ACADEMIA DE KARATE DOJO LAMBERT

PEGAR
FORMULARIO INSCRIPCIN ALUMNOS NUEVOS FOTO
FILIAL EN EL PER DE DOJO MIYAZATO KARATE-DO RECIENTE
(Fondo blanco)
RESERVA DEL CUPO N:_____________________ FECHA DE INSCRIPCIN: ____/______/_______

INFORMACION DEL ALUMNO: (*Por favor diligenciar con letra clara y legible, tinta negra)

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

FECHA DE DA MES AO EDAD GNERO

NACIMIENTO
DOCUMENTO DE
DNI OTROS NMERO
IDENTIDAD
Direccin
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
DIRECCIN DE
RESIDENCIA
Telfono Celular e-mail

INFORMACIN FAMILIAR: (*Obligatorio para menores de edad)

PADRE
NOMBRES APELLIDOS

PROFESIN CARGO EMPRESA

Direccin
DIRECCIN DE
RESIDENCIA Celular e-mail

MADRE
NOMBRES APELLIDOS

PROFESIN CARGO EMPRESA

Direccin
DIRECCIN DE
RESIDENCIA Celular e-mail

APODERADO DEL ALUMNO:

Parentesco:
NOMBRES APELLIDOS

DOCUMENTO DE
DNI OTROS NMERO
IDENTIDAD
PROFESIN CARGO EMPRESA

Direccin
DIRECCIN DE
RESIDENCIA Telfono Celular e-mail

NMERO PARA EMERGENCIAS

FIRMA DEL ALUMNO O APODERADO