Revista de Actualizacin Clnica Volumen 31 2013

DIABETES Y ENFERMEDAD INTRODUCCION

PERIODONTAL
La diabetes mellitus es un cuadro
1
Mg.Sc Dra. Bustamante Cabrera Gladys nosolgico que se encuentra en un
grupo de enfermedades metablicas
RESUMEN caracterizadas por aumento de los
niveles de azcar en la sangre, debido a
La diabetes mellitus es una enfermedad defectos en la produccin o secrecin de
metablica multifactorial caracterizada insulina, por alteracin de la
por hiperglucemia crnica, resultante de configuracin de los receptores
defectos en la secrecin y/o accin de la celulares, o ambos.
insulina, que lleva a trastornos del
metabolismo de hidratos de carbono, El proceso de hiperglucemia sostenida,
protenas y grasas, que a corto, mediano puede derivar a corto, mediano o largo
o largo plazo degenera en la produccin plazo en lesiones a nivel de muchos
de lesiones en rganos a distancia por rganos tales como; rin, ojos, nervios,
obstruccin parcial o total de pequeos, corazn, intestinos, dientes, etc. 1,2,7
medianos y grandes vasos, generando
procesos de hipoxia en el rea de Esta enfermedad considerada como la
compromiso. pandemia del siglo XXI, es causante de
la mayor cantidad de lesiones
La enfermedad periodontal es un cuadro secundarias a elevacin crnica de la
que se asocia frecuentemente a la glucemia, que produce invalidez parcial
diabetes mellitus, al ser sta ltima una o total en las personas que la padecen,
causa de la adherencia bacteriana en la constituyndose en una de las
superficie dental y de las encas, por lo enfermedades que generan grandes
que el diagnstico temprano de una de erogaciones econmicas en el sostn y
ellas, puede prevenir la aparicin de la prevencin de las lesiones, ocasionando
otra. importantes niveles de morbimortalidad
en grupos etreos productivos.1,5
La progresin de la enfermedad
periodontal puede llevar a prdida de La diabetes mellitus es ms frecuente
piezas dentarias, as como a reduccin entre los 20 a 65 aos, incrementndose
del soporte seo para el implante el riesgo de padecerla a medida que
dentario, por lo que el edentulismo es el aumenta la edad.2 La enfermedad
resultado de un mal control glucmico periodontal, asociada a la diabetes
que a su vez induce a problemas de mellitus, es probablemente la lesin ms
ndole alimentaria. frecuente que presentan estos pacientes
en regin oral, limitando de esta manera
PALABRAS CLAVE el consumo de alimentos y perpetuando
la elevacin glucmica.
Diabetes Mellitus. Enfermedad
periodontal. Periodontitis. Por su parte la preexistencia de
periodontitis puede en algunos casos
predecir una evolucin de enfermedades
cardiovasculares y renales en pacientes
con diabetes mellitus, por lo que el

1 diagnstico temprano de la enfermedad

Mdico Internista. Diplomado en Biotica UNESCO.
Docente Emrito UMSA. Mg.Sc. Psicopedagoga y
periodontal puede orientar a un
Educacin Superior. Mg.Sc. Gestin, Planificacin,
Evaluacin de proyectos. MBL. Direccin de Desarrollo

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tratamiento preventivo, para evitar la
prdida de piezas dentarias.
A su vez la presencia de enfermedad
periodontal de difcil manejo debe poner
en alerta al profesional en salud para un
diagnostico precoz de diabetes mellitus.
ENFERMEDAD PERIODONTAL
La enfermedad periodontal es un
proceso crnico que causa lesin con
destruccin del tejido conectivo y hueso
de soporte de los dientes, por la accin
de enzimas y toxinas de bacterias
provenientes de la placa bacteriana.3,7
Si bien la placa bacteriana es el
resultado del acmulo de restos
alimenticios y bacterias en la unin de la
enca con los dientes. Esta placa no se
constituye en la nica causa de
enfermedad periodontal, existiendo
muchos factores externos que influyen
en la aparicin de este proceso
inflamatorio, que se inicia con gingivitis.
