THE MASALAH KLINIS

The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

PRAKTEK KLINIK

Caren G. Solomon, gelar M.D., M.P.H., Editor

Demensia yang telah lanjut

Susan L. Mitchell, gelar M.D., M.P.H.

Fitur Jurnal diawali dengan sketsa kasus yang menyoroti masalah klinis umum. Bukti yang
mendukung berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti oleh review pedoman formal, ketika
mereka ada. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis penulis.

Seorang penduduk panti jompo laki-laki 89 tahun dengan riwayat 10 tahun dari penyakit
Alzheimer menyajikan dengan suhu 38,3 C, batuk produktif, dan tingkat pernapasan 28 napas
per menit. Perawat melaporkan bahwa selama 6 bulan terakhir ia telah batuk saat sarapan dan
mengalami kesulitan menelan. Dia memiliki defisit memori yang mendalam, tidak lagi mengakui
putrinya (yang proksi perawatan kesehatannya), adalah tidur-terikat, mampu bergumam beberapa
kata-kata, dan tidak dapat melakukan kegiatan hidup sehari-hari. Perawat bertanya apakah ia
harus dirawat di rumah sakit. Bagaimana seharusnya pasien ini dievaluasi dan diobati?

DI tahun 2014, penyakit Alzheimer TERKENA SEKITAR 5 JUTA PER-anak di Amerika

Serikat, angka yang diproyeksikan meningkat menjadi approxi-kira 14 juta oleh 2.050,1 Pada
tahun 2011, itu adalah penyebab utama keenam kematian di Amerika States.2 Penduduk
penelitian berbasis memperkirakan bahwa 600.000 orang Amerika dengan penyakit Alzheimer
meninggal pada 2.010,3 The hidup rata-rata setelah rentang diagnosis dari 3 hingga 12 tahun, 4
dengan pasien menghabiskan sebagian besar waktu itu di rumah stage.5 Perawatan terberat
adalah situs yang paling umum dari death5-7 dan dengan demikian penting untuk

perawatan terminal.

Demensia adalah progresif, penyakit tak tersembuhkan. Pada pasien dengan canggih demen-tia,
tahun terakhir dari kehidupan ditandai dengan lintasan terus-menerus parah dis-ability.8 Tahap 7
 pada Skala Kerusakan global (dari 1 sampai 7, dengan tahapan yang lebih tinggi menunjukkan
demensia lebih buruk) menyediakan berguna deskripsi dari fitur demensia canggih, 9 termasuk
defisit memori yang mendalam (misalnya, inabil-ity untuk mengenali anggota keluarga),
kemampuan verbal minimal, ketidakmampuan untuk ambulasi secara mandiri, ketidakmampuan
untuk melakukan kegiatan sehari-hari, dan kencing dan inkontinensia tinja.

Perjalanan klinis demensia maju digambarkan dalam Pilihan, Atti-tudes, dan Strategi untuk
Perawatan Advanced Demensia di studi Akhir-of-Life (CASCADE), yang prospektif diikuti 323
penghuni panti jompo dengan ini Condi-tion selama 18 bulan .10 hidup rata-rata adalah 1,3
tahun. Komplikasi klinis yang paling umum sedang makan masalah (86% dari pasien), episode
demam (53% dari pasien), dan radang paru-paru (41% dari pasien).

Memperkirakan harapan hidup dalam kasus demensia maju difficult.11,12 pedoman Eligi-bility
untuk kepentingan Medicare rumah sakit memerlukan bahwa pasien dengan de-mentia memiliki
kelangsungan hidup yang diharapkan kurang dari 6 bulan, seperti yang dinilai oleh 7c panggung
mereka mencapai pada Fungsional alat penilaian Staging (skala mulai dari tahap 1 ke tahap 7f,
dengan tahap 7f menunjukkan demensia yang paling parah) dan memiliki

Dari bahasa Ibrani SeniorLife Institute for Aging Research, Departemen Med-icine, Beth Israel
Deaconess Medical Center, dan Departemen Kedokteran, Harvard Medical School - semua di
Boston. permintaan alamat cetak ulang Dr Mitchell di Hebrew SeniorLife Institute for Aging
Research, 1200 Pusat St., Boston, MA 02131, atau smitchell@hsl.harvard.edu.

N Engl J Med 2015; 372: 2533-40. DOI: 10,1056 / NEJMcp1412652

Copyright 2015 Massachusetts Medical Society.

