Revista mdica de Chile

versin impresa ISSN 0034-9887

Rev. md. Chile vol.141 no.3 Santiago mar. 2013

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872013000300007

ARTCULOS DE INVESTIGACIN

Mortalidad por enfermedad de Parkinson en Chile

Parkinson disease mortality rates in Chile

Pedro Chan C.1,5, Magdalena Jimnez C.a, Violeta Daz T.4, Carlos Juri2,3

1
Centro de Trastornos del Movimiento (CETRAM). Universidad de Santiago de Chile.
Santiago, Chile.
2
Departamento de Neurologa. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago,
Chile.
3
Servicio de Neurologa. Hospital Dr. Stero del Ro. Santiago, Chile.
4
Departamento de Neurologa. Hospital Clnico Universidad de Chile.
5
Clnica Alemana de Santiago.
a
Interna de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile.

La enfermedad de Parkinson (EP) es una condicin neurodegenerativa de curso

progresivo. La EP determina un deterioro de la calidad de vida de los pacientes,
sobrecarga para los familiares y cuidadores y un aumento de la mortalidad de los
afectados1. Aproximadamente 1 a 2% de la poblacin mayor de 65 aos sufre EP, cifra
que se eleva a 3%-5% en aquellos mayores de 85 aos2. La prevalencia en pases
europeos es entre 100 y 200 por cada 100.000 habitantes. Las tasas de incidencia
varan entre los estudios, probablemente por aspectos metodolgicos, la tasa de
incidencia, estandarizada por edad, reportada en Europa y Estados Unidos de
Norteamrica vara entre 8,6 y 19,0 por cada 100.000 habitantes2. Se estima que en el
mundo existen cerca de 4 millones de pacientes afectados actualmente por esta
condicin3 y se espera un aumento progresivo del nmero de individuos afectados,
producto del aumento de la sobrevida de la poblacin, en particular de los pases en
desarrollo3.

En nuestro pas, no existen datos precisos sobre la prevalencia de esta condicin, slo
un estudio ha estimado el nmero de afectado, pero su metodologa dificulta hacer
estimaciones adecuadas4. Basados en datos internacionales se puede estimar que
existen cerca de 40.000 pacientes con EP en Chile3. Conocer el nmero de personas
afectadas por una enfermedad es importante para disear adecuadamente los
cuidados y destinar los recursos econmicos y humanos correspondientes1,5. Este
estudio tiene como objetivo evaluar la tendencia de mortalidad por EP en Chile en un
perodo de 10 aos y valorar las variaciones geogrficas de dicha mortalidad.
Mtodos

Se estudi la tendencia de la tasa de mortalidad general, por rango de edad y sexo,

asociada a EP, durante el perodo 1997-2008. Los datos se obtuvieron a partir de los
anuarios demogrficos de mortalidad del ministerio de Salud de Chile, los que son
generados a partir de certificados de defuncin. Se utilizaron las categoras
diagnsticas de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, correspondiente al
cdigo 332.0 para el perodo 1997-2000 (versin 9.0) y G 20 para el perodo 2001-
2008 (versin 10.0). Se consider los pacientes fallecidos con diagnstico de EP entre
las dos primeras causas de muerte del certificado de defuncin.

Se elaboraron tasas por 100.000 habitantes y sus intervalos de confianza al 95%, para
poblaciones totales y divididas por sexo y edad, considerando en el numerador los
pacientes fallecidos por EP y en el denominador la poblacin media estimada para cada
ao en Chile. Se construyeron tasas por regiones, empleando la poblacin media anual
de cada regin a lo largo del perodo estudiado. Se utiliz para esto las cifras de la
base de datos del Instituto Nacional de Estadsticas (INE) de las proyecciones
estimadas de poblacin para los aos 1990-2020, basadas en el Censo 2002 y
elaboradas a nivel nacional, regional, provincial y comunal y se construy un mapa
nacional de tasas por regiones clasificando las tasas regionales en 5 categoras.

