Actualizacin Medica Hipertensin Arterial

Nombre: Ral Alejandro Romero Zambrano

Grupo: 1A

Hpertensin arterial resistente en pacientes con trasplante renal. Datos

obtenidos mediante MAPA de 24 horas
04/06/2015
RESUMEN:
Antecedentes.-
Un 75-90 % de los pacientes con trasplante renal (TR) tienen HTA. Su ausencia de control
afecta a la supervivencia del trasplante y a la aparicin de patologa CV. En la poblacin
general el riesgo CV es mayor cuando existe HTA resistente. En pacientes con TR apenas
existen estudios sobre su prevalencia y significado. Todava son ms escasos con datos
obtenidos mediante monitorizacin ambulatoria de la PA (MAPA) de 24 horas.
Mtodos.-
Estudio multicntrico, observacional y de corte transversal. Incluy a 868
pacientes con seleccin no randomizada, injerto funcionante al menos durante un ao,
edad < de 70 aos y filtrado glomerular estimado (FGe) > 30 ml/min/1,73 m2. Los
criterios de exclusin fueron estenosis de la arteria renal del injerto, potasio < 3,5 mEq/L,
sndrome de apnea del sueo y presencia de hiperparatiroidismo.
La MAPA) durante 24 horas se obtuvo con dispositivos Spacelabs 90207. Definicin de
la HTA Resistente con MAPA: valores medios de PA de 24 horas 130/80 mmHg pese a
la combinacin de tres agentes a dosis plenas uno de ellos diurtico. Con PA casual la
definicin fue la misma. Se consider que exista HTA resistente verdadera cuando tanto
la PA casual como la de 24 horas mediante MAPA eran 130/80 mmHg.
Resultados.-
La edad media fue de 53 aos. El tiempo medio transcurrido desde el TR 5,5 aos.
La media de la PA casual fue de 140 18 / 80 10 mmHg. La PA media de 24 h con MAPA
fue 132 14 / 77 9 mmHg. La PA media diurna 133 / 79 mmHg y la nocturna 128 /73
mmHg. Un 80 % de pacientes fueron no-dippers. El FGe medio fue de 55 ml/min/1,43
m2.
Con PA casual un 23,5 % de pacientes tenan HTA resistente. Mediante MAPA slo
el 19 % de los casos fueron clasificados como HTA resistente (HTA resistente verdadera)
Un 73 % de los casos tuvieron PA 130/80 mmHg con PA casual y tambin con la media
de 24 h por MAPA. El 27 % restante tenia valores con MAPA 24 < 130/80 mmHg y fueron
considerados como HTA resistentes de bata blanca. Los pacientes con HTA resistente
verdadera tenan una edad ms avanzada, predominio de varones y mayor prevalencia
de hipertrofia de ventrculo izquierdo, diabetes, IMC e hipercolesterolemia. Tambin,
una prevalencia ms alta de patologa CV, peor funcin renal del injerto y una mayor
prescripcin de corticoides.
Conclusiones
El estudio demuestra una prevalencia alta de HTA resistente verdadera en
pacientes con TR y verifica que est asociada con un riesgo CV elevado y un mayor grado
de insuficiencia renal.

