Trasplante renal
Aldo Braceo intracelular. La composicin electroltica intracelular tuvo
Introduccin. La tcnica del trasplante renal fue bien es-
tablecida en animales de experimentacin a principios de si-
glo. Sin embargo, recin en los ltimos 30 aos adquiri im-
portancia clnica gracias al desarrollo de las drogas inmunode-
presoras y al tratamiento de la insuficiencia renal crnica con
dilisis. El nmero de trasplantes realizado en los pases de-
sarrollados y en el nuestro, no obstante, es pequeo si se lo
compara con los requerimientos clnicos, pues se estima que
es necesario en 6 a 10 habitantes por cada 100.000.
En la dcada de 1950, Hume, siendo residente del Peter
Bent Brigham Hospital, implant un rion de cadver a una
paciente con insuficiencia renal aguda que funcion hasta que
la enferma recuper su diuresis. Merril y Murray trasplanta-
ron con xito un rion entre gemelos idnticos y posterior-
mente lo hicieron en pacientes anricos sin tratamientos inmu-
nosupresores. Posteriormente estos autores y Hamburger en
Francia, modificaron inmunolgicamente al receptor irradin-
dolo totalmente. Poco tiempo despus, Schwartz introdujo la
6-mercaptopurina y al ao siguiente la reemplaz por azatio-
prina. La incorporacin de los corticoides fue el nuevo jaln
que estableci las bases definitivas para el desarrollo actual.
En nuestro pas, el primero fue realizado por los doctores
Lanari, Molins y Ruiz Guiaz en 1957, quienes trasplanta-
ron el rion de un recin nacido muerto a un enfermo con in-
suficiencia renal crnica terminal que falleci pocos das des-
pus, aparentemente con funcin renal conservada.
Preservacin de rganos. Desde el siglo pasado se hicie-
ron intentos de preservar rganos fuera del cuerpo, pero re-
cin en este siglo Carrel desarroll un mtodo que permiti la
preservacin prolongada con conservacin de la estructura
histolgica. La difusin clnica de los trasplantes renales y
sobre todo de cadver hizo necesaria la preservacin para per-
mitir la bsqueda del receptor ms adecuado y eventualmente
el traslado del rion al centro quirrgico donde se realizar la
operacin.
La hipotermia sola o acompaada de perfusin y/u oxge-
no hiperbrico es el elemento indisculido de preservacin. Los
lquidos de perfusin estn en permanente estudio y se utili-
zan para la perfusin continua o solamente para lavar y enfriar
el rgano con rapidez. Los lavados rpidos con lquido a la
concentracin existente en el plasma a 4o C y el posterior
mantenimiento a esa temperatura permitieron preservaciones
de hasta 24 horas en algunos experimentos. Los lquidos con
concentraciones intracelulares, en cambio, ampliaron el pe-
rodo hasta 36 horas. Con esta concentracin inica es menor
el edema celular, y en consecuencia la resistencia al flujo du-
rante la perfusin, y se mantiene la composicin inica
ERRNVPHGLFRVRUJ
modificaciones y agregados. Fue descripta inicialmente por
Collins y Terasaky. Posteriormente fue reemplazada por la so-
lucin preparada en la Universidad de Wisconsin utilizada por
la mayor parte de los centros pues permiti extender an ms
el perodo de preservacin. Esta solucin, til para varios r-
ganos, disminuye el edema celular por hipotermia y la lesin
de la membrana celular y mantiene la integridad de las enzimas
de la clula y las concentraciones de ATP intracelular.
Las mquinas de perfusin hipotrmica, tanto sea cons-
tante como pulstil, permiten prolongar la conservacin renal
hasta 3 a 4 das. Algunos centros la utilizan en todos los tras-
plantes cadavricos; sin embargo, los excelentes resultados de
la hipotermia sin perfusin y la mayor complejidad de la tc-
nica y el costo impiden su mayor difusin.
Solamente es necesaria si se debe demorar el trasplante
ms de 24-36 horas o aun en lapsos ms breves si existi un
perodo agnico prolongado con sufrimiento renal.
