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TRATAMIENTO PERIODONTAL EN PACIENTES BAJO


RGIMEN DE ANTICOAGULACIN CRNICA
Autores:
Dres. Mariano Vasallo*
Eduardo Rey**

* Especialista en Periodoncia. Instituto de Investigaciones Hematolgicas auricular o valvulopata cardaca y en algunos enfermos despus
Mariano R. Castex. Academia Nacional de Medicina. Buenos Aires. de infarto de miocardio; se administran tambin en el preoperato-
rio y postoperatorio de ciertos procedimientos quirrgicos ortop-
** Jefe del Servicio de Odontologa. Instituto de Investigaciones Hemato- dicos etc. Los anticoagulantes orales son inhibidores competiti-
lgicas Mariano R. Castex. Academia Nacional de Medicina. Buenos Aires. vos de Ia Vitamina K, que deprimen Ia produccin de los factores
de Ia coagulacin K dependiente.
Debido a esto, es que el nmero de pacientes que reciben trata-
Introduccin miento anticoagulante oral y requieren terapia periodontal ha au-
Hay un nmero cada vez mayor de indicaciones clnicas para la mentado tambin considerablemente.
utilizacin de anticoagulantes orales. Dichas drogas estn indicadas No existe consenso internacional para el manejo periodontal del
en pacientes susceptibles a trombosis venosas profundas, en paciente que recibe terapia anticoagulante crnica.
pacientes con arritmias cardacas, en la prevencin de embolias Han sido sugeridos, a travs de los aos, un gran nmero de pro-
sistmicas en pacientes con vlvulas cardacas protsicas, fibrilacin tocolos de atencin:

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Desde a) la suspensin del tratamiento anticoagulante 2 o 3 das de Ia variabilidad en Ia sensibilidad de Ia tromboplastina culmina-
antes del tratamiento; b) la disminucin de la dosis ingerida (ajuste) ron con la adopcin por Ia OMS, del Ratio Internacional Normali-
hasta niveles subteraputicos (1) (2) (3) (4) (5); c) el reemplazo del zado (INR: International Normalised Ratio) que a partir de ese mo-
anticoagulante oral por Heparina subcutnea 2 das antes, el mis- mento se transforma en Ia medida Universal para controlar los ni-
mo da y 2 das pasada sta (4) (6); hasta en los ltimos aos d) el veles de anticoagulacin.
mantenimiento de niveles teraputicos de la droga realizando he-
mostasia local efectiva (7) (8) (9) (10) (11). El RIN es:
La decisin acerca del tratamiento a elegir es un problema mdico TP paciente ISI
complejo, en el que se debe incluir la urgencia del tratamiento, -----------------
riesgo de tromboembolismo en ausencia de anticoagulacin, riesgo TP testigo
de sangrado, consecuencias del sangrado, duracin de la hemo-
rragia y posibilidades de control de la misma (12).
Serias complicaciones de embolismo, incluyendo la muerte, fueron Donde ISI (ndice de sensibilidad internacional) es una medida de
tres veces ms frecuente de ocurrir en pacientes que discontinuaron Ia reactividad de una tromboplastina dada Ia reduccin de los fac-
el anticoagulante que las hemorragias vistas en pacientes que no lo tores de coagulacin dependientes de Vitamina K en comparacin
discontinuaron (13) (14); generalmente, el control de la hemorragia es con el preparado de referencia internacional.
un problema menor comparado con una oclusin vascular (15). Por este motivo vamos presentar el protocolo de atencin que se-
Comnmente, los tratamientos con anticoagulantes orales eran vi- guimos en nuestro servicio (Academia Nacional de Medicina) para
gilados mediante el tiempo de protrombina (TP). Esta prueba es poder realizar el tratamiento periodontal sin alterar los niveles te-
sensible a Ia reduccin de los factores II, VII y X. La interpretacin raputicos del anticoagulante.
de los resultados del TP se ha visto complicada debido a que las
tromboplastinas de uso actual son preparadas mediante diferen- Manejo sistmico pre-tratamiento
tes mtodos, por lo tanto, vara su sensibilidad a Ia reduccin de Debido al riesgo para Ia vida que implica suspender el anticoagu-
factores de la coagulacin que dependen de Vitamina K. Como lante, lo molesto y costoso que resulta para el paciente Ia adminis-
consecuencia, con frecuencia el mismo resultado de TP reflejaba tracin de heparina, preferimos muchas veces no discontinuar la
diferentes grados de efecto anticoagulante cuando se utilizan dis- terapia anticoagulante para realizar el tratamiento periodontal, ya
tintas tromboplastinas. Los esfuerzos para solucionar el problema que preferimos el manejo local (hemostticos locales), si el hema-