Versi audio dari artikel ini tersedia di NEJM.org

N ENGL J MED 372; 26 NEJM.ORG 25 Juni 2015 2533

 The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org pada 24 Mei 2016. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain
menggunakan tanpa izin. Copyright 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

T h e NE W E NGL A ND JOU R NA L o f M E DICINE

POIN KLINIK KEY

DEMENSIA ADVANCED

demensia Advanced adalah penyebab utama kematian di Amerika Serikat.

Fitur termasuk defisit mendalam memori (misalnya, ketidakmampuan untuk mengenali

keluarga), komunikasi verbal minimal, hilangnya kemampuan rawat jalan, ketidakmampuan
untuk melakukan aktivitas sehari-hari, dan inkontinensia urin dan tinja.

komplikasi klinis yang paling umum makan masalah dan infeksi, dan ini memerlukan
keputusan manajemen.

perencanaan perawatan muka adalah landasan perawatan. keputusan pengobatan harus dipandu
oleh tujuan dari perawatan; lebih dari 90% dari perawatan kesehatan negara proxy yang
kenyamanan pasien adalah tujuan utama.
Studi observasional tidak menunjukkan manfaat dari makan tabung pada orang dengan
demensia maju, dan selang makanan tidak dianjurkan.

Studi observasional menunjukkan beberapa manfaat dari perawatan rumah sakit. Pasien dengan
demensia maju harus ditawarkan layanan paliatif dan perawatan rumah sakit jika mereka
tersedia.

memiliki salah satu dari enam komplikasi tertentu dalam satu tahun terakhir (Tabel 1) .13
Namun, pedoman persyaratan ini tidak akurat memprediksi survival.11,12 Sebuah ukuran
alternatif - skor risiko untuk memprediksi kelangsungan hidup 6 bulan antara pasien dengan
demensia maju - adalah berasal dengan penggunaan Minimum data Set informasi nasional
(instrumen penilaian pasien federal diamanatkan di rumah jompo AS) dan kemudian prospektif
dievaluasi dalam 602 rumah jompo residents.11 kemampuan prediksi skor untuk 6 bulan sur-
vival itu sedang (area di bawah kurva penerima-operasi-karakteristik [AUC], 0,68) tapi lebih
baik daripada pedoman rumah sakit kelayakan (AUC, 0,55). Mengingat tantangan memprediksi
harapan hidup di antara pasien dengan demensia maju, akses ke perawatan paliatif harus
ditentukan atas dasar keinginan untuk perawatan kenyamanan, daripada perkiraan prognosis.

S TR ATEGIES DAN EV idence

PENDEKATAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

perencanaan perawatan muka adalah landasan dari perawatan pasien dengan demensia maju.
Provid-ers harus mendidik proxy perawatan kesehatan tentang penyakit lintasan (yaitu, tahap
akhir dari penyakit dikenakan-mampu) dan komplikasi klinis diharapkan (misalnya, makan
masalah dan infeksi). Penyedia juga harus proxy nasihat tentang prinsip dasar pengambilan
keputusan pengganti, 14 yaitu untuk pertama mempertimbangkan tertulis atau petunjuk
perawatan mulut Previ-menerus diungkapkan oleh pasien dan kemudian memilih pilihan
pengobatan yang sesuai dengan petunjuk perawatan ini (misalnya, do-tidak- rawat inap order)
sebelum masalah akut timbul, dan idealnya, menghindari memperlakukan-KASIH yang tidak
sesuai dengan pasien

keinginan. Dengan tidak adanya arahan yang jelas, prox-ies akan harus baik latihan diganti judg-
ment menurut apa yang mereka pikirkan pasien ingin atau membuat keputusan berdasarkan
kepentingan terbaik pasien. Beberapa pengamatan pejantan-ies menunjukkan bahwa pasien
dengan demensia lanjut yang memiliki muka arahan memiliki hasil perawatan paliatif yang lebih
baik (misalnya, kurang selang makanan, 15,16 sedikit rawat inap dekat akhir kehidupan, 10,17
dan pendaftaran lebih besar dalam hospice18) dibandingkan dengan arahan muka -out.

keputusan pengobatan untuk pasien dengan demensia iklan-vanced harus dipandu oleh tujuan
perawatan; penyedia dan pasien kesehatan prox-ies harus berbagi dalam pengambilan keputusan.
Setelah provider telah menjelaskan masalah klinis untuk proxy perawatan kesehatan, dibingkai
dalam konteks demensia iklan-vanced, proxy harus kemudian articu-akhir tujuan atau tingkat
perawatan yang sejalan dengan preferensi pasien, seperti perawatan yang mendukung
kenyamanan hanya, semua intervensi medis yang dapat memperpanjang hidup (misalnya,
mekanik ventila-tion), atau sesuatu di antara (misalnya, Administration-tion agen antimikroba)
yang dapat membantu kembalinya pasien ke status awal pra-akut-penyakit (Tabel 2 ). Dalam
studi prospektif, lebih dari 90% dari proxy menyatakan bahwa tujuan perawatan adalah
comfort.10,21

