UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA FARMACIA Y BIOQUMICA

IF DE LOS MEDICAMENTOS
ANTIRETROVIRALES

ASESOR:
Msc. Rafael Dimedes Camones Maldonado

AUTORES:
Cueva Julca Emerson Jess
Huancas Herrera Yuri Vanessa

CORREOS:
Emerson_cueva_@hotmail.com

CHIMBOTE - PER
2017
 INTRODUCION
En el siguiente trabajo se tratarn las interacciones farmacolgicas asociadas a la terapia
antivrica, destacando principalmente las asociadas al tratamiento antirretroviral para el
tratamiento del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
El uso combinado de diferentes frmacos antirretrovirales (ARV) ha permitido controlar
la replicacin viral, disminuir la activacin inmune y preservar y/o restaurar el sistema
inmune en gran parte de los pacientes, aproximando la esperanza de vida cada vez ms
a la de la poblacin general. No obstante, y debido a la imposibilidad actual de erradicar
los reservorios del virus, es necesario mantener el tratamiento antirretroviral de por vida.
Por otro lado, la complejidad de algunos esquemas y sus efectos adversos dificultan la
adherencia, aumentando el riesgo de desarrollo de resistencias a frmacos en aquellos
pacientes donde la adherencia es un problema.
PRINCIPIOS BASICOS DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
COMBINACIONES DE FARMACOS

INTERACCIONES FARMACOCINETICAS
1.- ABSORCIN:
*Cambios en el pH gastrointestinal.
*Mala absorcin causada por frmacos.
*Enfermedades gastrointestinales.
*Alimentos
*Metabolismo intestinal por la presencia de enzimas y/u otras sustancias endgenas.
*Inhibicin o induccin de la funcin transportadora de protenas bombas de flujo de
salida (dependientes de energa) que excretan xenobioticos y metabolitos a la luz
intestinal.
2.- DISTRIBUCIN:
*El frmaco una vez absorbido se distribuye por todo el organismo, puede circular
libremente por la sangre, pero generalmente parte de l va unido a protenas
plasmticas, particularmente en la albumina siendo el grado de unin de elevada
variedad.
3.- METABOLISMO:
*Las interacciones metablicas son poco importantes para los ANITI, excepto para la ZDV,
dadas sus caractersticas de eliminacin. Por el contrario, las interacciones a este nivel
tienen gran repercusin clnica para el grupo de IP y para los INNTI, ya que son frmacos
que se eliminan del organismo mayoritariamente por biotransformacin heptica por el
citocromo P-450 y, adems, tienen un efecto inhibidor o inductor sobre diversas
isoenzimas de este citocromo.
4.- ELIMINACIN:

*Renal y excrecin, son eliminados mayormente va Renal sin que intervenga el sistema
enzimtico del CYP450.

INTERACCIONES FARMACODINAMICAS
El riesgo de que se produzcan interacciones por aumento o potenciacin de la toxicidad
es alto, ya que son frmacos con elevada toxicidad intrnseca y el tipo de manifestaciones
txicas que producen las pueden producir tambin otros frmacos de utilizacin habitual
en los pacientes con infeccin por el VIH, otros frmacos implicados en la aparicin de
estas reacciones de hipersensibilidad en los pacientes con infeccin por el VIH.
Los efectos adversos ms graves de la ZDV son hematolgicos (anemia, neutropenia y
leucopenia) y se acentan con dosis altas y en estadios avanzados de la infeccin por el
VIH.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS FARMACOS ANTIRRETROVIRALES
*Reacciones de Hipersensibilidad.
*Trastornos Neuropsiquiatricos.
*Osteoporosis.
*Hepatotoxicidad.
*Trastornos Metablicos.
*Toxicidad Mitocondrial.
SISTEMATICAS DE IF POR GRUPOS DE FARMACOS.
*Consultar la ficha tcnica del frmaco o la pgina web en la agencia espaola del
medicamento o producto sanitarios, para verificar posibles alertas o novedades.
*Consultar las recomendaciones del panel de expertos de Gesida y plan nacional de sida,
actualizadas anualmente.
*Consultar bases de datos de prestigio de interacciones farmacolgicas, generales y
especficas de frmacos.

