAMIENTO Y DESARROLLO HUMANO DENTRO
DE LOS GRUPOS SOCIALES DE ACUERDO AL POTENCIAL HUMANO, LAS
LIMITACIONES HUMANAS CONOCIDAS Y EL DESEO HUMANO DE SER NORMAL.
Ante el reconocimiento de una limitacin, sabe como superarlo?( )
como? _ _ _ __

Que limitaciones fsicas, emocionales, sociales, espirituales, le ha producido el:

Embarazo: _ _ _ _ _

Parto:__ _ _ _ _ _

Puerperio:_ _ _ _ __

Tener y/o cuidar un

hijo: _ _ _ _
C) REQUISITOS DE AUTOCUIDADO ANTE DESVIACIONES A LA SALUD

Datos de la Desviacin
Actual:_ _ _ _ _
_ _ _ _
_
Identifica la paciente la
desviacin? _ _ _
Comprende la situacin
actual?_ _ __ _ _ _
Cual es la respuesta emocional ante la
desviacin? _ _
Preocupaciones
especificas? _ _ _ __ _

NOMBRE DEL ALUMNO (A): _ _ __GRUPO:_ _

FECHA:_ _ _ ___LUGAR:_ _

NOMBRE DEL DOCENTE: _ _ __

FIRMA DEL ALUMNO: _ TURNO: _