TUBERCULOSIS

Una vieja enfermedad conocida que no deja de sorprendernos

AUTORES
Castro, Vanesa & Celiz, Jsica.

COORDINADOR GENERAL
Mg. Prof. Clr. Prez, Silvina Adriana.

INSTITUCIN
Instituto de Formacin Tcnica Superior N 10, Ramn Carrillo.
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

CARRERA
Tcnico Superior en Anlisis Clnicos (TSAC)

MATERIA
Epidemiologa

Noviembre 2017
 DEDICATORIA

Queremos dedicar este trabajo a todas aquellas personas que nos acompaan

da a da en este largo y hermoso camino. Tanto a familiares, como amigos y

compaeros y profesores. A nuestros padres y maridos, por su ayuda y su

apoyo incondicional. A todos aquellos que nos dieron su apoyo, una palabra de

aliento cuando pensbamos que no lo lograramos. Y principalmente a nuestros

hijos, que son nuestro motorcito de vida.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a nuestros profesores por ensearnos, por ayudarnos a crecer

como personas y como profesionales que pronto seremos. Agradecemos a

nuestros compaeros, que da a da son nuestro apoyo en esta hermosa

carrera. Y principalmente queremos agradecer a la nuestra profesora Silvina A.

Prez por incentivarnos a crecer, a romper nuestras limitaciones y buscar ir

ms all de lo que nosotros creemos que somos capaces, ya que sin su apoyo

y enseanzas este trabajo no hubiera sido posible.

2
 INDICE DE CONTENIDOS

OBJETIVOS...........9

RESUMEN........10

ABSTRACT..........11

CAPTULO I. Marco Terico I.......11

Qu es la Tuberculosis?..............11

Etiologa....11

Transmisin......13

Evolucin de la enfermedad...14

Infeccin Primaria....15

Infeccin Secundaria...18

Infeccin Primaria Progresiva....18

Tipo de Infeccin y Sntomas.19

Tuberculosis Pulmonar....19

Tuberculosis Extra-pulmonar. ..19

Tuberculosis en el Sistema Nervioso Central..20

Infeccin del sistema urinario.20

Tuberculosis genital.20

Pericarditis tuberculosa...21

Tuberculosis y aparato digestivo..21

3
 Peritonitis tuberculosa.21

Tuberculosis y sistema musculo-esqueltico..21

Otras afecciones que pueden presentarse..22

Tuberculosis cutnea...22

Tuberculosis ocular..23

Tuberculosis en personas VIH Positivo23

Tuberculosis Multi-resistente..23

CAPTULO II. Marco Terico I.....26

Prevencin. ..26

Vacunacin26

Diagnostico. .27

Examen fsico...27

Radiografa de trax28

Examen y cultivo de esputo29

Recoleccin de muestras para el anlisis del esputo. ..32

Recomendaciones para tener en cuenta a la hora de explicarle al

paciente como podr obtener una buena muestra.33

Recepcin e inspeccin de la muestra. ..34

Evaluacin de otras muestras. .36

Broncoscopia36

Tomografa computarizada de trax.37

4
 Toracentesis..37

Prueba cutnea de la tuberculina..37

IGRA...41

Tratamiento.......42

Hospitalizacin..44

Frmacos de primera eleccin...44

Frmacos de segunda eleccin.44

Tratamiento de la TBC resistente..45

Otros tratamientos45

CAPTULO III. Marco Epidemiolgico.46

Situacin Mundial de la Tuberculosis...46

Prevalencia Mundial de Enfermos de Tuberculosis en el ao 201646

Proporcin de Prevalencia Mundial de Tuberculosis para el ao

201647

Relacin de Prevalencia Mundial de Tuberculosis para el ao 2016..48

Situacin de la Tuberculosis en Argentina...49

Casos Notificados.......49

Casos Notificados por Jurisdicciones53

Mortalidad..54

Prevalencia en Argentina de Enfermos de Tuberculosis en el ao 2015.

.56

5
 Proporcin de Prevalencia Argentina de Tuberculosis para el ao

2015...57

Relacin de Prevalencia Argentina de Tuberculosis para el ao

201558

CAPTULO IV. Conclusiones.59

LISTA DE REFERENCIAS.61

6
 LISTA DE TABLAS

Tabla II.1. Informe de resultados para escala semicuantitativa.....31

Tabla III.1.Procedimiento de Notificacin50

Tabla III.2.Notificaciones de casos de Tuberculosis, segn el tipo y la

localizacin, y la confirmacin bacteriolgica. Argentina, 2015..52

LISTA DE FIGURAS

Figura I.1. Micrografa Electrnica de Barrido de Cultivo de Mycobacterium

tuberculosis ......11

Figura I.2. Colonias de Mycobacterium tuberculosis sobre un medio de cultivo

de Lowenstein-Jensen 12

Figura I.3. Ciclo de Transmisin de la bacteria e infeccin..14

Figura I.4.Diagrama de evolucin de la Infeccin de M. tuberculosis....15

Figura I.5. Proceso de contagio de Tuberculosis pulmonar. Granuloma en

tejido Pulmonar....17

Figura I.6. Infeccin de Tuberculosis Cutnea Exgena.22

Figura II.1. Ndulo formado luego de la aplicacin de la vacuna BCG, a un

recin
nacido.26

Figura II.2Placa de Trax donde se observan las cavitaciones producto de la

infeccin.28

Figura II.3. Administracin de la inyeccin para la prueba cutnea de la

tuberculina o Mantoux.38

Figura II.4. Medicin del resultado de la prueba cutnea de la tuberculina..39

7
Figura III.1. Notificacin de casos de Tuberculosis por Jurisdiccin. Tasas por
100.000 Habitantes. Argentina, 2015.......53

Figura III.2. Mortalidad por Tuberculosis por Grupos de Edad y Sexo. Nmero
de Defunciones y Tasas Bianuales por 100.000 Habitantes. Argentina, 2014-
201554

Figura III.3. Mortalidad por Tuberculosis en Poblacin de Todas las Edades.

Nmero de Defunciones, Tasas Crudas y Tasas Ajustadas por Edad.
Argentina, 2014-2015..55

Figura III.4. Tendencia de la Mortalidad por Tuberculosis. Nmero de

Defunciones, Tasas Crudas y Tasas Ajustadas por Edad. Argentina, 1980-
2015...56

8
 Objetivo

Qu es la Tuberculosis?, Cmo se transmite?, Cul es la situacin

Mundial? Sabemos que se transmite de persona a travs del aire, solo es

suficiente con inhalar algunos bacilos para producir infestacin, A quines

afecta? Cul es la situacin en la Argentina? Tos, fiebre, sudores nocturnos,

prdida de peso, etc. Son caractersticas que definen a la enfermedad.

Existen vacunas para evitar el contagio?

Podemos hacernos muchas preguntas al respecto, para poder adentrarnos en

el mecanismo de la enfermedad y su tratamiento pero por qu a pesar del

tiempo transcurrido no se logra poner fin a esta?cunto depende de la

prevencin y promocin de la salud y la voluntad de los pases, para invertir en

su control a travs de salud pblica?.

9
 Resumen

Es importante poder responder a los interrogantes planteados sobre la

enfermedad causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, tambin

conocida como Bacilo de Koch. Tambin se busc analizar la situacin que se

vive en el mundo y sobre todo en la Argentina, para lo cual se realizo una

revisin sistemtica de estudios independientes realizados, y se analizaron la

prevalencia de la enfermedad en el Mundo para el ao 2016 y en la Argentina

para el ao 2015.

Una enfermedad para la cual existe tratamiento, vacunas y el diagnostico para

determinar la presencia de esta, no es difcil de llevar a cabo. Cul es

entonces el problema que lleva a que los responsables de salud pblica no

estn lo suficientemente atentos a las variables que impiden terminar con esta

enfermedad?

Abstract

It is important to be able to answer the questions raised about the disease

caused by the bacterium Mycobacterium tuberculosis, also known as Kochs

Bacillus. We also sought to analyze the situation that exists in the world and

especially in Argentina, for which a systematic review of independent studies

was carried out, and the prevalence of the disease in the World was analyzed

for the year 2016 and in the Argentina for the year 2015.

A disease for which there is treatment, vaccines and the diagnosis to determine

the presence of this, is not difficult to carry out. Then, what is the problem that

leads to public health officials is not sufficiently attentive to the variables that

prevent ending this disease?

10
 CAPTULO I

Marco Terico I

Qu es la Tuberculosis?

La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa crnica y progresiva. Comienza

por una fase inicial, muchas veces asintomtica que dificulta su diagnostico

precoz, seguida de una fase de latencia y una fase de reactivacin.

Es una de las principales causas de defuncin en el mundo, a pesar de ser un

padecimiento curable y prevenible, mediante medicamentos antituberculosos y

vacunacin.

Generalmente afecta los pulmones, aunque puede causar daos en otros

rganos y sistemas como el sistema Linftico, el Genitourinario, el Esqueleto y

el Sistema Nervioso.

