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Acercamiento al adulto con neutropenia inexplicable

Autor: Nancy Berliner, MD

Editor de seccin: Peter Newburger, MD
Editor secundario: Alan G Rosmarin, MD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisin por
pares est completo.
Revisin bibliogrca actual hasta: sep. 2017. |Este tema se actualiz por ltima vez el 3 de octubre de 2016.

INTRODUCCIN - Los neutrlos son glbulos blancos granulocticos maduros (WBC) que deenden contra la
infeccin. La neutropenia es un nmero anormalmente bajo de neutrlos circulantes, que se basa en un
nmero calculado de un conteo sanguneo completo (CBC). (Ver 'Terminologa y denicin de neutropenia' a
continuacin).

Las implicaciones de la neutropenia varan ampliamente, desde el riesgo de infecciones potencialmente

mortales en la neutropenia inducida por frmacos hasta un hallazgo benigno que no tiene implicaciones
clnicas en individuos con neutropenia tnica benigna. Por lo tanto, es importante determinar la causa de la
neutropenia y los riesgos infecciosos asociados (y de otro tipo) para que el paciente pueda ser manejado y
educado adecuadamente sobre su condicin.

Este tema discutir nuestro enfoque para la evaluacin del paciente adulto con neutropenia inexplicada como
una caracterstica predominante del CBC. El abordaje al paciente con neutropenia en el contexto de otras
citopenias mayores (p. Ej., Anemia, trombocitopenia) se analiza por separado. (Consulte "Manifestaciones
clnicas y diagnstico de los sndromes mielodisplsicos" y "Anemia aplstica: patognesis, manifestaciones
clnicas y diagnstico" ).

El tratamiento de la neutropenia no inducida por quimioterapia se presenta por separado. (Consulte "Manejo del
adulto con neutropenia no inducida por quimioterapia" y "Descripcin general de la neutropenia en nios y
adolescentes", seccin sobre "Aspectos generales del tratamiento" ).

La ebre en un paciente que es neutropnico debido a la quimioterapia, el trasplante de clulas

hematopoyticas o la supresin de la mdula sea por cualquier causa es una emergencia mdica . Este
problema se analiza por separado. (Consulte "Descripcin general de los sndromes de ebre neutropnica" ).

TERMINOLOGA Y DEFINICIN DE NEUTROPENIA - La denicin de neutropenia vara de una institucin a

otra. La neutropenia generalmente se dene como un recuento absoluto de neutrlos (ANC) por debajo de
1500 clulas / microL (<1,5 x 10 9 / L) en un adulto. Algunas instituciones usan valores ligeramente diferentes
(p. Ej., La Organizacin Mundial de la Salud usa 1800 clulas / microL) [ 1 ].

El ANC es igual al producto del conteo de glbulos blancos (WBC) y el porcentaje de neutrlos maduros del
diferencial de WBC (es decir, clulas polimorfonucleares [PMN]) ms formas de bandas neutroflicas (bandas) (
calculadora 1 ). Los metamielocitos neutrlos y otros precursores de neutrlos inmaduros (p. Ej., Mielocitos,
blastos) no estn incluidos en este clculo.
 ANC = glbulos blancos / microL x (porcentaje [PMNs + bandas] 100)

Para los propsitos de esta discusin, denimos neutropenia como ANC <1500 cells / microL . Los siguientes
trminos tambin se usan:

La neutropenia constitucional es neutropenia de larga duracin, por lo general desde la infancia.

La neutropenia crnica es neutropenia que dura ms de tres meses [ 2 ].

La
neutropenia se puede categorizar como leve, moderada o grave [ 2 ]:

Neutropenia leve - ANC> 1000 y <1500 clulas / microL

Neutropenia moderada: ANC> 500 y <1000 clulas / microL
Neutropenia grave: ANC <500 clulas / microL

Los negros y ciertos grupos tnicos, incluidos los yemenitas, los antillanos y los rabes jordanos, tienen un
rango inferior de conteos de neutrlos normales. Los trminos neutropenia constitucional, neutropenia
benigna, neutropenia familiar benigna y neutropenia tnica benigna se usan para describir individuos en estos
grupos con un ANC <1500 clulas / microL . (Ver 'Neutropenia tnica benigna' a continuacin).

Otros trminos utilizados para describir la disminucin de los nmeros de WBC y granulocitos incluyen los
siguientes:

Leucopenia: recuento total de leucocitos reducido

Granulocitopenia: nmero reducido de neutrlos, eosinlos y baslos
Agranulocitosis: ausencia completa de neutrlos, eosinlos y baslos

PREVALENCIA : la prevalencia de neutropenia vara segn la edad, el origen tnico y si existe un trastorno
inmunolgico concomitante.

Los grandes estudios de individuos sanos / asintomticos han demostrado prevalencias en el rango de 0 a 10
por ciento. Como ejemplos:

En una base de datos de 373,820 conteos sanguneos completos (CBC) solicitados por mdicos generales
en Copenhague, Dinamarca, entre 2002 y 2007, neutropenia aguda (sin CBC previa o WBC previamente
normal seguida de ANC <1500 / microL para nios, <1800 / microL para adultos) se document en 7432 (2
por ciento) y neutropenia crnica (al menos dos resultados de CBC que muestran neutropenia con al
menos tres meses de diferencia) en 439 (0,1 por ciento) [ 3 ].

Los
datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutricin de los Estados Unidos (NHANES) de 1999 a
2004, que incluyeron ms de 25,000 personas, indicaron las siguientes prevalencias de neutropenia (ANC
<1500 / microL) [ 4 ]:

Negros: 4,5 por ciento

Blancos: 0,79 por ciento
Mexicanoamericanos: 0.38 por ciento

En un grupo de 261 mujeres sanas de diferentes etnias que viven en la ciudad de Nueva York, la prevalencia
de neutropenia (ANC <1500 / microL) vara segn el pas de origen [ 5 ]:

Negro de Estados Unidos: 10.5 por ciento

Hait: 8,2 por ciento
 Barbados / Trinidad y Tobago: 6.4 por ciento
Jamaica - 2.7 por ciento
Repblica Dominicana - 0 por ciento
Blanco de Estados Unidos o europeo: 0 por ciento

Por el contrario, la aparicin de neutropenia en pacientes con trastornos inmunes subyacentes puede ser
mayor. En una serie de 207 nios con trastornos de inmunodeciencia primaria, la prevalencia de neutropenia
(ANC <1500 clulas / microL) fue la siguiente [ 6 ] (ver "Inmunodeciencias humorales primarias: descripcin
general" e "Inmunodeciencia combinada severa (SCID): una visin general " ):

Sndromes Hyper IgM: 38 por ciento

Inmunodeciencia variable comn: 12 por ciento
Agammaglobulinemia ligada a X: 7 por ciento
Deciencia selectiva de subclases IgA o IgG: 0 por ciento

La neutropenia tambin puede ocurrir como un componente de la enfermedad autoinmune sistmica [ 7 ]. Como
ejemplo, la neutropenia es comn en individuos con lupus eritematoso sistmico (LES); algunas series informan
que casi la mitad de las personas con LES tienen neutropenia [ 8 ]. La neutropenia asociada con LES es casi
uniformemente leve.

La neutropenia es mucho menos frecuente entre los pacientes con artritis reumatoide (AR), aunque un pequeo
nmero de pacientes con AR puede desarrollar neutropenia profunda con proliferacin de linfocitos granulares
grandes (LGL), en el contexto de la leucemia LGL o el sndrome de Felty [ 9 ]. (Consulte "Descripcin general de
las manifestaciones sistmicas y no articulares de la artritis reumatoide", seccin "Anomalas hematolgicas" ).

FISIOPATOLOGA - Los neutrlos se producen en la mdula sea a partir de clulas precursoras mieloides y
migran de la mdula sea a la circulacin, el bazo, los sitios de infeccin y el endotelio vascular. La mayora de
los neutrlos maduros residen en la mdula sea. (Ver "Regulacin de la mielopoyesis", seccin "Produccin y
maduracin de neutrlos" ).

