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Complicaciones
Sistmicas
de la anestesia.
La administracin de anestesia local es el acto profesional ms
frecuente en la prctica diaria dental.
Analgesia: Eliminacin de la sensacin de dolor mediante el bloqueo artificial de las vas de transmisin del mismo y/o
de los mediadores dolorosos, o por desconexin de los centros del dolor.
La aplicacin repetida de anestesia puede inducir el
fenmeno de taquifilaxia o tolerancia aguda manifestada
por una disminucin de respuesta a una dosis estndar
de anestsico local, requirindose incrementar la dosis
para mantener el mismo efecto analgsico; este es un
fenmeno que interfiere a la hora de utilizar anestsicos
locales durante largo tiempo en la prctica clnica.
El hematoma tardar
algunos das en
desaparecer si no se
infecta.
Dolor posoperatorio en el sitio
de la puncin:
Este es ocasionado por la inyeccin del anestsico con
agujas despuntadas, la introduccin a los tejidos de
antispticos y la inyeccin rpida y forzada del
anestsico local.
Infeccin en el sitio de puncin:
Las punciones en la mucosa bucal pueden acompaarse de
infecciones debido a:
Falta de esterilizacin de la aguja
Incorrecta antisepsia del rea a puncionar.
Para la anestesia del nervio inferior mediante la tcnica convencional se han descrito tres posibles
fallos de la anestesia:
1. Los dientes inferiores ipsilaterales no se anestesian completamente (por la posible mediacin
en la recogida de la sensibilidad del nervio milohioideo),
2. El tercer molar inferior ipsilateral se encuentra incompletamente anestesiado algunas veces
(se cita que, a veces, hay una rama aberrante del nervio dentario inferior que se desprende
por encima del foramen mandibular y que entrara en uno anterosuperior de la rama para,
recorrer su propio conducto, recoger la sensibilidad del tercer molar),
3. Anestesia incompleta de todos los dientes ipsilaterales mandibulares (esto se explicara por
una eventual posicin del foramen mandibular ms alto de lo habitual).
Ipsilateral. adj. Perteneciente o que camina por el mismo lado del cuerpo.
La bifurcacin del nervio mandibular, raramente mencionada en la literatura, puede
ser causa de anestesia inadecuada en un pequeo porcentaje de casos.
TECNICA DE GOW-GATES
En 1973 George Gow-Gates difundi las excelentes ventajas de la tcnica en el bloqueo
troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal, es
propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla.
Con la tcnica de Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con
una sola puncin de aguja, lo que permite obtener anestesia confiable cuando por
razones anatmicas se encuentra ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior
o por cualquiera de las razones anatmicas descritas.
TECNICA DE GOW-GATES
REPAROS ANATMICOS:
REPAROS EXTRAORALES:
Comisura labial.
Escotadura del tragus.
REPAROS INTRAORALES:
Caninos o premolares mandibulares.
Segundo molar maxilar.
Apfisis Coronoides.
APLICACIN DE LA TCNICA:
1. Se coloca al paciente en posicin supina con la cabeza extendida hacia atrs y el espaldar del
silln con una angulacin de 45.
2. La boca debe estar en mxima apertura, en pacientes con limitacin de esta no se debe colocar
la tcnica.
3. La jeringa se alinea con un plano que une la comisura labial y la escotadura del tragus, esta se
puede trazar sobre la piel del paciente, en el caso de principiantes o utilizar como gua el
mango del espejo.
4. El cuerpo se coloca sobre la regin premolar o canina mandibular contralateral, siempre
dirigiendo la punta de la aguja en la direccin del plano trazado extraoralmente.
5. Utilizando una aguja de 0.40 mm de dimetro y de 24 o 35 mm de longitud, se punciona
intraoralmente tan cerca de las cspides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible.
6. Luego de penetrado el msculo Buccinador, se interna la aguja hasta encontrar un tope seo
que corresponde a la cara interna del cuello del condilo.
7. Luego de identificar el tope seo, se inyecta lentamente 1.8 ml de solucin anestsica previa
aspiracin sangunea negativa.
8. Luego se retira la aguja y se le pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos
segundos, con el fin de que el condilo permanezca los mas cerca posible del nervio mandibular
y as acortar el tiempo de difusin.
INDICACIONES:
En pacientes con historia repetida de fallas tras un bloqueo mandibular convencional.
En casos de procedimientos extensos donde se requiera el bloqueo de varias ramas
mandibulares.
Cuando se requiere reducir el uso de carpules en un paciente.
En procesos infecciones que comprometa la regin retromolar, geniana o para faringea.
VENTAJAS:
Es una excelente alternativa cuando el bloqueo mandibular convencional falla.
Con una sola puncin de aguja se logra anestesiar todo el componente sensorial mandibular.
