Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .
a edicin
Los efectos secundarios que se deben tener en cuenta para su
control son: molestias gastrointestinales (que dism inuyen con
la administracin parentera l), lceras orales, toxicidad hemato-
lg ica, heptica y desarrollo de neumonitis.
Su lfasa lacina. Frmaco efi caz, aunq ue con frecuencia presenta
intolerancia gastrointestina l. Suele utiliza rse en combinacin
con otros med icamentos (MTX, fundamenta lmente +/- hidro-
xicloroqu ina [HCQ]).
Antipaldicos. Actua lmente se emplea ms la hidroxicloroqui-
na que la cloroquina debido a su menor frecuencia de efectos
secunda ri os (retinopata fundamenta lmente). Se usa en terapia
combinada, sobre todo (con MTX, habitua lmente +/- su lfasala-
cina [SSZ]).
Leflunomida. Inhibe la prolife racin de linfocitos T, impid iendo
la sntesis de pirimidinas. Se puede administrar sola o en com-
binacin con metotrexato, atend iendo a su pri ncipa l efecto se-
cundario, la hepatotoxicidad, que apa rece ms frecuentemente
cuando se usa en combinacin con MTX. Constituye la principal
alternativa al tratamiento con MTX.
Sales de oro y D-penicilamina. Apenas se usan actualmente
debido a su toxicidad hematolgica y rena l (desarrollo de GN
membranosa).
Agentes biolgicos. Son sustancias d irig idas contra las citocinas
implica das en la AR. Han demostrado eficacia en pacientes en los
que la terapia convenciona l con FAME no ha resu ltado efectiva, y
tambin al principio de la enfermedad. Dism inuyen la incapacidad y
el deterioro art icu lar:
F rmacos anti-TN F: infliximab (anticuerpo monoclona l quimrico
(humano/ratn) dirigido contra el TNF-a), ada li mumab (anticuerpo
tota lmente human izado frente a TNF) o etanercept (protena de fun-
cin recombinante del receptorTNF).
Estos frmacos se util izan actua lmente con mucha frecuencia, sobre
todo en pacientes en los que no ha sido efectivo el tratamiento an-
terior. Resultan eficaces, con o sin MTX asociado, aunque en el caso
de infliximab, se recom ienda el uso asociado.
Como efectos secundarios cabe destaca r que:
Aumentan la posibilidad de padecer infecciones y, sobre todo,
de reactivar una tuberculosis latente (hay que real izar Mantoux
y radiografa de trax para valorar la profi laxis).
Pueden inducir la formacin de anticuerpos antinucleares, aun-
que rara vez se desarrolla un lupus inducido.
Reacciones locales en el lugar de inyeccin o reacciones alr-
gicas.
Empeoramiento de insuficiencia cardaca.
Rara vez pu eden provoca r una enferm edad desmieliniza nte.
Otros tratamientos biolgicos disponibles son:
Anakinra: frmaco antagon ista recombinante de los receptores
de IL-1.
Rituximab: anticuerpo monoclona l d irig ido contra linfocitos
CD20.
Tocilizumab: anti-IL-6.
Abatacept: modulador de los linfocitos T.
06 Artritis reumatoide
Por tanto, el tratam iento suele rea li zarse con MTX
(en ocasiones con leflunomi da) y, en casos de no
respuesta, combinar tratam ientos y/o pasar a terap ias
bio lgicas. Concomita ntemente, se admin istran A INE
y/o corticoides, si se precisa n.
lnmunosupresores. La azatioprina, la ciclofosfamida y la ciclos-
porina se han utilizado en los pacientes con enfermedad grave y
parecen tan eficaces como los FAME aunque, dados sus efectos se-
cundarios, han sido relegados a pacientes que no responden a los
frmacos mod ificadores de la enfermedad y a tera pias bio lg icas,
o que presentan ma nifestaciones g raves extraarticulares, como la
vascu litis.
Ciruga
Se realiza en articu laciones gravemente lesionadas mediante artroplastia
(rodilla, cadera).
Tambin puede llevarse a cabo, de forma ms precoz, la sinovectoma, que
mejora los sntomas, pero no parece que retrase la destruccin articular.
6.8. Artritis idioptica juvenil
Se eng loban baj o este trm ino todas las artrit is de causa desconocida, de
ms de seis sema nas de duracin, que aparecen en pacientes de menos
de 16 aos. Se habla de in icio polia rt icula r cuando se afectan cinco o ms
articu laciones en los primeros seis meses de la enfermedad, mientras que
se habla de inicio oligoarticular cuando se afectan cuatro o menos articu-
laciones en ese periodo.
Se desconoce la etiopatogenia de esta enfermedad. Se han va lorado in-
fecc iones extraarticu lares por patgenos como el virus de Epstein-Barr,
parvovirus o rubola, y tambin una cierta base hereditaria, aunque son
excepcionales los casos dentro de una misma familia.
Se clasifican en ocho grupos, segn su evolucin durante los seis prime-
ros meses de enfermedad (Tabla 29):
Artritis sistm ica.
Poliartritis seropositiva.
Poliartritis sero negativa.
Oligoa rtrit is persistente.
Oligoartrit is extend ida.
Artritis asociada a entesit is.
Artritis psorisica.
Artritis indiferenciadas.
A continuacin, se desarrollarn nicamente dos tipos, por su importan-
cia y frecuencia.
Pacientes con forma sistmica
o enfermedad de Still
Sobre todo, afecta a nios pequeos menores de cinco aos. Caracte-
rsticamente, cursa con fiebre, rash y artra lgias o artritis, adems de otras
manifestaciones sistmicas que en muchos casos dominan el cuadro.
 Reumatologa 1 06
Complicaciones
Formas Clnicas Afectacin Articular
Sistmicas