Etiologa

El principal agente etiolgico de la Tuberculosis es la bacteria Mycobacterium

tuberculosis, descubierta por Robert Koch en el ao 1882, por quien recibe su

sobrenombre bacilo de Koch.

Figura I.1 Micrografa Electrnica de Barrido de Cultivo de Mycobacterium tuberculosis.

FUENTE: CDC/ Dr. Ray Butler.

11
Es una bacteria de forma cilndrica o de bacilo; incolora; intracelular; aerbica

fina; no esporognica; y presenta caractersticas del tipo BAAR, Bacterias

Acido-Alcohol Resistente, debido a que presentan una pared celular del tipo

crea que contiene un alto contenido cidos miclicos, estos son lpidos

complejos que impide que sustancias acidas y bsicas, as como colorantes de

anilina ingresen a la clula, siendo necesarios desinfectantes especficos para

eliminarlas, como Formaldehido, Glutaraldehido, Fenol y Etanol 70%, y

colorantes especiales para lograr teirlas y as visualizarlas al microscopio,

como la tincin de Ziehl Neelsen y la tincin con Fluorocromos.

En la Figura I.1 puede observarse en el detalle ampliado de las colonias de

M.tuberculosis sobre un medio de cultivo de Lowenstein Jensen, su aspecto

rugoso, granular, seco y no pigmentado.

Figura I.2 Colonias de M.tuberculosis sobre un medio de cultivo de Lowenstein Jensen.

FUENTE: George Kubica/CDC

12
Estas bacterias tienen como reservorio natural al Ser Humano. En condiciones

normales las concentraciones corporales de M. tuberculosis son controladas,

mientras que se desencadena la infeccin cuando existe un dficit en el

sistema inmune de la persona que permite al bacilo proliferar. La Organizacin

Mundial de la Salud afirma Se calcula que una tercera parte de la poblacin

mundial tiene tuberculosis latente; es decir, esas personas estn infectadas por

el bacilo pero (an) no han enfermado ni pueden transmitir la infeccin.1

Transmisin

La transmisin de la Tuberculosis se da por medio del aire, a travs de

aerosoles que un enfermo de Tuberculosis pulmonar activa expulsada al toser,

cantar, o esforzarse al respirar.

Estos aerosoles son micro-gotas de dimetro menor a 5m, que contienen

suficientes bacilos de M. tuberculosis para infectar a una persona que los

inhale. Estas partculas son capaces de mantenerse suspendidas en el aire por

varias horas, y luego de quedar sobre las superficies pueden ser re

suspendidas en el aire al barrer o generarse correntadas. Las bacterias que

causan la Tuberculosis permanecen viables fuera del hospedador durante

ocho meses gracias a que su gruesa pared celular de lpidos complejos las

protege de la sequedad, y son favorecidas cuando la luz no incide directamente

sobre ellas. Estas caractersticas aumentan significativamente el riesgo de

contagio.

Por otro lado cabe sealar que no existen evidencias de que los fmites sean

una fuente de diseminacin de los bacilos de M. tuberculosis. Siendo estos

1
Qu es la tuberculosis y cmo se trata? Pregunte al experto. OMS. Octubre de 2016.

13
definidos como Cualquier objeto inanimado o sustancia no alimenticia que una

vez contaminada con agentes infecciosos pueda mantenerlos y transmitirlos.

Por ejemplo, cualquier instrumento, utensilio, ropa, vendajes, etc. contaminado

con secreciones de un enfermo.2

La transmisin tambin puede ser Cutneo-mucosa o Digestiva.

Figura I.3 Ciclo de Transmisin de la bacteria e infeccin.

FUENTE: Tuberculosis: Diagnostico y epidemiologia las claves del desafo. Dra.
Mara Cristina Cerqueiro. Sociedad Argentina de Pediatras. 5to Congreso de
Pediatra General Ambulatoria 2010.

2
Hernndez Chavarra Francisco. Fundamentos de epidemiologia: el arte detectivesco de la investigacin
epidemiolgica. San Jos, Costa Rica. 1era Edicin, Editorial Universitaria Estatal a Distancia., 2002. Pg. 187.

14
 Evolucin de la Enfermedad

Los sntomas clnicos que presenta la Tuberculosis son muy amplios debido a

que la M. tuberculosis suele infectar varios rganos y sistemas del organismo.

Mycobacterium tuberculosis Ser Humano

Infeccin Primaria

Prueba positiva de la Tuberculosis.

90% 10%

El sistema inmunitario controla la Infeccin. Infeccin Primaria Progresiva

La Persona est sana, pero da positivo en la El Sistema Inmune no logra controlar

prueba de la tuberculosis la infeccin.

Con los aos En poco tiempo la enfermedad

avanza, si la persona no es tratada
puede llegar a la muerte.
Infeccin Secundaria (Reactivacin)

Las bacterias escapan del control

del Sistema Inmune.

La Hipersensibilidad causa Daos

Tisulares.

Figura I.4 Diagrama de evolucin de la Infeccin de M. tuberculosis.

FUENTE: Ingraham John L. e Ingraham Catherine A. Introduccin a la Microbiologa.
Edicin en espaol, Editorial Revert, S. A., 1998.

La enfermedad se divide en tres estadios posibles, la primera fase corresponde

a la Infeccin Primaria, en la mayora de los casos el Sistema Inmunolgico

controla la infeccin entrando en un periodo de latencia que con los aos

puede llegar a Reactivarse dando una Infeccin Secundaria, por otro lado un

15
porcentaje menor de personas presenta una Infeccin Primaria Progresiva, en

la que el sistema de defensa del organismo no es capaz de frenar la

proliferacin bacteriana y necesitar asistencia mdica y farmacolgica.

Infeccin Primaria

Cuando aerosoles provenientes de un paciente con Tuberculosis pulmonar

activa, que portan bacilos de M. tuberculosis viables, llegan a ser inhalados por

una persona sana se desencadena la Infeccin Primaria.

Cuando los bacilos llegan a algn rgano o sistema desencadenan una

respuesta inflamatoria, al cual llamamos Chancro de Inoculacin, formado por

la acumulacin de Linfocitos, Macrfagos y Clulas de Langhans o Gigantes,

alrededor del agente patgeno. En la mayora de los casos este granuloma se

necrosa y finalmente se calcifica destruyendo las bacterias o persistiendo en

forma latente., desarrollando una relacin simbitica con el hospedador,

manteniendo los bacilos aislados. Estas fases pueden ser puestas en evidencia

a travs de un resultado positivo para el test cutneo de hipersensibilidad a la

tuberculina. Tambin puede observarse en radiografas de trax, estos

tubrculos calcificados o complejos de Ghon.

En otros casos menos frecuentes, en los alveolos pulmonares las bacterias son

fagocitados por los Macrfagos del Sistema Inmune de la persona, pero no

llegan a ser destruidas y comienzan a proliferar dentro de las clulas de

defensa y en todas las partes del organismo donde fueron capaces de llegar,

ya que algunos logran ingresar al torrente sanguneo y al sistema linftico, y as

se dispersan por todo el cuerpo.

16
 Figura I.5 Proceso de contagio de Tuberculosis pulmonar. Granuloma en tejido Pulmonar.

FUENTE: A.D.A.M INC.

Luego de unas semanas se da la llamada Hipersensibilidad a la Tuberculina.

Ocurre debido a que los antgenos de las bacterias M. tuberculosis estimulan la

proliferacin de los Linfocitos T del Sistema Inmune Celular, que comienzan a

secretar Linfoquinas, estas molculas que no son anticuerpos, a su vez

desencadenan la respuesta de los Macrfagos. Esta Hipersensibilidad

desarrolla necrosis y calcificacin, que puede observarse en placas

radiolgicas de trax.

17
Si bien este mecanismo de defensa del organismo, es la principal accin que le

permite controlar la enfermedad, tambin es la responsable de la mayora de

los daos celulares que se presentan en la enfermedad.

Infeccin Secundaria

Cuando el sistema inmune de una persona que padeci una Infeccin Primaria

de Tuberculosis, que qued en fase de latencia por meses o aos falla o se

encuentra deprimido por alguna causa ajena a esta enfermedad. Los bacilos

que permanecieron viables en el granuloma comienzan a proliferar rompiendo

esta estructura y originando una Cavidad Tuberculosa. As lo que desencadena

la Reactivacin de la Infeccin o Infeccin Secundaria.

Los sntomas que pueden presentar la persona que ha desarrollado una

Reactivacin de la Infeccin son los que en un principio fueron asociados al

cuadro clnico llamado Tisis, y corresponden a Fiebre Cansancio Prdida de

peso Tos Crnica

Este estado requiere de atencin y tratamiento, ya que de no ser as llevan a

un agravamiento de la situacin, con una debilitacin progresiva llevando

finalmente a la muerte de la persona.

Infeccin Primaria Progresiva

En una menor proporcin de casos, correspondiente a los sectores ms

vulnerable de la poblacin expuesta al riesgo, como nios- adultos con el

sistema inmune comprometido o adulto de edad avanzada. El Sistema Inmune

no logra controlar la infeccin desarrollando una Infeccin Primaria Progresiva.