Permite realizar procedimientos extensos en regin mandibular, ya que logra una anestesia
profunda y extensa.
Es una tcnica intraoral con reparos extraorales, lo que facilita su colocacin.
DESVENTAJAS:
No es posible utilizarla en pacientes con limitacin de la apertura bucal.
Puede generar una sensacin de adormecimiento en regin pre auricular, desagradable para
algunos pacientes.
Sino se tienen presentes los reparos anatmicos se pueden producir complicaciones, por las
estructuras vitales cercanas al sitio de puncin.
CONTRAINDICACIONES:
En pacientes con limitacin de la apertura bucal.
En pacientes con patologas infecciosas o inflamatorias adyacentes a la zona
puncin.
En pacientes donde la tcnica convencional se utilice sin contratiempos.
COMPLICACIONES:
Pueden ser generales o especificas:
GENERALES:
Trauma Nervio.
Injuria Vascular.
Inyeccin intramuscular, vascular o intra glandular.
Trsmus muscular.
ESPECIFICAS:
Problemas de odo medio y oftlmico.
Parlisis facial.
Deposito inadvertido de anestesia en el espacio ptrerigomaxilar.
Puncin del conducto de Stenon.
5) Gran densidad sea, como causa de fallo de las tcnicas
infiltrativas.
Aunque se han intentado encontrar potenciadores de la accin anestsica, slo los vasoconstrictores
han cumplido con esta funcin.
A) Toxicidad
Otro factor del que se sabe afecta a la absorcin del anestsico local es la acidez,
que causa vasodilatacin y, en consecuencia, no son predecibles los efectos
cuando las inyecciones se aplican en tejidos con acidosis local.
La naturaleza del tejido adems de su vascularizacin tambin es importante en la
absorcin de un anestsico local.
Por esto, aquellos pacientes con alteracin en la funcin renal pueden acumular
estos productos, debiendo, precautoriamente para evitar su toxicidad, disminuir la
dosis lmite de los anestsicos.
El anestsico local de enlace amida que se metaboliza ms rpidamente es la
prilocaina, lo que explica en parte su baja toxicidad sistmica.
Hay que hacer notar que la epinefrina tambin puede tener efectos txicos. En los
volmenes y concentracin de los anestsicos usualmente usados en odontologa,
las sobredosis no tienen por qu ocurrir.
Sin embargo, niveles excesivos en plasma pueden tambin resultar de una rpida
absorcin debido a una inadvertida inyeccin intravascular o a una inyeccin
demasiado rpida.
El perineuro de los nervios perifricos es una continuacin de la pia y aracnoides que rodea la
mdula espinal.
Si una aguja fina es insertada en el perineuro de los nervios perifricos, el lquido inyectado viaja
centrpetamente hacia el neuroeje.
Es posible, pues, por esta va que pequeas cantidades de anestsicos locales puedan alcanzar el
cerebro.
Esto puede ocurrir en clnica humana, si se utilizan agujas muy finas, para bloquear nervios que
estn relativamente fijos, como es el caso del nervio dentario inferior, en la vecindad del foramen
mandibular.
En este caso, an con pequeas cantidades, como por ejemplo 2 cc de lidocaina al 2%, o sea 40
mg, pueden producir un bloqueo transitorio, medular y mesenceflico.
A dosis altas, al bloquear la conduccin nerviosa, pueden inhibir tanto el sistema
simptico como el parasimptico.
Stabile y cols, encontraron que la mayora de los pacientes que reciben una
inyeccin de etidocaina intrasea, tienen un incremento transitorio de la frecuencia
cardiaca. La mayora de los pacientes que reciben una inyeccin intrasea de
lidocaina-epinefrina experimentan un transitorio incremento de la frecuencia
cardiaca, hecho que no sucede cuando se aplica mepivacaina al 3% por la misma
va.
3. En este caso la epinefrina puede activar la absorcin sistmica del anestsico local,
aumentando as la posibilidad de que se produzcan efectos colaterales sistmicos no
deseables.
d. La tasa de mortalidad asociada con esta crisis aguda puede ser hasta del 70%.
La tirotoxicosis es una condicin que se produce cuando la glndula tiroides emite cantidades
excesivas de la hormona tiroidea, que conduce a niveles elevados en el torrente sanguneo. El
sndrome se relaciona a menudo con el hipertiroidismo, donde la glndula tiroides de produccin
excesiva de hormonas.
La adrenalina es el prototipo de los vasoconstrictores adrenrgicos.
Hay que corregir los estados hipotensivos: elevacin de los miembros inferiores,
fluidoterapia, vasopresores (metoxamina, efedrina, entre otros). Si existe
bradicardia, aplicar atropina (0,6 mg IV).