Sistmica <5 M=H DR4, DR5, DRB Poliartritis Fiebre, rash en cara, tronco
y extremidades evanescente,
adenopatas,
hepatoesplenomegal ia,
serositis

Poliartritis FR+ > 14 M>H + 50-75%+ DR4, DR5, DR7 Poliartritis simtrica similar Fiebre, sndrome de Felty, etc.
al adulto

Poliartritis FR- < 14 M>H 20%+ DRB, DQ4 Poliartritis menos agresiva, Febrcula, anemia, etc.
puede ser asimtrica

Oligoarticular <6 M>H 75-90%+ DR5 Oligoarticu lar asimtrica con lridociclitis crnica
persistente afectacin de grandes (sobre todo en ANA+)
y pequeas articulaciones
de las manos

Oligoarticu lar Simi lar, pero luego se extiende

expandida a poliarticular

Artritis asociada >8 H >M HLA-827 Se engloban las

a entesitis espondiloartropatas
(El\, EA, ARe)
Oligoartritis asimtrica de MMII
Suelen iniciarse como entesitis
Afectacin axial posterior
EA: uvetis aguda anterior
AReactiva: uretritis, conjuntivitis,
lesiones cutneas excepcionales
El l: sntomas, gastrointestinales,
eritema nodoso, aftas, etc.

Artritis Va riable H <M 25-50% + DRl y DR6 Oligoartritis asimtrica Dactil it is, pitting, psoriasis
psorisica HLA-827 de grandes y pequeas (o antecedentes familiares),
si sacroiletis articulaciones sacroiletis, entesitis

Tabla 29. Formas clnicas de la artritis idioptica juvenil (AIJ )