COMENTARIO:
La prevalencia de HTA resistente se ha estimado en un 5-30 %. Cuando se descartan
causas secundarias, se asegura la adherencia teraputica y se confirman los valores altos
de PA (> 140/90 mmHg) mediante MAPA de 24 h, dicha prevalencia es del 10-12 %.
En hipertensos con enfermedad renal crnica (ERC) clsicamente se ha recomendado el
descenso de la PA a valores < de 130/80 mmHg sobre todo si tenan albuminuria > 30
mg/g (Wheeler et al. Gua KDIGO Kidney Int 2013) < 300 mg/g (Gua ESH/ESC 2013.
Mancia et al. J Hypertens 2013). Hoy en da se tiende a ser ms flexible e incluso en el
JNC-8 se ha propuesto que sea < 140/90 mmHg en todos los pacientes con ERC.
No se ha establecido una definicin de HTA resistente mediante MAPA. El estudio del
Registro Espaol de MAPA de 24 h. representa la aproximacin ms importante al tema
(de la Sierra et al. Hypertension 2011). Los autores adoptaron la definicin propuesta en
este estudio. Las dudas sobre su adecuacin para los pacientes con TR son importantes
porque no hay publicaciones previas. En cualquier caso son pacientes con ERC y la
mayora tienen valores elevados de albuminuria.
El estudio demuestra la asociacin con una mayor prevalencia de patologa CV, que es
similar a la observada en poblacin general con HTA resistente. La relacin negativa con
la funcin renal ya haba sido mencionada en el estudio de De Nicola et al (J Am Coll
Cardiol 2013), la nica publicacin con MAPA sobre HTA resistente en pacientes con
ERC. Este trabajo incluy a 436 pacientes ERC estadios 2-4, FGe 43 ml/min/1,73 m2 y
edad media de 65 aos. Aqu la definicin de HTA resistente fue una media de PA de 24
horas> 125/75 mmHg. La prevalencia de HTA resistente verdadera fue del 23 %, similar
a la del presente trabajo, sobre todo si se tiene en cuenta que aunque tenan mayor
edad no estaban recibiendo esteroides.
Este es el primer estudio publicado sobre HTA resistente en pacientes con TR
obtenido mediante datos de PA casual y de MAPA de 24 horas. Este es su principal
mrito. Tambin, la amplitud de la muestra analizada y su diseo multicntrico. Sin
embargo, las limitaciones no son pequeas. La ms importante la definicin de HTA
resistente que fue arbitraria y se hizo coincidir la obtenida con PA casual y por MAPA.
Otras definiciones de HTA resistente en poblacin general incluyen la necesidad de 4
ms frmacos aunque la PA est controlada. La ms reciente, la ausencia de control a
pesar de utilizar 5 agentes incluyendo clortalidona y un antialdosternico
(Dudenbostel et al. Hypertension 2015 May 18.Epub ahead of print). Los resultados
sobre morbilidad CV y renal deben contemplarse con cautela por ser un estudio
observacional, de corte transversal y con pacientes elegidos no aleatoriamente.
En el futuro debera definirse la HTA resistente con los valores de MAPA de 24
horas y delimitar si los pacientes con ERC necesitan unos valores diferentes. La
necesidad de incluir un antialdosternico es problemtica en pacientes con ERC y
todava ms en los casos con TR.
El presente trabajo abre perspectivas para incluir la MAPA de 24 horas en el
seguimiento de hipertensos con TR. La elevada prevalencia de HTA resistente y de no
dippers puede orientar y mejorar su teraputica antihipertensiva. Los futuros estudios
deben tener un diseo prospectivo, una seleccin rigurosa de los casos y una definicin
contrastada de HTA resistente.

Cita original:
Arias-Rodrguez M, Fernndez-Fresnedo G, Campistol JM, Marn R, Franco A, Gmez E
et al. Prevalence and clinical characteristics of renal transplant patients with true
resistant hypertension. J Hypertens 2015; 33: 1074-81

