Universidad Católica de la Santísima Concepción

Facultad de Medicina – Medicina

Epidemiología 2009

LECTURA CRÍTICA DE UN ARTÍCULO

SOBRE TERAPIA
GUÍA JAMA 1994

“Effects of once-weekly oral alendronate

on bone in children on glucocorticoid
treatment”

Nombre : Diego Olivares Cretier

Profesora : Marcela Cortés Jofré

Curso : III MEDICINA UCSC

Fecha : 26/06/09

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Introducción
Hoy en día, si se es lo suficientemente organizado y juicioso para estructurar un
problema clínico o una nebulosa de conocimiento, organizar una búsqueda acorde de la
literatura científica e ir a la biblioteca y fotocopiar un artículo que aparentemente
responde a mi pregunta (inquietante); como mencionan algunos autores: ¿por qué no nos
parece lo más adecuado que simplemente se lea el artículo? ¿Por qué proponemos
aprender los principios de la lectura crítica y evaluar el artículo siguiendo estos principios?

A pesar de que el volumen de literatura científica crece enormemente, la calidad

científica de los artículos de investigación es muy variada, desde ensayos cuyo contenido y
desarrollo de la investigación merecen ser reconocidos, hasta lo mas deplorables que
simplemente no basan su hallazgo mediante el cálculo sistemático y la razón.

El actuar en base a las pruebas científicas inválidas o incorrectas es probablemente

peor que actuar sin pruebas. En el mejor de los casos la práctica se distorsiona de manera
inconsciente y en el peor de los casos se puede causar daño a los pacientes. Parece
evidente que debemos ser capaces de distinguir las pruebas científicas válidas que nos
permitan asegurar que las decisiones sanitarias que tomamos son las mejores a la luz de
los conocimientos actuales.

La lectura crítica es una técnica que ofrece la oportunidad de aumentar la

efectividad de nuestra lectura, adquiriendo las habilidades necesarias para excluir con la
mayor prontitud los artículos científicos de mala calidad y aceptar aquellos otros con la
suficiente calidad científica para ayudarnos en nuestra toma de decisiones para el cuidado
de los pacientes..

Como lectores, debemos ser críticos y certeros a la hora de leer estas

investigaciones, a fin de descubrir si el “trabajo metódico” fue llevado a cabo como los
autores dicen. Para ello, debemos entender los resultados de un Ensayo Clínico
Controlado Aleatorizado (ECCA), comprendiendo el diseño, realización, análisis e
interpretación. Este propósito sólo puede ser logrado mediante una completa
transparencia de los autores. Como lector/alumno estos procedimientos me convertirán
en una persona capaz de disernir entre un excelente ECCA de uno que no corresponde,
sacando a relucir sus puntos a favor y en contra.

Este trabajo se centrará en una lectura crítica de un Ensayo Clínico de Tratamiento,

para lo cual definiré la pregunta clínica, estrategia de búsqueda y resultados de la misma,
para posteriormente seleccionar un Ensayo y evaluarlo.

Definir la Pregunta Clínica

Dentro del abanico de temas del cual se puede elegir, hoy en día es importante
saber sobre las enfermedades crónicas, ya que aquejan a gran parte de la población. Sin
embargo, no sólo se da en adultos, sino que en niños es más importante aún, ya que
podemos evaluar las consecuencias de los medicamentos a largo plazo, con sus

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potenciales puntos en contra. Las enfermedades crónicas cursan con dolor y afectación
sistémica al pasar los años, por lo que la administración de sustancias paleativas, como
glucocorticoides es eficaz; sin embargo, este último posee un gran efecto nocivo, que es la
osteoporosis entre otros.

La osteoporosis es una condición clínica caracterizada por una pérdida progresiva

de la masa ósea y deterioro de su microarquitectura, que llevan a un aumento de la
fragilidad ósea y a un aumento del riesgo de presentar fracturas. El nivel más alto de masa
ósea, el cual es alcanzado al fin de la adolescencia, es un factor determinante importante
de la posibilidad de osteoporosis durante la vida adulta. Cualquier factor que afecte la
adquisiciónde la masa ósea durante la infancia o la adolescencia puede tener efectos a
largo plazo sobre el esqueleto, predisponiendo al individuo a presentar osteoporosis y
riesgo aumentado de fracturas. Es por ello que en la prevención y el diagnóstico de esta
condición los pediatras tienen un rol importante.