Para estimar la tendencia de mortalidad en el tiempo, las tasas de mortalidad fueron

estandarizadas por mtodo directo por edad usando la poblacin estndar de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (rangos: (< 50, 50-59, 60-69, 70-79, > 80).

El estudio de tendencia se efectu mediante anlisis de correlacin de Pearson y para

el clculo de pendiente se emple regresin lineal. La comparacin de tasas se realiz
mediante t-test. Se estableci un nivel de significacin estadstica de p< 0,05.

Resultados

Se detectaron 3.619 fallecimientos con mencin de EP en el perodo 1997-2008. De

ellos 1.741 casos correspondieron a mujeres (48,1%). La tasa de mortalidad cruda
observada (por 100.000 habitantes) en la poblacin general mostr un crecimiento
significativo en el perodo, aumentando desde 0,79 en 1997 hasta 3,0 en 2008 (r 2 =
0,85, p < 0,0001), mientras que la tasa ajustada por edad aument de 3,1 al 1,0 (r2 =
0,91,p< 0,0001), (Figura 1 y Tabla 1).

Se observ predominio del sexo masculino en todo el perodo estudiado (Figura 1 y Fig
2) y en todos los grupos de edad analizados, en particular en sujetos de mayor edad
(Figuras 2 y Fig 3), aunque esta diferencia slo alcanz significacin estadstica al
comparar tasas ajustadas (p = 0,04). La tasa de mortalidad mostr una tendencia
creciente significativa en ambos sexos. En hombres, la tasa cruda aument de 0,87 en
1997 a 3,25 en 2008 (r2 = 0,89, p < 0,0001), mientras que en mujeres vari de 0,72
a 2,85 (r2 = 0,90, p < 0,0001) (Tabla 2). La mortalidad asociada a EP fue mayor con el
aumento de la edad de la poblacin, alcanzando tasas especficas hasta 100 por
100.000 habitantes en sujetos mayores de 80 aos, significativamente mayores a lo
observados en pacientes menores de 60 aos (p< 0,001).
 Figura 1. Mortalidad por Enfermedad deParkinson en Chile. Se presenta la
evolucin de la tasa de mortalidad cruda y ajustada por edad asociada e E.P.
(A) y segn sexo (B) reportada en los certificados de defuncin en el perodo
1997-2008. Valores expresados por cada 100.000 habitantes.

Tabla 1. Tasa de mortalidad por EP en Chile durante el perodo 1997-2008

Tabla 2. Anlisis de pendiente de la tendencia de la mortalidad por

enfermedad de Parkinson, durante el perodo 1997-2008

Discusin
La EP es una condicin neurodegenerativa crnica de causa desconocida en la mayora
de los casos, que genera disminucin en la calidad de vida de los pacientes y
sobrecarga de sus cuidadores5, adems de acortar la expectativa de vida de quienes la
padecen6.

En nuestra serie, la nica reportada hasta la fecha sobre mortalidad en EP en poblacin

chilena, se ha recolectado los certificados de defuncin a lo largo de los ltimos 11
aos, recogindose un total de ms de 3.500 casos de EP mencionados como primera
o segunda causa de defuncin. Nuestros resultados muestran una tendencia creciente
de la EP como causa de mortalidad en nuestra poblacin.

El anlisis de los datos empleando tasas corregidas directamente por edad a lo largo
del tiempo, para hacer comparables las distintas muestras entre s, arroja un discreto
descenso entre los aos 1997 y 1999, con una tendencia de un marcado aumento
progresivo a partir del ao 2000. Esta variacin de la tendencia coincide con el cambio
del sistema de registro de las enfermedades propuesto por la Organizacin mundial de
la salud (OMS), en particular con el cambio de la versin CIE-9 a la versin CI-10.
Otros estudios han mostrado que en EP la clasificacin utilizada es un factor
determinante de la frecuencia de reportes79. No obstante lo anterior, es posible
observar una tendencia sostenida al alza de EP en los certificados de defuncin, lo que
sugiere un aumento real de la prevalencia de esta condicin en los fallecidos.