Seleccin del receptor. Existen muy pocas contraindica-
ciones para el trasplante renal porque el bienestar del paciente
es mucho mayor y los costos inferiores que con la dilisis cr-
nica. La seleccin forzosa se realiza considerando los pacien-
tes que puedan tener el mayor beneficio con el trasplante y la
sobrevida ms prolongada con los pocos rganos disponibles.
No se consideran candidatos para el trasplante a quienes
tienen; 1) una expectativa de vida breve (menor de un ao)
por enfermedades asociadas; 2) infecciones o tumores malig-
nos recientes que se agraven con el tratamiento inmunodepre-
sor; 3) psicosis o adicciones y, 4) indisciplina en el tratamien-
to. Los antecedentes de trasplantes previos perdidos, diabetes.
enfermedades cardiovasculares, enfermedades sistmicas. edad
avanzada, u otras condiciones patolgicas requieren una eva-
luacin individual muy completa.
Seleccin del donante. Seleccin del donante vivo. Den-
tro de una familia el dador debe ser mayor de edad, sin dficit
mental, trastornos psicolgicos ni enfermedades trasmisibles
o que puedan disminuir la funcin renal a posteriori (hiper-
tensin severa, diabetes, enfermedad renal u otras); hijo, her-
mano o padre, del mismo grupo sanguneo, con pruebas de
histocompatibilidad aceptables, excelentemente informado
sobre los riesgos y el pronstico del trasplante y bien motiva-
do. Debe tener una aorlografa y/o examen arterial renal se-
lectivo pues las anomalas en las arterias renales son frecuen-
tes y el cirujano, luego del estudio, debe aceptar o rechazar
uno o ambos rones. La imposibilidad de efectuar un tras-
plante por anomalas vasculares es pequea pues existen tc-
nicas vasculares que permiten anastomosar dos o ms arterias
o venas renales.
Aos atrs se trasplantaron rones de donantes vivos vo-
1036 SECCIN IX. TRASPLANTE DE RGANOS
luntarios. que no eran consanguneos. Sin embargo, esta prc-
tica est casi abandonada por las consideraciones ticas y por-
que los resultados no son mejores que con donante cadavrico;
excepcionalmente se aceptan donaciones entre cnyuges.
Seleccin del donante cadavrico. El nmero de rones
trasplantados es menor que los posibles y menor an que los
necesarios. La falta de denuncia a os organismos encargados
de la ablacin y distribucin de rganos por parte de los mdi-
cos e instituciones, la negativa familiar a la clonacin, y el mal
mantenimiento del donante son las causas responsables de la
prdida de rganos. El donante no debe tener infecciones ni
tumores (con excepcin de los cerebrales, que no producen
metstasis), ni enfermedades renales difusas o enfermedades
generalizadas como la diabetes o la hipertensin esencial. El
estado hemodinmico debe ser aceptable hasta el momento de
la extraccin de los rganos o por lo menos muy cercano al
mismo. Pueden trasplantarse rones de pacientes con necrosis
tubular aguda, aunque no es aconsejable que la anuria haya
sido mayor de 24 horas ni que existan niveles plasmticos de
creatinina dos veces mayores que lo normal. Sin embargo, debe
conocerse que la necesidad de dilisis postrasplante aumenta
considerablemente los riesgos de complicaciones en la herida
operatoria y de fracaso del trasplante. (done by 007)
No suelen trasplantarse rones de lactantes menores de
10 meses pues se desarrollan trombosis vasculares con facili-
dad. Los rones pequeos, por otra parte, rpidamente se
hipertrofian y en 3 a 6 meses pueden adquirir el tamao adul-
to. No existe una edad que sea un lmite; sin embargo, no es
aconsejable un trasplante de dadores mayores de 55 aos.
Los pacientes jvenes con dao cerebral irreversible y brus-
co causado por hemorragia cerebral o traumatismos son los
mejores dadores y los ms frecuentes. La utilizacin de ro-
nes cadavricos exigi una definicin ms precisa de la muer-
te y una legislacin nueva y sin antecedentes.