IF DE LOS ANALOGOS DE NUCLEOSIDO (AN)

*Zidovudina (ZDV):
*Lamivudina (3TC):
*Emtricitavina (FTC):
*Avacabir (ABC):
*Tenofovir (TDF):
 FRMACO

ZIDOVUDINA ABACABIR LAMIVUDINA EMTRICITABINA TENOFOVIR

Dosis 300mg/ c 12hr 300 mg 150 mg /c12hr o No disponible en Chile 300mg/ c/24hr
normal c/12hr 300mg/da
Costo/beneficio
bajo/alto.

Zidovudina: Antiviral frente a retrovirus, inhibe la transcriptasa inversa bloqueando la

formacin de ADN Proviral.

Interacciones:
Controlar nivel de: fenitona.
AUC aumentado con: atovacuona, probenecid (riesgo de toxicidad hematolgica).
Toxicidad aumentada por: c. valproico, fluconazol, metadona; vigilar.
Mayor riesgo de reacciones adversas a zidovudina con: pentamidina sistmica, dapsona,
pirimetamina, cotrimoxazol, amfotericina, flucitosina, ganciclovir, interfern, vincristina,
vinblastina, doxorubicina; controlar funcin renal y parmetros hematolgicos, y reducir
dosis si es preciso.
Absorcin reducida por: claritromicina, espaciar mn. 2 h.
IV: no mezclar con otros frmacos por ausencia de estudios de compatibilidad.
Reacciones Adversas:
Anemia, neutro y leucopenia, cefalea, mareo, nuseas, vmitos, dolor abdominal,
diarrea, elevacin de enzimas hepticas y bilirrubina, mialgia, malestar.
Abacavir: Inhibe la transcriptasa inversa del VIH, lo que da lugar a la terminacin de la
cadena y a la interrupcin del ciclo de replicacin viral.
Modo de Administracin:
Puede administrarse con o sin alimentos. Comprimidos recubiertos: si tiene dificultad
para tragar, puede partirlos y aadirlos en una pequea cantidad de alimento semislido
o lquido y tomarlo de inmediato.
Reacciones Adversas:
Hipersensibilidad: erupcin, nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, disnea, tos,
fiebre, letargo, malestar, cefalea, PFH elevadas, mialgia; anorexia, fatiga.
Lamivudina: Activo frente a virus VHB y VIH. Acta como sustrato de la polimerasa viral
de VHB y como terminador de cadena de transcripcin inversa viral.
Reacciones Adversas:
Dolor de cabeza, insomnio; tos, sntomas nasales; nuseas, vmitos, dolor o calambres
abdominales, diarrea; erupcin cutnea, prurito, alopecia; fatiga, malestar general,
fiebre; trastornos musculares incluyendo mialgia y calambres; incrementos de ALT y CPK.
Interacciones:
Posible interaccin con: Trimetoprima, vigilar clnica.
Evitar concomitancia con: Clotrimoxazol a dosis elevadas.

IF DE LOS NO ANALOGOS DE NUCLEOSIDOS (NN)

*Efavirenz (EFV):no usar en trastornos mentales, aumenta el colesterol y triglicridos y

produce malformaciones fetales, anencefalia.
3.1. IF DE LOS INHIBIDORES DE PROTEASAS
Los IP son una de las familias de FAR ms complejas en cuanto al tipo y nmero
de IF que constituyen o que potencialmente pueden producir.

RTV, utilizado bsicamente como potenciador farmacocintico del resto de IP del

grupo, es un potente inhibidor de los isoenzimas CYP3A4, 2D6, y de la Gp-P.
Tambin tiene efecto inductor de varios isoenzimas del citrocromo P450 como
son. CYP1A2, CYP3A4, CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19, as como inductor de la
glucuronidacin; adems es capaz de autoinducir su propio metabolismo.
NFV es inhibidor del CYP 34 Y de forma ms dbil inhibidor del CYP2C19, CYP2D6,
CYP1A2, CYP2B6. Por el contrario, es inductor de la glucuronidacin. IDV es un
inhibidor del CYP3A4. SQV es inhibidor dbil del CYP3A4. FPV puede ser inhibidor
o inductor del CYP3A4.