18
En poco tiempo la enfermedad avanza, generando grandes cavidades en los

rganos afectados y cavernas en los pulmones.

Si la persona no es tratada puede llegar a la muerte rpidamente.

Tipos de infeccin y Sntomas

Podemos diferenciar dos grandes grupos segn afecten a no los Pulmones,

como Tuberculosis Pulmonar y Tuberculosis Extra-pulmonar.

Tuberculosis Pulmonar

Este caso constituye el ms frecuente y comn de Tuberculosis. Esto se debe

al medio de transmisin del bacilo. Cuando los aerosoles provenientes de un

paciente enfermo en estado de contagio, son inhalados por una persona sana

pero con su sistema inmune deficiente las bacterias llegan al tejido pulmonar

en donde desencadenan la Infeccin Primaria.

En esta los pacientes no presentan sntomas aparentes, los cuales aparecen

luego de varios meses como la Tos con expectoraciones de mocos y/o sangre,

Dificultad al respirar, Dolor pectoral, Fiebre leve, Perdida de Peso e

inapetencia, Cansancio y Sudoracin nocturna.

Tuberculosis Extra-pulmonar.

En la mayora de los casos la infeccin ocurre inicialmente por la va

respiratoria, y luego sucede una diseminacin por va la linftica o por el

sistema circulatorio.

19
Por lo general es la forma menos comn de Tuberculosis que se conoce, ya

que abarca al 10-20% de las personas inmuno-competentes. Mientras que en

pacientes inmuno-comprometidos, como los portadores de VIH o pacientes

oncolgicos, el porcentaje de casos de Tuberculosis Extrapulmonar asciende a

un 60%.

Este tipo de infeccin se diferencia segn el rgano, Tejido o Sistema

afectado, siendo la ms frecuente la Infeccin Ganglionar, a la que le siguen la

Infeccin Urogenital y Osteoarticular.

Tuberculosis en el Sistema Nervioso Central

El SNC se ve afectado por la bacteria en tres formas diferentes: Meningitis

tuberculosa, Tuberculoma intracraneal y Aracnoiditis tuberculosa espinal.

Infeccin del sistema urinario

La infeccin en esta va comienza por la diseminacin del bacilo a travs del

sistema circulatorio. Los granulomas pueden formarse en glomrulos y

regiones peri-tubulares, tambin en el intersticio medular, en los urteres,

vejiga, prstata y epiddimo. En unos pocos casos estos granulomas se activan

produciendo la infeccin.

En algunos casos filtracin glomerular se ve afectada por se presenta la

amiloidosis secundaria.

Tuberculosis genital

Generalmente se da por la va hematgena, a partir de la activacin de un

granuloma pulmonar. Se da principalmente en mujeres, y la principal afeccin

es la Endometritis tuberculosa.

20
Pericarditis tuberculosa

Por lo general este tipo de infeccin se da por extensin local de la infeccin

pulmonar o de ganglios linfticos adyacentes. En algunas ocasiones esta

afeccin aparece sin existir una pre infeccin anterior.

Tuberculosis y aparato digestivo

La principal va de infeccin se debe al ingreso de aerosoles por la va

digestiva, a la diseminacin de bacilos por la va sangunea desde el pulmn,

diseminacin por contigidad desde ganglios linfticos o por ingestin de

comida contaminada con el bacilo.

Las lesiones que presentan son Ulceras, Hipertrofias con lesiones

Pseutorumorales y Ulcerohipertroficas.

Peritonitis tuberculosa

Es una de las infecciones extra pulmonares menos frecuentes. La diseminacin

ocurre por la sangre del bacilo desde los pulmones, generando un foco latente

en el peritoneo que se reactiva luego de un descenso en el sistema inmune.

Tuberculosis y sistema musculo-esqueltico

Ocurre principalmente por dispersin de la bacteria por la sangre. En personas

que no presentan el sistema inmune comprometido los focos de diseminacin

permanecen latentes, y se activan ante factores de riesgo como desnutricin,

edad avanzada fallo renal, o inmunosupresin. Los casos originados por

contigidad son escasos.

21
 En este grupo podemos encontrar la Tuberculosis Espinal, Abscesos

Tuberculosos en diferentes zonas, Artritis tuberculosa, Tuberculosis vertebral,

Enfermedad de Poncet, Infeccin articular protsica y Osteomielitis tuberculosa

extraespinal.

Otras afecciones que pueden presentarse

Tuberculosis cutnea

Existen diferentes Tuberculosis cutnea, segn sea el tipo de infeccin

padecida. Diferencindose segn: Infeccin Exgena, Diseminacin Endgena,

Debida a la vacunacin o Tuberculosis.

Figura i.6 Infeccin de Tuberculosis Cutnea Exgena.

FUENTE: http://www.medindia.net/patientinfo/skin-tuberculosis.htm

22
Tuberculosis ocular

Las manifestaciones oculares pueden darse en diferentes partes del ojo,

afectando tanto estructuras extra oculares como intraoculares.

En las Manifestaciones Extra oculares se presentan: Tuberculosis orbitaria,

Tuberculosis palpebral, Dacrioadenitis tuberculosa, Conjuntivitis tuberculosa,

Queratoconjuntivitis tuberculosa y Tuberculosis escleral.

Mientras que las Manifestaciones intraoculares que se observan son: Coroiditis

tuberculosa, Uvetis anterior tuberculosa, Retinopata tuberculosa, Toxicidad

ocular por frmacos tuberculostticos.

Tuberculosis en personas VIH Positivo

Los pacientes portadores del Virus de la Inmunodeficiencia Humana, poseen su

sistema inmunolgico comprometido a causa de su padecimiento, por lo que

son los pacientes ms vulnerables a sufrir una infeccin por Mycobacterium

tuberculosis.

Si bien esta enfermedad es prevenible, tratable y curable, en estas personas se

ve acelerada debido a la falta de reaccin de defensa del organismo

provocando la muerte del paciente. Por esto las estadsticas muestran que las

defunciones debido a la enfermedad, son en su mayora provenientes de

pacientes portadores de VIH.

Tuberculosis Multi-resistente

Como ocurre en la mayora de las bacterias, luego de un tiempo de ser

sometidas a un antibitico aparecen cepas que presentan resistencias. Esto

23
se convierte en un potencial riesgo para la salud pblica, debido a la

imposibilidad de tratarlas y la necesidad de crear nuevos medicamentos que

puedan controlar las enfermedades y o llegar a epidemias. Por lo general

estas resistencias aparecen luego del mal uso de los medicamentos, como

mal indicaciones de los mdicos, mala calidad de los mismos o la

interrupcin prematura de los tratamientos.

El primer caso de resistencia en la tuberculosis se vio en los aos 40,

cuando los tratamientos con Estreptomicina comenzaron a ser insuficientes.

Luego de esto se comenzaron a realizar tratamientos con medicamentos

combinados a fin de prevenir el desarrollo de la resistencia bacteriana.

Existen distintos tipos de resistencias que se agrupan segn las condiciones

de las personas en que aparecen las cepas. La Resistencia primaria,

corresponde a la padecida por pacientes que nunca han recibido

tratamientos con medicamentos antituberculosos. Y la Resistencia

secundaria, en la cual los pacientes la adquieren durante o luego de recibir

un tratamiento con frmacos a los cuales inicialmente la cepa era sensible.

Este tipo tambin surge luego de tratamientos incorrectos o tratamientos

culminados precozmente.

Actualmente la multiresistencia se debe a cepas de Mycobacterium

tuberculosis (TB-MDR) que presenta resistencia a los antibiticos de primera

lnea, que conforman los tratamientos ms eficaces que dispone el sistema

sanitario: Isoniazida y Rifampicina, Pirazinamida, Estreptomicina o

Etambutol.

24
Debido a que los medicamentos que se utilizan en otros tratamientos no

logran controlar la infeccin, debe recurrirse al tratamiento de quimioterapia

que puede durar hasta 2 aos. Se realiza utilizando frmacos txicos y

costosos.

Adems existe la tuberculosis ultrarresistente (TB-XDR), en este caso los

bacilos presentan resistencia a los medicamentos antituberculosos de

segunda lnea ms eficaces. No habiendo medicamentos suficientes contra

estas cepas, quedan sin tratamiento un gran nmero de personas

infectadas.

25
 CAPTULO II

Marco Terico II

Prevencin.

La mejor manera para prevenir la tuberculosis son la vacunacin y la deteccin

temprana de la enfermedad en la poblacin, y as poder iniciar el tratamiento

eficaz para evitar la propagacin de la enfermedad.

Es necesario concientizar a los pacientes enfermos sobre la importancia del

cumplimiento del tratamiento (en tiempo y forma), el cual debe ser supervisado

por personal mdico.

FiguraII.1. Ndulo formado luego de la aplicacin de la vacuna BCG, a un recin nacido.