Aspectos quirrgicos del trasplante renal
Tcnica quirrgica
La incisin ms utilizada es una oblicua en el flanco y la
fosa ilaca contralateral respecto del rion dador. La incisin
Fig. 57-1. A, Incisin preferen-
te para el procedimiento del
trasplante renal. B, aspectos tc-
nicos del trasplante renal
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contralateral permite que la anastomosis arterial quede mejor
situada que en las incisiones homolaterales, pero estas ltimas
tambin se pueden emplear. La diseccin de las arterias y ve-
nas ilacas se realiza por va extraperitoneal; se ven numero-
sos vasos linfticos que deben ser ligados cuidadosamente para
evitar los linfoceles. A veces se secciona la vena hipogstrica
para movilizar mejor las venas ilacas primitiva y externa. En
nios pequeos los vasos renales se suturan a la aorta y la
cava a travs de una incisin vertical transperitoneal y el rion
se ubica por detrs del colon. El rion del dador se coloca en
su posicin definitiva y se realiza la anastomosis venosa con
una sutura continua. Posteriormente se completa la anastomosis
arterial preferentemente con la hipogstrica. No es raro que se
deba variar la tcnica de esta anastomosis por anomalas de la
arteria renal, por enfermedades arteriosclerticas de las ilacas
o por otras condiciones anatmicas de la hipogstrica.
La anastomosis con ramas de la hipogstrica, o a la ilaca
primitiva o extema, con un rodete de aorta en rones cada-
vricos, y la endarteriectoma ilaca son otras variaciones tc-
nicas.
La tcnica de Politano-Leadbeter o la de Witzel son las
ms usadas para el implante del urter en la vejiga (fig. 57-1).
Evolucin postoperatoria
Rechazo del injerto. El rechazo del injerto es un fenme-
no complejo donde intervienen factores humorales y celula-
res. Ocurre aproximadamente en el 75 % de los trasplantes
vivos relacionados y en 95 % de los de cadver. Raramente es
un episodio fulminante con destruccin total del rion; en ge-
neral consiste en episodios moderados que pueden ser contro-
lados si el diagnstico es precoz. Los sntomas o signos inclu-
yen oliguria, aumento del tamao del rgano, fiebre, leuco-
citosis, clulas mononucleares en la orina, proteinuria, hiper-
tensin y disminucin de la funcin renal con aumento de la
creatinina y la urea plasmticas. Es difcil dejar de reconocer
el cuadro clnico completo, pero con mucha frecuencia ste es
menos evidente y faltan elementos de diagnstico. Varias com-
plicaciones pueden dar manifestaciones semejantes a las del
rechazo, sobre todo el aumento de la creatinina plasmtica,
que es el ndice ms utilizado en el trabajo clnico. Estas com-
Arteria renal
Arteria ilaca externa
Vena ilaca externa
Vena renal
 57. TRASPLANTE RENAL
plicaciones deben ser diagnosticadas para corregirlas y ade-
ms para evitar el tratamiento siempre riesgoso con dosis ex-
cesivas de inmunosupresores.
Matas y col. describen seis complicaciones: hiperglucemia
en receptores diabticos, obstruccin ureteral, infeccin,
linfocele, estenosis arterial y recidiva de la lesin original, que
pueden dar cuadros que definen el seudorrechazo. La bsque-
da del diagnstico correcto debe ser exhaustiva teniendo en
cuenta, adems, que en muchos pacientes con estas complica-
ciones puede haber descenso de la creatinina por el tratamien-
to con corticoides.
Rechazo hiperagudo. Ocurre inmediatamente luego del
trasplante y es debido a la presencia de anticuerpos contra el
endotelio del donante. Existe activacin del complemento y
los vasos son lesionados en forma directa y por la accin de
los neutrfilos.
Histolgicamente en las primeras etapas se encuentra in-
vasin severa de polimorfonucleares en todos los vasos y coa-
gulacin intravascular. La diuresis, si existe, dura poco tiem-
po y el rion adquiere rpidamente color rojo oscuro y est
turgente. Parte del dao original puede controlarse con
heparina, pero pese a la teraputica el pronstico es malo, por
lo que debe realizarse la nefrectoma. Fiebre, leucopenia y
trombocitopenia son trastornos sistmicos que a veces acom-
paan este rechazo.
