DOSSIER DE DIARREA

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DIARREA

1. Definicin

La diarrea es un sntoma presente en mltiples cuadros patolgicos, sobretodo enfermedades del tracto
gastrointestinal. Es consecuencia de una alteracin en los mecanismos gastrointestinales implicados en la
absorcin y secrecin de fluidos, electrlitos y nutrientes. Por tanto, la definicin de diarrea no incluye
trminos como consistencia o frecuencia de emisin.

En la prctica clnica, la diarrea se define como la emisin de heces con un volumen superior a 250 g/da en
el adulto y 10 g/kg en el nio 1. El volumen normal de heces es de unos 100 g/da.

A menudo suele confundirse la incontinencia anal con la diarrea, existiendo solo esta relacin directa en el
caso de padecer un problema en el control de la motilidad del recto y el ano 1 y 2.

Implica la interaccin de diversos factores implicados en el transporte intestinal de agua y electrolitos 1.

2. Clasificacin

La diarrea puede clasificarse bajo distintos criterios:

- Duracin: aguda o crnica

- Etiopatogenia: secretora u osmtica (existe afectacin de los mecanismos intestinales responsables
del transporte mucoso electroltico)
- Por transtornos primarios.

Tambin puede distinguirse por el agente causante de la diarrea o por su carcter, o no, inflamatorio.
Puede suceder que en un episodio de diarrea coexistan diversos de los factores mencionados, como en el
caso de una diarrea por alguna patologa como por ejemplo la enfermedad de Crohn1.

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3. Etiologa

Puede ser originada por dos situaciones:

1. Alteracin en el balance intestinal de agua y electrlitos que puede ser debido a:

- Transporte excesivo de agua y electrolitos de forma activa hacia el lumen intestinal: diarrea secretora.
- Retencin de agua en el lumen intestinal por distintas sustancias que son osmticamente activas y que
inducen diarrea osmtica.

2. Alteracin de la motilidad gastrointestinal:

- Limita el tiempo de absorcin de agua y por tanto puede producir un cuadro diarreico o bien empeorarlo
si ya existe.

Pese a los distintos orgenes del sndrome diarreico, suele manifestarse con un origen mixto. Existen pocas
situaciones en qu se d diarrea osmtica pura o secretora pura.

El primer caso se produce en escasas situaciones, como la ingesta de leche de magnesia, y el segundo caso
se produce tambin escasamente, por ejemplo en la enfermedad del clera.

La mayora de casos implican ambos procesos (secretor y osmtico), e incluso tambin la alteracin motora
(por ejemplo en la enfermedad inflamatoria intestinal). Adems, es muy frecuente que una diarrea se inicie
por un agente infeccioso, produciendo diarrea aguda, y a largo plazo se convierta en una diarrea crnica de
tipo osmtico por intolerancia a disacridos, pptidos, hiperperistaltismo por distensin intestinal...

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4. Diagnstico

El diagnstico es fundamentalmente clnico: emisin de heces con un volumen superior a 250 g/da en el
adulto y 10 g/kg en el nio 1 y 3. Se puede acompaar de fiebre, dolor abdominal (si adems cursa con
inflamacin), vmitos y deshidratacin. Depende del agente causante y del tipo de diarrea.

El diagnstico deber intentar averiguar cul es el agente causante para poder tratar la diarrea
adecuadamente. Para este fin, se dispone de criterios para identificarlo:

- Febrcula, fiebre (si cursa con inflamacin).

- Presencia en las heces de sangre y leucocitos (diarreas bacterianas), quistes (lamblias), grasa o restos de
alimentos sin digerir...

Los mecanismos de actuacin difieren segn el agente causante de la diarrea. Tambin se suele estudiar el
equilibrio cido-base y el tipo y grado de deshidratacin. Si con todo no es suficiente para reconocer el
agente causante y tratar la enfermedad de base, se pueden realizar coprocultivos.

5. Complicaciones

- La diarrea severa prolongada puede ocasionar una deshidratacin importante con la consiguiente
prdida electroltica. sta se diagnostica mediante:

- pliegues cutneos y peso (se puede llegar a perder un 10% del peso en casos muy graves.
- observacin individual: sensacin de sed, sequedad de boca...

La prdida de electrlitos puede conllevar otras complicaciones como hipovolemia, hipopotasemia,

hiponatremia, acidosis metablica e incluso llevar a la muerte.

La diarrea crnica conlleva, adems de las complicaciones ya mencionadas, malnutricin energtico-proteica

y dficits de micronutrientes.