Setelah gol perawatan didirikan, pilihan pengobatan yang terbaik menyelaraskan dengan tujuan
yang harus dipertimbangkan. Dengan tidak adanya uji acak membandingkan hasil dari pilihan
 pengobatan untuk masalah klinis umum pada pasien dengan demensia maju, informasi ini
berasal dari studi observasional, termasuk analisis besar klinis dan administrasi set data dan studi
kohort prospektif yang lebih kecil.

2534 N ENGL J MED 372; 26 NEJM.ORG 25 Juni 2015

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org pada 24 Mei 2016. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain
menggunakan tanpa izin. Copyright 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

PRAKTEK KLINIK

Tabel 1. Pedoman Hospice untuk Memperkirakan Survival Kurang Dari 6 Bulan dalam Pasien
dengan Demensia. *

pedoman Hospice untuk memperkirakan kelangsungan hidup kurang dari 6 bulan pada pasien
dengan demensia mengharuskan pasien memenuhi dua kriteria berikut tentang Penilaian Staging
Fungsional (FAST) alat dan kondisi medis.

1. Pasien harus pada atau di luar panggung 7c pada alat CEPAT dan memiliki semua fitur dari
tahap 6a melalui 7c:

Tahap 1: Tidak memiliki tujuan atau kesulitan subjektif Tahap 2: Memiliki keluhan subjektif
melupakan
Tahap 3: Apakah penurunan pekerjaan berfungsi yang jelas bagi rekan kerja dan kesulitan
bepergian ke lokasi baru tahap 4: Apakah penurunan kemampuan untuk melakukan tugas-tugas
yang kompleks (misalnya, berencana makan malam untuk para tamu, menangani keuangan)
Tahap 5: Membutuhkan bantuan dalam memilih pakaian yang tepat untuk hari, musim, atau
acara

Tahap 6a: Tidak bisa berpakaian tanpa bantuan, kadang-kadang atau sering Tahap 6b: Tidak bisa
mandi tanpa bantuan, kadang-kadang atau sering
Tahap 6c: Tidak dapat melakukan mekanisme toileting tanpa bantuan, kadang-kadang atau
sering Tahap 6d: Apakah mengompol urin, kadang-kadang atau sering

Tahap 6e: Apakah mengompol usus, kadang-kadang atau sering

Tahap 7a: Memiliki pidato terbatas kurang dari enam kata dimengerti selama rata-rata tahap hari
7b: Memiliki pidato terbatas pada satu kata dimengerti selama hari rata-rata

Tahap 7c: Apakah dapat ambulasi secara mandiri tahap 7d: Tidak dapat duduk secara
independen
Tahap 7e: Tidak bisa tersenyum

Tahap 7f: Tidak dapat menegakkan kepala independen

2. Pasien harus memiliki setidaknya salah satu dari kondisi medis berikut pada tahun lalu:

pneumonia aspirasi

Pielonefritis atau saluran kemih infeksi Septicemia atas lainnya

Ulkus dekubitus, beberapa, stadium 3 atau 4 demam berulang setelah pengobatan dengan
antibiotik

Makan masalah, yang didefinisikan sebagai makanan atau asupan cairan yang cukup untuk
mempertahankan hidup (yaitu, pada pasien tabung-makan, penurunan berat badan> 10% selama
6 bulan sebelumnya atau tingkat serum albumin dari <2,5 g per desiliter)

* Data dari National Hospice Organization.13

KOMPLIKASI KLINIK

makan Masalah

Makan masalah yang paling umum compli-kation di dementia.10,19 canggih makan prob-
masalah-termasuk disfagia oral (misalnya, mengantongi makanan di pipi), faring disfagia caus-
ing aspirasi, ketidakmampuan untuk memberi makan diri sendiri, atau penolakan untuk makan.
Ketika makan masalah yang hadir, kondisi akut harus dipertimbangkan (misalnya, masalah gigi)
dan masalah reversibel harus ditangani sebagai dipandu oleh tujuan perawatan. asupan oral dapat
didorong dengan cara pendekatan konservatif, seperti presenta-tion dari makanan kecil, tekstur
makanan diubah, dan suplemen tinggi kalori. Sebuah sintesis kualitatif literatur menunjukkan
bahwa pendekatan-es ini, hanya tinggi kalori suplemen adalah dukungan

porting oleh bukti moderat-kekuatan (mis, evi-dence dari percobaan acak) untuk
mempromosikan berat badan pada pasien dengan demensia; tidak ada ap-proaches meningkatkan
fungsi atau survival.29