Este grupo t iene especialmente mal pronstico. Las caractersticas de las
manifestaciones ms frecuentes son:
Fiebre: intermitente, con uno o dos p icos diarios.
Rash maculopapular: localizado en el tronco y las extremidades, evanes-
cente (coincidiendo con la fiebre), migratorio, y no suele ser pruriginoso.
Artritis: afecta principalmente a rod illas, tobillos, muecas y co lum-
na cervical; puede ser muy destru ctiva.
Linfadenopatas generalizadas: en ocasiones la afectacin me-
sentrica puede dar lugar a dolor abdomina l.
Esplenomegalia y/o hepatomegalia (menos frecuente).
Manifestaciones pleuropulmonares: generalmente pericarditis
subclnica. La miocard itis y la endoca rd itis son excepciona les. Menos
frecuenteme nte se aprecia pleuriti s aislada o asociada a pericard itis.
Otras: pueden evolucionar a am iloidosis (S%) (debe sospecha rse si
existe proteinuria). Tambin pueden desarrollar un sndrome de acti-
vacin macrofgica que es potencia lmente mortal.
Durante los periodos de actividad de la enfermedad, se produce retra so
del crecimiento. Los marcadores inespecficos de inflamacin (VSG, PCR,
ferritina, factores de complemento, lgG) se elevan, sobre todo, en fases de
actividad. Caractersticamente se produce anemia, leucocitosis y trombo-
citosi s. El factor reumatoide y los ANA son negativos.
El curso de la enfermedad puede ser en un nico o va rios brotes en unos
aos, pa ra posteriormente entrar en rem isin o evolucionar en forma
crnica recurrente. Evidentemente, esta presenta peor pronstico, y los
pacientes pueden desarrollar destrucciones articulares y retrasos o altera-
ciones graves del crec imien to.
Artritis idioptica juvenil oligoarticular
Es la forma ms frecuente. Predom in a en nias menores de se is aos.
La artritis afecta, sob re todo, a grandes artic ulacio nes (rodil las, tobi ll os
y codos), respetando habitua lmente la cade ra. Es frecuente la asime-
tra. El FR es negativo y la mayora t iene ANA positivo (70-90%). En
algunos casos (hasta un tercio) p ueden evolucionar a formas poliar-
ticulares con peor pronstico fun ciona l, pero, fundamentalmente en
las formas o ligoarticu lares pers iste ntes, el mayor riesgo es desarrollar
uvetis crnica que puede llegar a evolu cionar a ceguera. Suele apare-
cer durante los dos primeros aos de la enfe rm edad, e incluso puede
preceder a la artritis.
Por supuesto, si la artritis no se trata correcta mente, puede dejar graves
secuelas, an cuando se trate de pocas arti cu laciones.
El pronstico ofta lmolgico depende del diagnstico y del tratamiento
precoz, por lo que se deben realizar controles oftalmolgicos muy fre-
cuentes con lmpara de hend idura.
El tratamiento se inicia con corticoides y midriticos tpicos, y si no se
controla, se pueden adm inistra r corticoides subconjuntivales, esteroides
sistmicos, in m unosupresores o frmacos anti-TNF.
Tratamiento
El tratamiento es sim ilar al del adu lto, adecua ndo la dosis de los frmacos
al peso del nio.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin
Las medidas generales, como fisioterapia, frulas y el ejercicio de movilizacin
de las articulaciones afectadas, son especialmente importantes en los nios
para evitar deformidades, atrofia muscular y conservar la funcin articular.
AINE. Son la base del tratam iento inicia l, sobre todo, en la s formas
oligoarticulares y con buen pronstico, aunque en aquellas formas
agresivas y poliart iculares se debe rea lizar un tratamiento precoz con
mod ificadores de la enfermedad, igua l que en el adulto. Los sa licila-
tos apenas se usan como AIN E debido a los efectos secundarios (he-
pticos o sndrome de Reye); son preferibles otros, como el naproxe-
no. La mejora suele apa recer en 3 semanas, aunque hay ocasiones
en las que se puede tardar 12 semanas.
Corticoides. Debido a la alta ta sa de efectos secu ndarios debe limitar-
se su uso a las situaciones indiscutiblemente necesa rias, fundamental-
mente en complicaciones y brotes de la form a sistmica. Sin embargo,
los corticoides intraarticulares se usan muy frecuentemente y son muy
Ideas clave ~ frecuentes: bronquiolitis obliterante e hipertensin pulmonar).
" La artritis reumatoide es una enfermedad crnica sistmica, de
etiologa desconocida, que clnicamente se caracteriza por ser
una poliartritis crnica simtrica, destructiva y erosiva, que afec-
ta prcticamente a cualquier articulacin, pero de manera pre-
dominante a pequeas articulaciones de las manos.
" Se supone que, sobre un individuo genticamente predispuesto
(HLA-DR4), a travs de la estimulacin de un antgeno no cono-
cido, se produce una activacin de linfocitos CD4 que generan
citocinas proinflamatorias, con la consiguiente estimulacin de
macrfagos a nivel sinovial que producen TNF-a e IL-1 , respon-
sables de perpetuar los sntomas inflamatorios y de la sintoma-
tologa sistmica, adems de contribuir a la degradacin del car-