- La diarrea ocasiona la aparicin secundaria de efectos nocivos 1:

- Aumento de la diarrea por estimulacin mecnica de la pared intestinal.

- Aumento de la diarrea por los productos resultantes del ataque de la microflora a los hidratos
de carbono no ingeridos.
- Efectos secundarios por hiperproliferacin de la microflora intestinal.
- Intolerancias secundarias.
- Malnutricin.

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6. Tratamiento Diettico

Se distinguir entre tratamiento nutricional en la diarrea aguda y la diarrea crnica.

TRATAMIENTO en la diarrea aguda

1. Restaurar y mantener el equilibrio hidroelectroltico perdido.

2. Mantener un buen estado nutricional.
3. Eliminar las causas que prolongan la enfermedad de base.

Cuando las prdidas hidroelectrolticas son severas, la rehidratacin venosa es fundamental en las primeras
fases del tratamiento.

La Terapia de Rehidratacin Oral (TRO) se aplica en las siguientes fases o bien, directamente en todas las
diarreas agudas sin deshidratacin o que cursen con deshidratacin leve o moderada, siempre que no haya
alteraciones hemodinmicas o neurolgicas.

Consta de una solucin (SRO) que, a travs de los mecanismos de absorcin de agua y glucosa ligadas al
sodio 5, permite una eficaz absorcin de agua y sales en los enterocitos. Estas SRO son una mezcla de sales
y glucosa, algunos aminocidos y tripptidos en pequeas proporciones para estimular la absorcin de agua
y sales. Es probablemente uno de los mayores adelantos del siglo XX.

AAP: Academia Americana de Pediatra.

ESPGAN: Sociedad Europea de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. Fuente: n1 de la bibliografa.

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OTRAS CARACATERSTICAS DE LA TRO

Entre otros beneficios, la TRO resulta menos agresiva, ms barata, presenta menos complicaciones y facilita
la alimentacin precoz.

Un exceso en su consumo puede dar lugar a una hipernatremia, por lo que se aconseja ofrecer agua entre
tomas 6.

Las SRO con osmolaridad reducida producen una absorcin ptima de agua y aseguran un adecuado
reemplazo de Na+, K+ y bicarbonato.

Estudios con animales y seres humanos han demostrado que la mxima absorcin de agua y electrlitos
tiene lugar cuando el cociente hidratos de carbono/Na+ se aproxima al valor 1. La AAP recomienda que este
cociente sea inferior a 2:1, mientras que la OMS sugiere que sea inferior a 1,4:1 7.

Actualmente se ensayan SRO cuya fuente de hidratos de carbono no sea glucosa, sino otras fuentes
procedentes de cereales como el arroz que disminuyen la osmolaridad de la solucin y aumentan su valor
energtico 8.

LA ESPGAN ha recomendado la sustitucin de bicarbonato por citrato para obtener ms estabilidad en las
soluciones 7.

La utilizacin de remedios caseros (zumos de fruta, t o bebidas de cola) no est justificada en la

deshidratacin. Presentan una concentracin de hidratos de carbono y electrlitos inadecuada y una
osmolaridad demasiado alta 9.

Novedosas soluciones de rehidratacin oral, con fibras resistentes a la amilasa o goma de guar parcialmente
hidrolizada parecen resultar beneficiosas 10.

REINTRODUCCIN DE ALIMENTOS

La alimentacin precoz disminuye los cambios en la permeabilidad intestinal, contribuye al restablecimiento

de los enterocitos y favorece la actividad enzimtica y por tanto la capacidad de digestin, mejorando el
estado nutricional del individuo 11 y 12. Adems, as se reduce tanto el volumen como la duracin de la diarrea
13 y 14
.

Por tanto no es recomendable retrasar la alimentacin habitual si se tolera. Algunos estudios apuntan a la
introduccin primera de alimentos que suelen ser bien tolerados: hidratos de carbono complejos (arroz y
otros cereales, pan, patata...), carne magra, y determinadas frutas cocidas, debiendo evitar los alimentos
grasos o ricos en azcares sencillos 13 y 14.

La ingesta frecuente de lquidos es fundamental. Se puede dar en forma de infusiones, ts, caldos bajos o
nulos en grasa (vegetales), zumos de fruta diluidos...

Alimentos aconsejados: alimentos ricos en almidn como el arroz, patata, pltano maduro, tapioca, sopas
de smola, pasta, harina de cereales... Cuando stos se toleren, se pasar a la introduccin de carnes
magras bien cocidas, pescado magro cocido, huevo pasado por agua, pan blanco, bizcochos, galletas, queso
no graso... Finalmente, se ir introduciendo el resto de alimentos de la dieta habitual del paciente, tortilla a
la francesa, manzana (sin piel)... procurando vigilar la introduccin posterior del resto de frutas, verduras y
cereales integrales.