Dua pilihan untuk pengobatan masalah makan berkelanjutan yang terus makan tangan dan selang
makanan. Tujuan dari makan tangan adalah untuk menyediakan makanan sejauh bahwa itu
adalah nyaman bagi pasien, bukan untuk memastikan asupan kalori pra-jelaskan. Tangan makan
membutuhkan waktu tetapi memungkinkan pasien untuk menikmati mencicipi makanan dan
berinteraksi dengan pengasuh selama makan. Proxy harus diyakinkan bahwa makan tangan
bukannya makan tabung tidak berarti bahwa perawatan medis telah dihentikan, melainkan
perawatan yang difokuskan pada paliatif.

percobaan acak yang kurang yang membandingkan

N ENGL J MED 372; 26 NEJM.ORG 25 Juni 2015 2535

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org pada 24 Mei 2016. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain
menggunakan tanpa izin. Copyright 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

T h e NE W E NGL A ND JOU R NA L o f M E DICINE

Tabel 2. Langkah-langkah untuk Pengambilan Keputusan dalam Kasus Advanced Demensia.

Langkah Deskripsi

1. Memperjelas proxy Mendidik perawatan kesehatan klinis tentang demensia maju.

Situasi Jelaskan bahwa itu adalah penyakit terminal dan menggambarkan

Tentu saja klinis.

Menjelaskan masalah klinis yang paling mungkin.

2. Menetapkan Basis disukai keputusan tentang perawatan di prefer- dirasakan

 tingkat atau tujuan dari ences perawatan pasien. Ikuti prinsip dasar surro-
gerbang making.14 keputusan
Adalah preferensi untuk hanya perawatan yang mempromosikan

kenyamanan, untuk semua intervensi medis yang tersedia

yang mungkin memperpanjang hidup, atau untuk "tengah

jalan "Pendekatan yang mencakup berpotensi kuratif

tapi perawatan yang relatif konservatif dengan

Tujuan pengembalian pasien dengan status dasar?

Aplikasi untuk Vignette

Jelaskan kepada anak bahwa prognosis ayahnya terbatas karena demensia maju, yang merupakan
penyakit terminal; masalah makan dan infeksi diharapkan complications.10,19 Nya diduga
pneumonia aspirasi adalah konsekuensi dari masalah menelan, yang mungkin sedang
berlangsung.

Apakah ayah sebelumnya mengungkapkan keinginan setiap perawatan medi-cal nya? Apakah
ada muka arahan yang ada? Atas dasar nilai-nilai ayah, apa putri pikir dia ingin? Apa yang dia
pikirkan adalah kepentingan yang terbaik?

3. pilihan pengobatan Sejajarkan dengan tingkat pilihan atau tujuan perawatan

Jelaskan pilihan pengobatan untuk masalah klinis tertentu.

Jelaskan keuntungan dan kerugian dari pilihan atas dasar bukti terbaik yang tersedia. Mengakui
keterbatasan data, termasuk kurangnya acak, percobaan terkontrol.

Setelah proxy telah sepenuhnya diberitahu dan negara-seled, menghormati pilihan proxy. Peka
terhadap latar belakang budaya. Sertakan rujukan hospice dan konsultasi perawatan paliatif
dalam rencana perawatan saat yang tepat. Meninjau kembali tujuan dari perawatan disebut
sebagai evolusi status klinis.
 Untuk pneumonia: Jika anak lebih menyukai perawatan kenyamanan bagi ayahnya, mengobati
gejala saja (misalnya, dengan antipiretik dan oksigen). Untuk tengah-of-the-road pendekatan,
mulai antimikroba di rumah jompo, meminimalkan beban perawatan sebanyak mungkin. Anti
mikroba dapat memperpanjang hidup selama beberapa bulan, tetapi administrasi mereka dapat
menyebabkan discomfort20 dan dapat memiliki efek samping, termasuk akuisisi organisms.21
multi-resistan terhadap obat rawat inap hanya jika putri berpikir bahwa ayahnya akan ingin
semua poten-tially hidup yang memperpanjang perawatan. Rawat inap mungkin traumatis dan
tidak perlu untuk pengobatan pneumonia20,22 tetapi memberikan akses langsung ke intervensi
mempertahankan hidup.