La osteoporosis en pacientes pediátricos puede encontrarse en forma primaria o

asociada a enfermedadescrónicas u otras condiciones.

Es por eso que mi búsqueda se centrará en un trabajo que evalúe un medicamento

que sea eficaz combatiendo los efectos nocivos de los glucocorticoides en niños que
poseean alguna enfermedad sistémica, para así verificar si existe salidas satisfactorias para
estos pacientes, cuya proyección de vida se ve complicada debido a reacciones adversas
como la osteoporosis.

Procedimiento
1. Se comienza con el buscador PubMed, el cual tiene la siguiente dirección
http://www.ncbi.nlm.gov/sites/entrez/

2. Se plantea la estrategia de búsqueda a utilizar. Para ello se buscarán términos en la

base de datos MESH, a fin de pasarlos a lenguaje de búsqueda PubMed. Dentro de
las palabras hay q destacar:

o LES (Lupus Eritematoso Sistémico)
enfermedad crónica de alta frecuencia en la

población.
o Corticoides
como base del tratamiento primario a enfermedades sistémicas.
o Niños
como restricción de la población a evaluar (y es la que nos interesa).
o Terapeutico
Referente al enfoque u obejetivo del Ensayo Clínico a evaluar.

3. Además, hay que limitar nuestra búsqueda, por lo cual esta se limita en: Full Text,
Free Text, ensayos sólo en humanos, Ensayos Clínicos, Randomizados, Español e
inglés.

4. Juntar los términos de búsqueda en lenguaje PubMed basados en MESH, por lo

cual se debe dirigir a historial y realizar dicha operación.

3
En la siguiente imagen se muestra la búsqueda y las combinaciones pertinentes que se
realizaron, a fin de llegar a un espectro de 4 ECCA, del cual sólo se tomó en cuenta 1. La
imagen siguiente es el Abstract del Paper a elección.

4
 Se escogió este Abstract, ya que cumple con la randomización pertinente y el tema
es el que he estado buscando, tanto en enfermedad, población y fármaco a tratar. Los
otros 3 abstract no se centraban de lleno en el tema que estaba buscando, sin embargo sí
presentaban randomización y estudios de doble ciego. Pero lo más importante es
centrarse en el tema definido en un principio, y este Paper cumple con los requisitos.

Luego se clickea en la parte gris, superior derecha para bajar el artículo, ya que es
gratis. Así tenemos todo lo necesario para comenzar con nuestra lectura crítica.

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 LECTURA CRÍTICA DE UN ARTÍCULO SOBRE TERAPIA.
Guía JAMA 1994

“Effects of once-weekly oral alendronate on bone in

Referencia:
children on glucocorticoid treatment”
S. Rudge, S. Hailwood, A. Horne, J. Lucas, F. Wu and T. Cundy

A.- ¿Son válidos los resultados del estudio?

Guías Primarias.
1.- ¿Fue randomizada la asignación de los pacientes a tratamiento?

Si, fue randomizada. Posee una aleatorización simple, ya que cada paciente tuvo la
misma probabilidad de ser asignado a cualquiera de los 2 tratamientos, con
independencia del grupo a que se haya asignado el paciente anterior. Los pacientes
fueron asignados en grupos tales que en uno recibió el fármaco alendronato (1–2 mg/kg
peso corporal) y el segundo una terapia placebo (la misma dosis). Lo que no especifica el
Ensayo clínico es la manera en que se aleateorizó los grupos de terapia.

A partir de la aleatorización se busca evitar los sesgos de selección, procurando

que los grupos de pacientes así formados presenten una distribución similar de sus
características (tanto aquellas que se sabe pueden condicionar el resultado del
tratamiento, como todas las demás).

2.- ¿Fueron apropiadamente tomados en cuenta todos los pacientes que entraron al
estudio y considerados en su conclusión?

- ¿El seguimiento fue completo?

- ¿Los pacientes fueron analizados en los grupos a los que fueron randomizados?

El estudio en su primera fase contaba con 22 pacientes, 9 del sexo masculino y 13

del sexo femenino (menores de edad que tenían enfermad crónica tratada con
prednisona) quienes fueron escogidos de manera aleatoria. Además, no existió exclusión
de pacientes, ya que todos presentaban enfermedades crónicas que estaban bajo
tratamiento de glucocorticoides.