FUENTE: http://www.herdignity.net/public-health/tuberculosis/

Vacunacin

La BCG (Bacillus Calmete-Guerin) es la vacuna que se aplica para la

prevencin de la TBC. Esta es aplicada en los nios recin nacidos antes de su

26
 egreso de la maternidad. La vacuna BCG es gratuita, segura y efectiva. En

algunos casos, es comn que se forme un ndulo (pequea elevacin de la

piel) luego de su aplicacin, y que deje una cicatriz.

Esta vacuna est fabricada a partir de una cepa atenuada de Mycobacterium

bovis, y es administrada a ms del 80% de los nios en todo el mundo, sobre

todo en pases con prevalencia elevada de TBC. La eficacia promedio global

solo alcanzara el 50%. La BCG claramente reduce la incidencia de TBC extra

torcica en los nios, en especial de meningitis, y puede prevenir la infeccin

por tuberculosis, por lo tanto, es muy til su administracin en regiones con alta

prevalencia.

Diagnostico.

Los exmenes que se realizan para el diagnstico de la TBC son:

Examen fsico:

Dedos hipocrticos en manos y pies (cambios debajo y alrededor de las uas,

la parte final del dedo aparece ensanchada y la ua parece no estar fijada

como antes).

Sensibilidad y/o inflamacin en ganglios linfticos.

Liquido en el pulmn.

Ruidos respiratorios inusuales.

27
Radiografa de trax:

El mdico solicitar una radiografa de trax cuando el paciente presente

sntomas respiratorios (tos de ms de 2 o 3 semanas de evolucin, dolor

torcico, hemoptisis, disnea), fiebre de origen dudoso, mal estado general de

causa desconocida.

Figura II.2 Placa de Trax donde se observan las cavitaciones producto de la infeccin.

FUENTE: A.D.A.M INC.

Es mayor la sospecha de TB en pacientes que, adems de los antes

mencionados, tambin presentan sntomas como sudoraciones nocturnas,

prdida de peso o adenopata, y en pacientes expuestos a la enfermedad (que

estn en contacto con personas infectadas, ya sea algn familiar o amigo, o

exposicin institucional, o viajes a zonas endmicas).

28
En los adultos, el hallazgo de infiltrado multinodular por encima o por detrs de

la clavcula es ms caracterstico de la TBC activa, lo cual sugiere la

reactivacin de la enfermedad. Se visualiza mejor en una vista apical lordotica

o con TC (tomografa computada) de trax. Los infiltrados pulmonares en el

lbulo medio e inferior son inespecficos, pero dan sospecha de una

tuberculosis primaria en pacientes (por lo general en jvenes) con sntomas o

antecedentes de exposicin que indiquen que se produjo una infeccin

reciente, en especial en presencia de derrame pleural.

Pueden hallarse ganglios linfticos hiliares calcificados, que pudieron haberse

producido durante la infeccin primaria, o bien, pueden ser secundarios a una

histoplasmosis en reas donde esta infeccin es endmica.

Examen y cultivo de esputo:

Estas pruebas son el pilar fundamental para diagnosticar la TB pulmonar. Si el

paciente no logra producir esputo espontneamente, se lo puede inducir

utilizando solucin salina hipertnica en aerosol. Si esto no funciona, se

pueden obtener lavados bronquiales mediante broncoscopia de fibra ptica.

Debido a que la induccin de la produccin de esputo y la broncoscopia

implican riesgo de infeccin para el personal mdico, estos procedimientos

deben ser realizados como ltimo recurso en casos seleccionados, y se deben

tomar las precauciones adecuadas (habitacin con presin positiva, N-95 u

otros respiradores apropiados).

Por lo general, como primer paso, se realiza un examen microscpico para la

deteccin de bacilos acido-alcohol resistente (BAAR).

29
Se recomienda procesar las muestras con tinciones de Ziehl-Neelsen o

Kinyoun para la observacin bajo microscopia ptica convencional o con

colorantes para la observacin bajo microscopia de fluorescencia, ya que los

bacilos tuberculosos (gran positivos) no se tien consistentemente con la

tincin de Gram, por lo que no sern visualizados fcilmente. La baciloscopia

puede detectar alrededor de 10.000 bacilos/ml de esputo, por lo que si hay

menos bacilos presentes esta tcnica es poco sensible, lo mismo sucede en la

reactivacin temprana o en pacientes con coinfeccin por VIH.

Si bien la presencia de bacilos acido-alcohol resistentes (BAAR) en una

muestra de esputo sugiere con intensidad TBC, el diagnostico de certeza

requiere un cultivo de micobacterias positivo o una prueba de amplificacin de

cidos nucleicos. Debe pedirse tambin un cultivo para aislar las bacterias, con

el objetivo de determinar la susceptibilidad a los antibiticos y el genotipo. El

cultivo puede detectar hasta 10 bacilos/ml de esputo y puede ser realizado en

medios slidos o lquidos. Los medios lquidos son ms sensibles y ms

rpidos que los medios slidos, con resultados disponibles en 2 a 3 semanas.

Con las pruebas de amplificacin de cidos nucleicos para TBC se puede llegar

a acortar el tiempo de diagnstico de 1 o 2 semanas a 1 o 2 das; existen

pruebas disponibles comercialmente que pueden proporcionar resultados

(incluyendo la identificacin de la resistencia a la rifampicina) en 2 horas. Estas

pruebas estn aprobadas para muestras con frotis negativos, y estn indicadas

cuando hay sospecha de infeccin y es fundamental el diagnstico rpido para

implementar el tratamiento mdico o medidas de salud pblica. En reas con

baja prevalencia de TBC, estas pruebas suelen llevarse a cabo con pruebas de

frotis positivos. Algunas pruebas de amplificacin de cidos nucleicos son ms

30
sensibles que la baciloscopia y tan sensibles como el cultivo para el diagnstico

de la TBC.

Si tanto los resultados de la baciloscopia como tambin los resultados de las

pruebas de amplificacin de cidos nucleicos dan positivos, debe sospecharse

TBC e iniciar el tratamiento. En cambio, si el resultado de amplificacin de

cidos nucleicos es positivo y el de la tincin con cido y alcohol es negativo,

se debe evaluar una nueva muestra con tcnicas de amplificacin de los cidos

nucleicos.

Se puede determinar que el paciente tiene TBC si 2 o ms muestras dan

resultados positivos en las tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos. Si

ambas pruebas son negativas, debe emplearse el juicio clnico para poder

determinar si es necesario realizar el tratamiento para la TBC mientras se

guardan los resultados del cultivo.

El laboratorio realiza el procesamiento de la muestra e informa el resultado. La

siguiente escala semicuantitativa se utiliza para informar el resultado de la

misma.

Tabla II.1 Informe de resultados para escala semicuantitativa.

Resultado Observaciones
(-) No se observan bacilos o microbios acido-alcohol resistentes en
100 campos microscpicos observados o en diez minutos de
observacin.
(+) Menos de un bacilo o microbios acido-alcohol resistente por
campo, en 100 campos microscpicos observados.
(++) Uno a Diez bacilos o microbios acido-alcohol resistente por
campo, en 50 campos microscpicos observados.
(+++) Se observan ms de 10 bacilos o microbios acido-alcohol
resistente por campo, en 20 campos microscpicos observados.
FUENTE: Bacteriologa de Tuberculosis, Basiloscopa y medio. Garzn Torres, et. Al. Instituto Nacional de
Salud, Canadian International Development Agecy. OPS.

31
Para realizar un tratamiento antituberculoso eficaz, se debe pedir en las

muestras iniciales de todos los pacientes las pruebas para determinar la

susceptibilidad de los frmacos. Estas pruebas deben repetirse, si luego de 3

meses de tratamiento, los pacientes siguen produciendo esputo que dan

cultivos positivos o si tras un periodo de cultivos negativos, los cultivos

comienzan a dar positivos. Estos resultados de susceptibilidad pueden tardar

hasta 8 semanas si se emplean los mtodos bacteriolgicos convencionales,

pero varias pruebas moleculares nuevas pueden identificar resistencia a la

rifampicina o a rifampicina e isoniacida en una muestra de esputo en pocas

horas.

Recoleccin de muestras para el anlisis del esputo.

Es necesario explicarle al paciente que se debe llevar a cabo un examen de

esputo para determinar cules son las causas de los sntomas respiratorios que

presenta. Se debe tener en cuenta que el paciente puede no comprender la

explicacin, por lo que el lenguaje utilizado por el mdico debe ser adecuado

para que el paciente entienda de que se trata.

Se le entregara al paciente un envase estril, rotulado con su identificacin

(nombre, apellido, fecha).

El envase para utilizar debe ser preferentemente descartable, con boca ancha

para facilitar la recoleccin de la muestra, de material plstico y transparente

para poder observar si la muestra recogida por el paciente es adecuada para

su exanimacin, debe tener tambin cierre hermtico para evitar derrames

durante el transporte de la muestra.

32
Se debe rotular el envase con el nombre del paciente antes de ser entregado,

la identificacin debe ser colocada en las paredes del envase y no en la tapa

para evitar confusiones.