Untuk makan masalah (jika infeksi akut menyelesaikan): Jika perawatan com-benteng atau
tengah-of-the-road pendekatan adalah pra-ferred, memberikan paliatif dan terus makan tangan
asalkan nyaman bagi pasien. Tangan feed-ing akan memungkinkan ayah untuk mencicipi
makanan dan bersama pengasuh pada waktu makan, tapi asupan nya akan terbatas. Jika putri
berpikir bahwa ayahnya ingin semua di-terventions yang mungkin memperpanjang hidupnya,
menjelaskan bahwa studi ob-servational telah menunjukkan bahwa makan tabung tidak
memperpanjang kelangsungan hidup; tidak memiliki manfaat menunjukkan, tidak terkait dengan
penurunan aspirasi, dan memiliki risks.15,16,23,24 organisasi terkemuka merekomendasikan
melawan makan tabung dan advokat feeding.25-28 tangan

tabung pengisi dengan tangan makan pada pasien dengan demensia maju. Sebuah 2009 Cochrane
review dari studi observasional menyimpulkan bahwa ada bukti yang cukup untuk mendukung
manfaat dari makan tabung pada pasien dengan demensia maju dalam hal kelangsungan hidup,
kualitas hidup, gizi, status fungsional, pencegahan aspirasi, atau pencegahan dan penyembuhan
tekanan ulcers.23 Dua analisis Minimum Kumpulan Data repositori menunjukkan tidak ada
perbedaan signifikan dalam kelangsungan hidup menjadi-tween penghuni panti jompo dengan
demensia canggih yang memiliki makan tabung dan mereka yang tidak memiliki makan
tubes.15,16 studi lain yang melibatkan penggunaan data ini set menunjukkan

insiden yang lebih tinggi dari tekanan borok baru dan penyembuhan lebih jarang dari bisul yang
ada di antara pa-pasien-dengan demensia canggih yang tabung-makan dibandingkan mereka
tanpa makan tubes.24

Risiko yang terkait dengan makan tabung termasuk komplikasi prosedural dari penyisipan dan
 penggunaan pengekangan kimia atau fisik jika pasien yang gelisah mencoba untuk menghapus
tabung. penyumbatan tabung dan dislodgments alasan umum untuk kunjungan ke department30
darurat; kunjungan tersebut berpotensi memberatkan bagi orang lemah.

Beberapa organisasi telah menerbitkan recom-rekomendasi-terhadap makan tabung pada pasien

dengan dementia25-28 canggih; rekomendasi tersebut

2536 N ENGL J MED 372; 26 NEJM.ORG 25 Juni 2015

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org pada 24 Mei 2016. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain
menggunakan tanpa izin. Copyright 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

PRAKTEK KLINIK

mungkin berguna sebagai alat pendukung keputusan saat konseling proxy. Sebuah uji coba
secara acak yang melibatkan 256 warga dan kuasanya di 24 North Carolina rumah jompo
menunjukkan bahwa proxy yang secara acak ditugaskan untuk menggunakan bantuan
pengambilan keputusan (vs perawatan biasa) mengenai pilihan makanan untuk pasien dengan
demensia maju telah mengurangi konflik decisional dan meningkatkan penge -edge tentang
pilihan mereka. Kebanyakan proxy memilih untuk makan tangan; tabung pengisi jarang pada
kedua kelompok (1 pasien pada kelompok intervensi dan 3 pasien dalam kelompok kontrol, P =
0,34) 0,31

infeksi

Infeksi sangat umum pada pasien dengan canggih dementia.10,32,33 Kajian Resistance Patogen
dan Paparan Antimikroba di Demensia (SPREAD), yang prospektif fol-melenguh 362 penghuni
panti jompo dengan demensia canggih, menunjukkan bahwa dalam 12 bulan periode, dua pertiga
diduga memiliki infeksi, paling sering dari tract.21 kemih atau pernapasan Sekitar setengah dari
pasien dengan demensia maju menerima diagnosis pneu-monia dalam 2 minggu terakhir life.34
Enam bulan setelah diagnosis dicurigai pneumonia di pa-pasien-dengan demensia maju, tingkat
kematian dari setiap penyebab adalah 50% .10,35