Asociacin entre biomarcadores de funcin renal y microsangrados

cerebrales en pacientes hipertensos
Comentado por el Dr. Pedro Armario 01/06/2015
RESUMEN:
Antecedentes: Los microsangrados cerebrales (MSC) se observan en el anciano, y se han
sido considerados como una manifestacin de enfermedad cerebrovascular de vaso
pequeo (EVP) La EVP cerebral y glomerular podran tener una etiopatogenia comn
debido a que estos rganos presentan conexiones similares de tipo anatmico y
hemodinmico. El objetivo de este estudio era clarificar la asociacin entre
biomarcadores de funcin renal y MSC en sujetos hipertensos.
Mtodos: La presencia y nmero de MSC fueron valoradas mediante RM cerebral con
secuencias de susceptibilidad magntica ( SWI). Se calcul el cociente albuminuria/
creatinina en muestra de orina la azar (EUA), y la tasa de filtro glomerular estimado
(FGe) en una muestra plasmtica. La cistatina C (CysC) fue medida mediante
inmunoensayo.
Resultados: Los pacientes con MSC presentaban niveles ms levados de MSC y de Cyst
C, y niveles ms bajos de FGe en comparacin con los pacientes sin MSC. El anlisis de
regresin logstica mostr que la EUA y el FGe se asociaban de forma independiente con
la prevalencia de MSC infratentoriales o profundos. La odds ratio ( intervalo de confianza
del 95% (CI) para el FGE y la EUA fueron de 1,95 (1,37-3,27) y 2,25 (1,66-4,46),
respectivamente. La Cyst C se asoci de forma independiente con los MSC de las
localizaciones profunda o infratentorial, y lobares. La OR (IC 95%) fueron de 2,59 (1,57-
6,22) y 1,57 (1,15-4,85), respectivamente. Por otra parte, la Cyst C mostr un buen valor
diagnstico para los MSC, con una rea bajo la curva de 0,80.
Conclusiones: Los niveles de biomarcadores renales se asociaron con la presencia de
MSC en pacientes hipertensos sin una historia de accidente isqumico transitorio o ictus,
de forma independiente de otros factores de riesgo convencionales, y la Cyst C era un
mejor marcador para los MSC que el FGe y la EUA.

COMENTARIO:
Los microsangrados cerebrales (MSC) son macrfagos conteniendo hemosiderina en los
espacios perivasculares de los vasos pequeos cerebrales, que indican extravasacin
previa de sangre. Los MSC pueden estar localizados en diferentes zonas cerebrales y
persiste indefinidamente tras su deteccin. Se pueden observan tanto en sujetos con
ictus isqumico como hemorrgico, y lo ms importante, pueden predecir un aumento
del riesgo de padecer un ictus, especialmente el ictus hemorrgico bajo tratamiento
antitrombtico.
El incremento en la excrecin urinaria de albmina ha sido asociado en diversos estudios
transversales a la presencia de lesiones microvasculares cerebrales, lo que sugiere que
ambas condiciones podran compartir mecanismos patognicos. Por otra lado, se ha
observado una asociacin entre albuminuria e infarto cerebral silente, as como su
asociacin con ictus isqumicos y hemorrgicos .
El objetivo del trabajo aqu comentado fue valorar si biomarcadores renales, como la
cistatina C estaban relacionados con los MSC en pacientes hipertensos sin una historia
previa de ictus o accidente isqumico transitorio (AIT). Este trabajo fue llevado a cabo
en 568 sujetos hipertensos en los que se realiz una RM cerebral con secuencias de
susceptibilidad magntica ( SWI). La determinacin de Cistatina C se realiz mediante
inmunoensayo (autoanalizador Hitachi 7600).
El hallazgo ms interesante del estudio es que la cistatina C era un marcador
independiente de MSC, tanto en zonas profundas o infratentoriales como en
localizaciones lobares, con un rea bajo la curva de 0,80. El cerebro y el rin son
rganos vulnerables a desarrollar dao debido a la elevacin de la presin a arterial,
debido a que son vasos con baja resistencia perfundidos por un elevado flujo a travs
de la sstoles y de la distole, es decir, tienen condiciones hemodinmicas similares).
Dado la dificultad y elevado coste para poder disponer de neuroimagen, y no poder
hacer seguimiento de las mismas, en estos sujetos hipertensos, la mayor facilidad de
deteccin y monitorizacin de la lesin de rgano diana, mediante la determinacin
peridica de la excrecin urinaria de albmina en muestra de orina de primera hora y la
determinacin del FGe a partir de la creatinina plasmtica, y especialmente la
determinacin de cistatina C en casos de alto riesgo nos permitiran conocer mejor el
riesgo de nuestro pacientes hipertensos. Si bien el valor de la albuminuria y FGe estn
bien determinados, quedara por conocer qu posible beneficio aportara el aadir la
determinacin de cistatina C, para el manejo y seguimiento de estos pacientes.

Cita original:
Zhang JB, Liu LF, Li ZG, Sun HR, J XH. Association between biomarkers of renal function
with cerebral microbleeds in hypertension patients. Am J Hypertens 2015;28:739-745