UNIVERSIDAD

VERACRUZANA
CAMPUS POZA RICA-
TUXPAM

EXPERIENCIA EDUCATIVA: GASTROENTEROLOGIA

CATEDRTICO: DR. ARTURO NOE ESCOBAR HERNANDEZ

TEMA: FALLA HEPATICA AGUDA

NOMBRE DEL ALUMNO:

TREJO GONZLEZ ROSARIO

GRUPO: 903

CARRERA: MDICO CIRUJANO

Insuficiencia heptica aguda

DEFINICIN Y ETIOPATOGENIA
Empeoramiento sbito, rpido, potencialmente irreversible de la funcin heptica,
en enfermos sin enfermedad heptica previa y que conlleva la aparicin de
encefalopata heptica y trastornos de coagulacin plasmtica <26 semanas desde
la aparicin de los sntomas. Causas:
1) hepatitis vrica: con mayor frecuencia asociada a los tipos B, D, A y en zonas
endmicas E
2) otras infecciones vricas: CMV, virus de fiebre hemorrgica, virus del herpes
simple, paramixovirus, VEB
3) frmacos: paracetamol (es la causa ms frecuente de insuficiencia heptica
aguda por frmacos), halotano, antibiticos (isoniazida, sulfonamidas,
nitrofurantona, ciprofloxacino, tetraciclina, eritromicina, amoxicilina y cido
clavulnico), cido valproico, fenitona, estatinas, tricclicos y otros (incluidos los
preparados de hierbas, p. ej. hierbas chinas)
4) toxinas: -amanitina (la Amanita phalloides es la causa txica ms frecuente),
tetracloruro de carbono y otros
5) otros: shock, isquemia heptica, hepatitis autoinmune, sndrome de Reye, sepsis,
sndrome de Budd-Chiari, trombosis de la vena porta, esteatosis heptica aguda del
embarazo y sndrome HELLP.
La apoptosis masiva de los hepticos condiciona la alteracin de la funcin
metablica y detoxificadora del hgado. Patogenia de la encefalopata.

CUADRO CLNICO E HISTORIA NATURAL

1. Sntomas: inicialmente inespecficos, p. ej. prdida de apetito, diarrea, fiebre, rash

cutneo. Es caracterstica la presencia de hipotensin y taquicardia (cuadro clnico
muy parecido al shock sptico). Sntomas principales:
1) encefalopata: sntoma clave, de intensidad y velocidad de desarrollo variable
2) ictericia: es el primer sntoma en casi todos los enfermos, excepcionalmente se
puede presentar despus de la aparicin de encefalopata
3) sntomas de ditesis hemorrgica (no siempre presentes)
4) inestabilidad hemodinmica
5) insuficiencia renal (sndrome hepatorrenal)
6) eventualmente ascitis
7) a veces crisis convulsiva (es una manifestacin de dao cerebral primario o
aumento de la presin intracraneal).

2. Historia natural: la enfermedad puede tener un curso variable. El curso

hiperagudo no est relacionado con un peor pronstico (p. ej. en la toxicidad por
paracetamol). En la mayora de los casos, si no se administra un tratamiento
adecuado (antdoto N-acetilcistena y trasplante heptico urgente incluido), el
enfermo fallece con sntomas de coma heptico, edema cerebral y falla
multiorgnica.

DIAGNSTICO
En la anamnesis preguntar sobre: tipo de frmacos y preparados de hierbas
ingeridos, tambin aquellos que estn disponibles sin receta mdica, antecedentes
de intervenciones quirrgicas, transfusiones con derivados sanguneos, viajes a
regiones lejanas del mundo, consumo de setas, antecedentes familiares de
enfermedades hepticas.
Exploraciones complementarias
Realizar las siguientes pruebas: bioqumicas en angre, TP (INR), concentracin
plasmtica de sodio, potasio, cloruro, calcio, magnesio, fosfato, glucosa, creatinina,
urea, bilirrubina, albmina, lactato, amonio; actividad de ALT, AST, ALP, GGTP,
amilasa y lipasa. Tambin grupo sanguneo, gasometra arterial, concentracin de
paracetamol en suero, panel de cribado toxicolgico, niveles de ceruloplasmina y
test de Coombs, pruebas de deteccin de infecciones virales (IgM anti-VHA, HBsAg,
IgM anti-HBc, anti-VHC, IgM anti-VHD, opcionalmente anti-VHE, IgM anti-HSV-1),
anticuerpos (ANA, ASMA, AMA y niveles de inmunoglobulinas), test de embarazo
en mujeres en edad reproductiva.