Debido a que el recuento de neutrlos en sangre perifrica solo muestra un pequeo porcentaje de neutrlos
totales del cuerpo (solo aproximadamente el 3 por ciento del total de neutrlos), la neutropenia indica solo que
la reserva circulante de neutrlos, en lugar de las reservas totales de neutrlos corporales, est disminuida.
Las reservas totales de neutrlos en el cuerpo y la capacidad de administrar neutrlos adecuados a los sitios
de infeccin, que son las manifestaciones clnicamente importantes de la neutropenia, dependen
principalmente de la capacidad de la mdula sea para producir y suministrar neutrlos a la circulacin
sistmica. La reserva de neutrlos en la mdula sea y la capacidad de producir neutrlos se pueden estimar
a partir de parmetros clnicos, pero solo se determina con certeza a partir de la evaluacin de la mdula sea.

La neutropenia es el resultado de tres mecanismos bsicos:

Disminucin de la produccin de neutrlos en la mdula sea, causada por un defecto congnito;

malignidad hematolgica que se inltra en la mdula sea; quimioterapia u otro medicamento con
toxicidad directa en la mdula sea; o una deciencia nutricional que previene la produccin de neutrlos.

Cambio de neutrlos circulantes al endotelio vascular o a tejidos como el bazo, denominado

"marginacin", que puede ocurrir con esplenomegalia y / o hiperesplenismo.

Destruccin inmunitaria de neutrlos circulantes, que pueden ser el resultado de una reaccin a un
frmaco o un trastorno autoinmune.
Estos mecanismos son importantes para distinguir cuando se identica la causa de la neutropenia porque la
suciencia de la produccin de neutrlos en la mdula sea determina si es probable que la neutropenia se
asocie con un mayor riesgo de infeccin. (Consulte "Manejo del adulto con neutropenia no inducida por
quimioterapia", seccin sobre "Estraticacin del riesgo infeccioso" ).

PRINCIPALES CAUSAS DE NEUTROPENIA - Las causas ms comunes de neutropenia crnica leve en adultos
son la neutropenia constitucional (p. Ej., Neutropenia tnica benigna) y la neutropenia inducida por frmacos
relacionada con la dosis. Las causas adicionales incluyen deciencias nutricionales, trastornos colgeno /
vascular , infecciones y afecciones hematolgicas (p. Ej., Mielodisplasia). La neutropenia aguda grave en el
adulto en ausencia de trombocitopenia y anemia concomitantes es casi uniforme debido a la agranulocitosis
inducida por frmacos o por toxinas.

Las afecciones asociadas con la disminucin de la produccin de neutrlos en la mdula sea (p. Ej.,
Sndromes congnitos de la mdula sea, deciencias nutricionales, sndromes mielodisplsicos) tienden a
asociarse con un mayor riesgo de infeccin, mientras que otras (p. Ej., Neutropenia benigna tnica, neutropenia
inmune) .

Mientras que los sndromes de neutropenia congnita pueden presentarse en adultos, estos generalmente se
reconocen durante la infancia debido a las infecciones asociadas y / o los defectos concomitantes de los
linfocitos. (Consulte "Neutropenia congnita" y "Neutropenia cclica" y "Sndrome de Shwachman-Diamond" ).

Neutropenia tnica benigna : la condicin de neutropenia tnica benigna (BEN), tambin llamada neutropenia
familiar benigna, neutropenia constitucional o leucopenia familiar benigna, es una neutropenia heredada que
ocurre en personas de ascendencia africana, as como en otros grupos tnicos (p. Ej. ciertos judos sefarditas,
antillanos, yemenitas y rabes jordanos). La neutropenia a menudo es leve. Los recuentos de neutrlos
absolutos (ANC) son ms comnmente superiores a 1200 clulas / microL, pero en ocasiones pueden ser
inferiores a 1000 clulas / microL .

En particular, estos individuos tienen una reserva normal de neutrlos en la mdula sea; no tienen una mayor
incidencia de infeccin a pesar de la ausencia de leucocitosis durante la infeccin en algunos individuos, y no
tienen un mayor riesgo de neutropenia febril por la quimioterapia [ 10-12 ].

La base gentica de BEN es un polimorsmo en el gen de la quimiocina del receptor antignico Duffy (DARC),
que codica el antgeno Duffy, un receptor de quimiocinas expresado en la supercie de los glbulos rojos
(glbulos rojos) [ 13-15 ]. En los registros del banco de sangre, el antgeno Duffy se denomina Fy (ab). Dado que
el receptor es utilizado por los parsitos de la malaria para entrar en los glbulos rojos, este polimorsmo es
protector contra la malaria; la proteccin contra la malaria probablemente explica la alta frecuencia de BEN en
las poblaciones afectadas. (Consulte "Antgenos y anticuerpos de glbulos rojos", seccin sobre "Sistema de
grupo sanguneo Duffy" ).

El mecanismo de neutropenia en pacientes con BEN no se conoce bien, ni el vnculo entre los polimorsmos
DARC y la masa de neutrlos. La neutropenia en individuos con BEN puede deberse a una estimulacin
reducida de la produccin de neutrlos, a la falta de un grupo de almacenamiento de neutrlos y / oa la
reduccin de la quimiotaxis de neutrlos. El alelo nulo del gen DARC responsable de BEN da como resultado la
falta de expresin de este receptor de quimiocinas en los glbulos rojos y las clulas vasculares; el antgeno
Duffy no se expresa normalmente en neutrlos. La falta de expresin de Duffy puede causar una eliminacin
reducida de las citocinas proinflamatorias que normalmente absorberan los glbulos rojos que expresan el
receptor DARC y la quimiotaxis de neutrlos reducida debido a la falta de expresin del antgeno Duffy en las
clulas endoteliales [ 14 ].
Los individuos que son heterocigotos para un alelo nulo en el locus DARC tienen recuentos medios de
neutrlos similares a los de otros ancestros tnicos. Los homocigotos para el alelo nulo tienen un recuento
medio de neutrlos que se desplaza ms abajo que el rango en individuos sin la mutacin. El cambio en la
curva de distribucin de los recuentos de neutrlos para la poblacin signica que algunos individuos tienen
un ANC que cae por debajo del umbral de 1500 clulas / microL . Debido a que aproximadamente el 80 por
ciento de los negros africanos son homocigotos para el alelo nulo, del 10 al 15 por ciento de estos individuos se
clasican como neutropnicos segn el ANC. La homocigosidad para el alelo nulo se observa en
aproximadamente el 36 por ciento de los yemenitas [ 14 ]. La prueba de alelos para el antgeno Duffy se puede
utilizar para conrmar un diagnstico de BEN. (Ver'Pruebas de laboratorio adicionales' a continuacin).

Tambin se produce neutropenia constitucional benigna sin polimorsmos DARC; su mecanismo es totalmente
desconocido. Los pacientes con una historia de larga data de un ANC entre 1000 y 1500 clulas / microL tienen
un curso muy benigno, y la evaluacin de tales pacientes con estudios extensos que incluyen el examen de
mdula sea es casi uniformemente no revelador.

No hay un ANC "umbral" obvio por debajo del cual nos sentimos obligados a buscar otras fuentes de
neutropenia adems de BEN. El mejor factor que determina la preocupacin de uno por otra etiologa es el
propio historial de infecciones y afecciones asociadas del paciente, cuando est disponible. La mayora de los
hematlogos realizara un examen de mdula sea en pacientes con ANC por debajo de 800 clulas / microL;
sin embargo, un ANC de 800 clulas / microL durante muchos aos en una persona completamente sana es
consistente con BEN.

Cabe destacar que es posible que un individuo con BEN desarrolle una anormalidad en la produccin de
neutrlos, como las que se describen en las siguientes secciones. Tal anormalidad debe sospecharse en un
individuo con BEN si un conteo estable de neutrlos disminuye dramticamente.

Neutropenia congnita - neutropenia congnita normalmente presentes durante la infancia. Estas condiciones
se discuten en detalle por separado. (Ver "Resumen de la neutropenia en nios y adolescentes" ).