El anlisis por sexos demuestra el predominio del reporte de mortalidad por EP en

hombres, siendo su tasa promedio por 100.000 habitantes 7,3% ms frecuente
comparada con mujeres, lo que se observa en todos los grupos etreos analizados y
coincide con la historia natural de la EP10. Tambin se demuestra que la muerte en
hombres portadores de EP ocurre en promedio 1,5 aos antes que en mujeres, lo que
coincide con la menor esperanza de vida de los hombres en nuestra poblacin.

El anlisis por regiones demuestra la presencia de tasas de mortalidad menores en

regiones del norte grande y del extremo sur, concentrndose la mayor mortalidad en
reas del centro y sur del pas. Varios estudios epidemiolgicos han asociado el
desarrollo de EP a la vida rural 11, desconocemos en nuestra poblacin estudiada la
procedencia rural o urbana como para establecer dicha relacin, adems que no es
posible a partir de datos de mortalidad estimar directamente la incidencia de esta
patologa. Sin embargo, las notables variaciones en la mortalidad pueden indicar
diferencias en el reporte o en el tratamiento de estos pacientes 12.

Los estudios sobre mortalidad basados en certificados de defuncin presentan

numerosas dificultades metodolgicas ya que descansan en diagnsticos establecidos
por mdicos no especialistas en todas las patologas, quienes a veces cuentan con
informacin incompleta sobre la historia mdica del paciente13,14. En particular, en la
enfermedad de Parkinson diferentes trabajos han mostrados reportes entre 60 y 75%
de esta enfermedad en los certificados de defuncin de pacientes con diagnstico
establecido adecuadamente y en conocimiento de la familia, lo que demuestra un
ndice de sub-reporte importante15,16. No obstante, la informacin contenida en los
certificados de defuncin ha sido utilizada ampliamente para establecer el
comportamiento de distintas enfermedades crnicas y agudas y para monitorizar su
curso temporal y su comportamiento geogrfico, por lo tanto, reconociendo las
limitaciones propias de esta metodologa, es posible extraer resultados orientativos
sobre las tendencias de algunas enfermedades que permitan obtener informacin tiles
sobre aspectos patognicos y teraputicos a tener en cuenta17.
Nuestros resultados demuestran un aumento de la tasa de mortalidad por EP a lo largo
del perodo estudiado, que puede estar relacionado al cambio de la clasificacin
internacional de las enfermedades o al reporte por parte de los profesionales, sin
embargo, no podemos descartar que exista un real aumento de la mortalidad por EP
en el perodo estudiado8. Tambin demostramos diferencias en la tasa de mortalidad
por regiones cuyas causas son poco claras. Nosotros planteamos que nuestros datos
enfatizan la necesidad de realizar estudios epidemiolgicos prospectivos en esta
poblacin de pacientes, que permitan establecer la incidencia de esta enfermedad a lo
largo de nuestro pas y determinar los factores que condicionen su variacin a lo largo
de nuestra geografa y que permitan esclarecer los determinantes de la mortalidad de
los pacientes con EP12.

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Editorial
Editorial

Enfermedad de Parkinson
Jaime Toro

Dr. Jaime Toro Gmez: Profesor Asociado y Jefe de la Seccin de Neurologa de

la FSFB. Director del Programa de Postgrado en Neurologa de la Escuela
Colombiana de Medicina. Santa Fe de Bogot.

Antes de hacer una revisin prctica de lo que es la enfermedad de Parkinson

(EP), su etiologa y tratamiento, considero fundamental diferenciarla del
sndrome conocido como parkinsonismo. El parkinsonismo est caracterizado
por un trastorno del movimiento cuyos elementos son el temblor, la rigidez, la
bradiquinesia, la hipoquinesia, la aquinesia y algunas anomalas de tipo postural;
se puede observar en la EP, en casos de intoxicacin por algunos medicamentos,
en lesiones isqumicas, en otras enfermedades degenerativas, etc. La EP, como
ya lo hemos mencionado; consta de un sndrome parkinsoniano, asociado a
cambios patolgicos caractersticos, consistentes en degeneracin de algunos
ncleos pigmentados del tallo, que incluyen la sustancia negra y especficamente
la zona compacta. Se presentan tpicamente los cuerpos de Lewy en patologa
(1).