El seguimiento se realizó durante todo el estudio, el cual duró 1 año. Este consistió
en 3 controles mensuales (para evaluar la composición del plasma y bioquímica de la
orina) y control de la densidad ósea al primer, sexto y doceavo mes. A partir de los 22
pacientes a analizar en el estudio, 11 fueron aleatorizados a recibir placebo y 11
alendronato. Al comienzo del estudio, la media de edad para ambos grupos era similar
(8.0 años placebo; 8.7 años alendronato). Sólo cuatro pacientes abandonaron el estudio; 3

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del grupo placebo se alejaron y descontinuaron su participación, mientras que el restante
(del grupo de alendronato) falleció 7 meses después de haber iniciado el estudio,
producto de una hemorragia pulmonar ocasionada por una complicación de su lupus
sistémico. Por lo tanto, el estudio lo completaron 18 pacientes (8 placebos y 10
alendronatos). A futuro puede traer diferencias en el nivel de confianza del estudio.

Sin embargo, cabe destacar que no se menciona cómo se distribuyó el análisis de

ambos grupos, por ende es imposible determinar si cada uno fue analizado
independientemente uno del otro. Además, no se desprende si cada paciente fue
analizado en el grupo que inicialmente fue asignado, por lo cual esto podría distorsionar la
homogeneidad de los grupos.

Guía Secundaria:
1.- ¿Estuvieron los pacientes, el personal de salud y el personal involucrado en el estudio
“ciegos” al tratamiento?

Del estudio es imposible desprender si se realizaron “ciegos” o no, o si hubo

intervención de terceros en la evolución del tratamiento. Lo que sí se sabe es cómo fue
administrado el alendronato y el placebo respectivamente, ya que el primero era
administrado por el personal y el segundo por los mismos pacientes. Lo negativo de esto
es que se abre la puerta al “sesgo”, ya que no se controla el cumplimiento de los pacientes
(sin embargo el efecto placebo debería ser mínimo), aunque la selección al azar de los
mismos para ambos tratamientos elimina el sesgo de selección, esto no es suficiente para
impedir que los resultados carezcan de validez interna.

2.- Los grupos ¿Eran similares al inicio del estudio?

Como se mencionó en un comienzo, ambos grupos eran similares en sus

características, empezando por la edad (8.0 años placebo; 8.7 años alendronato) y la
cantidad (11 por cada grupo). De ahí que 11 recibieran el tratamiento y los 11 restantes
placebo. Cabe destacar la disparidad de sexo en el grupo de control, el cual lo integran 7
mujeres contra 4 hombres; en comparación al grupo tratado, el cual presenta 6 mujeres y
5 hombres. Esto puede llevar a un cuestionamiento respecto a la eficacia del tratamiento.
Por otro lado, los 22 pacientes en evaluación representan una gran similitud respecto a su
principal eje de morbilidad, su enfermedad crónica.

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 La siguiente tabla representa el número de pacientes, edad, distribución de los
grupos, cuantos siguieron y abandonaron el tratamiento entre otros.

3.- Aparte de la intervención experimental ¿los grupos tratados en forma similar?

Los grupos fueron tratados en forma similar durante el periodo de evaluación,

siendo el método el siguiente: Para el alendronato, este se subministraba una vez por
semana vía oral (usando tabletas de 40mg “Fosamax, Merck”), en dosis de 1-2mg/kg de
peso corporal, lo mismo ocurría con el placebo. Aquellos que pesaban bajo 20 kg se les
administraba quincenalmente; entre 20-40 kg semanalmente; entre 41-60 tomaban 40 mg
o 80 mg alternadamente semana por medio y por último, sobre 60 kg tomaba 80 mg
semanales. Los pacientes placebo tenían instrucciones de tomar sus tabletas en el mismo
orden señalado anteriormente, acorde al peso corporal. Para ambos, la instrucción era
tomar las tabletas con agua al menos media hora después del desayuno. La administración
de Calcio no era requerida, pero aquellos con concentraciones de calcidiol bajo 50 nmol/l
fueron ayudados con suplemento de vitamina D.

B.- ¿Cuáles fueron los resultados?

1.- ¿Cuán grande fue el efecto del tratamiento?