Penggunaan agen antimikroba luas pada pasien dengan dementia.20,21,32,33 canggih Dalam dua
calon, studi multicenter, 52-66% dari penghuni panti dengan canggih de-mentia diberi resep
 antimikroba setidaknya sekali selama 12- periode bulan dan 42% dalam 2 minggu terakhir
life.21,33 Banyak penggunaan ini mungkin tidak pantas. Dalam SPREAD, 75% dari infeksi
diduga diobati dengan antimikroba, 21 tetapi kurang dari setengah dari semua infeksi diobati dan
hanya 19% dari infeksi saluran kemih diperlakukan memenuhi kriteria klinis minimal untuk
inisiasi anti-mikroba (lihat Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks lengkap artikel ini di
NEJM.org) 0,36 Hal ini juga diakui bahwa bakteriuria asymp-tomatic tidak harus ditangani, 36
tetapi apa yang merupakan saluran kemih gejala di-fection pada pasien yang pada dasarnya bisu
tidak jelas. Namun demikian, diagnosis infeksi saluran kemih sering dibuat - tetapi tidak boleh
dilakukan - atas dasar perubahan jelas dalam status mental tanpa tanda-tanda obyektif dari infec-
tion (misalnya, demam) 0,32 urinalyses dan kultur urin sering positif dalam pasien dengan maju

demensia, terlepas dari status32 klinis mereka; tes negatif dapat membantu menyingkirkan
infeksi saluran kemih, tetapi tes positif tidak selalu menunjukkan kebutuhan untuk perawatan.

Penyalahgunaan antimikroba kontribusi untuk beban pengobatan yang tidak perlu dan Emer-
gence organisme resisten, 21 yang merupakan ancaman kesehatan masyarakat yang berkembang.
Dalam SPREAD, 67% dari penghuni panti jompo dijajah dengan organisme ini, dan paparan
antimi-crobials adalah faktor risiko terkuat untuk acqui-sition.21

Kami tidak mengetahui adanya percobaan acak yang telah meneliti efek antimikroba pada
kelangsungan hidup atau gejala lega pada orang dengan demensia iklan-vanced. Luasnya
ketidaknyamanan dari infeksi pada pasien dengan demensia tidak diketahui; antimikroba
mungkin tidak memberikan bantuan gejala lebih besar daripada tindakan paliatif. Dalam studi
CASCADE, pasien dengan demensia maju dan pneu-monia yang diobati dengan antimikroba
hidup rata-rata 273 hari lagi tetapi juga memiliki lebih banyak ketidaknyamanan (yaitu, skor
rendah pada Manajemen Symp-tom pada Akhir-of-Life di Demensia skala, 38 seperti dinilai oleh
perawat) daripada mereka yang tidak menerima antimicrobials.20 Tarif kematian tidak berbeda
sesuai dengan rute dari Administration-tion (oral, intramuskular, atau intravena).

Data ini mendukung penggunaan hati-hati berkaitan-ing inisiasi antimikroba pada pasien dengan
demensia maju. proxy perawatan kesehatan harus menasihati untuk mengharapkan infeksi di pa-
pasien-; mereka juga harus dididik mengenai risiko dan manfaat yang terkait dengan berbagai
perawatan. Jika kenyamanan adalah tujuan, dengan lebih-ence untuk melupakan antimikroba,
gejala harus ditangani dengan paliatif saja. Jika perpanjangan hidup adalah tujuan, inisiasi
antimikroba adalah wajar jika ada kriteria klinis untuk mendukung it36 dan jika beban
pengobatan diminimalkan dengan menggunakan rute invasif minimal administrasi dan
menghindari rawat inap, jika memungkinkan.
 RUMAH SAKIT

Dari orang di Amerika Serikat yang meninggal dengan demensia, sekitar 16% meninggal di
hospitals.6,7 Antara tahun 2000 dan 2007, total 19% dari pasien rumah Nurs-ing di Amerika
Serikat yang meninggal dengan demensia maju memiliki tran memberatkan -sition dekat akhir
kehidupan (yaitu, rawat inap dalam 3 hari terakhir hidup, beberapa rumah sakit dalam 90 hari
terakhir hidup, atau perawatan di beberapa

N ENGL J MED 372; 26 NEJM.ORG 25 Juni 2015 2537

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org pada 24 Mei 2016. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain
menggunakan tanpa izin. Copyright 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

T h e NE W E NGL A ND JOU R NA L o f M E DICINE

rumah jompo setelah rawat inap dalam 90 hari terakhir hidup) .17 Infeksi adalah alasan yang
paling com-mon untuk hospitalization.30 Diperkirakan 75% dari rawat inap mungkin medis un-
diperlukan atau sumbang dengan preferensi pasien dan dengan demikian dapat dihindari .30
tujuan perawatan untuk sebagian besar pasien adalah kenyamanan, 10,21 dan hospi-hospi- jarang
mempromosikan tujuan itu, kecuali dalam kasus yang jarang terjadi, seperti dalam pengobatan
hip frac-tulisan dan ketika perawatan paliatif tidak tersedia. Rawat inap mungkin masuk akal jika
perpanjangan hidup tetap tujuan, meskipun umum sakit-Saksi seperti pneumonia dapat diobati
dengan khasiat serupa di luar perencanaan hospital.20,22 perawatan muka adalah kunci untuk
mengurangi rawat inap yang tidak diinginkan dan tidak perlu. Menurut studi observasional,
memajukan perencanaan perawatan dalam bentuk perintah do-tidak-opname merupakan faktor
dimodifikasi kunci yang terkait dengan menghindari hos-pitalization.17,30