Recomendaciones para tener en cuenta a la hora de explicarle al paciente

como podr obtener una buena muestra:

Se debe instruir al paciente con palabras claras sobre cul es la mejor manera

para la expectoracin, por ejemplo, nombrando al esputo como es conocido

normalmente en su comunidad.

El sitio de la lesin donde se encuentran los bacilos (si el paciente padece de

TBC) es en el rbol bronquial por lo que se le debe pedir al paciente que se

esfuerce para movilizar la expectoracin desde adentro del trax y no desde la

nariz.

Se le debe indicar al paciente que respire hondo, mantenga el aire y luego lo

largue de golpe, mediante un acceso de tos. Esto producir el arrastre de

secreciones de las vas inferiores. Este procedimiento debe ser repetido tres

veces, tomndose todo el tiempo que le sea necesario para realizar de esta

manera la recoleccin del esputo.

Se le debe indicar tambin, que tape bien el frasco y que, al terminar de

recoger la muestra, la entregue al personal de salud que la solicito.

Indicar al paciente donde queda el lugar para la recoleccin de la muestra.

Este debe ser un espacio no concurrido, ventilado e iluminado por luz natural

(por ejemplo, un patio no concurrido).

No es conveniente utilizar lugares cerrados, como el bao o el consultorio

mdico y lugares muy concurridos.

33
Preferiblemente, la muestra no debe ser recolectada en presencia del personal

de salud u otra persona.

Siempre se debe tratar de conseguir la expectoracin espontanea. Si el

paciente no logra hacerlo, se le deber volver a explicar el proceso de

recoleccin.

El paciente debe contar con un pedazo de papel a la hora de la recoleccin

de la muestra, as, tendr con que limpiar el envase en caso de que el mismo

se ensucie por fuera, y deber descartar el papel sucio en el recipiente de

residuos contaminados. Luego de haber entregado el frasco debe proceder a

lavarse las manos.

Recepcin e inspeccin de la muestra.

Quien recibe la muestra (personal mdico, enfermera, bioqumico, tcnico)

debe observar por fuera si la muestra es suficiente (3 a 5 ml) y mucopurulenta.

Si al recibir la muestra se observa que esta no es la adecuada (en cantidad y

aspecto) se le pedir al paciente una nueva muestra.

Las muestras de saliva de contenido farngeo o de secrecin nasal por lo

general no contienen bacilos, por lo que no resultan muy tiles. Sin embargo,

estas muestras, no deben ser descartadas ya que pueden contener bacilos de

arrastre.

Si el paciente no logra recolectar la muestra en el envase, este igualmente

debe ser desechado.

34
Se le indicara al paciente que coloque el frasco en la caja que se utilice para el

transporte de las muestras y enviarla al laboratorio. Para esto es til contar con

un envase de plstico con tapa de alrededor de 15 x 30 cm, ligeramente

superior al de los envases utilizados, y colocar un Telgopor en su interior con

un agujero del dimetro del envase que contiene la muestra, para que este

quede bien sujeto y no se produzcan derrames durante el transporte de la

muestra.

Informar al paciente que deber obtener una segunda muestra la maana

siguiente, al levantarse (muestra matinal), ya que el catarro es ms productivo

por ser la suma de secreciones de toda la noche.

Otra alternativa es recoger en el mismo momento ms de una muestra, si se

estima que el paciente no podr regresar o que no volver al da siguiente con

la segunda muestra.

Se le entregar al paciente un nuevo envase rotulado para la recoleccin de la

segunda muestra y se le volver a explicar el procedimiento para la recoleccin

de la misma. Aclarar que no es necesario estar en ayunas.

Explicar que para el transporte de la muestra desde la casa hasta el laboratorio

el paciente debe colocarla en una bolsa de polietileno, y si es posible traerla

personalmente.

Cuando el paciente concurre con la muestra matinal, se debe examinar la

calidad de la muestra obtenida. Si se considera que no es una buena muestra,

se debe solicitar una nueva muestra en ese momento, o bien otra matinal.

Evaluacin de otras muestras.

35
Biopsias trans-bronquiales en las lesiones invasoras, pueden pedirse estas

muestras y una vez obtenidas, deben ser sometidas a cultivo, evaluacin

histolgica y molecular.

Lavados gstricos, de los cuales dan cultivos positivos en una proporcin

minoritaria de las muestras, no suelen emplearse con frecuencia en la

actualidad, salvo en aquellos casos en los que los nios pequeos no

produzcan buenas muestras de esputo.

Es lo ideal, cultivar en fresco las muestras de biopsia de estos otros tejidos,

pero se pueden aplicar tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos en tejidos

fijados (por ejemplo, para un ganglio linftico biopsiado si el examen histolgico

detecta cambios granulomatosos). Esta ltima de aplicacin de las tcnicas de

amplificacin de los cidos nucleicos an no est aprobada, pero puede ser

muy til, aunque no se definieron los valores predictivos negativos y positivos.

Broncoscopia:

Para realizar esta prueba se introduce un dispositivo a travs de la boca o la

nariz que llega hasta los pulmones y se visualiza el interior de los mismos.

Dependiendo de la flexibilidad del dispositivo y de su tamao se puede llegar a

requerir anestesia general o parcial.

Tomografa computarizada de trax:

Es un estudio que se realiza por medio de rayos X para crear imgenes

transversales del trax. Puede ser necesaria la inyeccin, por va intravenosa,

de un tinte especial para una mejor observacin de zonas concretas.

36
Durante esta prueba el paciente debe mantener una postura rgida para no

provocar que las imgenes resulten borrosas.

Toracentesis:

Se drena el lquido que se encuentra en el revestimiento externo de los

pulmones por medio de una puncin en la espalda. Se procede con anestesia.

Prueba cutnea de la tuberculina.

Esta prueba recibe tambin el nombre de Mantoux, en la cual se inyecta en la

cara anterior del antebrazo una pequea cantidad de lquido llamado

tuberculina, es crucial la aplicacin de esta inyeccin por va intradrmica y no

subcutnea. Inmediatamente se produce una reaccin que consiste en la

formacin de una ampolla de lmites netos o una roncha bien definida. Luego

se mide el dimetro de la induracin (no el eritema) transversal al eje

longitudinal entre 48 y 72 horas despus de la inyeccin.

37
Figura II.2 Administracin de la inyeccin para la prueba cutnea de la tuberculina o Mantoux.
FUENTE: Pruebas para detectar la infeccin de tuberculosis.CDC.
https://www.cdc.gov/tb/esp/topic/testing/tbtesttypes.htm

La dosis estndar que recomienda la OMS (Organizacin Mundial de la Salud)

y la UICTER (Unin Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades

Respiratorias) es de 2 unidades de tuberculina (UT) en 0,1 ml de PPD

RT23/Tween 80 u otros PPD con la misma potencia del estndar evaluados y

autorizados.

Dos UT (unidades de tuberculina) corresponden a 0,00004 mg de PPD, lo que

equivale aproximadamente a las 5 UT del llamado PPD/S (estndar).

Una reaccin positiva de esta prueba, indica que el cuerpo de la persona est

infectado con bacterias de la tuberculosis, por lo que es necesaria la realizacin

de otras pruebas para determinar si el paciente tiene una infeccin de

tuberculosis latente o enfermedad de tuberculosis.

38
Una reaccin negativa, indica que no es probable que el paciente tenga la

infeccin latente ni enfermedad de tuberculosis.

Figura II.3 Medicin del resultado de la prueba cutnea de la tuberculina.

FUENTE: Pruebas para detectar la infeccin de tuberculosis.CDC.
https://www.cdc.gov/tb/esp/topic/testing/tbtesttypes.htm

Los valores de corte para considerar que la reaccin es positiva son los

siguientes:

5 mm: estos pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar TBC activa si estn

infectados, pacientes que presentan evidencias radiolgicas de TBC antigua,

pacientes inmunodeficientes debido a infeccin por TBC o frmacos, o

pacientes que tienen contactos cercanos con infeccin tuberculosa.

39
10 mm: pacientes con algunos factores de riesgo, como drogadictos por va

intravenosa, inmigrantes recientes de reas con prevalencia elevada,

residentes en situaciones de riesgo (prisiones, asilos para individuos sin hogar),

pacientes con algunas enfermedades especificas (silicosis, insuficiencia renal,

diabetes, cncer de cabeza o cuello) y pacientes sometidos a gastrectoma o

ciruga yeyunoileal.

15 mm: estos pacientes no presentan factores de riesgo, no deben ser

evaluados.

Se pueden obtener como resultados falsos negativos, con mayor frecuencia en

pacientes afebriles, infectados por HIV (sobre todo si el recuento de CD4+ es

menor a 200 clulas/l) o en individuos en mal estado general, muchos de los

cuales no reaccionan a ninguna prueba cutnea (anergia). La anergia puede

deberse a la presencia de anticuerpos inhibidores o a la movilizacin de un

numero desmedido de clulas T al sitio enfermo, por lo que quedan muy pocos

linfocitos para desarrollar una reaccin cutnea significativa. Tambin pueden

obtenerse falsos negativos si los pacientes tienen infecciones por

micobacterias no tuberculosas o han recibido la vacuna BCG. El efecto de la

vacuna BCG en la prueba de la tuberculina se desvanece luego de varios aos;

despus de este tiempo, una prueba positiva es probable que sea debido a una

infeccin por TBC.