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tlogo acomoda Ia dosis de anticoagulante hasta obtener valores 1) Subgalato de Bismuto
de RIN aceptables para el tratamiento. 2) Acido Tricloractico 30%.
Estos pacientes son portadores de una tarjeta en Ia que figuran las En especial hay que identificar la zona en donde se est dando el
fechas de los ltimos exmenes y los valores de KPTT, RIN y sangrado, para poder colocar cualquiera de los hemostticos loca-
Quick; sta, debe ser solicitada antes del tratamiento para consi- les mencionados (la forma de usarlo se ver en el plan de tratamien-
derar en base al RIN Ia posibilidad o no de atencin. Por lo tanto, to) figura 1. En algunos casos el paciente ya concurre con un co-
el da anterior al tratamiento, el paciente debe realizarse un anli- gulo mal formado en la zona tratada (figura 2 y 3), esto pasa gene-
sis para controlar su estado hemosttico. ralmente cuando hace varios das que el paciente est con sangra-
El rango quirrgico (RIN) se debe encontrar entre 2.5 y 3.5. do, en estos casos va a haber que remover el cogulo e identificar
La medicacin a indicar debe ser bien estudiada, ya que puede in- la zona de la hemorragia y colocar el hemosttico local.
terferir potenciando o inhibiendo el efecto del anticoagulante.
Un tratamiento especial requieren los pacientes con terapia anti- Manejo local (terapia bsica periodontal)
coagulante por reemplazo de vlvula cardaca. Una de la partes ms importantes de la terapia bsica en estos pa-
Como sabemos la enfermedad periodontal es una enfermedad in- cientes es la enseanza de higiene en forma correcta con la utili-
fecciosa, en donde estos tejidos contaminados causan frecuente- zacin de cepillo y algn elemento interdental (palillo o hilo dental),
mente (80%) bacteriemias transitorias que rara vez persiste ms esto nos va permitir que los tejidos gingivo periodontales estn
de 15 minutos una vez finalizada Ia maniobra. Las prtesis valvu- ms desinflamados y disminuir el sangrado postoperatorio.
lares son sitios apropiados para la fijacin y colonizacin bacte- Dentro de nuestro tratamiento se irn tomando 2 a 3 dientes
riana. Entonces en estos pacientes, por ser considerados de alto por cada sesin, para poder tratar mejor el sangrado post ras-
riesgo para endocarditis infecciosa, se debe realizar antes de cual- paje y alisado.
quier maniobra que cause bacteriemia la: Las modificaciones que se van a realizar durante la terapia bsica
a) Administracin de antibiticos sistmicos en dosis y tiempo re- periodontal sern en primer trmino la utilizacin de los hemost-
comendado para su uso en profilaxis. * ticos locales, que van a ser utilizados inmediatamente terminado
b) Aplicacin de gel de Clorhexidina al 0.12%. el raspaje y alisado.
c) Profilaxis mecnica.
Hemostticos locales
* Por Va Oral en Adultos A) Subgalato de Bismuto: Es un compuesto qumico utilizado
2g. de Amoxicilina 1 hora antes de la intervencin. desde hace varias dcadas por muchas ramas de la medicina. Se
lo utiliz en dermatologa, gastroenterologa y especialmente en
En pacientes alrgicos: otorrinolaringologa donde se lo utiliza en adenoidectomas.
600 mg de Clindamicina 1 hora antes de la intervencin.
2g de Cefalexina 1 hora antes de la intervencin.
500 mg de Azitromicina 1 hora antes de la intervencin.

Urgencias
Cada vez un nmero mayor de pacientes concurren a nuestro
servicio con urgencias de tipo gingivo-periodontales post ras-
paje y alisado, pudiendo aparecer el mismo en forma inmedia-
ta (a las horas del tratamiento) o bien mediata (dentro de los 5
das). Por este motivo iremos dando pautas generales para po-
der realizar el tratamiento minimizando al mximo el sangrado
post operatorio.
La forma de poder tratar este tipo de urgencias es con la utiliza-
cin de tapones hemostticos locales, en la actualidad tenemos: Figura 1. Urgencia por hemorragia en zona de molares.