La bsqueda de anticuerpos preexistentes en el receptor
contra antgenos del dador, investigados por tcnicas de cross-
match directo en linfocitos de sangre perifrica, en ganglios
linfticos o aun en clulas renales extradas por biopsia, y el
descarte de dadores cuando la prueba es positiva han hecho
que este tipo de rechazo no sea frecuente.
l diagnstico diferencial debe hacerse con otras causas
de anuria postoperatoria inmediata: necrosis tubular aguda,
trombosis o compresin vascular, obstruccin o fstula uretral
o de la sonda vesical, shock, deshidratacin.
Rechazo acelerado. Se produce entre el 2- y 5 da. El tra-
tamiento es difcil y si la diuresis no mejora en 3-4 das se
recomienda no continuar con la teraputica inmunosupresora
agresiva.
Rechazo agudo. Es la forma ms comn de rechazo y pue-
de ser controlada en pocos das en la mayora de los pacientes.
En animales de experimentacin o en pacientes no inmunosu-
primidos comienza habitualmente entre la primera y segunda
semana. Histolgicamente se encuentra edema e infiltracin
intersticial con clulas mononucleares y ocasionalmente hay
evidencia de vasculitis aguda. Existen tambin polimorfo-
nucleares y puede haber trombosis intravascular en pequeas
reas. La gran mayora de estos episodios se corrigen rpida-
mente con el tratamiento esteroide, normalizndose la funcin
renal en 10-15 das. Las drogas bsicas son la metilprednisolona
endovenosa (1 gramo por da durante 3 a 5 das) o la prednisona
(200 a 400 mg durante el mismo perodo) disminuyendo pau-
latinamente a las dosis de mantenimiento, la ciclosporina y el
suero antilinfoctico o el OKT3.
Si el diagnstico de rechazo agudo es correcto y ste con-
tina, la prolongacin de la teraputica con corticoides duran-
te perodos mucho ms prolongados probablemente no est
indicada por la imposibilidad de recuperar el trasplante y el
riesgo del tratamiento en el receptor.
Rechazo crnico. Es el deterioro lento y progresivo de la
funcin renal. Histolgicamente se encuentra gran destruccin
del rion, con extensa esclerosis y oclusin glomerular, atro-
fia tubular, fibrosis de la ntima, arteriosclerosis y escasa
infiltracin celular principalmente por linfocitos pequeos.
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1037
La evolucin de esta lesin no puede controlarse efectiva-
mente con drogas y la prdida del rion es inevitable en pero-
dos variables de tiempo que pueden oscilar entre pocos meses
y uno o dos aos.
Diagnstico de rechazo. Est basado en elementos clni-
cos (aumento del tamao renal, fiebre, disminucin del ritmo
diurtico, hipertensin) y de laboratorio (disminucin del fil-
trado glomerular, con aumento de la urea y la creatinina, alte-
racin de la eliminacin de electrlitos en orina, alteraciones
histolgicas).
Disminucin del filtrado glomerular. Aumento de las ci-
fras de urea y creatinina en sangre. Numerosos factores, ade-
ms del rechazo, pueden producir aumento de la urea
plasmtica: obstruccin o fstula urinaria, estenosis de la arte-
ria renal, trombosis de la vena renal, dietas ricas en protenas,
hemorragia digestiva e hipercatabolismo por corticoides. La
creatinina es ms especfica pues no es tan sensible al estado
metablico y a la administracin de corticoides. El nivel nor-
mal mximo es hasta 1,5 mg %, pero existen variaciones indi-
viduales importantes, de modo que todo aumento sobre !a ci-
fra habitual de un paciente, debe llamar la atencin, aunque
todava permanezca dentro de los valores considerados nor-
males. El clearance de creatinina puede alterarse uno o dos
das antes en crisis de rechazo. Este ascenso de la creatinina es
gradual, y: 1) cualquier modificacin diaria > 0,5 mg %, o 2.)
una modificacin en perodos en los cuales el rechazo es poco
probable, o bien 3) una respuesta poco esperada para la tera-
putica inmunosupresora (cada rpida, creatinina demasiado
estable, disminucin y aumento rpidos) deben hacer sospe-
char otros mecanismos y no rechazo (seudorrechazo).