Se acepta hoy en da que la etiologa de la EP es multifactorial y que influyen

tanto factores genticos como ambientales.

Se han propuesto varios mecanismos para explicar la prdida de clulas a nivel

de la sustancia negra, como seran, aumento del estrs oxidativo, la disfuncin
mitocondrial y la exitoxicidad. Existen muchos estudios en los cuales la edad es
un factor importante en el desarrollo de la EP, en otros estudios tiene una menor
importancia. Se estima que la prevalencia de la enfermedad es de 0.35% en
personas por encima de 40 aos, 1% en mayores de 60 aos y 2% en personas
por encima de 80 aos. En estudios de autopsia se considera que en cerebros
normales, la disminucin de dopamina por ao en el ncleo caudado es de 13%
despus de los 45 aos (2). Aproximadamente 15 a 20% de los pacientes con EP
tienen un familiar cercano con la enfermedad o con temblor esencial. Se ha visto
que la EP es ms frecuente en europeos y norteamericanos que en africanos,
asiticos o japoneses.

El hecho de que algunos factores ambientales intervengan en la produccin de la

enfermedad tambin ha sido estudiado. El monxido de carbono, el manganeso y
el cianuro pueden producir parkinsonismo. Se ha desarrollado un modelo
interesante para la EP con el txico 1 metil 4 fenil 1, 2, 3, 6 tetrahidro piridina
(MPTP). Se ha visto que el cuadro parkinsoniano es muy parecido a la EP, sin
embargo, los animales y humanos que se han intoxicado con esta sustancia
parecen desarrollar menos temblor pero ms problemas cognitivos y
emocionales; y ms alteracin de equilibrio.

Sntomas tempranos

El temblor caracterstico de la EP es predominantemente de reposo y postural y

afecta a 70% de los pacientes. Los sntomas iniciales pueden ser vagos e
inespecficos; los enfermos pueden quejarse de fatiga, sensacin de
adormecimiento de las extremidades, dolores articulares, depresin, dificultad
para efectuar ciertas tareas como limpiarse los dientes, abotonarse o amarrarse
los zapatos. Cuando estamos frente a un paciente con parkinsonismo, la pregunta
es siempre si ste es debido a una EP o a otra entidad. Es bien importante anotar
que aun en manos de un neurlogo experimentado el diagnstico inicial de la EP
es difcil. En algunos estudios recientes de pacientes con diagnstico de la
enfermedad y en quienes se practic autopsia, se encontr que en la cuarta parte
de ellos el diagnstico patolgico corresponda a otras entidades, siendo las ms
comunes las atrofias multisistmicas, que comentaremos ms adelante (3).

La evaluacin cuantitativa de los sntomas en la EP, que aparece en esta edicin,

publicada por Pineda, es de gran utilidad para el diagnstico y valoracin de la
severidad de la enfermedad.

El diagnstico de la EP sigue siendo clnico por excelencia, sin embargo, la

resonancia magntica (RM) de cerebro ha podido diferenciar pacientes con la
enfermedad de aqullos con un parkinsonismo atpico. En la EP bsicamente se
detecta un aumento de hierro en la sustancia negra y en el estriado, que puede
producir cambios en la RM de cerebro (4). Existen algunos criterios clnicos
sencillos para el diagnstico, que asociados a la evaluacin cuantitativa de los
sntomas como la postulada por Pineda, pueden ser de gran utilidad. Los criterios
clnicos diagnsticos requieren de la presencia por un ao o ms de tres de los
signos motores principales como son temblor de reposo o postural, bradiquinesia
y rigidez, y adems respuesta sostenida a la levodopa por un ao y con mejora
moderada a importante (5).