Neutropenias adquiridas : las siguientes formas de neutropenia pueden presentarse como un hallazgo
incidental en pacientes ambulatorios asintomticos o en el contexto de una infeccin aguda o sntomas de
otras citopenias.

La
neutropenia puede ocurrir durante o despus de infecciones bacterianas, parasitarias, rickettsiales y
virales, incluidas la hepatitis y la infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana (VIH). (Consulte
"Causas infecciosas de neutropenia" y "Manifestaciones hematolgicas de la infeccin por VIH:
Neutropenia" ).

La neutropenia inducida por medicamentos generalmente ocurre dentro de los tres meses de comenzar un
nuevo medicamento. El mecanismo de la neutropenia grave (por ejemplo, agranulocitosis) es la
destruccin autoinmune de neutrlos o precursores de neutrlos desencadenados por un anticuerpo
dependiente de frmacos. La neutropenia ms leve y relacionada con la dosis causada por las drogas es
mucho menos preocupante desde el punto de vista clnico y puede seguirse con frecuencia sin detener el
medicamento. (Ver "Neutropenia y agranulocitosis inducida por medicamentos" ).

La neutropenia idioptica crnica puede desarrollarse en adultos o nios; La neutropenia idioptica crnica
grave es un trastorno poco frecuente. La causa es desconocida; un mecanismo inmune parece ser
responsable de algunos casos. La presentacin es variable, desde un hallazgo incidental hasta lceras
aftosas, gingivitis e infecciones frecuentes. La mdula sea puede mostrar una mielopoyesis normal o un
paro en la etapa metamieloctica. Los pacientes sin infecciones frecuentes pueden tratarse expectantes.
Las personas con infecciones frecuentes generalmente requieren un factor estimulante de colonias de
 granulocitos a dosis bajas (G-CSF). (Ver "Manejo del adulto con neutropenia no inducida por quimioterapia",
seccin sobre "Pacientes con reserva adecuada de mdula sea" y"Neutropenia inmune", seccin sobre
"Neutropenia idioptica crnica" ).

La neutropenia autoinmune puede ocurrir como una destruccin de neutrlos mediada por anticuerpos
aislados o como un componente de otra afeccin. Estos pueden descubrirse de manera incidental o
durante la evaluacin de la afeccin asociada. La neutropenia es tpicamente de leve a moderada.

En los nios, la neutropenia inmune ocurre raramente como un sndrome primario [ 16 ]. Es

autolimitada y generalmente ocurre en nios menores de cinco aos. Este problema se analiza por
separado. La neutropenia autoinmune tambin puede presentarse durante la infancia como un
componente de un estado de inmunodeciencia subyacente. (Consulte "Neutropenia inmunolgica" y
"Descripcin general de la neutropenia en nios y adolescentes", seccin sobre "Trastornos inmunes
primarios" ).

En adultos, la neutropenia inmune puede ocurrir en el contexto de trastornos colgeno / vasculares ,

solos o en combinacin con otras citopenias. (Consulte "Manifestaciones hematolgicas del lupus
eritematoso sistmico" y "Manifestaciones hematolgicas de la artritis reumatoide" ).

Los adultos tambin pueden tener neutropenia crnica que es inmune mediada; por lo general, su
curso es benigno, aunque pueden requerir soporte de factores de crecimiento si desarrollan una
infeccin [ 17 ]. (Consulte "Neutropenia inmunolgica", seccin sobre "Neutropenia idioptica crnica"
).

Las
deciencias de vitaminas y minerales en la dieta (p. Ej., Vitamina B12, cido flico y cobre) generalmente
causan neutropenia junto con otras citopenias, pero es posible que exista neutropenia aislada o
predominante. La presentacin puede ser un hallazgo incidental o debido a sntomas relacionados con
otras citopenias (p. Ej., Hemorragia, petequias, disnea, fatiga). (Consulte "Causas y siopatologa de las
deciencias de vitamina B12 y folato" y "Tratamiento de las deciencias de vitamina B12 y folato" y
"Manifestaciones clnicas y diagnstico de deciencia de vitamina B12 y folato" y "Descripcin de los
minerales traza dietticos", seccin sobre "Cobre" .)

Las causas comunes de las deciencias de vitamina B12 y cido flico incluyen la ingesta diettica
inadecuada, la destruccin de las clulas parietales gstricas (es decir, anemia perniciosa); y ciruga
baritrica. (Ver "Ciruga baritrica: manejo nutricional posoperatorio", seccin sobre "Manejo de
micronutrientes" y "Causas y siopatologa de las deciencias de vitamina B12 y folato", seccin sobre
"Anemia perniciosa" y "Causas y siopatologa de las deciencias de vitamina B12 y cido flico", seccin
sobre 'Ingesta diettica inadecuada' .)

Las causas de la deciencia de cobre incluyen un defecto congnito (enfermedad de Menkes), disminucin
de la absorcin e ingestin excesiva de zinc. (Consulte "Descripcin general de minerales traza dietticos",
seccin sobre "Deciencia"

Los sndromes mielodisplsicos y las neoplasias hematolgicas suelen causar pancitopenia y pueden
presentarse con infeccin o sntomas relacionados con otras citopenias. Una minora de los casos se
presentan con neutropenia aislada. (Consulte "Manifestaciones clnicas y diagnstico de los sndromes
mielodisplsicos", seccin sobre "Conteo sanguneo completo" y "Manifestaciones clnicas, caractersticas
patolgicas y diagnstico de la leucemia mieloide aguda", seccin sobre "Sangre perifrica" ).

La anemia aplstica generalmente se presenta con pancitopenia y puede presentarse con infeccin o
sntomas relacionados con otras citopenias. (Consulte "Anemia aplstica: patogenia, manifestaciones
 clnicas y diagnstico" ).

La hemoglobinuria paroxstica nocturna puede presentarse con neutropenia, junto con sntomas y signos
de anemia hemoltica intravascular (p. Ej., Fatiga, orina oscura). (Ver "Manifestaciones clnicas y
diagnstico de hemoglobinuria paroxstica nocturna", seccin sobre "Pancitopenia" y "Manifestaciones
clnicas y diagnstico de hemoglobinuria paroxstica nocturna" ).

Paciente hospitalizado : en los adultos, la neutropenia grave aguda aislada o la agranulocitosis se atribuyen de
manera casi uniforme a frmacos o toxinas. La sepsis y las infecciones virales tambin pueden presentarse con
neutropenia, pero rara vez es grave. La neutropenia severa de la falla primaria de la mdula sea (p. Ej., Por
lesiones inltrativas de la mdula o leucemia aguda) casi siempre se asocia con pancitopenia.

Las caractersticas clnicas y las pruebas de laboratorio que pueden ser tiles para distinguir entre infeccin y
neutropenia inducida por frmacos en pacientes hospitalizados se presentan a continuacin. (Ver 'Distinguir la
infeccin inducida por la neutropenia inducida por medicamentos' a continuacin).

DETERMINAR LA CAUSA

Descripcin general de la evaluacin : la evaluacin inicial de un paciente con neutropenia inesperada debe
determinar la causa de la neutropenia y si hay una infeccin activa. La conrmacin de la verdadera
neutropenia mediante la repeticin de pruebas y la revisin del frotis de sangre es importante para conrmar el
nmero de neutrlos y para identicar otras anomalas de las clulas sanguneas. Sin embargo, esto no
debera retrasar la evaluacin adicional y el tratamiento de un paciente gravemente enfermo o un individuo con
neutropenia grave.

El ritmo de la evaluacin depende de la causa probable de la neutropenia y del riesgo y / o presencia de una
infeccin activa. Como ejemplos:

Es probable que un paciente grave con cualquier grado de neutropenia sea admitido en el hospital tanto
para la evaluacin de la neutropenia como para el tratamiento de la infeccin presuntiva. (Consulte
"Indicaciones para el ingreso hospitalario" a continuacin y "Manejo del adulto con neutropenia no inducida
por quimioterapia", seccin sobre "Tratamiento de la infeccin" ).