TRATAMIENTO en la diarrea crnica

Se debe prevenir la malnutricin con una alimentacin adecuada, evitando las medidas dietticas y/o
medicamentosas inadecuadas e innecesarias.

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Estas medidas dietticas se decidirn en funcin de:

- Intolerancias alimentarias ya conocidas.

- Intolerancias alimentarias secundarias a la diarrea crnica.
- Valoracin del estado nutricional.
- Capacidad digestiva y capacidad de absorcin.
- Requerimientos nutricionales en funcin de la edad (considerar que la demanda puede estar
incrementada por posible deplecin de reservas corporales).

El principal objetivo no es evitar la diarrea sino la malnutricin. Para ello, existen tres objetivos a lograr
con la dietoterapia:

1. Disminuir la velocidad del trnsito intestinal

2. Mejorar la absorcin intestinal de nutrientes y fluidos
3. Mejorar la microflora intestinal si est alterada

PAUTA DIETTICA

- Poco volumen por ingesta

- Evitar o reducir la presencia de estimulantes qumicos (cidos, caf, aceites en exceso, condimentos,
purinas, alcohol...) y fsicos (temperatura templada de los alimentos y bebidas)
- Alimentos propios de una dieta blanda
- Reducir el consumo de alimentos ricos en fibra (fruta, verduras y hortalizas, cereales integrales) o tejido
conectivo (partes duras de la carne...)
- No ingerir lquidos hipertnicos, es decir, con alto contenido en sales
- Controlar si existe malabsorcin de azcares, protenas sricas, protenas vacunas...
- ADECUAR LA DIETA A CADA CASO. PERSONALIZACIN DE LA DIETA

7. Nutricin Enteral

Cuando la alimentacin oral no es posible, por ejemplo en casos en que la alimentacin no cubre las
necesidades del individuo, la nutricin enteral ser la clave de la alimentacin.

La nutricin enteral tambin implica al sistema digestivo, por lo que ejerce un efecto trfico sobre la mucosa
intestinal (de igual modo que la alimentacin convencional), un estmulo en la secrecin enzimtica
digestiva y secretora biliar, tiempo de trnsito y adecuado desarrollo de la microflora intestinal.
La nutricin enteral asegura adems un aporte continuo de agua y electrlitos.

La va, a excepcin de los casos en que est contraindicado el uso del tracto digestivo alto, ser la
nasogstrica. En caso contrario, se recurrir a la sonda de gastrostoma.

Recientes evidencias sealan el uso de determinados tipos de fibra en nutricin enteral como eficaces
reductores de la diarrea.

Se est estudiando ampliamente tambin el uso de probiticos, sobretodo para prevenir o eliminar la diarrea
colateral a la administracin de antibiticos 10.

La nutricin enteral ser siempre preferible a la nutricin parenteral, excepto en caso de 1:

- Diarrea de comienzo neonatal y duracin de uno a dos meses.

- Desnutricin evidente con un peso inferior al del nacimiento de tres a cuatro desviaciones estndar.
- Diarrea coleriforme con intenso meteorismo abdominal en la realimentacin oral.
- Estado sptico grave.

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Incluso en estos casos, siempre que se pueda ser beneficioso administrar pequeas cantidades de nutricin
enteral.

DANE

La DANE (diarrea asociada a la nutricin enteral) es la diarrea que aparece como complicacin de la
administracin de nutricin enteral por sonda nasogstrica. No es tan frecuente como otras complicaciones
(estreimiento y aumento del residuo gstrico).

Se desconoce la incidencia real 17 aunque, segn algunos estudios realizados en Francia, la prevalencia
oscila entre el 2 y el 70% de los casos de diarrea en pacientes con nutricin enteral, dependiendo de la
enfermedad de base (mayor riesgo en los pacientes crticos) y de la definicin de diarrea utilizada (no existe
un consenso) 18-20.

La definicin mejor aceptada por la mayora es la propuesta por la SEMIUC, segn la cual se considera DANE
la presencia de un numero igual o superior a 5 deposiciones diarias o en el caso que el paciente presente
ms de dos deposiciones de un volumen superior a 1.000 ml en 24 h. La DANE incrementa la morbilidad,
sobretodo si existe una malnutricin importante.