La prueba cutnea de la tuberculina es la prueba preferida para detectar

tuberculosis en nios menores de cinco aos.

40
IGRA.

Esta, es una prueba de sangre que se realiza para la deteccin de tuberculosis,

tambin se la llama prueba de liberacin de interfern gamma.

Se extraer una muestra de sangre del paciente y se la enviar a un laboratorio

para su anlisis y obtencin de resultados.

En esta prueba se evala la liberacin de interfern gamma por linfocitos

expuestos in vitro a antgenos del bacilo tuberculoso. Los resultados de la

prueba IGRA no siempre coinciden con los de la PCT, sin embargo, parecen

ser igual de sensibles y especficos en las investigaciones de contacto. En

pacientes con infeccin tuberculosa de larga data estas pruebas suelen ser

negativas. En la actualidad, se realizan estudios a largo plazo para determinar

si los pacientes con PCT positiva y prueba de liberacin de interfern gamma

negativa (sobre todo en inmunodeficientes) presentan un riesgo bajo de

reactivacin.

Estas pruebas son las preferidas para hacer en personas que han recibido la

vacuna contra la tuberculosis bacilo de Calmette-Guerin (BCG) o personas que

tienen dificultad para volver a la segunda cita para examinar la reaccin a la

prueba cutnea de la tuberculina.

Un resultado positivo de la prueba IGRA significa que el paciente est infectado

con las bacterias de la tuberculosis. Debern hacerse ms pruebas para

determinar si la persona tiene la infeccin de tuberculosis latente o la

enfermedad de tuberculosis. Un trabajador de salud proporcionara el

tratamiento segn sea necesario.

41
Un resultado negativo de esta prueba significa que la sangre del paciente no ha

reaccionado a la prueba y que no es probable que tenga la infeccin de

tuberculosis latente ni la enfermedad.

Es preferible este mtodo en los casos en que las personas hayan recibido la

vacuna BCG, y en las personas que tienen alguna dificultad para volver a la

segunda cita para observar los resultados de la prueba cutnea.

Esta prueba es recomendable sobre todo en aquellas personas que tienen

mayor riesgo de contraer la enfermedad de TBC.

Aquellos que han estado con personas enfermas con TBC.

Los enfermos por VIH o algn otro problema que debilite su sistema

inmunolgico.

Las personas que presentan los sntomas de la enfermedad (fiebre,

sudores nocturnos, tos y prdida de peso).

Personas que provienen de un pas donde es comn la enfermedad de

TBC (Amrica latina y el Caribe, frica, Asia, Europa Oriental y Rusia).

Personas que viven o trabajan en un lugar donde la TBC es ms

frecuente (albergue para personas sin hogar, las prisiones u hogares

para ancianos).

Personas que usan drogas ilegales.

Tratamiento

Los requerimientos para un tratamiento exitoso son: la prescripcin de

medicamentos adecuados, la regularidad en la toma de medicamentos y la

administracin supervisada.

42
El tratamiento para la TBC tiene como objetivo:

Curar al paciente y mejorar su calidad de vida y productividad.

Prevenir la muerte por TBC activa o sus secuelas.

Prevenir la recada por TBC.

Reducir la transmisin de TBC en la poblacin.

Prevenir el desarrollo y transmisin de TBC resistente a drogas.

Si la deteccin de TBC es temprana y el tratamiento es adecuado, la

enfermedad tiene cura. Todo paciente tratado correctamente no contagia. Es

por ello que la consulta temprana y el diagnstico precoz es muy importante,

as como el cumplimiento total del tratamiento, el cual dura como mnimo 6

meses.

La mayora de los enfermos con tuberculosis pueden ser tratados como

pacientes ambulatorios, siempre recibiendo las siguientes instrucciones sobre

cmo prevenir la transmisin:

Permanecer en el hogar.

Evitar visitantes (excepto miembros de la familia ya expuestos).

Cubrirse la boca al toser con un pauelo de papel o el codo.

La indicacin del uso de mascarilla no se recomienda en general a los

pacientes que cooperan.

Las precauciones son necesarias hasta que el tratamiento haya logrado que el

paciente sea lo suficientemente no contagioso.

En los pacientes con TBC multirresistente, es necesaria una respuesta ms

convincente a la terapia para interrumpir las medidas de precaucin.

43
 Hospitalizacin

Se debe indicar internacin en los siguientes casos:

Enfermedad grave concomitante.

Necesidad de procedimientos de diagnstico.

Aspectos sociales (por ejemplo, personas sin vivienda).

Necesidad de aislamiento respiratorio, como en congregaciones donde los

individuos aun no expuestos se encontraran habitualmente con el paciente

enfermo.

Durante la internacin, los pacientes deben mantenerse en aislamiento

respiratorio, en habitacin con presin negativa donde se realicen entre 6 y 12

cambios de aire por hora. Toda aquella persona que ingrese a la habitacin

debe usar un respirador (N-95 o superior) que este adaptado apropiadamente y

autorizado por el National Institute for Occupational Safety and Healt (Instituto

Nacional Estadounidense para la seguridad y salud ocupacional)

Frmacos de primera eleccin

Los frmacos de primera eleccin son la isoniacida (INH), la rifampicina (RIF),

la pirazinamida(PZA) y el etambutol(EMB), que se administran en forma

conjunta como tratamiento inicial.

Frmacos de segunda eleccin

En este grupo se encuentran: la Estreptomicina, la Kanamicina, la Amikacina,

la Capreomicina, y las Fluoroquinolonas.

44
Estos antibiticos son activos para TBC y se usan sobre todo en pacientes con

TBC multirresistente a frmacos o que no toleran los medicamentos

considerados de primera eleccin.

Tratamiento de la TBC resistente

Este vara segn el patrn de resistencia. Por lo general se requiere un

tratamiento con una duracin de 18 a 24 meses, con rgimen que contenga 4 o

5 frmacos activos. La actividad se basa en los resultados de las pruebas de

susceptibilidad, como la exposicin previa a los medicamentos

antituberculosos, o a patrones de susceptibilidad a frmacos en la comunidad.

El rgimen debe incluir todos los restantes frmacos de primera lnea que sean

activos, ms un inyectable de segunda lnea, una fluoroquinolona, y otros

frmacos de segunda lnea segn sea necesario para lograr un rgimen de 4 o

5 frmacos.

El diseo de un rgimen de tratamiento para la TBC supe resistente se hace

an ms difcil, y requiere del uso de medicamentos no probados y altamente

txicos como Clofazimina y Linezolid.

Otros tratamientos

En algunos casos es necesaria la reseccin quirrgica de una cavidad

tuberculosa persistente o de una regin de tejido pulmonar necrtico. Este

procedimiento se indica en pacientes portadores de cepas multi o

superresistente o que presentan regiones de tejido pulmonar necrosado al cual

no es posible que el antibitico penetre. Tambin se suministran corticoides

para disminuir la inflamacin cuando presentan sndrome de dificultad

respiratoria aguda o infecciones en espacios cerrados (meningitis y

pericarditis).

45
 CAPTULO III

Marco Epidemiolgico

Situacin Mundial de la Tuberculosis

La Tuberculosis es una de las enfermedades infecciosas con mayor Tasa de

mortalidad en el mundo.

En el ao 2016 la OMS informo que el nmero mundial estimado de nuevos

casos de Tuberculosis fue de 10,4 millones. De estos el 56%- 5,9 millones-

fueron hombres, el 34% -3,5 millones- mujeres y el 10% -1,0 milln- nios.

Por otro lado las personas VIH-positivas representaron el 11% -1,2 millones-

de los casos nuevos de tuberculosis informados y los casos de Tuberculosis

Multiresistente registrados fueron 4,8 millones junto a 1 milln de casos de

tuberculosis resistente a la Rifampicina.

La distribucin de esta enfermedad es uniforme, aunque se observ en el

mismo ao el agrupamiento del 60 % de los nuevos casos en pases de Asia y

frica: India, Indonesia, China, Nigeria, Pakistn y Sudfrica.

Prevalencia Mundial de Enfermos de Tuberculosis en el ao 2016

Nmero de Enfermos reportados en el ao 2016: 10,4x10 6 personas.

Poblacin Mundial al ao 20163: 7433x106 personas.

Poblacin Expuesta No enferma: 7422,6 x106 personas.