Un paciente con neutropenia severa puede tener una agranulocitosis inducida por frmacos idiosincrsica,
una afeccin potencialmente mortal asociada con una mortalidad de hasta 10 por ciento. Los pacientes
con neutropenia severa o agranulocitosis deben suspender cualquier frmaco ofensivo y hospitalizarse
hasta que muestren signos de recuperacin [ 18 ]. (Ver "Neutropenia inducida por frmacos y
agranulocitosis" y "Manejo del adulto con neutropenia no inducida por quimioterapia" ).

La presentacin ms comn es la de un paciente ambulatorio asintomtico que se encuentra incidentalmente

con neutropenia en estudios de sangre de rutina.

Un paciente bien sano con neutropenia moderada (> 500 y <1000 clulas / microL) puede repetir un
hemograma completo (CSC), revisar el frotis de sangre y realizar otra evaluacin de laboratorio en varios
das. Si se piensa que un medicamento potencialmente implicado es responsable, puede suspenderse y
evaluarse la respuesta del recuento absoluto de neutrlos (CNA) a la interrupcin.

Un paciente bien sano con neutropenia leve (es decir,> 1000 y <1500 clulas / microL) puede evaluarse
como paciente ambulatorio con CBC en serie, revisin del frotis de sangre y otras pruebas. En este entorno,
los medicamentos potencialmente implicados se pueden reiniciar (o continuar) una vez que el mdico est
seguro de que no existe otra base ms clnicamente preocupante para la neutropenia.
 Los pacientes con neutropenia transitoria pueden tener neutropenia verdadera que dura brevemente
despus de una infeccin viral. Estos pacientes pueden tener un recuento de neutrlos normal en las
pruebas posteriores, y es posible que nunca tengan recurrencia de neutropenia o que requieran una
evaluacin adicional.

En raras ocasiones, se puede informar falsamente que las personas con una afeccin congnita llamada
deciencia de mieloperoxidasa tienen un bajo recuento de neutrlos mediante un contador celular
automatizado que utiliza tincin con mieloperoxidasa para detectar neutrlos. Los pacientes con esta afeccin
generalmente son asintomticos y los neutrlos pueden identicarse fcilmente en el frotis de sangre
perifrica. (Ver "Deciencia de mieloperoxidasa y otros defectos enzimticos del WBC que causan
inmunodeciencia", seccin sobre "Deciencia de mieloperoxidasa" e "Instrumentacin hematolgica
automatizada", seccin sobre "Siemens Advia" ).

Historia

Historial familiar y del paciente : los siguientes aspectos de la familia y los antecedentes del paciente
pueden ser tiles para determinar la causa de la neutropenia:

Un historial familiar de inmunodeciencia y / o sndromes de insuciencia de la mdula sea o un historial

familiar de muertes infantiles tempranas o retraso del crecimiento pueden sugerir un sndrome de
neutropenia congnita. (Ver "neutropenia congnita" ).

Un historial de prcticas dietticas inusuales, trastornos intestinales o ciruga baritrica puede afectar la
absorcin de vitamina B12, cido flico y cobre. El consumo de alcohol puede estar asociado con una
ingesta deciente de nutrientes o una absorcin reducida debido a la inflamacin intestinal. La ingestin
excesiva de zinc puede causar deciencia de cobre. (Consulte "Descripcin de minerales traza dietticos",
seccin sobre "Factores de riesgo" y "Complicaciones tardas de operaciones quirrgicas baritricas",
seccin sobre "Trastornos metablicos y nutricionales" y "Causas y siopatologa de las deciencias de
vitamina B12 y folato", seccin sobre " Ingesta diettica inadecuada ' .)

Un historial de trastornos autoinmunes puede sugerir una neutropenia inmunomediada. (Ver "Neutropenia
inmunolgica" ).

Los factores de riesgo para el VIH pueden sugerir neutropenia debido a la infeccin por VIH. (Consulte
"Manifestaciones hematolgicas de la infeccin por VIH: Neutropenia" ).

Historial de medicamentos : la neutropenia de los medicamentos que no son de quimioterapia

generalmente ocurre dentro de los primeros meses de comenzar un nuevo medicamento. Muchas clases de
drogas han sido implicadas. Algunas de las drogas implicadas ms comunes incluyen antibiticos,
anticonvulsivos y drogas psicotrpicas, pero prcticamente cualquier droga puede ser responsable ( tabla 1 ).
(Ver "Neutropenia inducida por frmacos y agranulocitosis", seccin sobre "Neutropenia / agranulocitosis
inducida por frmacos" ).

La neutropenia despus de la administracin de quimioterapia mielosupresora es comn; el grado y la duracin

de la neutropenia dependen del medicamento, la dosis y el programa de administracin. Es de destacar que
algunos agentes anticancerosos que generalmente no se consideran mielosupresores tambin pueden causar
neutropenia (p. Ej., Rituximab , inhibidores de la tirosina quinasa). (Ver "Neutropenia inducida por frmacos y
agranulocitosis", seccin sobre "Rituximab" y "Toxicidad de agentes antiangiognicos dirigidos molecularmente:
efectos no cardiovasculares", seccin sobre "Miedosupresin" y "Terapia inhibidora de la tirosina quinasa para
tumores del estroma gastrointestinal avanzado", seccin en 'Efectos secundarios y gestin' ).
 Historial de infeccin : un historial de infecciones es til para identicar pacientes con mayor riesgo de
infecciones futuras y sugiere que el paciente tiene una reserva de neutrlos en la mdula sea disminuida.
(Consulte "Manejo del adulto con neutropenia no inducida por quimioterapia", seccin sobre "Pacientes con
reserva inadecuada de mdula sea" y "Descripcin general de la neutropenia en nios y adolescentes" ).

Los sntomas infecciosos tambin pueden sugerir la presencia de dcits inmunitarios adicionales adems de
la neutropenia (por ejemplo, las infecciones sinopulmonares recurrentes sugieren deciencias de
inmunoglobulinas, la infeccin progresiva por citomegalovirus sugiere defectos de linfocitos T). En algunos
casos, una inmunodeciencia en lugar de la neutropenia puede ser responsable de un aumento en el historial de
infeccin. (Consulte "Enfoque para el nio con infecciones recurrentes" y "Enfoque para el adulto con
infecciones recurrentes" ).

La infeccin puede ser una consecuencia de la neutropenia y una causa de neutropenia. Por lo tanto, una
infeccin previa en un paciente con neutropenia recin adquirida puede ser la causa de neutropenia transitoria;
en este caso, el paciente puede no estar en mayor riesgo de futuras infecciones. Alternativamente, la
neutropenia puede haber precedido a la infeccin. Es posible que no sea posible determinar si la infeccin o la
neutropenia llegaron primero hasta que la infeccin se resolvi y el paciente ha sido seguido prospectivamente.

Examen fsico : la neutropenia puede tener una variedad de presentaciones, desde un hallazgo incidental en un
hemograma completo (CSC) hasta un valor crtico en un paciente hospitalizado. El examen fsico debe
centrarse en los hallazgos que sugieren la posibilidad de un trastorno subyacente o la presencia de una
infeccin activa.

Signos de un trastorno subyacente : los hallazgos anormales en el examen fsico pueden ser tiles para
determinar la causa subyacente de la neutropenia:

Las
anomalas neurolgicas o psiquitricas pueden sugerir una deciencia nutricional (p. Ej., Vitamina B12,
cobre). (Consulte "Mieloneuropata por deciencia de cobre", seccin "Diagnstico y evaluacin" y
"Manifestaciones clnicas y diagnstico de deciencia de vitamina B12 y folato" .) Las

anomalas neurolgicas tambin pueden indicar alcoholismo o infeccin por VIH. (Consulte
"Manifestaciones clnicas y diagnstico de la enfermedad del hgado graso y alcohlico y la cirrosis
alcohlica", seccin sobre "Manifestaciones clnicas" ).

La inflamacin de las articulaciones o el dolor seo sugieren un trastorno colgeno / vascular . (Consulte
"Descripcin general de las manifestaciones clnicas del lupus eritematoso sistmico en adultos" y
"Descripcin general de las manifestaciones sistmicas y no articulares de la artritis reumatoide" ).

