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Ciudad y Fecha
Seor(es)
Ciudad
contra________________
HECHOS
(es necesario que se describan detalladamente los hechos objeto del perjuicio)
(El estimativo del valor en pesos de los daos ocasionados por la vulneracin,
explicitndolos y discriminndolos de la manera ms amplia posible)
GRUPO AFECTADO
(Listado de los afectados y si el grupo puede llegar a ser mayor, criterios para identificarlos)
RESPONSABLES
PROCEDENCIA DE LA ACCIN
PRUEBAS
(Se deben relacionar las pruebas que permitan acreditar los hechos y la procedencia de la
accin)
FUNDAMENTOS DE DERECHO
COMPETENCIA
NOTIFICACIONES
ANEXOS
Atentamente
____________________________________
Nombres y apellidos
Cdula de ciudadana