Para calcular el efecto del tratamiento hay que tener en cuenta los criterios que
nos ayuden a determinar si el tratamiento fue bueno o no. En primer lugar, los pacientes
poseen diversas enfermedades crónicas, cuyo punto en común es estar bajo
medicamentación de glucocorticoides; es por eso que dichas personas sufren problemas a

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nivel óseo, con la inevitable destrucción paulatina del mismo. Lo que busca la
implementación de alendronato es revertir esto y paralelamente aumentar la masa ósea
en peligro.

En la metodología del tratamiento se usaron mediciones plasmáticas de diferentes

enzimas involucradas en el crecimiento óseo y diferentes marcadores celulares; también
se evaluó la estatura, peso y la densidad ósea, siendo esta última el parámetro estimativo
de los profesionales en determinar si el tratamiento es bueno o no. La densidad ósea se
calculó mediante la absortiometría dual de rayos-X (Lunar DPX-L, Madison, WI, USA),
aplicadas en la espina lumbar y medial del eje femoral. Los cálculos se desarrollaron
mediante fórmulas que determinan de forma eficiente las densidades óseas.

Este parámetro (densidad ósea) se estimó en las 2 partes señaladas anteriormente,

obteniéndose los resultados pertinentes:

Como se aprecia, al analizar los resultados del tratamiento, estos son llevados a
cabo al doceavo mes, ya que es el resultado más beneficioso que se requiere luego de la
administración de alendronato. Aunque habría sido eficiente haber expuesto los datos
cada 3 mese por ejemplo.

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 Sin embargo, debido a que estas tablas sólo muestran valores promedio, es casi
imposible determinar el riesgo relativo y el número que es necesario tratar, ya que carece
de cuántas personas fueron beneficiadas en cada área del análisis del Ensayo.

Sin embargo, podemos estimar el RR mediante la diferencia de los estados basales

con los estados logrados a partir del placebo y alendronato. El siguiente análisis se hará
respecto a la espina lumbar, ya que es la que más datos relevantes entrega.

Entonces
se analizarán los 6 parámetros en la espina lumbar. El primero será

la referencia para los demás, a modo de simplificar el cálculo.

Contenido Mineral del Hueso (g):

17,5 => 100 X = 119.43

Alendronato
20,9 => X
RR = 19,43/ 12,96
1,50

16,2 => 100 X = 112,96

Placebo
18,3 => X

Por ende, el tratamiento para las personas expuestas tiene un riesgo de presentar
la característica (mejoría) de 1,5

Así, para los demás parámetros los valores son los siguientes:

Área ósea (cm2)
0,95

Volumen óseo estimado (cm3)
0,96

Densidad mineral ósea (g/cm2)
1,86

Densidad mineral ósea (Puntuación Z)
1,56

Densidad mineral volumétrica ósea (g/cm3)
1,87

Así, podemos concluir que el tratamiento fue efectivo en comparación al grupo

placebo en áreas tales como la densidad mineral ósea (ambas) y la densidad mineral
volumétrica ósea. Sin embargo, tanto el área como el volumen óseo estimado no se ven
afectados o favorecidos a lo largo del tratamiento. Hasta este punto el tratamiento parece
tener resultados alentadores, aunque no sorprendentes.

Además se posee los valores P de los resultados, que nos guían a éxitos del
tratamiento evaluado en los grupos de alendronato en comparación al grupo placebo,
pero sin saber el número de pacientes beneficiados. Por ende, en vista de los valores P y

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de los promedios obtenidos de las distintas mediciones, el alendronato es un fármaco que
contribuye a la prevención de la remodelación ósea, protegiendo a los enfermos crónicos
de los efectos secundarios de los corticoides.

2.- ¿Cuán precisa fue la estimación del efecto el tratamiento?

Ahora es válido tomar en cuenta el valor P mencionado en la pregunta anterior, ya

que en las distintas áreas a evaluar, tanto de la espina lumbar como la medial del eje
femoral, encontramos valores p menores que 0,05, siendo más favorable para la primera,
encontrándonos con un valor estadístico de alta precisión; salvo en el puntaje Z de la
espina lumbar cuyo p=0,1. Cabe destacar que no se ha encontrado intervalos de confianza
a partir de estas tablas, por lo cual los resultados pierden relativa significancia a la hora de
ser evaluados.

Además, no podemos olvidar que el estudio se realizó en base a 22 niños, por lo

tanto es un número muy limitado, lo que lleva a la disminución de la confianza y la validez
interna del trabajo llevado a cabo.