Fisiopatologa: se observa un desequilibrio entre los mecanismos de secrecin y reabsorcin hdrica en el

tubo digestivo causado por:

1. La composicin de la dieta de nutricin enteral. (15-18% de los casos).

Se debe principalmente a bajos contenidos de sodio y fibra 18.
2. La localizacin de la sonda y calibre de la va utilizada.
3. causas infecciosas (la ms comn. Suele ser por Clostridium difficile).
4. los frmacos administrados (2 causa ms comn 21.
5. las caractersticas del paciente (malnutricin, estrs, enfermedades de base...).

Para solucionar, prevenir o controlar la DANE, se estudian diversas manipulaciones de las frmulas de NE,
como la adicin de muclagos o levaduras, obtenindose resultados dispares 22 - 24.

El tratamiento depender de la causa concreta para cada caso, requiriendo tratamiento farmacolgico
especfico. Uno de los principales objetivos ser minimizar y reemplazar las prdidas hidro-electrolticas y
de nutrientes para evitar o solucionar la malnutricin.

La restauracin de la microflora colnica aparece como la clave del xito, y algunos pre- y probiticos han
demostrado efectos preventivos. Se precisa una investigacin ms extensa en esta direccin 18.

Segn diversos estudios, la fibra soluble diettica (SDF) es muy til en el tratamiento de la DANE, 25 y 26. No
est desaconsejado que la fuente de fibra del preparado de nutricin enteral, aporte una proporcin de fibra
insoluble.

El uso de goma de guar parcialmente hidrolizada (PHGG), fibra diettica hidrosoluble con mltiples usos en
nutricin clnica, en los pacientes con diarrea resulta adecuado segn diversos estudios en los que ha
demostrado: incremento de la produccin de bifidobacterias en el intestino humano, reduccin de la diarrea
en pacientes spticos que reciben nutricin enteral total, reduccin de los sntomas del sndrome de colon
irritable; siendo por lo tanto adecuado como fuente de fibra en las dietas enterales 27.

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Productos de Nutricin Enteral aconsejados en la diarrea:

8. Bilbliografa

1- Mataix Verd J. Nutricin y Alimentacin Humana. Ergon (ed.). Madrid, 2002; (2):885.

2- Mahan LK, Escott-Stump S. Nutricin y Dietoterapia de Krause. McGraw-Hill Interamericana (eds.) Mxico,
2001; 727-728.

3- Jimnez San Emeterio J, Camps Rubiol T, Montn lvarez JL.Tratamiento de la diarrea aguda infantil en
atencin primaria. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud. 1998; 22(5):109-116. Ministerio
de Sanidad y Consumo.

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parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. Pediatrics 1996; 97: 424-436.

5- Curran PF. NaCl and water transport by rat ileum in vitro. J Gen Physiol 1960; 43: 1137-1148.

6- El-Mougi M, El-Akkad N, Hendawi A y cols. Is low-osmolarity ORS solution more efficacious than standar
WHO ORS solution? J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994; 19:83-86.

7- Avery ME and Snyder JD. Oral therapy for acute diarrhea. The underused simple solution. N Engl J Med
1990; 323: 891-894.

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9- Sandhu BK, Isolauri E, Walker-Smith JA y cols. Early feeding in childhood gastroenteritis. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 1997; 24: 522-527.

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11- ESPGAN working Group. Recommendations for composition of oral rehydration solutions for the
children of Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 14: 113-115.

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infants of 0-1 year of age. Acta Paediatr 1995; 84: 1002-1006.

13- Brown KH, Prez F and Gastanaduy AS. Clinical trial of modified whole milk, lactose-hydrolyzed whole
milk, or cereal-milk mixtures for dietary management of acute childhood diarrhea. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 1991; 12:340-350.

14- Alarcon P, Montoya R, Prez F y cols. Clinical trial of home available, mixed diets versus lactose-free,
soy-protein formula for dietary management of acute childhood diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991;
12: 224-232.

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15- Walker-Smith JA, Sandhu BK, Isolauri E y cols. Recommendations for feeding in childhood
gastroenteritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 24: 619-620.

16- Brown KH, Peerson JM, Fontaine O. Use of nonhuman milks in the dietary management of young
children with acute diarrhea: a meta-analysis of clinical trials. Pediatrics 1994; 93:17-27.

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27- Slavin JL, Greenberg NA. Partially hydrolyzed guar gum: clinical nutrition uses. Nutrition
2003;19(6):549-52.

9. Links

Diarrea Crnica: www.tusalud.com.mx/120601.htm

Descripcin, causas, tratamientos, cuidados, etc.

Diarrea crnica (Asociacin Espaola de Pediatra):

www.aeped.es/infofamilia/temas/gea.htm

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