Eliminacin de electrlitos en orina. En las primeras ho-
ras o das la diuresis puede ser masiva por la sobrecarga
osmtica si el paciente no est preparado por dilisis y si exis-
te cierto dao tubular por isquemia. Ambas condiciones pro-
ducen concentraciones algo elevadas de Na+ en la orina
isosmtica (80-100 mEq/1). Si bien puede existir este patrn
"tubular" durante el rechazo, con ms frecuencia se encuentra
Na+ bajo con orina discretamente hiperosmolar (600-700
mOsm/g, lo cual es atribuido a disminucin de la perfusin y
filtracin glomerular. Las concentraciones urinarias de K+ pue-
den elevarse pero la cantidad total est disminuida por la me-
nor diuresis. Debe diferenciarse con otros parmetros de la
mala perfusin por insuficiencia cardaca, deshidratacin o
hipovolemia o por factores locales en las anastomosis vascu-
lares. Por otra parte, el dao renal causado por episodios pre-
vios de rechazo o necrosis tubular aguda puede provocar cam-
bios similares.
Oliguria. El rechazo renal produce oliguria y aumento de
peso que puede llegar a 1 kg en un par de das. Cuando apare-
ce inmediatamente luego del trasplante puede deberse a
necrosis tubular aguda, oclusin vascular o ureteral o fstula
urinaria, compresin por un hematoma o mala perfusin renal
por causas generales, debiendo mencionarse el aporte defi-
ciente, la insuficiencia cardaca congestiva o el taponamiento
cardaco si existe pericarditis urmica. El diagnstico diferen-
cial puede requerir estudios complementarios con istopos
radiactivos, arteriografa o cisloscopia.
Aumento del tamao renal. Es ms probable encontrarlo
en el rechazo agudo que en el crnico. Suele acompaarse de
dolor espontneo y provocado. El rion aumentado de tamao
en general se palpa con facilidad o puede detectarse con ra-
diografas de partes blandas, sobre todo si se marca con clips
radioopacos, o mediante la ecografa, la tomografa computa-
da o la resonancia nuclear magntica. Su ausencia no indica
1038 SECCIN IX. TRASPLANTE DE RGANOS
falta de rechazo. Las colecciones de sangre o de pus que se
producen en los primeros das pueden ser difciles de distin-
guir.
Fiebre. Es comn en las crisis de rechazo pero poco espe-
cfica y por ello difcil de interpretar en pacientes sin otras
manifestaciones de rechazo o infeccin. Puede preceder a otros
sntomas de rechazo en uno o dos das. En ocasiones puede
deberse a la disminucin brusca de grandes dosis de corticoides
y el cuadro puede mejorar aumentndolos nuevamente y dis-
minuyndolos luego en forma paulatina. A veces no se la pue-
de explicar y cede lentamente.
Histologa. El rion trasplantado es fcilmente accesible
para tomas de biopsia pero esto rara vez se indica porque pue-
de producir hemorragias o aun prdidas del rgano y habitual-
mente porque existen mtodos ms exactos para el diagnsti-
co de rechazo agudo. El estudio citolgico de material extra-
do por puncin es simple, ms seguro y rpido, y da resulta-
dos bastante confiables.
La imagen histolgica durante el rechazo hiperagudo o el
crnico suele ser caracterstica, no as durante la crisis de re-
chazo agudo o en casos de funcin normal. Sobre todo en los
primeros meses del trasplante es comn encontrar imgenes
de rechazo con funcin normal o inversamente, crisis de re-
chazo con lesiones poco significativas.
Esta discordancia entre los hallazgos histolgicos y la fun-
cin le quita valor de orientacin teraputica con excepcin
de casos aislados de interpretacin clnica compleja.
Complicaciones de ia herida operatoria. Los hematomas,
linfoceles e infecciones son las complicaciones ms comunes.
facilitados por la anemia y trastornos de la coagulacin, por la
uremia, la deplecin proteica y el edema. Los receptores pre-
sentan adems mayor susceptibilidad a la infeccin y menor
cicatrizacin por la teraputica inmunosupresora.
Infeccin. La infeccin primaria de la herida operatoria es
rara; con ms frecuencia los hematomas o las fstulas uretero-
vesicales, o ms raramente los linfoceles. suelen ser la causa
inicial de esta complicacin. La relaparotoma de heridas lim-
pias para tratar complicaciones o para la extraccin de un in-
jerto aumenta considerablemente el riesgo de infeccin
(18,5 %).