3.6.1. Ritonavir (RTV)

Rifampicina: disminuye la biodisponibilidad del RTV, a dosis plenas
no requiere ajuste de dosis. La asociacin puede incrementar la
toxicidad heptica.
Macrlidos: puede requerir un ajuste de dosis de la claritromicina si
la funcin renal est alterada.
Antiepilpticos: puede disminuir la concentracin plasmtica (Cp) de
fenitoina y lamotrigina y de valproico, aunque se han notificado
casos de aumento de Cp de carbamacepina con toxicidad den
antiepilptico.
Anticoagulantes orales AVK: En general, los IP pueden alterar las Cp
de los anticoagulantes cumarinicos. Existen casos descritos de
reduccin del efecto anticoagulante con requerimiento de aumento
de dosis de acenocumarol y warfarina al asociarlos a RTV o IDV.
Monitorizar estrictamente el tiempo de protombina.
Anticonceptivos orales: disminuye la biodisponibilidad de
etinilestradiol. No debe administrarse junto con anticonceptivos que
tengan etinilestradiol o norepinefrina.
RTV puede aumentar o disminurir las Cp de los frmacos que se
metabolizan a travs de los isoenzimas CYP2C9 y CYP2C19:
ibuprofeno, indometacina, fenitoina, losartan, omeprazol.

3.6.2. Nelfinavir (NFV)

Antiepilpticos: pueden disminuir las Cp de NFV. Debe realizarse MT
de ambos frmacos. Se han descrito tambin casos de toxicidad por
Carbamazepina.
Antifungicos: Voriconazol, no hay datos, pero podran afectarse las
Cp de ambos frmacos, se recomienda MT.
Inmunosupresores: puede aumentar las Cp de la ciclosporina,
prednisona, tacrolimus y sirolimus. Debe realizarse MT del
inmunosupresor y monitorizar la toxicidad.

3.6.3. Indinavir (IDV):

IDV puede aumentar las Cp de los frmacos que se metabolizan a
travs del isoenzima CYP3A4: alprazolam, amiodarona, amlodipino,
ciclofosfamida, ciclosporina, clonacepam, diazepam, lidocana,
loratadina, prednisona, etc.
3.6.4. Saquinavir (SQV)
Antiepilepticos: no hay datos de IF, pero debe realizarse MT de
ambos frmacos.
Anticoagulantes orales AVK: en general, los IP pueden alterar las Cp
de los anticoagulantes cumarnicos.
Antifungicos: puede utilizarse ketoconazol e itraconazol a dosis
mxima de 200mg/da. El voriconazol no se recomienda por la IF con
RTV.
Estatinas: la interaccin con fluvastatina es poco probable. Con
atorvastatina se recomienda asociar con precaucin, iniciando con la
dosis ms baja (mximo 10mg/da). La pravastatina puede utilizarse,
pero se afectan sus Cp.
3.6.5. Lopinavir (LPV)
Macrolidos: claritromicina puede requerir un ajuste de dosis de la
claritromicina si la funcin renal est alterada.
Antiepilepticos (cido valproico, carbamacepina, fenitoina,
fonobarbital y lamotrigina): se ha descrito toxicidad por
carbamacepina, aunque tambin puede disminuir sus Cp, se debera
realizar MT de ambos frmacos. Tambien puede disminuir la
biodisponibilidad de la fenitoina y diminucin de las Cp de LPV/RTV,
debe realizarse MT de ambos frmacos.
Opiaceos: aunque disminuye la biodisponibilidad de la metadona, no
parece necesario la modificacin de la dosis. Por el contrario,
aumenta la biodisponibilidad de la oxicodona, por lo que requiere
disminucin de la dosis.

3.6.6. Atazanavir (ATV)

Antiacidos: espaciar 1-2h, administrando ATV primero.
Anticonceptivos orales: se recomienda que el anticonceptivo oral
tenga como mximo 30ug de etinilestradiol.
Antifungicos: no se han descrito IF con fluconazol. De ketoconzaol se
recomienda una dosis mxima de 200mg/24h cuando se administra
con ATV/RTV.
Opiaceos: no requiere ajuste de dosis de metadona. Hay casos
descritos de toxicidad por buprenorfina, por lo que se debe disminuir
la dosis.
3.2. IF DE LOS INHIBIDORES DE FUSIN

ENF se metaboliza a travs de las vas catablicas de las protenas y aminocidos.