C.- ¿Me ayudarán los resultados en el cuidado de mis pacientes?

1.- ¿Los resultados pueden ser aplicados en el cuidado de mis pacientes?

A partir de los resultados obtenidos en la intervención experimental, cuyos

pacientes padecen de enfermedades crónicas de alta prevalencia, podemos decir que el
tratamiento con alendronato es efectivo, es más, es una vía alentadora para aquellos que
están bajo tratamiento crónico con corticoides, ya que sus reacciones adversas, como la
osteoporosis tratada en este Ensayo, resulta fatal, especialmente en los más pequeños,
quienes están formando su masa ósea y es indispensable que de desarrollen con
normalidad.

Sin embargo, el cómo se van presentando los resultados, sin tener una verdadera
certeza de cuán efectivo es en una población masiva, adulta o quizás con factores de
confusión presentes, podría modificar nuestro punto eficaz del alendronato

Pero lo más importante, es q esta terapia es aplicable en el cuidado de mis

pacientes, ya que dicho fármaco está disponible a nivel nacional; sólo se requería tener
control en la administración indicada para prevenir los síntomas indeseables del uso
prolongado de glucocorticoides.

2.- ¿Se consideran todos los objetivos clínicos importantes?

El objetivo principal de la administración de alendronato es evitar la resorción

ósea, lo cual se cumplió exitosamente. Sumado a esto, también se logró incrementar la
densidad y el volumen óseo en la espina lumbar. Por ello es positivo ver que se
consideraron los objetivos clínicos más importantes para este grupo de pacientes, sin

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embargo se dejó de lado los efectos secundarios a largo plazo del uso de este
medicamento, o en conjunto con glucocorticoide o simplemente solo; ya que al saber este
gran dato podré prescribir con mayor confianza alendronato a los pacientes de mi
comunidad o sector donde mi ubique.

3.- Los supuestos beneficios del tratamiento ¿superan el potencial de daños a los
pacientes y costos implícitos?

Es imposible dar una opinión al respecto, ya que este Ensayo Clínico carece de
efectos adversos o del potencial dañino a la comunidad en general. Sin embargo cabe
pensar que este fármaco no posea efectos adversos en pacientes que tengan enfermedad
crónica, pero aún así, es imposible dar una opinión certera. Por ende, si no conozco los
efectos adversos del alendronato, pensaría más de 1 vez en prescribir el medicamento a
mis pacientes por las razones mencionadas anteriormente.

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Conclusión y discusión
El presente trabajo me ayudó en el aprendizaje de una técnica muy usada en el
área de la salud, la cual no tenía idea o simplemente desconocía su existencia y uso.
Usualmente no escojo esta vía de información, ya que requiere conocimientos y desarrollo
en el descarte eficiente de lo que estoy evaluando; por lo cual siempre recurro a literatura
o búsqueda a través de internet. Satisfactoriamente, a través de este trabajo he podido
percatarme de cómo explotar al máximo los pros y contras de un ECCA. Por ende ahora
tendré en cuenta que esta herramienta es de gran utilidad, ya que evoluciona mi
desarrollo como futuro profesional de la salud, una herramienta que, es indispensable, a
fin de mantenerme informado respecto a los distintos avances o progresos que
diariamente se llevan a cabo.

Lo que más rescato es haber entendido y aplicado una lectura crítica, ya que así me
doy cuenta que no todo lo que está a nuestra disposición son datos válidos, lo cual va en
desmedro de nuestro conocimiento; por lo cual esta área cobra gran importancia a la hora
de enriquecer nuestro saber.

Cabe destacar además, que el médico de hoy debe saber usar dichas herramientas
de búsqueda, y paralelamente saber canalizar el conocimiento válido, a fin de entregar el
mejor servicio en la mejoría o diagnóstico de nuestros pacientes.

Por último, la presente lectura crítica del ensayo analizado, he abierto mis ojos
respecto de las falencias que pudiese tener un trabajo, ya que no sólo se trata de números
que adornen la hoja o embellezcan un Ensayo, sino que el análisis de dichos datos nos
llevará a la verdad y si vale la pena hacer caso o no a lo que estoy leyendo. Es por eso que,
la labor del médico del hoy, mas que labor obligación, es actualizarse diariamente, a fin de
ser más competentes.

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