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B) cido tricloroactico 30%: Corresponde a la familia de los
custicos locales. Est indicado especialmente en hemorragias
capilares en mucosas. Tiene la ventaja de que al ser un cido
auto limitante (se inactiva al combinarse con determinada cantidad
de sustratos) no acta en la profundidad de los tejidos.
El tricloroactico se usa embebiendo un algodn y colocndolo en
la bolsa periodontal con compresin de una gasa. Figura 6 y 7
Es importante remarcar que cualquiera de los hemostticos que
se usen el paciente no se retira del consultorio con sangrado. Se
recomienda seguir comprimiendo la gasa durante 2 horas y man-
tener una dieta blanda y fra por lo menos por 3 das.
En segundo trmino va estar contraindicada la ciruga perio-
dontal en pacientes bajo rgimen de anticoagulacin crnica ya
que es muy difcil la utilizacin de los hemostticos locales en
estas situaciones.

Figura 2 y 3. Preparacin del Subgalato de Bismuto. Colocacin


del Subgalato dentro de la bolsa periodontal para luego hacer
compresin con la gasa.

Es un polvo amarillo intenso, inodoro, inspido y opaco a los Rx (lo que


permite su visualizacin en radiografas hasta su total eliminacin).
Se le reconocen funciones antibacterianas y hemostticas.
Sus principios hemostticos fueron estudiados in Vivo e in Vitro
y se encuentran en la activacin del Factor Hagemman o F XII,
acelerando la cascada de la coagulacin y en su accin astringente
local, es decir, precipitando protenas vasculares que obliteran la
luz de los vasos de pequeo calibre.
Son de fcil preparacin por los Farmacuticos y resultan muy eco-
nmicos. Su modo de preparacin intra quirrgico tambin es muy
sencillo, consiste en realizar una mezcla del Subgalato de bismuto
con lquido anestsico con epinefrina hasta obtener una consisten-
cia de masa, y esta preparacin se compacta dentro de la bolsa pe-
riodontal; realizando posteriormente la compresin con gasa.
Se elimina rpidamente, presentando ausencia de evidencia radio- Figura 4 y 5. Urgencia post raspaje y alisado zona de pieza 14 y 15.
lgica aproximadamente a los 30 das. Figura 4 y 5 Retiro del cogulo para luego colocar el hemosttico.

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Complicaciones post operatorias
Se pueden presentar como Hemorragia en napa, en este caso ver cl-
nicamente la zona especfica del sangrado y utilizar de la misma mane-
ra los hemostticos locales ms la compresin con gasa. Figura 8
El crecimiento exoftico del cogulo dependiendo de su magnitud
es recomendable retirarlo con una pinza de algodn y en la zona
sangrante colocar el hemosttico. Figura 9
Los hematomas en estos casos si se presentan post tratamiento pe-
riodontal van hacer leves por lo cual se ir controlando su evolucin.

Evaluacin
Luego de realizar nuestro tratamiento se esperar para su evalua-
cin un mnimo 30 das, si se registra alguna bolsa activa en esta
etapa se tiene que realizar como tratamiento el re-raspaje ya que Figura 7. Colocacin del tricloractico en el interior de la bolsa

como se dijo estar contraindicado a la ciruga periodontal. periodontal para luego realizar compresin con gasa.

Tendremos en cuenta que si queremos indicar algn antibitico post


terapia tendr que ser informado al hematlogo tratante, ya que al-
gunas drogas como por ejemplo el Metronidazol (muy utilizada
en periodoncia) modifica los valores de la droga anticoagulante.

Mantenimiento Periodontal
Una de las partes ms importantes del tratamiento es lograr que
los tejidos gingivo-periodontales se mantengan en salud. Y en
estos pacientes es muy importante ya que sabiendo que el san-
grado no viene proveniente de la droga que toma el paciente si
no de la patologa que presentan a nivel local los tejidos (enfer-
medad periodontal).
Por todo esto vamos a considerar a estos pacientes como de ries-
go y realizamos el mantenimiento cada 3 meses. Figura 8. Hemorragia en napa post raspaje y alisado a las 48 horas.

Figura 9. Crecimiento exofitico del cogulo. Paciente derivado a la


Figura 6. Forma comercial del Acido Tricloroactico. Academia de Medicina, post tratamiento periodontal.

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