Diagnstico diferencial

Incluye todas las causas de parkinsonismo como son las de origen infeccioso,
dentro de las cuales figuran la encefalitis letrgica o enfermedad de von
Economo y otras encefalitis virales. Las causas txicas estn representadas por el
manganeso, el monxido de carbono, el cianuro, el metanol, etc. El
parkinsonismo producido por medicaciones es tambin un diagnstico diferencial
importante. Dentro de estas drogas figuran los neurolpticos, la reserpina, el litio,
la metoclopramida, la anfotericina B, la procana y, muy frecuentes en nuestro
medio, la flunarizina y la cinarizina cuando se usan en forma indiscriminada (6).

Las atrofias multisistmicas pueden ser difciles de diferenciar de la EP en sus

etapas iniciales. Se conocen como atrofias multisistmicas la degeneracin
nigroestriatal, la parlisis supranuclear progresiva, la degeneracin
olivopontocerebelosa y el sndrome Shy Drager.

Degeneracin nigroestriatal

En sus etapas iniciales es bien difcil diferenciarla de una EP. La bradiquinesia y

la rigidez son los sntomas fundamentales. El temblor es poco frecuente y se
observan otros sntomas y signos asociados como la disartria y la disfona,
adems de signos de piramidalismo.

Parlisis supranuclear progresiva

En estos pacientes se observan rigidez, bradiquinesia, oftalmoparesis vertical que

es ms para la mirada hacia abajo; distona axial y un cuadro de demencia.
Tienen frecuentemente una inestabilidad importante para la marcha que ocasiona
cadas frecuentes y se observan sntomas pseudobulbres.

Degeneracin olivopontocerebelosa

Esta es una entidad caracterizada por parkinsonismo progresivo y ataxia

cerebelosa.

Se observa una prdida neuronal en la porcin ventral del puente, olivas

inferiores y corteza cerebelosa. Estos pacientes adems del parkinsonismo y la
ataxia pueden cursar con demencia, alteracin en los movimientos oculares
caracterizados por limitacin para la mirada hacia arriba, limitacin en
convergencia, nistagmo horizontal y preservacin de la reactividad pupilar.

SndromedeShyDrager

Est caracterizado por un parkinsonismo que se asocia a sntomas autonmicos

como hipotensin ortosttica, incontinencia, impotencia y otros. Estos pacientes
adicionalmente pueden presentar ataxia cerebelosa, amiotrofia, signos
corticoespinales y atrofia del iris (7).

La respuesta de los enfermos con atrofia multisistmica a la levodopa es muy

pobre. La prueba con apomorfina subcutnea, un agonista dopaminrgico con
afinidad por los receptores D1 y D2, es tambin de gran utilidad para diferenciar
una EP de un parkinsonismo de otro origen. El paciente con EP responde a la
medicacin en 10 minutos, usualmente.

Tratamiento

Aunque se han producido adelantos significativos en el tratamiento de la EP, en

la ltima dcada muchas de las investigaciones clnicas se han centrado en el
progreso de la enfermedad y las complicaciones de tratamiento con levodopa. Se
han intentado numerosos tratamientos de tipo mdico y quirrgico para un mejor
control. Analizamos los resultados a los que se ha llegado con el uso de las
diferentes medicaciones y formas de tratamiento.

Levodopa

Sin lugar a duda es el medicamento ms potente y eficiente en el manejo del

paciente con EP y sigue siendo un pilar fundamental en su tratamiento.
Infortunadamente, con tratamientos prolongados, que se definen como mayores
de cinco aos, nicamente 25% de los pacientes tiene una respuesta adecuada.
Muchos desarrollan fluctuaciones motoras, en las cuales se presenta el fenmeno
de "onoff" que consiste en momentos en que la medicacin no acta y el paciente
presenta aquinesia o fenmenos distnicos o disquinticos y otros momentos en
que produce una respuesta adecuada. Pueden presentarse efectos secundarios
como disquinesias, distonas dolorosas, y cambios cognitivos y psicticos. En
otros pacientes la medicacin deja de actuar. Vemos pues cmo en los primeros
cinco aos de tratamiento, la respuesta puede ser muy buena, sin embargo,
despus de este tiempo pueden comenzar a presentarse problemas que hacen
difcil el manejo (8).