Se atribuyen como causas externas de
enfermedad periodontal al tabaquismo,
factores genticos7 (Sndrome de
Papillon LeFevre, Sndrome de Down),
embarazo, pubertad, estrs, malnutricin
y a enfermedades sistmicas como la
diabetes mellitus, etc.4
Las bacterias localizadas en la placa
bacteriana desencadenan fenmenos
inflamatorios directos con respuesta
defensiva local, que pueden llevar a
destruccin progresiva del tejido
colgeno y reabsorcin sea alveolar, lo
que lleva a profundizacin del margen
gingival y aparicin de bolsas
periodontales, dando origen a la
periodontitis.3
La enfermedad periodontal incluye a
ambos procesos, pudiendo llegar a la
prdida dentaria.4
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CUADRO CLINICO DE LA
ENFERMEDAD PERIODONTAL
Las manifestaciones clnicas en la
enfermedad periodontal, son
progresivas, inicindose con gingivitis,
caracterizada por un color rojo plido a
violeta, con prdida del puntilleo de las
encas, las cuales sangran fcilmente
ante el contacto con el cepillo dental.4,7,9
Si el fenmeno inflamatorio contina, se
produce separacin de la pieza dentaria
y de la enca circundante, generando la
presencia de bolsas, las cuales
inicialmente no se acompaan de
destruccin de tejidos adyacentes, pero
el surco gingival se hace ms profundo
por inflamacin y aumento de volumen
de la enca. Por otra parte, si existe
destruccin de tejidos periodontales
estos se asociarn a movilidad y
exfoliacin de los dientes, provocando a
su vez halitosis intensa y retraccin de la
enca afectada. Finalmente la aparicin
de un absceso en la zona de lesin ser
inevitable ante la ausencia de
tratamiento, y se caracterizar por dolor
poco notable en los diabticos, debido a
la neuropata resultante de la
enfermedad metablica. El paciente
describir picos febriles, malestar
general, movilidad dental y en algunos
casos fstula que se abre hacia mucosa
gingival.
La continuidad del proceso condicionar
a lesin progresiva del ligamento
periodontal, y del alveolo dentario con
resorcin sea de diferente magnitud,
llegando finalmente a la prdida de la
pieza dentaria.
EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE
LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
Se ha planteado varios mecanismos que
podran aumentar el riesgo en la
enfermedad periodontal, mencionndose
a:
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Microflora oral, que podra estar
aumentada por la
inmunosupresin que existe en el
paciente diabtico.
Cambios vasculares, que se
producen en procesos
hiperglucmicos crnicos, con
disminucin del lumen vascular,
llevando a hipoxia crnica en los
tejidos a diferencia de pacientes
no portadores de diabetes.
Respuesta diferenciada del
husped, secundaria a una regin sometida a constantes
engrosamiento de la membrana
basal, lo que disminuira la
migracin leucocitaria, lo que se
encontrara apoyada por la
hiperlipemia que presentan los
diabticos.
Aumento de citoquinas
inflamatorias, como de la PGE2 e
IL-1 y TNF4, que es mayor a la
de los pacientes no diabticos.
Disminucin de anticuerpos, por
aumento de PGE2 que es un
inhibidor de los mismos.
Reduccin del metabolismo del
colgeno, por reduccin de su
sntesis, disminucin de
produccin de matriz sea,
mayor actividad colagenoltica en
la enca, degradacin del
colgeno nuevo, aparentemente
por la presencia de genes HLA
DR3/4 y HLA DQ encontrados en
pacientes diabticos y aumento
de secrecin del TNF.3,6
De este modo se explica que la
elevacin sostenida de la glucemia, y los
niveles elevados de hemoglobina
glicosilada (HbA1c) mayores a 7%,
hayan sido asociados a lesiones
periodontales tres veces mayores que
en individuos sanos3,4, que van desde la
prdida de insercin del ligamento
periodontal, descrita por Grossi y Genco
en los aos 90 en los EEUU, en un
grupo homogneo de los indios Pima,
demostrando adems que en su grupo
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de estudio la reabsorcin sea en
pacientes diabticos era mayor que en
los no diabticos en una relacin 2,6:1.1,3
La explicacin de la presencia de
enfermedad periodontal en individuos
con diabetes mellitus, se explica
fundamentalmente porque la elevacin
de la glucemia disminuye la respuesta
inflamatoria en forma global.