3 Estado de la Poblacin Mundial 2016. Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas.

46
 nEventos
Prevalencia = 100
Poblacion Expuesta

10,4x106
Prevalencia Mundial Con TBC 2016 = 100
7433x106

Prevalencia Mundial Con TBC 2016 = 0.14%

7422.6x106
Prevalencia Mundial Sin TBC 2016 = 100
7433x106

Prevalencia Mundial Sin TBC 2016 = 99.86%

Proporcin de Prevalencia Mundial de Tuberculosis para el ao 2016

Prevalencia Mundial Con TBC

Proporcin de Prevalencia Mundial =
Prevalencia Mundial Sin TBC

0.14
Proporcin de Prevalencia Mundial =
99.86

Proporcin de Prevalencia Mundial = 0.0014

47
 Relacin de Prevalencia Mundial de Tuberculosis para el ao 2016

Prevalencia
Odds de Ratio Ro = (1Prevalencia)

0.0014
Ro Mundial Con TBC 2016 =
(1 0.0014)

Ro Mundial Con TBC 2016 = 0.0014

0.9986
Ro Mundial Sin TBC 2016 =
(1 0.9986)

Ro Mundial Son TBC 2016 = 713.28

Ro Mundial Con TBC 2016 0.0014

R0 = = = 1.96x106
Ro Mundial Sin TBC 2016 713.28

R0 = 1.96x106

48
 Situacin de la Tuberculosis en Argentina

Casos Notificados

En Argentina, la notificacin de los casos de Tuberculosis que se presentan en

todo el pas, deben ser notificados al Sistema Nacional de Vigilancia de la

Salud (SNVS), esto se realiza a partir de un modulo integrado con el Instituto

Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER). Este instituto es el

responsable, en el marco del Programa Nacional de Tuberculosis (PNT), de

implementar el sistema de vigilancia, del monitoreo a nivel nacional y en cada

una de las jurisdicciones; y de realizar en anlisis de la informacin recopilada

para conocer el estado y la evolucin de la Tuberculosis. El INER a su vez

debe informar al SNVS sobre los casos notificados y las inconsistencias

encontradas.

Cabe destacar que la Ciudad de Buenos Aires no utiliza el sistema nacional, si

no que posee un sistema propio de bases de datos, donde recopila la

informacin que entrega luego al INER, para ser analizado con los dems

datos obtenidos del resto del pas.

Para realizar los anlisis, el INER utiliza los estimadores poblacionales del

Instituto Nacional de Estadstica y Censos (INDEC).

Por otro lado el Mdulo de Vigilancia por Laboratorio (SIVILA) forma parte del

Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, que a su vez responde al

SNVS. Este Sistema integra la vigilancia epidemiolgica a los laboratorios que

49
procesan muestras provenientes de personas, animales, alimentos y el

ambiente. Los principales objetivos del SIVILA son:

Dar especificidad a la vigilancia epidemiolgica.

Descartar o confirmar casos sospechosos.

Alertar en forma temprana acerca de eventos que requieren medidas de

control inmediatas.

Colaborar en la identificacin y caracterizacin de brotes y epidemias.

Proveer informacin acerca de la frecuencia y distribucin de agentes

productores de enfermedades y riesgos.

Permitir la vigilancia integrada de los eventos estudiados en diferentes

niveles y sectores de laboratorio.

En materia de la enfermedad que aqu tratamos, el SIVILA posee Normativas y

Tutoriales para la Vigilancia de esta en funcin de lo que ella requiere.

A partir de un procedimiento, solicita la Notificacin agrupada y numrica.

Tabla III.1. Procedimiento de Notificacin.

GRUPOS DE EVENTOS EVENTOS A VIGILAR

Sintomticos investigados por baciloscopa
Baciloscopas de diagnstico
TUBERCULOSIS Baciloscopas de control de tratamiento
PULMONAR Sintomticos con baciloscopa negativa investigados por
cultivo
Cultivos de pacientes con baciloscopa negativa
Sintomticos investigados por baciloscopa
Baciloscopas de diagnstico
TUBERCULOSIS
Sintomticos con baciloscopas negativas investigados por
EXTRAPULMONAR
cultivo
Cultivos de pacientes con baciloscopa negativa
FUENTE: Tuberculosis. Normativa y Tutorial para la Vigilancia a travs del SIVILA-SNVS. Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias Emilio Coni. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
ANLIS. SNVS. Ministerio de Salud de la Nacin. Actualizacin 2012.

50
Los grupos de Eventos a Vigilar sobre la Tuberculosis son: la TBC Pulmonar y

la TBS Extrapulmonar, dentro de estos dos grupos de eventos deben vigilarse

los eventos como se indica en la Tabla III.1.

La periodicidad con que deben realizarse las notificaciones son para ambas

Notificacin Agrupadas es al menos en forma cuatrimestral, incluyndose toda

la informacin referente a dicho periodo.

Por otro lado se realizan Notificaciones Individuales, que tendrn protocolos

especficos segn sean:

Diagnostico de Tuberculosis

Control de Tratamiento de Tuberculosis.

Diagnostico de Tuberculosis Multiresistente.

Control de Tratamiento de Tuberculosis Multiresistente.

Diagnstico de Micobacteriosis.

Tuberculosis Multiresistente de Micobacteriosis.

Diagnostico de Meningitis Tuberculosa en Menores de 5 aos.

51
Los casos informados por el SNVS en el ao 2015 fueron 10.713, lo que

corresponde a una Tasa, por 100.000 habitantes, de 24.8 casos. Comparando

estos datos con los correspondientes al anterior ao, 2014, se observan 198

nuevos casos, lo que se refleja en un aumento de la Tasa de en 0.4%.

Notificaciones de casos de Tuberculosis, segn el tipo y la localizacin, y la

Tabla III.2
confirmacin bacteriolgica. Argentina, 2015.

Nuevos y Recadas No Nuevos

Clasificacin
No. Tasa1 % No. Tasa1 %

Total 10525 24.7 100 10713 24,8 100

Casos nuevos y Recaidas2 9605 22.5 91.3 9761 22.6 91.1

Nuevos3 8894 20.8 92.6 9077 21.0 93.0

Recadas 3 505 1.2 5.3 532 1.2 5.5

Sin Informacin 3 206 0.5 2.1 152 0.4 1.6

Casos no nuevos2 920 2.2 8.7 952 2.2 8.9

Reingresos de Abandono3 429 1.0 46.6 404 0.9 42.4

Traslados 3 131 0.3 14.2 109 0.3 11.4

Otros 3 335 0.8 36.4 427 1.0 44.9

Fracasos3 25 0.1 2.7 12 0.0 1.3

1 Tasa por 100.000 habitantes.

2 Porcentaje sobre el total de casos.
3 Porcentaje sobre cada grupo de Clasificacin.

FUENTE: INER. Base de datos del Programa de Control de Tuberculosis de Argentina. Ministerio
de Salud. Argentina, Octubre 2016.

52
 Por otro lado, de estos 10.713 casos el 91,1% correspondieron a casos

nuevos, recadas o casos no informados previamente; mientras que el 8,9% de

los informados correspondan a casos con antecedentes de tratamientos.

Casos Notificados por Jurisdicciones

Analizando las Tasas jurisdiccionales (Figura III.1) y compararlas con la Tasa a

nivel pas de casos de tuberculosis informados por cada 100.000 habitantes

(24.7%), se observa que 7 jurisdicciones presentaron una Tasa por encima de

la media pas. Siendo estas jurisdicciones las provincias Corrientes, Buenos

aires, Formosa, Chaco, Salta y Jujuy; y la jurisdicciones de la Ciudad

Autnoma de Buenos Aires.

Notificacin de casos de Tuberculosis por Jurisdiccin. Tasas por 100.000 Habitantes. Argentina,
2015.
Figura III.1
FUENTE: INER Emilio Coni. Con base en los datos de los Programas de Control de Tuberculosis
de las 24 Jurisdicciones del pas. Ministerio de Salud,Argentina, Octubre 2016.

53
 Mortalidad

En el ao 2015 el nmero de funciones debido a infecciones de Tuberculosis

registrado por el SNVS, fue de 721 casos; con una Tasa ajustada por edad de

1.60 por cada 100.000 habitantes. Los organismos competentes informan que

esta Tasa no variara respecto a la del ao anterior, mientras que con respecto

al ao 2013 se diferenciaba siendo 1.9 veces menor.

En la Figura II.2 puede observarse la diferencia en la Tasa de mortalidad entre

Hombres y Mujeres, siendo del 67,27% y 32,73% respectivamente. Este

parmetro tambin se vio incrementado por el aumento en edad de los

pacientes fallecidos.

Mortalidad por Tuberculosis por Grupos de Edad y Sexo. Nmero de Defunciones y Tasas
Bianuales por 100.000 Habitantes. Argentina, 2014-2015.
Figura III.2
FUENTE: Dpto. Programas de Salud. INER Emilio Coni. ANLIS, base de datos de la DEIS.
Ministerio de la Nacin. Argentina, 2017.

54
 Comparando las Tasas de Mortalidad de las 24 Jurisdicciones, observaron una

amplia brecha, como se muestra en la Figura III.3.

Mortalidad por Tuberculosis en Poblacin de Todas las Edades. Nmero de Defunciones, Tasas
Crudas y Tasas Ajustadas por Edad. Argentina, 2014-2015.
Figura III.3
FUENTE: Dpto. Programas de Salud. INER Emilio Coni. ANLIS, base de datos de la DEIS.
Ministerio de la Nacin. Argentina, 2017.