El desarrollo de la levodopa de liberacin lenta ha tenido algunas ventajas como

el tratar de controlar las fluctuaciones motoras, el facilitar la adhesin de los
pacientes al tratamiento utilizando dos dosis diarias y el mantener niveles
sanguneos ms constantes. Para algunos autores, el que esta forma de levodopa
de liberacin lenta controle la fluctuaciones, no es convincente (9). Esta
presentacin tiene la desventaja de que con la primera dosis se alcanza un pico
adecuado de la concentracin despus de dos horas, mientras que con la levodopa
corriente se alcanza un nivel adecuado a los 15 o 20 minutos. Este inconveniente
puede obviarse combinando las dos formas de levodopa (10). La dosis de
levodopa corriente puede ser hasta de un g por da. Agonistas de la dopamina Los
ms utilizados son el pergolide y la bromocriptina. Aunque las fluctuaciones
motoras y disquinesias son menos frecuentes utilizando estas medicaciones como
monoterapia, se consigue un control de la enfermedad mucho menor que con la
levodopa y los efectos secundarios son mayores. A tres aos, un promedio de 65
a 72%, dejan el tratamiento, debido a los efectos secundarios (11). Por lo anterior
estos medicamentos no son recomendables como monoterapia inicial, sino
asociadas a la levodopa para manejo de fluctuaciones en estadios avanzados de la
enfermedad (12). Algunos investigadores recomiendan la asociacin de levodopa
y un agonista dopaminrgico al comienzo de la enfermedad, para disminuir las
fluctuaciones que se producen a los cinco aos de tratamiento; sin embargo, estos
resultados no han sido confirmados y han sido criticados por otros (13). En
conclusin, los agonistas dopaminrgicos se deben utilizar ms en fases tardas
de la enfermedad cuando se estn produciendo fluctuaciones motoras.

Anticolinrgicos

Los ms utilizados son el trihexifenidil y el biperideno. Son principalmente tiles

en el temblor y la distona, no as en la bradiquinesia y en los problemas de la
marcha. En pacientes de edad avanzada tienen el grave inconveniente de que su
efecto anticolinrgico produce alteraciones de la memoria, constipacin,
retencin urinaria y boca seca. Por estos efectos secundarios son recomendables
en temblor o distonas refractarias. Deben evitarse en pacientes de edad
avanzada.

Amantadina

Mejora los sntomas iniciales de la EP pero no es suficientemente efectiva.

Recientemente se ha encontrado que este medicamento es un antagonista del N
metil D aspartate (NMDA), lo cual puede explicar su efecto antiparkinsoniano.
El bloqueo de los receptores de NMDA le confiere un efecto neuroprotector en
algunos modelos animales, sin embargo los resultados no son tan alentadores en
la EP (14).

Selegilina

Acta bloqueando la MAO B. Inicialmente produjo mucho entusiasmo por su

efecto neuroprotector y por la posibilidad de que detuviera el curso de la
enfermedad, sin embargo, en la actualidad se sabe que tiene un moderado efecto
antiparkinsoniano, y modifica muy poco el curso de la enfermedad (15).
Ciruga

Desde el punto de vista quirrgico tambin se han hecho progresos importantes.

Se practican, en algunos centros, palidotomas que pueden ser beneficiosas para

el paciente con EP de difcil manejo. Tambin se continan las investigaciones
en el campo de los trasplantes. En conclusin podemos decir que el tratamiento
inicial recomendado en EP es la levodopa. El demorar su uso en pacientes con
sntomas leves es discutible. El uso de agonistas de la dopamina es recomendable
en estadios tardos con fluctuaciones motoras. Los anticolinrgicos se
recomiendan en pacientes jvenes con temblor de difcil manejo, que no
responde a la levodopa. El uso de la selegilina y la amantadina debe considerarse
en casos especiales. Esperemos que las nuevas investigaciones mejoren el
tratamiento de esta enfermedad y sobre todo conduzcan al desarrollo de
medicamentos con menos efectos secundarios.

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Dr. Pedro Chan Cuevas Centro de Transtornos del Movimiento Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad de Santiago de Chile