tlago y del hueso por la activacin de proteasas y osteoclastos.
En el infiltrado sinovial se encuentran sobre todo CD4, pero tam-
bin CD8, y macrfagos y linfocitos B (produccin de FR).
" La artritis reumatoide puede provocar inflamacin de cualquier
articulacin diartrodial, pero caractersticamente no se afectan
articulaciones interfalngicas distales, articulaciones sacroilacas
ni de columna dorsal ni lumbar. En cervicales, puede producirse
subluxacin atloaxoidea. Las articulaciones ms frecuentemente
afectadas al inicio son las metacarpofalngicas.
" La clnica consiste en dolor e inflamacin articular, generalmen-
te acompaados de rigidez articular prolongada. Posteriormen-
te es frecuente el desarrollo de deformidades (dedos en ojal, en
cuello de cisne, en martillo, rfaga cubital. .. ). Afecta con ms fre-
cuencia a mujeres (3/1) y en edad media, pero puede darse en
cualquier sexo y edad.
" La artritis reumatoide (AR) puede dar manifestaciones extraarti-
culares que suelen aparecer en los pacientes con factor reuma-
toide de (FR) positivo.
" En la artritis reumatoide, la patogenia corre a cargo de la inmu-
nidad celular. Por ello, hay poco consumo de complemento; si
se observa una gran disminucin del mismo, se estar ante una
vasculitis reumatoide.
" Las manifestaciones pulmonares aparecen ms en varones. Las
ms importantes son: derrame pleural (con glucosa baja, adeno-
sindeaminasa alta y complemento bajo), ndulos (pueden cavi-
tarse e infectarse) (la aparicin en pacientes con neumoconiosis
06 Artritis reumatoide
tiles en las formas oligoarticulares. Los efectos secundarios se relacio-
nan con la dosis tota l, no con la duracin del tratamiento.
FAME. Se usa MTX (de primera eleccin en form as poliarticula-
res o en aquellas co n afectac in pers istente o grave, e incluso
en uvetis crni ca resiste nte a co rticoides). Tiene un perfil de se-
guridad adecuado para el uso a largo plazo. Su lfasa lazi na (en las
espond iloartropata s) e hidroxicloroquina (e n comb inacin con
MTX +/-SSZ) .
Frmacos biolgicos. Etanercept y adalimumab. Se utilizan, sobre
todo, en aquellos casos poliarticulares refra cta rios a MTX.
lnmunosupresores. Su utilizacin es muy limitada debido a sus
efectos secundario s, aunque pueden considerarse en casos de for-
mas sistmicas graves. Adems, la cic losporina puede se r eficaz en
el tratami ento de la uveti s crnica refractaria a cort icoid es, y en el
sndrome de activacin macrofgica.
se llama sndrome de Caplan) y fibrosis pulmonar (otras menos
" Otras manifestaciones que hay que conocer son: sndrome de Fel-
ty (esplenomegalia y neutropenia); pericarditis, osteoporosis, ane-
mia de trastornos crnicos y, aunque poco frecuente, amiloidosis
(pensar en ella ante el desarrollo de proteinuria en un paciente con
artritis reumatoide de larga evolucin con actividad mantenida).
" En cuanto a la ana ltica, hay que saber que la VSG y la PCR son
marcadores de actividad de la enfermedad, as como la anemia.
El factor reumatoide aparece en el 70% de los pacientes, y es un
factor pronstico y uno de los criterios diagnsticos, pero no es
en absoluto especfico (aparece en sanos, infecciones, hepato-
patas, vacunaciones, etc. y, con mucha frecuencia, en el sndro-
me de Sjogren). Otros ms especficos son los anti-citrulina, que
identifica formas con mal pronstico.
" El tratamiento de la enfermedad persigue evitar la inflamacin,
y con ello, las deformidades. Es una enfermedad grave que
deja secuelas muy serias, por lo que deben instaura rse des-
de el principio frmacos modificadores de la enfermedad. De
ellos, el ms utilizado por su eficacia y tolerancia es el meto-
trexato. Una alternativa a este tratamiento es la leflunomida.
Si falla este tratamiento, se usan combinaciones de frmacos
(metotrexato + hidroxicloroquina + sulfasalazina) y/o se pasa a
terapias biolgicas.
" Los frmacos biolgicos ms empleados actualmente en el tra-
tamiento de la enfermedad son los dirigidos contra el TNF-a (in-
fliximab, etanercept y adalimumab). Si es posible, deben utilizar-
se en combinacin con metotrexato. Su efecto secundario ms
frecuente son las infecciones (hay que hacer cribado y profilaxis
en caso necesario de tuberculosis). No deben usarse tampoco en
pacientes con tumores, enfermedades desmielinizantes e insufi-
ciencias cardacas graves.
" La fo rma ms frecuente de artritis idioptica juvenil (AIJ) es la
oligoarticular, que se caracteriza por afectar, sobre todo, a nias
pequeas y ANA positivo en la mayora, con alto riesgo de desa-
rrollo de uvetis crnica que puede evolucionar a ceguera. Otra
forma importante es la sistmica, que se caracteriza por mani-
festarse con fiebre en picos, rash, adenopatas, esplenomegalia
y artritis. En los nios, el tratamiento es similar al adulto, aunque
inicialmente las formas oligoarticulares suelen tratarse con Al NE.
El metotrexato y el etanercept son los frmacos de fondo ms
empleados en las formas agresivas.