Paliatif dan Hospice PERAWATAN

Pasien dengan demensia maju umumnya memiliki gejala menyedihkan tetapi berpotensi dapat
diobati. Dalam studi observasional, seperempat untuk setengah dari penghuni panti jompo
dengan demensia maju telah didokumentasikan nyeri pada minggu terakhir hidup, dan sekitar
sepertiga telah dyspnea, agitasi, atau aspiration.10,37 Standard perawatan paliatif dan
 manajemen geriatri pendekatan untuk ini prob-masalah-berlaku untuk pasien dengan demensia
maju, dengan beberapa pertimbangan yang unik. Sakit adalah dif-ficult untuk menilai pada
pasien dengan canggih de-mentia dan karenanya subyek lebih dan Demensia spesifik langkah-
langkah nyeri di bawah-treated.18,37 berdasarkan penilaian pengasuh telah devel-oped dan
divalidasi (lihat Tambahan Ap-pendix) .38,39 Agitasi di demensia maju terbaik dikelola dengan
pendekatan-es nonfarmakologis. obat antipsikotik sering ineffec-tive40; pada tahun 2005, sebuah
meta-analisis dari uji plasebo-con-dikendalikan menunjukkan peningkatan risiko kematian
terkait dengan penggunaan obat ini pada pasien dengan demensia, 41 dan Food and Drug
Admin-Administration mengeluarkan peringatan kotak hitam tentang penggunaan agen
antipsikotik atipikal pada pasien dengan demensia.

Bila tersedia, konsultasi perawatan paliatif atau rumah sakit rujukan harus ditawarkan. ,
Pelayanan perawatan paliatif resmi Unfortu-nately kurang di sebagian besar homes.42
keperawatan Selain itu, meskipun rumah sakit pendaftaran pasien dengan demensia

telah meningkat selama dekade terakhir, banyak barri-ers untuk mengakses perawatan rumah
sakit bertahan, 43 khususnya persyaratan memiliki harapan hidup kurang dari 6 bulan. Pada
tahun 2007, hanya sepertiga dari orang Amerika mati dengan demensia menerima perawatan
rumah sakit, dan pada tahun 2013, hanya 16% dari pendaftar di hos-pice memiliki diagnosis
utama dementia.44 studi observasional menunjukkan bahwa pasien dengan demensia maju yang
terdaftar di rumah sakit memiliki risiko kematian lebih rendah di hospital45 dan sedang dirawat
di rumah sakit dalam 30 hari terakhir life46 dan frekuensi yang lebih tinggi dari pengobatan
untuk nyeri dan dyspnea18,47; Selanjutnya, keluarga mereka memiliki kepuasan yang lebih
besar dengan care.18,48 pasien

PENGOBATAN USE

obat setiap hari harus selaras dengan tujuan perawatan, dan obat-obatan manfaat dipertanyakan
harus dihentikan. Pada tahun 2008, sebuah panel ahli de-clared bahwa penggunaan obat tertentu
dalam-sesuai (yaitu, tidak secara klinis bermanfaat) di pa-pasien-dengan demensia canggih untuk
siapa kenyamanan adalah goal.49 analisis Cross-sectional dari na-tionwide Database farmasi
menunjukkan bahwa 54% dari penghuni panti dengan demensia canggih yang diresepkan
setidaknya salah satu dari mereka medica-tions. Di antara obat yang tidak pantas pra-jelaskan,
yang paling umum adalah cholinesterase inhibitor (36%), memantine (25%), dan statin (22%).
Obat dengan manfaat dipertanyakan menyumbang 35% dari 90-hari pengeluaran medica-tion
berarti untuk penghuni panti jompo dengan demensia canggih untuk siapa mereka Uji klinis
prescribed.50 dari penggunaan inhibitor cholin-esterase dan memantine pada pasien dengan
terlambat- tahap demensia tidak melibatkan pasien pada tahap 7 pada Skala Kerusakan global;
 Oleh karena itu, tidak ada data yang menarik untuk dukungan-port penggunaan obat ini pada
pasien tersebut.