1. Anlisis de sangre: se evidencia un aumento de la actividad de las

aminotransferasas (la ALT es ms tpica de la etiologa viral. Valores muy altos
(>2000 uds./l) son caractersticos de dao heptico por txicos o isqumico).
Alargamiento del TP (en >4-6 s; INR >1,5), hipoglucemia (imprescindible un control
sistemtico de la glucemia), concentracin aumentada de amonio (si es posible
hacer la determinacin en sangre arterial), aumento de la concentracin de lactato
(es un indicador precoz de pronstico desfavorable en la toxicidad por paracetamol),
trombocitopenia (en algunos casos) y otras alteraciones dependiendo de la
etiologa, gravedad de la enfermedad y de las complicaciones asociadas (p. ej.
concentracin aumentada de creatinina en caso de la insuficiencia renal).
2. Pruebas de imagen: el escner facilita el diagnstico diferencial con el sndrome
de Budd-Chiari, la esteatosis heptica y con metstasis neoplsicas en el hgado.
El escner cerebral permite descartar otras causas de alteraciones neurolgicas.
3. EEG: ondas trifsicas (grado 1-3 de encefalopata) y ondas delta (grado 4).
4. Biopsia heptica: til para determinar la etiologa (p. ej. enfermedad de Wilson,
hepatitis autoinmune, esteatosis heptica del embarazo, metstasis neoplsicas).
En caso de contraindicaciones para la biopsia percutnea (alteraciones de
coagulacin) biopsia transvenosa.

TRATAMIENTO
En la UCI. Prestar atencin a los parmetros hemodinmicos, metablicos,
alteraciones hidroelectrolticas o a la aparicin de infecciones. Es importante un
traslado precoz del enfermo a un centro de referencia, idealmente a uno que tenga
posibilidad de realizar un trasplante heptico.

Recomendaciones generales
1. Nutricin: idealmente dieta por sonda nasoenteral con protenas ~60 g/d, un valor
energtico de 30 kcal/kg/d. En nutricin parenteral se recomienda aporte estndar
de 40-60 g de aminocidos que se puede aumentar segn condicin neurolgica.
Excluir productos con glutamina.
2. Prevencin de gastropata hemorrgica aguda
3. Prevencin antibitica y antifngica: en caso de progresin rpida de la
encefalopata, de hipotensin o de sntomas de SRIS, considerar el uso de frmacos
de amplio espectro de acuerdo con la sensibilidad local de los patgenos (en la 1.a
semana de hospitalizacin predominan infecciones por bacterias grampositivas,
posteriormente gramnegativas). Si no se utiliza antibioterapia profilctica, es
obligatorio realizar una bsqueda activa de infecciones (radiografa torcica,
pruebas microbiolgicas de sangre, esputo y orina). Algunos centros realizan
hemocultivos seriados cada 12 h.

Tratamiento sintomtico

1. Tratamiento de encefalopata heptica

2. Prevencin del edema cerebral: elevar la cabeza y el tronco del enfermo a 30.
En caso de crisis convulsiva administrar fenitona iv., 10-15 mg/kg en inyeccin
lenta, mx. 50 mg/min, dosis de mantenimiento 100 mg VO o iv. cada 6-8 h. No
utilizar como profilaxis. Explorar al enfermo con frecuencia, buscando signos de
presin intracraneal aumentada. Evitar la hiperhidratacin. Se recomienda
monitorizar en centros especializados la presin intracraneal, que debe ser <20-25
mm de Hg, y la presin de perfusin cerebral cuyo valor debe ser de 60-80 mm Hg.

3. Coagulopata:

1) administrar vitamina K VSc a una dosis de 5-10 mg, que se repetir en caso de
necesidad

2) si el INR >7 o antes de la realizacin de procedimientos invasivos programados

o en caso de sangrado PFC 15 ml/kg, como alternativa existe el factor
recombinante VIIa, sobre todo en caso de hipervolemia o ineficacia del plasma

3) en trombocitopenia severa (generalmente <10 000/l), o antes de cualquier

procedimiento invasivo programado o en el caso de sangrado si el recuento de
plaquetas <50 000/l transfundir concentrado de plaquetas.

4. Alteraciones hemodinmicas e insuficiencia renal: mantener un volumen

intravascular adecuado, se recomiendan coloides (p. ej. albmina); mantener la
presin arterial media entorno a 50-60 mm Hg (si hace falta, administrar frmacos
vasopresores como la adrenalina, noradrenalina o dopamina). Se debe considerar
la introduccin de un catter en la arteria pulmonar para monitorizacin. En caso de
necesidad utilizar la terapia de reemplazo renal
5. Alteraciones metablicas: la mayora de los parmetros bioqumicos requiere una
observacin regular y la correccin de las alteraciones. Existe una particular
propensin a la hipoglucemia, que puede requerir infusin continua de glucosa.
6. Infecciones: sobre todo neumonas, seguidas de: infecciones de orina, sepsis,
peritonitis bacteriana espontnea. El uso profilctico de antibiticos est indicado
en enfermos con encefalopata heptica de 3.er o 4.o grado.