Los RM pueden ser clasificados de acuerdo a su tiempo de inicio de accin en tres
grupos:
1. de latencia corta (1 a 1.5 minutos),
2. de latencia intermedia (2 a 2.5 minutos) y
3. de latencia larga (3.5 a 5 minutos).
Es un sndrome agudo causado por la alteracin de la permeabilidad de la membrana capilar pulmonar, dando
lugar a un edema pulmonar no cardiognico. Caracterizado por insuficiencia respiratoria muy grave.
Muchas de las soluciones anestsicas locales tipo amida han contenido
metilparabeno como conservante.
d) Otras medidas:
a) Intervencin inmediata:
- Soporte vital bsico (ABC).
- Administrar epinefrina acuosa en dilucin al 1:1000, 0,3-0,5 ml (0,01 mg/Kg peso en nios;
dosis mxima, 0,3 mg), intramuscular, en el brazo (deltoides), cada cinco minutos, tantas
veces como sea necesario, hasta controlar los sntomas y la presin arterial.
- Sin embargo, y aunque se cita la inyeccin en el brazo, la administracin intramuscular en
la cara anterolateral del muslo (vastus medialis) produce ms altos y rpidos niveles en
plasma que en el brazo y ser el lugar de eleccin.
En todos los casos, pues, el manejo debe comenzar con la norma ABC
estandar y suplemento de oxgeno. La duracin de accin de la epinefrina es
relativamente breve (10-30 minutos) ya que se biotransforma muy pronto y
las dosis pueden necesitar ser repetidas si los sntomas recurren.
a. Este cuadro responde bien a medidas posturales (decbito supino con elevacin de las extremidades
inferiores).
b. Hay que monitorizar los signos vitales y adems de mantener el trnsito areo, se administrar oxgeno al
100%, lo cual es fundamental para corregir la acidosis que agravara la toxicidad de los anestsicos locales;
por esto, adems, hay que inyectar bicarbonato intravenoso, continuando por esta va la infusin de lquidos
(Ringer lactato, expansores del plasma, etc.) segn el estado de la tensin arterial.
c. El tratamiento de la hipotensin suele hacerse con aminas simpticomimticas de accin directa tipo
metoxamina, 10-15 mg, IM o IV, que es estimulante alfa especfico, sin accin sobre el msculo cardaco,
efedrina o fenilefrina.
d. Tambin puede ser til la administracin de un corticoide va parenteral.
e. Se aconseja tambin, en las reacciones vasodepresoras, la administracin de atropina, 0,3-05 mg (0,02
mg/Kg) subcutneamente cada 10 minutos (dosis mxima, 2 mg para adultos y 1 mg para nios)27.
Como reacciones psicgenas suelen presentarse dos cuadros:
1) El sncope vasovagal o sncope vasodepresor es la reaccin psicognica ms comn y se
caracteriza por signos prodrmicos como sudoracin, palidez, nuseas, confusin mental,
mareo, taquicardia, hipotensin y, a veces, contracciones tnico-clnicas.
a. Este cuadro responde bien a medidas posturales (decbito supino con elevacin de las
extremidades inferiores).
b. Hay que monitorizar los signos vitales y adems de mantener el trnsito areo, se
administrar oxgeno al 100%, lo cual es fundamental para corregir la acidosis que
agravara la toxicidad de los anestsicos locales.
a. Esto lleva a una disminucin de las tensiones del dixido de carbono arterial
y puede ocasionar una disminucin de la oxigenacin cerebral e
inconsciencia.
1. La mayora de los anestsicos locales atraviesan la barrera placentaria por difusin pasiva concentrndose
especialmente en el hgado, cerebro y miocardio del feto por lo que pueden aparecer convulsiones y
arritmias tras su empleo en obstetricia.
2. La felipresina no debe usarse en pacientes embarazadas, ya que tiene un efecto oxitcico moderado que
puede impedir la circulacin placentaria al bloquear el tono del tero.
3. Esta contraindicacin es doblemente vlida ya que la felipresina por lo regular est disponible con
prilocaina, que pasa la barrera placentaria y, como ya sabemos, una dosis elevada puede producir
metahemoglobinemia fetal.
5. La sedacin que se suele observar a la terminacin de los procedimientos dentales que requieren mltiples
inyecciones de lidocaina, puede ser debida al efecto depresivo que este metabolito activo ejerce sobre el
SNC.
La intoxicacin crnica
1. Se presenta fundamentalmente con la adicin a la cocana (cocainomana) que
conduce a deterioro emocional, mental y fsico; el cocainmano se vuelve un
desadaptado social.
2) Anestesia retrotuberositaria.
Hay que evitar la penetracin en el msculo canino, que se inserta en la fosa del
mismo nombre.
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