Tomando en cuenta que el periodonto es
agresiones bacterianas y traumticas, la
diabetes se constituira en el factor
desencadenante de inflamacin en los
tejidos periodontales, manifestndose
por disminucin de la proliferacin
osteoblstica y de colgeno en
pacientes para la formacin del callo
seo, a lo cual se incorpora el aumento
de la liberacin de TNF- ,PGE2 e IL-
1(factor de necrosis tumoral,
prostaglandina E2 e interleucina ), en el
lquido crevicular, provocando una
respuesta inflamatoria muy agresiva, con
cambios locales en el periodonto de los
pacientes, adems de disminucin de la
diferenciacin de los miofibroblastos,
retardando la reparacin y regeneracin
de tejidos a nivel periodontal.
Si el paciente mantiene los niveles altos
de glucemia, se produce la glucosilacin
de protenas que afectar en gran
medida la remodelacin tisular,
afectando la fibronectina de la
membrana basal, con cambios en sus
propiedades fsicas4, lo cual disminuir
la adhesin de los fibroblastos gingivales
y del ligamento periodontal, adems de
reducir la migracin celular,
enlenteciendo la reparacin celular. A su
vez las protenas extravasadas del
plasma son atrapadas en las protenas
de los vasos, disminuyendo el lumen
vascular a medida que pasa el tiempo y
se mantienen niveles altos de glucemia,
de este modo los capilares gingivales
obstruidos, presentarn alteraciones de
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continuidad de la membrana y edema
endotelial, que limitan el flujo sanguneo,
facilitando la presencia de inflamacin
local.
Del mismo modo la hiperglucemia
promover la apoptosis de fibroblastos y
osteoblastos, retardando la reparacin y
cicatrizacin.1,3,4
La infeccin periodontal puede inducir un
estado crnico de resistencia a la
insulina facilitando la hiperglucemia,
glucosilacin no enzimtica irreversible,
acumulo de protenas con glucosilacin
avanzada, que lleva a la destruccin y
proliferacin diabtica de tejido
conectivo, razn por la cual la
produccin de citoquinas en la infeccin
periodontal puede amplificar la magnitud
de la respuesta de citoquinas mediadas
por protenas glicosiladas inicindose el
proceso de doble va.3-4,8
Por otro lado las infecciones
periodontales en pacientes diabticos
tienen mayor prevalencia en nios que
en adultos, siendo mayor en menores
de 20 aos, cuya higiene dental es de
mala calidad, presentndose con mayor
frecuencia en pacientes
insulinodependientes que en los no
insulinodependientes.4,9
DIABETES-INSUFICIENCIA RENAL Y
ENFERMEDAD PERIODONTAL
Es conocido que las lesiones crnicas
provocadas por disminucin del lumen
vascular de grandes o pequeos vasos
desencadenarn en lesiones en
diferentes rganos blanco, como los
riones, ojos, corazn, etc. Es pues
notable que las lesiones renales se
constituyen en la una de las
complicaciones de mayor severidad en
la diabetes mellitus de larga data sin
control glucmico adecuado, a lo que se
aade la mayor predisposicin del sexo
femenino, mayor de 65 aos y portadora
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de hipertensin arterial a desarrollar
lesiones renales con insuficiencia de
ste rgano.
Cuando la lesin renal se instala en el
paciente diabtico, la uremia resultante
de sta se manifiesta en xerostoma,
manifestaciones hemorragparas en
boca (petequias, equimosis), queilitis
angular, candidiasis, etc., a lo que se
aaden lesiones dentarias y gingivales
de distinta severidad, que empeoran en
cuadros con inmunosupresin como
ocurre en la diabetes.