La
linfadenopata o esplenomegalia puede indicar una congestin pasiva del bazo con hiperesplenismo,
infeccin por VIH, procesos autoinmunes, trastornos malignos o infeccin ( tabla 2 ).

Hiperesplenismo: el hiperesplenismo es una afeccin en la cual un bazo agrandado atrapa las clulas
que normalmente se encontraran en la circulacin. Las plaquetas y los glbulos rojos generalmente
se afectan ms que los neutrlos, pero puede producirse neutropenia. (Ver "Acercamiento al adulto
con esplenomegalia y otros trastornos esplnicos" ).

VIH: la neutropenia como manifestacin del VIH puede ser causada por el VIH en s mismo, otras
infecciones o medicamentos contra el VIH. Ocurre en el 5 al 10 por ciento de las personas en las
etapas tempranas y asintomticas de la infeccin y en ms de la mitad de los pacientes con
enfermedad avanzada. Este tema se trata en detalle por separado. (Consulte "Manifestaciones
hematolgicas de la infeccin por VIH: Neutropenia" ).
 Trastornos autoinmunes: la esplenomegalia en un paciente con neutropenia y artritis sugiere el posible
diagnstico del sndrome de Felty (es decir, la trada de artritis reumatoide, neutropenia y
esplenomegalia). (Consulte "Manifestaciones clnicas y diagnstico del sndrome de Felty" ).

Malignidad: segn la presentacin, la linfadenopata y la esplenomegalia pueden ser signos de un

trastorno hematolgico maligno como linfoma. (Consulte "Presentacin clnica y diagnstico del
linfoma no Hodgkin" y "Manifestaciones clnicas, caractersticas patolgicas y diagnstico de linfoma
de clulas T hepatoesplnico" .)

Se observa esplenomegalia y neutropenia en la leucemia linfoctica granular grande, que puede

asociarse con la artritis reumatoide. (Consulte "Manifestaciones clnicas, caractersticas patolgicas y
diagnstico de leucemia linfoctica granular de clulas T", seccin sobre "Caractersticas clnicas" y
"Leucemia granular granulosa de linfocitos citolticos naturales", seccin sobre "Hallazgos de
laboratorio" .

Infeccin: la brucelosis puede causar neutropenia e hiperesplenismo. Algunas infecciones parasitarias

(p. Ej., Kala azar de la infeccin por Leishmania donovani, malaria) causan pancitopenia y
hepatoesplenomegalia. El virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus y otras infecciones virales pueden
causar esplenomegalia, adenopata y neutropenia. (Consulte "Causas infecciosas de neutropenia" y
"Mononucleosis infecciosa en adultos y adolescentes", seccin sobre "Anomalas hematolgicas" ).

El
sarpullido puede sugerir una enfermedad vascular del colgeno, alergia a medicamentos o infeccin por
VIH.

Signos de infeccin activa : tambin se debe prestar atencin a los signos de infeccin activa. Los signos
de infeccin pueden ser menos evidentes en un paciente neutropnico debido a la falta de pus y los signos
clsicos de inflamacin, que requieren neutrlos adecuados. Lo siguiente sugiere la presencia de una
infeccin activa:

Fiebre
Eritema, ulceraciones, suras y sensibilidad en la piel, especialmente en sitios de catteres permanentes y
reas perirrectales / genitales
Gingivitis, ulceraciones orales o dolor o hinchazn dental
Un examen respiratorio anormal
Dolor abdominal con calambres puede ser un signo de ulceracin o perforacin del tracto gastrointestinal

Como se indic anteriormente, en un paciente con un nuevo diagnstico de neutropenia, una infeccin activa
puede ser una consecuencia de la neutropenia o una de sus causas. Independientemente de la relacin entre la
neutropenia y la infeccin, la presencia de una infeccin activa debera impulsar un tratamiento rpido.
(Consulte "Manejo del adulto con neutropenia no inducida por quimioterapia", seccin sobre "Tratamiento de la
infeccin" ).

La ebre y la neutropenia en un paciente con supresin conocida de la mdula sea por quimioterapia,
trasplante de clulas hematopoyticas o sndrome de insuciencia de mdula sea congnita se analizan por
separado. (Consulte "Descripcin general de los sndromes de ebre neutropnica" y "Neutropenia congnita" ).

Laboratorio de pruebas - Las pruebas de laboratorio deben abordar la duracin de la neutropenia y la tendencia
cuando sea posible (por ejemplo, si el ANC es estable, la mejora o empeoramiento). Como ejemplos, la
aparicin de neutropenia despus de comenzar un nuevo medicamento sugiere fuertemente neutropenia
inducida por frmacos; La resolucin de la neutropenia despus de una infeccin viral sugiere un curso
autolimitado debido a la infeccin. Los hallazgos de otras citopenias cambian los diagnsticos potenciales a
aquellos con efectos globales sobre la hematopoyesis. La evidencia de laboratorio de trastornos colgeno /
vasculares o deciencias nutricionales reduce an ms las causas probables.

Registros de laboratorio : vale la pena invertir el tiempo para obtener CBC previos con recuentos
diferenciales, si estn disponibles, porque estos aclararn si la neutropenia es nueva o de larga duracin. Si la
neutropenia es nueva o los CBC anteriores no estn disponibles, el monitoreo de la neutropenia est indicado
para determinar las tendencias en el ANC. (Consulte 'Monitoreo del ANC' a continuacin).

La neutropenia de nuevo inicio, incluso en ausencia de hallazgos fsicos o sntomas, requiere una evaluacin
adicional. (Consulte 'Evaluacin y monitoreo adicionales' a continuacin).

La neutropenia prolongada sin antecedentes de infeccin sugiere una causa ms benigna, como la neutropenia
tnica benigna (BEN). En un paciente con un origen tnico asociado con BEN, el ANC de los miembros de la
familia tambin puede ser til. (Ver 'Neutropenia tnica benigna' arriba).

Para los pacientes con antecedentes familiares positivos de neutropenia, puede ser til revisar los registros del
examen de mdula sea y las pruebas genticas de los miembros de la familia afectados, lo que puede revelar
un diagnstico especco y sugerir pruebas de diagnstico apropiadas. La neutropenia congnita severa
siempre se diagnostica en la infancia o la niez temprana; sin embargo, los pacientes con neutropenia cclica
pueden no ser diagnosticados hasta la edad adulta. Adems, los pacientes con neutropenia idioptica crnica
pueden haber tenido neutropenia no reconocida desde la infancia si no haban tenido CBC previos. (Ver
"neutropenia congnita" ).

Otras citopenias : en un paciente con neutropenia, el CBC debe evaluarse para detectar otras citopenias (p.
Ej., Anemia, trombocitopenia). La neutropenia acompaada de anemia y / o trombocitopenia sugiere una
deciencia nutricional (p. Ej., Vitamina B12, folato o cobre), un trastorno primario de la mdula sea o un
trastorno autoinmune asociado con la destruccin autoinmune de mltiples lneas celulares. (Ver "Neutropenia
inmunolgica" ).

La neutropenia con anemia coexistente tambin podra sugerir un estado inflamatorio crnico, debido a una
serie de condiciones mdicas crnicas. (Ver "Anemia de enfermedad crnica / inflamacin" ).

La neutropenia con linfopenia asociada sugiere la posibilidad de un estado de inmunodeciencia. (Consulte

"Acercamiento al nio con linfocitosis o linfocitopenia", seccin sobre "Linfocitopenia" ).

Pruebas de laboratorio adicionales : ms pruebas de laboratorio pueden ayudar a identicar trastornos

colgeno / vasculares , deciencias nutricionales, neutropenias autoinmunes y neutropenia cclica. Las pruebas
adicionales tambin son tiles para identicar el sitio de una infeccin activa y el organismo infeccioso.