No es sustrato ni influye en su actividad de ninguno de los sistemas metablicos
de los otros FAR. Cabe destacar que no es susceptible de presentar IF de carcter
metablico relevante.

3.3. IF DE LOS FAR Y PLANTAS MEDICINALES

Muchos pacientes VIH positivos, emplean habitualmente plantas medicinales u
otras terapias complementarias, junto con los tradicionales FAR prescritos por
el mdico especialista. Con toda probabilidad, esta afirmacin difcil mente
causar sorpresa a cualquier persona del mbito sanitario, o relacionada con la
enfermedad. Ni provoca en la mayora de los casos, la ms mnima prevencin
en el caso del usuario, ni la toma de medidas de control teraputico en el caso
del profesional sanitario.

El conocimiento sobre las interacciones entre las plantas medicinales y los

medicamentos es limitado sobre todo por la falta de la correcta identificacin y
caracterizacin del agente responsable.

Fundamentalmente las plantas medicinales y sus preparados pueden

interaccionar con los FAR, bien incrementando sus efectos adversos por un
efecto aditivo o generando toxicidad y falta de eficacia por la inhibicin o
induccin de su metabolismo mediado por el CYP450.
 3.4. BASES DE DATOS DE LAS INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

I. OTROS FRMACOS ANTIRETROVIRALES

4.1.1. Ganciclovir: Debido a que el ganciclovir se excreta por va renal, obliga a

prestar atencin cuando se administra junto con frmacos que podran
reducir su aclaramiento renal y, por lo tanto, aumentar su Cp. El
aclaramiento renal del ganciclovir puede inhibirse por la nefrotoxicidad,
causada por frmacos como anfotericina, y la inhibicin competitiva de la
secrecin tubular activa en el rin como, por ejemplo, otros anlogos de
nucleosidos.

4.1.2. Valganciclovir: Como profrmaco del ganciclovir, las IF son asociada a este
antivrico.

4.1.3. Ribavirina: La ribavirina no debe utilizarse simultneamente con

zidovudina: los dos frmacos parecen antagonizar entre s. Para que la
zidovudina, sea activa tiene que encontrarse en forma de trifosfato, y
ribavirina inhibe esta reaccin de fosforilacin.
4.1.4. Peginterferon alfa 2

El interfern alfa-2a aumenta las concentraciones sricas de

teofilina, especialmente en pacientes con un aclaramiento de
teofilina pre-existente elevado (por ejemplo, los fumadores). Se
desconoce la relevancia clnica de esta interaccin.
Los interferones alfa pueden afectar el aclaramiento de la
doxorubicina por inhibicin del sistema heptico del citocromo P-
450, con el correspondiente riesgo de una mayor toxicidad. Puede
ser necesario reducir la dosis de doxorrubicina

4.1.5. Interferon alfa 2b

Monitorizar niveles sricos de: teofilina y ajustar dosis si fuera preciso.
Precaucin en uso concomitante con: narcticos, hipnticos o sedantes,
otros agentes potencialmente mielosupresores.
DISCUSIN:

En este caso muestra dos IF, el efecto inhibidor del voriconazol sobre el EFV y un
posible efecto inhibidor del EFV sobre el antifngico, destacando la toxicidad que
se produjo por las elevadas concentraciones plasmticas del EFV, que necesit
incluso el ingreso hospitalario al paciente.

El EFV es un NN, que se metaboliza a nivel heptico, siendo subtrato del isoenzima
CYP3A4 y del CYP2B6, con capacidad inhibidor in vitro e inductora in vivo del
CYP3A4. Por otro lado, el voriconazol es un antifngico triazolico, derivado del
fluconazol que se metaboliza ampliamente a nivel heptico, con un aclaramiento
dosis-dependiente. El principal isoenzima que se metaboliza mayoritariamente es
el CYP2C9 seguido del CYP3A4 y en menor proporcin CYP2C9. Estos 3 isoenzimas
son tambin inhibidos por el propio voriconazol.

Esta IF en la que se produce inhibicin del metabolismo del EFV es compatible con
la descrita con la ficha tcnica en la que se indica la necesidad de disminuir la dosis
del EFV hasta un 50 % (300mg/24h) cuando se asocia a voriconazol.