El paciente diabtico con insuficiencia
renal que adems cursa con malos
hbitos higinicos, tiende a establecer
mayores niveles de infeccin oral por la
inmunosupresin resultante de ambas
enfermedades, por lo que la agresin
periodontal suele ser mayor que en
diabticos sin insuficiencia renal.5De
igual forma estudios de Rosa-Garca
mostraron que los diabticos e
insuficientes renales sometidos a
hemodilisis tienen mayor deterioro en el
tejido parodontal que aquellos que
realizan dilisis peritoneal.5
RESPUESTA DE LA DIABETES AL
TRATAMIENTO PERIODONTAL
Estudios realizados por Grossi,
demostraron que el tratamiento de la
periodontitis en la diabetes, podra
disminuir los niveles de HbA1c, y la
glucemia, requirindose mayores
estudios al respecto.
El manejo odontolgico en pacientes
diabticos no incluye el uso rutinario de
antibiticos y antiinflamatorios, sin
embargo ante la presencia de un
proceso infeccioso debe iniciarse el
manejo antibitico con el fin de reducir la
poblacin bacteriana, principalmente
Gram negativos, que llevar
inevitablemente a periodontitis. Por lo
tanto, el tratamiento periodontal est
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destinado inicialmente a controlar la pdf. Fecha de acceso 14 de enero de

infeccin oral aguda y la glucemia, 2013.
mediante el uso de antibiticos en base 4. Domnguez Rojas V., Calatrava
a tetraciclina o doxiciclina4,6, despus de Larragn L., Ortega Molina P.,
lo cual se valorar la mejora o Astasio Arbiza P., Prez Bravo L.,
empeoramiento del cuadro. Es as que Pereda Garca A., et. al. Enfermedad
en caso de realizarse tratamientos periodontal en diabticos juveniles y
interventivos se debe tomar en cuenta no diabticos. Rev. San Hig. Pb.
que el uso de epinefrina no debe ser 1993:67(6):475-483.
mayor a concentraciones de 1:100.000, 5. Rosa Garca E., Irigoyen Camacho
ya que valores mayores pueden ME., Arada Romo S., Modragon
conducir a elevacin de la glucemia. Padilla A. Enfermedad periodontal en
pacientes diabticos con y sin
Existen estudios que apoyan que el insuficiencia renal crnica.
manejo de la enfermedad periodontal en Rev.Med.Inst.Mex. Seguro Social
el diabtico puede llevar a disminucin 2007;45(5):437-446.
de los niveles glucmicos y de los 6. Michelin P. Diabetes en la
valores de Hb A1c, sin embargo existe enfermedad periodontal. URL
controversia en esta respuesta, disponible en:
debiendo realizarse mayores estudios http://www.odonto32.com/documento
para confirmar o descartar tal sospecha. s/diabetes-periodontal/diabetes-
periodontal.html. Fecha de acceso:
BIBLIOGRAFIA 14 de enero del 2013.
7. Prez del Angel A. Tesis para
1. Smith P., Retamal I., Cceres M., obtener el ttulo de cirujano dentista.
Romero A., Silva D., Arancibia R., Enfermedad periodontal en pacientes
Martnez C. Diabetes y su impacto diabticos del centro de salud urbano
en el territorio periodontal. Rev. Clin. Co. Unidad y trabajo de
Periodoncia Implantol. Rehabil. Oral Papantla.Ver. Universidad
2012; 5(2); 90-92. URL disponible Veracruzana 2012. URL disponible
en: en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script http://cdigital.uv.mx/bitstream/123456
=sci_arttext&pid=S0719- 789/30971/1/PerezdelAngel.pdf.
01072012000200008. Fecha de documento en lnea. Fecha de
acceso 14 de enero del 2013. acceso 15 de febrero del 2013.
2. Annimo. La diabetes y la 8. Mealey B. Periodontal disease and
enfermedad periodontal. URL diabetes. A two-way street. JADA
disponible en: 2006;137:274-315.
http://nyp.org/espanol/library/diabete 9. Gonzles Gutirrez A., Trasancos
s/oral.html. Fecha de acceso 14 de Delgado M., Gonzles Cordero A.,
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