Para la neutropenia descubierta incidentalmente, la deciencia nutricional y la enfermedad del colgeno /

vascular son ms comunes (esta ltima especialmente en las mujeres). Detectamos la deciencia
nutricional midiendo los niveles de vitamina B12, cido flico y cobre. Las pruebas de deteccin de
hepatitis viral e infeccin por VIH tambin pueden ser tiles en personas que no se han sometido a pruebas
de funcin heptica o a una prueba de VIH reciente. Deteccin de colgeno / enfermedad vascular
mediante la medicin de anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anti-ADN, niveles de complemento
(C3, C4), y anlisis de orina que incluyen protena / creatininala relacin se realiza a menudo, pero esta
prueba es de utilidad limitada en ausencia de otros signos o sntomas de enfermedad vascular del
colgeno. En presencia de tales sntomas, o con trombocitopenia concomitante, se justica la evaluacin
de la enfermedad autoinmune sistmica. (Consulte "Manifestaciones clnicas y diagnstico de deciencia
de vitamina B12 y folato" y "Causas infecciosas de neutropenia" y "Manifestaciones clnicas de la
enfermedad mixta del tejido conectivo" y "Descripcin general de las manifestaciones clnicas del lupus
 eritematoso sistmico en adultos" y "Descripcin del manifestaciones sistmicas y no articulares de la
artritis reumatoide " ).

En poblaciones tnicas apropiadas, un diagnstico de neutropenia tnica benigna puede ser respaldado
por la obtencin de pruebas de antgenos Duffy que muestren el alelo Fy (ab-). (Consulte "Antgenos y
anticuerpos de glbulos rojos", seccin sobre "Sistema de grupo sanguneo Duffy" ).

La
medicin de la velocidad de sedimentacin globular (ESR) y / o la protena C-reactiva (CRP) en individuos
con neutropenia incidental puede ser til para evaluar la presencia de una infeccin profunda o un proceso
inflamatorio subyacente. En presencia de neutropenia grave, dichos procesos pueden ser difciles de
detectar en un examen clnico o estudios radiolgicos debido a la ausencia de un exudado purulento (p. Ej.,
La radiografa de trax puede no mostrar un inltrado tpico). (Consulte "Manejo del adulto con neutropenia
no inducida por quimioterapia", seccin sobre "Monitoreo de la respuesta al tratamiento" ).

En general, aunque los anticuerpos anti-neutrlos pueden ser tiles en el diagnstico de neutropenia en
bebs y nios pequeos, generalmente no son tiles en la evaluacin de pacientes adultos. Las pruebas en
nios se discuten por separado. (Ver "Resumen de la neutropenia en nios y adolescentes" ).

Si se sospecha hemoglobinuria nocturna paroxstica (HPN) (p. Ej., Debido a signos de anemia hemoltica
intravascular), se puede realizar citometra de flujo en la sangre perifrica para detectar la ausencia de
protenas unidas a glucosil-fosfatidil-inositol (GPI) (p. Ej. CD55 y CD59). (Consulte "Manifestaciones clnicas
y diagnstico de hemoglobinuria paroxstica nocturna", seccin sobre "Evaluacin diagnstica" ).

Si un paciente tiene infecciones episdicas (generalmente cada 21 das), especialmente en el contexto de

antecedentes familiares de neutropenia, esto sugiere un diagnstico de neutropenia cclica. Estos
individuos pueden evaluarse con una medicin dos veces por semana del ANC durante al menos seis
semanas para determinar si el ANC oscila. Dado que prcticamente todos los pacientes con neutropenia
cclica tienen mutaciones de ELANE, el diagnstico se puede realizar directa y ms ecazmente mediante
anlisis de ADN a partir de sangre perifrica. (Ver "Neutropenia cclica" ).

La prueba in vitro de la funcin de los neutrlos puede ser apropiada en un paciente con un ANC normal pero
con una historia infecciosa caracterstica de la neutropenia. Este tema se analiza por separado. (Ver
"Evaluacin de laboratorio de los trastornos neutrlos" ).

Distinguir la infeccin inducida por la neutropenia inducida por frmacos : no existe una prueba de
diagnstico que pueda distinguir de manera conable entre neutropenias inducidas por infeccin y inducidas
por frmacos. En ausencia de un agente etiolgico claro, lo siguiente puede ser til:

La
evaluacin del momento del desarrollo de la neutropenia en relacin con la introduccin de nuevos
medicamentos y la infeccin puede permitir la eliminacin de algunas posibles causas.

Citopenias adicionales (p. Ej., Anemia, trombocitopenia) son indicativas de neutropenia inducida por
infeccin, mientras que la neutropenia inducida por frmacos es menos probable que est asociada con
otras citopenias.

Es ms probable que la ebre se asocie con neutropenia inducida por infeccin, aunque en el contexto de
agranulocitosis, que con frecuencia se presenta con infeccin aguda y sepsis, es probable que la infeccin
haya surgido en el contexto de una neutropenia preexistente inducida por frmacos. Independientemente
de estas probabilidades, en el contexto agudo, se debe suponer que la neutropenia de inicio reciente con
ebre se debe a una infeccin y requiere una pronta terapia con antibiticos. (Consulte "Manejo del adulto
con neutropenia no inducida por quimioterapia", seccin sobre "Tratamiento de la infeccin" ).
 La evaluacin de la mdula sea a veces puede mostrar un agente infeccioso especco (p. Ej.,
Micobacterias, parsitos).

Ensayo de interrupcin del frmaco : la recuperacin del ANC tras la interrupcin de un frmaco respalda el
diagnstico de neutropenia inducida por frmacos, aunque en pacientes con infeccin aguda aguda, puede
reflejar simplemente un tratamiento adecuado del proceso infeccioso subyacente. (Consulte "Neutropenia
inducida por medicamentos y agranulocitosis", seccin sobre "Presentacin clnica" ).

Para pacientes con sospecha de neutropenia inducida por frmacos que es leve o moderada, la
descontinuacin del frmaco del que se sospecha es responsable si hay inquietudes clnicas (p. Ej., Tendencia
a la baja en el CNA) y existen alternativas adecuadas. Por el contrario, en caso de neutropenia grave o
agranulocitosis, el frmaco del que se sospecha que es responsable debe suspenderse de manera inmediata y
permanente.

Los ANCs seriados despus de la interrupcin de las drogas sospechosas deberan mostrar una mejora
durante dos o tres semanas, a menos que el medicamento tenga una semivida larga. La neutropenia inducida
por clozapina puede tener un momento variable de recuperacin porque el mecanismo de la neutropenia es
ms txico que inmune.

Si el conteo de neutrlos mejora despus de la interrupcin de un medicamento, es importante incluir esta

informacin en las reacciones a los medicamentos en el registro mdico del paciente.

La decisin de si el medicamento puede reintroducirse depende de si el paciente tuvo neutropenia leve o

agranulocitosis. Est totalmente contraindicado reiniciar un agente al que el paciente ha tenido agranulocitosis
inducida por frmacos, ya que el sndrome recurrir. Sin embargo, los pacientes con neutropenia inducida por
frmacos de leve a moderada en respuesta a los agentes necesarios se pueden tratar con esos agentes con
monitorizacin de su recuento de neutrlos.

Si el ANC no se normaliza dentro de uno o dos meses, es posible que sea necesario investigar otra causa de
neutropenia, ya sea que sea frmaco o no. (Consulte "Neutropenia y agranulocitosis inducida por
medicamentos", seccin sobre "Tratamiento" ).

NUEVA EVALUACIN Y MONITOREO

Monitoreo del ANC : en algunos casos, la neutropenia aislada puede evolucionar a una condicin ms grave,
mientras que en muchos otros el paciente nunca puede enfermarse. Por lo tanto, es importante equilibrar la
reevaluacin peridica adecuada con la evitacin de preocupaciones innecesarias en una persona que de otro
modo estara sana.

La mayora de los casos de neutropenia incidentalmente descubierta son transitorios o constitucionales, y los
pacientes con un recuento de neutrlos absoluto estable (ANC) que no se cree que tengan un alto riesgo de
infeccin pueden tener su conteo sanguneo completo (CBC) con un control diferencial peridico como un
paciente ambulatorio, a intervalos gradualmente crecientes. Los pacientes con neutropenia constitucional y una
larga historia de ANCs estables no requieren mayor monitoreo o evaluacin.