AR E PER UNCERTAINT Y

studi observasi dari pengalaman pa-pasien-dengan demensia maju telah menunjukkan bahwa
perbaikan dalam beberapa aspek perawatan yang perlu-ed, termasuk pendidikan yang lebih baik
dari pasien dan keluarga tentang penyakit stadium akhir, lebih besar terlibat-ment dari pasien dan
keluarga dalam perawatan muka perencanaan, penyediaan perawatan sesuai dengan preferensi
pa-tient, kurang penggunaan memberatkan antar-konvensi- manfaat yang terbatas (misalnya,
makan tabung dan rawat inap), dan pengobatan yang lebih baik dari dis-

2538 N ENGL J MED 372; 26 NEJM.ORG 25 Juni 2015

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org pada 24 Mei 2016. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain
menggunakan tanpa izin. Copyright 2015 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

PRAKTEK KLINIK

Tressing gejala. percobaan acak yang perlu-ed untuk mengevaluasi intervensi praktek yang
bertujuan untuk meningkatkan hasil ini.

Meningkatkan perawatan pasien dengan demensia maju juga akan memerlukan evaluasi baru
peraturan dan sistem intervensi yang pro-vide insentif untuk pengiriman perawatan yang
diarahkan pada tujuan. Contoh strategi tersebut termasuk metrik kualitas imple-menting yang
khusus untuk populasi ini, pengujian struktur pembayaran alternatif terkait dengan metrik ini,
dan meningkatkan sumber daya untuk menjamin akses ke perawatan paliatif berkualitas tinggi di
seluruh pengaturan perawatan.

PEDOMAN

American Geriatrics Society, kampanye Bijak Memilih dari American Board of In-ternal
Medicine Foundation, Amerika Acad-emy dari Hospice dan Kedokteran Paliatif, dan Asosiasi
Alzheimer memiliki pernyataan posisi tentang makan tabung pada pasien dengan dementia.25-28
canggih Asosiasi Alzheimer juga memiliki pernyataan sikap tentang akhir-of-hidup care.27
 rekomendasi dalam ulasan ini adalah consis-tenda dengan pernyataan ini.

KESIMPULAN DAN

R EKOMENDASI

Pria dalam sketsa telah maju demensia dan presentasi sugestif aspirasi pneu-monia. Dengan
presentasi ini, kriteria klinis minimal untuk inisiasi agen antimicro-bial untuk pneumonia pada
pasien panti jompo terpenuhi (suhu <38,8 C, baru

batuk produktif, dan tingkat pernapasan> 25 napas per menit) (lihat Tambahan Ap-pendix) 0,36
Sebelum pasien mulai pengobatan, putrinya harus tahu tentang statusnya dan harus meninjau
tujuan perawatan. Jika ada yang jelas, tujuan kenyamanan-terfokus, hanya perawatan untuk
meringankan gejala harus diresepkan. Lainnya-bijaksana, putri harus diberitahu bahwa prognosis
umum ayahnya miskin, terlepas dari pengobatan, karena demensia canggih yang mendasari nya.
Dia perlu memahami bahwa pneumonia sebagai-piration diendapkan dengan masalah walet-ing,
yang umum pada pasien dengan demensia maju dan akan terus berlanjut. Dalam konteks itu,
pilihan pengobatan dan mereka advan-tages dan kerugian harus diuraikan. Jika tindakan
kenyamanan lebih disukai, tidak ada pemeriksaan lebih lanjut diindikasikan. Gejala harus
dirawat dan rumah sakit atau perawatan paliatif harus ditawarkan. Jika anak merasa bahwa upaya
untuk memperpanjang hidup ayahnya sejalan dengan preferensi, iklan-pelayanan dari
antimikroba melalui rute INVA-sive setidaknya harus dimulai di rumah jompo. Jika putri, setelah
bijaksana nasihat-ing, berpikir bahwa ayahnya masih akan ingin semua intervensi yang
berpotensi hidup-memperpanjang (misalnya, di-tubation), maka preferensi yang harus hormat-
ed; pengobatan antimikroba harus dimulai di rumah jompo, dan pasien harus dirawat di rumah
sakit jika kondisinya memburuk lebih lanjut. tujuannya perawatan harus ditinjau kembali sebagai
untuk dibangkitkan con-disi nya.

Tidak ada potensi konflik kepentingan yang relevan dengan artikel ini dilaporkan.

Pengungkapan bentuk yang disediakan oleh penulis yang tersedia dengan teks lengkap artikel ini
di NEJM.org.