Las infecciones superficiales de la herida, si no son secun-
darias a otras complicaciones ms graves, suelen curar con
facilidad; en cambio, las infecciones profundas pueden pro-
ducir la prdida del rion o una sepsis generalizada.
Hematomas. Los hematomas pueden ocurrir por deficien-
cia en la hemostasia de la herida operatoria, de las suturas
vasculares o del rion injertado, sobre todo si es cadavrico;
ocasionalmente se asocia a deficiencias en la coagulacin.
La dilisis por necrosis tubular aguda, sin embargo, fue la
causa favorecedora ms comn del hematoma profundo (60 %)
pese a los cuidados con heparinizacin regional.
Aproximadamente la mitad de los hematomas se infecta-
ron y cuando esto ocurre es habitual que sean los mismos gr-
menes que se cultivaron con anterioridad o simultneamente
en la orina. La fstula urinaria, los aneurismas micticos, la
infeccin del trasplante y la muerte pueden producirse por los
hematomas infectados. Los agentes causales suelen ser baci-
los gramnegativos, estafilococos y enterococos.
La ecografa y la pielografa facilitan el diagnstico y ayu-
dan a definir las masas perivesicales y perirrenales.
Los hematomas se tratan con colocacin local de drenajes,
evacuacin y cierre primario o secundario o punciones. En
una de las series publicadas, la curacin sin complicaciones
fue habitual con el drenaje, la toilette quirrgica y el cierre
ERRNVPHGLFRVRUJ
primario; en cambio, la colocacin de drenajes fue seguida de
infeccin en la mitad de los pacientes.
Linfocele. La coleccin de linfa perirrenal puede producir
compresin venosa o trombosis y edema del miembro infe-
rior, obstruccin ureteral o infectarse.
En oportunidades los sntomas locales semejan un recha-
zo por el edema o el mayor tamao del rion trasplantado,
edema sobre el injerto, fiebre o incluso disminucin de la fun-
cin renal por compresin. Se han descripto casos de hiperten-
sin o polaquiuria. La incidencia oscila entre el 2 y el 18 %.
La seccin sin ligadura de los abundantes linfticos ubicados
alrededor de la arteria y la vena ilacas o del rion pueden ser
la causa del linfocele. Su desarrollo est favorecido por las
crisis de rechazo, los corticoides, la obstruccin ureteral y los
diurticos.
El tiempo de aparicin es variable, pudiendo presentarse
desde una semana hasta 17 meses luego del trasplante. A ve-
ces se obtuvo hasta un litro de linfa.
El examen ginecolgico o rectal pueden poner de mani-
fiesto la coleccin. La ecografa, la tomografa computada y
los estudios contrastados de las vas urinarias, el estudio del
lquido si drena al exterior y la linfografa ayudan a establecer
el diagnstico.
El drenaje externo suele curar el linfocele; tambin es til
la marsupializacin intraperitoneal.
Complicaciones vasculares. Las complicaciones vasculares
son poco frecuentes luego del trasplante renal. La estenosis
intrnseca de la arteria renal es la ms comn y puede ocurrir
principalmente por defectos tcnicos durante el trasplante en
forma paulatina por hiperplasia miointimal, favorecida o no
por mecanismos inmunolgicos.
Resultados
Los factores ms importantes que modifican los resulta-
dos son: la experiencia del centro, la seleccin de pacientes, la
relacin gentica con el donante y la histocompatibilidad. En
el Registro Nacional de Procuracin de rganos y Trasplantes
Americanos, en 1994, se registraron 10.631 trasplantes rena-
les (72 % de cadver). La sobrevida del injerto en un perodo
de tres aos 83.599 de cadver y 10.926 de donante vivo
se observa en la tabla 57-1. La sobrevida de los pacientes es
mayor, 87 % y 94 %, respectivamente, a los tres aos.
Tabla 57-1. Sobrevida de injertos renales a tres aos
Un ao % Dos aos % Tres anos %
Cadver 80 74 69
Donante vivo 91 88 84
BIBLIOGRAFA
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rejection in renal allograft recipients. Transplantation 55:752-756,
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Belzer FO, Glass N and Sollinger H: Technical complications after
renal transplantation. In Morris PJ (ed.): Kidney Transplantation.
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