A continuacin, se describe un ritmo de monitoreo razonable en una persona saludable:

Primeras ocho semanas: en pacientes con neutropenia moderada o grave en quienes no sospechamos
neutropenia constitucional, es razonable controlar el CBC con diferencial y reevaluar al paciente en
intervalos de dos semanas.

Primer ao: si la neutropenia persiste durante ms de ocho semanas sin el desarrollo de otros hallazgos,
ampliamos el intervalo aproximadamente cada tres meses.
 Despus del primer ao: si la neutropenia es leve (es decir, ANC> 1000 clulas / microL) y no ha habido
sntomas durante ms de un ao, asesoramos a los pacientes sobre los posibles sntomas asociados con
la infeccin y la falla de la mdula sea. a devolver si surgen tales sntomas.

Resolucin de neutropenia: si la neutropenia se resuelve, seguimos al paciente peridicamente durante un

ao con la evaluacin del CBC cada vez que ocurre ebre.

Los pacientes hospitalizados con neutropenia de una neoplasia maligna conocida, quimioterapia o trasplante
de clulas hematopoyticas generalmente tienen una duracin esperada de neutropenia con una recuperacin
predecible. El control de dichos pacientes se centra en documentar la recuperacin del ANC y evaluar los signos
de infeccin. Si se produce una persistencia inesperada o recurrencia de neutropenia, puede ser necesario
considerar las contribuciones de las causas de neutropenia que no son de quimioterapia [ 19 ].

Determinacin del riesgo de infeccin : la determinacin del riesgo de infeccin es fundamental para el
paciente con neutropenia, al igual que la educacin del paciente y los miembros de la familia con respecto a
este riesgo. El riesgo de infeccin es bajo cuando la capacidad de la mdula sea para producir neutrlos es
adecuada y alta cuando la mdula sea no puede producir neutrlos adecuados. La estraticacin del riesgo
infeccioso se analiza en detalle por separado. (Consulte "Manejo del adulto con neutropenia no inducida por
quimioterapia", seccin sobre "Estraticacin del riesgo infeccioso" ).

Referencia al hematlogo : para la mayora de los pacientes con neutropenia aislada, la evaluacin, las
pruebas adicionales (p. Ej., Para trastornos nutricionales o del colgeno / vascular ) y la monitorizacin pueden
ser realizadas por el mdico de atencin primaria.

Sugerimos la derivacin a un hematlogo en las siguientes situaciones que sugieren una patologa primaria de
la mdula sea:

Neutropenia de moderada a grave sin una etiologa clara, lo que sugiere una disminucin de la funcin de la
mdula sea.

Desarrollo de infeccin y / o citopenias inesperadas (es decir, anemia y / o trombocitopenia), que sugieren
disminucin de la funcin de la mdula sea. Las excepciones incluyen la deciencia nutricional
sospechada (p. Ej., De vitamina B12, folato o cobre) o trastornos del colgeno / vascular con mltiples
manifestaciones hematolgicas.

Presencia de esplenomegalia y / o linfadenopata, que sugieren una posible neoplasia hematolgica.

Quin necesita una evaluacin de mdula sea? - No todos los pacientes con neutropenia requieren una
evaluacin de la mdula sea. La prueba de mdula sea es til para determinar la causa de la neutropenia
inexplicada en individuos que se espera que tengan una reserva de neutrlos en la mdula sea disminuida en
funcin de la gravedad de la neutropenia y / u otros hallazgos clnicos.

La evaluacin de la mdula sea debe incluir un aspirado y una biopsia, a partir de los cuales se puede
evaluar la abundancia, la maduracin y la morfologa de los granulocitos. (Ver "Evaluacin de frotis de
aspirado de mdula sea" ).

Hallazgos tiles adicionales pueden incluir lo siguiente:

La detencin de la maduracin tarda en la serie mieloide (es decir, de precursores de neutrlos) se

puede observar en la neutropenia idioptica o autoinmune, las enfermedades vasculares del colgeno,
algunas neutropenias inducidas por frmacos y la infeccin crnica.
 La hipoplasia mieloide (es decir, la reduccin de todos los precursores de neutrlos) es caracterstica
de neutropenias txicas y inducidas por frmacos, aplasia pura de clulas blancas, linfocitosis T-
gamma (sndrome de linfocitos granulares granulares [LGL]), neutropenia congnita grave y sndromes
mielodisplsicos.

La presencia de trastornos inltrativos (p. Ej., Leucemia o linfoma) e infecciones (p. Ej., Infeccin por
micobacterias) pueden ser evidentes a partir de la biopsia.

La evaluacin de la mdula sea no se utiliza para hacer el diagnstico de neutropenia cclica, pero si
se realiza, mostrar disminucin de la celularidad una semana antes del nadir de la neutropenia. (Ver
"Neutropenia cclica" ).

Otros estudios que se pueden realizar en la muestra de mdula sea con nes de diagnstico incluyen los
siguientes:

Tincin con hierro y citogentica para evaluar la presencia de un sndrome mielodisplsico o anemia
aplsica en personas con citopenias. (Consulte "Manifestaciones clnicas y diagnstico de los
sndromes mielodisplsicos", seccin "Aspirado y biopsia de mdula sea" y "Anemia aplsica:
patogenia, manifestaciones clnicas y diagnstico", seccin sobre "Examen de mdula sea" ).

Para adultos con posible leucemia (p. Ej., Blastos en frotis de sangre perifrica), una combinacin de
citometra de flujo, citogentica y estudios de mutacin gentica puede ser apropiada. (Consulte
"Manifestaciones clnicas, caractersticas patolgicas y diagnstico de la leucemia mieloide aguda",
seccin sobre "Biopsia y aspiracin de mdula sea" ).

Para posibles casos de LGT de clulas T (por ejemplo, neutropenia asociada con linfocitosis,
especialmente en el contexto de la artritis reumatoide), la citometra de flujo de sangre perifrica y / o
mdula sea debera ser diagnstica. (Consulte "Manifestaciones clnicas, caractersticas patolgicas
y diagnstico de leucemia de linfocitos granulares granulares de clulas T", seccin sobre "Mdula
sea" ).

Para aquellos con ebre en los que la fuente de infeccin no est clara, el cultivo del aspirado de
mdula sea, incluido el cultivo a largo plazo para microorganismos micobacterianos, puede ser til.

Los pacientes con una evaluacin normal de la mdula sea pueden estar seguros de que su riesgo de
infeccin es bajo. No es probable que se repita el examen a menos que la presentacin clnica cambie
drsticamente o se desarrollen nuevas citopenias.

Indicaciones para el ingreso hospitalario : los pacientes que son neutropnicos sin infeccin estn
probablemente ms seguros fuera de un hospital que en uno.

Por el contrario, la mayora, si no todos, los pacientes con ebre y neutropenia no inducida por quimioterapia
requerirn ingreso hospitalario. Los pacientes que presentan agranulocitosis y ebre deben ser ingresados en el
hospital para recibir antibiticos por va intravenosa y considerar el soporte de citoquinas. (Consulte "Manejo
del adulto con neutropenia no inducida por quimioterapia", seccin sobre "Descripcin general del tratamiento"
).

El tratamiento de los pacientes con ebre y neutropenia por quimioterapia o trasplante de clulas
hematopoyticas se analiza por separado. (Consulte "Descripcin general de los sndromes de ebre
neutropnica", seccin sobre "Gestin" ).

INFORMACIN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo
bsico" y "Ms all de lo bsico". Las piezas de la educacin del paciente Basics estn escritos en un lenguaje
sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente
pueda tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que desean una
visin general y que preeren materiales cortos y fciles de leer. Ms all de lo bsico, las piezas de educacin
para pacientes son ms largas, ms sosticadas y ms detalladas. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12
grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten

cmodos con la jerga mdica.

Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que
imprima o enve estos temas por correo electrnico a sus pacientes. (Tambin puede buscar artculos sobre
educacin del paciente en una variedad de temas buscando en "informacin del paciente" y la palabra clave de
inters).

Temas bsicos (ver "Educacin del paciente: Neutropenia (Lo bsico)" )

RESUMEN

La
neutropenia se dene como un recuento absoluto de neutrlos (ANC) <1500 clulas / microL ( calculadora
1 ). Ciertas poblaciones tnicas (p. Ej., Afroamericanos, yemenitas, etopes, algunos rabes) tienen un ANC
levemente inferior, denominado neutropenia tnica benigna (BEN). (Consulte "Terminologa y denicin de
neutropenia" arriba y "Neutropenia tnica benigna" ms arriba).

Las causas ms comunes de neutropenia crnica leve en adultos son neutropenia constitucional (p. Ej.,
Neutropenia tnica benigna) y neutropenia inducida por frmacos relacionada con la dosis. Las causas
adicionales incluyen deciencias nutricionales, trastornos colgeno / vascular , infecciones y afecciones
hematolgicas (p. Ej., Mielodisplasia). (Ver 'Principales causas de neutropenia' ms arriba.)

La neutropenia aguda grave en el adulto en ausencia de trombocitopenia y anemia concomitantes es casi

uniforme debido a la agranulocitosis inducida por frmacos o por toxinas. (Ver "Neutropenia y
agranulocitosis inducida por medicamentos" ).

La neutropenia idioptica crnica grave es un trastorno poco frecuente. En algunos pacientes, es un

hallazgo incidental y es bien tolerado sin sntomas; tales pacientes necesitan cobertura antibitica con
infecciones, pero no necesitan terapia crnica. Otros pacientes tienen sntomas severos, incluso lceras
aftosas y / o infecciones frecuentes. Estos pacientes requieren soporte de citoquina (p. Ej., G-CSF).
(Consulte "Neutropenia inmunolgica", seccin sobre "Neutropenia idioptica crnica" ).

La evaluacin inicial de un paciente con neutropenia debe determinar la causa de la neutropenia y si hay
una infeccin activa. Estos dos factores impulsan el ritmo de la evaluacin adicional. Realizamos una
historia detallada y un examen fsico para identicar las posibles causas subyacentes de la neutropenia.
Una revisin de conteos sanguneos completos (CBC) previos con diferencial, si est disponible, puede
aclarar la duracin de la neutropenia. Las pruebas de laboratorio adicionales se dirigen segn las causas
sospechadas (p. Ej., Por deciencias nutricionales y trastornos colgeno / vasculares ). (Ver 'Determinando
la causa' arriba).

Los pacientes con signos de una infeccin activa deben someterse a ms pruebas para determinar el sitio
infeccioso y el organismo infeccioso (p. Ej., Estudios de imgenes, cultivos); algunos sitios infecciosos
pueden no ser evidentes en exmenes o estudios radiolgicos debido a la ausencia de un exudado
purulento. El manejo rpido de estos individuos es esencial, especialmente si la neutropenia es grave y / o
hay signos de disminucin de la funcin de la mdula sea. Este problema se analiza por separado.
(Consulte "Signos de infeccin activa" arriba y "Manejo del adulto con neutropenia no inducida por
quimioterapia", seccin sobre "Tratamiento de la infeccin" ).
 En algunos casos, la neutropenia aislada puede evolucionar a una afeccin ms grave, mientras que en
muchos otros el paciente nunca puede enfermar. Por lo tanto, es importante equilibrar la reevaluacin
peridica adecuada con la evitacin de preocupaciones innecesarias en una persona que de otro modo
estara sana. Las personas con un ANC estable que no se cree que estn en alto riesgo de infeccin pueden
tener su CBC con diferencial monitoreado de forma peridica como paciente ambulatorio, a intervalos
gradualmente crecientes. (Ver 'Monitoreo del ANC' arriba).

No todos los pacientes con neutropenia requieren una referencia de hematlogo o una evaluacin de la
mdula sea. Realizamos aspiracin y biopsia de mdula sea en pacientes con neutropenia de moderada
a grave sin explicacin, o en quienes sospechamos una funcin disminuida de la mdula sea y / o una
neoplasia maligna hematolgica. (Consulte "Referencia de hematlogo" ms arriba y "Quin necesita una
evaluacin de mdula sea?" Ms arriba).

RECONOCIMIENTO : Estamos tristes por la muerte de Laurence A Boxer, MD, fallecido en enero de 2017.
UpToDate desea agradecer el trabajo pasado del Dr. Boxer como editor de seccin para este tema.

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Res 1993; 23: 4.

Tema 90654 Versin 14.0

GRFICOS

Medicamentos importantes con una asociacin denida con agranulocitosis

Medicamentos antitiroideos (tionamidas) Antibiticos

Metimazol Macrlidos

Carbimazole Trimetoprim-sulfametoxazol

Propiltiouracilo Cloranfenicol

Drogas antiinflamatorias Sulfonamidas

Sulfasalazina Penicilinas semisintticas

Frmacos anti-inflamatorios no esteroideos Vancomicina

Sales de oro Cefalosporinas

Penicilamina Dapsona

Fenilbutazona Medicamentos antipaldicos

Antipirina Amodiaquina

Dipirona Cloroquina

Phenacetin Quinina

Drogas psicotrpicas Agentes antifngicos

Clozapina Anfotericina B

Phenothiazines Flucitosina

Antidepresivos tricclicos y tetracclicos Anticonvulsivos

Meprobamato Carbamazepina
Cocana / herona (adulterada con levamisol)
Fenitona

Drogas gastrointestinales Etosuximida

Sulfasalazina Valproate

Antagonistas del receptor Histamina H2 Diurticos

Drogas cardiovasculares Tiazidas

Agentes antiarrtmicos (tocainida, procainamida, flecainida) Acetazolamida

Ticlopidina Furosemida

Inhibidores de la ECA (enalapril, captopril) Espironolactona

Propranolol Sulfonilureas
Dipiridamol Clorpropamida
Digoxina Tolbutamida

Drogas dermatolgicas Agentes quelantes de hierro

Dapsona Deferiprona
Isotretinona

Graphic 65507 Version 5.0

Principales causas de esplenomegalia

Congestivo

Cirrosis

Insuciencia cardaca

Trombosis de venas porta, hepticas o esplnicas

Malignidad

Linfoma, generalmente variantes indolentes

Leucemia aguda y crnica

Policitemia vera

Mieloma mltiple y sus variantes

Trombocitemia esencial

Mielobrosis primaria

Tumores esplnicos primarios

Tumores slidos metastsicos

Infeccin

Viral - hepatitis, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus

Bacterial - salmonella, brucella, tuberculosis

Parasitario - malaria, esquistosomiasis, toxoplasmosis, leishmaniasis

Endocarditis infecciosa

Fngico

Inflamacin

Sarcoide

Enfermedad del suero

Lupus eritematoso sistmico

Artritis reumatoide (sndrome de Felty)

Inltrativo, no maligno

Enfermedad de Gaucher

Enfermedad de Niemann-Pick

Amiloide

Otras enfermedades de almacenamiento lisosomal (p. Ej., Mucopolisacaridosis)

Histiocitosis de clulas de Langerhans

Linfohistiocitosis hemofagoctica

Enfermedad de Rosai-Dorfman

Estados hematolgicos (hiperesplnicos)

Anemias hemolticas agudas y crnicas, todas las etiologas

Anemia drepanoctica (nios)

Despus del uso del factor estimulante de colonias de granulocitos humanos recombinante
Grco 69397 Versin 3.0
Divulgaciones del colaborador
Nancy Berliner, MD Nada que revelar Peter Newburger, MD Nada que revelar Alan G Rosmarin, MD Nada
que revelar

Las revelaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de inters por el grupo editorial. Cuando se
encuentran, se abordan examinando a travs de un proceso de revisin de mltiples niveles, y a travs de
requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere el contenido
apropiadamente referenciado de todos los autores y debe cumplir con los estndares de evidencia UpToDate.

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