Por otro lado han realizado estudios que muestran la variacin de la Tasa de

Mortalidad entre los aos 1980 y 2015. (Figura III.4)

Los descensos fueron diferentes tanto en las 24 jurisdicciones como en las

franjas etarias, observando en los menores de 10 aos un descenso de ms

del 50%. Mientras que en entre los aos 2010 y2015 se observ una tendencia

de aumento en la Tasa de mortalidad en el grupo de adolescentes de entre 15

y 19 aos contrariamente a lo observado en las dems franjas etarias.

55
 Tendencia de la Mortalidad por Tuberculosis. Nmero de Defunciones, Tasas Crudas y Tasas
Ajustadas por Edad. Argentina, 1980-2015.
Figura III.4
FUENTE: Dpto. Programas de Salud. INER Emilio Coni. ANLIS. Base de datos de la DEIS.
Ministerio de Salud de la Nacin. Argentina, 2017.

Prevalencia en Argentina de Enfermos de Tuberculosis en el ao 2015

Nmero de Enfermos reportados en el ao 2015: 10.713 personas.

Poblacin Argentina al ao 20154: 43.431.886 personas.

Poblacin Expuesta No enferma: 43.421.173 personas.

nEventos
Prevalencia = 100
Poblacion Expuesta

4 Estimaciones y proyecciones de Poblacin 2010-2040. Total del Pas. N35 Serie Anlisis Demogrfico.
Instituto Nacional de Estadsticas y Censos.

56
 10.713
Prevalencia Argentina Con TBC 2015 = 100
43.431.886

Prevalencia Argentina Con TBC 2015 = 0.025%

43.421.173
Prevalencia Argentina Sin TBC 2015 = 100
43.431.886

Prevalencia Argentina Sin TBC 2015 = 99.99%

Proporcin de Prevalencia Argentina de Tuberculosis para el ao 2015

Prevalencia Mundial Con TBC

Proporcin de Prevalencia Argentina =
Prevalencia Mundial Sin TBC

0.025
Proporcin de Prevalencia Argentina = = 0.00025
99.99

57
 Relacin de Prevalencia Argentina de Tuberculosis para el ao 2015

Prevalencia
Odds de Ratio Ro = (1Prevalencia)

0.00025
Ro Argentina Con TBC 2015 =
(1 0.00025)

Ro Argentina Con TBC 2015 = 0.00025

0.9999
Ro Argentina Son TBC 2015 =
(1 0.9999)

Ro Argentina Son TBC 2015 = 9999,0

Ro Argentina Con TBC 2016 0.00025

R0 = = = 2,5x108
Ro Argentina Sin TBC 2016 9999,0

R0 = 2,5x108

58
 CAPTULO IV

Conclusiones

En la investigacin realizada se lograron esclarecer varios aspectos que

generaban inquietudes al hablarse de la enfermedad Tuberculosis, producto de

una infeccin por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, entre otras.

Si bien los valores obtenidos de Odds de Ratio, al analizar estudios realizados

por la OMS en el mundo (2016) y por el Instituto Nacional de Enfermedades

Respiratorias (INER) basados en los datos brindados por los Programas de

Control de Tuberculosis del Ministerio de Salud de la Argentina (2015), indican

una muy baja probabilidad de que una persona se enferme de Tuberculosis. No

deja de ser un dilema para la salud pblica mundial y en consecuencia de la

Argentina tambin, ya que aun no ha sido posible su erradicacin y sigue

siendo una gran amenaza para poblaciones vulnerables y con bajos recursos

socioeconmicos.

Por esto, se propone realizar una campaa de promocin de la salud donde se

explique la importancia de la vacuna BCG (Bacillus Calmete-Guerin), a pesar

de que en la Argentina dicha vacuna sea de aplicacin obligatoria a los recin

nacidos antes de abandonar el nosocomio, no estara de ms recordarle a la

poblacin tal relevancia. Se propone tambin realizar campaas de prevencin

y concientizacin, que ensean a los individuos a protegerse, para no resultar

infectados.

Adems se propone realizar una campaa de concientizacin a los pacientes

infectados sobre la necesidad de cumplir los tratamientos, para prevenir el

contagio y principalmente no seguir generando cepas del bacilo resistentes a

medicamentos, ya que esto impide controlar y eliminar la enfermedad.

59
Y el principal factor est constituido por la ardua actividad que deben realizar el

Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud, el Sistema Nacional de Vigilancia

Epidemiolgica y el Sistema de Vigilancia por Laboratorio, que se encargan del

monitoreo y vigilancia, de esta la tuberculosis y dems enfermedades de

inters pblico, para lograr controlar su expansin y proteger as a todos los

integrantes de la nacin. Por tal relevancia que poseen estas instituciones, un

error u omisin en los informes que reciben del Instituto Nacional de

Enfermedades Respiratorias y de la Ciudad de Buenos Aires, puede resultar en

un mal control de la enfermedad y as iniciar un brote que resulte en una

epidemia que podra haber sido evitada. Por esto resaltamos, la importancia de

notificar los casos que lo requieren, sin omitir informacin, para permitir a estas

instituciones realizar su labor en el marco epidemiolgico y proteger a todos los

ciudadanos de esta nacin.

60
 LISTA DE REFERENCIAS

Boletn Epidemiolgico Peridico, Situacin de la Tuberculosis. Ministerio de

Salud, Presidencia de la Nacin. Edicin Especial, 2009.
Enfermedades Infecciosas. Tuberculosis. Diagnostico de Tuberculosos.
Gua para el equipo de salud. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nacin.
C.A.B.A., 2009.
Enfermedades Infectocontagiosas. Tuberculosis. Diagnostico de
Tuberculosis. Gua para el Equipo de Salud.N 3 2da Edicin. Ministerio de
Salid de la Nacin. Diciembre 2014.
Epidemiologa de la Tuberculosis en Argentina. Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias Crnicas Emilio coni. Congreso del
Centenario de la Sociedad Argentina de Pediatra.
Fanlo, P y Tiberio, G. Tuberculosis Extrapulmonar y Tuberculosis. Servicio
de Medicina Interna. Hospital Virgen del Camino. Anales Sis San
Navarra vol.30 supl.2 Pamplona. 2007
Garzn Torres, et. Al. Bacteriologa de Tuberculosis, Basiloscopia y medio.
Instituto Nacional de Salud, Canadian International Development Agecy.
OPS.
Hernndez Chavarra Francisco. Fundamentos de epidemiologia: el arte
detectivesco de la investigacin epidemiolgica. San Jos, Costa Rica. 1era
Edicin, Editorial Universitaria Estatal a Distancia., 2002.
Informe mundial sobre la Tuberculosis. Organizacin Mundial de la Salud.
2016.
Ingraham John L. e Ingraham Catherine A. Introduccin a la Microbiologa.
Edicin en espaol, Editorial Revert, S. A., 1998.
Mortalidad por Tuberculosis en Argentina. Perodo 1980-2015.
PRO.TB.DOC.TEC.09/17.Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Emilio Coni. Administracin Nacional de Laboratorios e Instituciones de
Salud Carlos G. Malbrn. Ministerio de Salud de la Nacin. Argentina.
Enero de 2017.
Notificacin de Casos de Tuberculosis en la Republica Argentina. Perodo
1980-2015. PRO.TB.DOC.TEC. N29/16. Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias Emilio Coni. Administracin Nacional de

61
 Laboratorios e Instituciones de Salud Carlos G. Malbrn. Ministerio de
Salud de la Nacin. Argentina, Santa Fe. Noviembre de 2016.
Situacin de la Tuberculosis. Edicin Especial. Boletn Epidemiolgico
Peridico. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nacin. N 46. 2009.
Toman Kurt. Tuberculosis. Deteccin de casos, tratamientos y vigilancia.
Preguntas y respuestas. 2da Edicin. Washington, D.C.: OPS, 2006.
Tuberculosis. Normativa y Tutorial para la Vigilancia a travs del SIVILA-
SNVS. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Emilio Coni.
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas ANLIS. SNVS. Ministerio
de Salud de la Nacin. Actualizacin 2012.
Tuberculosis: Diagnostico y epidemiologia las claves del desafo. Dra. Mara
Cristina Cerqueiro. Sociedad Argentina de Pediatras. 5to Congreso de
Pediatra General Ambulatoria. 2010

62
 Tiempo de duracin del estudio: 4 meses.

Mtodos utilizados: Mtodo descriptivo. Medicina basada en la

evidencia.

Costos: $2000

Recursos: Web

Autores: Castro, Vanesa.

Celiz, Jesica.

Co-autora: Mg. Silvina Adriana Prez, Dra. En Ciencias de la

Nutricin, Prof. de Qumica y Biologa, diplomada en Gestin,

Administracin y Conduccin de educacin.

Institucin: Instituto de Formacin Tcnica Superior N10. Ramn

Carrillo. CABA, Argentina.

Carrera: Tcnico Superior en Anlisis Clnicos.

63